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351 - Politraumatizado Grave
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  • muy buena presentacion, muy clara. a la brevedad subire una de uso en cursos de Emucar (Ucar coop) emergencia medica de uruguay.
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  • 1. Asistencia Inicial al traumatizado traumati ado g grave. Plan Nacional de RCP. SEMICYUC. Modificaciones María Bringas Curso Urgencias 2009 tr uma
  • 2. OBJETIVOS • Epidemiología y prevención de accidentes. • Proponer la secuencia de actuaciones que debe establecerse ante un traumatismo traumatismo. • Introducir los conceptos de Reconocimiento Primario y Reconocimiento Secundario. Pi i R i i t S d i tr uma
  • 3. MAGNITUD DEL PROBLEMA Primera causa de muerte en < de 45 años en los países industrializados industrializados. El 80% de los fallecimientos en adolescentes. Mayor reducción de expectativa de vida que todas las causas de muerte juntas. juntas Gran repercusión socio-sanitaria y económica en socio- ESPAÑA: Ñ Más de 9.000 muertos y 170.000 heridos (1989). Más del 2 2% del Má d l 2.2% d l PIB en accidentes t áfi (1987). id t tráfico (1987) tr uma
  • 4. 25000 20000 15000 10000 5000 0 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 Mortalidad M t lid d por traumatismo en España 1980-1998. t ti E ñ 1980 1998 tr uma (INE)
  • 5. 1400 1200 1000 Varones Mujeres 800 600 400 200 0 9 9 9 9 9 9 9 4 <1 9 -1 -5 -6 -2 -3 -4 -7 >8 5- 15 25 35 45 55 65 75 Mortalidad por traumatismo según sexo y grupo de edad 1980-1998. (INE) tr uma
  • 6. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado MORTALIDAD POR TRAUMATISMO • 40% de fallecimientos en la 1ª hora, (el 83% presenta lesiones potencialmente tratables). p ) • 25- 25-35% de fallecimientos podrían evitarse con atención integral al traumatizado: Rapidez/Calidad/Continuidad de los cuidados. cuidados. • Mortalidad precoz: Hemorragia masiva, obstruc. v. aérea v aérea, trauma torácico (NTX TC) o a lesiones (NTX,TC) vitales irreversibles (SNC). • Mortalidad tardía: Sepsis y FMO (Prevención). (Prevención). tr uma
  • 7. Distribución de la mortalidad tras el traumatismo Temprana 30% Inmediata 50% Tardía 20% tr uma
  • 8. LA PREVENCIÓN Ó PUEDE EVITAR EL 40% DE LAS MUERTES tr uma
  • 9. PREVENCIÓN Sobre el número de accidentes. Sobre la severidad de las lesiones. Sobre las secuelas del accidente. tr uma
  • 10. DISMINUIR El número de accidentes tr uma
  • 11. El 50% de los accidentes con muertos están causados por conductores borrachos Trunkey, Sci Am 1983 249 20-27 T k S i A 1983; 249:20 249:20- tr uma
  • 12. DISMINUIR La severidad de las lesiones tr uma
  • 13. Influencia del casco en la mortalidad. USA 1962-1981 1962 1981 14 oristas 12 0.000 moto 10 8 Mortalid por 10 6 dad 4 Periodo de aplicación 2 rigurosa de la Ley 0 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 Baker SP. The Injury Fact Book. 1984 tr uma
  • 14. DISMINUIR Las secuelas del accidente tr uma
  • 15. SISTEMAS DE TRAUMA Prevención Acceso a l atención A la t ió Asistencia prehospitalaria Cuidados hospitalarios p Rehabilitación tr uma
  • 16. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado EVALUACIÓN Y ACCIONES INICIALES La primera acción consiste en la activación de un sistema de emergencias que proporcione ayuda o apoyo. La L segunda acción es el establecimiento d ió l t bl i i t de medidas de seguridad para la aproximación y acceso a la víctima. tr uma
  • 17. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado RIESGOS DURANTE LA APROXIMACIÓN ¡¡ Evitar riesgos innecesarios !! ELECTROCUCIÓN Ó 150 m m. • Notificar el accidente accidente. • Situar el vehículo en lugar seguro, con l luces de alarma. d l • Apagar el contacto del p g vehículo siniestrado. • Señalizar el peligro a 150 m. tr uma
  • 18. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado FASES DE LA ASISTENCIA TRAUMATOLÓGICA PREHOSPITALARIA ACCESO AL PACIENTE: • Acceso (Desincarceración). • Valoración-Resucitación “in situ”. Valoración- in situ • Empaquetamiento y movilización - Tableros cortos y largos. - Corsés de extricación. extricación tr uma
  • 19. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado RECONOCIMIENTO PRIMARIO-RESUCITACIÓN PRIMARIO- Ó Identificar y tratar situaciones de riesgo vital PRIORIZAR EVALUAR U ACTUAR C U A - Vía aérea y control cervical. B - Respiración. C - Circulación y control de hemorragias. D - Valoración neurológica. E - Exposición. Realizar de forma rápida, progresiva y eficiente. tr uma
  • 20. ASISTENCIA INICIAL 1. Primera Evaluación 1 Pi E l ió 2. Resucitación tr uma
  • 21. ASISTENCIA INICIAL 3. Segunda Evaluación 3 S d E l ió 4. Cuidados Definitivos tr uma
  • 22. PRIMERA EVALUACIÓN Vía aérea A Vía aérea ! C. C cervical i l Respiración B Respiración Circulación C Circulación ! Hemorragias Déficit Neurológico D Drogas Exposición ECG E tr uma
  • 23. RESUCITACIÓN Tratar las lesiones p potencialmente letales Manejo del shock j Monitorización tr uma
  • 24. SEGUNDA EVALUACIÓN DE Ojos Nariz N i Oídos Boca Recto Genitales Pelvis P l i A Espalda tr uma
  • 25. CUIDADOS DEFINITIVOS Técnicas diagnósticas Tratamiento médico y/o q quirúrgico g tr uma
  • 26. PRIMERA EVALUACIÓN tr uma
  • 27. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado A. CONTROL DE LA VÍA AÉREA - La obstrucción de la vía aérea debe buscarse, tratando de identificar cualquier grado de dificultad respiratoria, ausencia de movimientos respiratorios eficaces o apnea. - Asegurar limpieza adecuada de la cavidad oral que puede contener diversos obstáculos obstáculos. tr uma
  • 28. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado A. CONTROL DE LA VÍA AÉREA - La maniobra preferente para liberar la obstrucción parcial de lib l b ió i ld la vía aérea en pacientes traumatizados es la tracción t ti d l t ió mandibular. - L elevación mandibular La l ió dib l mediante desplazamiento anterosuperior es una t i alternativa válida. tr uma
  • 29. Maniobras de apertura de la vía aérea tr uma
  • 30. Cánulas oro y nasofaringea tr uma
  • 31. Localización correcta de cánula orofaringea. g Importancia del tamaño correcto. Cánula Cá l orofaringea. Tubo de Mayo. f i T b d M tr uma
  • 32. Dispositivo nasofaringeo tr uma
  • 33. INDICACIONES DE INTUBACIÓN APNEA Obstrucción de la vía aérea superior. Protección contra broncoaspiración. Insuficiencia respiratoria. Peligro para la vía aérea. TCE grave. tr uma
  • 34. Mascarilla laringea tr uma
  • 35. Vía quirúrgica Indicaciones Hemorragia orofaríngea. g g Edema de glotis. Imposibilidad para intubar. Fractura laringea. tr uma
  • 36. Vía quirúrgica Técnicas. Oxigenación con aguja. Cricotiroidotomía. Traqueotomía tr uma
  • 37. Cánula de cricotiroidotomia. Kit comercial para implantación de cánula de cricotirodotomia, mediante punción en membrana cricotiroidea y i ti id tecnica de Seldinger. tr uma
  • 38. Cánula cricotiroidotomia. Melker tr uma
  • 39. Traqueotomía percutánea. Técnica de Ciaglia. Blue Rhino tr uma
  • 40. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado A. CONTROL CERVICAL Cualquier manipulación de la región cefálica debe realizarse, realizarse evitando movimientos de flexión, extensión, extensión lateralización y rotación, mediante sujeción Fx.- Fx.- luxación vértebra cervical manual y la aplicación de collarines. tr uma
  • 41. Lesiones cervicales (I) tr uma
  • 42. Lesiones cervicales (II) tr uma
  • 43. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado A. INSTRUMENTACIÓN DE LA VÍA AÉREA Cánulas faríngeas. Tubos traqueales. t l Instrumentación quirúrgica de la vía aérea. tr uma
  • 44. B RESPIRACIÓN VER, OÍR Y SENTIR VER Asegurarse ¿Respira bien? Oxigenar Oxígeno al 100% Ventilar VT = 6 -10 ml/kg tr uma
  • 45. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado B. ASEGURAR LA VENTILACIÓN - Comprobar que la ventilación espontánea es adecuada - Si la ventilación no es adecuada, deberá aplicarse apoyo respiratorio. - Administrar oxigeno a g concentración y flujo elevados. elevados tr uma
  • 46. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado B. VENTILACIÓN DESCARTAR LESIONES VITALES SECUNDARIAS AL TRAUMA a)- a)- Neumotórax a tensión tensión. b)- b)- Neumotórax abierto. Hipoventilación. c)- c)- Hemotórax masivo masivo. Hipotensión. ó d)- d)- Tórax inestable. tr uma
  • 47. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado a)- a)- NEUMOTÓRAX A TENSIÓN U O Ó SÓ Urgencia extrema: IRA + Shock. Signos clínicos: - Disnea, taquipnea, tiraje. - Hipoventilación ipsilateral. p p - Desviación traqueal. Cianosis. Cianosis - Timpanismo, Shock, PVC alta. alta Tratº emergencia: Punción aguja 2º Espacio intercostal con la lí i t t l l línea media clavicular. di l i l tr uma
  • 48. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado NEUMOTÓRAX DERECHO A TENSIÓN Catéter de Toracocentesis tr uma
  • 49. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado b)- b)- NEUMOTÓRAX ABIERTO ) Herida torácica soplante soplante. Urgencia extrema si: - Mecanismo valvular. - Orificio de gran tamaño. Tratamiento inicial: Cierre del orificio. - Apósito impermeable. - Fijarlo por 3 extremos extremos. - Drenaje neumotórax ya cerrado. tr uma
  • 50. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado NEUMOTÓRAX ABIERTO. Sin mecanismo valvular Inspiración: I i ió Entrada de aire por la pared torácica Toracocentesis Espiración: Salida de aire por la pared torácica Apósito impermeable tr uma
  • 51. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado c)- c)- HEMOTÓRAX MASIVO Shock, hi Sh k hipoventilación y matidez i il t l til ió tid ipsilateral. Urgencia extrema por: - Shock hipovolémico. - Retorno venoso. - Insuf. respiratoria. Tratamiento: - Oxigenación, volumen. - Traslado lo más rápido posible posible. tr uma
  • 52. tr uma
  • 53. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado d)- d)- TÓRAX INESTABLE Inestabilidad de un segmento del tórax: Con movimiento paradójico ( j (volet costal). ) Por fx. de 3 ó más costillas contiguas en dos puntos, o con desinserciones condrocostales o fx esternal condrocostales, fx. esternal. Patogenia de la IRA: - Contusión Pulmonar. - Lesiones vitales asociadas?. - Dolor. Tratamiento: - Analgesia. Fisioterapia. O2. - V til ió mecánica si precisa. Ventilación á i i i tr uma
  • 54. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado TÓRAX INESTABLE Inspiración Espiración Aire pendular Movimiento costal paradójico tr uma
  • 55. Insuficiencia respiratoria en el trauma torácico •1. DOLOR •2 INCAPACIDAD PARA TOS EFICAZ 2. EFICAZ. •3. ATELECTASIAS •4. TORAX INESTABLE. •5. CONTUSIÓN PULMONAR Ó “El defecto básico en los pacientes que sufren contusión pulmonar, es p q p pulmonar, la perdida de la integridad en la microcirculación” microcirculación” edema focal… congestión en los capilares… Y hemorragia en el espacio intersticial y alveolar. tr uma
  • 56. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS • Valoración rápida: - Frecuencia cardíaca y pulsos. - Signos perfusión, relleno capilar. - Ingurgitación yugular. Pulso radial: PAS > 80 mmHg. Pulso femoral: PAS > 70 mmHg.g Pulso carotídeo: PAS > 60 mmHg. Si traumatizado en shock hipovolemia tr uma
  • 57. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado C. EVALUACIÓN CIRCULATORIA Mediante el análisis de algunos signos clínicos: - Color y características cutáneas. - Exploración de los pulsos. - E t d de l venas d l cuello. Estado d las del ll - Relleno capilar. tr uma
  • 58. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado C. CONTROL DE LA HEMORRAGIA - Controlar los focos de hemorragia mediante compresión. ió - No está indicada la aplicación de torniquetes salvo en el caso de amputaciones de miembros. tr uma
  • 59. SHOCK “Una importante interrupción en el aporte de sustrato celular, y de la retirada de los metabolitos de desecho desde las células.” tr uma
  • 60. SHOCK Reconocimiento del shock Taquicardia. Taquicardia Vasoconstricción periférica. p Frialdad. Palidez. PRESIÓN DE PULSO DISMINUIDA. DISMINUIDA tr uma
  • 61. Todo paciente traumático frío y pálido, está en shock, mientras que no se ddemuestre l t lo contrario. contrario
  • 62. SHOCK Inadecuada perfusión y oxigenación tisular. No hay determinación analítica especifica. Identificar causa de t ca causa: tr uma
  • 63. SHOCK Hemorrágico. No hemorrágico: TEP Obstructivo Neumotórax a tensión Cardiogénico. g Embolia aérea Neurogénico. Distributivo Séptico Anafilactico. A fil ti tr uma
  • 64. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado CAUSAS DE SHOCK EN TRAUMATIZADOS • SIN INGURGITACIÓN YUGULAR: - Hemorragia externa. - Hemorragia interna. - Disfunción autonómica. • CON INGURGITACIÓN YUGULAR: - Neumotórax a tensión. - Taponamiento cardíaco. - Hemoneumotórax. - Disfunción miocárdica. f tr uma
  • 65. PERDIDAS ESTIMADAS GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV PERDIDA SANGUINEA hasta 750 750-1500 1500-2000 >2000 (ml) PERDIDA SANGUINEA Hasta 15% 15-30% 30-40% > 40% (% de Sanguineo) FC < 100 > 100 > 120 > 140 PA NORMAL NORMAL DISMINUIDA DISMINUIDA Presión de pulso NoA DISMINUIDA DISMINUIDA DISMINUIDA FR 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35 Diuresis (ml/h) ( ) > 30 20 - 30 5 - 15 oliguria g ANSEDAD ANSIEDAD CONFUSIÓN Estado mental ANSIEDAD LEVE MODERADA CONFUSION LETARGO Restitucion liquidos R i i li id cristaloides y i l id CRISTALOIDES CRISTALOIDES CRIST Y SANGRE (3:1) SANGRE tr uma
  • 66. FARMACOLOGIA LIQUIDOS DE RESUCITACION CRISTALOIDES COLOIDES SANGRE Y PRODUCTOS SANGUINEOS. PROFILAXIS TETANOS tr uma
  • 67. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS Hipovolemia Shock Cortas - Canalizar 2 vías Gruesas Coloides - Volumen Isotónicos I tó i Cristaloides Hipertónicos tr uma
  • 68. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado VÍAS VENOSAS La cateterización venosa puede practicarse en cualquier fase de la atención al traumatismo pero no debe traumatismo, prolongar la fase prehospitalaria. Vías venosas periféricas: - Con cánulas cortas y de grueso calibre (14 G). tr uma
  • 69. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado TRAUMATIZADO GRAVE TAS < 80 mmHg TAS > 80 mmHg 2.000 ml COLOIDES 1.000 ml COLOIDES + 10 MINUTOS (*) 1.000 ml CRISTALOIDES 15- 15-20 MINUTOS TAS < 80 mmHg > 80 mmHg g TAS > 110 mmHg g TAS < 110 mmHg ( ) En caso de TCE asociado valorar salino (*) CRISTALOIDES DE hipertónico 4% . 250 ml (sustituyendo coloide). MANTENIMIENTOO tr uma
  • 70. Metas reposición de volemia. PAS normal > 100 mm Hg. Hct Hctº > 25% Diuresis > 05 ml/kg/h. Lactato < 2 mmol/L. Exceso de base arterial normal tr uma
  • 71. Respuesta inicial a la restitución de líquidos. líquidos RESPUESTA RAPIDA RESPUESTA TRANSITORIA RESPUESTA NULA MEJORIA TRANSITORIA: REGRESA A Permanece SIGNOS VITALES Recurre baja PA y alta NORMAL anormal FC PERDIDA SANGUINEA MODERADA Y CONTINUA Mínima ( 10-20%) GRAVE (> 40%) ESTIMADA (20-40%) REQUERIMIENTOS DE BAJO ALTO ALTO MAS CRISTALOIDES. REQUERIMIENTOS DE BAJO MODERADO-ALTO ALTO SANGRE PREPARACION DE Tipo y Pruebas SANGRE TIPO ESPECIFICO SANGRE Cruzadas URGENTE Nc. Intervención POSIBLE PROBABLE MUY PROBABLE Presencia Temprana del p - SI SI Cirujano. tr uma
  • 72. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado D. VALORACIÓN NEUROLÓGICA PRIMARIA: PRIMARIA: SECUNDARIA: (Escala de respuesta) -Alerta. -GCS. -Verbal. -Pupilas. -Dolor. -Focalidad motora. -N respuesta. No -S Sensitiva grosera. ii E. EXPOSICIÓN OS C Ó Sólo la imprescindible tr uma
  • 73. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GCS) APERTURA OCULAR (E) ( ) - ESPONTÁNEA 4 MEJOR RESPUESTA MOTORA (M) - A LA LLAMADA 3 - AL DOLOR 2 - OBEDECE ORDENES 6 - NO APERTURA 1 - LOCALIZA 5 RESPUESTA VERBAL (V) - RETIRADA 4 - ORIENTADA 5 - DECORTICACION 3 - CONFUSA 4 - DESCEREBRACION 2 - INAPROPIADA 3 - NO RESPUESTA 1 - INCOMPRENSIBLE 2 - NULA 1 tr uma
  • 74. NEUROLÓGICO CEREBRAL Pupilas P il Escala de coma de Glasgow Signos de lateralización tr uma
  • 75. NEUROLÓGICO MEDULAR Asta anterior: función motora Cordones laterales: sensibilidad dolorosa y táctil sensibilidad térmica Cordones posteriores: sensibilidad vibratoria y posicional ibilid d ib t i i i l Sensibilidad sacra tr uma
  • 76. tr uma
  • 77. tr uma
  • 78. tr uma
  • 79. tr uma
  • 80. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado ANEXOS A LA ASISTENCIA INICIAL - Monitorización ECG. - Colocación de sondas. - Estudio radiológico básico. - Completar monitorización. monitorización tr uma
  • 81. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado SONDAS A los pacientes con traumatismo múltiple se les debe aplicar sondas naso-gástrica y uretral de naso- forma rutinaria si no hay contraindicación. tr uma
  • 82. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado SO SONDAS S - En TCE y facial se debe evitar el sondaje naso- naso- g gástrico, y proceder a p X sondaje orogástrico. - En lesión uretral se debe evitar el sondaje uretral y sustituirse en caso de necesidad por una punción suprapúbica. suprapúbica tr uma
  • 83. Sonda vesical CONTRAINDICACIONES Sangre en el meato g Traumatismo testicular Desplazamiento cefálico de la próstata en el tacto rectal tr uma
  • 84. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado RECONOCIMIENTO SECUNDARIO - Básico (Preferible "en ruta"). - Evaluación respuesta a medidas iniciales de RCP RCP. - Identificación de lesiones: • Evaluación exhaustiva de la cabeza a los pies. • Test diagnósticos. g - Reevaluación continua / estabilización. - Selección del centro destinatario adecuado “Centro útil” adecuado.“Centro - Protección de heridas abiertas / inmovilización de fracturas. f tr uma
  • 85. HISTORIA CLÍNICA Enfermedades previas Medicaciones en uso Alergias Hábitos tóxicos tr uma
  • 86. REEVALUACIÓN CONTINUA Vigilancia hemodinámica Vigilancia neurológica ó Vigilancia respiratoria Control analítico tr uma
  • 87. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado SITUACIONES ESPECIALES. 1 PCR en el t l trauma CAUSAS: -Alteraciones V Aérea / Ventilación Exanguinación V. Ventilación. Exanguinación. MANEJO: -V. aérea, Ventilación-Oxigenación 100%. Ventilación- -Control manual hemorragia, Trendelemburg. hemorragia Trendelemburg -Administración masiva de fluidos, Toracotomía de emergencia, Clamp Ao, MCI y Qx. INDICACIONES DE TORACOTOMIA DE EMERGENCIA: - Signos vitales presentes presentes. - Actividad ECG (DEM). - Shock refractario. S oc e acta o - Lesiones penetrantes toraco-abdominales. toraco- tr uma
  • 88. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado MASAJE CARDIACO DIRECTO, INTERNO POR TORACOTOMÍA tr uma
  • 89. 10. Asistencia Inicial al Traumatizado SITUACIONES ESPECIALES 2 ESPECIALES. EMBARAZO Mayor reposición de volumen. Decúbito lateral izquierdo. q Dos vidas. tr uma
  • 90. TECNICAS DIAGNOSTICAS EN URGENCIAS En sala de Shock • Rx. Tórax • Rx Pelvis • Eco-FAST En radiologia de urgencias. • C l Columna cervical. i l • Las que sean precisas precisas… tr uma
  • 91. Ultrasonido (US) ( ) Detecta líquido intra-abdominal > 70 ml y lesiones viscerales. Sensibilidad 83-87% y Especificidad 97-100%. Seguro, no invasivo, barato, y repetible. Menor cantidad de laparotomias no terapéuticas, que PLP. ( 36 vs 13%) Poco útil en la detección de aire libre. Sensibilidad del 35% que cae a 18% en perforación delgado. FAST ( Scalea TM J.Trauma 1999;46:466-472) tr uma
  • 92. Eco-fast tr uma

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