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338 - Depresion Y Ansiedad
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338 - Depresion Y Ansiedad

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  • 1. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Á R E A S A L U D M E N TA L Depresión y ansiedad
  • 2. © de los contenidos SEMERGEN Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada, o transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia, de registro o de otro tipo sin la autorización por escrito del titular del Copyright. © Edicomplet 2006 Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada, o transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia, de registro o de otro tipo sin la autorización por escrito del titular del Copyright. I.S.B.N.: 84-87450-89-X Depósito Legal: M-11164-2006 Coordinación Técnica y Editorial EDICOMPLET Capitán Haya, 60. 28020 Madrid. Tel.: 91 749 95 02 Ramon Turró, 91 4ª planta. 08005 Barcelona. Tel.: 93 320 93 30 Fotocomposición y Fotomecánica: Siglo Digital, S.L. • Impresión: Hermanos Gómez, S.L.
  • 3. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Á R E A S A L U D M E N TA L Depresión y ansiedad
  • 4. no de los objetivos fundamentales de una sociedad científica es facilitar la formación U e investigación del colectivo profesional al que dedica sus esfuerzos y acciones. La Formación Médica Continuada, debido a su rápido avance, su dinamismo y gran volumen de conocimientos, debe facilitarse al profesional, de una manera clara, accesible y ordenada. En Atención Primaria este hecho es aún más evidente, debido al gran espectro de áreas competenciales del médico general/de familia. Las sociedades científicas, basándose en la evidencia de las pruebas y los estudios, deben estructurar sus conocimientos para facilitar el acceso de la formación a los profesionales, y de esta manera, sentar las bases de las actuaciones, de forma consensuada, coordinada y basada en el rigor científico. Éste es el objetivo que persiguen los Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), que aquí presentamos. Por primera vez, la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), a través de sus múltiples grupos de trabajo, ha elaborado unos documentos clínicos, que a modo de Guías Basadas en la Evidencia, elabora propuestas de diagnóstico, manejo y tratamiento de múltiples áreas competenciales del médico general/de familia. La elaboración de este material no es obra fácil, ya que exige el esfuerzo coordinado de varios grupos de trabajo a la vez, además de una gran labor de síntesis, consenso y, lo que aún es más importante, de toma de posiciones de nuestra Sociedad en los diversos aspectos que se tratan. En cada uno de los Documentos, se manifiesta la postura, de forma clara y concisa, de SEMERGEN, en aquellos aspectos y controversias que necesitan del asesoramiento al profesional. Estos Documentos son una valiosa herramienta práctica para el médico general/de familia, que de esta manera tendrá la seguridad y respaldo de la opinión de los especialistas de Atención Primaria en las diversas áreas. Quiero felicitar, tanto a los coordinadores, como a los autores, por el gran esfuerzo realizado y por la enorme labor de consenso y definición que les ha llevado a la creación de una herramienta de enorme utilidad. Así como agradecer a Lundbeck su inestimable colaboración en la consecución de nuestro objetivo. Estos Documentos, que se editan en versión electrónica y en papel, son vivos y dinámicos, por lo que están abiertos a modificaciones, sugerencias y cambios, en función de los continuos avances que se produzcan en las distintas áreas. Es nuestro deseo que los Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), se conviertan en una herramienta de uso habitual y obligado en las consultas de todos los centros de salud de España. JULIO ZARCO RODRÍGUEZ Presidente Nacional de SEMERGEN
  • 5. Índice • INTRODUCCIÓN 5 • ÚLTIMAS EVIDENCIAS 7 • DEPRESIÓN 9 • ANSIEDAD 41 • ACTIVIDADES PREVENTIVAS 67 • INDICADORES DE CALIDAD 75 • CONCLUSIONES 81 • ÍNDICE DE DIAPOSITIVAS 83 Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista http://www.semergen.es/semergendoc/
  • 6. Consejo Editorial Federico E. Pérez Agudo Equipo de Atención Primaria de Madrid 5 (Madrid) Webmaster Nacional de SEMERGEN Grupo de Formación Pregrado y Universidad de SEMERGEN Dulce Ramírez Puerta Centro de Salud Los Fresnos (Madrid) Coordinadora del Grupo de Trabajo de Calidad de SEMERGEN Representante de SEMERGEN en la Comisión Nacional de la Especialidad Ana María de Santiago Nocito Centro de Salud de Meco (Madrid) Vocal Nacional de Formación y MIR de SEMERGEN Coordinadora Nacional de Grupos de Trabajo de SEMERGEN Coordinador Editorial José Arbesú Prieto Centro de Salud Sama de Langreo (Asturias) Coordinador del Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN Autores José Manuel Benítez Moreno Área Básica de Salud 1 Santa Coloma de Gramenet (Barcelona) Miembro del Grupo de Trabajo de Salud Mental y de Sexología de SEMERGEN Rafael Casquero Ruiz Centro de Salud Las Cortes (Madrid) Secretario del Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN Vicente Gasull Moliner Centro de Salud Aldaya (Valencia) Miembro del Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN Silvia López Chamón Centro de Salud Puerta del Ángel 2 (Madrid) Miembro del Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN Pablo Panero Hidalgo Centro de Salud Órgiva (Granada) Miembro del Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN Rosa M. Pont Dalmau Centro de Atención Primaria de Igualada (Barcelona) Miembro del Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN Froilán Sánchez Sánchez Centro de Salud de Rotglá (Valencia) Coordinador del Grupo de Trabajo de Sexología de SEMERGEN Armando Santo González Centro de Salud La Ñora (Murcia) Miembro del Grupo de Trabajo de Calidad de SEMERGEN Elena Villalva Quintana Equipo de Atención Primaria Ramiro II (Alcalá de Henares, Madrid) Miembro del Grupo de Trabajo de Salud Mental y de Sexología de SEMERGEN Enrique Zamorano Bayarri Centro de Atención Primaria Sant Antoni de Vilamajor (Barcelona) Miembro del Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN
  • 7. Introducción Introducción en los doce meses previos a la realización del mismo. Un estudio de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) acerca de las políticas y programas de salud mental con- cernientes a trabajadores de varios países europeos, muestra un progresivo aumento de las bajas laborales por depresión, ansie- Las enfermedades mentales son una de las causas dad, estrés o cansancio, que es patente en principales de sufrimiento e incapacidad en el mundo. nuestras consultas, siendo la ansiedad- La percepción que de ellas tiene la sociedad ha ido depresión uno de los dos motivos más fre- cambiando en los últimos años debido a la información cuente de incapacidad laboral. y a la mejor disposición de los recursos sanitarios para Las tasas de prevalencia de la enferme- la detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de dad mental en estudios españoles están en estos pacientes, que representan una de cada cuatro o torno al 20% en las mujeres y al 8% en los cinco consultas realizadas en el ámbito de la Atención varones. Primaria de salud. La cifras de prevalencia para los trastor- La depresión y los trastornos de ansiedad represen- nos depresivos fluctúan entre el 2,9-4,8% tan entorno al 80% de las enfermedades de la salud para los varones y entre el 7,8-10,4% para mental atendidas por el médico de Atención Primaria, las mujeres, en cuanto a los trastornos de y asimismo se estima que las presentaciones leves y ansiedad las cifras variaban entre un 2-8% moderadas de las mismas (80-90% del total) pueden afectando, al igual que en la depresión, el ser abordadas con eficacia por el primer nivel asisten- doble a la mujer que a los varones. cial. El estudio ESEMED/MEDEA (European Study of Epidemiology of Mental Disorders/Mental Health Disability: a European Assessment in the year 2000) 1. Papel del médico evalúa la incidencia y abordaje de los trastornos men- tales en varios países de Europa, entre ellos, España, de Atención Primaria y según el mismo el 14% de los europeos desarrollará una depresión mayor en algún momento de su vida y La actuación del médico de Atención el 16% padecerá un trastorno de ansiedad. Tres de Primaria, respecto a las enfermos afectos de cada cuatro europeos con un trastorno mental no reci- algún trastorno de salud mental, es diferen- be ningún tratamiento y muchos de ellos no están te a la que se realiza en el centro de salud diagnosticados. mental, al menos en dos aspectos funda- Este estudio también ha revelado que el 42% de mentales. En primer lugar, el paciente que los europeos diagnosticados de depresión mayor tení- acude a un servicio de psiquiatría asume su an al menos un segundo trastorno mental coexistente enfermedad y busca ayuda en el mismo, SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 5
  • 8. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN mientras que los que acuden a nuestras consultas, El manejo de test diagnósticos pueden siendo conscientes de su trastorno mental lo hacen en ser un complemento de la entrevista clínica, menor número, lo que dificulta la entrevista clínica, pero nunca sustituir a ésta. debiendo indagar acerca de otros trastornos de origen La depresión y la ansiedad pueden orgánico, y realizar así más diagnósticos diferenciales. manifestarse con una amplia gama de sínto- En segundo lugar, el tiempo dedicado al paciente es mas y signos, tanto psíquicos como somáti- mucho menor que el que dispone el psiquiatra, por lo cos, siendo la presentación de estos últimos que el médico de Atención Primaria debe desarrollar más frecuente (algias, fatiga, dispepsia,…) habilidades en la entrevista clínica para manejar las debido a la dificultad del paciente para ver- enfermedades mentales sin tener que modificar su esti- balizar sus emociones y sentimientos, lo lo habitual de trabajo; si bien es cierto que la fácil que complica el abordaje de estas patologí- accesibilidad, el tratamiento continuado y longitudinal as por el médico de Atención Primaria. en el tiempo junto al conocimiento de la patobiogra- Con la publicación de este libro englo- fía del paciente y el medio en que éste se desenvuel- bado en SEMERGEN DoC deseamos facilitar ve (laboral, escolar, social,…) nos facilita el abordaje la labor de nuestros compañeros en el abor- biopsicosocial del mismo. daje de los enfermos con depresión y/o tras- Es pues la entrevista clínica la base de la atención tornos de ansiedad, cada vez más inciden- de los trastornos psicopatológicos, lo que requiere cia, prevalencia y comorbilidad en nuestras habilidades de comunicación y conocimientos específi- consultas de Atención Primaria. cos de la sintomatología de los trastornos de salud mental. José Arbesú Prieto Coordinador 6
  • 9. Últimas evidencias Últimas evidencias José Arbesú Prieto cial, derivando sólo a los centros de salud mental aquellos casos de dudoso diagnós- tico, los comórbidos con cuadros mentales graves o la ideación suicida sobre todo en alcohólicos o pacientes sin apoyo familiar o social. La presentación comórbida de la sinto- matología ansiosa depresiva es cada vez El uso de criterios muy restrictivos y de alta espe- más frecuente en Atención Primaria. A partir cificidad como el modelo categorial de la CIE-10 y DSM de los años 80 con el reconocimiento de la IV TR podría no ser del todo válido para la Atención eficacia de los ISRS, tanto para la depresión Primaria, ya que lo que se gana en validez y fiabilidad como para la ansiedad, hizo que se cuestio- con los modelos categoriales, se pierde en sensibili- nara la dicotomía entre ambas enfermeda- dad, ya que muchos de los pacientes que nos deman- des. A ello se une que en la clínica no siem- dan ayuda en nuestra consulta no alcanzan la catego- pre es fácil diferenciar ambos procesos, ya ría diagnóstica definida, pero sí tienen sufrimiento psi- que los pacientes con depresión presentan cofísico susceptible de ser tratado. sintomatología ansiosa y los pacientes con Un elevado porcentaje de pacientes nos plantean trastornos de ansiedad padecen decaimien- problemas relacionados con acontecimientos vitales to, tristeza y apatía por su estado crónico adversos recientes, falta de aporte social o situacio- de tensión y sufrimiento emocional, por lo nes relacionadas con el estrés que desbordan sus que algunos autores como Tyrer proponen mecanismos de afrontamiento, por lo que se sienten la denominación de “cotimia”. No obstante, angustiados, tristes, desanimados,... pueden no el síndrome mixto ansioso-depresivo podría requerir una intervención farmacológica específica, ya ser algo más que una mezcla de síntomas que presentan síntomas subsindrómicos, leves y de de depresión y ansiedad; una entidad inde- corta duración, que se ubicarían en la categoría diag- pendiente como proponen Clark y Watson, nóstica de los trastornos adaptativos , ya sean con que clasifican los efectos del tono negativo ánimo depresivo, ansioso o mixto que en muchas en tres campos principales: ocasiones sólo requieren escucha activa con aplica- 1. El síndrome depresivo caracterizado por ción del consejo terapéutico u otras técnicas psicote- desánimo e inhibición rapéuticas al alcance del médico de Atención 2. El síndrome ansioso caracterizado por Primaria. tensión, aprensión y activación autonó- Otros presentarían sintomatología acorde con los mica criterios recogidos para el diagnóstico de la ansiedad 3. El síndrome de malestar emocional y/o depresión en el DSM-IV TR y en la CIE 10, por lo general con síntomas como irritabilidad, que requieren una intervención específica psicofarma- disforia e hipersensibilidad, que se cológica, que en un alto porcentaje de casos puede correspondería con el trastorno mixto ser tratados con eficacia por el primer nivel asisten- ansioso-depresivo caracterizado por: SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 7
  • 10. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN a) alta prevalencia en Atención Primaria en un estudio realizado en Zaragoza con b) de curso crónico una muestra de 1559 pacientes que acudían c) con significativo deterioro sociofamiliar a los centros de salud, y utilizando los cri- d) su poca dependencia de los acontecimientos terios de Golberg y Huxley para el paciente ambientales somatizador, se vio que los “pacientes e) frecuente comorbilidad con los trastornos de la somatizadores” tenían una prevalencia tres personalidad veces mayor que los “pacientes psicologiza- Estas características propias validan su existencia dores”, siendo el trastorno de ansiedad el como un constructo específico independiente de los más frecuente para los primeros y el de trastornos del ánimo y de la ansiedad. depresión para los segundos. Otros resulta- Una forma de presentación cada vez más frecuente dos de este estudio son las variables aso- en nuestro medio son las quejas somáticas en pacien- ciadas más constantes para padecer enfer- tes con enfermedades psíquicas, debido a la dificultad medad mental que son: del paciente para verbalizar sus emociones y senti- 1. Padecer enfermedad física mientos por lo que se presenta en consulta con sinto- 2. El bajo nivel educativo matología de cefalea, dorsalgia, fatiga, dispepsia,... Así, 8
  • 11. Depresión Depresión José Manuel Benítez Moreno Rafael Casquero Ruiz Froilán Sánchez Sánchez Elena Villalva Quintana Enrique Zamorano Bayarri paciente hace”. Existe un predominio de la conducta inhibitoria, siendo rara la agitación. Entre estos síntomas destaca la anhedo- nía o incapacidad para disfrutar con acti- vidades que antes resultaban placente- ras. Suele ser la señal más temprana de 1. Manifestaciones la depresión, siendo un síntoma muy importante sobre el que es necesario clínicas preguntar, dado que los pacientes a veces niegan que su ánimo esté depri- mido, pero casi siempre reconocen la pérdida en la capacidad de disfrutar con Síntomatología (tabla 1) actividades anteriormente placenteras. Síntomas psicológicos: Pueden diferenciarse en afecti- La inhibición motora provoca una dismi- vos, cognitivos y conductuales: nución progresiva del rendimiento con 1. Síntomas afectivos: Referidos a lo que “el paciente abandono de las tareas habituales siente”. Son los principales del cuadro clínico y (esencialmente las que requieren inicia- reflejan la tristeza patológica o el humor depresivo. tiva como el ocio), descuido, en diferen- El paciente los refiere como estados de desánimo, te grado, del cuidado e higiene corporal pesadumbre o desesperanza, apatía, desinterés y y adopción de postura abatida con ten- pérdida de confianza y de motivación. Con menor dencia a economizar movimientos, ges- frecuencia los expresa como ansiedad e irritabili- tos y con merma de la expresividad. dad. En algunos casos aparece “anestesia de senti- La agitación, que es más frecuente en miento” así llamada por la incapacidad para perci- la depresión del anciano, se manifiesta bir sensaciones distintas a las de la propia tristeza en síntomas como la incapacidad para vital. permanecer sentado, paseos continuos 2. Síntomas cognitivos: Referidos a lo que “el pacien- así como en frotarse las manos o pelliz- te piensa”. Surgen como consecuencia tanto del carse. enlentecimiento del curso del pensamiento como Durante la entrevista el enfermo suele de su contenido negativo. evitar el contacto visual, se expresa de El primero conlleva déficit de atención y concentra- manera lenta y monótona con silencios ción que se manifiesta en problemas de memoria y largos en la conversación y llora con dificultad para tomar decisiones, provocando oca- facilidad. sionalmente deterioro cognitivo (seudodemencia Son frecuentes los intentos de suicidio depresiva). formal, que se consuma en un 10-15% El contenido negativo del pensamiento provoca de los pacientes. ideas de culpa, ruina, hipocondría, baja autoestima Síntomas somáticos: Entre los síntomas físi- e incapacidad, con visión negativa propia y del cos más frecuentes destacan la astenia, futuro que en los casos más graves adoptan formas anorexia, pérdida de peso, algias diversas, paranoides (delirantes), apareciendo ideación auto- síntomas cardiovasculares, gastrointestina- lítica con planificación. les y vegetativos, trastornos del sueño y 3. Síntomas conductuales: Referidos a lo que “el sexuales. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 9
  • 12. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 1. Resumen de los síntomas de la depresión • Afectivos: lo que el paciente siente SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS • Cognitivos: lo que piensa • Conductuales: lo que hace • Astenia, anorexia, aumento del apetito, pérdida de peso, trastornos del sueño, algias diversas, síntomas cardiovasculares, gastrointestinales y vegetativos TRASTORNOS DEL SUEÑO • Disminución de su duración, superficial, menos satisfactorio, se suele acompañar de pesadillas SÍNTOMAS SOMÁTICOS • Despertar precoz (bastante específico) • Insomnio de conciliación y de mantenimiento • Hipersomnia SÍNTOMAS SEXUALES • Disminución del deseo • Disfunción eréctil • Anorgasmia • Inicio o reagudización en primavera-otoño ALTERACIÓN DE LOS RITMOS BIOLÓGICOS • Alteración del ritmo circadiano con empeoramiento matutino y mejoría vespertina Los trastornos del sueño los presentan la mayor Motivos de consulta y situaciones parte de los pacientes y se caracterizan por: clínicas que hacen sospechar una • La disminución global de su duración, suele ser depresión (tabla 2) más superficial, menos satisfactorio y con fre- • Los síntomas referidos son los habitua- cuencia se acompaña de pesadillas. les con los que se presenta la depresión • El despertar precoz, al menos dos horas antes y si bien su presencia la evidencia, a de lo habitual, es bastante específico del trastor- menudo no son tan manifiestos y el no depresivo. trastorno depresivo puede pasar des- • El insomnio de conciliación (dificultad para ini- apercibido. ciar o conciliar el sueño) y el insomnio de man- • Para evitar caer en el infradiagnóstico tenimiento (despertares frecuentes o prolonga- es necesario tenerla presente como dos) son frecuentes pero resultan menos especí- posible entidad coadyuvante a cual- ficos para el diagnóstico de la depresión. quier enfermedad orgánica o como la • La hipersomnia, o periodos largos de sueño noc- explicación a diversos trastornos turno o diurno que superan las 10 horas de somáticos inespecíficos, evitando sueño, o 2 horas más del tiempo habitual a relegarla al final del proceso diagnós- cuando el sujeto no está deprimido, se presen- tico y pensar en ella por exclusión de tan en algunos pacientes. otras patologías. En un 15% de los pacientes deprimidos, además de Motivos más frecuentes de consulta y situa- hipersomnia, existe aumento del apetito, esencialmen- ciones clínicas que deben alertar al médico te relacionado con la ingesta de hidratos de carbono. de familia sobre la presencia de un trastor- Los síntomas sexuales son muy frecuentes en la no depresivo son: depresión: disminución del deseo sexual en ambos 1. Trastornos del sueño. Los trastornos psi- sexos, disfunción eréctil y anorgasmia. quiátricos en general y especialmente la Alteración de los ritmos biológicos: Es propia de la depresión inducen con frecuencia al depresión mayor con melancolía. Los síntomas suelen insomnio, que puede perturbar tanto al iniciarse o reagudizarse en primavera-otoño. Se produ- paciente como para demandar trata- ce alteración del ritmo circadiano con despertar precoz, miento médico por este problema más empeoramiento matutino y mejoría vespertina. que para el resto de síntomas depresi- Estos síntomas pueden mostrarse invertidos en la vos. Alrededor del 4% de los pacientes depresión atípica. depresivos acuden al médico refiriendo exclusivamente insomnio. 10
  • 13. Depresión 2. Fatiga crónica. Los pacientes que consultan por fati- carta una enfermedad orgánica, se ga o astenia al médico de familia son muchos y se deben atribuir más a un trastorno depre- considera a la fatiga como el séptimo motivo de con- sivo que ansioso. sulta. En un 44% de las veces esta fatiga o astenia 7. Dificultad para la expresión verbal de las es diagnosticada como depresión, su diagnóstico emociones (alexitimia). Hay pacientes más frecuente. con grandes dificultades para expresar La fatiga crónica que no se relaciona con la depre- verbalmente sus emociones, pero si lo sión suele mejorar con el descanso nocturno y no hacen a través de la comunicación no se asocia a anhedonía. verbal, de ahí que sea muy importante 3. Síntomas físicos inespecíficos. Las quejas físicas estar vigilantes en todos los casos, pero mal definidas, que no se explican mejor por una especialmente en éstos, a sus diversos enfermedad orgánica, hacen sospechar una depre- matices: impresión general, posición sión enmascarada. A veces, existiendo una enferme- que adopta, movimientos, tono de voz y dad orgánica el paciente manifiestan síntomas atí- sobre todo expresión facial (mirada picos para dicha entidad, que suelen explicarse por baja, triste, sin sonrisa). Es frecuente en una depresión concomitante. los estados depresivos que aparezca, Para confirmar el diagnóstico de depresión enmascara- durante la entrevista, fácilmente el llan- da tienen interés considerar: to ante cualquier comentario. • La presencia de síntomas depresivos y/o ansio- 8. Problemas de memoria. Es obligado sos atenuados (astenia, anorexia y trastornos descartar una depresión en los pacien- del sueño) tes que presenten problemas de memo- • Su evolución fluctuante (en general con tenden- ria de inicio o un empeoramiento de su cia al empeoramiento matutino) y prolongada estado cognitivo no atribuible a su con fases de exacerbación y remisión o alternan- enfermedad de base, especialmente en cia de síntomas somáticos y afectivos (suplencia ancianos. de síntomas) 9. Problemas de pareja. Si existe, el riesgo • La mejoría de los síntomas con tratamientos de padecer depresión se incrementa inespecíficos y el escaso o nulo alivio con fárma- muy notablemente (especialmente entre cos específicos (cuadros dolorosos indefinidos las mujeres en esta situación). resistentes a analgésicos habituales) 10.Violencia doméstica. La violencia do- • Puede ir asociada a patrones anómalos de con- méstica y de género es un importante ducta (adicciones, aislamiento social) y apreciar- problema de salud pública. A corto se un empeoramiento en el rendimiento en las plazo se producen síntomas inespecífi- tareas habituales cos de carácter físico (cansancio y dolo- • Suele haber antecedentes familiares o persona- res de diversa localización) y de índole les de depresión así como de buena respuesta psíquico (ansiedad y depresión). A largo al tratamiento antidepresivo (farmacológico y/o plazo la incidencia de depresión es psicoterapia) prácticamente generalizada entre las 4. Discordancia entre el estado de salud que se objeti- mujeres maltratadas. En España, según va y la magnitud de las quejas. Algunos pacientes una macroencuesta realizada por el evidencian bienestar físico y sin embargo se sienten Instituto de la Mujer en 2002, la sufrirí- muy enfermos; otras veces existe desproporción an el 11% de las mujeres mayores de 18 entre la gran intensidad en la vivencia de los sínto- años. mas aducidos y la naturaleza leve del proceso causal. Los médicos de Atención Primaria, son 5. Inadecuada evolución de una enfermedad somáti- considerados los profesionales idóneos ca. En este caso siempre se debe considerar la pre- para detectar la violencia doméstica, sencia coadyuvante de un trastorno psicológico “antes de que sea demasiado tarde”, que puede ser transitorio o no. La depresión, es pero sólo realizan preguntas específicas después de los trastornos adaptativos, la enferme- para la detección del maltrato en el 10- dad psicológica más frecuentemente asociada a 15% de las mujeres que acuden a una enfermedad médica. Hay algunos cambios en la primera consulta por tal motivo. Ante actitud del paciente, a los que hemos de estar este grave problema sanitario se debe atentos, que nos pueden orientar hacia un mal evitar la pasividad y permisividad y se afrontamiento o aceptación de su enfermedad (apa- recomienda realizar tamizado sobre toda rición de incumplimiento terapéutico en pacientes la población que se considere en riesgo. antes colaboradores, descompensación de patolo- 11. Disfunciones sexuales. En general los gías crónicas sin causa que lo justifique o preocu- pacientes no suelen manifestar sus pro- pación desproporcionada). blemas sexuales al médico espontánea- 6. Síntomas de ansiedad en un paciente sin historia mente, pero repercuten tanto en su cali- previa de enfermedad mental. Si aparecen por pri- dad de vida que es necesario asumir mera vez, el paciente supera los 30 años y se des- una actitud de búsqueda activa en SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 11
  • 14. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 2. Motivos de consulta y situaciones que hacen sospechar una depresión 1. Trastornos del sueño 2. Fatiga crónica 3. Quejas físicas inespecíficas 4. Discordancia entre el estado de salud que se objetiva y la magnitud de las quejas 5. Inadecuada evolución de una enfermedad somática 6. Síntomas de ansiedad en un paciente sin historia previa de enfermedad mental 7. Alexitimia 8. Problemas de memoria 9. Problemas de pareja 10. Violencia doméstica 11. Disfunciones sexuales 12. Hiperfrecuentación 13. Problemas de relación médico-paciente pacientes de riesgo, entre los que los pacientes • ¿Se siente decaído, deprimido o des- depresivos o en tratamiento con fármacos antide- esperado? presivos, ocupan uno de los primeros lugares. Si la respuesta es afirmativa a cualquiera de En los casos de depresión es corriente la presencia ellas, hay que seguir preguntando: de deseo sexual inhibido y la pérdida para disfru- • ¿Ha estado más cansado de lo habi- tar de las fantasías sexuales, tanto en hombres tual? como en mujeres. Sólo en un tercio de los pacien- • ¿Ha perdido confianza en sí mismo? tes deprimidos se producen trastornos sexuales • ¿Tiene dificultades para concentrarse? mayores como la disfunción eréctil en el hombre y • ¿Cómo está su apetito? ¿Ha perdido la anorgasmia y dispareunia en la mujer. peso? 12.Hiperfrecuentación. Su motivo más frecuente es la • ¿Se despierta demasiado temprano? presencia de trastornos psiquiátricos; los pacien- • ¿Tiene sentimientos de culpa? tes con trastorno depresivo visitan al médico unas • ¿Piensa que no merece la pena vivir? tres veces más que el resto, de ahí lo importante de su correcto abordaje ya que, entre otras cosas, Cuestionarios y escalas de pueden generar un considerable aumento de la demanda. depresión 13.Problemas en la relación médico-paciente. Si duran- En general, esos instrumentos tienen te la entrevista clínica surgen situaciones difíciles validez para fines de investigación y su uti- como irritación excesiva, desacuerdos, agresividad lización en la práctica clínica cotidiana, irracional y demandas desproporcionadas, en un teniendo en cuenta el tiempo habitual de paciente con el que existía previamente una buena consulta, no parece la más adecuada. comunicación, el médico de familia debe considerar - Inventario de depresión de Beck (BDI) un trastorno psíquico como el motivo que explique las interferencia o barreras que impiden o dificultan Historia clínica la adecuada comunicación con el paciente, si no Debe realizarse una evaluación diagnós- hay otro motivo que lo justifique. tica exhaustiva para determinar si se justifi- ca el diagnóstico de depresión y descubrir si hay comorbilidad psiquiátrica o médica. Ha 2. Entrevista clínica de ser completa, sin apremios, intentando no agobiar al paciente (tabla 4). Antecedentes familiares Cribado de depresión Hay que indagar especialmente: Para diagnosticar la depresión es necesario que - Depresión, sobre todo, en familiares exista estado de ánimo depresivo o anhedonia (dismi- de primer grado nución del interés o placer en las actividades) y una - Suicidios, alcoholismo y toxicomanías, constelación de signos y síntomas que no constituyen otras enfermedades psiquiátricas una reacción normal al estrés de la vida diaria. Por ello, - Agresividad y malos tratos ante la sospecha de depresión, las preguntas clave del - Dado que los familiares suelen encu- cribado son (tabla 3): brir este tipo de antecedentes (y aún Durante las dos últimas semanas, a menudo: más los actos suicidas), si son conoci- • ¿Ha notado menor interés o placer en hacer dos tiene especial valor su constata- cosas? 12
  • 15. Depresión ción, pero no lo tiene tanto el que se nos niegue Enfermedad actual su existencia Existencia o no de apoyos sociales - Inicio: Puede ser gradual (durante Antecedentes personales meses o años) o abrupto - Episodios depresivos previos: número y gravedad - Gravedad de los síntomas y grado de de los mismos, tratamientos recibidos y la res- deterioro funcional: Son predictores puesta a los mismos de mal pronóstico la mayor gravedad - Posibles episodios de manía en la valoración inicial, la no reduc- - Conductas autolesivas y de riesgo ción de las dificultades sociales - Consumo de fármacos, alcohol y otras sustancias durante el seguimiento y el bajo nivel tóxicas educativo. - Malos tratos en la infancia, historia de abusos Aunque la CIE-10 recurre al simple psicofísicos recuento de síntomas, es conveniente tener - Antecedentes de enfermedades mentales y pro- en cuenta también el grado de incapacidad blemas conductuales funcional asociada. - Antecedentes médicos generales: efectuando una anamnesis por aparatos Evaluación del riesgo de suicidio El suicidio en las personas deprimidas Personalidad previa se da en una proporción mucho mayor que Los rasgos de personalidad que se asocian más asi- en la población general. De ahí la importan- duamente con la depresión son la introversión, el per- cia de su evaluación, que debe realizarse feccionismo, la dependencia, la obsesividad, una pobre mediante una progresión de preguntas, autoestima y la inhibición social como las siguientes: 1. ¿Cree que vale la pena vivir? Curva vital 2. ¿Ha pensado que estaría mejor Variaciones significativas en la vida del paciente, muerto? previas a la aparición de la depresión y estresantes psi- 3. ¿Ha pensado en acabar con su vida? cosociales, como pérdida de seres queridos, cambios 4. ¿Tiene algún plan sobre cómo lo de la situación laboral o económica, del estatus social, haría? del rol familiar, etc. 5. ¿Tiene acceso a alguna manera de llevar a cabo su plan? Revisión de los medicamentos del paciente 6. ¿Qué le ha impedido hasta ahora lle- Toma actual de medicamentos y retirada reciente var a cabo sus pensamientos? de medicamentos Muchos pacientes no contestarán la pre- gunta 4 o añadirán: “pero nunca lo haría.” Tabla 3. Cribado de los trastornos depresivos PREGUNTAS A. Test de dos preguntasa 1. ¿Durante el último mes, se ha sentido a menudo decaído, deprimido o desesperado? 2. ¿Durante el último mes, ha notado a menudo poco interés o placer en hacer cosas? Sí a las dos, proporciona una sensibilidad del 96% en captar depresión pero sólo una especifici- dad del 57% B. Escala de depresiónb ¿Se ha sentido con poca energía? ¿Ha perdido su interés por las cosas? ¿Ha perdido la confianza en sí mismo? ¿Se ha sentido sin esperanzas? (Si sí a cualquiera de las preguntas, continuar preguntando:) ¿Ha tenido dificultad para concentrarse? ¿Ha perdido peso (debido a la falta de apetito)? ¿Se ha estado despertando demasiado temprano? ¿Se ha sentido enlentecido? ¿Ha tenido tendencia a sentirse peor por las mañanas? Sí a tres o más, proporciona una sensibilidad del 85% en captar depresión con una especificidad del 90% aWhooley et al., 1997. bGoldberg et al., 1988. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 13
  • 16. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Debe hacerse un comentario positivo (“Me alegro de oír te perciba que el interrogatorio no per- eso”), pero no deje pasar el asunto hasta que haya con- sigue tan sólo la mera recogida de tado qué método específico ha considerado (arma de datos, sino que, además, presenta una fuego, sobredosis de fármacos, accidente de tráfico, etc.). postura comprensiva de los mismos y De todos modos, aunque es importante considerar de la situación de sufrimiento que los factores de riesgo (tabla 5) y preguntar por las ten- generan, tanto al paciente como en su dencias suicidas, las investigaciones muestran que la entorno, brindando soporte emocional capacidad de predecir el suicidio es escasa. El 20% de y apoyo no moralizante. las personas mayores que consumaron el suicidio fue- • El médico debe tratar que el paciente se ron vistos por sus médicos en las 24 horas previas a sienta cómodo. Una forma de hacerlo es la muerte, el 35% en la semana, y el 75% en el mes. sentarse cara a cara con él, sin que el Por consiguiente se debe tomar una decisión clínica escritorio se interponga entre ambos. basándose en la valoración completa del individuo. • Saludar. Comenzar a hablar una vez sen- tados. Iniciar la entrevista con una pre- gunta abierta o una facilitación. Por Recomendaciones: Diagnóstico ejemplo: “¿Cuál es el motivo de su visi- 1. Los profesionales de salud deben tener presente ta?”, “¿Qué le sucede?”… en lugar de las potenciales causas físicas de depresión y la ¿qué tal? o ¿cómo va ese corazón? De posibilidad de que la depresión pueda ser causada esta manera el paciente podrá abordar por medicamentos, y considerar si el cribado es sus problemas en el contexto de su vida apropiado. y es muy posible que proporcione más 2. Al evaluar a una persona con depresión, los profe- detalles que los que se podrían obtener sionales de la salud deben considerar las caracte- de otra forma. rísticas psicológicas, sociales, culturales y físicas • Las preguntas deben adaptarse al nivel del paciente y la calidad de sus relaciones interper- cultural del paciente. sonales. Deben considerar el impacto de éstas en • Mantener una postura abierta, demos- la depresión y las implicaciones en la elección de trando el grado de atención necesario, tratamiento y su seguimiento posterior. encarando y mirando al paciente mien- 3. En los ancianos con depresión, debe evaluarse su tras habla (y evitando leer el historial, estado físico, condiciones de vida y aislamiento tomar notas, mirar radiografías, buscar social. Se recomienda la intervención de más de un análisis, localizar recetas o impresos por organismo cuando sea necesario. los cajones, o llamar a la administrativa 4. Antes de decidir el tratamiento del paciente deprimi- por teléfono). do, el profesional de la salud debe tener en cuenta • Clarificar adecuadamente las quejas que los antecedentes familiares y personales de depre- motivan la consulta, con preguntas sión, la respuesta a la intervención de cualquier epi- abiertas o facilitaciones. Ayudar al sodio anterior, y la presencia de problemas asocia- paciente a ampliar sus pensamientos dos en las relaciones sociales o interpersonales. usando comentarios simples que le ani- 5. Los profesionales de la salud siempre deben pre- men a hablar (“Continúe por favor”, guntar directamente a los pacientes con depresión ¿Qué más?”). También son útiles ciertos por las ideas e intentos de suicidio. gestos, como asentir con la cabeza o 6. Los profesionales de la salud deben aconsejar a los inclinar el cuerpo para acercarse un pacientes y cuidadores que estén vigilantes de los poco más al paciente. cambios en el estado de ánimo, particularmente • No interrumpir al paciente antes de que durante los periodos de alto riesgo, como durante acabe de explicar sus quejas. En caso el inicio y cambios en la medicación y aumento del contrario se pasarán por alto muchos de estrés personal. Deben aconsejarse a pacientes y sus problemas. cuidadores que se pongan en contacto con el pro- • No hacer preguntas apresuradas cuya fesional de salud apropiado si están preocupados. respuesta sea sólo “sí” o “no”, pues 7. Los profesionales de la salud deben evaluar si los la respuesta puede ser incompleta o pacientes con ideas de suicidio tienen apoyo social inexacta. Es inapropiado preguntar: adecuado y conocen los recursos de ayuda. Deben “¿Está Vd. deprimido?”, pues además aconsejarles que busquen ayuda adecuada si la de pedir un autodiagnóstico puede situación se deteriora. generar una negativa. • Los resúmenes periódicos durante la entrevista sirven para confirmar la exac- Características de la entrevista clínica titud de la información y la interpreta- • La entrevista clínica debe caracterizarse por la ción que el médico hace de ella, y pue- empatía (aceptación mutua en libertad), el den ser también terapéuticos en sí mis- ambiente tranquilo y relajado. mos, pues comunican la comprensión, el • La actitud del médico ha de ser tal que el pacien- interés y la preocupación del profesional. 14
  • 17. Depresión Tabla 4. Evaluación de la gravedad de la depresión GRAVEDAD CRITERIOS (tabla 3) Leve Presencia de 4 síntomas depresivos que causan poco deterioro funcional Moderado Presencia de 5-6 síntomas depresivos y deterioro funcional intermedio Grave Presencia de siete o más síntomas de depresión y marcada interferencia en las actividades laborales y/o sociales • Demostrar interés respecto a los conflictos emocio- Tabla 5. Factores de riesgo de suicidio nales del paciente y no desvalorizar las quejas que presenta. Esto facilitará el compromiso, la buena • Gravedad del trastorno depresivo actual comunicación y la confianza. Con ello es posible • Antecedentes de tentativas anteriores obtener mayor información. • Abuso/dependencia actual de alcohol • Hacer comentarios que demuestren al paciente que • Aislamiento social (vivir solo, estar soltero, el médico reconoce lo que siente (“Veo que hablar desempleado, falta de apoyo familiar) de esto le hace sentir mal”, “Creo que no ha sido • Pérdida por separación (pero no pérdida fácil para Vd.”). Esto alienta al paciente a profundi- por muerte) zar más la comunicación de sus problemas. • Presencia de enfermedad física, sobre todo • Es importante legitimar las emociones del paciente en el anciano (“Comprendo que sienta disgusto, con lo que le • Ser un varón, de edad avanzada había costado levantar la empresa…”). Estos comentarios de apoyo son de gran valor también Exploración física cuando se habla de problemas físicos (“Me doy Aspecto y actitud del paciente con cuenta de que ha soportado mucho dolor”). depresión • Expresión facial: ceño fruncido, comisu- Recomendaciones: Entrevista ras bucales caídas, mirada apagada. En 1. La entrevista clínica es el método más efectivo para conjunto está falta de vitalidad detectar la depresión. La entrevista obtiene los • Postura: más o menos estática, con cier- nueve síntomas criterios de trastorno depresivo ta tendencia a inclinarse mayor y el curso longitudinal de la enfermedad. De • Aspecto: descuidado, en cuanto al aseo igual manera, la anamnesis de los síntomas y el personal y la ropa curso de la enfermedad es esencial para identificar • Movimientos: lentos, como si escatima- el trastorno bipolar, la distimia, y otros trastornos ran el menor esfuerzo del estado de ánimo. Se hacen preguntas específi- • Habla: lentitud y dificultad para la expre- cas respecto a los síntomas criterio. Dado que se sión verbal. Tono de voz bajo, monóto- requiere un estado de ánimo deprimido, melancóli- no, angustiado o quejumbroso. Aumento co o triste, o una pérdida de interés o placer, estos de la latencia en las respuestas síntomas se obtienen primero. El médico que sospe- • Falta de concentración en la entrevista cha o diagnostica un trastorno depresivo es aconse- • Sentimientos de pesimismo, fracaso, jable que realice y registre los resultados de un exa- autorreproches men del estado mental que incluya si el paciente • Irritabilidad o inquietud psicomotora tiene ideación/intención suicida; está orientado, (menos frecuente) alerta, cooperador, y comunicativo; si muestra un • Cambio significativo de peso (en más o nivel normal de actividad motora; y si es psicótico. en menos) 2. Al hablar con los pacientes y cuidadores, los profe- sionales de la salud deben usar el lenguaje ordina- Exploración general rio, sin jergas. Si se usan términos técnicos, éstos Es necesario efectuar una exploración deben explicarse al paciente. física reglada, completa y rigurosa, exacta- 3. Cuando sea posible, debe proporcionarse material mente igual que en cualquier otro cuadro escrito en el idioma del paciente, y deben buscar- clínico, para descartar otras causas de los se intérpretes independientes para las personas síntomas depresivos. cuyo idioma habitual no sea el español. Exploraciones complementarias Una analítica básica que incluya perfil tiroideo (sobre todo para descartar hipotiroi- dismo), bioquímica, análisis de orina, y las que se consideren oportunas en cada caso: B12, Ca++, sangre oculta en heces y ECG. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 15
  • 18. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 6. Clasificación de los estados depresivos DSM-IV TR (CÓDIGO) CIE-10 (CÓDIGO) Episodio depresivo mayor, episodio - Episodio depresivo, severo (F32.2), moderado (F32.1) o único o recurrente (296) leve con al menos cinco síntomas c (F32.0) - Episodio actual de trastorno depresivo recurrente seve- ro (F33.2), moderado (F33.1) o leve con al menos cinco síntomas c (F33.0) Trastorno depresivo no especificado - Episodio depresivo leve con cuatro síntomas c (F32.0) (311) - Episodio actual de trastorno depresivo recurrente leve con cuatro síntomas c (F33.0) - Trastorno mixto ansioso-depresivo (F41.2) intermedio Trastorno adaptativo con estado de - Trastorno adaptativo: reacción depresiva/reacción ánimo deprimido/estado de ánimo mixta ansiosa y depresiva (F43.2) mixto ansioso y depresivo (309) - Otro trastornos del estado de ánimo (afectivos) (F38) Distimia (300.4) - Distimia (F34.1) Recomendaciones: Exploraciones complementarias El diagnóstico descriptivo de la depresión se basa 3. Clasificación de totalmente en los signos, síntomas y antecedentes per- sonales del paciente. Por consiguiente, el médico debe los trastornos del dedicar el tiempo suficiente para entrevistar al pacien- te atentamente y, si lo cree oportuno a otros informa- estado de ánimo dores, (es decir, parientes cercanos o amigos) antes de embarcarse en extensas pruebas biológicas, neuropsi- La clasificación de los estados de ánimo, cológicas, o psicológicas. El principio fundamental es queda descrita en la tabla 6. llevar a cabo sólo un número limitado de pruebas com- plementarias básicas para detectar las potenciales cau- Depresión mayor sas médicas de depresión, a menos que existan facto- Se caracteriza por uno o más episodios res de riesgo específicos, síntomas positivos específi- depresivos mayores. cos en la revisión médica sistemática, un perfil de sín- tomas inusuales, o un curso atípico de la enfermedad, Criterios DSM-IV TR para el episodio en cuyo caso se pedirán pruebas adicionales seleccio- depresivo mayor nadas para responder a cuestiones diagnósticas espe- Presencia de cinco o más de los siguien- cíficas. tes síntomas durante al menos dos sema- nas. Uno de los síntomas debe ser estado Exploración psíquica o psicopatológica de ánimo depresivo o pérdida de interés. Ayuda la indagación de: 1 Estado de ánimo depresivo 1 Distimia vital: angustia, tristeza vital,... 2. Disminución acusada del interés o pla- 2. Trastornos de los impulsos: inhibición, agitación, cer en todas o casi todas las actividades autodestrucción, disminución de los apetitos,... 3. Pérdida importante de peso o aumento 3. Alteraciones neurovegetativas: estreñimiento, dolo- de peso (> 5% del peso corporal), o pér- res, alteraciones del sueño, astenia, sequedad de dida o aumento del apetito mucosas,... 4. Insomnio o hipersomnia 4. Trastornos del pensamiento: enlentecimiento, difi- 5. Agitación o enlentecimiento psicomoto- cultad de concentración, preocupaciones obsesivas, res. con ideas de culpa, hipocondríacas y de ruina. 6. Fatiga o pérdida de energía 5. Alteración de los ritmos vitales: circadiano, nicta- 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa meral, estacional,... inapropiados 8. Disminución de la capacidad para pen- sar o concentrarse, o indecisión 9. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o una tentativa de suicidio 16
  • 19. Depresión Recomendaciones: Diagnóstico 4. Baja autoestima La identificación de las tres presentaciones siguiente 5. Dificultad para concentrarse o para tomar de pacientes con síntomas depresivos guía la elección decisiones del tratamiento: 6. Sentimientos de desesperanza • Depresión mayor (episodio depresivo mayor según criterios del DSM-IV TR) Trastorno depresivo no especifi- • Depresión menor (inicio recientes de síntomas depre- cado sivos que no reúnen criterios DSM-IV TR para episo- Si los síntomas depresivos no reúnen dio depresivo) criterios para otros trastornos del estado de • Distimia, un trastorno depresivo menor crónico (al ánimo (tabla 7). menos 2 años de síntomas depresivos que no reúnen criterios DSM-IV TR para episodio depresivo) que no Trastorno bipolar es consecuencia de una depresión mayor parcialmen- Trastorno en el que se alternan episo- te resuelta dios depresivos y maniacos (tabla 7). La subdivisión de la depresión mayor en leve, mode- rada y severa, guía la elección del tratamiento aunque Subgrupos de trastorno depresi- las definiciones precisas son difíciles en la práctica: • La depresión mayor severa se caracteriza por la pre- vo mayor sencia de todos, o casi todos, los síntomas depresi- Existen tres subgrupos según los rasgos vos del DSM-IV TR en un el grado clínicamente seve- sintomáticos transversales (tabla 8): psicóti- ro y marcado deterioro funcional en todas las áreas cos, melancólicos y atípicos; y dos basados de la vida. en las características del curso: patrón esta- • La de leve a moderada severidad oscila desde un cional y inicio en el postparto. Sin embargo, número umbral de síntomas con mínimo deterioro estos subgrupos no pueden ser etiológica- funcional a síntomas y deterioro de función marcados. mente distintos. Más bien, pueden repre- sentar expresiones clínicas del mismo pro- ceso que varían con el tiempo, en los dife- Distimia rentes grupos de edad, o en el contexto de Criterios DSM-IV TR para el diagnóstico de tras- determinados estímulos provocadores. torno distímico Estado de ánimo deprimido al menos la mitad del Depresión psicótica tiempo, durante al menos 2 años, y al menos tres de Es un trastorno depresivo grave que pre- los siguientes síntomas (tabla 7): senta síntomas psicóticos (delirios y aluci- 1 Pérdida o aumento de apetito naciones) e importantes alteraciones psico- 2. Insomnio o hipersomnia motrices. Ocurren en el 15% de pacientes 3. Fatiga o falta de energía con trastorno depresivo mayor. Tabla 7. Otros trastornos del estado de ánimo TRASTORNO DESCRIPCIÓN PREGUNTAS ÚTILES Distímia Estado de ánimo depresivo crónico ¿A menudo se siente triste, (> 2 años) y frecuente, a menudo vacío o desmotivado? experimentado como tristeza o des- ánimo, acompañado de aletargamien- to y autocrítica, y requiere al menos otros 2 síntomas de TDM Trastorno depresivo no Síntomas depresivos que no reúnen ¿Ha experimentado períodos en especificado criterios para otros trastornos del los que se siente decaído o estado de ánimo, que, por ejemplo, deprimido? pueden ser episódicos o debidos posiblemente a un proceso médico Trastorno bipolar Cambios del estado de ánimo graves ¿Experimenta cambios pronun- y recurrentes que implican episodios ciados del estado de ánimo? de manía (p.e., mucha energía, irrita- bilidad, grandiosidad, duerme lo mínimo, búsqueda del placer) y depresión habitualmente grave SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 17
  • 20. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 8. Subgrupos de trastorno depresivo mayor RASGOS IMPLICACIONES IMPLICACIONES IMPLICACIONES SUBGRUPO ESENCIALES DIAGNÓSTICAS TERAPÉUTICAS PRONÓSTICAS Psicótico Alucinaciones, Mayor probabilidad La medicación anti- Normalmente una en- delirios de volverse bipolar depresiva más un fermedad recurrente. que los tipos no neuroléptico es más Los episodios poste- psicóticos. Puede efectiva que los riores normalmente ser mal diagnosti- antidepresivos son psicóticos. Los cado de esquizofre- solos. La TEC es subtipos psicóticos se nia muy efectiva dan en familias. Los rasgos incongruentes con el estado de ánimo tienen un pro- nóstico peor Melancólico Anhedonia, estado Puede ser mal La medicación anti- Si es recurrente consi- de ánimo no reacti- diagnosticado de depresiva es esen- derar la medicación de vo, síntomas vege- demencia. Más pro- cial. La TEC es efec- mantenimiento tativos graves bable en pacientes tiva en el 90% ancianos Atípico Ánimo reactivo, Común en pacien- Los ATC pueden ser Incierto hiperfagia/aumento tes jóvenes. Puede menos efectivos. de peso, hipersom- ser mal diagnosti- IMAO. Se prefieren nia, sensibilidad al cado de trastorno los ISRS rechazo, sensación de personalidad de pesadez de miembros, menos episodios Estacional Inicio en otoño, Más frecuente en La medicación tiene Recurre remisión en prima- las latitudes no eficacia. La psicote- vera. Recurrente ecuatoriales. El rapia tiene eficacia. patrón ocurre en el La fototerapia es trastorno depresivo una opción mayor y el bipolar Psicosis/ Inicio agudo (< 30 A menudo anuncia Hospitalizar. Tratar 50% de probabilidad depresión días) en el perio- un trastorno bipo- médicamente de recurrencia en el posparto do del posparto. lar próximo periodo pos- Síntomas graves, parto labilidad emocio- nal. La forma psi- cótica es 1/1000 TEC: terapia electroconvulsiva ATC: antidepresivo tricíclico IMAO: inhibidores de la monoamino oxidasa ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina • Las ideas delirantes se refieren a temas de pecado, El contenido de las alucinaciones o deli- de ruina o de catástrofes inminentes de las que el rios en la mayoría de las depresiones psicó- enfermo se siente responsable. ticas están en concordancia con el estado • Las alucinaciones pueden ser: de tristeza predominante (congruente con el - Auditivas: en forma de voces difamatorias o estado de ánimo). Son poco frecuentes las acusatorias alucinaciones o delirios sin ninguna relación - Olfatorias: olores a podrido o carne en descom- obvia con la tristeza (incongruentes con el posición estado de ánimo) y se asocian con un peor • La inhibición psicomotriz grave puede progresar pronóstico. hacia el estupor depresivo A diferencia de la esquizofrenia y del trastorno Depresión melancólica esquizoafectivo, en las depresiones psicóticas las Las características esenciales del trastor- características psicóticas siempre se acompañan de sín- no depresivo melancólico son: tomas concurrentes que afectan el estado de ánimo. 1. Pérdida de interés o placer en todas o casi todas las actividades 18
  • 21. Depresión 2. Falta de reactividad a los estímulos habitualmente 8. Culpabilidad excesiva o inapropiada placenteros (no se siente mejor, ni siquiera tempo- 9. Pérdida marcada de la libido ralmente, cuando sucede algo bueno) Este tipo de depresión se da con mayor 3. Una cualidad distinta del estado de ánimo depresivo frecuencia en los pacientes ancianos. Los ras- 4. La depresión es habitualmente peor por la mañana gos melancólicos no se asocian únicamente 5. Enlentecimiento o agitación psicomotores con antecedentes familiares de depresión. 6. Despertar precoz (al menos 2 horas antes de la También se asocian con la reducción de la habitual) latencia de los movimientos rápidos del ojo 7. Anorexia significativa o pérdida de peso y/o la no supresión de la dexametasona. Algoritmo diagnóstico del estado de ánimo depresivo Síntomas depresivos • Insomnio • Pérdida de apetito • Cambio de peso significativo • Pérdida de interés/motivación • Pensamientos/planes suicidas • Quejas somáticas inexplicadas Existen otros procesos que producen depresión No Sí Abuso y dependencia T. médico, psicótico no afectivo, Reacciones de duelo o a de sustancias demencia o medicación conocidas que acontecimientos traumáticos afectan el estado de ánimo o periodos de tristeza Suspender o reducir el consumo Tratar cualquier trastorno psicótico, Revisar a los 2 - 3 Revisión en 4-8 semanas revisar la medicación y optimizar el meses de la pérdida o el tratamiento de cualquier trastorno físico acontecimiento traumático Evaluar los síntomas de la depresión Continuar el tratamiento de la sustancia de abuso, No ¿Persisten los síntomas? o del proceso médico… Sí Evaluar si hay Trastorno Depresivo Se necesitan más No ¿Cumple criterios DSM-IV? Si interesara reevaluar investigaciones Sí ¿Estado de ánimo deprimido, ¿Episodio maníaco previo? la mayoría de días, durante al menos 2 años? No Sí Sí No Trastorno Fase depresiva del Trastorno Explore otras causas Depresivo Mayor Trastorno Bipolar Distímico ¿T. Adaptativo con estado de ánimo depresivo? ¿Hay síntomas psicóticos? Sí Remisión al servicio de salud mental SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 19
  • 22. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Depresión atípica Trastorno depresivo estacional Se caracteriza por numerosos síntomas vegetativos Las características más importantes del opuestos a los observados habitualmente: trastorno depresivo estacional son: • Reactividad del estado de ánimo: el estado de • Los episodios son recidivantes (al ánimo responde a los acontecimientos y mejora en menos dos episodios para algunos crite- situaciones positivas rios, tres para otros criterios) • Hiperfagia • Ha habido una relación temporal soste- • Hipersomnia nida entre el inicio de los episodios • Abatimiento: sensación de pesadez en los brazos y depresivos y una determinada época del piernas año (como el inicio regular de la depre- • Extrema sensibilidad al rechazo interpersonal sión en otoño y remisión en primavera) Los rasgos atípicos se asocian a un inicio de enfer- • Los episodios estacionales superan medad a una edad más temprana. considerablemente en número a los Tabla 9. Enfermedades médicas frecuentemente asociadas a depresión Enfermedades Neurológicas Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Parkinson Esclerosis múltiple Demencias subcorticales Lesiones ocupantes de espacio Traumatismo craneoencefálico Enfermedad de Wilson Enfermedad de Huntington Epilepsia Enfermedades Oncológicas Cáncer de páncreas Tumores cerebrales Enfermedades Cardiovasculares Post infarto agudo de miocardio Miocardiopatías Insuficiencia cardíaca Enfermedades Infecciosas Sida Encefalitis Tuberculosis Mononucleosis infecciosa Cuadros virales Enfermedades Endocrinas Hipo e hipertiroidismo Hipo e hiperaldosteronismo Enfermedad de Cushing Enfermedad de Addison Hipogonadismo Hiperprolactinemia Diabetes mellitus Hipoglucemia Problemas Dermatológicos Alopecia Urticaria y prurito Psoriasis Dermatitis atópica Acné Enfermedades Reumatológicas Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoide Fibromialgia Otras Enfermedades Anemias Déficit vitamínico (Grupo B) Modificada de Vázquez-Barquero. Psiquiatría en Atención Primaria. Madrid, 1998. 20
  • 23. Depresión episodios del no estacionales tivas, conductas parasuicidas, problemas • Muy a menudo, los síntomas depresivos remiten escolares. totalmente entre los episodios estacionales Depresión en el anciano Depresión posparto La depresión en el anciano es una cues- Los síntomas depresivos posparto se dividen en tión importante para los médicos de Atención tres categorías, según su gravedad: Primaria debido a su prevalencia y la comple- 1. La tristeza posparto (“blues”) es un episodio breve jidad del diagnóstico diferencial. En relación (1 a 4 días), que afecta al 50%-85% de las madres con la presentación clínica de la depresión en en las dos primeras semanas después del alumbra- el anciano, la alteración del estado de ánimo miento, y se caracteriza por labilidad afectiva, llan- puede ser poco significativa, y puede presen- to fácil, ansiedad y alteraciones del sueño, pero tarse enmascarada con otros síntomas princi- generalmente no produce deterioro funcional y no pales, tales como la pérdida de apetito, fallos requiere tratamiento específico. amnésicos, insomnio, pérdida de interés por 2. La depresión posparto propiamente dicha, con sín- el entorno, presencia en primer plano de que- tomas significativos, puede ocurrir desde las 2 jas somáticas, pensamientos hipocondríacos, semanas a los 12 meses después del parto. Su pre- ansiedad o irritabilidad. Cuando predominan valencia es de 10 a 15%. Debe tratarse como en los síntomas de tipo deficitario se habla de las otras formas de depresión. pseudodemencia depresiva. 3. La psicosis posparto, que a menudo presenta un Algunos síntomas depresivos pueden cuadro atípico mixto. Son comunes la depresión y ser efectos secundarios de la medicación las manifestaciones maníacas, y existe una grave que la persona mayor está tomando para un relación con los trastornos depresivos bipolares problema físico, o pueden ser causados por subsiguientes. una enfermedad concurrente. Depresión reactiva y depresión endógena Los síntomas característicos de la depresión endó - gena eran: causa biológica, pérdida de peso, disminu- 4. Diagnóstico ción de la energía, alteraciones del sueño, enlenteci- miento psicomotor y agitación, ausencia de precipitan- diferencial tes ambientales y falta de reactividad. Por el contrario, la depresión reactiva se caracteri- Introducción zaba por: presencia de causas precipitantes ambienta- Es esencial realizar el correcto diagnós- les estresantes y escasez de alteraciones vegetativas tico diferencial entre la depresión y otros importantes, fluctuación de los síntomas en respuesta cuadros que cursan también con trastorno a los cambios ambientales y preservación del funciona- del estado de ánimo, fundamentalmente miento diario. enfermedades psiquiátricas, médicas y por Este modelo tenía el problema de que pocas per- consumo de fármacos y otras sustancias. sonas podían clasificarse claramente en alguna de las dos categorías. En la mayoría de los pacientes no Diagnóstico diferencial con otros puede definirse un límite preciso entre los elementos trastornos psiquiátricos endógenos y reactivos y existen muchos casos mixtos. La decisión terapéutica en base a esta clasificación era Entre ellos destacan: dar fármacos antidepresivos en la depresión endógena y psicoterapia en la neurótica, pero actualmente esto Trastornos afectivos se considera irrelevante. La depresión puede ir asociada a otras alteraciones del estado de ánimo como el Depresión en poblaciones de edad espe- trastorno bipolar, la distimia, el trastorno ciales adaptativo con estado de ánimo deprimido y el duelo no patológico. Depresión en la infancia y adolescencia • El trastorno bipolar se reconoce por su En este grupo de población puede resultar difícil el curso clínico en el que aparecen episo- diagnóstico, ya que la queja fundamental en muchas dios maníacos, hipomaníacos o mixtos ocasiones no es la tristeza o el estado de ánimo bajo. (depresivo mayor y maníaco). Es necesa- En la primera infancia pueden aparecer síntomas como rio preguntar sobre posibles periodos quejas somáticas vagas o difusas, problemas con la ali- maníacos previos, antes de establecer el mentación, enuresis, etc. diagnóstico de trastorno depresivo. En la adolescencia, la sintomatología puede mani- • En la distimia se suelen asociar factores psi- festarse como un comportamiento irritable-desafiante, cosociales y rasgos de personalidad altera- con diversos trastornos de conducta asociados, entre da. Se presentan menos síntomas, pero per- los que se incluyen el consumo de sustancias psicoac- manecen al menos durante dos años. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 21
  • 24. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN • En el trastorno adaptativo con estado de ánimo dida de peso y apetito que se observa deprimido casi siempre se puede encontrar un des- en la depresión, no se acompaña de la encadenante (por ejemplo, la respuesta desadapta- distorsión de la imagen corporal, ni del tiva al estrés debido a una enfermedad médica) temor al aumento de peso típico de la que suele producir un menor número de síntomas anorexia nerviosa. que en la depresión mayor. Si cumpliese todos los criterios el diagnóstico sería depresión mayor. Diagnóstico diferencial con los • El duelo no patológico se considera una reacción trastornos del estado de ánimo normal tras la pérdida de un ser querido que se acompaña de síntomas parecidos a la depresión, debido a enfermedad médica pero que no suele prolongarse más allá del límite • Existe una gran variedad de enfermeda- arbitrariamente establecido de 2 meses, pasados des somáticas que se asocian a sinto- los cuales, si persisten los síntomas, se considera- matología depresiva. El 25% de los rá el diagnóstico de depresión. pacientes con enfermedad médica cum- ple criterios de depresión. Otros trastornos mentales • En ocasiones resulta difícil determinar • Los trastornos de la personalidad se asocian con si algunos síntomas (pérdida de peso, frecuencia a trastornos depresivos y empeoran su insomnio, fatiga, etc.) son achacables a pronóstico. un trastorno depresivo o a la manifes- • Ciertos trastornos psicóticos pueden cursar con sinto- tación directa de una enfermedad médi- matología depresiva como la esquizofrenia en su fase ca (neoplasia, hipotiroidismo, diabetes, residual y el trastorno delirante que suele presentar- infarto agudo de miocardio, etc.). se de forma reactiva a los síntomas psicóticos. Dichos síntomas contribuyen al diag- • Los trastornos de la alimentación pueden iniciarse nóstico de episodio depresivo mayor, con síntomas afectivos y a lo largo de su evolución excepto en el caso de que sean total y cursan, la mitad de las veces, con trastorno depre- claramente atribuibles a una enferme- sivo asociado. Como aspecto diferenciador, la pér- dad médica. En la tabla 9 se muestra Tabla 10. Diagnóstico diferencial entre seudodemencia depresiva y demencia SEUDODEMENCIA DEMENCIA DEPRESIVA Momento de inicio Preciso Impreciso Instauración de los síntomas Rápida Lenta Progresión de los síntomas Rápida Lenta Historia personal de trastornos afectivos Sí No Historia familiar de trastornos afectivos Sí No Humor Depresivo Indiferente o irritable Fluctuaciones cíclicas Sí No Quejas de dificultades cognitivas Múltiples Escasa Tipo de quejas Detalladas Vagas Esfuerzo para realizar tareas Pequeño Grande Respuestas “no sé” Bastante habituales Infrecuentes Respuestas aproximadas Infrecuentes Variables Pérdida de memoria de acontecimientos Similar Más de recientes recientes frente a remotos Autorreproches Sí No Variación circadiana Sí No Mejoría con deprivación de sueño Sí No Síntomas neurológicos No o raramente Sí Modificada de Menchón et al. 22
  • 25. Depresión un listado con enfermedades frecuentemente aso- 4. Se aprecia mayor malestar en el ciadas a depresión. paciente • En las enfermedades crónicas, sobre todo las de 5. El cuadro revierte si se trata adecua- mal pronóstico, la concomitancia de trastornos psi- damente quiátricos es muy alta, tal es el caso de las enfer- En la tabla 10 se indican las característi- medades neurológicas y el sida, en éste además se cas propias de la seudodemencia depresiva asocia como efecto adyuvante el rechazo social. y la demencia. • En los pacientes oncológicos, una cuarta parte pre- Las enfermedades cardiovasculares y senta clínica depresiva, que no se diagnostica respiratorias crónicas y otras tan prevalen- como tal y no suele tratarse, ya que en ellos se tes como la diabetes y la hipertensión cur- tiende a considerar, erróneamente, “normal” tal san con un moderado aumento de la morbi- estado de ánimo. lidad psiquiátrica. • La diferenciación entre depresión y demencia resulta El estudio de la función tiroidea debe difícil por ser la sintomatología depresiva una mani- realizarse en todo paciente depresivo, espe- festación más del estado demencial. En el anciano, cialmente en casos recidivantes, con escasa con frecuencia, la depresión adopta la forma de respuesta terapéutica, que suele ser el per- demencia (seudodemencia depresiva). Podemos fil adoptado por los trastornos depresivos reconocer que el trastorno en el estado de ánimo secundarios a hipotiroidismo. corresponde a una depresión mayor y no a una demencia cuando: Diagnóstico diferencial con los 1. El inicio es agudo 2. Hay antecedentes de episodios depresivos trastornos del estado de ánimo 3. No existen fallos previos de memoria, ni los inducido por sustancias fallos corticales específicos de la demencia • La depresión debe distinguirse de los tras- Tabla 11. Fármacos y sustancias de abuso asociadas con la clínica depresiva Fármacos cardiovasculares Alfa metildopa Reserpina Clonidina Propanolol Digital IECA Calcioantagonistas (cinarizina y flunarizina) Hipocolesteromiantes Diuréticos tiazidicos Antibióticos Antiinflamatorios y analgésicos Indometacina AINE Morfina Psicofármacos Neurolépticos Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos (benzodiazepinas y barbitúricos) Hormonas Anticonceptivos orales Corticoides Esteroides anabolizantes Sustancias de abuso Alcohol Cocaína Opiáceos (morfina, heroína, codeína) Anfetaminas Cannabis o marihuana Drogas de diseño (especialmente los análogos de las anfetaminas METH o speed y MDMA o éxtasis) Antineoplásicos Otros Anticolinérgicos Metroclopramida L-Dopa Ranitidina Interferon SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 23
  • 26. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN tornos del estado de ánimo inducido por sustancias, 7. El estudio de la función tiroidea debe entre ellas los fármacos y las sustancias de abuso. realizarse en todo paciente depresivo, • Si se demuestra el consumo reciente o prolongado especialmente en casos recidivantes, de algunas sustancias (tabla 11), es probable que con escasa respuesta terapéutica, que ahí radique el origen del trastorno depresivo. suele ser el perfil adoptado por los tras- • Para la detección de algunas sustancias de abuso tornos depresivos secundarios a hipoti- son necesarias determinaciones analíticas y screen- roidismo. ing en sangre y orina para completar la evaluación. 8. La depresión debe distinguirse de los Los síntomas que aparecen después de la intoxica- trastornos del estado de ánimo inducido ción o debido al síndrome de abstinencia por el por sustancias, entre ellas los fármacos consumo de sustancias o medicamentos pueden y las sustancias de abuso. ser muy indicativos de donde radica el origen del 9. Para el diagnóstico diferencial entre la proceso depresivo. depresión y los trastornos del estado de El alcohol, por su frecuente consumo, es una causa ánimo inducidos por sustancias (fárma- importante de diversos trastornos psiquiátricos cos y sustancias de abuso) será necesa- entre los que se incluyen los trastornos depresivos. rio evaluar la relación temporal entre la En general, para el diagnóstico diferencial entre la introducción de la misma (o un aumento depresión y los trastornos del estado de ánimo inducidos de su dosis) y la aparición del trastorno. por sustancias (fármacos y sustancias de abuso) será necesario evaluar la relación temporal entre la introduc- . ción de la misma (o un aumento de su dosis) y la apari- ción del trastorno; además suele existir un predominio de 5. Tratamiento de la los “síntomas somáticos” (astenia, anorexia, trastornos del sueño y sexuales, etc.) sobre los “cognitivos” (deses- depresión en peranza, disminución de la autoestima, etc.). Atención Primaria Trastorno del estado de ánimo no espe- cificado Consideraciones generales Se llega a este diagnóstico cuando el clínico no El tratamiento de la depresión debe ser puede determinar si el proceso es primario, inducido siempre individualizado y consensuado con por sustancias o debido a enfermedad médica. el paciente para conseguir una colaboración activa entre éste y el médico; supone el establecimiento de una alianza terapéutica Cuestiones esenciales eficaz, esencial para asegurar la correcta 1. El duelo no patológico se considera una reacción adherencia al tratamiento pautado. El abor- normal que se acompaña de síntomas parecidos a daje terapéutico de la depresión ha de la depresión, pero que no suele prolongarse más hacerse desde un punto de vista biopsicoso- allá del límite arbitrariamente establecido de 2 cial que garantice, en la medida de lo posi- meses, pasados los cuales, si persisten los sínto- ble, la atención de estas tres áreas implica- mas, se considerará el diagnóstico de depresión. das en el proceso salud/enfermedad. 2. Existe una gran variedad de enfermedades somáti- cas que se asocian a sintomatología depresiva. Pautas: 3. En ocasiones, resulta difícil determinar si algunos 1. Hacer notar que la depresión es una síntomas (pérdida de peso, insomnio, fatiga, etc.) enfermedad frecuente y hay tratamien- son achacables a un trastorno depresivo o a la tos eficaces para ella. La mayoría de los manifestación directa de una enfermedad médica. pacientes se recuperan y curan total- 4. La diferenciación entre depresión y demencia resul- mente de un episodio depresivo. ta difícil por ser la sintomatología depresiva una 2. Comentar que el padecimiento de una manifestación más del estado demencial. depresión no indica pereza o dejadez. 5. Podemos reconocer que el trastorno en el estado Los enfermos se esfuerzan lo que pue- de ánimo corresponde a una depresión mayor y no den en no estar mal, no se debe insis- a una demencia cuando: tirle en que “ponga de su parte”. • El inicio es agudo Desculpabilizar al paciente por la enfer- • Hay antecedentes de episodios depresivos medad. • No existen fallos previos de memoria, ni los fallos 3. Las ideas de suicidio son habituales en corticales específicos de la demencia estos cuadros, puede ser necesario que • Se aprecia mayor malestar en el paciente los familiares o amigos estén pendien- • El cuadro revierte si se trata adecuadamente tes de garantizar la seguridad vital del 6. En el anciano, con frecuencia, la depresión adopta paciente. la forma de demencia (seudodemencia depresiva) 4. Explicar que la capacidad de disfrutar (tabla 10) del sexo suele disminuir o anularse 24
  • 27. Depresión durante una depresión y que la vivencia de dificul- Objetivos del tratamiento tades para amar y sentirse amado o la ambivalen- 1. Eliminar los síntomas y signos de la cia de sentimientos son características de la enfer- depresión hasta lograr la curación medad depresiva. Estas carencias se van recuperan- 2. Disminuir el riesgo de suicidio do según mejora la enfermedad. 3. Minimizar el riesgo de recurrencias y 5. Procurar evitar que se tomen durante el episodio recaídas decisiones importantes (separarse, dejar el trabajo, 4. Restablecer el funcionamiento biopsico- etc.), intentar no actuar bajo creencias o ideas social y laboral adecuado negativas. No hacer autocríticas negativas, no ser 5. Disminuir el impacto económico de la duro e intransigente consigo mismo. depresión no tratada, que se traduce en 6. No forzar al enfermo a “animarse” o a implicarse en mayor morbimortalidad por múltiples actividades sociales o familiares antes de que causas comience a estar mejor de ánimo, no decirle que se vaya de vacaciones “para olvidar”. 7. Planificar objetivos o actividades gratificantes a Elección del tratamiento corto plazo, intentando recobrar aquellas que en el Como el arsenal terapéutico es amplio, pasado le producían satisfacción y ejercer un estí- debe tenderse a utilizar los recursos que se mulo positivo sobre los logros, por pequeños que conocen y controlan bien, sin aventurarse parezcan. con técnicas o fármacos a cuyo uso no se 8. Ayudarle a identificar problemas y conflictos de la está habituado. La elección del tratamiento vida cotidiana que provoquen estrés y apuntar debe considerar las características del cua- estrategias de mejora. dro depresivo, su gravedad, la identifica- 9. Si coexisten síntomas somáticos intentar correlacio- ción o no de ideas autolíticas y las caracte- narlos con estados de ánimo para combatirlos mejor. rísticas biopsicosociales del paciente. La 10. Una vez que haya comenzado la mejoría hay que derivación a AE tiene que hacerse ante las seguir apoyando al paciente y vigilando la apari- circunstancias reflejadas en la tabla 12. ción de signos o síntomas de empeoramiento o Se pueden hacer dos tipos de abordaje recurrencia y poner sobre aviso de que este tipo de principales de la depresión en AP, el psico- trastornos del ánimo tienen tendencia a aparecer terapéutico y el farmacológico, aunque la en otras ocasiones. combinación de ambos es lo que se ha con- Es muy recomendable realizar alguna actividad siderado más efectivo ya que se potencian deportiva reglada, disminuir el consumo de alcohol, mutuamente y es lo más utilizada en AP. tabaco y cafeína, intentar mantener una higiene correc- ta del sueño y una alimentación adecuada o incluso Tratamiento psicoterapéutico poner en práctica técnicas de autoayuda. Siempre se Consideraciones generales tiene que hacer hincapié en que, si se decide poner tra- Se admite que en la consulta de AP en tamiento con fármacos, éstos deben tomarse durante general no se llevan a cabo psicoterapias largo tiempo sin abandonarlos antes de que el médico regladas, campo éste que habitualmente es lo considere oportuno. Es también muy importante trabajado en AE. Sin embargo, el médico de minimizar la estigmatización social, a veces encubierta, familia debería tener formación en alguna que se produce por el hecho de padecer una enferme- técnica psicoterapéutica sencilla, breve y dad mental. eficaz. Si esto no se consigue en la etapa Tabla 12. Derivación a atención especializada • Ideas autolíticas estructuradas o intentos previos en el seno de un cuadro depresivo severo • Síntomas psicóticos acompañantes • Depresión en el contexto de un trastorno bipolar • Depresión atípica • Trastorno de personalidad asociado • Comorbilidad mental orgánica • Abuso concomitante de sustancias • Depresión recurrente • Necesidad de un tratamiento psicoterapéutico reglado • No respuesta al tratamiento en AP • Siempre que el médico tenga dudas o no se sienta capaz de atender correctamente al paciente • Cuando el paciente lo solicite expresamente Modificada de Jones R. Managing depression in primary care. BMJ 2005;330:800-801. Stahl SM. Depresión y trastornos bipolares, en Psicofarmacología esencial. Bases neurocientíficas y aplicaciones clí- nicas.2ª ed. Ariel. Neurociencia 2000. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 25
  • 28. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 13. Pautas para el paciente con depresión • No se exija cosas difíciles, ahora tiene usted que cuidarse • Cuide su alimentación, limpieza personal, haga un poco de ejercicio • No tome decisiones importantes hasta que esté restablecido • Procure no exagerar las cosas malas, intente, si puede, ver el lado menos negativo. Muchas de las alteraciones que nota, como desinterés en los demás, en las cosas que antes le gustaban o en el sexo, mejorarán a la vez que se va curando la depresión • No hable de cosas tristes, accidentes o enfermedades. No vea películas o cosas tristes o que le depriman más • Intente retomar poco a poco las actividades de la vida habitual • Tómese tiempo para mejorar y curarse, usted no es una máquina Modificada de Borrell F, Caterina Bargalló M. Trastornos de Salud Mental, en Atención Primaria. Conceptos, organi- zación y práctica clínica. Ed.A. Martín Zurro, Cano Pérez JF . Elsevier España S.A, 2003. Pérez Argulés A, Costelo Tello A, Martín García ML. Trastornos depresivos, en Guía de los trastornos mentales en Atención Primaria. Ed.Chamorro García L. Ars Medica, Barcelona 2002. pregrado, hay que intentar formarse en ello en el pos- Se lleva a cabo a lo largo de unas seis tgrado, ya que a lo largo del desarrollo de la profesión sesiones de media hora de duración cada habrá multitud de ocasiones de obtener utilidad de una, con periodicidad semanal, centrándose estos conocimientos. en la problemática actual más importante Es frecuente que, en principio, el paciente de AP pre- que ha desncadenado el cuadro y en el fun- fiera el apoyo psicoterapéutico antes que el uso de fár- cionamiento social. macos. El médico de familia hace habitualmente una psi- coterapia no sistemática de apoyo individual basada en Terapia cognitivo-conductual el sentido común, la escucha activa empática, la explica- Se ha demostrado útil en la depresión ción comprensible de los síntomas y signos de la enfer- cuando es hecha por médicos con el entre- medad y en una actitud suavemente directiva pero no namiento específico necesario. autoritaria; si esto se acompaña de una potente alianza Reconoce que la realidad no existe de terapéutica, puede lograrse la curación de algunos casos forma objetiva sino que es vivida por cada de episodios depresivos leves, sin necesidad de medica- uno, según sus experiencias previas, y que ción. En la tabla 13 se recogen ciertos consejos que pue- hay una estrechísima interrelación entre pen- den servir de apoyo psicoterapéutico para el paciente. samiento – sentimiento o afecto – conducta. Se van a considerar dos tipos de psicoterapia breve Se basa en el supuesto de que la persona que se han mostrado eficaces en el tratamiento de la deprimida hace una interpretación negativa depresión: la terapia interpersonal (CIP) y la terapia de sí misma y de su entorno al realizar un cognitivo - conductual. A continuación se expondrán las procesamiento inadecuado y doloroso de la bases esenciales de cada una de ellas teniendo en información que recibe desde el medio, pues cuenta que es necesario tener formación específica utiliza esquemas cognitivos disfuncionantes y para ponerlas en práctica. perturbadores que originan errores cognitivos sistemáticos que, a su vez, retroalimentan las Consejo interpersonal para depresión interpretaciones negativas. Considera que el Se diseñó a partir de la terapia interpersonal especí- núcleo de la depresión son las disfunciones ficamente para ser empleada en AP por profesionales cognitivas y que todo el cortejo sintomático entrenados. Se basa en la importancia de la interacción es debido a esta distorsión, por lo tanto, pre- y los vínculos establecidos entre el individuo y el medio dica que el entrenamiento en la consecución social a todo lo largo del ciclo vital. Se considera que la de cambios eficaces en el pensamiento y en depresión se desencadena como respuesta a la altera- la conducta redundaría en la mejoría o cura- ción de estos vínculos. El CIP conceptualiza el trastorno ción del episodio depresivo. depresivo como un problema estrictamente orgánico, lo Los objetivos principales que persigue que desculpabiliza al paciente al considerarlo en la son tres: misma categoría que la diabetes o la hipertensión. • identificar y contrastar las cogniciones Los objetivos principales son: o pensamientos negativos, • reducir los síntomas y el estrés, intentando • desarrollar esquemas interpretativos aumentar la autoestima alternativos más flexibles y • ayudar al paciente a encontrar estrategias más • aprender mediante repetición nuevas eficaces para afrontar los problemas y mejorar la respuestas cognitivas y conductuales. relación con el medio • reducir la utilización inadecuada de los servicios Se lleva a cabo de una forma muy sanitarios estructurada, siendo el trabajo en equipo 26
  • 29. Depresión Tabla 14. Factores a considerar para elegir el antidepresivo • Conocimiento del fármaco por parte del médico • Patologías concomitantes del paciente • Fármacos con los que puede interaccionar • Preferible usar los que previamente han resultado eficaces en ese paciente • Facilidad de toma: régimen de dosificación • Efectos secundarios • Edad con el médico fundamental, aunque manteniendo siem- cas propias del paciente, entre otros. pre la distancia terapéutica. Forma parte de este tipo Se deben utilizar los fármacos que mejor de terapia el registro de los sentimientos, pensamien- se conocen y que tengan menos efectos tos y acciones en una agenda así como la asignación secundarios. El manejo correcto de los efec- de tareas concretas para el día a día, entre otros com- tos secundarios es clave para mejorar la ponentes. cumplimentación, hay que comentar la posi- bilidad de que ocurran y hacer notar que Tratamiento farmacológico con el paso del tiempo desaparecen, ya que Consideraciones generales al no ser inmediata la mejoría sintomática, la aparición de efectos secundarios preco- Uno de los problemas más importantes con los que ces puede hacer sentir al paciente que no se tropieza el médico al pautar estos medicamentos es “merece la pena” tomar la medicación. Por la pobre cumplimentación del tratamiento. Se ha visto otro lado, la aparición de efectos secunda- que en España, sólo un tercio de aquellos que lo inician rios a medio y largo plazo, también favore- lo mantienen el tiempo necesario, implicando un incre- cen el abandono. A veces se tiene que con- mento en el número de recaídas y de recurrencias con el siderar el empleo de medicación adyuvante consecuente incremento del coste sanitario. Esto es para prevenirlos, como puede ser el empleo debido a varios factores entre los que se mencionan los de domperidona para las náuseas o el uso efectos secundarios, la tardanza en obtener mejoría sin- de fármacos específicos para la disfunción tomática, el incorrecto seguimiento por parte del médi- eréctil en las etapas posteriores. co, la incomodidad de tomar medicación y característi- Tabla 15. Preferencia sobre el uso de antidepresivos en pacientes con otros cuadros clínicos concomitantes Hipertensión arterial Precaución con la velanfaxina a dosis altas. Considerar posibles interac- ciones con los ATC Insuficiencia respiratoria Si toman teofilina evitar fluvoxamina. Evitar ATC y sedantes Insuficiencia cardíaca Evitar ATC. Preferibles los ISRS Insuficiencia renal ISRS a días alternos o menos dosis. Evitar la sertralina Diabetes Evitar ATC, pueden aumentar el peso y provocar hipoglucemias. La fluo- xetina puede interaccionar con ADO e insulina Uropatía obstructiva Utilizar los ISRS. También mirtazapina y trazodona Glaucoma Usar ISRS, trazodona y mirtazapina. Asegurar el tratamiento con mióti- cos locales Estreñimiento crónico Ulcus péptico/colon iritable Preferible usar amitriptilina Demencia Usar ISRS, trazodona, mirtazapina y reboxetina. Comenzar con dosis bajas e incrementar lentamente. Mejor ISRS Parkinson Preferibles amitriptilina, nortriptilina, sertralina, mianserina, trazodona, mirtazapina ADTC-HC: Antidepresivos tricíclicos y heterocíclicos. ISRS: Inhibidores de la recaptación de la serotonina. ADO: Antidiabéticos orales Modificada de Depresión.Documentos SEMFYC.EdiDe editorial. 2001. Asiel Rodríguez A, Fernández Liria A, González Aguado F. Trastornos depresivos en Medicine 2004;9(23):1451-1460. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 27
  • 30. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Hay que valorar las interacciones que pueden surgir la instauración de otro medicamento con per- con otras medicaciones y tener en cuenta que los fil farmacológico diferente. pacientes polimedicados son peores cumplimentadores en general. Puede haber beneficios en este aspecto con Fase de continuación la toma de fármacos con galénica de liberación semanal, Se considera que abarca entre los seis y que disminuye el número de pastillas que se ingieren al nueve meses posteriores a la remisión com- día. La dosis empleada debe ser la admitida como efi- pleta de los síntomas. Es muy importante caz, no se debe infradosificar pues los efectos secunda- insistir en la toma de la medicación y a las rios se presentan igual y, en cambio, los beneficios no mismas dosis para evitar recaídas. se obtienen. El inicio puede hacerse con la dosis com- Fase de mantenimiento pleta aunque es aceptable hacerlo con la mitad y al cabo Se denomina así a aquella fase de dura- de una semana aumentarlo hasta la dosis eficaz, en ción indeterminada con el mismo fármaco y ancianos a veces hay que disminuir las dosis. con la misma posología cuyo objetivo es El mantenimiento del tratamiento ha de ser, como evitar recurrencias o nuevos episodios en mínimo, hasta que transcurran seis meses después de pacientes de riesgo (dos episodios en un la remisión completa de los síntomas. Esto hace que, año, tres o más episodios depresivos en al menos, dure unos nueve meses, aunque en gran menos de cinco años o cuando el primer número de casos ha de mantenerse mucho más. episodio depresivo ha ocurrido en mayores Además de dedicar el tiempo suficiente en la consul- de 50 años). ta de instauración del tratamiento como para dar toda la información pertinente y clarificar cuestiones, hay que Ausencia de respuesta a un fármaco programar el seguimiento: se acepta que, una vez instau- Si al cabo de seis u ocho semanas la rado, la primera visita ha de hacerse entre los primeros respuesta es parcial se puede aumentar la siete días, en ella debe preguntarse sobre los efectos dosis; si el fármaco lo permite; si no hay secundarios iniciales (náuseas, cefalea, somnolencia,...), ninguna respuesta cambiar a otro de meca- asegurar la adherencia y concertar la siguiente visita para nismo de acción diferente, también podría los próximos diez días. En la segunda visita de seguimien- asociarse otro con diferente perfil. Si al to hay que volver a preguntar lo anterior y si se ha cabo de cuatro semanas no hay mejoría se comenzado a notar mejoría en algún aspecto, se insistirá debe derivar a AE. en la necesidad de tomar ininterrumpidamente la medica- ción y se aclararán todas las dudas que surjan. Las visi- Fase de retirada del tratamiento tas posteriores se programarán habitualmente cada tres o La retirada es más adecuado hacerlo de cuatro semanas, insistiendo en la cumplimentación de la manera gradual, a lo largo de un mes apro- toma de medicación y manejando los efectos secundarios ximadamente. El “síndrome de discontinua- a largo plazo de manera efectiva. Cuando la mejoría ya es ción” (mareos, náuseas, insomnio, malestar clara puede verse al enfermo una vez al mes. general,...) se ha descrito con la retirada Hay que considerar las características biopsicoso - brusca de los inhibidores de la recaptación ciales del paciente que puedan influir en la adherencia de la serotonina (ISRS), excepto con fluoxe- al plan terapéutico: se ha comprobado que el individuo tina por sus características farmacocinéticas aislado, polimedicado, con historia de abuso de sus- (vida media de varios días). La retirada tancias tóxicas y que presenta comorbilidad con otras repentina de los antidepresivos tricíclicos y enfermedades psiquiátricas o no, hace peor la cumpli- heterocíclicos (ATC) da lugar a un auténtico mentación general, por lo que en estos casos debería síndrome de abstinencia (temblor, distonías, optarse por lo más sencillo para él, aunque en princi- irritabilidad,...). pio no parezca lo óptimo. En la tabla 14 se ven facto- Elección del fármaco antidepresivo res a considerar para elegir el antidepresivo y en la En general, el efecto terapéutico de los tabla 15 aquellos más adecuados según la patología fármacos que se manejan en AP es similar; orgánica que padezca. las diferencias más importantes son debidas a sus efectos secundarios y a la seguridad Fases del tratamiento medicamentoso de manejo. La elección entre uno y otro La mejoría se produce de manera progresiva, pri- debe contemplar, entre otra cosas, los cono- mero mejoran el insomnio y la inquietud o la inhibición cimientos que se tengan sobre ellos, los psicomotriz, paulatinamente va mejorando la capaci- efectos adyuvantes que se deseen alcanzar dad de concentración y la memoria y en último lugar el y las otras patologías que presente el estado de ánimo. paciente. Las indicaciones vienen recogidas en la tabla 16 y las características en la Fase aguda tabla 17. Varias familias de antidepresivos Se considera hasta la total remisión de los síntomas, (tabla 18), aunque son tres los principales suele durar entre seis y doce semanas. Si a las cuatro grupos que se manejan en AP: semanas no se ha obtenido inicio de respuesta, se puede - Inhibidores de la recaptación de la considerar la posibilidad de fallo terapéutico y plantear serotonina (ISRS) 28
  • 31. Depresión Tabla 16. Indicaciones de los antidepresivos en depresión y ansiedad Depresión Todos los antidepresivos pueden resultar eficaces, existiendo diferencias en la tolerabilidad y las interacciones. La ausencia de respuesta a un antidepresivo no implica resis- tencia de la sintomatología a otros fármacos, incluso del mismo grupo Trastorno de ansiedad generalizada Escitalopram, paroxetina, venlafaxina, Trastorno de angustia Citalopram, escitalopram, paroxetina Trastorno de ansiedad social Escitalopram, paroxetina, Trastorno de estrés postraumático Sertralina Trastorno obsesivo compulsivo Adultos: citalopram, clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina Niños: sertralina Guía práctica de farmacología del sistema nervioso central, J.R. Azanza (2004) - Tricíclicos trarse por la noche. El efecto positivo - Duales comienza a notarse a la tercera semana aproximadamente, sólo el escitalopram es Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotoni - más rápido. No crean dependencia, pero la na (ISRS) suspensión brusca puede dar lugar al sín- Son los antidepresivos más empleados en los últi- drome de discontinuación. mos años, sobre todo, por la seguridad de su uso y las Aunque presentan pocos efectos secun- escasas contraindicaciones. Se consideran de primera darios, en general, tienen la posibilidad de elección en AP. Son seis moléculas: fluoxetina, sertralina, inducir disfunción sexual, ya sea alteración paroxetina, fluvoxamina, citalopram y la forma isomérica de la erección, inhibición de la libido o pro- de éste, el escitalopram. En las tablas 19 y 20 y figura 1 blemas en la consecución del orgasmo. se pueden ver las características diferenciadoras más Estos problemas pueden llegar a causar notables y elegir el más adecuado según el paciente. bastante desazón al paciente y a su pareja, Aunque pertenecen a familias químicamente dife- por lo que es importante comentarlos antes. rentes, tienen importantes características farmacológi- En alguno de estos casos, una vez se esté cas comunes, la potente y selectiva inhibición de la en la fase de mantenimiento, se pueden recaptación de serotonina y la casi nula capacidad de plantear “vacaciones terapéuticas” con sus- bloqueo de los canales de sodio, aún en caso de pensión de la medicación sólo los días del sobredosis, hace prácticamente imposible la muerte fin de semana, no es lo más ortodoxo, sin por esta causa. Existe cierta alarma social en cuanto a embargo, puede resultar eficaz. Lo más indi- que el tratamiento con ISRS podría incrementar el ries- cado para el tratamiento de la disfunción go de suicidio; sin embargo, hasta el momento, no eréctil de esta etiología, es utilizar inhibido- existe evidencia científica que avale, estas ideas en la res de la fosfodiesterasa. El sistema del población general, aunque entre adolescentes está citocromo P450 puede ser interferido por todavía en cierta discusión. Sí podría ocurrir que la algunos ISRS, especialmente fluoxetina, flu- mejora de la apatía depresiva, uno de los indicadores voxamina y paroxetina, favoreciéndose la de buena evolución en la fase temprana del tratamien- interacción con otros medicamentos que to y que no se acompaña todavía de mejora real en el usen esta vía. Otros efectos secundarios, estado de ánimo, empeorase o facilitara la ejecución tales como cefalea, náuseas, insomnio o de ideas autolíticas previas, como también ocurre somnolencia, son generalmente transitorios. durante los tratamientos con antidepresivos tricíclicos. Los ISRS, nunca deben asociarse con Lo que hay que considerar, es si se está haciendo bien IMAOs, pues el riesgo de desencadenar una la valoración de ideas de suicidio al hacer el diagnós- crisis hipertensiva o un síndrome serotoni- tico o, por el contrario, no se explora esta posibilidad nérgico es importante, se precisa un perio- y no se toman las precauciones necesarias y el segui- do de lavado previo de 15-20 días. miento médico no es tan estrecho como debería en estas primeras fases. Antidepresivos tricíclicos, tetracíclicos y El comienzo de la dosificación de los ISRS, puede heterocíclicos hacerse con dosis plenas, aunque a veces se prefiere Bloquean la recaptación de serotonina, hacerlo con la mitad y hacerla completa al cabo de una dopamina y de noradrenalina. Son igual de semana. Se suelen dar por la mañana aunque los más rápidos y eficaces como antidepresivos que sedantes (paroxetina y fluvoxamina) pueden suminis- los ISRS aunque sus efectos secundarios SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 29
  • 32. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 17. Resumen de los fármacos antidepresivos. Principios activos, dosis inicial y máxima, y efectos farmacológicos PRINCIPIO DOSIS INHIBICIÓN DE LA RECAPTACIÓN ANTAGONISMO DE RECEPTORES DOSIS INICIAL ACTIVO MÁXIMA/24h 5HT NA M1 α1 DP H1 Amitriptilina 25 mg/8 h 250 mg ++ ++ +++ +++ ± +++ Clomipramina 25-50 mg/12 h 250 mg +++ ++ ++ ++ ± + Imipramina 25-50 mg/24 h 300 mg ++ ++ ++ ++ - ++ Nortriptilina 10-25 mg/24 h 150 mg + ++ + ++ + + Trimipramina 25-50 mg/24 h 300 mg + + + + ± + Doxepina 25 mg/24 h 300 mg + + ++ +++ ± +++ Amoxapina 25-50 mg/24h 200 mg Maprotilina 25 mg/8 h 225 mg ± ++ ++ + + ++ Fluoxetina 20 mg/24 h 60 mg +++ ± - - - - Sertralina 50 mg/24 h 200 mg +++ - - - - - Paroxetina 20 mg/24 h 50 mg +++ ± - - + - Fluvoxamina 50-100 mg/24 h 300 mg +++ - - - - - Citalopram 20 mg/24 h 60 mg +++ - - - - - Escitalopram 10 mg/24 h 20 mg +++ - - - - - Venlafaxina XR 75 mg/24 h 225 mg +++ ++ - - - - + 50 mg/8 h Trazodona 400 mg + - - + - - 100 mg/12 h Nefazodona 100 mg/24 h 400 mg + - - - - - Reboxetina 4 mg/24 h 10 mg - +++ + ± ± ± Mianserina 30-40/24 h 120 mg - + - - - + REDUCCIÓN DEL CATABOLISMO ANTAGONISMO DE RECEPTORES 5HT NA M1 α1 DP H1 Tranilcipromina 20 mg/12 h 60 mg ++ ++ + - - ++ Moclobemida 300 mg/24 h 600 mg ++ ++ - - - - LIBERACIÓN DE ANTAGONISMO DE RECEPTORES 5HT NA M1 α1 DP H1 Mirtazapina 15 mg/24 h 45 mg ++ ++ - - - ++ Azanza JR. Guía práctica de farmacología del sistema nervioso central. Ediciones s/n. Madrid, 2002. son mucho más frecuentes y severos. Se inicia el trata- de peso. Interaccionan con varios fármacos miento con dosis bajas que se aumentan paulatina- tales como dicumarínicos, AAS y fenotiaci- mente cada tres o cuatro días, hasta llegar a la dosis nas. Para ver características diferenciales terapéutica. La retirada debe ser lenta. Los más cono- consultar la tabla 21. cidos en AP de cada tipo son como tricíclicos: amitrip- tilina, imipramina y la clorimipramina; tetracíclicos: Inhibidores de la MonoAminoOxidasa maprotriptilina y mianserina; heterocíclicos: nefazodo- No son de uso habitual en AP ya que, a na (retirado del mercado por necrosis hepática en algu- pesar de que la eficacia antidepresiva es nos pacientes) y trazodona. similar a la del resto de los antidepresivos, Están contraindicados de forma absoluta en pacien- los efectos secundarios e interacciones tes con infarto de miocardio reciente, embarazo y lac- medicamentosas los hacen de difícil manejo tancia y de forma relativa en pacientes cardiópatas, en AP. Es preferible utilizar aquellos que con glaucoma, hipertrofia de próstata, diabetes e hiper- actúan de forma reversible, como moclobe- tensión arterial. Los efectos secundarios son frecuen- mida. Están indicados especialmente cuando tes, los más molestos son: sequedad de boca, estreñi- la depresión se acompaña de inversión de miento, visión borrosa, retención de orina y aumento síntomas (depresión atípica: aumento del 30
  • 33. Depresión Tabla 18. Clasificación de los antidepresivos INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE AMINAS (NA/DA/5-HT): Antidepresivos triciclicos: amitriptilina, clomipramina, desipramina, doxepina, imipramina, nortriptilina, trimipramina Otros: amoxapina, dosulepina, maprotilina, mianserina, trazodona INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS): Citalopram, escitalopram, fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y DE NORADRENALINA: Venlafaxina NORADRENERGICOS Y SEROTONINERGICOS ESPECIFICOS (NaSSA): Mirtazapina INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA: Reboxetina INHIBIDORES SELECTIVOS Y REVERSIBLES DE LA MONOAMINOOXIDASA (RIMA): Moclobemida INHIBIDORES NO SELECTIVOS E IRREVERSIBLES DE LA MAO: Tranilcipromina OTROS: L-5 hidroxitriptófano Guía práctica de farmacología del sistema nervioso central. J.R.Azanza (2004) Tabla 19. Afinidades de los ISRS por el transportador humano de monoaminas Ki (nM) PROPORCIÓN Fármaco 5-HT NA DA NA/5-HT DA/5-HT Escitalopram 1,1 7.841 27.410 7.100 25.000 Citalopram 1,6 6.190 16.540 3.900 10.000 R-citalopram 36 12.270 18.720 340 520 Sertralina 0,26 714 22 2.700 85 Fluvoxamina 2,3 1.427 16.790 620 7.300 Fluoxetina 1,1 599 3.764 540 3.400 Paroxetina 0,1 45 268 450 2.700 Modificada de Owens MJ, Knighy DL, Nemeroff CB. Second-Generation SSRIs: Human monoamine transporter Binding profile of escitalopram and R-fluoxetine. Biol Psychiatry, 2001;50:348 Escitalopram Citalopram Sertralina Fluoxetina Paroxetina 0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 Incremento de la selectividad 5-HT NA/5-HTki (nM) Figura 1. Afinidades de los ISRS por el transportador humano de monoaminas Modificada de Owens MJ, Knighy DL, Nemeroff CB. Second-Generation SSRIs: Human monoamine transporter Binding profile of escitalopram and R-fluoxetine. Biol Psychiatry, 2001;50:348 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 31
  • 34. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN apetito, aumento de la libido, hipersomnia). Los efectos sente en el vino tinto, queso, embutidos y secundarios más peligrosos están relacionados con la ahumados. Se debe hacer un periodo de capacidad de producir crisis simpaticomiméticas hiper- lavado de quince días antes de empezar otro tensivas por interacción con la tiamina, que está pre- tratamiento. Tabla 20. Características diferenciales de los ISRS EFECTOS DOSIS NOMBRE INDICACIONES SECUNDARIOS INTERACCIONES (mg) DIFERENCIALES Citalopram 20-60 Depresión, trastorno de Menos disfunción Pocas interacciones angustia con o sin ago- sexual rafobia, TOC Escitalopram 10-20 Depresión, trastorno de Menos disfunciones Pocas interacciones angustia con o sin agora- sexuales fobia, trastorno de ansie- dad social, trastorno de ansiedad generalizada Fluoxetina 20-60 Bulimia nerviosa (TCA), Disminución de peso Inhibidor del citocromo depresión, TOC durante los primeros P450, evitar en epilepsia e meses insuficiencia hepática Fluvoxamina 50-500 Depresión, TOC Sedación, menos Aumenta los valores de problemas sexuales, teofilina. Inhibidor del cito- náuseas, mareo cromo P450 Paroxetina 20-50 Depresión, trastorno de Sedación, disfuncio- Evitar en insuficiencia angustia con o sin ago- nes sexuales, renal, inhibidor del citocro- rafobia, TOC, trastorno aumento de peso mo P450 de ansiedad social Sertralina 50-200 Depresión, trastorno de Diarrea, menos pro- Pocas interacciones angustia con o sin ago- blemas sexuales rafobia, TOC en adultos y niños, TEPT TCA: Trastorno de la conducta alimentaria. TOC: Trastorno obsesivo compulsivo. TEPT: Trastorno por estrés postraumático. Modificada de Jones R. Managing depression in primary care. BMJ 2005;330:800-801. Stahl SM. Depresión y trastornos bipolares, en Psicofarmacología esencial. Bases neurocientíficas y aplicaciones clí- nicas.2ª ed. Ariel. Neurociencia 2000. Tabla 21. Características diferenciales de los inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas (tricíclicos, tetracíclicos y heterocíclicos) DOSIS INDICACIÓN EFECTOS EFECTOS CARDIO- NOMBRE SEDACIÓN HIPOTENSIÓN mg ESPECÍFICA ANTICOLINÉRGICOS VASCULARES Amitriptilina 75-250 Dolor crónico ++++ ++++ +++ ++ Clorimipramina 75-250 Narcolepsia, +++ +++ +++ ++ TOC Imipramina 75-250 Enuresis, ++ ++ +++ +++ angustia Maprotriptilina 75-150 +++ ++ ++ + Mianserina 30-120 Depresión en + + + ancianos Trazodona 100-600 I n s o m n i o , ++ + + ++ agitación en ancianos Modificada de Jones R. Managing depression in primary care. BMJ 2005;330:800-801. 32
  • 35. Depresión Inhibidor selectivo de la recaptación de la noradrenalina (NARI): reboxetina TERMINOLOGÍA EN EL CURSO DE LA DEPRESIÓN Se comporta como un inhibidor selecti- Recuperación completa Remisión Recaída Recurrencia vo de la recaptación de noradenalina. Se Recaída tiene que usar con precaución en pacientes Gravedad Síntomas Respuesta con enfermedad cardiovascular, hipertrofia Síndrome de próstata, glaucoma y ancianos. No es de primera elección en AP. Episodio Fármacos antidepresivos en casos espe- Ciclo Modificado de Kupfer, 1991, ciales Programa de Formación sobre los Trastornos Depresivos de WPA/PTD Adolescentes Hasta ahora, se ha indicado la fluoxetina como el fármaco en el que el equilibrio efi- Figura 2. Terminología en el curso de la depresión cacia/seguridad está más ajustado en el tra- tamiento para los adolescentes, sin embar- go, actualmente esto está siendo revisado Inhibidor dual selectivo de la serotonina y la noradre - pues no se han encontrado diferencias evi- nalina (IRSN): venlafaxina dentes entre los ISRS en los grandes estu- Comparte propiedades inhibidoras típicas de los dios. Se recomienda hacer un seguimiento antidepresivos tricíclicos y de los ISRS, pero con un exhaustivo a aquellos jóvenes a los que se perfil de seguridad mucho más parecido a los ISRS. pauta tratamiento con fármacos antidepresi- Tiene un discreto efecto inhibidor de la dopamina. La vos, pues se ha sugerido que puede aumen- eficacia antidepresiva está mejorada al utilizar efectos tar el riesgo de autoagresiones e ideas auto- sinérgicos, por lo que puede ser útil en pacientes en líticas, que a veces se consuman. Según la los que las respuestas terapéuticas con agentes de vía FDA, se deben programar las visitas de única no es la deseada. Tiene efecto desinhibidor y seguimiento semanalmente durante los cua- ansiolítico, así como pocas interacciones. Puede, en tro primeros meses reduciendo lentamente algunos casos, aumentar la presión arterial diastólica si esta frecuencia hasta llegar a un visita cada se da a dosis altas. Suele considerarse de segunda tres meses cuando el cuadro está estabiliza- elección en AP. Las dosis a manejar en AP oscilan entre do; además hay que educar eficazmente a 75 y 150 mg. en fórmula de liberación retardada, aun- las familias en el cuidado y vigilancia duran- que se puede dar hasta 225 mg. te los primeros meses de tratamiento. Antagonista noradrenérgico y serotoninérgico selectivo Ancianos (NaSSA): mirtazapina Es fundamental el abordaje biopsicosocial Facilita la liberación de noradrenalina por antago- y la valoración de sus facultades físicas, habi- nismo de receptores alfa 2 adrenérgicos centrales y la tualmente mermadas. Hay que estar alerta de serotonina por activación de receptores alfa 1. ante la posibilidad de suicidio pues es en Antagoniza receptores 5HT1 y 5HT2. Las dosis en AP este grupo etario donde la prevalencia es oscilan entre 15 y 45 mg al día en una sola toma. Tiene mayor. Frecuentemente están polimedicados, efecto ansiolítico y favorecedor del sueño por lo que lo que dificulta la elección del tratamiento. debe darse por la noche. Puede aumentar el apetito y Están indicados como primera elección los el peso, producir estreñimiento, xerostomía y somno- ISRS, procurando evitar la fluoxetina por su lencia diurna. No tiene como efecto secundario la alte- mayor vida media; se recomiendan preferen- ración en la esfera sexual. temente el citalopram, escitalopram, sertralina y venlafaxina pues tienen menos interaccio- Tabla 22. Factores predictores de recaídas, recurrencias y cronicidad • Diagnóstico • Rasgos infantiles neuróticos o fóbicos • Sexo femenino • Acontecimientos vitales estresantes • Bipolaridad en antecedentes familiares • Neuroticismo, rasgos histéricos, ansiedad • Edad < 25 años o > 40 años • Comorbilidad física o somática • Elevado número de episodios previos • Factores psicosociales • Duración de la enfermedad • Ausencia de apoyo sociofamiliar • Gravedad del episodio • Actitudes disfuncionales • Recuperación lenta o incompleta del episodio • Trastornos de personalidad • Tratamiento inadecuado o insuficiente • Vulnerabilidad biológica • Patrón estacional • Persistencia alteraciones neuroendocrina • Delirios o alucinaciones • Vulnerabilidad cognitiva • Consumo de tóxicos asociado SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 33
  • 36. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 23. Factores predictores de cambio de diagnóstico de depresión unipolar a bipolar • Inicio antes de los 25 años de edad • Retardo, y enlentecimiento psíquico hiper- • Historia familiar de cuadros bipolares somnia • Carga familiar afectiva • Sentimientos de culpa y autorreproche • Enfermedad bipolar en 3 generaciones suce- • Hipomanía secundaria a fármacos sivas • Recurrencia del cuadro depresivo • Depresión posparto • Psicopatología multiforme y florida • Inicio y finalización brusca de síntomas • Inestabilidad temperamental Tabla 24. Factores que justifican el peor pronóstico en depresiones psicóticas • Curso más grave • Comorbilidad • Más recaídas • Dependencia económica de instituciones • Sintomatología residual públicas • Intentos de suicidio • Mayor número de ingresos por patología • Hospitalizaciones médicas nes. Las dosis suelen ser menores y su incremento tiene y beneficios. Los ISRS son considerados fár- que ser lento. Los ATC no se consideran de primera elec- macos del grupo B, según la FDA. El fármaco ción, se acumulan en los elevados depósitos grasos de más aconsejable es la fluoxetina, no se han los ancianos condicionando una prolongación de sus demostrado efectos teratogénicos en el pri- efectos. Además su metabolización está disminuida, así mer trimestre y en el último facilita que el como el transporte mediado por proteínas plasmáticas recién nacido sufra el síndrome de retirada. por lo que la concentración como fármaco libre en san- Debe usarse la dosis mínima eficaz y preferi- gre es mayor y los efectos tóxicos se incrementan nota- blemente monoterapia. blemente, si se decide usarlos debe ser a bajas dosis y comenzando muy lentamente. Depresión recurrente Si se presenta una depresión recurren- Embarazo y lactancia te, está indicado el tratamiento preventivo. La vivencia del embarazo bajo la desesperanza de Se debe mantener el mismo antidepresivo una depresión facilita su mala aceptación, suele persistir durante al menos cinco años, a las mismas en el periodo posparto y tiene efectos adversos sobre el dosis que en la fase aguda, a veces se recién nacido. Si la psicoterapia no es suficiente y se debe mantener de por vida si el riesgo sui- valora el tratamiento con fármacos, debe ser sometido a cida es alto o ha habido muchas recurren- evaluación entre la mujer y el médico, midiendo riesgos cias previas. Tabla 25. Situaciones en las que está indicada la derivación al centro de salud mental • Cuadros depresivos con presencia de síntomas de tipo psicótico o de depresión atípica o epi- sodio depresivo en el contexto de un trastorno bipolar. Episodios previos de manía • Depresión con sintomatología grave (inhibición, agitación, alteraciones conductuales, reducción de la ingesta) o con marcada repercusión somática • Riesgo elevado de suicidio. Intentos previos. Presencia de conductas parasuicidas y/o conduc- tas de riesgo • Depresión recurrente con recaídas o episodios frecuentes • Falta de respuesta a un tratamiento adecuado o respuesta parcial tras 4-6 meses de tratamien- to/ incumplimiento terapéutico • Depresión y comorbilidad psiquiátrica severa (psicosis, TCA, TOC) • Petición del paciente (tras evaluación psicopatológica por parte del médico) • Existencia de patología orgánica grave • Episodios depresivos en mujer gestante • Presencia de trastornos de personalidad • Abuso de tóxicos • Dificultades en el diagnóstico o diagnóstico diferencial • Valoración de ingreso psiquiátrico • Valoración de terapia electroconvulsiva • Cuando se requieran peritajes judiciales • Cuando esté indicada una psicoterapia • Presencia de síndrome confusional en paciente con depresión • Depresión en la infancia y en la adolescencia • Circunstancias sociales de alto riesgo (ausencia de soporte familiar) 34
  • 37. Depresión Tabla 26. Información clínica recomendable en el proceso de derivación • Datos de filiación. Estado civil y situación familiar actual • Profesión y situación laboral actual • Alergias. Consumo de alcohol y otras drogas • Motivo de consulta • Antecedentes psiquiátricos familiares • Antecedentes personales • Datos relevantes de la patobiografía del paciente • Datos significativos de la exploración psicopatológica • Orientación diagnóstica y/o motivo de la derivación • Tratamientos realizados y respuesta a los mismos 6. Curso y pronóstico de la estadios de la enfermedad). Los tratamien- tos biológicos y la TEC han disminuido la depresión mortalidad. Hay elevada morbilidad de enfermedades orgánicas asociadas. Terminología del curso evolutivo de la depresión: episodio, respuesta o remisión parcial, remisión com- Curso y pronóstico de las depre- pleta, recaída, recuperación, recurrencia y ciclo (fig. 2) siones bipolares (tabla 23) Curso: conjunto de signos y síntomas debidos a la Entre el 7 y el 12% de las depresiones depresión que se presentan a lo largo de la vida. unipolares se transforman en una depresión Puede ser variable. bipolar tipo I (con manía) o en una depre- Episodio: periodo de tiempo durante el que el pacien- sión bipolar tipo II (con hipomanía). Este te presenta los síntomas que satisfacen los criterios porcentaje aumenta al 29% en depresiones diagnósticos. mayores no psicóticas y al 55% en depresio- Respuesta: momento en que los síntomas mejoran a nes mayores con síntomas psicóticos. El veces durante un tiempo limitado con el tratamiento, cambio es más frecuente en los primeros aunque persista sintomatología depresiva. episodios. Debutan antes de los 50 años, Remisión: momento en que la sintomatología depresi- habitualmente con un episodio depresivo y va ha desaparecido al final de la fase aguda del episo- sólo 1 de cada 4 debuta con un cuadro dio. Aunque el estado de ánimo sea normal, se sigue maníaco súbito. Sin tratamiento el episodio considerando primer episodio hasta una duración de 6 maníaco puede durar semanas o meses. meses. Presentan evolución crónica y curso recu- Recaída: aparición de sintomatología ansiosa o el agra- rrente con recuperaciones. Cada episodio vamiento durante el episodio. dura una media de 3 meses. Suele haber Recuperación: final del episodio, cuando no hay más tantos episodios depresivos como manía- recaídas, hablándose entonces de curación del episo- dio depresivo. cos, pero unos pocos tienen sólo episodios Recurrencia: aparición de un nuevo episodio depresivo. maníacos. Con el tiempo aumenta la fre- Ciclo: tiempo transcurrido entre el inicio de un episo- cuencia de episodios y disminuye la dura- dio hasta el inicio del siguiente. Incluye un episodio y ción de los intervalos asintomáticos. La el intervalo que le sigue. media de episodios es de 9 a lo largo de la vida. Un 10% tiene más de 4 episodios afec- Curso y pronóstico de las depresiones tivos por año y otro 10% presentan sólo epi- sodios maníacos. Un tercio evolucionan unipolares (tabla 22) mal, con síntomas crónicos y deterioro Inicio entre los 30 y 40 años y pico, máximo de social manifiesto. Los episodios de la enfer- incidencia entre 40 y 60 años. Número de episodios medad ocupan el 20% de su vida con alte- menor que en bipolares. Enfermedad crónica. El trata- raciones escolares, laborales, conyugales y miento de mantenimiento disminuye el número de epi- sodios. Éstos duran entre 3 y 6 meses (algo más que abuso de alcohol. en bipolares). Duran más en edades tempranas, cuan- do hay muchas recurrencias, si hay síntomas atípicos, Curso y pronóstico de la depre- rasgos neuróticos, ansiedad o enfermedades físicas. La sión mayor incidencia de depresión melancólica aumenta en abril y Presenta cierta heterogeneidad. El cuadro diciembre. Tendencia individual estacional. Se recupera unipolar puro no melancólico tiende a la cro- el 90% a los 3 años. La cronicidad sin tratamiento es nicidad con síntomas residuales, comienzo de 50%. La mortalidad es más elevada que en sanos. y/o exacerbación por factores estresantes, res- Uno de cada 10 depresivos graves se suicida (primeros puesta breve a los tratamientos biológicos, SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 35
  • 38. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 27. Criterios que condicionan el éxito de una derivación a salud mental • Buena relación médico-paciente • Derivación necesaria (correctamente indicada) • Adecuada forma en la derivación • Ausencia de experiencias previas negativas en otras derivaciones • Buena acogida por parte del equipo de Salud Mental • Existencia de un espacio de interconsulta con el equipo de Salud Mental Tabla 28. Recomendaciones y consejos prácticos para una correcta derivación • No derivar en una primera visita, excepto en los supuestos urgentes • Informar al paciente sobre el proceso de derivación (tiempo hasta la 1ª visita, tipo de visita, importancia del cumplimiento terapéutico, etc.) • Garantizar al paciente y familiares el posterior seguimiento por nuestra parte • Organizar alguna forma de contacto regular con Salud Mental • Evitar informes exhaustivos en la hoja de derivación (confidencialidad y sugestionabilidad) • Saber qué piensa el paciente sobre la derivación influencia de la personalidad y psicopatología familiar. La presivo ha mejorado mucho el pronóstico de cronicidad se afianza si hay bajo nivel intelectual, neuro- la distimia, aunque 1 de cada 4 pacientes no ticismo, hipocondría, dependencia o paranoidismo y se recupera nunca completamente. enfermedades físicas. La vejez no empeora el pronóstico. Curso y pronóstico de los trastor- Curso y pronóstico de la depresión psicó- nos depresivos menores o tras- tica (tabla 24) tornos subsindrómicos Los síntomas psicóticos pueden ir disminuyendo El 50% de los pacientes mejora en 3 meses con el tiempo. La hospitalización media es 50 a 60 días y un 25% más en unos 6 meses. El resto se y mayor en ancianos. El pronóstico es más desfavora- cronifica en trastornos de ansiedad, trastornos ble, con disfunción psicosocial, peor respuesta al trata- depresivos o síndromes somatomorfos. miento, mayor cronicidad y recurrencias. El tiempo de recuperación es mayor y la sintomatología residual más grave. El primer año hay 64% de recuperación comple- 7. Criterios de ta y a 5 años de tratamiento el 80%. En ancianos el intervalo asintomático interepisódico se acorta. Es un derivación predictor para la aparición de un trastorno bipolar. La calidad de la atención médica a la Curso y pronóstico de la distimia depresión ha mejorado en los últimos años Su curso crónico puede presentar fluctuaciones. gracias, entre otros motivos, a los cambios Puede asociarse con la depresión mayor, con otros tras- en las actitudes de los médicos de cabece- tornos psiquiátricos no afectivos crónicos, o con enfer- ra y a la evolución en el tratamiento farma- medades médicas incapacitantes. El tratamiento antide- cológico. La OMS considera que la mayoría Tabla 29. Objetivos del ingreso hospitalario del paciente depresivo • Identificar los diferentes componentes etiológicos, incluidos los orgánicos, pero también los psicológicos y sociofamiliares • Protección del paciente (y su entorno) frente a su ideación autolítica • Utilización de formas más complejas de tratamiento (farmacológico, terapia electroconvulsiva u otras terapias biológicas no farmacológicas) Tabla 30. Principales situaciones de ingreso hospitalario en pacientes deprimidos • Riesgo claro para la vida del propio paciente (conducta suicida, rechazo de la alimentación con grave riesgo para la salud) • Fracaso del tratamiento ambulatorio (importante deterioro funcional del paciente, familiar, labo- ral o social) • Debut de episodio psicótico en el contexto de una depresión • Enfermedad médica grave comórbida • Terapia electroconvulsiva 36
  • 39. Depresión de trastornos depresivos deben ser manejados por el ingreso hospitalario. Cuando detectemos una médico de Atención Primaria, pero en el día a día nos idea de suicidio seria, organizada o reiterada, encontramos ante situaciones en las que será preciso se efectuará sin demora la derivación del derivar el paciente depresivo al especialista en salud paciente a los servicios de salud mental para mental (tabla 25). su tratamiento y eventual ingreso. La derivación es un elemento fundamental en la En el resto de situaciones, es convenien- comunicación entre el médico de Atención Primaria y el te que el médico de familia visite alguna vez especialista, y debe entenderse como un proceso activo más al paciente y, en función de la evolu- dentro del conjunto de recursos terapéuticos disponibles ción y respuesta al tratamiento, valore la para abordar la depresión. Podemos distinguir básicamen- necesidad o no de derivación. Un paso pre- te dos tipos de derivación: la urgente y la diferida. Sólo vio –muy recomendable- a la derivación, es en casos muy agudos o graves deberíamos derivar a salud la consulta directa al especialista. mental después de una primera visita. En este sentido, La información escrita dirigida al psi- entendemos por urgencia psiquiátrica aquel trastorno quiatra incluirá un resumen de los datos emocional, del pensamiento o de la conducta que requie- médicos más relevantes, el motivo de con- re atención inmediata porque fundamentalmente constitu- sulta y los tratamientos seguidos (tabla 26). ye una seria amenaza para la vida del paciente o de ter- Aunque una hoja de derivación es suficien- ceras personas. Un 20-35% de dichas urgencias requiere te, conviene evitar informes exhaustivos, Algoritmo de decisión ante un paciente depresivo Paciente con síntomas depresivos ¿Es una urgencia? Sí No ¿Es la primera visita? -Riesgo cierto de suicidio -Episodio psicótico -Grave afectación funcional Sí No -Consulta telefónica CSM Historia Clínica Exploración: Valorar evolución clínica -Derivación urgente a CSM -física -Derivación urgente hospital -psicopatológica BUENA MALA ¿Es asumible Seguimiento Investigar por médico? médico las causas Atención Sí Primaria No ALTA HOSPITALARIA -Depresión grave. Trastorno bipolar -Comorbilidad (TOC, TCA, Psicosis) -Trastorno de personalidad -Falta de respuesta a tratamiento EQUIPO -Incumplimiento terapéutico SALUD -Conductas parasuicidas o de riesgo -Mujer gestante MENTAL -Edad pediátrica o adolescencia -Ausencia de soporte familiar -Abuso/adicción a alcohol o a drogas SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 37
  • 40. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN siendo recomendable la comunicación personal con el especialista, con lo que salvaguardamos la confidencia- Lectura recomendada lidad y evitamos los posibles efectos nocivos que puede acarrear la lectura del informe por el paciente o Manifestaciones clínicas por personas distintas al destinatario (tablas 27 y 28). • Carrasco Perera JL, Díaz-Marsá M. La relación del médico de familia con el paciente Trastorno mixto ansioso depresivo. debe mantenerse pese a la derivación, ya que ésta sólo Monografías en Medicina Clínica 2003; pretende mejorar su estado de salud y constituirse en 4:17-21. una forma de prevención secundaria. Así, convendrá • Díaz A, de Iceta M. Trastornos del esta- seguir la evolución del paciente entre las visitas de do de ánimo. Manual del residente de éste al psiquiatra con el fin de asegurar el buen cum- psiquiatría. Madrid: Litofinter SA; plimiento terapéutico y atender a las posibles compli- 1997;1031-1062. caciones médicas o psiquiátricas o a cualquier circuns- • DSM-IV-TR: Manual diagnóstico y esta- tancia que implique una merma en su estado de salud. dístico de los trastornos mentales. Cuando derivemos a un paciente depresivo al espe- Barcelona: Masson SA. 2002. cialista, deberemos evitar que aquél piense que esta- • Grunebaum MF, Galfalvy HC, Oquendo mos eludiendo una responsabilidad. La mejor forma de MA, Burke AK, Mann JJ. Melancholia and conseguirlo, sin perder su confianza, es informarle des- the probability and lethality of suicide arrollando nuestras dotes empáticas y asertivas. attempts. The British Journal of Los trastornos psicóticos, los trastornos mentales Psychiatry 2004; 184: 534-535. orgánicos y los trastornos de personalidad se remiten • Grupo de trabajo de Depresión de la casi en su totalidad a la consulta del especialista, mien- semFYC. Recomendaciones semFYC. tras que la mayoría de los trastornos depresivos y de Depresión. Barcelona: Edide 2001. ansiedad debieran permanecer en Atención Primaria. • Hallfors DD, Waller MW, Bauer D, Ford En los trastornos afectivos las recaídas están con CA, Halpern CT.Which comes first in ado- frecuencia asociadas a la presencia de acontecimientos lescence-sex and drugs or depression? vitales estresantes o a la ausencia de apoyo psicoso- Am J Prev Med. 2005; 29(3):163-70. cial. Alcanzados determinados niveles de gravedad, se • ICD-10. International Classification of precisa el ingreso hospitalario, con el que se puede Mental and Behavioural Disorders. perseguir distintos fines (tabla 29). Clinical descriptions and diagnostic gui- Corresponde al médico valorar el potencial suicida delines. Geneve: World Health por medio de una historia clínica completa y una explo- Organization; 1992. ración psicopatológica minuciosa, destacando los sín- • Kessler RC, McGonagle KA, Nelson CB, tomas depresivos, pensamientos suicidas, propósitos, Hughes M, Swartz M, Blazer DG. Sex and planes y tentativas previas. Un importante aspecto a depresión in the National Comorbidity considerar es la existencia de abuso de alcohol u otras Survey. II: Cohort effects. J Affect Disord drogas, ya que ensombrece el pronóstico y dificulta su 1994;30:15-26. tratamiento. Cuando el potencial suicida es elevado, se • Lorente M, Toquero F. Guía de la Buena impone la evaluación por el psiquiatra y la eventual Práctica Clínica en el Abordaje de hospitalización del paciente (tabla 30). La verdadera Situaciones de Violencia de Género. prevención del suicidio se consigue mejorando el diag- • Morán González P. Trastornos depresi- nóstico y el tratamiento de cualquier forma de depresión. vos. Modulo Salud Mental I. Cursos a El manejo del episodio maníaco y de la descom- distancia 300 horas. Barcelona: Semfyc- pensación del trastorno bipolar siempre corresponde al SEMERGEN; 2000;55-84. especialista, por las peculiaridades clínicas y del trata- • Polewka A, Chrostek Maj J, Kamenczak A, miento de estos pacientes, por tratarse de tratamien- Groszek B, Bolechala F. Committed suici- tos a largo plazo y por la posibilidad de necesitar de in the background of the history of ingreso hospitalario. Ante la sospecha de una ciclotimia previous suicide attempts. A 5 year pros- está indicada la interconsulta para valoración por el pective study of suicide attempts. Przegl especialista con el fin de establecer el diagnóstico y el Lek 2005;62(6):419-421. tratamiento adecuados. • Polewka A, Chrostek Maj J, Kroch S, Derivar no significa desentenderse del paciente y Szkolnicka B, Mikolaszek-Boba M, su familia. El médico de Atención Primaria seguirá sien- Groszek B, Zieba A. Risk factors for suici- do el referente para aquellas situaciones clínicas deri- de attempts in elderly and old elderly vadas bien sea del trastorno mental y de su tratamien- patients. Przegl Lek. 2004;61(4):274-277. to (deberá conocer y detectar los efectos adversos y • Quintanilla M, Andrade C, Paniagua los signos de sobredosificación), bien de otras contin- MG: ¿Cuál es la actitud del médico de gencias médicas que puedan motivar que el paciente o atención primaria frente a un paciente sus familiares nos consulten. con ideas de muerte?. Psiquiatría de cabecera. Madrid: Grupo Aula Médica SL, 2003;505-508. 38
  • 41. Depresión • Rojo Rodes E, Cirera Costa E, editores. Intercosulta Tratamiento de la depresión en psiquiátrica. Barcelona: Biblio stm, 1997. Atención Primaria • Roy-Byrne PP, Generalizad anxiety and mixed anxiety-depression: association with disability and • Asiel Rodríguez A, Fernández Liria A, health care utilization. J Clin Psychiatry 1996; 57 González Aguado F. Trastornos depresi- (Suppl 7):86-91. vos en Medicine 2004;9(23):1451-1460. • Sánchez-Froilán S. La disfunción eréctil y otros tras- • Asiel Rodríguez A, Ortiz Sánchez D, tornos sexuales en la consulta del médico de fami- González Aguado F. Actualización sobre lia: ¡asumamos nuestro compromiso! Semergen el tratamiento de la depresión. FMC 2003;29-5:227-229. 2005:12(8):566-573. • Stein MB, Kira P, Prabhu V, Grott M, Terepa M. Mixed • Aspectos básicos de Salud mental en anxiety-depression in a primary-care clinic. J Affect Atención Primaria. Ed. Fernández Disord 1995;34:79-84. Rodríguez LJ, Trtta, Madrid 1999. • Vázquez-Barquero JL, editor. Psiquiatría en Atención • Borrell F, Caterina Bargalló M. Trastornos Primaria. Madrid: Aula Médica; 1998. de Salud Mental, en Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clíni- ca. Ed.A. Martín Zurro, Cano Pérez JF . Diagnóstico diferencial Elsevier España S.A, 2003. • Carrasco Perera JL, Díaz-Marsá M. Trastorno mixto • Cheung AH, Emslie GJ, Mayes TL. Review ansioso depresivo. Monografías en Medicina Clínica of the efficacy and safety of antidepres- 2003;4:17-21. sants in youth depression. Journal of • Derouesne C, Lacomblez L. Depression and dementia. Child Psichology and Psychiatry Psychol Neuropsychiatr Vieil. 2004; 2 Suppl 1:S35-42. 46:7(2005);735-754. • Díaz A, de Iceta M. Trastornos del estado de ánimo. • Cipriani A, Barbui C. Suicide, depression Manual del residente de psiquiatría. Madrid: and antidepressants, BMJ 2005;330:374- Litofinter SA; 1997;1031-1062. 375. • DSM-IV-TR: Manual diagnóstico y estadístico de los • Claxton Ami, Erick de klerk MD, Parry M, trastornos mentales. Barcelona: Masson SA. 2002. Robinson JM, Schmidt E. Patient com- • Grupo de trabajo de Depresión de la semFYC. pliance to a new enteric-coated weekly Recomendaciones semFYC. Depresión. Barcelona: formulation of fluoxetine during conti- Edide; 2001. nuation treatment of major depressive • Halbreich U. Major depression is not a diagnosis, it disorder. J Clin Psychiatry December is a departure point to differential diagnosis-clinical 2000;61:12. and hormonal considerations (A commentary and • Cohen NL, Parick SV, Kennedy SH. elaboration on Antonejevic's paper). Psychoneuro- Medication compliance in mood desor- endocrinology. 2005 Oct 19; (En prensa). ders: Relevance of Healt Brief Model and • Hamilton M. The clinical distinction between anxiety and other determinants. Primary Care depression. Br J Psychopharmacol 1983;15:1655-1695. Psichiatry 2000;6(3)101-110. • ICD-10. International Classification of Mental and • Demytenaree K. Noncompliance with Behavioural Disorders. Clinical descriptions and antidepressants: who`s the blame? Int diagnostic guidelines. Geneve: World Health Clin Psichopharmacology 1998,13 Organization; 1992. (suppl2):S19-S25. • Kaplan HI, Sadock BJ, editors. Sinopsis de psiquia- • Depresión.Documentos SEMFYC.EdiDe tría. 8ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana, editorial. 2001. 1999. • Ellis PM, Smith DAR. Treating depression: • Landes AM, Sperry SD, Strauss ME. Prevalence of The beyondblue guidelines for treating apathy, dysphoria, and depression in relation to depression in primary care: “Not so much dementia severity in Alzheimer's disease. J what you do but that you keep doing Neuropsychiatry Clin Neurosci 2005;17(3):342-349. it”.Med.J.Australia,2002;176:77-83. • Morán González P. Trastornos depresivos. Modulo • Fergusson D, Doucette S, Cranley Glass Salud Mental I. Cursos a distancia 300 horas. K, Shapiro S, Healy D. Association bett- Barcelona: Semfyc-SEMERGEN; 2000;55-84. ween suicide attemps and selective • Rojo Rodes E, Cirera Costa E, editores. Intercosulta serotinin reuptake inhibitors: systematic psiquiátrica. Barcelona: Biblio stm, 1997. review of randomised controlled trails. • Sánchez-Froilán S. Salud mental en los ancianos. BMJ 2005;330:1-7. Modulo Salud Mental II. Cursos a distancia 300 • González Correales R. Psicoterapia de horas. Barcelona: Semfyc-SEMERGEN; 2000;45-64. apoyo: un enfoque cognitivo, en Cursos • Stein MB, Kira P, Prabhu V, Grott M, Terepa M. Mixed a distancia. SEMFyC/SEMERGEN . anxiety-depression in a primary-care clinic. J Affect Ediciones SL 2000. Disord 1995;34:79-84. • Guía de los trastornos mentales en • Vázquez-Barquero JL, editor. Psiquiatría en atención Atención Primaria. Ed.Chamorro García L. primaria. Madrid: Aula Médica; 1998. Ars Medica, Barcelona 2002. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 39
  • 42. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN • Hemels ME, Einarson A, Koren G, Lanctot KL, Criterios de derivación Einarson TR. Antidepressant use during pregnancy • Aspectos básicos de Salud Mental en and the rates of spontaneus abortions: a metanaly- Atención Primaria. Ed. Fernández sis. Ann Pharmacother.2005 may;39(5):803-809. Rodríguez LJ, Trtta, Madrid. • Jefferson J. Patient compliace in depression.Am J of • Benítez Moreno JM. Algoritmos prácticos Managed Care 2000;6:(2 suppl);31-38. de decisión en salud mental en Atención • Jick H, Kaye JA, Jick SS. Antidepressants and the risk Primaria (2): situaciones crónicas. of suicidal behaviors. JAMA 2004 Jul 21:292(3)338- Zamorano Bayarri E. (coordinador). 343. SEMERGEN-IM&C, Madrid 2004.1999. • Jones R. Managing depression in primary care. BMJ • Bris Orche JM (coordinador) Depresión 2005;330:800-801. en la mujer. SCM 1ª edición. Madrid • Kalra S, Einarson A, Koren G, Motherisk Team. 2001. Taking antidepressants during late pregnancy.How • Gil Gregorio P, Martín Carrasco M (coor- should we advise women? Can Fam Physician.2005 dinadores). Guía de buena práctica clíni- Aug;51:1077-1078. ca en geriatría. Depresión y ansiedad. • Kaplan H, Sadock B. Mood Disorders, en Pocket Sociedad Española de Geriatría y handbook of Primary Care Psichiatry. Ed Williams & Gerontología. SCM Madrid 2004;49-65. Williams 1996. • Martín-Águeda B, López-Muñoz F, Rubio • Leon Ac, Keller MB, Warshaw MG, Mueller TI, G, Guerra JA, Silva A. Management of Solomon DA, Coryell W, et al. Prospective study of depression in primary care: a survey of fluoxetine treatment and suicidal behavior in affec- general practitioners in Spain. Gen Hosp tively ill subjects. Am J Psychiatry 1999 Psychiatry. 2005 Sep-Oct;27(5):305-12. Feb;156(2):195-201. • Morán González P, Benítez Moreno JM. • Pampallona S, Bollini P, Tibaldi G, Kupelnick B, Alteraciones mentales: Depresión. En Munizza C. Patient adherence in the treatment of Curso Científico "De los signos y sínto- depression. British Journal of Psychiatry mas a la decisión clínica", módulo 5;29- (2002);180:104-109. 55.Hosp Psychiatry. 2005 Sep- • Paykel ES. Psichoterapy, mediction combinations and Oct;27(5):305-12. compliance. J.Clin. Psichiatry 1995;56.Suppl 1:24-30. • Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psico- • Priest RG, Vize C, Roberts A. Lay people attitudes to patología y la psiquiatría. 299-309. treatment of depression: results of opinion poll for Masson, 4ª ed. Barcelona, 1998. Defeat Depression Campaign just before its launch. • Vallejo Ruiloba J. Psiquiatría en Atención BMJ 1996;313:858-859. Primaria. Ars Médica. Barcelona, • Robert M, Hirchfeld MD, Tracie S. Trastornos afecti- 2005;324-333. vos: tratamiento psicosocial, en Tratado de • Vázquez-Barquero JL (editor) Psiquiatría Psiquiatría,2ª ed.Kaplan H, Sadock BJ. en atención primaria. Biblioteca Aula • Robinson WD, Geske JA, Prest LA, Barnacle R. Médica. Madrid 1998. Depression treatment in primary care. J. Board Fam • Zamorano Bayarri E. Algoritmos prácti- Pract. Am 2005 Mar-Apr;18(2):79-86. cos de decisión en salud mental en • Ryan D, Milis J, Misri N. Depression during preg- Atención Primaria (1): situaciones de nancy. Can Fam Physician. 2005 Aug;51:1087-1093. urgencias. SEMERGEN-IM&C, Madrid • Stahl SM. Depresión y trastornos bipolares, en 2004. Psicofarmacología esencial. Bases neurocientíficas y aplicaciones clínicas.2ª ed. Ariel. Neurociencia 2000. • Trastornos de ansiedad y trastornos depresivos en Atención Primaria. Ed. Bobes García J, Bousoño García M, González García-Portilla MP, Sáiz Martínez PA. Masson 2001. • Villalva Quintana E, Alises Valdeomar R, Urretavizcaya M, Caballero L, Cuesta L. Libro blanco en depresión. Uso y seguimiento del tratamiento con antidepresivos en España. Scientific Communication Management SL 2003. • Walker A, Katon EJ, Russo J, Von Korf M, Lin E et al. Predictors of outcome in a primary care depression trial. J Gen Intren Med.2000 Dec;15(12):894-895. • Weilburg JB, Leary KM, Meigs JB, Hennen J, Stafford RS. Evaluation of the adecuacy of outpatient anti- depressant treatment. Psichiatr Serv.2003 Sep;54 (9):1233-1239. 40
  • 43. Ansiedad Ansiedad José Manuel Benítez Moreno Rafael Casquero Ruiz Silvia López Chamón Pablo Panero Hidalgo Rosa M. Pont Dalmau Enrique Zamorano Bayarri El miedo es una reacción normal frente a peligros o amenazas procedentes del exte- rior, es decir, el miedo es una reacción com- prensible ante un objeto externo identifica- ble. La ansiedad y la angustia patológicas son reacciones aparentemente inmotivadas 1. Ansiedad normal y (anobjetales o sin objeto reconocible), la experiencia de un miedo indefinido, por lo patológica común independiente de las circunstancias objetivas externas. La experiencia de sentir ansiedad tiene La ansiedad es la expresión de un estado emocio- dos componentes: la conciencia de las sen- nal (emoción, de emovere, agitar) en el que el sujeto se siente inquieto, tenso, en estado de alerta excesiva, saciones somáticas (efectos motores y vis- atemorizado o con una profunda preocupación por cerales) y la conciencia de estar nervioso o cuestiones concretas, aunque en ocasiones no sabe asustado. Todo ello precipita un estado de identificar cuál es la causa de su desazón. confusión y distorsión en la percepción de Estas sensaciones se experimentan a nivel psíquico personas y significados de los sucesos. El (ansiedad, propiamente dicha), pero también tienen su sentimiento de vergüenza porque otros pue- expresión corporal, con un variado cortejo de síntomas dan percatarse suele agravar la ansiedad, somáticos (angustia). Aunque se suele hablar indistin- entrando en un círculo vicioso de difícil tamente de ansiedad y de angustia, esta última suele solución. referirse a aquella ansiedad con un claro predominio La sintomatología alcanza la categoría de sensaciones somáticas. de trastorno sólo cuando objetivamente se La ansiedad normal es una emoción con valor adap- aprecia que interfiere de forma significativa tativo que actúa como un sistema de advertencia, aler- en la vida familiar, social, laboral o acadé- tando al individuo sobre la necesidad de actuar. En con- mica de quien la padece. diciones normales surge ante situaciones que implican Fuentes de ansiedad (tabla 31): una amenaza o un desafío para el individuo. Así, las exi- a) ANSIEDAD NORMAL: defensa ante un gencias de la vida cotidiana generan cierto grado de estímulo amenazante real, siempre es ansiedad, constituyendo un mecanismo de adaptación adaptativa y adecuada en grado y tiem- que permite mejorar el rendimiento en las tareas o situa- po al estímulo que la provoca; no inter- ciones que se debe afrontar. Eso es así siempre que no fiere significativamente la capacidad de se supere unos límites de intensidad y de duración (Ley respuesta del sujeto. de Yerkes-Dobson), porque de lo contrario hablamos de Las siguientes son formas de ansiedad la ansiedad patológica, que interfiere de forma muy patológica: negativa en el funcionamiento normal del individuo, des- b) ANSIEDAD NEURÓTICA: la fuente de embocando en un estado de desadaptación. ansiedad es un peligro psíquico incons- ciente (desconocido para el Yo), que se Lo que determina que la ansiedad sea patológica es manifiesta en forma de síntomas neuró- básicamente su intensidad o su duración más allá de ticos. El rasgo nuclear de la personali- lo comprensible*. dad neurótica es la inseguridad. Pánico *(Comprensible, en psicopatología, significa que cualquiera que sufre el sujeto ante la posibilidad sentiría algo parecido en las mismas circunstancias). de dejar de existir. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 41
  • 44. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 31. Diferencias entre ansiedad normal y patológica MIEDO ANSIEDAD NORMAL ANSIEDAD PATOLÓGICA Desencadenante Externo (amenaza real) Externo (retos de la Interno (anobjetal) vida cotidiana) Función Defensiva Adaptativa Desadaptativa Duración Adecuada Adecuada Desproporcionada Plano de afectación Psíquico +++ Psíquico ++ Psíquico +++ Somático ++ Somático + Somático +++ Rendimiento Afectado Mejora Diminuye Intensidad En función del estímulo Leve Profunda y persistente c) ANSIEDAD PSICÓTICA: miedo a la disolución del Yo. - Pérdida temprana o separación de los Ansiedad relacionada con las vivencias propias de padres las fases productivas (alucinaciones o delirios). - Adversidad social crónica La despersonalización y la desrealización son sínto- - Acontecimientos vitales desfavorables mas relativamente frecuentes en la ansiedad patológi- (life events) ca de cualquier naturaleza. En la clínica habitual, la ansiedad puede ser prima - ria (cualquiera de las categorías diagnósticas incluidas como trastornos de ansiedad, en el DSM-IV-TR y en la 2. Tipos de ansiedad CIE-10), o secundaria, esto es, aquella ansiedad que acompaña a multitud de otros cuadros psiquiátricos o patológica enfermedades médicas (ansiedad como síntoma o como síndrome). Ansiedad patológica primaria: la ansie- Hay rasgos de personalidad que se asocian a una dad es el fenómeno principal del cuadro clí- mayor vulnerabilidad a la sintomatología ansiosa, y no nico y no existe ningún trastorno orgánico o es extraño que a su vez tales personas se constituyan psicopatológico subyacente. en estímulos ansiógenos para quienes les rodean. La prevalencia de los trastornos de ansiedad en la GENÉTICA ESTRÉS población general es de un 5% (1,5% crisis de angus- tia; 3-4% ansiedad generalizada), sin embargo en muestras de pacientes que acuden a las consultas de APRENDIZAJE Atención Primaria la cifra oscila alrededor del 20%. Las mujeres son más proclives a padecer el trastorno (2:1), siendo la edad media de aparición los 25-30 años. Ansiedad patológica secundaria: son muy En la práctica médica es frecuente que los síntomas numerosas las enfermedades orgánicas, los somáticos prevalezcan, motiven la consulta y hagan difícil trastornos psiquiátricos y las dietas y medica- al paciente admitir el origen psíquico de su enfermedad. mentos que pueden ocasionar un cuadro clí- Ansiedad-estado: síntomas ansiosos en respuesta a nico superponible a los trastornos de ansie- circunstancias desencadenantes. La ansiedad aparece dad patológica primaria, por tanto es impor- en un momento dado y no se debe a una tendencia tante prestar atención a estas posibilidades habitual del paciente. ante un cuadro clínico de ansiedad. Ansiedad-rasgo: tendencia permanente de la perso- na a vivir ansiosa. (Personalidades ansiosas con algu- Tipos de ansiedad patológica pri- nas de las siguientes características: baja tolerancia a la frustación, marcado neuroticismo, rasgos de inmadu- maria rez psíquica, excesiva meticulosidad, alto nivel de auto- En la etiología de los trastornos de exigencia, etc.) ansiedad, aunque no es completamente Factores de riesgo para presentar ansiedad patoló- conocida, todos los estudios coinciden en gica: que influyen factores genéticos, factores de - Peligros y amenazas para la salud (relación impor- aprendizaje y factores estresantes o desen- tante entre trastornos de ansiedad y enfermedades cadenantes de ansiedad. somáticas) De la importancia y de la interacción de - Precariedad laboral. Dificultades económicas estos componentes podemos clasificar la - Dificultades interpersonales ansiedad patológica primaria en: - Proyecto vital no cumplido o carencia del mismo Exógena: Si existe una causa externa desencadenante, seria una prolongación 42
  • 45. Ansiedad Algoritmo. Factores que pueden precipitar el trastorno por angustia y sus posibles consecuencias PREDISPOSICIÓN Factores genéticos Factores biológicos Dificultades adaptación social Adversidad ambiental en infancia Problemas de relación Acontecimientos vitales precipitantes Agorafobia Bajo umbral a la frustración Abuso de alcohol y drogas CRISIS DE ANGUSTIA Ansiedad anticipatoria Inseguridad Agorafobia Dependencia patológica Trastorno Adaptativo, Depresión, Fobia Social patológica de la ansiedad normal favorecida por la lateral activan el sistema simpático produ- existencia de una predisposición –vulnerabilidad gené- ciendo taquicardia, palidez y elevación de la tica. Los tipos de ansiedad (según criterios DSM-IV TR) tensión arterial o las eferencias al núcleo que más se asocian a este grupo serían los trastornos parabraquial inducen la hiperventilación y la por estrés postraumático y los trastornos adaptativos. disnea que acompañan al miedo. Se ha Endógena: Cuando no hay una causa desencade- observado la participación de la amígdala nante y, por tanto, la ansiedad es debida a factores en seres humanos normales a través de constitucionales o propios del sujeto. Los tipos de imágenes de resonancia magnética nuclear ansiedad que más se asocian a este grupo (según cri- (RMN) cuando se les mostraban imágenes terios DSM-IV TR) serían los trastornos de ansiedad de rostros amenazadores. generalizada, los trastornos obsesivo-compulsivos y las El sustrato neuroquímico estaría forma- crisis de angustia o trastornos de angustia. En este tipo do por un importante número de neuro- de ansiedad se ha podido demostrar un claro compo- transmisores algunos aún poco conocidos nente hereditario especialmente en los trastornos de que intervienen en la ansiedad. Los que se angustia. consideran más importantes son el GABA, la Esta predisposición biología estaría determinada noradrenalina, la serotonina, la hormona por la hipersensibilidad de algunas estructuras cerebra- liberadora de corticotropina (CRH) y la cole- les o la acción de neurotransmisores y otras sustancias cistoquinina y en menor grado también la que serían los sustratos neuroanatómicos y neuroquí- dopamina, el neuropeptido Y y la acetilcoli- micos responsables de la aparición de la clínica de la na. Un ejemplo, interesante es el papel de ansiedad. la hormona liberadora de corticotropina pro- El sustrato neuroanatómico estaría básicamente ducida y liberada por el núcleo paraventri- formado por el tálamo encargado de procesar la infor- cular del hipotálamo por efecto de estimu- mación sensorial y transmitirla a los núcleos basales y lación por el núcleo central de la amígdala, basolaterales y posteriormente al núcleo central de la activa el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal amígdala que es la encargada a través de sus múltiples desencadenando una cascada hormonal eferencias principalmente hacia el hipocampo y el hipo- cuya consecuencia es la liberación de corti- tálamo de producir las respuestas de ansiedad y coides por la corteza suprarrenal. Los gluco- miedo. Por ejemplo, estas eferencias al hipocampo corticoides llegan al cerebro donde pueden SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 43
  • 46. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN causar determinadas lesiones especialmente a nivel de donde el peligro es vago e indefinido; esto las células piramidales del hipocampo por producir pri- angustia más, hay incertidumbre y se llega a mero disminución del árbol dendrítico y posterior desear el peligro como realidad palpable. muerte neuronal en pacientes con trastornos de ansie- La presencia del síntoma, o mejor de los dad. Se ha visualizado por RMN una disminución del síntomas de angustia o ansiedad, ya de por tamaño del hipocampo en estos pacientes, también se sí solapados, deben llevar al médico a inda- ha demostrado esta atrofia en animales sujetos a gar sobre la presencia, además de un “sín- estrés crónico. Esta alteración se ha considera sería la drome completo”. Para aceptar su existen- responsable del déficit de memoria declarativa que se cia, además del síntoma fundamental deben encuentran en estos pacientes. existir al menos dos manifestaciones de las La clasificación de la ansiedad en endógena-exóge- siguientes áreas: na, aunque no siempre tenga unos límites claramente • Tensión motora: Descrita u observada definidos, tiene especial utilidad a la hora de tomar como incapacidad para relajarse, decisiones en el campo terapéutico, ya que la ansiedad inquietud o agitación motriz, temblor, endógena suele requerir abordajes generalmente mix- fatiga o dolores musculares. tos: farmacológicos y psicoterápicos mientras que la • Hiperactividad neurovegetativa: Palpita- exógena debe abordarse con un planteamiento esen- ciones, taquicardia, taquipnea o sen- cialmente ambiental y quizás con breve apoyos farma- sación de falta de aire, sudoración, cológicos y/o psicoterápicos. mareos, molestias abdominales, sequedad de boca, diarrea, etc. • Hipervigilancia: Insomnio habitualmen- 3. Clínica de la ansiedad te de conciliación con un sueño super- ficial y frecuentes pesadillas, sobresal- tos, irritabilidad, distraibilidad. La ansiedad es la emoción más común y universal. Este síndrome puede tener diferentes Desde una perspectiva fenomenológica, la ansiedad grados de intensidad, pudiendo manifestar- corresponde a una emoción, se trata de un estado afecti- se incluso de forma paroxística en crisis. La vo de presentación habitualmente aguda, producto existencia del síntoma y del síndrome com- muchas veces de un estímulo externo y acompañado de pleto de ansiedad/angustia vividos psicoló- un correlato psicofisiológico manifiesto y evidente. La gicamente, pero también a nivel corporal, ansiedad es propia de un modo de vivir rápido, fugaz, diri- son requisito indispensable para considerar gido al futuro. En cambio, en la angustia el miedo se sien- la entidad nosológica trastorno de ansie- te respecto de algo, surge en medio de lo inexplicable, dad. Además debe tratarse de un trastorno EXPRESIONES DE SUSTRATO ANATÓMICO ANSIEDAD O MIEDO Activación simpática Taquicardia, palidez dilatación pupilar Hipotálamo lateral aumento tensión arterial Núcleo motor dorsal del vago, Activación parasimpática: micción nucleus ambiguus defecación, bradicardia, úlceras E A Núcleo parabraquial Taquipnea, diarrea S M T Í Í G Núcleos del tronco cerebral Aumento de la atención (área tegmental ventral, LC, etc.) Hipervigilancia M D U A L L Núcleo reticular pontis caudalis Aumento del sobresalto reflejo O A S Sustancia gris periacueductal Hipoalgesia Nervios facial y trigémino Expresiones faciales de miedo Núcleo paraventricular del Liberación de corticoesteroides hipotálamo (respuesta al estrés) 44
  • 47. Ansiedad primario y no secundario a cuadros orgánicos (delirium, Pueden ser: etc.) o psíquicos (depresión mayor, distimia, abuso de • CARDIOVASCULARES: Palpitaciones, sustancias, etc.). Sería un trastorno no explicable bio- taquicardia, hipertensión arterial, lógicamente ni totalmente comprensible psicológica- dolor precordial, extrasístoles. mente (la ansiedad que antecede eventos estresantes • RESPIRATORIOS: Disnea, taquipnea, puede ser normal y comprensible). Por último, la sinto- opresión torácica, suspiros, espasmos matología debe alcanzar un grado de afectación o inca- faringeos, tos nerviosa. pacidad para el enfermo con significación clínica, al • GASTROINTESTINALES: Náuseas, vó- menos una afectación de su calidad de vida. mitos, diarreas, estreñimiento, aerofa- En una tercera parte de los trastornos de ansiedad gia, molestias digestivas inespecíficas, atendidos en Atención Primaria, se presentan como for- pirosis, alteraciones en la alimenta- mas “somatizadas”, donde el enfermo atribuye sus ción, nudo esofágico. manifestaciones clínicas a una enfermedad médica • GENITOURINARIOS: Poliuria, urgencia orgánica. Esta forma fue inicialmente definida por miccional, enuresis, eyaculación pre- Bridges y Goldberg. Esto ha supuesto que durante años coz, frigidez, impotencia, amenorrea, se hayan realizado diagnósticos como corazón irritable, menorragia. agotamiento nervioso, taquicardia nerviosa, etc. • NEUROMUSCULARES: Tensión muscu- Los síntomas que pueden aparecer durante un tras- lar, temblor, hormigueo, cefalea ten- torno de ansiedad, van a consistir en: sional, fatiga excesiva, alteraciones 1. Síntomas subjetivos, cognitivos o de pensamiento: sensoriales, dolores, rechinamiento de Estarían formados por preocupación excesiva, sus- dientes, voz inestable. ceptibilidad, inseguridad, dificultad para conciliar el • NEUROVEGETATIVOS: Sequedad de sueño, irritabilidad, aprensión, pensamientos nega- boca, midriasis, mareos, sudoración tivos (inferioridad, incapacidad), rumiación, anticipa- excesiva, sofocos, visión borrosa, ción de peligro o amenaza, dificultad de concentra- zumbido de oídos. ción, de atención y de memoria (motivando descui- dos y olvidos frecuentes), dificultad para la toma de El 41% de los enfermos con un trastorno decisiones, desrealización (sensación subjetiva que de ansiedad tiene más de un diagnóstico el entorno es extraño o irreal), despersonalización somático (el 59% tiene sólo uno). El médico (sensación subjetiva de irrealidad, extrañeza o falta de Atención Primaria tiene que considerar la de familiaridad con uno mismo), sensación de per- posibilidad de un trastorno de ansiedad no der el control, de volverse loco o miedo a morir. sólo en los pacientes en quienes no encuen- 2. Síntomas conductuales: Se trata de una serie de tra patología somática que motive su consul- manifestaciones clínicas de la ansiedad que pueden ta, sino también entre quienes tienen pluri- ser observadas por los demás (objetivables) al tener patología documentable (el tener patología repercusiones directas sobre la conducta del sujeto: somática importante es factor de riesgo para hiperactividad, impulsividad, y movimientos repetiti- un trastorno de ansiedad). En los trastornos vos (restregarse las manos, alisarse el cabello, etc.). de ansiedad, el diagnóstico somático En otras ocasiones, se produce lo contrario, con inhi- WONCA más frecuente (cerca de la mitad de bición, paralización motora, tartamudeo u otras difi- los casos) son los “síntomas somáticos mal cultades de expresión verbal (en otros casos verbo- definidos”, que sin duda se refiere en buena rrea), conductas de evitación. Como consecuencia se parte a los “somatizadores”. Le siguen las producen con cierta frecuencia problemas de comu- enfermedades del aparato circulatorio, neu- nicación con los demás, debido a la inseguridad y rológico y respiratorio. pérdida de control en el plano psíquico. A esto se añade la dificultad que presentan para expresar sus Patrones de presentación de la sentimientos y el temor a no ser comprendido por los demás. Aunque es cierto que, en otras ocasiones, ansiedad el ansioso se refugia en los demás, desarrollando Los síntomas clínicos de la ansiedad una clara dependencia, intentando encontrar en el pueden agruparse y presentarse siguiendo exterior la seguridad que le falta. distintos patrones: Estos síntomas vienen acompañados de cambios en la expresividad y el lenguaje corporal: posturas cerra- Ansiedad flotante das, rigidez, movimientos torpes de manos y brazos, Los síntomas psíquicos y físicos de tensión de las mandíbulas, cambios en la voz, expre- ansiedad están presentes durante gran sión facial de asombro, duda o crispación, etc. parte del tiempo o bien emergen ante míni- 3. Síntomas somáticos: Estaría provocados por un mos estímulos sin que estén específicamen- estado anómalo de hipervigilancia (arousal), que te relacionados con ningún suceso o cir- actuaría sobre el sistema nervioso central y periféri- cunstancia. Representa el patrón típico de co, provocando una activación, así como el sistema presentación del llamado “trastorno de endocrino, dando lugar a cambios hormonales. ansiedad generalizada”. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 45
  • 48. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Crisis de angustia lo que se conoce como ansiedad anticipa- También llamada crisis de ansiedad o ataque de toria. angustia. Los síntomas se presentan más o menos de forma repentina, con sensación de miedo intenso Ansiedad situacional y una serie de síntomas somáticos que varían según La ansiedad aparece en ciertas circuns- los enfermos, y que se encuentran entre los referi- tancias o situaciones, ya sea en su forma dos anteriormente. La duración de la crisis es recor- flotante o en forma de crisis. Algunos tada en el tiempo y puede ser definida claramente ejemplos son los espacios cerrados, multi- por el enfermo. Las crisis de angustia recurrentes tudes, reuniones sociales, etc. El paciente representan el patrón típico de presentación del reconoce estos desencadenantes y experi- “trastorno de angustia”. Frecuentemente, las perso- menta con frecuencia una ansiedad antici- nas que sufren ataques súbitos de angustia van des- patoria cuando sabe que tiene que expo- arrollando un temor progresivo a que se repitan; es nerse a uno de ellos. La ansiedad situacio- Tabla 32. Escala de categorías de depresión de Montgomery y Asberg SÍNTOMAS VISTOS EN LA ANSIEDAD SÍNTOMAS VISTOS EN LA DEPRESIÓN Tensión interna Tensión interna Sueño reducido Sueño reducido Dificultades de concentración Dificultades de concentración Tristeza Incapacidad para sentir Pensamientos pesimistas Apetito reducido Laxitud Pensamientos suicidas Tabla 33. Escala de categorías de depresión de Hamilton SÍNTOMAS VISTOS EN LA ANSIEDAD SÍNTOMAS VISTOS EN LA DEPRESIÓN Perturbación del sueño Perturbación del sueño Ansiedad psíquica Ansiedad psíquica Ansiedad somática Ansiedad somática Agitación Agitación Alteraciones gastrointestinales Alteraciones gastrointestinales Síntomas somáticos Síntomas somáticos generales Hipocondría Hipocondría Sentimiento de depresión Culpabilidad Suicidio Retardo psicomotor Libido reducida Pérdida de peso Tabla 34. Escala de ansiedad de Hamilton SÍNTOMAS VISTOS EN LA ANSIEDAD SÍNTOMAS VISTOS EN LA DEPRESIÓN Sentimiento de ansiedad Tensión Tensión Insomnio Temores Concentración difícil Insomnio Sentimiento de depresión Intelectuales Ansiedad somática Sentimiento de depresión Síntomas cardiovasculares Síntomas somáticos (musculares) Pérdida de peso Síntomas somáticos (sensoriales) Pérdida de líbido Síntomas cardiovasculares Síntomas autonómicos Síntomas respiratorios Agitación Síntomas gastrointestinales Síntomas genitourinarios Síntomas autonómicos Signos/comportamiento ansiosos 46
  • 49. Ansiedad nal es un elemento esencial en trastornos de ansie- dad como las fobias específicas, agorafobia y trastor- 4. Clasificación no de ansiedad social. Clasificación internacional de Evitación enfermedades de la OMS (10ª Es un patrón de conducta que puede desarrollar- se como consecuencia de la ansiedad, cuando el edición). paciente relaciona la aparición de ésta con determi- CIE-10 (oficialmente vigente en nadas circunstancias e intenta evitarlas. Puede alcan- zar grados extremos con una evitación generalizada nuestro país) (tabla 35) de la mayoría de las situaciones, lo que genera una Incluye los trastornos de ansiedad en el incapacidad social importante y una vida muy limita- grupo de “Trastornos neuróticos, secunda- da. En ocasiones, lo lleva a quedarse prácticamente rios a situaciones estresantes y somatomor- recluido en casa, sin ser capaz de salir solo de ella. fos”(F 40-49), que se incluyen juntos en un En casos aún más graves, los sujetos tampoco pue- grupo general debido a su relación histórica den permanecer en casa si están solos, y necesitan con el concepto de neurosis y porque la compañía permanente de otra persona. Las con- muchos de ellos están en relación con la ductas de evitación pueden presentarse en distintos presencia de motivos psicológicos. Además trastornos de ansiedad, como en el de angustia, ago- reconoce que las formas más leves se ven rafobia, trastorno de ansiedad social y fobias especí- principalmente en Atención Primaria y en ficas. ellas son frecuentes las mezclas de sínto- Habitualmente en nuestra consulta solemos aten- mas, sobre todo angustia y depresión. der a pacientes con clínica ansiosa y depresiva a la vez, Diferencia los trastornos de ansiedad propia- y es raro encontrar sintomatología ansiosa o depresiva mente dichos (angustia, ansiedad generali- pura. Las enfermedades se clasifican según la etilogía, zada, trastorno mixto ansioso-depresivo) de proceso patológico implicado o en los síntomas. Ha los trastornos de ansiedad fóbica (agorafo- sido costumbre basar la separación de las enfermeda- bias, trastornos de ansiedad social, fobias des fundamentalmente por la sintomatología. Maphoter específicas), el trastorno obsesivo-compulsi- y Lewis eran partidarios de la hipótesis unitaria, mien- vo, las reacciones al estrés y adaptación, los tras que el grupo de Newcastle lo son de la separación trastornos disociativos y otros trastornos de ambas entidades basándose en la sintomatología, neuróticos. Se crea otra categoría (trastorno el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamien- mixto ansioso depresivo) que no existe en la to. Más recientemente se cuestiona su separación DSM-IV TR. La agorafobia tiene un estatus basándose en estudios donde ambas entidades se independiente y no supeditado al pánico, en superponen (en el estudio de Zurich los pacientes con el contexto de ansiedad fóbica. Considera ansiedad en un 49% de los casos tenían superpuesta los ataques de angustia en situaciones fóbi- una depresión). cas sin indicadores de gravedad fóbica y res- Esta superposición de síntomas podemos verla en tringe en forma explícita el diagnóstico de las siguientes escalas (tablas 32, 33 y 34). trastorno de angustia a los casos sin fobia. Tabla 35. Clasificación de los trastornos de ansiedad DMS-IV TR (1995) CIE-10 (1992) Trastornos de angustia sin agorafobia Trastorno de ansiedad fóbica Trastornos de angustia con agorafobia Agorafobia Agorafobia sin trastorno de angustia Trastornos de ansiedad social Fobia específica Fobias específicas Trastorno de ansiedad social Otros trastornos de ansiedad Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno de pánico Trastorno por estrés postraumático Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno por estrés agudo Trastorno mixto ansioso-depresivo Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno mixto de ansiedad Trastorno de ansidad debido a… Otros trastornos de ansiedad (indicar enfermedad médica) Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno de ansiedad inducido por sustancias Reacciones estrés grave y trastornos de Trastorno de ansiedad no especificado adaptación Trastornos disociativos Trastornos somatomorfos Otros trastornos neuróticos SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 47
  • 50. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Consta de: • F 40 TRASTORNOS DE ANSIEDAD FÓBICA (antes lla- Diagnostic and statistical manual mada neurosis fóbica) • F 40.0 Agorafobia 4ª edición (DSM-IV TR) • F 40.1 Trastorno de ansiedad social Oficial en EEUU, incluye además como • F 40.2 Fobias específicas (aisladas) trastorno de ansiedad, al trastorno obsesivo- • F 40.8 Otros trastornos de ansiedad fóbica compulsivo, antes llamado neurosis obsesiva- • F 40.9 Trastornos de ansiedad fóbica sin espe- compulsiva. Amplía los trastornos de ansie- cificación dad respecto a las clasificaciones previas • F 41 OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD que pue- (DSM II, III y III-R) con nuevas categorías den ser: (estrés agudo, trastornos de ansiedad debi- • F 41.0 Trastorno de angustia (ansiedad paroxís- dos a enfermedades médicas, trastornos de tica episódica) ansiedad inducidos por sustancias). La agora- • F 41.1 Trastorno de ansiedad generalizada fobia se subordina al trastorno de angustia, el • F 41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo término de fobia simple es sustituido por • F 41.3 Otro trastorno mixto de ansiedad fobia específica y el trastorno obsesivo-com- • F 41.8 Otros trastornos de ansiedad especifica- pulsivo se mantiene en el contexto de los dos trastornos de ansiedad. Consta de: • F 41.9 Trastorno de ansiedad sin especificación • TRASTORNO DE ANGUSTIA SIN AGORA- • F 42 TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO: FOBIA • F 42.0 Con predominio de pensamientos o • TRASTORNO DE ANGUSTIA CON AGORA- rumiaciones obsesivas FOBIA • F 42.1 Con predominio de actos compulsivos • AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE TRAS- (rituales obsesivos) TORNO DE ANGUSTIA • F 42.2 Con mezcla de pensamientos y actos • FOBIA ESPECÍFICA ( F 40.2) obsesivos • TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL • F 42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos (F 40.1) • F 42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin espe- • TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO cificación (F42.8) • F 43 REACCIONES A ESTRÉS GRAVE Y TRASTORNOS • TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAU- DE ADAPTACIÓN MÁTICO (F43.1) • F 43.0 Reacción a estrés agudo • TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO • F 43.1 Trastorno de estrés postraumático (F 43.0) • F 43.2 Trastorno de adaptación • TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALI- • F 43.8 Otras reacciones a estrés grave ZADA (F 41.1) • F 43.9 Reacción a estrés grave sin especifica- • TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A ción ENFERMEDAD MÉDICA (F 06.4) • F 44 TRASTORNOS DISOCIATIVOS (DE CONVERSIÓN) • TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO • F 45 TRASTORNOS SOMATOMORFOS POR SUSTANCIAS • F 46 OTROS TRASTORNOS NEURÓTICOS a. Alcohol (F 10.8) Otros trastornos relacionados con la ansiedad serían: b. Alucinógenos (F 16.8) • F 06 OTROS TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A c. Anfetaminas o similares (F 15.8) LESIÓN O DISFUNCIÓN CEREBRAL O A ENFERMEDAD d. Cafeína (F 15.8) SOMÁTICA e. Cannabis (F 12.8) • F 06.4 Trastorno de ansiedad orgánico f. Cocaína (F 14.8) • F 10-19: TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTA- g. Fenciclidina (o derivados) (F 19.8) MIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS h. Inhalantes (F 18.8) PSICOTROPAS Incluiría a los trastornos de ansiedad i. Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos producidos por el consumo de sustancias (F 13.8) j. Otras sustancias (o desconocidas) (F 19.8) Clasificación internacional de enferme- • TRASTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFI- dades de la OMS (10ª edición). Pautas CADO diagnósticas y de actuación en Atención Primaria. CIE-10-AP Recoge en su sistema de fichas las categorías prin- 5. Entrevista clínica cipales de trastornos de ansiedad (fichas 11,12,13 y 14) aunque en su capítulo de “crisis” incluye también la ansiedad en situaciones muy especiales y catastróficas Motivo de consulta (“reacciones a estrés agudo” y “trastorno de estrés La ansiedad puede ser un trastorno pri- postraumático”) mario o secundario a abuso de sustancias, 48
  • 51. Ansiedad abstinencia de sustancias de abuso, otras enfermeda- tenso, ansioso? des psiquiátricas, ciertas enfermedades médicas y/o • ¿Tiene dificultades para conciliar el ciertas medicaciones. Muchos pacientes con ansiedad sueño, palpitaciones, falta de aire, sudo- no se quejan inicialmente de ésta, y el médico ha de res, tensión muscular? sospechar su diagnóstico basándose en un perfil de • ¿Se preocupa mucho por lo que puede factores de riesgo y en las presentaciones comunes. pasar? (Ansiedad generalizada) • ¿Alguna vez ha experimentado brusca- Formas de presentación mente un ataque de gran ansiedad, falta • Síntomas médicamente inexplicados de excitación de aire, palpitaciones, dolor torácico, autonómica (90%): mareo, hormigueos, sudoración, debili- - Cardíacos (dolor torácico, palpitaciones, arritmia dad miedo intenso a perder el control, a cardíaca, falta de aliento) morir, desmayarse, volverse loco? (Crisis - Gastrointestinales (especialmente molestias epi- de angustia). gástricas) • ¿Evita lugares (como centros comercia- - Neurológicos (cefalea, mareo/vértigo, síncope o les) o situaciones (como las fiestas) que parestesias) usted no puede soportar? (Evitación) - Crisis de angustia • ¿Cómo afectan a su vida diaria la ansie- • Dolor (80%): epigástrico o en hipocondrio izquier- dad o conducta de evitación? ¿Le causan do, torácico, de espalda y cefalea. un malestar significativo? (Repercusión) • Hiperfrecuentación de los servicios médicos (30%). • ¿Tiene pensamientos que le vienen a la • Visitas al Servicio de Urgencias por quejas somáti - cabeza una y otra vez y que considere cas médicamente inexplicadas, particularmente anormal? (Obsesiones: pensamientos dolor torácico. persistentes intrusos) • Diagnósticos particularmente sugestivos de un tras- • ¿Repite acciones una y otra vez, sin torno de ansiedad: poder evitarlo, como lavarse constante- - Dolor torácico atípico (33-43%) mente las manos, comprobar cosas,…? - Hiperventilación (Compulsiones) - Síndrome del colon irritable (33%) • ¿Tiene un miedo irracional a animales, - Fatiga crónica (13% - 29%) alturas, ascensores, lugares cerrados, - Vértigo (13%) multitudes,…? (Fobia) • ¿Se siente molesto o turbado al ser el Factores de riesgo de ansiedad centro de atención? ¿Encuentra difícil rela- • Antecedentes familiares de trastorno de ansiedad cionarse con la gente? (Ansiedad social) y/o alcoholismo (25%) • Antecedentes de depresión y/o trastorno de ansie- Historia clínica dad (18,8 veces más riesgo) Mostrar interés por el enfermo en su con- • Antecedentes de abuso del alcohol (21%) junto • Edad de inicio de los síntomas: < 40 años - Síntomas somáticos, - Aspectos psicológicos y Cribado de ansiedad - Ambiente familiar, social y laboral (inda- Para diagnosticar un trastorno de ansiedad es nece- gar los posibles conflictos) sario que el paciente presente ansiedad y/o evitación que cause malestar significativo o deterioro de las ruti- Enfermedad actual nas diarias del individuo. La ansiedad puede ocurrir en • Síntomas físicos y psíquicos de ansiedad. episodios breves (crisis de angustia), puede ser conti- • Inicio y curso de la ansiedad. La edad de nua (trastorno de ansiedad generalizada) o puede estar comienzo alcanza su punto máximo ligada a situaciones específicas (fobias). La mayoría de entre los 15-19 años y es raro después los pacientes con trastorno de angustia se presentan de los 40 años. Si aparece después de con preocupaciones somáticas, no quejas de ansiedad los 40 años hay que excluir causa orgá- o angustia. Estos pacientes no pueden calificar su nica. malestar emocional como ansiedad o angustia y puede • Existencia de causas desencadenantes o ser necesario preguntar de varias maneras por su exacerbantes de la ansiedad. molestia. Las quejas somáticas breves y episódicas que • Gravedad de los síntomas y grado de alcanzan su máximo en 10 minutos y se acompañan de deterioro funcional: Las personas diag- cualquier sentimiento de malestar emocional son nosticadas de trastornos de ansiedad sugestivas de crisis de angustia (tabla 36). tienen un curso heterogéneo auto-limi- Preguntas “guía”: Resultan útiles las siguientes tante y amenazante de la vida. Son pre- preguntas: dictores de mal pronóstico la gravedad • ¿Es Vd. una persona aprensiva/excitable/nerviosa? en la valoración inicial, falta de reduc- (Ansiedad) ción de las dificultades sociales en el • ¿Se encuentra habitualmente nervioso, asustado, seguimiento y el bajo nivel educativo. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 49
  • 52. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 36. Trastornos de ansiedad TRASTORNO DESCRIPCIÓN PREGUNTAS ÚTILES Trastorno de angustia Los síntomas ocurren primariamente ¿Tiene momentos en los que brus- durante las crisis de angustia camente se siente asustado, con gran ansiedad, falta de aire, palpi- taciones, dolor torácico, mareo, hormigueos, sudoración, debilidad y miedo a morir? Agorafobia Ansiedad (o evitación) al encontrarse ¿Evita estar solo fuera de casa; en lugares o situaciones donde esca- mezclarse con la gente o hacer par puede ser difícil o puede no dis- cola; pasar por un puente, o viajar ponerse de ayuda en el caso de apa- en autobús, tren o automóvil? recer una crisis de angustia o sínto- mas similares Trastorno de ansiedad Ansiedad y preocupación persistente y ¿Está nervioso o preocupado en generalizada excesiva (“libre flotante”) ante múlti- exceso ante múltiples situaciones o ples situaciones y acontecimientos acontecimientos? Trastorno de ansiedad Temor acusado y persistente por ¿Le preocupa sentirse violento en social situaciones sociales o actuaciones que una situación social o actuación en pueden ser embarazosas público? Fobia específica Temor acusado y persistente de un ¿Tiene temores excesivos o irracio- objeto o situación específicos nales de objetos o situaciones específicas? Trastorno obsesivo Pensamientos, ideas, impulsos o imá- ¿Está preocupado por pensamien- compulsivo genes persistentes e intrusivos asocia- tos recurrentes y/o conductas repe- dos con conductas repetitivas para titivas? reducir el malestar Trastorno de estrés Exposición a un acontecimiento trau- ¿Tiene malestar provocado por la postraumático mático que es reexperimentado per- reexperimentación de algún aconte- sistentemente con síntomas de ansie- cimiento traumático del pasado? dad que duran más de 1 mes Trastorno de estrés Exposición a un acontecimiento trau- ¿Tiene malestar provocado por la agudo mático que es reexperimentado persis- reexperimentación de algún aconte- tentemente con síntomas de ansiedad cimiento traumático reciente? que duran de dos días a cuatro sema- nas y aparecen en las cuatro semanas que siguen al acontecimiento Trastorno de ansiedad Prominente ansiedad o evitación fóbi- ¿Tiene episodios de nerviosismo o no especificado ca que no reúnen criterios de un tras- preocupación excesiva? torno de ansiedad específico que, por ejemplo, puede ser episódica, una reacción a un proceso médico, o una combinación de síntomas de diversos trastornos de ansiedad Situaciones estresantes y acontecimientos vitales Antecedentes familiares de ansiedad u Debe valorarse la posible relación temporal de los otros trastornos psíquicos. síntomas con acontecimientos estresantes de la vida (especialmente durante el año previo) como la pérdida Antecedentes personales (muerte de un ser querido, divorcio), el abuso/violen- • Psiquiátricos: Ansiedad previa, otros cia domésticos, los acontecimientos traumáticos (acci- trastornos psíquicos (especialmente dente de coche) y los cambios importantes de la vida depresión) (cambio del trabajo). • Médicos: Enfermedades que pueden causar ansiedad (feocromocitoma) o Personalidad premórbida: inseguridad, inmadurez, pueden complicar el tratamiento (pros- dependencia. 50
  • 53. Ansiedad tatismo, anormalidades de la conducción cardíaca, der adecuadamente. Es una premisa fun- deterioro de la función hepática) damental en medicina que “sólo se diag- • Medicación (incluidos productos de herbolario): nostica en lo que se piensa”. Pueden asociarse con la ansiedad: 2. Saber escuchar al paciente para poder - Tiroxina, teofilina, neurolépticos, simpaticomimé- captar su problema de una forma global, ticos, esteroides y antidepresivos. lo que implica estar atento tanto a lo - Retirada de medicamentos: sedantes, ansiolíticos que dice como a lo que omite, a su e hipnóticos expresión verbal y no verbal. • Hábitos tóxicos y alimentarios: Puede asociarse con 3. Observar el comportamiento del pacien- ansiedad: te, su expresión facial, la mímica corpo- - La cafeína excesiva. ral (los pacientes ansiosos suelen estar - La abstinencia de alcohol, cocaína y anfetaminas. moviendo las piernas, retorciéndose las Impacto de los síntomas en la vida del paciente y manos, etc.) grado de incapacidad laboral, social y familiar que pro- 4. Mostrar una actitud cordial, respetuosa, ducen, así como la relación entre la disfunción y el tipo seria y comprensiva. Es preciso hacer que e intensidad de las molestias. el paciente se sienta comprendido y que se muestra un interés sincero por su caso. Posibles complicaciones 5. Mostrar la misma actitud que ante cual- • Abuso de sustancias: Las preguntas del CAGE son quier otro tipo de patología, obrando con sensibles y específicas para diagnosticar el alcoho- estricta profesionalidad. lismo. Una respuesta positiva tiene una sensibili- 6. Actuar con naturalidad y eliminando los dad del 85% y una especificidad del 89% y dos res- recelos del enfermo, quien a menudo se puestas positivas tienen una especificidad del 96%. muestra inseguro y suspicaz ante la sos- El cuestionario CAGE (AID) amplia el CAGE para pecha de que su problema pueda ser incluir el consumo de otras drogas. “de los nervios”. • Ideación suicida: Es muy importante recordar que el 7. Resulta crucial asegurarse de que se han riesgo de suicidio en las personas con trastornos captado y entendido bien los síntomas de ansiedad es muy alto (odds ratio de 6:1). del enfermo. Por ello, y para asegurarse • Conductas de evitación. de que el paciente se siente entendido, es muy útil resumir en pocas palabras sus Trastornos comórbidos quejas y síntomas, acompañándolo del En especial trastornos depresivos. La depresión reconocimiento y comprensión del sufri- mayor ocurre en el 44% a 91% de pacientes con tras- miento y preocupación del enfermo, que torno de angustia. suele ser a menudo de grado importante. ¿Cómo ha de ser la entrevista? Exploración Es importante establecer una adecuada relación Exploración física médico-paciente, tanto para llegar a un diagnóstico ade- Ha de ser sistemática, pero especialmen- cuado como para realizar un abordaje terapéutico eficaz. te del sistema neurológico. Es fundamental, Hay que tener en cuenta, que en muchos casos la rela- no sólo porque puede proporcionar datos de ción médico-paciente puede estar deteriorada por tratar- interés para el diagnóstico diferencial, sino se de un “enfermo problema”, con quejas centradas en porque además representa una forma de síntomas somáticos, para los que no se encuentra causa comunicar al enfermo que se toman en serio orgánica, que acude repetidamente a la consulta y que sus quejas referidas al plano somático. genera en el médico sentimientos de frustración que afectan negativamente a la relación. En ocasiones, la difi- Exploraciones complementarias cultad de establecer una buena relación médico-paciente Pueden orientarnos en el diagnóstico viene condicionada por experiencias previas del enfermo diferencial para descartar determinadas con otros profesionales o con las visitas a urgencias enfermedades médicas y causa tóxicas, o donde no han encontrado solución a su problema. pueden ser aconsejables en algunos casos Para lograr un clima favorable que facilite el diag- cuando se van a prescribir ciertos psicofár- nóstico, el médico debe procurar: macos (p. ej., un ECG en el caso de los anti- 1. Tener presente la alta prevalencia de los trastornos depresivos tricíclicos). Sin embargo, no de ansiedad en Atención Primaria (uno de cada cua- tiene sentido y puede ser perjudicial para la tro pacientes atendidos padecen algún trastorno de evolución del trastorno, repetir exploracio- ansiedad clínicamente significativo). Es importante nes ya realizadas o solicitar pruebas sofisti- recordar que los problemas psicológicos se manifies- cadas y/o invasivas sin otra base que el tan con frecuencia en el plano somático, y por ello haber resultado negativos los exámenes viene el paciente a la consulta, y de la misma mane- previos. Es necesario utilizar el “sentido ra muchas enfermedades orgánicas conllevan reper- común” y no dejarse presionar por las peti- cusiones psicológicas que hay que reconocer y aten- ciones del paciente o sus familiares. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 51
  • 54. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 37. Formas clínicas de los trastornos de ansiedad • Trastorno de angustia • Trastorno de ansiedad generalizada • Trastorno de estrés agudo y postraumático • Trastorno fóbicos • Trastorno de ansiedad referido a enfermedad médica • Trastorno obsesivo-compulsivo • Trastorno de ansiedad inducido por sustancias En general, en los pacientes que presentan sínto- a) sensación de ahogo o disnea mas de ansiedad que no han sido estudiados previa- b)mareo, inestabilidad o pérdida de con- mente, se aconseja realizar las siguientes pruebas ruti- ciencia narias: c) temblor o sacudidas - Analítica general: hemograma completo, hormonas d)palpitaciones o taquicardia tiroideas, curva de glucemia, creatinina, calcemia, e) dolor precordial ionograma, perfil hepático, ácido fólico y vitamina f ) sudoración, escalofríos B12. Sedimento de orina. g) molestias abdominales - ECG h)parestesias i) sensación de extrañeza, despersonaliza- Escalas de ansiedad ción Sólo sirven para identificar la ansiedad general j) miedo intenso a enfermar, volverse loco, - Escala de ansiedad y depresión de Goldberg perder el control o morir. En ocasiones - Escala de ansiedad manifiesta de Taylor (versión el cuadro se polariza fundamentalmente española de Conde) hacia un síntoma concreto. - Escala de valoración psiquiátrica de Hamilton para La aparición de estas crisis puede ser la ansiedad diurna o interrumpir el sueño y tener o no un desencadenante reconocible. La duración suele ser inferior a 20 minutos y el temor a la repetición de las crisis y sus consecuen- 6. Formas clínicas cias producen en el sujeto un estado perma- nente de angustia, ansiedad anticipada, En apartados anteriores se han descrito las clasifi- conductas de evitación y claudicación psico- caciones diagnósticas oficiales que incluyen como sín- física. toma o como síndrome fundamental la ansiedad (DSM- El trastorno de angustia se presenta con IV TR y CIE-10) pero desde un punto de vista práctico agorafobia (miedo a no poder salir de una se puede considerar una ansiedad patológica primaria situación difícil o a no disponer de ayuda en si no existe un trastorno orgánico ni psicopatológico caso de crisis) en casi en el 75% de los casos, condicionando el proceso. Ésta a su vez puede dividir- desarrollando conductas de evitación fóbica. se en ansiedad patológica reactiva (en la que existe En la etiopatogenia del trastorno de una causa desencadenante y una personalidad ansiosa angustia se suponen alteraciones del siste- de fondo) y en ansiedad patológica nuclear con una ma noradrenérgico y serotoninérgico, sobre base fundamentalmente biológica (crisis de angustia) o una base genética. La edad de inicio habi- por el contrario más ligado a conflictos ambientales y tual se contempla entre los 20-40 años, con de personalidad (ansiedad generalizada). Por otra predominio en la mujer (2/1) y una prevalen- parte, se considera una ansiedad patológica secunda - cia del 1.5% en la población general, aun- ria si subyace una causa orgánica, psiquiátrica, medica- que el 10% presentan alguna crisis a lo mentosa o tóxica. largo de la vida. Son pacientes que generan una demanda sanitaria siete veces superior En la tabla 37 se recogen las formas clínicas de los al resto de la población y obligan a múlti- trastornos de ansiedad. ples estudios médicos. En la mayoría de los casos existe remi- Trastorno de angustia sión durante muchos años, pero no deja de ser una enfermedad crónica con recaídas. El trastorno de angustia (T.A.) se define por crisis Alrededor del 20% tienen una recuperación de angustia inesperadas y recidivantes (tres crisis en completa, otro 20% mantienen sintomatolo- tres semanas, según CIE-10 y al menos dos crisis en un gía grave, el 25% continúan con síntomas mes según DSM-IV TR). moderados y el otro 25% con síntomas sub- Las crisis de ansiedad se caracterizan por la presen- clínicos. tación súbita de al menos cuatro de los siguientes sín- tomas: 52
  • 55. Ansiedad Trastorno de ansiedad generalizada actuaciones en público y a la humillación por mostrar síntomas de ansiedad. (T.A.G.) La fobia simple es el temor acusado y per- Es una alteración en el que la ansiedad y la preo- sistente, excesivo e irracional desencadenado cupación exagerada por circunstancias vitales habitua- por la presencia o anticipación de un objeto les son los síntomas de base. Representa una preva- o situación específicos (a conducir, a la san- lencia del 8% en Atención Primaria, genera una impor- gre, a las tormentas, animales, etc.). tante demanda de servicios sanitarios al ser un proble- ma de salud en el que dominan los miedos y las soma- tizaciones. Trastornos obsesivos-compulsi- Se considera una enfermedad crónica de curso fluc- vos (T.O.C.) tuante que aparece en jóvenes y se manifiesta en adul- El TOC se caracteriza por la presencia de tos. En el 50-90% de los casos se asocian otros tras- obsesiones y compulsiones recurrentes que tornos psiquiátricos, lo que obliga a descartar, cada limitan la vida del paciente por intenso vez que el paciente acude a consulta, la dependencia malestar, angustia e importante pérdida de a alcohol o drogas, una depresión mayor u otros cua- tiempo. Las obsesiones son ideas, pensa- dros de ansiedad como trastorno de angustia o fobias. mientos, impulsos o imágenes vividas por el Se diagnostica después de excluir trastornos orgá- paciente como intrusas e inapropiadas. Las nicos específicos, otros cuadros de ansiedad y cuando compulsiones son conductas repetitivas que la ansiedad es flotante, con sentimientos de aprensión tratan de prevenir o aliviar la ansiedad. por lo cotidiano, dura más de seis meses. Al menos Las formas clínicas más frecuentes de han de presentarse cuatro de los síntomas considera- presentación son: por contaminación, duda, dos en la CIE-10 y uno de éstos debe ser un síntoma pensamientos intrusivos y simetría. autonómico (tabla 38). El TOC afecta a un 2-3% de la pobla- Trastornos fóbicos (T.F.) ción a lo largo de la vida. Se inicia en Las fobias son temores patológicos desproporcio- la adolescencia y juventud y evolucio- nados a la situación u objeto que los origina, no pue- na a la cronicidad con fluctuaciones den ser explicados ni razonados por el paciente y están en la sintomatología. El grado de por encima de su control voluntario. Las fobias inducen intensidad puede ser muy variable, conductas de evitación de la situación temida condicio- pero en la mayoría de los casos es nando la vida del sujeto. necesaria la derivación a psiquiatría. Se pueden considerar fobias a estímulos externos (agorafobia, fobias simples o específicas y trastorno de ansiedad social) y fobias a estímulos internos (nosofo- Trastorno de estrés agudo y pos- bias, fobias obsesivas) referidas a otras enfermedades traumático (T.E.A.) (T.E.P.) mentales. Después de la exposición a un aconteci- Agorafobia es miedo a encontrarse en una situación miento traumático grave, pueden aparecer de la que no se puede escapar o no es posible pedir trastornos de conducta y ansiedad en rela- ayuda “si pasa algo”. Miedo a la indefensión. Son las ción con la circunstancia estresora como: re- fobias más frecuentes, 60% y tiene una prevalencia del experimentación de lo ocurrido (recuerdos, 6% a lo largo de la vida. sueños, ilusiones, alucinaciones, mal estar Trastorno de ansiedad social es el miedo a la des- psicológico, etc.) trastornos disociativos, aprobación de los demás en situaciones sociales o conductas de evitación, síntomas generales Tabla 38. Síntomas asociados al T.A.G. Hiperactividad autonómica Palpitaciones, sudoración, temblores, sequedad de boca Molestias en tórax y abdomen Dolor y malestar, dificultad para respirar, ahogo, náuseas, dolor abdominal Síntomas generales Sofocos o escalofríos, entumecimiento u hormigueo En relación con el estado mental Mareo e inestabilidad, desrealización, despersonalización, miedo a volverse loco, miedo a morir Síntomas de tensión Tensión muscular, dificultad para relajarse, sentimiento de estar al límite, dificultad para tragar Síntomas inespecíficos Alarma exagerada, dificultad para concentrarse, irritabilidad per- sistente, insomnio de conciliación SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 53
  • 56. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 39. Diagnóstico diferencial de las formas clínicas de los trastornos de ansiedad T. OBSESIVO T. ANSIEDAD T. ESTRÉS T. DE ANGUSTIA T. FÓBICOS COMPULSIVO GENERALIZADA POSTRAUMÁTICO Relevancia 2-4% 3-5% 3% 2-5% 0,5% Sexo H/M 1/2 1/2 1/1 _ 1/2 Edad inicio Adulto Adolescencia Adolescencia Adulto Todas Antecedentes 20% Posibles 3-5% 15-17% ----------- familiares Causa Endógena Exógena Endógena Endógena Exógena Clínica Crisis Miedo/ Rituales Preocupación Repetición inesperadas evitación contra la crónica persistente repetidas obsesión excesiva de vivencia Diagnóstico E. somáticas Aislamiento Esquizofrenia E. somáticas T. fóbicos diferencial T. fóbicos Depresión Depresión T. adaptativos T. ansiedad T. adaptativos Ideas obsesi- T. personalidad vas de ansiedad, embotamiento afectivo, desinterés y sín- específico ligado a una enfermedad médica tomas persistentes de hiperactividad (insomnio, hiper- y, en otras ocasiones, es una consecuencia vigilancia, hiperactividad vegetativa, etc.). del dolor crónico no controlado o de las Si los síntomas aparecen durante el primer mes des- limitaciones físicas que producen enferme- pués del acontecimiento traumático hablamos de T.E.A. dades invalidantes. El T.E.P. puede ser agudo o crónico, según duración La presentación de cuadros de ansiedad inferior o superior a tres meses, y existe una forma clí- atípicos y en mayores de 40 años obliga a nica de inicio tardío, que aparece seis meses después descartar posibles causas orgánicas. de la exposición al trauma. La tabla 39 resume los procesos orgáni- En la evolución del proceso influye la existencia de cos más frecuentes que cursan con ansiedad. psicopatología previa, antecedentes de otros traumas en la infancia, la historia de abuso de sustancias tóxi- Trastornos de ansiedad inducido cas y el grado de apoyo familiar. por sustancias Se sospecha ante la presentación atípi- Trastornos de ansiedad por enfermedades ca de un cuadro ansioso y en el que una médicas anamnesis dirigida pone de manifiesto la La ansiedad puede ser el primer síntoma de un relación causa-efecto con el posible tóxico trastorno orgánico subyacente, puede ser un trastorno (tabla 40). Tabla 40. Trastornos de ansiedad por enfermedades médicas Tumores Del SNC, cáncer de páncreas, carcinomatosis, feocromocitoma Enfermedades neurológicas Enfermedades de Huntington, de Parkinson, epilepsia temporal, demencia, esclerosis múltiple, encefalopatías, ACV, hemorragia subaracnoidea, migraña Enfermemdades endocrinas Hipo e hipertiriodismo, hipo e hiperparatiroidismo, diabetes, enfermedades de Addison, de Cushing, relacionadas con la mens- truación y el posparto Infecciones Encefalitis, hepatitis, tuberculosis, MNI, sida, infecciones crónicas Déficits vitamínicos De vitamina C, B12, folatos, niacina, tiamina Cardiorrespiratorios IAM, insuficiencia cardíaca, HTA, prolapso mitral, arritmias, hiper- ventilación, hipoxia, asma bronquial, edema agudo de pulmón Colagenopatías LED, artritis reumatoide, arteritis de la temporal, PAN 54
  • 57. Ansiedad Algoritmo de la ansiedad (DSM-IV TR) Síntomas de ansiedad, miedo, evitación o actividad excesiva TA debido a enfermedad médica ¿Causa orgánica? Trastorno de ansiedad de causa orgánica TA por sustancias Otros trastornos mentales No ¿Crisis de angustia recurrentes? Trastorno de angustia (con o sin agorafobia) No Trastorno de ansiedad social ¿Situación u objeto específico? Fobia Fobia específica No Agorafobia ¿Temor a la separación? Trastorno de ansiedad por separación No ¿Obsesiones y compulsiones? Trastorno obsesivo-compulsivo No ¿Reexperimentación de acontecimientos altamente traumáticos? Trastorno por estrés No ¿Múltiples situaciones de manera generalizada? Trastorno de ansiedad generalizada No ¿Situación de cambio o estresante específico? Trastorno adaptativo con ansiedad SÍNTOMAS DE ANSIEDAD Evolución Acontecimientos Hallazgos positivos estresantes Hallazgos negativos SECUNDARIA REACTIVA PRIMARIA A una A sustancias Acontecimiento Situación enfermedad o fármacos estresante de estrés reciente manifiesta Médica Psiquiátrica Ansiedad T. adaptativo situacional ansioso Intoxicación Abstinencia Exposición o Al revivir una Exposición al Crisis anticipación de un situación objeto de una inesperadas y desencadenante excepcionalmente obsesión recidivantes ambiental traumática T. de angustia T. de estrés Fobia TOC Agudo Con Agorafobia Postraumático Situaciones en las Sin Agorafobia que el sujeto se ve expuesto a una Fobia Preocupación posible evaluación social Al estar lejos de persistente y casa o de los excesiva ante seres queridos Situaciones u Fobia múltiples situaciones objetos específicos específica y acontecimientos Situaciones donde T. de ansiedad T. de ansiedad escapar puede Agorafobia por separación generalizada resultar difícil SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 55
  • 58. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 41. Relación de sustancias que producen ansiedad Yatrogenia medicamentosa Simpaticomiméticos, hormonas tiroideas, corticoides, insulina, antiparkinsonianos, tuberculostáticos, teofilina, anticoncepti- vos, digital, clonidina, aspirina, penicilina, sulfamidas Abuso de sustancias Anfetaminas, cocaína, cafeína, alucinógenos, inhalantes Síndomes de abstinencia Alcohol, hipnóticos, ansiolíticos, cocaína Otros tóxicos Metales pesados, hidrocarburos, CO2, órgano fosforados, arsénico 7. Algoritmo diagnóstico considerar: Trastorno de ansiedad generali - zada. PASO 8: Si los síntomas se dan en respues- de la ansiedad ta a un estresante psicosocial específico, considerar: Trastorno adaptativo. PASO 1: Considerar el papel de una enfermedad médi - ca o consumo de sustancias y tener en cuenta si la Reconocimiento y diagnóstico: ansiedad se explica mejor por otro trastorno mental. PASO 2: Si los síntomas son crisis de angustia recu- recomendaciones rrentes, considerar: Trastorno de angustia con o sin Diagnóstico agorafobia. El diagnóstico exacto del trastorno de Crisis de angustia: Aparición súbita de síntomas de ansiedad es fundamental para el manejo aprensión, miedo pavoroso o terror, acompañados efectivo de estos procesos. Es notorio que habitualmente de sensación de muerte inminente. frecuentemente hay otros procesos presen- Durante estas crisis aparecen síntomas como falta de tes, como la depresión, que pueden hacer aliento, palpitaciones, opresión o malestar torácico, confusa la presentación y el diagnóstico. He sensación de atragantamiento o asfixia y miedo a “vol- desarrollado un algoritmo que sirva de verse loco” o perder el control. ayuda en el proceso de diagnóstico. PASO 3: Si el síntoma es el temor, evitación o antici- • El proceso de diagnóstico debe obtener pación a una o más situaciones específicas, considerar: información relevante necesaria para el Fobia. tratamiento posterior como la historia Trastorno de ansiedad social: Evitación de situaciones del paciente, cualquier tipo de autome- sociales en las que el sujeto se ve expuesto a una posi- dicación, y las características individua- ble evaluación. les culturales o de otro tipo que puedan Fobia específica: Evitación de situaciones u objetos ser consideraciones importantes. específicos. • No hay suficiente evidencia para reco- Agorafobia: Evitación de situaciones en las que puede mendar un instrumento de cribado auto- resultar difícil escapar en el caso de que aparezca una aplicado bien validado, para utilizar en crisis de angustia o síntomas similares. el proceso de diagnóstico, y por ello PASO 4: Si los síntomas incluyen temor a la separa- debemos confiar en las habilidades de ción, considerar: Trastorno de ansiedad por separación entrevista clínica para obtener toda la (ansiedad concerniente a la separación respecto de la información necesaria. persona con la que el niño está vinculado). PASO 5: Si la preocupación o ansiedad está relaciona- da con pensamientos recurrentes y persistentes (obse- o siones) y/o con rituales o actos mentales recurrentes 8. Diagnóstico (compulsiones), considerar: Trastorno obsesivo-com- c pulsivo. diferencial de los PASO 6: Si los síntomas se relacionan con la reexperi- mentación de acontecimientos altamente traumáticos, trastornos de considerar: Trastorno por estrés postraumático: si los síntomas ansiedad duran al menos 4 semanas. Trastorno por estrés agudo: si los síntomas duran De las formas clínicas de ansiedad menos de 4 semanas. El diagnóstico diferencial de las formas PASO 7: Los síntomas de ansiedad y preocupación clínicas de los trastornos de ansiedad se intensas se asocian a una gran variedad de aconteci- basa en datos epidemiológicos, clínicos y en mientos o situaciones y han durado al menos 6 meses, criterios diagnósticos consensuados. La infor- 56
  • 59. Ansiedad mación volcada en la historia clínica con anamnesis - Terapia de Resolución de Problemas y detallada, exploración física completa y pruebas comple- Terapia Interpersonal mentarias razonables, es clave para centrar el proceso. - Identificación de los síntomas emociona- En la tabla 39 se resumen los matices diferenciales. les Pero con frecuencia coexisten varios trastornos - Identificación de los problemas focales mentales que confunden el diagnóstico, complican la - Desarrollo de estrategias de resolución evolución y dificultan la toma de decisiones terapéuti- de problemas cas. Técnicas de relajación: - Entrenamiento en el control de la respi- Diagnóstico diferencial con otros proce- ración y - Entrenamiento en la relajación muscular sos morbosos progresiva Jacobson - Con las enfermedades somáticas que pueden cursar, Ejercicio físico en el contexto de TCC desencadenar o agravar trastornos de ansiedad Bibliografía basada en la TCC (tabla 40). B) Terapia de Apoyo manejo psicoterapéu- - Con yatrogenia, uso, abuso y abstinencia de sustan- tico de la relación médico-paciente cias (tabla 41). C) Grupos de autoayuda. Reuniones perió- - Con trastornos depresivos. El 75% de las depresiones dicas, comunicación telefónica, gimnasia producen ansiedad y un 10% presentan trastorno D) Consejo Terapéutico o Counselling inter- mixto ansioso-depresivo. vención breve, focalizada - Con trastornos somatomorfos: hipocondría, dolor psi- E) Psicoterapia en servicios de salud mental cógeno, somatización. - Con algunos trastornos de personalidad: personalida- des ansiosas, dependientes, histriónicas. Factores a considerar en el trata- - Con las psicosis que en estadios iniciales, pueden miento farmacológico de los tras- presentar angustia como síntoma, sobre todo en tornos de ansiedad fases iniciales del brote. • Edad del paciente - Con los trastornos adaptativos, ante cambios impor- • La respuesta a tratamientos previos tantes en la biografía del sujeto (síntomas de menos • El perfil de seguridad más favorable de tres meses de duración). • Las preferencias del paciente • La eficiencia en coste y efectividad • Información de los efectos adversos 9. Tratamiento de la (ansiedad, etc.) • Síntomas de abstinencia (por suspen- ansiedad sión brusca del tratamiento) mareo, entumecimiento, hormigueo, náuseas, vómitos, cefalea, sudoración, trastornos Tratamiento psicológico de los trastornos del sueño y ansiedad de ansiedad en Atención Primaria • Información del retraso en el inicio del A) Técnicas de Terapia Cognitivo Conductual en efecto terapéutico Atención Primaria: • Información de la duración del trata- Psicoeducación: miento Tabla 42. Indicaciones de los antidepresivos en depresión y ansiedad Depresión Todos los antidepresivos pueden resultar eficaces, existiendo diferencias en la tolerabilidad y las interacciones. La ausencia de respuesta a un antidepresivo no implica resis- tencia de la sintomatología a otros fármacos, incluso del mismo grupo Trastorno de ansiedad generalizada Escitalopram, paroxetina, venlafaxina Trastorno de angustia Citalopram, escitalopram, paroxetina Trastorno de ansiedad social Escitalopram, paroxetina Trastorno de estrés postraumático Sertralina Trastorno obsesivo compulsivo Adultos: citalopram, clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina Niños: sertralina Guía práctica de farmacología del sistema nervioso central, J.R. Azanza (2004) SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 57
  • 60. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN • Inicio con dosis baja, incremento progresivo, man- fallos de memoria, y en trabajo con tenimiento mínimo 6 meses. A veces hay que usar maquinaria pesada o compleja, y en la máxima dosis indicada y largo periodo de trata- conducción de vehículos), problemas de miento. Luego, reducción paulatina para evitar memoria, fenómenos de abstinencia y de recaídas o síndrome de abstinencia rebote, reacciones paradójicas, riesgo de • Síndrome de abstinencia leve: tranquilizar al enfer- malformaciones fetales, síndromes peri- mo y vigilar síntomas. Si es intensa, volver a apli- natales (síndrome de abstinencia y sín- car el fármaco introduciendo una desescalada más drome hipnótico del recién nacido), som- lenta y prolongada, o cambiar a otro antidepresivo nolencia, pérdida de peso y problemas de mayor vida media en el desarrollo del niño. • Si no hay mejoría tras 3 meses: cambiar fármaco o • Efectos secundarios de los Inhibidores aplicar otra terapia de la MonoAminoOxidasa (IMAO): hipo- • Monitorización y seguimiento en las 2 primeras tensión ortostática, insomnio, aunento semanas (eficacia y efectos adversos), a las 4, 6 y de peso, síntomas anticolinérgicos y dis- 12 semanas. Evaluar la efectividad del fármaco y función sexual. decidir si se continúa o se cambia a otro tratamien- • Efectos secundarios de los antidepresivos to. Evaluar a los 2 y 3 meses. Monitorización adap- tricíclicos (ATC): efectos anticolinérgicos tada a cualidades del fármaco, evolución del cua- (sequedad de boca, congestión prostáti- dro y circunstancias individuales. Las indicaciones a ca, visión borrosa, taquicardia, sudora- nivel general se recogen en la tabla 42. ción, estreñimiento…), hipotensión ortos- tática, activación transitoria (inquietud, Efectos secundarios de grupos farmacoló- insomnio), somnolencia, molestias gas- gicos utilizados como ansiolíticos trointestinales, temblor. Frecuentes inter- • Efectos secundarios de las benzodiazepinas: acciones con fármacos. Contrain-dicados Sedación (precaución en ancianos por las caídas y en cardiopatías graves, glaucoma de ángulo estrecho, hipertrofia de próstata. Tabla 43. Características diferenciales de los ISRS EFECTOS DOSIS NOMBRE INDICACIONES SECUNDARIOS INTERACCIONES (mg) DIFERENCIALES Citalopram 20-60 Depresión, trastorno de Menos disfunción Pocas interacciones angustia con o sin agorafo- sexual bia, TOC Escitalopram 10-20 Depresión, trastorno de Menos disfuncio- Pocas interacciones angustia con o sin agorafobia, nes sexuales trastorno de ansiedad social, trastorno de ansiedad genera- lizada Fluoxetina 20-60 Depresión, bulimia nerviosa Disminución de Inhibidor del citocromo (TCA), TOC peso los primeros P450, evitar en epilepsia e meses insuficiencia hepática Fluvoxamina 50-500 Depresión, TOC Sedación, menos Aumenta los valores de problemas sexua- teofilina. Inhibidor del cito- les, náuseas, mareo cromo P450 Paroxetina 20-50 Depresión, trastorno de Sedación, disfun- Evitar en insuficiencia angustia con o sin agorafo- ción sexual, renal, inhibidor del citocro- bia, TOC, trastorno de ansie- aumento de peso mo P450 dad social Sertralina 50-200 Depresión, trastorno de Diarrea, menos Pocas interacciones angustia con o sin agorafo- problemas sexua- bia, TOC en adultos y les niños, TEPT TCA: Trastorno de la conducta alimentaria. TOC: Trastorno obsesivo compulsivo. TEPT: Trastorno por estrés pos- traumático. Modificada de Jones R. Managing depression in primary care. BMJ 2005;330:800-801. Stahl SM. Depresión y trastornos bipolares, en Psicofarmacología esencial. Bases neurocientíficas y aplicaciones clí- nicas.2ª ed. Ariel. Neurociencia 2000. 58
  • 61. Ansiedad • Efectos secundarios de los Inhibidores Selectivos Inhibidores selectivos de la recaptación de de Recaptación de Serotonina (ISRS) náuseas, serotonina (ISRS) (tabla 43) molestias digestivas, cefalea, disfunción sexual y Primera opción terapéutica, eficacia síntomas de hipersensibilidad (inquietud, insom- similar a los tricíclicos, mejor tolerados, nio) y algunas veces ansiedad. menos abandonos, mejor perfil de efectos secundarios. Efectos secundarios frecuentes Tratamiento de la crisis de angustia lo que justifica inicio a dosis bajas gradual- mente crecientes. Citalopram (dosis inicial Tratamiento psicológico 10 y dosis mínima eficaz 20), escitalopram Tratamiento de apoyo y cognitivo. La exposición en (dosis inicial 5 hasta dosis de 20), paroxeti - vivo: Es eficaz en 58 a 83%, con abandono entre el 10 na (dosis inicial 10 y dosis mínima eficaz 40) y el 25%. Exposición paulatina de la situación ansióge- y sertralina (dosis inicial 25 y dosis mínima na, o presentación de una forma abrupta: “inunda- eficaz 50). ción”. Tratamiento cognitivo-conductual: 12 sesiones durante 3 meses ausencia de crisis en un 74 a 95% y Duración de la farmacoterapia menos recaídas. El tratamiento combinado es eficaz y Un año como mínimo con supresión complementario. paulatina en 4 a 6 meses. Si las crisis de angustia reaparecen, se reinstaura el trata- Tratamiento farmacológico miento. A partir del tercer episodio, trata- Antidepresivos tricíclicos miento indefinidamente. En mantenimiento Imipramina. Inicio: 25mg/d e incrementar dosis hasta con alprazolam o imipramina a veces se 150 mg/d. Muy eficaz en el 70% con inicio de respuesta puede reducir a la mitad la dosis de antide- en la cuarta semana. Efectos secundarios anticolinérgicos presivo. frecuentes. Clomipramina. Inicio 10 a 25 mg/d y dosis cre- cientes hasta 100-150 mg/d. En ocasiones basta 50 mg/d. Tratamiento del trastorno de Es preferible perfil serotonérgico: Fluvoxamina que aque- ansiedad generalizada llos con perfil noradrenérgico como lofepramina y des- Hay que asociar farmacoterapia, psicote- ipramina. Otros: amitripilina, nortriptilina. rapia y autoayuda. Si hay trastorno depresi- vo se trata. Si se requiere tratamiento Inhibidores de la MonoAminoOxidasa (IMAO) urgente: información y apoyo, ayuda a la Fenelzina más eficaz que imipramina para sínto- resolución del problema, benzodiazepinas, mas fóbicos, conducta evitativa y desadaptación labo- antihistamínicos sedantes y autoayuda. Si ral y social. Inicio: 15 mg/d, incremento gradual cada hay taquipnea con hipercapnia, hacer respi- 3 a 4 días, dosis media: 45 a 75 mg/d en dos tomas rar al paciente en una bolsa de papel. diarias. Tiempo de respuesta prolongado. Ventajas: ausencia de riesgo de dependencia, efecto antidepre- Tratamiento psicológico sivo adicional y efecto antifóbico. Los efectos secun- Consejo terapéutico y consejo a familia- darios importantes relegan su uso a especialistas en res. La terapia cognitivo-conductual (TCC) es casos resistentes riesgo de peligrosas crisis hiperten- la más indicada, con técnicas de modifica- sivas por interacciones con tiramina (queso, habas, ción de conducta y de reestructuración cog- vino, conservas) y fármacos simpaticomiméticos nitiva. (vasoconstrictores). Terapia cognitiva Benzodiacepinas Modifica los pensamientos automáticos, Conviene asociar benzodiacepinas (acción inicial las creencias e ideas irracionales mediante la rápida) a antidepresivos (acción diferida). Alprazolam. comunicación verbal. Lo importante no son Inicio: 1,5 mg/d e incremento de 1 mg/d semanal. Dosis los hechos objetivos sino la valoración de media: 4 a 6 mg/d dividida en 3 tomas. Acción precoz ellos por el paciente en función de su estruc- y menos efectos secundarios, Mejor tolerado, más tura de creencias. Terapia cognitiva de Beck, seguridad en sobredosis. Efectos secundarios y riesgo terapia racional-emotiva de Ellis o la terapia potencial de abuso en consumidores de substancias cognitivo-conductual de Meichenbaum; la adictivas. Hay disfunciones sexuales y riesgo de recaí- más valorada tras estudios comparativos de das tras supresión. El síndrome de abstinencia se evita resultados. Sesiones semanales de 1 a 2 con desescalada lenta disminuyendo 0,5 mg/d cada horas con duración total de 16 a 20 horas, semana. La forma retard permite 2 tomas al día. un máximo de 4 meses. Si es más breve, Clonazepam tiene una semivida más prolongada, suplementar con información y tareas focali- menor ansiedad entre dosis y menor potencial adicti- zadas adecuadas con autoayuda. vo. La dosis media es de 1 a 3 mg/d, en 2 tomas al día. Los síntomas de retirada son leves, frecuente sedación Terapia de la conducta y a veces cuadros depresivos. Lorazepam dosis media Entrenamiento asertivo y en habilidades de 7 mg/d repartidos en 2 ó 3 tomas. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 59
  • 62. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN sociales. Primero se evalúa la conducta social del Agentes serotoninérgicos paciente con autoobservación o con tests psicométricos. Buspirona: Serotorinérgica. Es agonista Después se establecen objetivos. Se ensayan frases, parcial de los receptores 5-HT 1A pre y post- expresiones o movimientos, siendo útil el roll-playing. sinápticos. No produce sedación, abstinen- Psicoterapia de apoyo o esclarecimiento: tranquilización cia ni dependencia. No interacciona con el reiterada, eliminación o disminución del estrés ambien- alcohol ni con los depresores del SNC. tal y prestar apoyo. Fomentar una relación positiva y Efectos adversos: náuseas, mareo y somno- accesible con el médico intervenciones activas, basadas lencia. La dosis media: 20 a 40 mg/d. Su en la psicoterapia sustitutiva, con actuación del terapeu- efecto terapéutico comienza en 2 a 6 sema- ta en forma de un “yo auxiliar”. Técnicas utilizadas: la nas. Ineficaz en pacientes tratados con ben- sugestión, el refuerzo, el consejo, la prueba de realidad, zodiazepinas en el mes anterior. Útil en la reafirmación, la clarificación o el establecimiento de abuso de substancias tóxicas. límites. Antidepresivos tricíclicos y sus derivados Técnicas de relajación Actúan inhibiendo la recaptación de ami- Relajación progresiva de Jacobson: Sesiones de nas en el terminal presináptico. Presentan media hora para aprender a contraer y relajar la mus- efectos anticolinérgicos y frecuentes interac- culatura corporal. Cada 15 días se trabaja un paquete ciones con otros fármacos. Contraindicados muscular distinto. Entrenamiento autógeno de Schultz: en cardiopatías graves, glaucoma de ángulo Basado en técnicas de hipnosis, logra en sesiones pro- estrecho, hipertrofia de próstata. Riesgo de gresivas una relajación cada vez más completa: vaso- sobredosificación por ideación autolítica en dilatación cutánea y relajación muscular, control sobre depresión asociada. Amitriptilina e imiprami- la respiración, la frecuencia cardíaca, calor abdominal y na y son los fármacos más usados. fresco en la cara. Yoga y meditación: posturas corpora- les con ejercicios de respiración abdominal. La medita- Inhibidores selectivos de la recaptación de ción trascendental: ejercicios mentales que permiten la serotonina desconexión de las vivencias cotidianas. Retroacción bio- Tienen indicación escitalopram (10-20 lógica (biofeedback): Condicionamiento instrumental. mg) y paroxetina (20-50 mg) a las dosis Con electrodos se registra una actividad orgánica en recomendadas. sesiones de 30 minutos y se enseña al sujeto a contro- larse a sí mismo. Hipnosis y sugestión: Método rápido Inhibidores selectivos de la recaptación de que disminuye la conciencia, logra la regresión mental serotonina y noradrenalina parcial en el tiempo. Venlafaxina: También indicado. Inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina. Terapia psicodinámica Es eficaz la formulación retard en dosis de Indicada en estructura gravemente neurótica o 75 a 150 mg/d. intensa conflictividad intrapsíquica. El psicoanálisis ha sido la técnica más desarrollada. Individual o en grupo. Otros fármacos de interés Requiere años de tratamiento y se excluyen los casos • Betabloqueantes: Propanolol: Dosis urgentes. Requisitos: edad inferior a 40-45 años, moti- media 20-160 mg/d. Acción antifóbica. vación, nivel económico, cultural e intelectual medio- Feed-back positivo al disminuir la preo- alto, capacidad de introspección y terapeuta experto. cupación por la taquicardia y el temblor. Por sus resultados contrastados en adultos se pre- Actúan periféricamente y presentan ferirá la Terapia Cognitivo Conductual y la Relajación acción cardiológica, a veces contraindi- progresiva de E. Jacobson. En niños y adolescentes se cada. aplicará la Terapia Cognitivo Conductual. • Agonistas alfa 2 adrenérgicos, neurolép- ticos, antihistamínicos, ansiolíticos de Tratamiento farmacológico nueva generación (beta-carbolinas) son Benzodiacepinas fármacos de segunda elección. Sulpiride Se recomienda su utilización al inicio del trata- se usa en síntomas psicofisiológicos miento y por un corto periodo de tiempo, (4-6 sema- (trastornos gastrointestinales y vérti- nas), hasta que el efecto del antidepresivo sea ópti- gos). Uso de neurolépticos no indicado. mo. A partir de 2 meses de tratamiento riesgo de dependencia y tolerancia en consumidores con abuso Tratamiento del trastorno de de substancias (drogadicción o caracteriopatías gra- angustia con o sin agorafobia ves). No deberían usarse más de 4 semanas. Inicio Tratamiento psicológico con mínima dosis eficaz, incremento hasta valores Hay que romper el círculo vicioso: ansie- estables 4 a 6 semanas y luego descender progresi- dad-miedo de perder el control-miedo de vamente. Las de semivida intermedia (8 a 15 horas) morir-ansiedad. Terapia Cognitivo Conductual pueden fragmentarse. 7 a 14 horas en sesiones semanales de 1 a 2 horas durante 4 meses. Cuando sea más 60
  • 63. Ansiedad breve se aplicará información específica y tareas focaliza- Propanolol antes de la exposición a la situa- das. En TCC muy breve (7 horas de duración) se incluirá ción ansiógena. Es ineficaz en la fobia central material de autoayuda. Un tipo de pacientes requiere TCC generalizada y no afecta a la ansiedad que intensiva un breve tiempo. En adultos: Exposición in vivo, precede a una situación estresante, a la dis- o Control del pánico de Barlow Clark y Relajación progre- torsión del conocimiento, ni a la comorbili- siva de E. Jacobson. También se aplicarán Técnicas de dad. Alprazolam o bromazepam puntual, no Autoayuda. más de una semana. Clonazepam: es útil pero no está indicado. Para el trastorno de ansie- Tratamiento farmacológico dad social los ISRS que tienen indicación son: En la crisis de angustia: benzodiazepina oral (alpra- a escitalopram (10-20 mg/d) y paroxetina (20-50 zolam, diazepam, lormetazepam), preferible la de acción mg/d), en dosis similares a depresión. rápida alprazolam. En tratamiento de mantenimiento Aunque la respuesta es más rápida con indicados como primera elección ISRS autorizados: esci- escitazopram, la mejoría puede demorarse talopram, citalopram, paroxetina y sertralina y no se hasta 6-8 semanas. A partir de 8 semanas, recomiendan benzodiazepinas, (los primeros días puede valorar eficacia y aumentar dosis si fuera usarse alprazolam en combinación con ISRS) ni antihista- necesario. No hay consenso en la duración mínicos sedantes ni antipsicóticos. Si no hay respuesta del tratamiento; los expertos recomiendan tras 12 semanas, tricíclico: clomipramina (el más eficaz), entre 1 y 2 años. imipramina, en dosis baja inicial hasta llegar a dosis reco- mendadas que son más elevadas que para los cuadros Tratamiento de trastorno de depresivos. Comienzo del efecto tras 4 semanas, a veces se demora. El tratamiento dura como mínimo un año y fobias específicas supresión gradual. Tratamiento psicológico En adultos está indicada la Terapia Tratamiento del trastorno obsesivo-com- Cognitivo-Conductual: Exposición in vivo y pulsivo (T.O.C.) técnica de realidad virtual. En niños y ado- lescentes, TCC basada en: Modelado partici- Tratamiento psicológico pante y práctica reforzada (con moldeamien- En adultos: Terapia Cognitivo-Conductual: Exposición to con reforzamiento positivo y extinción). in vivo con prevención de respuesta en el tratamiento de Autoayuda. los rituales y exposición de respuesta asistida por la fami- lia con relajación. Parada del pensamiento útil en obsesio- Tratamiento de estrés agudo y nes sin rituales. En niños y adolescentes. TCC: Exposición con prevención de respuesta, con práctica reforzada. del estrés en general Además se aplicarán las Técnicas de Autoayuda. Tratamiento psicológico Terapia Cognitivo-Conductual: Inoculación Tratamiento farmacológico al estrés y activación conductual. Autoayuda. En adultos ISRS autorizados: citalopram, fluoxetina, fluvoxamina (con mejor relación coste-eficacia), paroxeti- , Tratamiento farmacológico na, sertralina. Como segunda elección clomipramina con Benzodiazepina (lorazepam, alprazolam, l misma eficacia, pero más efectos secundarios. Dosis: 200 diazepam) durante breve periodo. a 300 mg/d. son superiores a las usadas para la depre- sión. Respuesta terapéutica en las 10 a 12 semanas. Si no Tratamiento del trastorno por hay mejoría se cambia a otro antidepresivo. Duración estrés postraumático y de la mínima del tratamiento es un año con retirada gradual. A veces hay que mantener el fármaco durante muchos años. ansiedad de separación social Asociación de psicoterapia eficaz, en rasgos obsesivos Tratamiento psicológico dominantes o depresión coexistente. Es prioritaria la terapia psicológica cen- trada en el hecho traumático. En adultos Tratamiento del trastorno de ansiedad Terapia Cognitivo-Conductual con exposi- ción in vivo, inoculación del estrés y desen- social sibilización sistemática. Estrategias de ase- Tratamiento psicológico soramiento y se facilita la elaboración de la En adultos se emplea Terapia Cognitivo- resolución del problema. En niños y adoles- Conductual: Exposición in vivo y desensibilización sis- centes, la ansiedad por separación social se temática. En niños y adolescentes se usa TCC: Terapia trata con TCC mediante el modelado partici- Cognitivo-Conductual y práctica reforzada (practicando pante y el entrenamiento familiar en mane- el moldeamiento con reforzamiento positivo y extin- jo de ansiedad. Además, Técnicas de ción). Autoayuda. Autoayuda. Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico Trastornos de ansiedad social simple en adultos: Amitriptilina, fenatiazina, mirtazapina y SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 61
  • 64. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN paroxetina, cuando el paciente no quiere o no puede es necesario su uso, diazepam o clorazepa- recibir la psicoterapia, o ésta es poco eficaz, o hay una to. Si hay problemas hepáticos, lorazepam. depresión o estado anímico que bloquea la terapia psi- cológica. Mínimo de 6 a 8 semanas, antes de valorar Patología médica asociada cambio de tratamiento. Trazodona si hay insomnio. Tratamiento etiológico de la enfermedad Cuando va asociada una hiperactividad autonómica orgánica concomitante, proporcionar informa- severa se asocian bloqueantes adrenérgicos. Clonidina ción y suministrar consejo terapéutico para o Propanolol para combatir las pesadillas, la hipervi- que comprenda la interrelación entre la enfer- gilancia, las reacciones de alarma y los brotes de furia. medad orgánica y su cuadro de ansiedad. Tratamiento de la ansiedad por trastorno Recomendaciones para el manejo far- macológico de los trastornos de ansie- adaptativo dad con enfermedades orgánicas aso- Tratamiento psicológico con técnicas para el remo- delado social y la reinserción en el entorno, que se ciadas asocia a la farmacoterapia, cuando ésta fuera necesa- • Accidente cerebrovascular: ISRS, nortrip- ria. tilina, venlafaxina. Evitar benzodiacepi- nas por riesgo de confusión y otros efec- Tratamiento del trastorno mixto ansie- tos adversos. • Bulimia: Fluoxetina. dad-depresión • Cáncer: Antidepresivos sedantes y con Asociar la terapia psicológica a los fármacos. El uso efecto antiálgico (amitriptilina, doxepina). único de benzodiazepinas no mejora el componente Benzodiazepinas. depresivo de la enfermedad, que puede cronificarse, • Cardiopatía: ISRS. Evitar ATC (salvo nor- mientras que la utilización de fármacos antidepresivos es triptilina y mianserina). eficaz para combatir los síntomas ansiosos, siendo éstos • Demencia: ISRS, o venlafaxina. Evitar los fármacos de elección. Puede estar indicada asociar antidepresivos anticolinérgicos. Las ben- una benzodiazepina en los primeros días de tratamiento. zodiazepinas agravan la confusión y alteración de la percepción. Situaciones especiales • Diabetes: ISRS, precaución con fluoxeti- Embarazo: Evitar fármacos en el primer trimestre. na, que puede aumentar la glucemia. Se valorará consentimiento informado. Fluoxetina, Dolor crónico: ATC (amitriptilina, imipra- paroxetina y sertralina. Buspirona es más segura que mina). las benzodiazepinas, las cuales producen malformacio- • EPOC: Evitar benzodiazepina (depresor nes, síndromes perinatales y problemas en el desarro- respiratorio). Utilizar alternativas llo. Si fuera imprescindible lorazepam es la más segu- (Psicoterapia, antidepresivos evitando ra. dosis altas). Lactancia: Fluvoxamina, paroxetina y sertralina en • Epilepsia: Benzodiazepina anticonvulsi- toma nocturna (menor excreción por la leche). Todas vante (clonazepam, diazepam). ISRS. las benzodiazepinas se excretan por la leche materna, Evitar maprotilina y clomipramina. y producen somnolencia y pérdida de peso. Si el uso Monitorizar el fármaco. de benzodiazepinas es indispensable hay que suspen- • Glaucoma: ISRS. Evitar antidepresivo der la lactancia natural. con efecto anticolinérgico. Edad infanto-juvenil: Deben primar las intervencio- • Hipertrofia prostática: ISRS. Evitar anti- nes psicoterapéuticas, familiares y pedagógicas. El tra- depresivo con efecto anticolinérgico. tamiento debe ser individualizado: Consentimiento • Insuficiencia hepática: ISRS. Como alter- paterno. A partir de la pubertad los tratamientos se nativa ATC a dosis reducidas. asemejan a adultos. Preferible ISRS a benzodiazepinas. Lorazepam. Evitar ansiolíticos de vida El único indicado en niños es sertralina en TOC. Si hay media larga. Evitar dosis elevadas. que usar una benzodiazepina se elige clorazepato. bus- • Insuficiencia renal: Evitar dosis eleva- pirona presenta poca experiencia de uso. das. Antidepresivos a mitad de dosis. Ancianos: ISRS en trastorno de angustia, trastorno de • Migraña: ATC (amitriptilina, imipramina). ansiedad generalizada y trastorno obsesivo-compulsivo. • Obesidad: Fluoxetina. Si es preciso benzodiazepinas, Lorazepam, (dosis 0,5 a 5 • Parkinson: Nortriptilina. Como segunda mg/d.) Monitorización y vigilancia de efectos secundarios. elección, ISRS (sertralina). Mitad de dosis que en adulto. A las 2 a 4 semanas eva- • Sida: ISRS con dosis inicial muy baja. luar respuesta al fármaco. Evitar antidepresivos o anticolinérgico. Abuso de substancias: (alcohol, opioides, tóxicos, • Traumatismo craneoencefálico : ISRS. abuso de fármacos). Supresión del tóxico y ajuste far- Evitar benzodiazepinas. macológico. ISRS (fluoxetina 20-50 mg/d, sertralina f (50-200 mg/d), y como alternativa, buspirona, imipra- mina, o tiaprida. Evitar benzodiazepinas, salvo absti- nencia estable, por riesgo de abuso y dependencia. Si 62
  • 65. Ansiedad Ansiedad: criterios de derivación a salud • Asociación a trastornos psiquiátricos graves: cuadros psicóticos, trastorno de mental la conducta alimentaria, trastorno de la Indicaciones de derivación al trabajador social personalidad, trastorno del estado de • Ansiedad reactiva a situaciones sociales o proble- ánimo severo (depresión mayor, trastor- máticas en la dinámica familiar. no de angustia no aislados o cronifica- • Dificultades físicas, psíquicas o económicas para dos, trastorno obsesivo-compulsivo, realizar el tratamiento. trastorno por estrés postraumático). • Paciente sin autonomía y trámite de una minusva- • Valorar hospitalización psiquiátrica por lía. la gravedad del cuadro, ansiedad con • Carencia de apoyo familiar y búsqueda de recursos. ideación suicida franca o persistente, o • Mayores de 75 años con afectación crónica cuyo con comportamientos de auto o hetero- cuidador principal es frágil (anciano o enfermo cró- agresividad. Riesgos para el paciente o nico). para el entorno de convivientes. • Riesgo sociosanitario en inmigrantes, familias • No poder seguir el tratamiento en régi- monoparentales, maltrato. men ambulatorio. Necesidad de separar al paciente de su entorno habitual. Indicaciones de derivación a los servicios de • La crisis de angustia o ataque de angus- salud mental tia requiere una atención urgente, en el • Cuadros de ansiedad de niños, adolescentes y consultorio, o centro de salud, o en un embarazadas. servicio de emergencias hospitalario. • Comorbilidad con clínica debida a consumo de tóxi - • Dificultad en la valoración de la incapa- co o abuso de sustancias. Derivar a centros de cidad laboral. atención integral a drogodependientes. • A petición del paciente, cuando falta la • Pacientes susceptibles de psicoterapia en centro confianza en el profesional. especializado. • Ansiedad de 3 meses de duración sin mejoría, otras 2 tratamientos sucesivos. • Gran disfuncionalidad (agorafobia, trastorno de angustia, trastorno de angustia social o fobia sim- ple en casos concretos,…) repercusión laboral y familiar y en recurrencias. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 63
  • 66. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Lectura recomendada Ansiedad normal y patología • CIE 10. Décima revisión de la clasifica- • Benítez Moreno JM. Algoritmos prácticos de deci- ción internacional de enfermedades: sión en salud mental en atención primaria 2: situa- trastornos mentales y del comporta- ciones crónicas. Zamorano Bayarri (coordinador) miento. Pautas diagnósticas y de actua- IM&C,S.A. Barcelona 2004. ción en Atención Primaria. Organización • Eguiluz Uchurtu JI. Introducción a la Psicopatología. Mundial de la Salud. Meditor. Madrid IM&C, SA. Madrid, 2001. 1996. • Lobo A. Campos R. Trastornos de Ansiedad en • DSM IV TR: Manual diagnóstico y esta- Atención Primaria. EMISA. Madrid 1997. dístico de los trastornos mentales. • Rojas E. Los lenguajes del deseo. Ediciones Temas Masson SA, Barcelona 1995. de Hoy, S.A. Madrid 2004. • Sadock BJ, Sadok VA. Sinopsis de psiquiatría de Formas clínicas de ansiedad Kaplan-Sadock. Waverly Hispánica, S.A. Buenos • Aizpiri Díaz J y col. Manual de habilida- Aires 2004. des en salud mental para médicos gene- • Trull TJ, Phares EJ Psicología Clínica. Internacional rales. G. Monterreina. Madrid Thomson Editores, S.A. 6ª edición, México 2003. 2003;4;307-364. • Vallejo Ruiloba J. Psiquiatría en Atención primaria. • De la Gandara Martín JJ. El médico y la Ars Medica. Barcelona 2005. ansiedad. Nuevas fórmulas para viejos problemas. You & Us S.A. 2000. 2;15-23. Clínica de la ansiedad • Fernández Rodríguez LJ. Aspectos bási- • Angst J, Dobler-Mikola A. The Zurich study. cos de salud mental en Atención Diagnosis of depression. European Archives of Primaria. Editorial Trolla. Madrid Psychiatry and Neurologica, Sciencies, 234, 30 – 37. 1999;5;94-115. • Bridges K, Goldberg D. Somatic presentation of • Gil Gregorio P, Martín Carrasco M. Guía DMS-III. Psychiatric disorders in primary care. J de buena práctica clínica en Geriatría. Psychosom Res 1985;29:563-569. Ansiedad y depresión. Sociedad • Lobo A, Campos A. Los trastornos de ansiedad en Española de Geriatría y Gerontología, Atención Primaria. EMISA, Madrid 1997. 2004;I;69-79. • Sáiz Ruiz J, Ibáñez Cuadrado A, Montes Rodríguez • Lobo A, Campos R. Los trastornos de JM. Psiquiatría médica: Trastornos de Angustia (cri- ansiedad en Atención Primaria. EMISA. sis de pánico y agorafobia en Atención Primaria). Madrid 1997; IV;88-95. Masson S.A, Barcelona 2001. • Palao Vidal DJ, Márquez Rowe M, Jodar • Sánchez Calavera MA. Estudio de morbilidad psí- Ortega I. Guía psiquiátrica en Atención quica por trastornos de ansiedad en Atención Primaria. Litofinter S.A. Barcelona Primaria (tesis doctoral). Universidad de Zaragoza, 1996;3;19-36. Zaragoza 1994. • Sáiz Ruiz J, Montes Rodríguez JM. • Simon G, Gater R, Kissely s, Piccinelli M. Somatic Trastornos de ansiedad y depresión en la symptoms of distress: an international primary care práctica médica. EDINSA. Madrid 2003. study. Psychosom Med 1996; 58:418-486. • Spitzer R, Endicott J y Robins E. Research Tratamiento de la ansiedad Diagnostic Criteria. Instrument Nº 58. State • Chamorro, Lorenzo (2004): Guía de Psychiatric Institute. New York 1975. manejo de los trastornos mentales en • Trastornos por ansiedad. En: Atención Primaria. Ars Médica. http://www.w3.org/TR/REC-html40 Barcelona. • Ustün BT, Sartorius N. Mental Illness in General • Consejería de Sanidad y Consumo. Health Practice: An International Study. Chichester: Comunidad de Madrid (2004): John Wiley & Sons; 1995. Recomendaciones Farmacoterapéu-ticas • WHO. International Clasification of Diseases. en Salud Mental. Revision 10. Worldhealth Organisation, Geneva • Consejería de Salud y Servicios 1990. Sanitarios del Principado de Asturias (2005): Guía de recomendaciones clíni- Clasificación cas en los trastornos de ansiedad. • CIE 10. Décima revisión de la clasificación interna- • Fernández, Luis Jesús (1999): Aspectos cional de enfermedades: trastornos mentales y del básicos de Salud Mental en Atención comportamiento. Descripciones clínicas y pautas Primaria. para el diagnóstico: Organización Mundial de la • Gelder, Michael et al. (2000): Oxford Salud. Meditor, Madrid 1992. Psiquiatría. Marbán Libros. Madrid. 64
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  • 68. Actividades preventivas Actividades preventivas Vicente Gasull Moliner objetivo es impedir la aparición de la depre- sión. Se puede agrupar en dos niveles: a) Fomento de la salud, que reúne medidas de carácter general para la mejora de la salud (medidas de política sanitaria) b) Protección específica: • Disminuir los factores de riesgo (fudamentalmente los psicosociales) La prevención, en el ámbito de la depresión, es un • Promoción de los recursos persona- proceso de intervención social – transpersonal o inter- les personal – que, con el objetivo de mejorar el bienestar Las actividades preventivas en el ámbi- y la calidad de vida de la persona, grupo o sistema humano y, a partir de conocimientos científicos y técni- to de la salud mental implica cambios en la cos previos, maneja los factores implicados o asocia- estructura social y cultural, cambios que son dos en la génesis de la depresión. combatidos habitualmente por los grupos La depresión, desde un punto de vista epidemioló- de poder de las diversas sociedades. Así, gico es el resultado de la actuación de unos factores por ejemplo, muchas de las medidas pre- (acontecimientos vitales estresantes) sobre un hués- ventivas en salud mental acordadas por los ped, con una carga genética y una personalidad deter- ministros de salud europeos en 1981 minada, en un ambiente (apoyo social) determinado. (Council of Europe, 1981) no sólo no se han Así pues, no podemos hablar de un factor etiológico llevado a la práctica, sino que incluso están único sino de una multicausalidad en la que incluire- siendo invertidas por las ideas librecambis- mos factores ligados al huésped y al ambiente. tas imperantes en Europa en los últimos La prevención comportará el desarrollo de actuacio- años (tabla 44). nes concretas para evitar la aparición, recurrencia-reci- Factor de riesgo se refiere a unas condi- diva, agravamiento o cronificación de la depresión. ciones biológicas, psicológicas y/o sociales, Ateniéndonos a criterios epidemiológicos podemos mensurables mediante variables directas o clasificar los siguientes niveles de prevención: indicadores, que a partir de conocimientos 1. Prevención primaria científicos, se ha demostrado que participan • Fomento de la salud con toda probabilidad en los antecedentes • Protección específica biopsicosociales asociados o implicados en 2. Prevención secundaria la emergencia de trastornos o problemas • Diagnóstico precoz y tratamiento inmediato mentales y de conducta. • Limitación del daño Los conceptos susceptibilidad y vulnera - 3. Prevención terciaria bilidad son términos sinónimos en la litera- • Rehabilitación tura. Los utilizamos para indicar que un Los apartados que se refieren a prevención secun- sujeto tiene una mayor tendencia a sufrir daria y terciaria se tratarán en los apartados en los que determinada patología. se exponen el diagnóstico y el tratamiento, por tanto Esta vulnerabilidad podría tener una en este apartado nos vamos a referir fundamentalmen- predisposición genética, entendiéndola te a la prevención primaria. como una tendencia no determinante, de la La prevención primaria es el tipo de intervención misma forma que un sujeto, según su geno- que se realiza antes de que se haya iniciado el trastor- tipo tendrá mayor susceptibilidad para sufrir no, es decir, en el período de la prepatogénesis. Su enfermedades cardiocirculatorias, neoplási- SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 67
  • 69. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 44. Promoción de la salud mental, según la conferencia europea de ministros de sanidad (1980) · Mejora en los rendimientos del trabajo (incluido el nivel de creatividad personal) · Mejora de las condiciones de trabajo Medidas generales · Planes de integración social, desarrollo de nuevas habilidades, control e influencia sobre condiciones sociales desagradables o los inconvenientes · Planes de ayuda para desarrollar cultura, conocimientos, habi- Limitación del impacto de los lidades, adaptación, etc. acontecimientos sociales estre- · Programas para proveer relaciones estables para los niños y santes (medidas de soporte actividades "con sentido" para los ancianos social y prevención primaria no · Reforzamiento de las redes sociales especializada) · Apoyo a la participación de los ciudadanos en "lo público" · Educación sanitaria Prevención primaria específica · Programas especiales contra el alcohol y las drogas en los colegios, servicios sanitarios y servicios sociales · GAR por exposición al estrés: progenitores solos, personas marginadas, personas de bajo nivel cultural, discapacitados, Prevención secundaria en grupos desempleados crónicos de alto riesgo (GAR) · GAR por "conductas de riesgo": abuso de alchol o drogas, por ejemplo cas o endocrinas. Dichas enfermedades las desarrolla- Este punto es fundamental para enten- rá en mayor o menor medida, en función de sus hábi- der los factores de riesgo y de protección de tos de vida y/o factores de riesgo. la enfermedad mental. Por ello, debemos Los factores de vulnerabilidad descritos en 1978 tenerlo presente durante la exploración del por Brown y Harris son: sujeto. Para disminuir la vulnerabilidad y, 1. Pobre relación con el confidente o falta de ella por tanto, el riesgo de enfermar y sufrir reci- 2. Nulo o difuso soporte social divas, es imprescindible el entrenamiento 3. Vivir solo del individuo en las estrategias de afronta- 4. Pobre relación con los miembros de la comuni- miento y protección, como son: la asertivi- dad dad, las habilidades sociales y la racionali- 5. Presencia en el hogar de 3 o más hijos menores zación de los pensamientos automáticos de 14 años para modificar las distorsiones cognitivas. 6. Pérdida parental por muerte antes de los 11 años Factores moduladores son factores cog- 7. Separación de uno o ambos padres durante más nitivos y conductuales que modifican los de 1 año antes de los 11 años efectos potencialmente estresantes de los 8. Desempleo del esposo acontecimientos. La clase social, las caracte- 9. Anterior “contacto” con los servicios de salud rísticas personales, el tipo de afrontamiento por “nervios” y, sobre todo, el locus de control de salud y 10. Baja autoestima el apoyo social son factores moduladores del estrés. La asociación del grado de vulnerabilidad a ciertos estímulos ambientales de carácter estresante pueden actuar como desencadenantes en la aparición de un Factores de riesgo psicosocial trastorno mental. Serán aquellos que actúan incrementan- La persona es un agente activo que mediante estra- do la incidencia y prevalencia del trastorno tegias de autorregulación de la emoción, cognición o depresivo. Para que un factor pueda ser conducta puede modificar el impacto del estresor. considerado de riesgo se requiere una El estrés es una relación particular entre el indivi- secuencia temporal entre el factor de riesgo duo y su entorno, que es evaluado por éste como y el trastorno para argumentar que existe amenazante o desbordante de sus recursos y que una relación de causalidad. pone en peligro su bienestar. Es decir, el estrés supo- Dentro de los factores de riesgo psico- ne una discrepancia (real o percibida) entre las deman- social es posible diferenciar aquellos que das socioambientales y los recursos del individuo para preceden e incrementan el riesgo de presen- responder a ellas. Por consiguiente el grado de estrés tación de nuevos casos de depresión, de que sufrirá un individuo será proporcional al estímulo aquellos que están asociados a la manifes- recibido e inversamente proporcional a la capacidad tación o al curso del trastorno. De hecho, de afrontamiento y de adaptación del sujeto. los factores psicosociales pueden conside- 68
  • 70. Actividades preventivas rarse factores etiopatogénicos, por un lado, y factores Acontecimientos vitales y factores pronósticos de la enfermedad depresiva, por otro. estresantes crónicos Múltiples estudios han evidenciado que Características sociodemográficas los acontecimientos vitales (AV) pueden Sexo favorecer la aparición de problemas de Numerosos autores coinciden en señalar una mayor salud física y mental, encontrándose acon- tasa de trastornos depresivos en la mujer. La propor- tecimientos vitales en los 6 meses previos ción estimada es de dos casos en la mujer por un caso al inicio de la depresión de forma más sig- en el varón, tanto en las poblaciones estudiadas en nificativa que en la población general o en tratamiento como en la población general. otros grupos de pacientes psiquiátricos. El La proporción mujer/hombre se iguala prácticamen- hecho de que hay personas que han sufrido te para los dos sexos en el caso de la depresión bipo- acontecimientos vitales o han estado some- lar, situándose en 1,2/1. tidas a estresores crónicos y no han des- La ocupación extradoméstica de la mujer casada, arrollado depresión no permiten establecer lejos de suponer un factor de protección frente a la de una manera clara el papel que juegan patología mental, se comporta como un significativo estos factores en la génesis de la depresión. factor de riesgo. Constituyen, por tanto, un factor de riesgo El perfil de riesgo de patología afectiva en la mujer poco específico. queda definido como el de una mujer casada de 40 a Se puede definir un AV como un fenóme- 59 años de edad, sin hijos menores de 15 años y que no externo, económico, social, psicológico o desempeña una doble jornada laboral, doméstica y familiar, brusco que produce desadaptación extradoméstica. social o distrés psicológico. En palabras de Brown cualquier circunstancia estresante, Edad cambio o situación que exijan cambio en la Existe un amplio acuerdo respecto a una mayor vida del individuo. Los eventos serán percibi- incidencia de sintomatología depresiva en los adultos dos como amenazas que requieren un esfuer- jóvenes, concretamente entre los 18 y los 44 años de zo de adaptación mayor al habitual y son edad. inesperados, no deseados, incontrolables y/o En la depresión bipolar se ha calculado un prome- cargados de consecuencias negativas. dio de edad de inicio de 21,1 años para la mujer y 29,1 Brown y Harris afirman que aproximada- para el hombre. Se estima que los episodios recurren mente el 60% de personas diagnosticadas cada 2,7 a 9 años, y que, con la edad, el intervalo de un trastorno mental han experimentado interfases se reduce, con un aumento en la amplitud un AV grave durante las semanas previas al del episodio, de manera que con el envejecimiento el inicio de dicho trastorno. enfermo bipolar tiene un mayor riesgo de presentar clí- La enfermedad sería el resultado del fra- nica. caso del individuo en la adaptación al Si relacionamos sexo y edad, parece existir una estrés. No obstante, su existencia no es mayor frecuencia en el sexo femenino a partir de la necesaria ni puede ser considerada una adolescencia, mientras que este predominio no existe causa suficiente para la puesta en marcha o puede incluso ser inverso en la infancia. de la depresión. Las características que convierten a un Otras características sociodemográficas estímulo en estresor son: No existen pruebas concluyentes de que variables a) incertidumbre de tipo sociodemográfico, como la religión o la raza, b) cambio vayan acompañadas de una mayor incidencia de depre- c) falta de información sión, así como tampoco se ha definido un patrón socio- d) sobrecarga de los canales de proce- demográfico que caracterice a los distintos niveles samiento socioeconómicos ni educacionales en la distribución de e) falta de conductas para hacer frente al la depresión. El trastorno bipolar si parece ser más fre- estímulo, y cuente en los niveles socioeconómicos más elevados1. f ) combinación de las características Con relación a la clase social, tampoco puede anteriores hablarse de pruebas incuestionables, aunque se ha La mayoría de estresores o situaciones señalado por algunos autores un mayor riesgo en la estresantes son sociales y/o ambientales. mujer de clase trabajadora con hijos que en la mujer de clase media. Factores predisponentes En la depresión infantil marcadores de desventaja Serían aquéllos que acontecen durante social, como bajo nivel socioeconómico, pobreza, ser la infancia y adolescencia, “predisponiendo” negro en un medio predominantemente blanco, así a la depresión en la edad adulta. como la existencia de patología psiquiátrica en los 1. Pérdida parental padres y problemas con éstos, están asociados con un La pérdida de un padre duplica o tripli- incremento de la posibilidades de padecerla. ca el riesgo de padecer una depresión y, SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 69
  • 71. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN adicionalmente, la pérdida parental, al parecer, está El mejor predictor de una futura depre- relacionada con la subsiguiente gravedad de la sión es la historia previa de depresión. depresión y tentativas de autólisis. Brown y cols. dan una gran importancia en No obstante, estudios posteriores han demostrado el desarrollo de síntomas subclínicos cróni- que la pérdida parental explicaría tan sólo el 2% de cos y una vulnerabilidad a la depresión clí- la varianza en la sintomatología depresiva. Así nica y a la baja autoestima, los marcados pues, es un factor de riesgo general e inespecífico estresores crónicos y los acontecimientos para el episodio depresivo en la edad adulta, no graves. provocando en sí misma el episodio depresivo, a Factores que se han asociado a recaídas no ser que confluyan otros elementos previamente son: duración del trastorno antes del trata- aprendidos que modulan el grado de autoestima. miento y valoración clínica, edad, desarmo- 2. Factores ambientales indicadores de adversidad nía matrimonial, neuroticismo. infantil Se ha registrado que los factores estresan- Están asociados a baja autoestima. La experiencia tes son determinantes de la gravedad del epi- de adversidad en la infancia duplica el riesgo de sodio actual y de la gravedad de la recaída. depresión en el adulto. Estos factores son: Aquellos acontecimientos que suponen a. abuso sexual en la infancia una pérdida para el individuo que los experi- b. abuso físico menta parecen ser los que se asocian de c. pobre percepción de su rol en la familia manera más clara al inicio del trastorno d. estilo educacional depresivo. Entre éstos se incluirían la muerte Especial importancia merece este último punto, por del cónyuge o un familiar próximo, el divorcio cuanto la familia es fuente de aprendizajes, de des- o la separación, la jubilación o la pérdida de equilibrios en el estilo de repartir atención y afecto por empleo, abandono del hogar por parte de parte de los padres entre los distintos hermanos, de algún miembro de la familia,… los problemas aprendizaje del estilo atribucional y de estilo de afron- de salud física (que al igual que los anterio- tamiento a problemas interpersonales. res implicarían una pérdida). Diversos autores han demostrado que los sujetos El inicio del trastorno depresivo se ve depresivos tienen una pérdida de afecto durante la afectado de manera negativa en la medida infancia. Otras investigaciones apoyan, además, que los en que la situación vivida es más incontro- depresivos tienen mayores vivencias de sobreprotección lable, no deseada, impredecible, de gran que los no deprimidos, sobre todo, madres sobreprotec- magnitud y de gran prolongación en el tiem- toras e intrusas, y que han tenido padres más negativos po. Además, cuanto más traumático es el y que utilizan para ejercer el control sobre ellos más acontecimiento vital, más importante y pro- estrategias provocadoras de ansiedad y de culpa. longado en el tiempo parece ser su efecto La afectividad negativa e inestable por parte de los sobre la depresión. También se ha señalado padres, así como una autoridad parental inconsistente que a menor deseabilidad social, mayor se asocia con mayores tasas de depresión en la edad influencia del acontecimiento sobre el inicio adulta. del episodio depresivo. Otro aspecto a tener en cuenta en relación con el El poder predictivo de los aconteci- tipo de educación en la familia son: mientos vitales sobre la respuesta al trata- miento y el curso de la depresión es esca- Factores precipitantes so. Si los eventos estresantes se producen Son los factores de riesgo que aceleran no sólo el durante el episodio depresivo, entonces inicio, sino otras situaciones clínicas, como recupera- constituyen un factor de mal pronóstico ción, recaída/recurrencia o cronicidad del trastorno para la duración y cronicidad de los sínto- depresivo. mas depresivos. Son múltiples los estudios sistemáticos que docu- La distimia se ha asociado con la exis- mentan el gran papel precipitante de los acontecimien- tencia de estresores menores (cotidianos), tos vitales en relación al primer episodio depresivo sentimientos de soledad y utilización de más que en los episodios subsiguientes y la importan- estrategias de afrontamiento inadecuadas. cia de los factores ambientales y psicológicos en deter- En cuanto a la relación entre aconteci - minar el tiempo de recaída clínica. mientos vitales estresantes y depresión Los estudios prospectivos establecen que la acción endógena, la investigación ha demostrado patogénica de los acontecimientos vitales está limitada que la proporción de pacientes endógenos desde la primera semana hasta los 6 meses. Los facto- y reactivos que refieren AV es similar. res de riesgo ambiental son transitorios en su efecto, Brown y cols. (1994) confirman que el pri- disipándose en el período de un año, a diferencia de mer episodio depresivo es provocado por los factores genéticos que mantienen un riesgo estable un AV grave, independientemente del sub- a lo largo del tiempo. tipo depresivo estudiado. Babbington y Los estresores crónicos predisponen también a cols. (1993) acuñan el término incubación padecer una depresión. (retraso temporal entre la situación estre- 70
  • 72. Actividades preventivas sante y los síntomas) para describir una característica Habilidades sociales. Conductas-estra- de la relación patogénica de los AV en la depresión tegias de afrontamiento endógena. Desde el punto de vista evolutivo, la pre- Llamamos habilidades sociales a una sencia de acontecimientos vitales estresantes durante serie de conductas aprendidas que utilizamos el seguimiento predice la recaída clínica en la melan- en nuestras relaciones interpersonales. La colía, sobre todo si el paciente no está bajo tratamien- ausencia de dichas habilidades dificulta la to antidepresivo profiláctico. interacción social del sujeto. Habilidades Si analizamos la relación entre historia familiar y como iniciar y mantener una conversación, acontecimientos estresantes Babbington y cols. (1988) dar las gracias, presentarse y presentar a demuestran una elevación significativa de depresión y otras personas, pedir u ofrecer ayuda, hacer o AV amenazantes en los familiares de depresivos a dife- recibir un cumplido, expresar afecto, formular rencia de los controles, por lo que sugieren que el ries- una queja o responder ante una queja, entre go de sufrir una depresión y mayor propensión a sufrir otras, son herramientas básicas para desen- AV es familiar. Los sujetos con antecedentes familiares volverse en el entorno social. La pobreza de de depresión son más sensibles al efecto provocador habilidades sociales, disminuye la autoestima de ciertos AV. e incrementa el riesgo de enfermar. Los recursos de afrontamiento son ele- Recursos personales mentos y/o capacidades con las que cuenta Soporte social la persona para hacer frente a las demandas Se entiende por soporte social la presencia de una del acontecimiento o situación potencial- relación emocional íntima (fuente de afecto, de afirma- mente estresante y pueden ser internos ción y de ayuda) en situaciones de estrés. Dos posibles (creencias, autoestima, atribuciones, com- definiciones son: “Información verbal o no verbal, promisos,...) o externos (creencias, normas, ayuda tangible o acción prestada por íntimos o inferi- valores, apoyo social,... ) al individuo. Por da de su presencia y que tiene efectos beneficiosos su parte, las respuestas de afrontamiento conductuales y emocionales en el receptor” y son “aquellos esfuerzos cognitivos y con- “Provisiones instrumentales o expresivas, reales o per- ductuales constantemente cambiantes que cibidas, aportadas por la comunidad, redes sociales y se desarrollan para manejar las demandas amigos íntimos”. específicas externas y/o internas que son Es un elemento moderador del estrés y estaría aso- evaluadas como excedentes o desbordantes ciado a la autoestima. Hay una relación positiva, tanto de los recursos disponibles”. preventiva como de mejora, entre apoyo social y salud. No hay patrones de afrontamiento perju- No hay una aceptación general entre si el sopor- diciales o beneficiosos en sí, sino que son te social tiene un efecto directo protector, indepen- adecuados o no en función de su eficacia dientemente del nivel de estrés, o si, por el contra- para reducir el estrés producido por un rio, tiene un efecto “tampón” de las consecuencias acontecimiento en un momento dado. adversas de los acontecimientos estresantes. Parece Es importante explorar este aspecto, ejercer una influencia indirecta sobre los trastornos especialmente en enfermos recurrentes. Con afectivos en el sentido de moderación de los efectos el adecuado entrenamiento en habilidades de los acontecimientos vitales y del estrés. sociales va a mejorar su capacidad de afron- Aparentemente existe un efecto sinérgico entre el tamiento. Con ello contribuimos a reducir su bajo soporte social y la presencia de acontecimientos nivel de vulnerabilidad. vitales estresantes. Las personas que desarrollan estrategias La falta de soporte social adecuado cuando un indi- activas y centradas en resolver problemas viduo está deprimido se ha asociado a un peor pronós- presentan menos niveles de ansiedad y tico, una lenta recuperación clínica y un alto índice de depresión tras un estresor, tanto a corto recaídas. como a largo plazo. El efecto del apoyo social parece no ser el mismo Por el contrario, los sujetos que están en las distintas categorías diagnósticas de la depre- centrados en sus emociones negativas no sión, de tal manera que parece bastante evidente en utilizan actividades placenteras para dis- las depresiones leves o moderadas y menos claro en la traerse de sus emociones, no emplean depresiones endógenas y cuadros depresivos severos. estrategias estructuradas para resolver el Sí existe acuerdo en considerar al apoyo social como problema y presentan un alto riesgo de epi- factor de protección frente a las recaídas del trastorno sodios depresivos graves y prolongados. depresivo y como factor de buen pronóstico para el curso Hay que resaltar también que el afronta- del mismo. miento, además de como modulador del El supuesto efecto protector del apoyo social sobre estrés en sí mismo, desempeña un papel el desarrollo de un nuevo episodio depresivo se hace importante en la percepción de la enferme- mas evidente cuanto mayor es la edad de los sujetos dad y la promoción de la salud, en la recu- deprimidos. peración de la enfermedad y en el ajuste a la enfermedad, tanto aguda como crónica. 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  • 73. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Las habilidades para resolver problemas en los durante la niñez y la adolescencia, alcanzan- pacientes depresivos parecen caracterizarse por una do un cierto grado de estabilidad al inicio mayor utilización de la reacción emocional en los de la vida adulta. enfrentamientos y una mayor dificultad en la toma de Los sujetos que presentan un trastorno decisiones. Los estudios señalan que las características de la personalidad van a resultar más vulne- rumiativas parecen guardar relación con la duración del rables ante los estímulos estresantes, incre- episodio depresivo y la severidad del mismo. mentando el riesgo de sufrir una enferme- La asertividad es la expresión de los derechos y dad mental. sentimientos personales (Lazarus, 1966). El entrena- Los rasgos de personalidad asociados al miento asertivo ha demostrado ser eficaz en el trata- inicio del trastorno depresivo son: miento de la depresión y la ansiedad. 1. Elevada puntuación en neuroticismo. Los pensamientos automáticos son nuestro lengua- El neuroticismo refleja una tendencia je interno, a través del cual describimos e interpreta- familiar para la depresión mayor. mos nuestras vivencias. Si el lenguaje interno es racio- Elevadas puntuaciones en neuroticis- nal, los pensamientos van a ser ajustados a la realidad mo y obsesividad están asociadas a y no serán fuente de conflictos. En el caso de que sean una evolución crónica. Asimismo una irracionales y desajustados de la realidad, distorsiones personalidad premórbida neurótica cognitivas, van a convertirse en auténticos y potentes predice una pobre resolución del epi- estímulos estresantes. El pensamiento precede a la sodio depresivo. emoción. Las atribuciones se refieren al modo en que las per- 2. Baja autoestima. sonas explican las causas de los hechos. Las creencias En cambio ni los rasgos de introver- y cogniciones de los individuos influyen en sus res- sión/extroversión, ni la tolerancia a la puestas a situaciones en las que la salud es relevante. frustración, ni la sociabilidad, se han Los procesos atribucionales también afectan al afronta- reportado como factores de riesgo miento a la enfermedad o a la amenaza de la misma. para predecir depresión unipolar. Las personas que realizan atribuciones externas tienen Hay que indicar también que la expe- un peor ajuste psicológico que quienes consideran que riencia depresiva produce efectos pueden controlar el curso de la enfermedad. residuales sobre la personalidad, la Los diversos factores cognitivos comentados pue- cognición, el funcionamiento inter- den acabar configurando la percepción de control de personal y mayor impacto en la los individuos sobre sus vidas. La presencia o ausen- población adolescente. cia de control tiene una gran influencia sobre el bien- El nivel de funcionamiento global, el estar emocional, cognitivo y físico, y sobre la posibili- número de acontecimientos vitales y un dad de desarrollar habilidades de autocuidado. adecuado funcionamiento familiar constitu- yen los mejores predictores de evolución de Personalidad la depresión a largo plazo. Podemos definir la personalidad como un patrón persistente que agrupa rasgos afectivos, cognitivos y conductuales. La personalidad se asienta sobre bases genéticas y de aprendizaje, que se irán moldeando 72
  • 74. Actividades preventivas Lectura recomendada • Álvaro JL (comp..). Influencias sociales y psicológi- • Ravindraw AV y cols. Stressful life events cas en salud mental. Madrid:Siglo XXI 1992. and coping styles in relation to • Andrew B, Hawton K, Fagg J, Westerbrook D. Do dysthymia and major depressive disor- psychosocial factors influence outcome in severely der. Prog Neuropsychopharmacol Biol depressed female psychiatric in-patients? Br J Psychiatry 1995;19(4):637-653. Psychiatry 1993;163:747-754. • Weissman M, Myers J. Affective disorders • Billings AG, Moos RH. Life stressors and social in a United States urban community: the resources affect posttreatment outcomes among use of the research diagnostic criteria in depressed patients. J Abn Psychology 1985;94:140- a epidemiologic survey. Arch Gen 153. Psuchiatry 1978;35:1304-1311. • Brown G y cols. Life events and psychiatric disorder. Psychol Med 1973;3:74-87. • Clayton P. Bipolar affective disorders: techniques and results of treatment. Am J Psychother 1978;32:81-92. • De Santiago A y cols. La enfermedad mental en la mujer. Psiquiatría 1987;3:191-200. • Gotlib IH y cols. Depression and perceptions of early parenting: a longitudinal investigation. Br J psychiatry 1988;152:24-27. • Gottlieb BH. Social support as a focus for integrati- ve research in psychology. Am Psychol 1983;march:278-287. • Hardy P, Gorwood P. Poids des événements de la vie dans l’évolution des depressions. L’Enc´phale 1993; XIX:481-489. • Hirchsfeld R, Cross CK. Epidemiology of affective disorders. Psychosocial Risk Factors. Arch Gen Psychiatry 1982;39:35-46. • Hunt MG. The only way out is through: emotional processing and recovery after a depressing life event. Behav Res Ther 1998;36(4):361-384. • Just N, Alloy LB. The response styles theory of depression: tests and an extension of the theory. J Abnorm Psychol 1997;106(2):221-229. • Kendler KS y cols. Childhood parental loss and adult psychopathology in women: a twin study perspective. Arch Gen Psychitry 1992;49:109-116. • Gershon S, Shopsin B, eds. Lithium: its role in psychiatric research and treatment. New York: Plenum, 1973. • Lazarus RS, Folkman S. Procesos cognitivos y estrés. Barcelona: Martíner Roca 1984. • Lin N, Ensel WM. Depression morbility and its social etiology. The role of life events and social support. J Health Soc Behav 1984;25:176-188. • Loranger A, Levine P. Age of onset of bipolar affec- tive illness. Arch. Gen Psychiatry 1978;35:1345- 1348. • Nastase R. Psychosocial factors implied in the onset and clinical picture of the primary affective disorders. Rev Roum Neurol Psychiat 1990;28(4):287-304. • O’Connell RA, Mayo JA. The role of social factors in affective disorders: A review. Hospital and Community Psychiatry 1988;39(8):842-851. • Paykel y cols. Remission and residual symptomato- logy in major depresión. Psycopathology 1998;31(1):5-14. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 73
  • 75. Indicadores de calidad Indicadores de calidad Armando Santo González 2. Indicadores de calidad asistencial en el proceso de atención al enfermo 1. La calidad en la depresivo asistencia al paciente con Tras analizar el proceso, hemos detecta- do aquellas actividades imprescindibles en problemas de salud mental el desarrollo de una asistencia de calidad al paciente deprimido, planteando como posi- Del mismo modo que en otros aspectos asistencia- bles criterios de buena praxis los siguientes: les es más o menos sencillo diseñar criterios que sean capaces de medir el nivel de calidad que ofertamos, en Criterios dirigidos a evaluar el área de la salud mental siempre ha parecido un cometido de extrema dificultad. la detección de pacientes Tras aceptar el reto, no hemos encontrado en la depresivos bibliografía referencias sobre posibles criterios e indi- cadores para evaluar estas parcelas asistenciales. Criterio 1 Lo que desde esta obra presentamos no es más Ante todo paciente con sospecha de que una propuesta de criterios de calidad para que, presentar un trastorno depresivo debe cons- tras su consideración, puedan ser aplicados por quien tar en su historial clínico al menos dos pre- esté interesado en evaluar su actividad asistencial en guntas acerca de síntomas afectivos los campos de la depresión y la ansiedad. Los están- (humor), cognitivos (interés y nivel de aten- dares recomendados para una primera evaluación pue- ción) y conductuales (inhibición, anhedo- den sugerir un bajo nivel de exigencia. Es posible, pero nia). (Evidencia de nivel A) somos médicos de familia, no psiquiatras, y nuestras funciones no se limitan a estas áreas de asistencia. Tan Aclaraciones: sólo es una sugerencia y un punto de partida en las Se acepta como cumplido el criterio si tareas de mejora. consta test de dos preguntas: ¿Durante el ¡¡Ójala estemos por encima de ellos tras nuestra último mes, se ha sentido a menudo decaí- primera evaluación!! do, deprimido o desesperado? ¿Durante el Como no podía ser de otro modo, tanto los miem- último mes, ha notado a menudo poco inte- bros del Grupo de Salud Mental como los del Grupo de rés o placer en hacer cosas? Calidad de SEMERGEN estamos abiertos a las opiniones, críticas y/o aportaciones que se puedan plantear con el Excepciones: Ninguna. fin de mejorar estos criterios, con el objetivo final de dar una asistencia en salud mental de mayor calidad. Estándar: 60% SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 75
  • 76. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Criterio 2 Criterios dirigidos a evaluar Ante todo paciente con sospecha de presentar un trastorno depresivo debe constar en su historial clínico el diagnóstico de pacientes anamnesis sobre sintomatología frecuentemente rela- depresivos cionada con estados depresivos. Aclaraciones: Criterio 1 Se acepta como cumplido el criterio si consta haber Ante todo paciente con sospecha de explorado sintomatología típicamente psicosomática presentar un trastorno depresivo, se debe (astenia, anorexia, pérdida de peso, polimialgias, descartar la posibilidad de causa orgánica o molestias gastrointestinales, sintomatología vegetati- yatrogénica de la sintomatología. (Evidencia va), trastornos del sueño (despertar precoz, insomino de nivel B) de conciliación, hipersomnia... ), disfunciones sexuales (pérdida del deseo, disfunción erectil, anorgasmia...). Aclaraciones: y/o sentimientos de inutilidad y deseos de muerte. Se acepta como cumplido el criterio si consta la realización de actividades que cla- Excepciones: Ninguna. rifiquen el diagnóstico diferencial (determi- nación de pruebas de función tiroidea, nive- Estándar: 60% les de vitamina B12, presencia de patología crónica, valoración de los fármacos que con- Criterio 3 sume, tóxicos, etc.). Ante todo paciente con sospecha de presentar un trastorno depresivo debe constar en su historial anam- Excepciones: Estudio realizado por otro nesis sobre antecedentes familiares. motivo en los 3 meses previos. Aclaraciones: Estándar: 60% Se acepta como cumplido el criterio si consta haber indagado antecedentes de depresión en familiar de pri- Criterio 2 mer grado, suicidio, alcoholismo, toxicomanías, agresi- Ante todo paciente con diagnóstico de vidad, malos tratos u otro tipo de enfermedad psiquiá- trastorno depresivo, especialmente si es trica. anciano, se deben considerar las caracterís- ticas psicológicas, sociales, culturales y físi- Excepciones: Ninguna. cas así como la calidad de sus relaciones interpersonales. (Evidencia de nivel C) Estándar: 60% Aclaraciones: Criterio 4 Se acepta como cumplido el criterio si Ante todo paciente con sospecha de presentar un consta la exploración de alguna de dichas trastorno depresivo se debe descartar trastorno bipo- características en la historia. lar: episodios previos de manía o hipomanía en algún momento. Excepciones: Ninguna. Aclaraciones: Estándar: 60% Valorar el periodo de manía como estado de ánimo expansivo o irritable con hiperactividad física y psíqui- ca de tal grado que llega a originar problemas al sujeto. Criterio 3 Ante todo paciente con diagnóstico de Excepciones: Causa orgánica: fármacos, drogas, altera- trastorno depresivo, antes de plantear una ción neurológica o metabólica. intervención terapéutica, se debe evaluar la respuesta a la intervención de cualquier epi- Estándar: 60% sodio anterior. (Evidencia de nivel C) Aclaraciones: Se acepta como cumplido el criterio si consta haber indagado sobre dicha inter- vención. Excepciones: Primer episodio depresivo en la biografía del paciente. Estándar: 60% 76
  • 77. Indicadores de calidad Criterios dirigidos a evaluar el tra- Criterio 4 Todo paciente depresivo, en el momen- tamiento y seguimiento de pacien- to en que se clasifica en fase de remisión, tes depresivos debe recibir consejo sobre hábitos de vida saludable. Criterio 1 Aclaraciones: Todo paciente depresivo debe tener identificado en Se acepta como cumplido el criterio si su historial clínico el tipo de episodio depresivo que consta haber aconsejado sobre la realización padece como guía para la elección del tratamiento. de ejercicio físico reglado, disminución del (Evidencia de nivel A) consumo de alcohol, café y tabaco, manteni- miento de una higiene del sueño correcta o Aclaraciones: poner en práctica técnicas de autoayuda. Se acepta como cumplido el criterio si consta haber catalogado el episodio como: Excepciones: Ninguna. • Depresión mayor (según criterios cercanos a la defi- nición de caso que consta en el sistema de clasifi- Estándar: 60% cación DSM-IV TR) • Depresión no especificada (inicio reciente de sínto- Criterio 5 mas depresivos que no reúnen todos los criterios Todo paciente depresivo, en el momen- necesarios para llegar al diagnóstico de depresión to en que se instaura el tratamiento, debe mayor según DSM-IV TR) recibir información sobre el tratamiento far- • Distimia (episodio depresivo menor crónico, de al macológico al que se va a someter. menos dos años de duración, que no es consecuen- cia de una depresión mayor parcialmente resuelta) Aclaraciones: Se acepta como cumplido el criterio si Excepciones: Ninguna. consta que se ha informado sobre el plan de instauración del tratamiento, posibles Estándar: 60% efectos secundarios, tiempo estimado de duración del mismo así como de la conve- Criterio 2 niencia de no abandonarlo sin consulta pre- Todo paciente depresivo, en el momento de instau- via con su médico. rar tratamiento, debe recibir, así como su cuidador, información sobre la enfermedad, de su posible evolu- Excepciones: Ninguna. ción y plan terapéutico. (Evidencia de nivel C) Estándar: 60% Aclaraciones: Se acepta como cumplido el criterio si consta haber Criterio 6 informado sobre la enfermedad y su evolución o haberle Ante todo paciente con diagnóstico de suministrado documentación impresa que la contenga. trastorno depresivo, se debe preguntar directamente por las ideas o intentos de Excepciones: Ninguna. suicidio. (Evidencia de nivel C) Estándar: 60% Aclaraciones: Se acepta como cumplido el criterio si Criterio 3 consta haber indagado sobre dicha cuestión. Todo paciente depresivo, en el momento en que se instaura el tratamiento, debe recibir, así como su cui- Excepciones: Ninguna. dador, información sobre acciones a tomar antes situa- ciones de preocupación. (Evidencia de nivel C) Estándar: 60% Aclaraciones: Criterio 7 Se acepta como cumplido el criterio si consta haber Ante todo paciente con ideas de suicidio aportado documentación impresa o aconsejado que se se debe indagar si tienen apoyo social ade- pongan en contacto con el profesional de salud apro- cuado y conocen los recursos de ayuda. piado ante situaciones que generen dudas o temores. (Evidencia de nivel C) Excepciones: Ninguna. Aclaraciones: Se acepta como cumplido el criterio si Estándar: 60% consta haber indagado sobre dicha cuestión y se aporta información sobre donde conseguir ayuda adecuada si la situación se deteriora. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 77
  • 78. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Excepciones: Ninguna. Criterios dirigidos a evaluar Estándar: 60% la detección de pacientes Criterio 8 con ansiedad Todo paciente depresivo que en la primera visita se Criterio 1 objetive como una verdadera urgencia (ideas de suici- Ante todo paciente con sospecha de dio estructuradas o intento de autolisis frustrado) o no presentar un trastorno de ansiedad debe existan garantías de apoyo familiar debe ser derivado constar en su historial clínico anamnesis a un servicio de salud mental. sobre síntomas ansiosos. (Evidencia de nivel D) Aclaraciones: Se acepta como cumplido el criterio si consta la Aclaraciones: derivación y el motivo que la ocasiona. Se acepta como cumplido el criterio si consta la exploración de síntomas como: Excepciones: Ninguna. nerviosismo, tensión psíquica, desasosiego, intranquilidad, preocupación, miedos o Estándar: 60% inquietud. Criterio 9 Excepciones: Ninguna. Ante todo paciente que en visitas sucesivas, pre- sente sintomatología psicótica, sospecha de trastorno Estándar: 60% de personalidad, comorbilidad severa, psiquiátrica o médica, o ideas de suicidio estructuradas debe ser Criterio 2 derivado a un servicio de salud mental. Ante todo paciente con sospecha de presentar un episodio ansioso se tipificará Aclaraciones: la ansiedad como normal o patológica. Se acepta como cumplido el criterio si consta la derivación y el motivo que la ocasiona. Aclaraciones: Se entiende como: Excepciones: Ninguna. a. Ansiedad adaptativa o normal a la expresión transitoria y breve ante desafí- Estándar: 60% os y exigencias del medio familiar, labo- ral, social, o de enfermedades físicas. b. Ansiedad patológica a la que por su intensidad y/o duración comporta una 3. Criterios de merma funcional del individuo en los distintos ámbitos de su vida (familiar, calidad asistencial en el laboral, social) proceso de Excepciones: Ninguna. atención al enfermo con Estándar: 60% trastorno de ansiedad Criterio 3 Ante todo paciente con sospecha de Como hemos podido comprobar a la largo de la presentar un trastorno ansioso debe constar exposición previa, la ansiedad es una patología más en su historial anamnesis sobre anteceden- etérea que la depresión o que las propiamente somá- tes personales relevantes. ticas, por tanto, identificar aquellas actividades funda- mentales en la ejecución de una asistencia de calidad Aclaraciones: al paciente ansioso es más difícil de concretar. Se acepta como cumplido el criterio si Planteamos como posibles criterios que indican un consta haber indagado antecedentes sobre alto nivel de calidad asistencial en el manejo del adicciones (tabaco, alcohol, fármacos u paciente ansioso los siguientes: otras drogas). Patología crónica o aconteci- mientos vitales estresantes. Excepciones: Ninguna. Estándar: 60% 78
  • 79. Indicadores de calidad Criterios dirigidos a evaluar el Criterio 2 Todo paciente ansioso, en el momento diagnóstico de pacientes con de instaurar tratamiento, debe recibir infor- ansiedad mación sobre la enfermedad, así como de su posible evolución y plan terapéutico. Criterio 1 Ante todo paciente con sospecha de presentar un Aclaraciones: trastorno ansioso, se debe descartar la posibilidad de Se acepta como cumplido el criterio si causa orgánica o iatrogénica de la sintomatología. consta haber informado sobre la enfermedad y su evolución o haberle suministrado docu- Aclaraciones: mentación impresa que la contenga. Se acepta como cumplido el criterio si consta la realización de actividades que clarifiquen el diagnósti- Excepciones: Ninguna. co diferencial (hemograma, determinación de pruebas de función tiroidea, función renal, presencia de patolo- Estándar: 60% gía crónica, valoración de los fármacos que consume, tóxicos, etc.). Criterio 3 Excepciones: Estudio realizado por otro motivo en los En todo paciente ansioso el médico de 3 meses previos. familia puede realizar terapia de apoyo y consejo terapéutico, y si fuera necesario se Estándar: 60% recomienda la Terapia Cognitivo Conductual -TCC. (Evidencia de nivel A) Criterio 2 Ante todo paciente con diagnóstico de trastorno Aclaraciones: ansioso se debe explorar la coexistencia de trastornos Se acepta como cumplido el criterio si del estado de ánimo y trastornos psicóticos. (Evidencia consta haber instaurado dicho tratamiento. de nivel A) Excepciones: Ninguna. Aclaraciones: Se acepta como cumplido el criterio si consta la Estándar: 60% exploración de síntomas de la esfera afectiva o de la esfera perceptiva, conductual y de pensamiento en la Criterio 4 historia clínica. Todo paciente ansioso, en el momento en que se instaura el tratamiento, debe reci- Excepciones: Ninguna. bir información sobre el tratamiento farma- cológico al que se va a someter. Estándar: 60% Aclaraciones: Se acepta como cumplido el criterio si consta que se ha informado sobre el plan Criterios dirigidos a evaluar el trata- de instauración del tratamiento, posibles miento y seguimiento de pacientes efectos secundarios, tiempo estimado de duración del mismo, así como de la conve- con trastorno de ansiedad niencia de no abandonarlo sin consulta pre- via con su médico. Criterio 1 Todo paciente ansioso debe tener identificado en Excepciones: Ninguna. su historial clínico la forma clínica que padece, como guía para la elección del tratamiento. (Evidencia de Estándar: 60% nivel A) Criterio 5 Aclaraciones: Todo paciente con diagnóstico de tras- Se acepta como cumplido el criterio si consta haber torno de ansiedad, debe ser derivado a catalogado la forma clínica (Trastorno de Ansiedad salud mental ante situaciones no asumibles Generalizada, Trastorno por Estrés o Postraumático, por Atención Primaria. Trastorno Obsesivo Compulsivo, Trastornos Fóbicos o Trastorno de Angustia). Aclaraciones: Se acepta como cumplido el criterio si Excepciones: Ninguna. consta la derivación ante situaciones como: • Ansiedad en grupos de mayor riesgo Estándar: 60% (niños, adolescentes y embarazadas) SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 79
  • 80. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN • Comorbilidad con clínica debida a consumo de tóxi- cos o abuso de sustancias • Ansiedad que no mejora tras tres meses de dura- ción o tras dos tratamientos sucesivos • Paciente susceptible de recibir psicoterapia no asumi- ble por su médico de familia • Gran disfuncionalidad, repercusión laboral y/o fami- liar • Asociación a trastornos psiquiátricos graves • Para valoración de ingreso hospitalario ante situa- ciones de gravedad con auto o heteroagresividad • Necesidad de separar al enfermo de su entorno por imposibilidad de seguir el tratamiento • Ante la desconfianza del paciente por la actuación de su médico de familia Excepciones: Ninguna. Estándar: 60% 80
  • 81. Conclusiones Conclusiones José Arbesú Prieto el paciente, o debe ser derivado a otros niveles asistenciales debido a comorbili- dad con otros procesos psiquiátricos graves, ideación o intento de suicidio, • La depresión junto con los trastornos de ansiedad, alcoholismo u otras adicciones. ya sea en su presentación aislada o conjunta, cons- • Informar al paciente y a la familia con tituyen la mayoría de las enfermedades mentales lenguaje comprensible la naturaleza de atendidas por el médico de Atención Primaria; esti- la enfermedad, sus opciones terapéuti- mándose que uno de cada cuatro o cinco pacientes cas y los recursos disponibles para el que acuden a nuestras consultas lo hacen por estos abordaje de la misma, procurando una motivos. Diversos estudios epidemiológicos mues- toma de decisiones conjuntas en el pro- tran que el 50% de los procesos que afectan a la ceso de atención. salud mental están sin tratamiento, según las • Explicar a la familia que la incapacidad declaraciones efectuadas por Matthijs Muijen, ase- del paciente es transitoria no forzándole sor en salud mental de la Organización Mundial de a realizar actividades en las primeras la Salud, en las jornadas celebradas el día 10 de etapas del tratamiento hasta una remi- octubre de 2005 en Madrid con motivo del día sión de los síntomas. Mundial de la Salud Mental, por lo que la detección • Evitar en el paciente creencias erróneas precoz y el correcto abordaje por el médico de acerca del origen de su enfermedad y familia junto a una óptima coordinación con otros potenciar su introspección para que niveles asistenciales mejoraría la calidad de vida de adopte un papel activo en su tratamien- estos pacientes. to, explicando su duración y la impor- • Transmitir seguridad y confianza de nuestra actua- tancia de la adherencia al mismo. ción realizando una entrevista clínica centrada en el • Se aconseja el tratamiento con ISRS y paciente mediante una escucha activa en la que duales, asociados a benzodiacepinas facilitemos su discurso, manteniendo sintonía con durante las primeras semanas mientras sus sentimientos y emociones, neutralizando sus se logra un efecto óptimo de los antide- inquietudes más intensas y aclarando el origen psi- presivos. Es importante manejar dosis cológico de los síntomas somáticos que presenta. terapéuticas según ficha técnica y por • Sospechar la probabilidad de una enfermedad men- un tiempo suficiente según el diagnósti- tal en pacientes con acontecimientos vitales adver- co realizado. sos, hiperfrecuentadores con sintomatología ines- • La psicoterapia es recomendable en la pecífica como mareos, cefaleas, artralgias, abdomi- mayoría de estos procesos y las técnicas nalgias, consumo de tóxicos o antecedentes fami- más sencillas, como las de relajación, liares psiquiátricos. respiración y de consejo terapéutico, • Una vez realizado el diagnóstico debemos valorar si pueden ser aplicadas por el médico de será tratado por nosotros, siempre de acuerdo con Atención Primaria. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 81
  • 82. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Lectura recomendada • Álvarez E, Gastó C. Sintomatología depresiva en AP. Editorial M.D. • Aranza JR. Guía farmacología del SNC. • Bobes García J, Bousoño García M, González García- Portilla P. Manejo de los trastornos mentales y del comportamiento en AP. Ed. GOFER. • Carrasco Perera JL, Díaz-Marsa MP. Medicina Clínica 2003;4;1. • Chinchilla Moreno A. Guía terapéutica de las depre- siones. Editorial Masson. • Dan J, Stein E. Trastornos de ansiedad comorbidos con depresión. Edición española. Atlas Martín Dunitz Medical Publishing. • García Ramos JM. Psicoterapia y psicofármacos en AP. Editorial IMC.SA. • Saiz Ruiz J, Montes Rodríguez JM.Trastornos de ansiedad y depresión en la práctica médica. Edimsa. • Vallejo Ruiloba J. Psiquiatría en AP. Editorial Ars Medica. • Zaera Buitrago JL. Manual de Práctica clínica en Depresión para la AP. Editorial SCM. • Zarco Rodríguez J, Toquero de la Torre F. Guía de buena práctica clínica en Depresión y Ansiedad, OMC, MSC. Edit. IMC S.A. 82
  • 83. Índice de diapositivas Índice de Diapositivas • DEPRESIÓN 3-74 • ANSIEDAD 75-121 • ACTIVIDADES PREVENTIVAS 122-131 Las diapositivas contenidas en el CD, que sintetizan el texto del documento y lo complementan, pueden utilizarse en presentaciones o publicaciones siempre que se referencie el documento de pro- cedencia, SEMERGEN DoC en Depresión y Ansiedad. http://www.semergen.es/semergendoc/
  • 84. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN CP 01-106