363 - Oclusion Intestinal
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  • 1. Revista Virtual de Medicina de Urgencias y Emergencias 2005; 1 (2) Oclusión Intestinal. Urgencia Frecuente. A.Carbonell-Tatay, C. Manzanares, V. Casp. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital de Ontinyent (Valencia). R. Torró (Muvale-Valencia) Resumen Se trata de un paciente de 70 años de edad, que acude en 3 ocasiones a los Servicios de Urgencia de dos Hospitales distintos, y en los cuales en todos los casos se sospecha que pueda existir una patología intestinal obstructiva. El paciente se niega a recibir tratamiento solicitando el alta voluntaria en todos los casos, hasta que se ve obligado a ingresar por una oclusión intestinal clara que obliga a una intervención quirúrgica de urgencia. Introducción. La obstrucción intestinal, como su nombre indica, es una interrupción del tránsito en el intestino grueso o delgado por causas mecánicas y hay que diferenciarla del íleo paralítico en el que no existe una causa mecánica de obstrucción sino una parálisis del intestino. En el año 350 a.C. Praxagonas realizó la primera intervención de obstrucción intestinal, en aquella época se utilizaban opiáceos para el dolor y soluciones de mercurio y bolas de plomo para desocluir las asas (Drs. Montalvo y Vargas). En los años 20 la radiología mejora el diagnóstico y la utilización de las sondas nasogástricas disminuye la distensión intestinal. Posteriormente los avances en cirugía y el uso de antibioticos mejoran el pronóstico de estos pacientes. Son causas más frecuentes de oclusión intestinal: - Adherencias y bridas. - Hernias. - Tumores y neoplasias. - Cuerpos extraños. - Vólvulos. - Íleo biliar. - Bezoares. - Enfermedades inflamatorias. - Trastornos vasculares. - Invaginación intestinal. - Parasitosis. - Impactación fecal. Afecta a ambos sexos y a cualquier edad. Caso clínico. Paciente de 70 años de edad que ingresa en nuestro servicio remitido desde otro centro por sectorización, con historia de dos semanas de evolución, de molestias intestinales con dolor, peristaltismo de lucha y actualmente ausencia de emisión de gases y heces. http://www.urgenciasmedicas.org • urg_medicas@yahoo.com
  • 2. Revista Virtual de Medicina de Urgencias y Emergencias 2005; 1 (2) Es portador de rx realizadas en otros centros, en las que el patrón aéreo ya llama la atención y el resultado de una colonoscopia que no se pudo llevar a término por la presencia de abundantes restos fecales. En el momento del ingreso, la clínica es más alarmante, con distensión abdominal, abdomen muy timpánico y ausencia de emisión de gases. El paciente refiere que en los días anteriores ha mejorado con enemas de limpieza que le han administrado al acudir a los servicios de urgencia de los hospitales. También explica que a pesar de los consejos recibidos, ha sido él mismo el que ha solicitado el alta voluntaria en esos casos. La radiología practicada muestra claros signos de oclusión de I.D http://www.urgenciasmedicas.org • urg_medicas@yahoo.com
  • 3. Revista Virtual de Medicina de Urgencias y Emergencias 2005; 1 (2) En las rx realizadas en supino ya se observa la dilatación de las asas de I.D http://www.urgenciasmedicas.org • urg_medicas@yahoo.com
  • 4. Revista Virtual de Medicina de Urgencias y Emergencias 2005; 1 (2) En bipedestación se observan claros niveles hidroaéreos. Imagen clarísima de oclusión de intestino delgado. Mediante la exploración física y las imágenes radiológicas se llega al diagnóstico de oclusión de I.D y se toma la decisión de intervenir quirúrgicamente. Mediante la intervención se llegará al diagnóstico de la causa de la oclusión. http://www.urgenciasmedicas.org • urg_medicas@yahoo.com
  • 5. Revista Virtual de Medicina de Urgencias y Emergencias 2005; 1 (2) Se interviene, practicándose laparotomía media, apreciándose una importantísima dilatación de asas, que al principio parece ser producida por una brida, pero que al seccionarla y practicar un vaciado de las asas intestinales, encontramos una neoplasia de ciego, que es la causa de la oclusión. En este caso, seccionamos el íleon terminal para realizar un vaciado del contenido intestinal, cuyo gran volumen dificultaba el desarrollo de la intervención. El vaciado de las asas lo hacemos mediante un tubo de ventilación de anestesia, con ello se consigue mayor facilidad técnica durante la intervención, se facilita el cierre de la laparotomía y el postoperatorio resulta menos tortuoso. http://www.urgenciasmedicas.org • urg_medicas@yahoo.com
  • 6. Revista Virtual de Medicina de Urgencias y Emergencias 2005; 1 (2) Una vez vaciadas las asas de I.D, se aprecia una neoplasia de ciego, adherida al retroperitoneo, que es la causa de la interrupción del tránsito. Se practicó una hemicolectomía derecha, con un postoperatorio sin incidencias. Conclusión Nuestra experiencia en intervenciones quirurgicas con diagnóstico de oclusión intestinal, nos lleva a una conclusión muy clara y que todos sabemos: Las complicaciones aumentan en relación directa con el retraso en el diagnóstico y en el tratamiento quirúrgico. Hay que evitar el deterioro progresivo de estos pacientes, y la forma de hacerlo es llegar a una decisión terapeútica con rapidez. - El diagnóstico debe de ser todo lo precoz que se pueda y permitan los medios de cada centro sanitario. - En nuestro servicio, ante una duda diagnóstica razonable, optamos por la laparotomía una vez agotados los medios diagnósticos de que disponemos. Hay que tener en cuenta el sesgo que supone un hospital comarcal, donde no contamos en horario de urgencia, con el personal y aparataje que desearíamos. - Consideramos la exploración abdominal y la radiología convencional claves fundamentales para el diagnóstico de la oclusión intestinal como tal. - El vaciado del intestino delgado, durante la intervención, como se explica en este artículo, disminuye los riesgos de manipulación de las asas, facilita el cierre de la laparotomía y mejora la morbilidad postoperatoria claramente. - Como antibiótico de elección utilizamos metronidazol 1500mgrs/24 h. Unido a otro antibiótico de amplio espectro. Palabras clave - Oclusión. - Neoplasia de ciego. - Dilatación de asas. http://www.urgenciasmedicas.org • urg_medicas@yahoo.com
  • 7. Revista Virtual de Medicina de Urgencias y Emergencias 2005; 1 (2) Bibliografía 1. Valdés F. Isquemia mesentérica aguda. Rev Chil Cir 1989;42:98-112 2. McKinsey JF; Gewertz BL. Acute mesontoric ischemia. Surg Clin NA 1998:72:307- 18 3. Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, Koch KL, Malagelada JR, Tytgat GNJ. Functional gastroduodenal disorders. Gut 1999; 45 (Supl II): 37-42. 15. 4. Walker-Renard P. Update on the medicinal management or phytobezoars. Am J Gastroenterol 1993; 88: 1.663-1.666. 5. Llanos O.: Obstrucción intestinal. En: Abdomen Agudo. Editores: S. Guzmán, R. Espinoza. Sociedad de Cirujanos de Chile. Santiago, Chile, 1998, pp. 256. 6. Pera C : "CIRUGÍA. Fundamentos, indicaciones y opciones técnicas" Editorial Salvat 1983 7. Lobo E., Fernández J.M.: "Manual de Urgencias quirúrgicas" . Editorial IM&C 1997 http://www.urgenciasmedicas.org • urg_medicas@yahoo.com