344 - Manejo del diabetico hospitalizado

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  • 1. MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO Eva Solá Izquierdo Sección de Endocrinología Hospital Universitario Doctor Peset
  • 2. Prevalencia de hiperglucemia en pacientes hospitalizados 12-26% de los pacientes hospitalizados • Historia previa de diabetes: la DM aumenta el riesgo de patologías que predisponen al ingreso (cardiopatía isquémica, ACV, infecciones, amputaciones…) • Diabetes no conocida (persiste tras el alta) • Hiperglucemia relacionada con el ingreso: se normaliza al alta, pero 60% desarrollan diabetes ↑↑ Hs contrarreguladoras y de citoquinas
  • 3. ¿El control de la hiperglucemia mejora el pronóstico de los pacientes ingresados por otro motivo? • Manejo de la hiperglucemia durante el ingreso: problema secundario / mecanismo adaptativo • Datos epidemiológicos y estudios observacionales: asociación entre hiperglucemia y mala evolución del paciente ingresado • Estudios de intervención: mejoría de la morbilidad +/- mortalidad – IMA – Cirugía cardiaca – UCI (quirúrgica y médica)
  • 4. Control de glucemia en ingresados: estudios en MI y cirugía general Estudio observacional en cirugía y MI (n=1.886) Normoglucemia Diabetes conocida Hiperglucemia nueva 62% 26% 12% glucemia 108 mg/dL glucemia 230 mg/dL glucemia 189 mg/dL ↑ mortalidad comparado ↑ mortalidad comparado con normoglucemia (×2,7) con normoglucemia (×18) ↑ UCI comparado con ↑ UCI comparado con normoglucemia normoglucemia y con DM
  • 5. Control de glucemia en pacientes ingresados: estudios en IMA Estudio DIGAMI: prospectivo randomizado en 620 diabéticos con IMA Tto “intensivo”: Tto convencional: Objetivo: glucemia < 215 mg/dL Según prácticas estándar en UCI Insulina iv 24h → 4 dosis sc ≥3m Insulina si clínicamente necesario Glucemia media: 173 mg/dL Glucemia media: 211 mg/dL Tras 1a: ↓ 29% mortalidad en tto intensivo (26% vs 18,6%) Tras 3,4a: ↓ 11% mortalidad (44% vs 33%): NNT 9 Pequeñas diferencias de glucemia entre grupos (173 vs 211 mg/dL) Prospectivo: la hiperglucemia empeora el pronóstico (NO marcador)
  • 6. Comparación de diferentes tratamientos en el paciente con IMA Acción Reducción de mortalidad IECA 6,7% Beta-bloqueantes 13% Fibrinolisis 18-25 % AAS 23% Estatinas 25% Tto intensivo de la glucemia 29% Angioplastia 50% Lancet,1;921-3,1988. Lancet,343:311-22,1994. BMJ,308;81-106,1994. JAMA,285:430-6,2001.
  • 7. Control de glucemia en pacientes ingresados: estudios en UCI • UCI quirúrgica • UCI médica • Incluyen diabéticos e hiperglucemia nueva • Comparar mortalidad en UCI, mortalidad hospitalaria, morbilidad, estancia Tto convencional: Tto intensivo: Objetivo: glucemia 180-200 mg/dL Objetivo: glucemia 80-110 mg/dL Insulina iv: glucemia > 215 mg/dL Insulina iv: glucemia > 110 mg/dL
  • 8. Control glucémico en pacientes ingresados: UCI quirúrgica Ensayo clínico aleatorizado randomizado n = 1.548, ventilación mecánica, 13% diabéticos Tto convencional: Tto intensivo: Objetivo: glucemia 180-200 mg/dL Objetivo: glucemia 80-110 mg/dL Insulina iv: si gluc > 215 mg/dL Insulina iv: si gluc > 110 mg/dL Glucemia media: 153 mg/dL Glucemia media: 103 mg/dL ↓ mortalidad en UCI del 32%, sobre todo ↓ mortalidad por sepsis con fallo multiorgánico ↓ mortalidad hospitalaria del 34% ↓ infecciones del 46%, ↓ fallo renal agudo del 41%, ↓ transfusiones del 50%, ↓ polineuropatía del 44%
  • 9. Control glucémico en pacientes ingresados: UCI médica Ensayo clínico aleatorizado randomizado n = 1.200, 16,9% diabéticos Tto convencional: Tto intensivo: Objetivo: glucemia 180-200 mg/dL Objetivo: glucemia 80-110 mg/dL Insulina iv: glucemia > 215 mg/dL Insulina iv: glucemia > 110 mg/dL Misma mortalidad en UCI y hospitalaria ↓ morbilidad hospitalaria (↓ insuficiencia renal, ↓ tiempo ventilación mecánica), ↓ estancia en UCI y en hospital Estancia UCI > 3d: ↓ mortalidad hospitalaria del 18% Estancia UCI < 3d: no diferencias significativas
  • 10. Importancia del control glucémico en pacientes ingresados 1. La hiperglucemia EMPEORA el pronóstico del paciente con evento intercurrente agudo 2. Tto intensivo de la hiperglucemia → reducción de morbimortalidad: – IMA: ↓ mortalidad del 29% al año y 11% tras 3,4 años (año 1.995) – Pacientes críticos postquirúrgicos: ↓ mortalidad UCI 32% (año 2.001)
  • 11. ¿Cuál es la glucemia diana en pacientes ingresados? • IMA: mortalidad inferior en 173 vs 211 mg/dL • Cirugía cardiaca: mortalidad inferior en pacientes con glucemia < 150 mg/dL • UCI quirúrgica: menor mortalidad con glucemia media de 103 vs 153 mg/dL (objetivo 80-110 mg/dL) ¿Normoglucemia? ¿80-110 mg/dL o 140-180 mg/dL?
  • 12. Posibles mecanismos responsables del mal pronóstico asociado a la hiperglucemia • Inmunosupresión (alteración de la fagocitosis de neutrófilos y monocitos) • Predisposición a la trombosis: ↑ Fbg, ↑ VP, ↑ PAI-1, hiperactivación plaquetar • Inflamación (citoquinas) • Estrés oxidativo (formación de radicales libres) • Disfunción endotelial • Vía de los polioles • Productos de glicosilación y sus derivados • Sistema CV: altera precondicionamiento isquémico • SNC: zona de penumbra isquémica (lactato)
  • 13. Dificultades para lograr el control glucémico en el paciente ingresado 1) Por falta de conocimiento de las evidencias 2) Miedo hipoglucemias 3) Frecuencia elevada: recursos limitados 4) Inercia terapéutica 5) Coste????
  • 14. ¿Es el coste una barrera para mejorar el control glucémico en el ingresado? Estudios de coste-efectividad: la mejoría del control glucémico conlleva un ahorro económico • Cada ↑ glucemia de 50 mg/dL en by-pass coronario conlleva un ↑ estancia de 0,76 días (2.824 $) * • UCI médica: ↓ glucemia de 177 a 151 mg/dL ⇒ ↓ estancia de 0,26 días • Equipo consultor de diabetes ⇒ ↓ estancia hospitalaria del 56% (2.353 $ por paciente) ** • UCI quirúrgica *** : – Coste tto intensivo doble que tto convencional – ↓ estancia UCI ⇒ ahorro 40.000 $/cama UCI/año – Efecto neto: ↓ 25% costes hospitalarios totales
  • 15. ¿Cómo lograr el control glucémico en pacientes hospitalizados? • Antidiabéticos orales • Insulina
  • 16. ¿Antidiabéticos orales? • No estudios en pacientes ingresados • Poca potencia • Otras características en contra de su uso: – Metformina: CI en riesgo de acidosis láctica (ICC, insuficiencia respiratoria o renal, hipoperfusión…) – Sulfonilureas: • Duración de acción (no ajuste rápido de dosis) • Riesgo de hipoglucemia (ingesta variable) – Glitazonas: • CI en ICC • No indicadas para inicio de tto en hospital (largo periodo de latencia)
  • 17. NO se deben utilizar antidiabéticos orales en paciente ingresado por patología aguda con diabetes o hiperglucemia Excepción: DM-2 en tto con dieta o ADO con ingesta normal, no contraindicaciones, estabilidad clínica y buen control glucémico Inzucchi S. N Engl J Med 2006 ACE/ADA Task Force on inpatient diabetes. Diabetes Care 2006
  • 18. ¿Cómo lograr el control glucémico en pacientes ingresados? Insulina: • Paciente ambulatorio: Necesidades = insulina basal + insulina prandial • Paciente ingresado: Necesidades = insulina basal + insulina prandial + insulina relacionada con estrés (dosis correctora) • Vía: – Subcutánea – Intravenosa
  • 19. Escala móvil de insulina regular sc ns De Co Ce Re De • Control glucémico muy difícil: hipoglucemias postprandiales e hiperglucemias antes de la siguiente ingesta • CAD yatrogénica * (insulin-deficiente: DM-1, diabetes pancreopriva, uso de insulina > 5 años y/o diabetes > 10 años)
  • 20. NO utilizar pautas subcutáneas sólo con insulina regular → asociar siempre insulina basal de acción lenta American Diabetes Association. Diabetes Care 2.004
  • 21. Pautas de insulinización más adecuadas Insulina Basal + Insulina prandial con correcciones (tratamiento basal-bolus) - Insulina basal: - Análogo de acción lenta: glargina, detemir - Insulina NPH - Insulina prandial con dosis correctora: 3 dosis: - Análogo de acción rápida (lispro, aspart, glulisina) - Insulina regular
  • 22. Insulina basal • Tipo de insulina basal: – Análogo de acción lenta: ↓ hipoglucemias (importante si ayuno o ↓ ingesta) • 1 dosis de glargina • 1-2 dosis de detemir – NPH: 2-3 dosis (40% De-20% Co-40% Ce) • Dosis de insulina basal: – Paciente no insulinizado : 0,3 UI/kg – Paciente insulinizado : dosis total previa x 0,6. Sumar 20-30% si mal control o ↑ hiperglucemia. – Se debe administrar aunque el paciente esté en ayunas
  • 23. Insulina prandial • Tipo de insulina prandial: – Insulina regular: 30-45 min antes… Complicado en el ambiente hospitalario – Lispro, aspart, glulisina: • Cuando la bandeja de comida esté delante del paciente • Después de la ingesta si ésta es variable (anorexia, vómitos) • Dosis de insulina prandial: – Paciente no insulinizado : 0,2 UI/kg – Paciente insulinizado : dosis total previa x 0,4 – Dividida en 3 dosis: desayuno (30%), comida (40%) y cena (30%) – No administrar si ayunas
  • 24. Dosis correctora • ≠ escala móvil (presencia de insulina basal) • Útil para tratamiento puntual de una hiperglucemia • Recomendados análogos de acción rápida (menor hipoglucemia tardía) • Dosis: insulina extra a partir de 150 mg/dL – insulin-sensibles (DM-1, delgados, dosis < 30-40 ui/d): 1 UI para cada ascenso de 50 mg/dL – DM-2 con sobrepeso o dosis 40-100 UI/d: 2 UI para cada ascenso de 50 mg/dL – insulin-resistencia (obesidad, >100 UI/d, corticoides): 4 UI para cada ascenso de 50 mg/dL
  • 25. Insulina basal: ajustes de dosis Necesidades de insulina muy cambiantes en el paciente ingresado: – Mejoría de la situación del paciente ⇒ ↓ necesidades – Complicaciones (infección, etc) ⇒ ↑ necesidades ⇒ modificar dosis de insulina basal
  • 26. Dieta en el paciente diabético ingresado • Número de ingestas de los pacientes: si análogos de acción lenta y rápida, no se precisan snacks (sólo De-Co-Ce) • Asegurar consumo suficiente de carbohidratos / aporte iv glucosa (150- 250 g / día) para evitar la cetosis y la malnutrición
  • 27. Insulina regular intravenosa • Recomendable si glucemia ↑↑↑, no se controla con insulina sc o se desea un control estricto rápido • Flexibilidad máxima (vida media 5-9 minutos) – Control más rápido de la hiperglucemia – Mejor control glucémico – Hipoglucemias menos frecuentes y más breves • Inconvenientes: glucemias horarias → coste humano
  • 28. Insulina regular intravenosa: indicaciones • CAD o estado hiperosmolar no cetósico (A) • IMA o shock cardiogénico (A) • Enfermo crítico postQ con ventilación mecánica (A) • Parto (A) • Post cirugía cardiaca (B) • Perioperatorio general (C) • Cálculo de dosificación subcutánea (C) • Trasplante de órganos, ACV, hiperglucemia refractaria asociada a glucocorticoides (E) • Otras: edema, hipoperfusión
  • 29. Insulina regular intravenosa: dosificación • Paciente sin estrés ni hiperglucemia franca: – Insulinizado: 50-80% de dosis total sc – No insulinizado: 1 UI/h o 0,02 UI/kg/h • Hiperglucemia franca o estrés: ≥ 2 UI/h • Glucemias horarias hasta estabilidad, luego cada 2-3h • Mejor exceso de insulina que defecto de insulina • Aporte suficiente de glucosa iv (150 g/día) y KCl • Protocolo que considere la tasa de cambio de la glucemia en el ajuste de dosis • Transición a insulina sc: – Dosis de insulina iv 50-80% de dosis sc, dividida en basal (50%) y bolus (50%) – Solapamiento adecuado entre insulina iv y sc
  • 30. Nutrición enteral • Insulina basal: – 40% dosis total para evitar hipoglucemias si se interrumpe la nutrición – Análogo de acción lenta mejor que NPH • Insulina prandial: regular o lispro antes de los bolos (o cada 4-6h) • Las fórmulas bajas en carbohidratos y ricas en grasas se asocian a mejor control metabólico • Si se suspende la NE: glucosa parenteral o enteral
  • 31. Nutrición parenteral • Necesidades basales: 2 opciones: – Insulina basal subcutánea (análogo de acción lenta) – Insulina regular iv añadida a las bolsas de NP • 2/3 de la dosis subcutánea • Adsorbancia al polivinilo: suministro >75% de la dosis administrada * • Se recomienda la adición de insulina regular a las bolsas de NP, subiendo la dosis gradualmente hasta lograr control ** • Insulina regular suplementaria subcutánea (dosis correctora): si se requiere según glucemia capilar cada 6h * Peterson L, Diabetes 197
  • 32. Hiperglucemia asociada a glucocorticoides • Hiperglucemia basal y sobre todo postprandial • Dosis única diaria: hiperglucemia 8-12h después • Insulina subcutánea: – Importancia del control postprandial – Utilidad de varias dosis de NPH con mayor dosis por la mañana • Pueden causar un estado hiperosmolar no cetósico ⇒ insulina iv en hiperglucemia mantenida refractaria * Peterson L, Diabetes 1976
  • 33. Control de calidad • Indicadores de control de calidad: – Hiperglucemia grave (1 valor > 400-450 mg/dL) – Hiperglucemia prolongada (≥ 3 valores seguidos > 250 mg/dL) – Cetosis • Evitar errores de administración (11% de los errores de medicación: insulina)
  • 34. Conclusiones • El control INTENSIVO de la hiperglucemia puede mejorar MUCHO el pronóstico de los pacientes. • ¿Umbral? ¿Glucemia basal 90-150 mg/dL? ¿Normoglucemia? • NO utilizar ADO en paciente con hiperglucemia y proceso agudo intercurrente, salvo ingesta correcta, no CI y buen control. • Insulina subcutánea: SIEMPRE aportar insulina basal además de insulina de acción rápida • Insulina en perfusión iv: flexibles