336 - Dislipemias

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336 - Dislipemias

  1. 1. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Á R E A C A R D I O VA S C U L A R Dislipemias Actividad enmarcada en el DPC-AP
  2. 2. © de los contenidos SEMERGEN Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada, o transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia, de registro o de otro tipo sin la autorización por escrito del titular del Copyright. © Edicomplet 2009 Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada, o transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia, de registro o de otro tipo sin la autorización por escrito del titular del Copyright. I.S.B.N.: 978-84-87450-25-9 Depósito Legal: M-7100-2009 Coordinación Técnica y Editorial EDICOMPLET Capitán Haya, 60. 28020 Madrid. Tel.: 91 749 95 02 Anton Fortuny, 14-16 Edif. B, 2º 2ª. 08950 Espluges de Llobregat (Barcelona). Tel.: 93 320 93 30 Fotocomposición y Fotomecánica: Siglo Digital, S.L. • Impresión: Hermanos Gómez, S.L.
  3. 3. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Á R E A C A R D I O VA S C U L A R Dislipemias
  4. 4. no de los objetivos fundamentales de una sociedad científica es facilitar la formación U e investigación del colectivo profesional al que dedica sus esfuerzos y acciones. La Formación Médica Continuada, debido a su rápido avance, su dinamismo y gran volumen de conocimientos, debe facilitarse al profesional, de una manera clara, accesible y ordenada. En Atención Primaria este hecho es aún más evidente, debido al gran espectro de áreas competenciales del médico general/de familia. Las sociedades científicas, basándose en la evidencia de las pruebas y los estudios, deben estructurar sus conocimientos para facilitar el acceso de la formación a los profesionales, y de esta manera, sentar las bases de las actuaciones, de forma consensuada, coordinada y basada en el rigor científico. Éste es el objetivo que persiguen los Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), que aquí presentamos. Por primera vez, la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), a través de sus múltiples grupos de trabajo, ha elaborado unos documentos clínicos, que a modo de Guías Basadas en la Evidencia, elabora propuestas de diagnóstico, manejo y tratamiento de múltiples áreas competenciales del médico general/de familia. La elaboración de este material no es obra fácil, ya que exige el esfuerzo coordinado de varios grupos de trabajo a la vez, además de una gran labor de síntesis, consenso y, lo que aún es más importante, de toma de posiciones de nuestra Sociedad en los diversos aspectos que se tratan. En cada uno de los Documentos, se manifiesta la postura, de forma clara y concisa, de SEMERGEN, en aquellos aspectos y controversias que necesitan del asesoramiento al profesional. Estos Documentos son una valiosa herramienta práctica para el médico general/de familia, que de esta manera tendrá la seguridad y respaldo de la opinión de los especialistas de Atención Primaria en las diversas áreas. Quiero felicitar, tanto a los coordinadores, como a los autores, por el gran esfuerzo realizado y por la enorme labor de consenso y definición que les ha llevado a la creación de una herramienta de enorme utilidad. Estos Documentos, que se editan en versión electrónica y en papel, son vivos y dinámicos, por lo que están abiertos a modificaciones, sugerencias y cambios, en función de los continuos avances que se produzcan en las distintas áreas. Es nuestro deseo que los Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), se conviertan en una herramienta de uso habitual y obligado en las consultas de todos los centros de salud de España. JULIO ZARCO RODRÍGUEZ Presidente Nacional de SEMERGEN
  5. 5. Índice • INTRODUCCIÓN 5 • LAS DISLIPEMIAS COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR 7 • DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN, DESPISTAJE Y DIAGNÓSTICO DE LAS DISLIPEMIAS 15 • ACTIVIDADES PREVENTIVAS: CÁLCULO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR. PREVENCIÓN PRIMARIA Y PREVENCIÓN SECUNDARIA 21 • TRATAMIENTO 31 • MANEJO INTEGRAL DE LAS DISLIPEMIAS: PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA 41 • DISLIPEMIAS EN SITUACIONES ESPECIALES 55 • INDICADORES DE CALIDAD 97 • ÍNDICE DE DIAPOSITIVAS 101 Actividad enmarcada en el DPC-AP Para poder realizar el test de acreditación debe registrarse en la web www.dpcap.es y realizar la autoevaluación en la competencia correspondiente. Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria http://www.semergen.es/semergendoc/
  6. 6. Coordinadores Editoriales Federico E. Pérez Agudo Equipo de Atención Primaria de Madrid 5 (Madrid) Webmaster Nacional de SEMERGEN Grupo de Formación Pregrado y Universidad de SEMERGEN Dulce Ramírez Puerta Centro de Salud Los Fresnos (Madrid) Representante de SEMERGEN en la Comisión Nacional de la Especialidad Ana María de Santiago Nocito EAP Carmen Calzado, Área 3 (Madrid) Directora docente de la Cátedra SEMERGEN-Universidad de Alcalá de Henares (Madrid) Miembro de la Comisión Nacional de Medicina de Familia y Comunitaria Coordinador Científico Ángel Díaz Rodríguez Centro de Salud de Bembibre (León) Coordinador del Grupo de Trabajo de Lípidos de SEMERGEN Autores Francisco José Brenes Bermúdez ABS Llefià (Badalona) Coordinador del Grupo de Trabajo de Nefrología y Vías Urinarias de SEMERGEN Verónica Bonet Ivars ABS Llefià (Badalona) Eduardo Carrasco Carrasco Centro de Salud Abarán (Murcia) Coordinador del Grupo de Trabajo de Vasculopatías de SEMERGEN José Manuel Comas Samper Centro de Salud de La Puebla de Montalbán (Toledo) Grupo de Trabajo de Diabetes de SEMERGEN Raúl de la Cruz Marcos Centro de Salud Gamazo (Valladolid) Ángel Díaz Rodríguez Centro de Salud de Bembibre (León) Coordinador del Grupo de Trabajo de Lípidos de SEMERGEN David Fierro González Centro de Salud. Bembibre (León) Grupo de Trabajo de Lípidos de SEMERGEN Francisco Javier García-Norro Herreros Centro de Salud Condesa (León) Grupo de Trabajo de Lípidos de SEMERGEN Salvador Lou Arnal Centro de Salud de Utebo (Zaragoza) Grupo de Trabajo de Riesgo Cardiovascular de SEMERGEN César Lozano Suárez Gerencia de Atención Primaria de Ciudad Real Grupo de Trabajo de Diabetes de SEMERGEN Juan Carlos Martí Canales Centro de Salud Motril-San Antonio (Motril, Granada) Coordinador del Grupo de Trabajo de Ictus de SEMERGEN José Javier Mediavilla Bravo Centro Salud Pampliega (Burgos) Coordinador del Grupo de Trabajo de Diabetes Mellitus de SEMERGEN Antonio Otero Rodríguez Centro de Salud Gamazo (Valladolid) Coordinador del Grupo de Trabajo de Calidad de Procesos de SEMERGEN Josefa Mª Panisello Royo Fundación para el Fomento de la Salud Grupo de Trabajo de Lípidos de SEMERGEN Luis Alberto Rodríguez Arroyo Unidad Docente GAP El Bierzo (León) Grupo de Trabajo de Lípidos de SEMERGEN Adalberto Serrano Cumplido Centro de Salud de Repelega (Portugalete) Grupo de Trabajo de Lípidos de SEMERGEN
  7. 7. Introducción Introducción muchos pacientes con riesgo elevado y, en otros, las concentraciones de colesterol superan a las recomendadas en los objeti- vos de las Guías Clínicas. Aunque están tra- Las enfermedades cardiovasculares (ECV) continúan tados, en un alto porcentaje de pacientes siendo la primera causa de muerte y hospitalización en (75%) el grado de control es bajo, alcanzan- la población española. La cardiopatía isquémica (más do los objetivos de control en prevención frecuente en hombres) y la enfermedad cerebrovascular secundaria sólo el 20% de los pacientes. (más frecuente en mujeres) son las ECV que producen Las razones para no alcanzar los objetivos un mayor número de muertes. El riesgo de morir por de control en las concentraciones de coles- ECV está disminuyendo en España desde mediados de terol son numerosas e incluyen la falta de la década de los años setenta, sobre todo debido al planificación del tratamiento, la administra- descenso de las tasas de mortalidad por ictus. Sin ción de dosis de estatinas inadecuadas, la embargo, debido al envejecimiento de la población, el falta de titulación, el uso poco frecuente de número de muertes por cardiopatía isquémica (CI) ha terapia combinada, el escaso uso de estati- aumentado. Por ello, el impacto demográfico, sanitario nas en los pacientes de riesgo, la inercia y social de estas ECV podría aumentar a lo largo de las terapéutica y la falta de cumplimentación próximas décadas. terapéutica. La base etiopatogénica común a la mayoría de las El presente manual pretende ser una ECV es la arterioesclerosis, proceso de naturaleza mul- herramienta útil para los profesionales de tifactorial, en cuya génesis se implican numerosos fac- Atención Primaria para concienciar, fomentar tores de riesgo cardiovascular (FRCV), siendo los más y mejorar el manejo del paciente hiperlipé- frecuentes las dislipemias, el tabaquismo, la hiperten- mico orientado a la consecución de objeti- sión arterial y la diabetes tipo 2. Además de éstos vos con la finalidad de disminuir la carga de influye toda la constelación de FRCV modificables la ECV. conocidos y otros emergentes, junto con los marcado- En este SEMERGEN DoC Dislipemias se res de riesgo (edad, sexo, antecedentes familiares de revisan los aspectos más destacados de la CI precoz y de dislipemias). epidemiología de las ECV, de las dislipemias La necesidad de identificar y tratar estos FRCV ha como FRCV, la definición, despistaje, diag- conducido al desarrollo de Guías de Práctica Clínica nóstico y tratamiento precoz de las dislipe- para el tratamiento de las ECV. La hipercolesterolemia mias. probablemente es uno de los FRCV más importante El tratamiento de las dislipemias se para el desarrollo de la CI, sin embargo, las concentra- debe realizar desde un enfoque integral, en ciones de lípidos plasmáticos no se determinan en el que además de las cifras de colesterol se SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 5
  8. 8. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN tengan en cuenta todos los FRCV presentes en un tipificar la hiperlipemia, conocer el RCV que paciente, se estratifique el riesgo cardiovascular con presenta el paciente, establecer los objeti- las tablas SCORE en prevención primaria y, en función vos de control y la estrategia de tratamien- del RCV presente y los niveles de colesterol, se esta- to más adecuada para conseguirlos. blezcan los objetivos de control. En la actualidad se Además se realiza un profundo y recomienda un doble abordaje de las dislipemias: exhaustivo análisis de la dislipemias en poblacional (medidas de prevención y promoción de la situaciones especiales de interés para los salud a nivel de salud promovidos desde las profesionales de Atención Primaria a los que Administraciones Públicas) e individual de alto riesgo. tenemos que dar respuesta en la práctica En prevención secundaria (enfermedad cardiovascu- clínica habitual por sus peculiaridades: dia- lar establecida, diabetes tipo 2, diabetes tipo 1 con betes mellitus, cardiopatía isquémica, hiper- microalbuminuria y dislipemias primarias), no hay que tensión, síndrome metabólico, ictus, nefro- calcular el riesgo cardiovascular, y las estrategias pro- patía, enfermedad arterial periférica e infec- puestas van dirigidas a la consecución de objetivos ción por VIH. terapéuticos con un tratamiento intensivo. Todo ello debe realizarse con unos Actualmente, se dispone de suficiente evidencia en los estándares mínimos de calidad, que reco- pacientes de alto riesgo con enfermedad cardiovascu- gen los indicadores de calidad. lar establecida de que el LDL cuanto más bajo mejor. Esperamos que el lector encuentre en En este sentido, la reducción del LDL por debajo de 100 este SEMERGEN DoC Dislipemias un instru- mg/dl, y por debajo de 80 mg/dl, si es posible, en mento útil para su práctica clínica habitual, pacientes de muy alto riesgo ha demostrado una dis- y que la detección, el diagnóstico, el trata- minución significativa de la morbimortalidad cardiovas- miento precoz y el grado de control de los cular. La doble inhibición del colesterol, hepática e pacientes de alto riesgo sea cada vez intestinal, ha supuesto un gran avance en el control del mayor, con lo que contribuiremos en el futu- colesterol y es muy útil en pacientes con concentracio- ro a disminuir la carga y el impacto de las nes muy elevadas de colesterol y en los que, con dosis enfermedades cardiovasculares en España. altas de estatinas, no se alcanzan los objetivos tera- Quiero expresar mi agradecimiento a péuticos de LDL. Esta asociación ha posibilitado que la todos los autores y colaboradores que han mayoría de los pacientes con elevado riesgo alcance participado en la elaboración de este los objetivos de control. SEMERGEN DoC Dislipemias por su esfuerzo Para el abordaje integral del paciente dislipémico y dedicación, así como su valiosa aporta- proponemos un novedoso Protocolo de Seguimiento ción científica. en Atención Primaria que implica a médicos y enferme- ras como elementos clave en el manejo y control de las Ángel Díaz Rodríguez dislipemias mediante actividades protocolizadas para Coordinador 6
  9. 9. Las dislipemias como factor de riesgo cardiovascular Las dislipemias como factor de riesgo cardiovascular Ángel Díaz Rodríguez geográfico. La prevalencia de estos factores de riesgo en la población mundial en gene- ral fue por orden: hiperlipidemia 50%, taba- quismo 45%, hipertensión 40% y diabetes 20%. Cada uno de estos factores de riesgo estuvo relacionado en forma significativa a 1. Epidemiología de IAM (p<0,0001), siendo los dos factores más frecuentemente asociados la hipercolestero- las enfermedades lemia y el tabaquismo. En los estudios EUROASPIRE I, II y III, cardiovasculares después de doce años y tres encuestas (1995 / 2000/ 2006-7), las evidencias pare- cen demostrar que Europa sigue sin encon- Las enfermedades cardiovasculares (ECV) en su trar la forma de alcanzar los objetivos en conjunto constituyen la causa más frecuente de morta- prevención secundaria de la enfermedad lidad en la población española. En el año 2006, último coronaria. del que se dispone de información estadística, murie- Pese a las campañas de prevención y a ron en nuestro país 371.478 personas. De ellas, la creciente disponibilidad de nuevos y efi- 120.690 (32,49%) lo hicieron por ECV, siendo sus dos caces tratamientos para la cesación tabáqui- principales manifestaciones las enfermedades isquémi- ca, alrededor de una quinta parte de los cas del corazón (primera causa de muerte entre los pacientes coronarios sigue fumando. El hombres con 21.194 defunciones) y las enfermedades sobrepeso y la obesidad avanzan de mane- cerebrovasculares (principal causa entre las mujeres ra espectacular; la población analizada con 19.038 defunciones) que en conjunto producen aumentó 4,9 kg entre la primera (1995) y la casi el 60% de la mortalidad cardiovascular total. tercera encuesta (2007) y en la actualidad La tendencia temporal en mortalidad ajustada por cuatro de cada cinco pacientes presentan la edad en el conjunto de ECV y por separado, en car- sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2) y más de una diopatía isquémica, ictus e insuficiencia cardíaca, se tercera parte son obesos (IMC ≥ 30 kg/m2). encuentra en descenso en los últimos 40 años tanto en La misma realidad se encuentra al pon- varones como en mujeres. derar el perímetro de cintura; en más de la En conjunto, las tasas de morbilidad hospitalaria mitad de todos los pacientes obesos la debidas al conjunto de ECV se han triplicado en España misma está centralizada (la circunferencia desde 1980 hasta ahora a expensas de un aumento de de la cintura ≥ 102 cm de hombres y ≥ 88 las tasas de morbilidad por cardiopatía isquémica, cm de la mujer). Estas tendencias negativas enfermedad cerebrovascular, y otras manifestaciones en el peso y la distribución de la grasa cor- de la ECV. poral se reflejan también en la población El estudio INTERHEART, publicado en el año 2004, general contribuyendo en forma significativa que midió el impacto de los factores de riesgo poten- al aumento del riesgo cardiovascular. cialmente modificables sobre el desarrollo de infarto El manejo de la hipertensión arterial no agudo de miocardio (IAM) a nivel mundial revela que mostró cambios significativos entre las tres el impacto de los FRCV varía según el origen étnico y encuestas. La mitad de todos los pacientes SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 7
  10. 10. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 150 The Framingham Heart Study 125 Incidencia de CI (por 1000) 100 75 50 25 0 ≤204 205-234 235-264 265-294 ≥295 Colesterol sérico (mg/100 mL) Figura 1. Estudio de corazón de Framingham. Tomado de Estudio de Framingham. Tomado de Kannel WB et al. Ann Intern Med 1971;74:1-12. todavía tienen la presión arterial (PA) por encima del El uso de medicamentos considerados objetivo recomendado (PA <140/90 mmHg). Sólo el 41% cardioprotectores ha seguido aumentando de los pacientes alcanzaron la meta de PA <140/90 mmHg en los tres estudios: antiagregantes (81% a (<130/80 mmHg en la diabetes) en la primera encuesta, 93%), betabloqueantes (56% a 86%), IECA / en comparación con el 39% en el tercer estudio. ARA II (31% a 75%), estatinas (18 % a 87%) En contraste con esto, el manejo de los niveles de y diuréticos (15% a 31%). El uso de calcioan- lípidos en sangre ha mejorado muchísimo en los tres tagonistas ha disminuido (del 35% al 25%) estudios, seguramente impulsado por el uso generaliza- en comparación con la primera encuesta. do de las estatinas. En consecuencia, las proporciones En la encuesta EUROASPIRE III sólo un de pacientes que alcanzaron los objetivos para coleste- tercio de los pacientes pudo acceder a cual- rol total y LDL han aumentado del 13% al 72% para el quier forma de rehabilitación cardíaca en colesterol total <190 mg/dL y del 11% al 75% para el Europa a pesar de la evidencia científica colesterol LDL <115 mg/dL durante este período. convincente de que tales programas redu- Tomando en cuenta los nuevos objetivos establecidos cen la mortalidad total. Todos los pacientes en el año 2003, es decir, 170 mg/dL para el colesterol coronarios tienen derecho a sumarse a un total y <96 mg /dL para colesterol LDL, las proporciones programa multidisciplinario de prevención y ahora son el 54% en el caso del colesterol total y el 53% rehabilitación cardiovascular para ayudar a de colesterol LDL. Sin embargo, esto aún deja una pro- reducir su riesgo de recurrencia de la enfer- porción importante de pacientes que no han alcanzado medad y mejorar su calidad y la esperanza estos objetivos actuales de lípidos. Las nuevas Guías de vida. Europeas (Joint European Guidelines on Cardiovascular Además, las consecuencias socio-sanita- Disease 2007) han fijado objetivos aún más estrictos rias que se derivan de su presentación, proponiendo reducir el colesterol a un valor menor de como la incapacidad y/o grandes limitacio- 155 mg/dL y menor de 80 mg/dL para el colesterol LDL. nes en la calidad de vida de los afectados, La prevalencia de diabetes continúa aumentando, junto a los importantísimos costos económi- del 17% al 28%, lo que refleja el aumento de la obesi- cos directos e indirectos, estimados, en dad. También es motivo de gran preocupación que un 2003, en más de 7.000 millones de euros 15% del resto de los pacientes desconoce su condición, anuales para el conjunto del estado espa- lo que hace presumir que el 43% del total son diabé- ñol, son los principales problemas a los que ticos diagnosticados o no. El control terapéutico de la se enfrenta el sistema sanitario en la actua- diabetes sigue siendo pobre. lidad. 8
  11. 11. Las dislipemias como factor de riesgo cardiovascular The MRFIT Study 4 Riesgo relativo de mortalidad 3 3.42 2 2.21 1.73 1 n= 356.222 1.29 1 (35-57 años) 0 <182 182-202 203-220 221-244 >244 Colesterol sérico (mg/dL) Figura 2. Estudio MRFIT. Tomado de Neaton JD, Blackburn H, Jacobs D, et al. Serum cholesterol level and mortality findings for men scree- ned in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Arch Intern Med 1992;152:1490-1500. A nivel internacional, las tasas de mortalidad ajus- La hipercolesterolemia es uno de los tadas por edad para el total de las ECV y coronarias en principales FRCV modificables. Numerosos España son relativamente más bajas, pero la mortali- estudios observacionales han confirmado el dad por ictus ocupa una posición intermedia-baja. Las papel predictor y la existencia de una rela- razones de esta menor mortalidad coronaria en España ción causal entre la hipercolesterolemia y la no se conocen bien, pero se ha considerado que la cardiopatía isquémica. El estudio de dieta mediterránea y la modificación de hábitos de vida Framingham (figura 1) demostró una rela- no saludables, como la actividad física, pueden contri- ción lineal e independiente entre los niveles buir a ello. elevados de colesterol total (CT), niveles elevados de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y una disminución de las lipoproteínas 2. Las dislipemias como de alta densidad (HDL) con el riesgo de padecer cardiopatía isquémica. factor de riesgo En el estudio MRFIT (figura 2) se obser- vó una relación continua y gradual (sin umbral para el comienzo de esa relación) cardiovascular entre hipercolesterolemia y mortalidad por enfermedad coronaria. Asimismo, esta rela- Las dislipemias se definen como alteraciones en las ción se ha observado en poblaciones de concentraciones plasmáticas de lípidos, tanto por distinta índole sociocultural y racial. La defecto (hipolipidemias), como por exceso (hiperlipide- reducción de la hipercolesterolemia produce mias) que traducen un aumento de las lipoproteínas una disminución de la incidencia y mortali- circulantes que producen un aumento del colesterol dad por cardiopatía isquémica y enferme- (CT), de los triglicéridos (TG) o de ambos. dad cardiovascular en general. En la práctica clínica nos interesan las hiperlipide- La prevalencia de hipercolesterolemia en mias, puesto que son uno de los principales factores la población española es alta. En el estudio de riesgo cardiovascular (FRCV) para el desarrollo de DRECE II el 18% de la población española de la arteriosclerosis y enfermedad cardiovascular en 35-64 años tenía un CT ≥ 250 mg/dl y el 58% diversas localizaciones (coronaria, cerebrovascular y un CT ≥ 200. Se obtuvieron unos valores enfermedad arterial periférica). medios poblacionales de 221 mg/dl para el SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 9
  12. 12. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Relación entre el c-LDL y riesgo relativo para enfermedad coronaria (EC) Riesgo relativo para EC 3.7 (Escala logarítmica) 2.9 -30% riesgo EC 2.2 -30 mg/dL 1.7 1.3 1.0 40 70 100 130 160 190 Colesterol LDL (mg/dL) Estos datos sugieren que por cada reducción de 30 mg/dL en LDL, el riesgo relativo para enfermedad coronaria se reduce proporcionalmente un 30%. Figura 3. Relación entre c-LDL y riesgo relativo para enfermedad coronaria (EC) Tomado de Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adul Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004;110:227-239. CT, 141 mg/dl para el LDL, 53 mg/dl para el HDL (48 en En la actualidad, en base a la evidencia hombres y 58 en mujeres) y 135 mg/dl para los TG. científica disponible, en la prevención de las En el metaanálisis de estudios transversales sobre ECV la tendencia es considerar que el LDL factores de riesgo en la población española realizados cuanto más bajo esté mejor. en los últimos 10 años se encontró que el 20% de los Cuando observamos la relación entre el adultos españoles tiene un CT ≥ 250 mg/dl, mientras LDL y el Riesgo Relativo (RR) para el desarro- que el 50-69% de los adultos de edad media tiene llo de enfermedad coronaria mediante regre- cifras > 200 mg/dl. Otros estudios realizados en España, sión loglinear, se observa que a medida que en áreas geográficas limitadas, observan cifras de CT > disminuyen los niveles de LDL reducimos 200 mg/dl aproximadamente en el 50% de los adultos linealmente el RR para cardiopatía coronaria y > 250 mg/dl en alrededor del 20%. Las concentracio- obteniendo beneficios en la reducción de nes de colesterol en la población están influidas por LDL hasta 40 mg/dl que equivale a un RR =1. determinantes genéticos, ambientales y alimentarios, Estos datos sugieren que por cada dismi- en especial la ingestión de grasas saturadas y en nución en los niveles de LDL de 30 mg/dl el menor medida de colesterol. RR para enfermedad coronaria disminuye En el estudio HISPALIPID, realizado en Atención proporcionalmente en un 30% (figura 3). Primaria durante el año 2002, el 25% de los pacientes Al observar la relación entre el LDL y el que acuden a las consultas están diagnosticados de RR para ictus, se observa que por cada dis- dislipemias. El grado de tratamiento de las dislipemias minución en el LDL de 1 mmol/dl (30 mg/dl) es moderadamente alto (73%), pero el control es bajo, el riesgo relativo de ictus disminuye en un ya que sólo están controlados el 31-33%, según el ries- 20% (figura 4). go ATP III. El HDL es un FRCV independiente. Existe En prevención secundaria sólo se alcanzan objetivos una clara asociación inversa entre las con- de control (LDL < 100 mg/dl) del 20% de los pacientes. centraciones plasmáticas de las HDL y el El LDL es un FRCV independiente con un mayor riesgo de enfermedad coronaria. Se ha valor predictivo para el desarrollo de cardiopatía isqué- sugerido que los pacientes con bajas con- mica que el CT. Se usa para establecer los objetivos de centraciones plasmáticas de HDL tienen un control del tratamiento. Valores moderados de LDL en riesgo de cardiopatía isquémica similar al de determinadas enfermedades (diabetes tipo 2, síndrome los pacientes con concentraciones elevadas metabólico) pueden inducir a error al presentar estos de LDL. Las concentraciones de las HDL enfermos partículas LDL pequeñas y densas, mucho pueden ser también el reflejo de otras lipo- más aterogénicas que los LDL normales. proteínas aterogénicas, como las VLDL. 10
  13. 13. Las dislipemias como factor de riesgo cardiovascular Relación entre el c-LDL y riesgo relativo para ictus Riesgo relativo para ictus 3.7 (Escala logarítmica) 2.9 -20% 2.2 riesgo ictus 1.7 -39 mg/dL 1.3 1.0 40 70 100 130 160 190 Colesterol LDL (mg/dL) Estos datos sugieren que por cada disminución en cLDL de 1 mmol/dl, el riesgo relativo para ictus disminuye un 20%. Figura 4. Relación entre c-LDL y riesgo relativo para ictus Tomado de Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adul Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004;110:227-239. Los mecanismos por los que las HDL proporcionan por las apolipoproteínas debería ser más protección contra el desarrollo de aterosclerosis no eficaz en la prevención de los eventos vas- están bien definidos. Posiblemente, las HDL protegen culares que el tratamiento guiado por el directamente a la pared vascular por el transporte de LDL, pero hasta que las determinaciones de colesterol desde la pared arterial al hígado. las apolipoproteínas no se realicen de forma Otros mecanismos protectores pueden ser: la inhi- rutinaria en Atención Primaria, debemos bición de la oxidación de las LDL, la inhibición de seguir usando el LDL para establecer los moléculas de adhesión celulares y la producción de objetivos de control de nuestros pacientes. prostaciclina, un vasodilatador e inhibidor de la agre- Recientemente se ha sugerido que el uso gación plaquetaria. del colesterol no-HDL es una forma rápida y Los TG demuestran una asociación positiva y fuerte sencilla de estimar el riesgo a desarrollar con la cardiopatía isquémica, aunque durante muchos enfermedad cardiovascular, especialmente en años se ha creído que esta asociación se debía a la exis- aquellos pacientes que tienen los TG altos. El tencia de una relación inversa con el HDL, ya que es muy colesterol no-HDL se define como la diferen- frecuente que cuando se elevan los triglicéridos baje el cia entre el valor de CT y las HDL, y compren- HDL. Sin embargo, estudios recientes demuestran que los de las fracciones de lipoproteínas LDL, IDL, y triglicéridos son un factor de riesgo coronario indepen- VLDL, e incluye partículas altamente aterogé- diente, incluso con concentraciones elevadas de HDL. nicas como los remanentes de VLDL. El índice CT/HDL > 3,5 (5,5 según algunos estudios) Por último, la hipercolesterolemia se indica una elevación de 2-3 veces del riesgo de cardio- asocia a otros factores de riesgo cardiovas- patía isquémica. cular. Los diferentes factores de riesgo inter- Diversos estudios han puesto de manifiesto que la accionan positivamente, de forma que el apoB (componente de las LDL/VLDL/IDL) es superior al riesgo cardiovascular, derivado de la exposi- CT o al LDL para predecir el riesgo de enfermedad car- ción simultánea a varios de ellos, es supe- diovascular, las apoA-1 (componente de las HDL) son rior al que cabe esperar por la simple suma buenos predictores de CI y que la relación de del riesgo correspondiente a cada uno de apoB/ApoA-1 es superior a la relación CT/HDL, o a la de ellos. Este efecto sinérgico de los FRCV, LDL/HDL como índice general de riesgo. junto al origen multifactorial de la arterioes- Tanto la ezetimiba como las estatinas pueden clerosis, hace que el tratamiento de las dis- reducir los niveles de la apoB y la relación de lipemias se haga con un enfoque integral, apoB/apoA-1 de manera eficaz, y también aumentan los teniendo en cuenta, además de las cifras de niveles de apoA-1. El tratamiento con estatinas guiado lípidos, el RCV total del paciente. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 11
  14. 14. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Lectura recomendada • Civera F, Banegas JR, Vegazo O, Serrano P, Luengo • Medrano MJ, Cerrato E, Boix R, Delgado- E, Mantilla T, et al. Estudio Hispalipid. Clin Invest Rodríguez M. Factores de riesgo cardio- Arterioescl 2003;15 (Supl) 1:53-4. vascular en la población española: • Díaz Rodríguez A. Diálogos en el abordaje del metaanálisis de estudios transversales. paciente cardiovascular. SEMERGEN Dislipemias y Med Clin (Barc) 2005;124:606-12. Riesgo Cardiovascular. • Multiple Risk Factor Intervention Trial • Díaz Rodríguez A, García-Norro Herreros FJ. Group. Multiple risk factor intervention Cardiología esencial para Atención Primaria. Curso trial. Risk factor changes and mortality SEMERGEN de Actualización en AP. Dislipemias. results. JAMA 1982;248:1465-77. • European Action on Secondary Prevention by • Neaton JD, Blackburn H, Jacobs D, Kuller Intervention to Reduce Events. Clinical reality of L, Lee DJ, Sherwin R, et al. Serum cho- coronary prevention guidelines: a comparison of lesterol level and mortality findings for EUROASPIRE I and II in nine countries. Lancet men screened in the Multiple Risk Factor 2001;357:995-1001. Intervention Trial. Arch Intern Med • Gabriel R, Alonso M, Segura A, Tormo MJ, Artigao 1992;152:1490-1500. LM, Banegas JR, Brotons C, Elosua R, Fernández- • Rodríguez-Coca G, Llisterri JL, Barrios V, Cruz A, Muñiz J, Reviriego B, Rigo F; ERICE Alonso-Moreno FJ, Banegas JR, Lou S, et Cooperative Group. Estudio ERICE. Rev Esp Cardiol al. Grado de control de la dislipemias en 2008;61(10):1030-40. los pacientes españoles atendidos en • Gordon T, Castelli WP, Hjortland MC, Kannel WB, Atención Primaria. Estudio LIPOCAP. Clin Dawber TR. High-density lipoprotein as a protective Invest Arterioescl 2006;18:226-238. factor against coronary heart disease: Framingham • Sans S, Kesteloot H, Kromhout D. The study. American Journal of Medicine 1997;62:707-14. burden of cardiovascular disease morta- • Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark lity in Europe. Task Force on the LT, Hunninghake DB, Pasternak RC, Smith SC Jr, European Society of cardiology on Stone NJ; National Heart, Lung, and Blood Institute; Cardiovascular Mortality and Morbility American College of Cardiology Foundation; Statistics in Europe. Eur Heart J American Heart Association. Implications of recent 1997;18:1231-48. clinical trials for the National Cholesterol Education • Serrano Aisa P, et al. Estudio HISPALIPID. Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Rev Esp Cardiol 2003;56 (Supl. 2):162. Circulation 2004;110:227-239. • Shepherd J, Cobe S, Ford I, Isles C, Ross • Gutiérrez Fuentes JA, Gómez Gerique JA, Giménez de A, Macfarlane P et al. Prevention of coro- la Cámara A, Rubio MA, García Hernández A, nary heart disease with pravastatin in Aristegui I. Dieta y riesgo cardiovascular (DRECE II). men with hypercholesterolemia. N Engl J Descripción de la evolución del perfíl cardiovascu- Med 1995;333:1301-7. lar. Med Clin (Barc) 2000;115:726-9. • Simons LA. Interrelations of lipids and • Instituto Nacional de Estadística. Defunciones lipoproteins with coronary artery disease según la causa de muerte 2006. Madrid: INE; 2008. mortality in 19 countries. Am J Cardiol http://www.ine.es/prensa/prensa.htm 1986;57:5G-10G. • Kannel WB, Castelli WP, Gordon T, Mc Namara PM. • Stein O, Stein Y. Atheroprotective mecha- Serum cholesterol, lipoproteins, and the risk of nisms of HDL. Atherosclerosis coronary heart disease. Ann Intern Med 1971;74:1- 1999;144:285-301. 12. • The WHO MONICA Project. A worldwide • Kannel WB, Castelli WP, Gordon T. Cholesterol in the monitoring system for cardiovascular prediction of atherosclerotic disease: new perspec- diseases: cardiovascular mortality and tives based on the Framingham study. Annals of risk factors in selected communities. Internal Medicine 1979;90:85-91. World Health Stat Annu 1989;27-149. • Kannel WB. Range of serum cholesterol values in • Three EUROASPIRE surveys in patients the population developing coronary artery disease. with CHD have been carried out under Am J Cardiol 1995;76:69C-77C. the auspices of European Society of • Lou Arnal S, Rodríguez Roca G. SEMERGEN DoC de Cardiology Euro Heart Survey program- Prevención de Riesgo Cardiovascular. Dislipemias. me in 1995/1996, 1999/2000 and Edicomplet 2005. 2006/2007. • Masía R, Pena A, Marrugat J, Sala J, Pavesi M, Covas • Tranche S, López I, Mostaza Prieto JM, J, et al. High prevalence of cardiovascular risk fac- Soler B, Mantilla MT, Taboada M, et al. tors in Gerona, Spain, a province with low myocar- Control de los factores de riesgo en pre- dial infarction incidence. J Epidemiol Community vención secundaria. Estudio PRESENAP. Health 1998;52:707-715. Med Clin (Barc) 2006;38(5):250-9. 12
  15. 15. Las dislipemias como factor de riesgo cardiovascular • Villar Álvarez F, Banegas Banegas JR, Donado Campos J, Rodríguez Artalejo F. Las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo en España: hechos y cifras. Informe SEA 2007. Sociedad Española De Arteriosclerosis. http://www.searteriosclerosis.com/web/contenidos/s ecciones/71/informe-sea-2007. • Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, McQueen M, Budaj A, Pais P, Varigos J, Lisheng L; INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:937-52. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 13
  16. 16. Definición, clasificación, despistaje y diagnóstico de las dislipemias Definición, clasificación, despistaje y diagnóstico de las dislipemias Luis Alberto Rodríguez Arroyo Las amplias variaciones en las concentra- ciones séricas de lípidos poblacionales y la imposibilidad de establecer un límite indivi- dual claro entre bajo y alto riesgo hacen difí- cil establecer un umbral a partir del cual se considere que existe una elevación. Por ello, en la práctica clínica deben de utilizarse no sólo criterios estadísticos sino además crite- rios clínicos que tengan en cuenta el riesgo cardiovascular global de cada paciente y que la relación entre las alteraciones del perfil 1. Definición lipídico y la ECV es gradual y continua. De una forma práctica, y por razones de coste- Se entiende por dislipemia (DLP) cualquier altera- efectividad de la intervención, se ha acepta- ción en los niveles de los lípidos en el plasma, por do por consenso que las dos cifras que defi- exceso o por defecto. Se habla de hiperlipemia (HLP) nen las decisiones terapéuticas sean: 250 ante la presencia de concentraciones plasmáticas de mg/dl (6,48 mmol/l) de CT en prevención pri- colesterol, triglicéridos (TG) o de ambas a la vez, supe- maria (pacientes con ausencia de eventos riores a los valores considerados “normales” para la cardiovasculares previos) y 200 mg/dl (5,18 población general y por encima de las cuales la inter- mmol/l) en prevención secundaria (pacientes vención es recomendable. Esta elevación suele ocurrir que han sufrido un evento cardiovascular con por el incremento de las lipoproteínas de baja densi- anterioridad) (tabla 1) o diabéticos (tabla 2). dad (LDL) o muy baja densidad (VLDL), y más raramen- En la actualidad, el c-LDL es considerado te por el de quilomicrones, lipoproteínas de densidad mejor predictor de riesgo coronario que el CT intermedia (IDL) y/o descenso de las lipoproteínas de aislado ya que al reducir los niveles de C-LDL alta densidad (HDL). se reduce la morbimortalidad. Asimismo se La HLP más frecuente y más importante por su ha demostrado que el c-HDL es un potente trascendencia etiopatogénica en la enfermedad car- predictor independiente de riesgo coronario, diovascular (ECV) arteriosclerótica es la hipercoleste- existiendo una relación inversa entre el ries- rolemia. El aumento del colesterol total (CT) o del go de ECV y el c-HDL (tabla 3). colesterol ligado a las lipoproteínas de baja densidad Los criterios de HLP más empleados, por (c-LDL) y el descenso del colesterol ligado a las lipo- su utilidad e implicación terapéutica, son proteínas de alta densidad (c-HDL) son considerados aquéllos que definen el patrón lipídico ele- factores de riesgo cardiovascular (FRCV) modificables vado, así como la presencia de ECV o dia- y causales (puede intervenirse sanitariamente sobre betes asociada (tabla 2). ellos y participan en la aterogénesis). La hipertrigli- ceridemia, sin embargo, posee un papel incierto en el Tabla 1. Conversión mg/ml en mmol/l desarrollo de la arteriosclerosis y es considerada como un FRCV condicional, debiéndose tener en Colesterol (total, HDL, LDL) en mg/ml = cuenta su asociación con otras alteraciones de las mmol/l x 38,6 fracciones lipídicas y la entidad de origen de dicha elevación. Triglicéridos en mg/ml = mmol/l x 88 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 15
  17. 17. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 2. Criterios de definición de las hiperlipemias COLESTEROL TOTAL c-LDL TRIGLICÉRIDOS NORMOCOLESTEROLEMIA < 200 mg/dl < 130 mg/dl < 5,18 mmol/l < 3,37 mmol/l HIPERCOLESTEROLEMIA LÍMITE 200-249 mg/dl 130-159 mg/dl < 200 mg/dl 5,18-6,45 mmol/l 3,37-4,12 mmol/l < 2,27 mmol/l HIPERCOLESTEROLEMIA DEFINIDA Prevención 1ª Prevención 1ª ≥ 250 mg/dl ≥ 160 md/dl ≥ 6,48 mmol/l ≥ 4,15 mmol/l < 200 mg/dl Prevención 2ª / Prevención 2ª / < 2,27 mmol/l Diabetes mellitus Diabetes mellitus ≥ 200 mg/dl ≥ 130 mg/dl ≥ 5,18 mmol/l ≥ 3,37 mmol/l HIPERTRIGLICERIDEMIA < 200 mg/dl Prevención 1ª < 5,18 mmol/l ≥ 200 mg/dl ≥ 2,3 mmol/l Prevención 2ª / Diabetes mellitus ≥ 150 mg/dl ≥ 1,69 mmol/l HIPERLIPEMIA MIXTA ≥ 200 mg/dl ≥ 200 mg/dl ≥ 5,18 mmol/l ≥ 2,3 mmol/l Modificada del PAPPS. Villar F, Maiques A, Brotons C, Troucal J, Banegas JR, Lorenzo A, et al. Recomendaciones Preventivas Cardiovasculares Atención Primaria. Aten Primaria 2005,36 (Supl. 3):11-16. Tabla 3. Relación ECV y c-HDL RIESGO AUMENTADO RIESGO DISMINUIDO Hombres < 40 mg/dl < 1,04 mmol/l > 60 mg/dl c-HDL Mujeres < 46 mg/dl > 1,56 mmol/l < 1,2 mmol/dl 2. Clasificación y empleo, en la actualidad, sea limitado (tabla 4). Desde el punto de vista etiológico, la La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó HLP puede ser primaria (sin causa evidente en 1970 una clasificación, denominada fenotípica, que o genética) o secundaria. Ambas comparten modificaba la de Fredickson de 1963 y que teniendo en alteraciones bioquímicas similares, por lo cuenta la lipoproteína y el lípido aumentado establecía que su distinción se basará en la búsqueda seis categorías. La ausencia de diferenciación entre de signos y síntomas propios de la enferme- alteraciones primarias y secundarias y entre las distin- dad subyacente o acompañante y la existen- tas enfermedades y fenotipos ha hecho que su utilidad cia de agregación familiar (tablas 5 y 6). Tabla 4. Hiperlipemia: clasificación fenotípica de la OMS (1970) FENOTIPO LIPOPROTEÍNA AUMENTADA LÍPIDOS AUMENTADOS Tipo I Quilomicrones Triglicéridos Tipo IIa LDL (betalipoproteínas) Colesterol Tipo IIb LDL y VLDL (betalipoproteínas y prebetalipoproteínas) Colesterol y triglicéridos Tipo III IDL (beta ancha) Colesterol y triglicéridos Tipo IV VLDL (prebetalipoproteínas) Triglicéridos Tipo V VLDL y quilomicrones Triglicéridos, a veces colesterol 16
  18. 18. Definición, clasificación, despistaje y diagnóstico de las dislipemias Tabla 5. HLP primarias y secundarias ALTERACIÓN ANALÍTICA CAUSAS PRIMARIAS CAUSAS SECUNDARIAS Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia poligénica Enf. endocrinológicas: hipotiroidismo, sín- Hipercolesterolemia familiar drome de Cushing monogénica Fármacos: corticoides, ciclosporina, azatio- Hiperlipemia familiar combinada prina, progestágenos, diuréticos tazídicos y Hiperalfalipoproteinemia de asa, anabolizantes hormonales, retinoi- des, inhibidores proteasas, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína Enf. renales: síndrome nefrótico Enf. hepatobiliares: hepatocarcinoma, hepa- topatía obstructiva / colestasis Otras causas: embarazo/lactancia, anorexia nerviosa, porfiria aguda intermitente Hiperlipemia mixta Hiperlipemia familiar combina- Enf. endocrinológicas: hipotiroidismo, obesi- da dad, diabetes mellitus Disbetalipoproteinemia Fármacos: corticoides Enf. renales: síndrome nefrótico, trasplante renal Otras causas: gammapatías monoclonales Hipertrigliceridemia Hiperlipemia familiar combina- Enf. endocrinológicas: diabetes mellitus, da hiperuricemia y gota, obesidad, síndrome Hipertrigliceridemia familiar ovario poliquístico Hiperquilomicronemia Fármacos: alcoholismo, anticonceptivos hor- monales orales, estrógenos, tamoxifeno, diu- réticos tiazídicos y de asa, betabloqueantes, retinoides, inhibidores de proteasas Enf. renales: insuficiencia renal crónica Enf. hepatobiliares: insuficiencia hepática Otras causas: embarazo / lactancia, gamma- patías monoclonales, lupus eritematoso sis- témico, sida, estrés, sepsis, quemaduras Tabla 6. Clasificación etiopatogénica de las HLP primarias GENOTIPO FENOTIPO CT TG HERENCIA DEFECTO FRECUENCIA RCV Hipercolesterolemia IIa N Poligénica Desconocido 5/100 ++ poligénica Hipercolesterolemia IIa N Dominante Receptores Heterocigoto 1-2/1000 +++++ familiar monogénica LDL Homocigoto 1/1000000 Hiperlipemia familiar IIa, IIb, Dominante Desconocido Heterocigoto 1/100 +++ combinada IV No No Homocigoto 3-5/1000 Hiperalfalipoproteine- IIa N Dominante 1/1000 - Apo-A1 mia Poligénica PTEC Disbetalipoproteinemia III Recesiva Apo-E 1/10000 ++++ Hipertrigliceridemia IV Dominante Desconocido Heterocigoto 1/100 O o + familiar No Homocigoto 2/1000 Hiperquilomicronemia I, V N Recesiva 1/1000000 0 LPL, PTEC Apo: apolipoproteína; LPL: lipoproteinlipasa; PTEC: proteína transportadora de ésteres de colesterol SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 17
  19. 19. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 7. Detección de HLP PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA1,2 DETECCIÓN DE • Población general: Todos los pacientes HIPERCOLESTEROLEMIA - Hombres, antes de los 35 años - Mujeres, antes de los 45 años - Ambos, cada 5 años hasta los 75 años - > 75 años, sólo una vez si no se había determinado antes • A cualquier edad si: - Antecedentes familiares de ECV precoz o hiperlipemia - Diabetes u otros FRCV: hipertensión arterial, tabaquismo, obesidad abdo- minal (> 102 cm hombre y > 90 cm mujer) - Presencia de xantomas, xantelasmas, arco corneal < 45 años, lipemia retinalis DETECCIÓN DE - Sospecha hipertrigliceridemia 1ª: pan- Todos los pacientes HIPERTRIGLICERIDEMIA creatitis, xantomas, xantelasmas, lipe- mia retinalis, suero opalescente - Hipertrigliceridemia 2ª: alcoholismo - Enfermedades asociadas y RCV: diabe- tes, hipertensión arterial, obesidad abdominal, insuficiencia renal crónica (1) Enfermedad isquémica del corazón, enfermedad vascular cerebral o enfermedad vascular periférica (2) En estos casos, además de CT, debe solicitarse c-HDL y triglicéridos para calcular el c-LDL mediante fórmula de Friedewald (siempre que los triglicéridos no superen los 400 mg/dl): c-LDL = CT – (c-HDL + triglicéridos/5 mg/dl) Tabla 8. Recomendaciones técnicas para la determinación de lípidos • Retrasar cualquier extracción por lo menos 3 semanas tras una enfermedad leve intercurrente o modificación dietética (vacaciones, Navidad,…) o 3 meses tras cirugía, una enfermedad o trauma- tismo graves, fin de un embarazo o lactancia. • Suspender cualquier medicación no imprescindible (a menos que se desee conocer su acción sobre los lípidos plasmáticos del paciente), por lo menos un mes antes de la extracción. • Realizar la extracción tras 12-14 horas de ayuno (sólo si, además de colesterol total, van a deter- minarse triglicéridos y c-HDL). • Mantener al paciente con su dieta y estilo de vida habitual (y peso estable) durante las 2-3 sema- nas previas a la extracción. • Evitar el ejercicio físico intenso durante las 24 horas previas a la extracción. • El individuo debe estar sentado por lo menos 5 minutos antes de la extracción de sangre. • La extracción de sangre se realizará, de manera cuidadosa, siempre en la misma postura (sentado) y evitando la estasis venosa prolongada (1 minuto como máximo). • Para las determinaciones de colesterol y triglicéridos, las muestras de suero o plasma pueden con- servarse a 4ºC si su procesamiento no se va a retrasar más de cuatro días. • Utilizar técnicas enzimáticas automatizadas que minimicen la imprecisión e inexactitud a un máxi- mo del 3% (que eviten el uso de reactivos enérgicos como los requeridos en la determinación quí- mica y la interferencia con otros constituyentes sanguíneos), en laboratorios que realicen controles de calidad internos y externos. Adaptado de la Sociedad Española de Cardiología y de la Sociedad Española de Arteriosclerosis. 18
  20. 20. Definición, clasificación, despistaje y diagnóstico de las dislipemias Las hiperlipemias primarias tienen un alto riesgo ate- rogénico intrínseco que exige siempre tratamiento inten- 3. Despistaje sivo independientemente de la coexistencia de otros FRCV. Pueden afectar a un 5% de la población, pudien- De forma general no existe recomenda- do encontrarse hasta en un 40% de los supervivientes ción de cribado universal de la hipercoleste- de un infarto de miocardio. rolemia. Casi todos los consensos aconsejan Se sospechará una dislipemia familiar ante: CT > centrarse en detecciones oportunistas de 300 mg/dl, antecedentes familiares de dislipemia o car- casos (contacto casual del paciente con diopatía isquémica precoz o muerte súbita, hipertrigli- atención primaria por otro motivo) o en ceridemia > 200 mg/ml sin causa aparente, elevación determinaciones de CT basadas en estrate- conjunta de colesterol y TG aunque sea de forma gias poblacionales o de alto riesgo. moderada, antecedentes familiares de dislipemia y No obstante el Programa de Actividades ante la presencia de xantomas o xantelasmas. Preventivas y Promoción de la Salud de la A pesar de que los pacientes con hipercolesterole- Sociedad Española de Medicina Familiar y mia familiar heterocigócita (HF) e hipercolesterolemia Comunitaria (PAPPS) y el Ministerio de familiar combinada (HFC) tienen un riesgo muy eleva- Sanidad y Consumo establecen unos crite- do de desarrollar ECV prematura, la mayoría de estos rios de detección de HLP mínimos, que tam- pacientes no están diagnosticados teniendo en cuenta bién recomendamos desde el Grupo de la seguridad del diagnóstico genético a través del cri- Lípidos de SEMERGEN, sobre todo en pre- bado familiar que identifica a los familiares con HF que vención primaria (tabla 7). estén en riesgo. El impacto económico para los pacien- tes diagnosticados de HF es decisivo puesto que, ade- más del beneficio del diagnóstico y tratamiento precoz, se benefician de la gratuidad del tratamiento. 4. Diagnóstico Las dislipemias secundarias a enfermedades supo- nen entre un 20-40% del total de las hiperlipemias. Su Cualquier alteración en los niveles de diagnóstico se basa en la coexistencia de una altera- colesterol o triglicéridos debe confirmarse, ción lipídica y una enfermedad que potencialmente estandarizando las condiciones analíticas puede alterar el metabolismo lipídico (tabla 5). El reco- (tabla 8), con una nueva determinación en nocimiento de estas formas de hiperlipemia es necesa- un período de 2 a 8 semanas. Serán preci- rio porque constituyen, al igual que las primarias, un sas sucesivas determinaciones en caso de importante factor de riesgo coronario, y muchas veces que la diferencia sea superior al 25% para se corrige al controlar la causa subyacente. el CT o 65% para los TG, hasta obtener dos consecutivas con una diferencia inferior a la mencionada, utilizando entonces su media aritmética para tomar decisiones de inter- vención. Una vez confirmada la HLP habrá que descartar una causa secundaria de ésta. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 19
  21. 21. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Lectura recomendada • Díaz Rodríguez A. Diálogos en el abordaje del • Lago F. Dislipemias 23/06/2008 (acceso paciente cardiovascular. SEMERGEN. Dislipemias y 17/07/2008). En: Guías Clínicas Fisterrae. Riesgo Cardiovascular. Disponible en http://www.fisterra.com/ • Díaz Rodríguez A, García-Norro Herreros FJ. fisterrae/guias. Cardiología esencial para Atención Primaria. Curso • Lou Arnal S, Rodríguez Roca G. SEMER- SEMERGEN de Actualización en AP. Dislipemias. GEN DoC de Prevención de Riesgo • Graham L, et al. Guías Europeas sobre prevención Cardiovascular. Dislipemias. Edicomplet cardiovascular en la práctica clínica. Rev Esp Cardiol 2005. 2008;61:1-49 • Nogales P, Del Castillo JC, Lobos JM, • Grundy S, Cleeman J, Bairey C, Brewe H, Clark L, Taboada M. Hiperlipemia. En: Casado V Hunninghake D, et al. Implications of recent clinical (Coordinadora). Tratado de Medicina de trials for the National Cholesterol Education Familia y Comunitaria. Barcelona: Program Adult Treatment Panel III Guidelines. semFYC ediciones 2007;449-69. Circulation 2004;110:227-39. • Villar F, Maiques A, Brotons C, Troncal J, • Grupo de Trabajo de Dislipemias de la Sociedad Banegas JR, Lorenzo A, et al. Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Recomendaciones preventivas cardio- Dislipemias. Manejo de las dislipemias en Atención vasculares en Atención Primaria. Aten Primaria. Barcelona: semFYC; 2007. Primaria 2005;36 (Sup. 2):11-16. 20
  22. 22. Actividades preventivas: cálculo del riesgo cardiovascular. Prevención primaria y prevención secundaria Actividades preventivas: cálculo del riesgo cardiovascular. Prevención primaria y prevención secundaria Josefa Mª Panisello Royo 3. La muerte por ECV ocurre con frecuen- cia de manera súbita y antes de acce- der a los servicios sanitarios, por lo que muchas intervenciones terapéuti- cas son inaplicables o paliativas. 4. La mayoría de los casos de ECV está estrechamente relacionada con hábi- tos de vida y factores bioquímicos y 1. Fundamentos para la fisiológicos modificables. 5. La modificación del riesgo cardiovas- prevención del riesgo cular (RCV) ha mostrado su capacidad de reducir la mortalidad y la morbili- cardiovascular dad por ECV, particularmente en suje- tos de alto riesgo. Al ser la aterosclerosis un proceso de La prevención de la enfermedad cardiovascular origen multifactorial, en cuyo origen están (ECV) se plantea a dos niveles: prevención primaria, implicados múltiples factores de riesgo car- mediante estrategias poblacional e individual, y pre- diovascular, el riesgo que confiere cualquier vención secundaria. Aunque la estrategia poblacional nivel sanguíneo de colesterol en un indivi- es especialmente importante para la reducción general duo determinado va a depender de la coe- de la incidencia de la ECV, ya que se dirige a reducir xistencia de otros factores de riesgo cardio- los factores de riesgo a escala poblacional mediante vascular (FRCV). Así pues es obligatorio cambios en el estilo de vida y el entorno que afectan valorar globalmente el riesgo del paciente, a toda la población, sin que sea necesario el examen considerando los niveles lipídicos junto con médico de los individuos, no la abordaremos en este el resto de FRCV lipídicos y no lipídicos pre- apartado pues este tipo de estrategia se logra funda- sentes. Para ello se definió el riesgo coro- mentalmente estableciendo políticas ad hoc e interven- nario, es decir, la probabilidad de sufrir un ciones en la comunidad. evento coronario (fatal o no) en un deter- El fundamento para desarrollar una estrategia de pre- minado tiempo que habitualmente ciframos vención de la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica en diez años, que puede estimarse de muy en la práctica clínica se basa en cinco puntos clave: distintas maneras tanto por métodos cuan- 1. La ECV es la mayor causa de muerte prematura titativos como cualitativos. Aunque hasta en España y en todo el mundo occidental, así hace poco la tendencia era utilizar un méto- como una importante causa de discapacidad, que do cuantitativo, basado en el estudio de contribuye de forma sustancial al imparable Framingham y su ecuación de riesgo. Lo aumento de los costes de asistencia sanitaria. que miden las tablas de Framingham es el 2. La aterosclerosis subyacente evoluciona insidiosa riesgo coronario que influye en la aparición y progresivamente a lo largo de muchos años y de angina, infarto y muerte de origen coro- suele estar avanzada cuando aparecen los sínto- nario, no el riesgo cardiovascular global, mas clínicos. que también englobaría la enfermedad vas- SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 21
  23. 23. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN cular cerebral y la enfermedad arterial periférica. Esta evidencia lo representarían los meta- tabla sobreestima el riesgo de padecer un evento nálisis y ensayos clínicos acabarían coronario en la población española. promoviendo un uso excesivo de En el año 2003 se publicó la calibración para medicamentos, en detrimento de España de la tabla de Framingham por categorías de medidas higiénico-dietéticas como eventos coronarios totales, con los datos del estudio dejar de fumar, hacer ejercicio físico o Regicor. La tabla REGICOR proporciona una combina- seguir una dieta saludable. ción de riesgos moderado y alto 2,3 veces menores a 3. El grupo de trabajo europeo reco- igualdad de factores de riesgo. En el año 2003 la apa- mienda el desarrollo de guías a nivel rición del estudio SCORE, basado en una cohorte de nacional que incorporen gráficos cali- personas pertenecientes a países europeos, y que nos brados del SCORE, donde se recojan hacía disponer por vez primera de tablas diferentes las tendencias temporales en morta- para países del norte, con mayor RCV, y sur euro- lidad y distribución de los factores de peos, con menor RCV y entre los que se encuentra riesgo vasculares de cada país, y el España, el Joint Task Force Europeo recomendó su uti- desarrollo de equipos multidisciplina- lización. Este método difería de los anteriores en rios de implantación. También se pre- medir el riesgo de mortalidad cardiovascular, es decir, coniza la elaboración de guías más no sólo coronaria, a los 10 años, sin tener en cuenta detalladas por las sociedades partici- la morbilidad. pantes. El Comité Español Los estudios publicados que comparan las dife- Interdisciplinario para la prevención rentes tablas de riesgo para conocer los cambios que Cardiovascular (CEIPC), a través de supone utilizar una tabla u otra en la clasificación del este documento y de sus actividades riesgo han puesto de manifiesto que la utilización de para promover la implantación de las la tabla SCORE en comparación con la tabla de guías, trata de dar respuesta a Framingham, que se traten menor cantidad de hom- ambos retos. En este sentido, han bres con edad inferior a los 60 años, con niveles de sido recientemente publicadas las colesterol medios o altos y fumadores. En cambio la tablas de riesgo SCORE calibradas tabla SCORE clasifica de alto riesgo a más pacientes para España basadas en datos pro- mayores de 60 años que la tabla de Framingham. pios de prevalencia de factores de El Grupo de Lípidos de SEMERGEN recomienda el riesgo (FR) y de mortalidad cardio- uso de las tablas SCORE para poblaciones de bajo vascular. RCV para el cálculo y estratificación del RCV basándo- 4. La necesidad de abordar en los jóve- se para ello en las recomendaciones del IV nes la posibilidad de presentar un ries- Documento Conjunto de las Guías Europeas de go relativo elevado junto a un riesgo Prevención Cardiovascular de 2007 y en las adapta- absoluto bajo, se resuelve con la pro- ciones para España por el CIEPC. puesta del uso de un gráfico de riesgo El cuarto grupo de trabajo conjunto de la relativo conjuntamente con el gráfico Sociedad Europea de Cardiología y de otras socieda- de riesgo absoluto. des en prevención cardiovascular en la práctica clíni- ca, a partir de su experiencia y de la retroalimentación recibida desde la publicación de la versión anterior de las guías, ha introducido actualizaciones en las 2. Aspectos prácticos siguientes áreas: 1. Los profesionales de enfermería y medicina de El objetivo de las Guías de práctica clíni- Atención Primaria son los más implicados en el ca es la selección de la población en la que consejo clínico preventivo, por lo que se ha bus- se decide priorizar las estrategias de pre- cado un mayor asesoramiento y participación de vención; por ello: los mismos de forma que se tienda a armonizar 1. Son para uso del profesional de la el consejo que puede darse a profesionales de salud. Atención Primaria y especializada. 2. Se debe estratificar el RCV (salvo en 2. El sistema tradicional para clasificar la evidencia pacientes de alto riesgo). ha sido revisado para señalar que el método cien- 3. Es necesario individualizar las actua- tífico más apropiado dependerá en cada caso de ciones a realizar en función del RCV la cuestión planteada. De esta forma, mientras los presente. tratamientos farmacológicos son más susceptibles 4. Es necesario realizar un control inte- de ser evaluados mediante ensayos clínicos alea- gral de todos los FRCV presentes en torizados y doble ciego, éstos no son adecuados un individuo, siendo la mayor priori- para evaluar las modificaciones de los estilos de dad los individuos de alto riesgo vida. Es por ello que la utilización de este siste- (enfermedad cardiovascular previa y ma tradicional en donde el escalafón máximo de diabéticos entre otros). 22
  24. 24. Actividades preventivas: cálculo del riesgo cardiovascular. Prevención primaria y prevención secundaria 3. Estrategias de reiteradamente en el documento europeo. La versión traducida y comentada del documen- prevención to original versión resumida fue publicada previamente en la Revista Española de Cardiología. Aunque las tres estrategias de prevención a las que Asimismo, el Consejo de la UE sobre aludíamos (prevención primaria, mediante estrategias empleo, política social, salud y consumo, en poblacional e individual y prevención secundaria) son junio de 2004, y la conferencia de la UE necesarias y complementarias, las dirigidas a reducir el sobre Salud Cardiovascular, dieron lugar a la RCV global de los individuos son la de prevención pri- Declaración de Luxemburgo de 29 de junio maria de alto riesgo, para personas sanas que están en de 2005, que definió las características que la parte superior de la distribución del riesgo, y la de son necesarias para alcanzar un nivel ópti- prevención secundaria, para pacientes con afectación mo de salud cardiovascular: orgánica o EVC establecidas. Por otra parte debemos • Evitar el consumo de tabaco. de saber que, aunque existen una serie de exámenes • Actividad física adecuada (al menos complementarios que pueden evidenciar la existencia 30 minutos al día). de aterosclerosis subclínica, como son la determinación • Dieta saludable. del grosor de la íntima media carotídea o del índice • Ausencia de sobrepeso. brazo tobillo, en este contexto, en la práctica clínica • Presión arterial por debajo de 140/90 debe tenerse en cuenta que no existe evidencia de que mmHg. el cribado poblacional de la ECV en estado subclínico • Colesterol total por debajo de 200 sea una medida coste-efectiva para prevenir la ECV. mg/dl (~ 5,2 mmol/l). Existe una serie de iniciativas de las organizaciones internacionales para implementar medidas a nivel pobla- cional, como las establecidas por la convención de la OMS para el control del tabaco, la iniciativa de la UE 4. Prioridades, sobre la obesidad, la estrategia sobre dieta, actividad física y salud de la OMS, y la Declaración de Osaka de estimación del riesgo Salud Cardiovascular. Mención especial merecen, a nivel nacional, la Estrategia en Cardiopatía Isquémica y la global y objetivos Estrategia NAOS (Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad), impulsadas por el Ministerio de Los pacientes de alto riesgo se pueden Sanidad y Consumo. Recientemente se está desarrollan- beneficiar de una intervención orientada a do la Estrategia en Ictus también por el Ministerio de la detección, estratificación y control del Salud y Consumo con la participación de las sociedades RCV individual. Esta acción se debe comple- científicas. El Comité Español Interdisciplinario para la mentar con medidas de salud pública dirigi- Prevención Cardiovascular (CEIPC), al igual que el cuarto das a la población general para reducir los grupo de trabajo europeo, apoya las iniciativas de las niveles poblacionales de los factores de organizaciones internacionales para implementar medi- riesgo y estimular los estilos de vida salu- das a nivel poblacional. Este comité, cuyo objetivo es dables. Aunque los individuos de alto ries- mejorar la implantación de las guías de prevención car- go son los que tienen más posibilidades de diovascular, está integrado por catorce sociedades cien- obtener un beneficio clínico con las inter- tíficas españolas y sendos representantes de la Dirección venciones preventivas, la mayoría de los General de Salud Pública y del Instituto de Salud Carlos casos de ECV se dan en sujetos con riesgo III del Ministerio de Sanidad y Consumo. La estrategia bajo o intermedio, por ser ésta una pobla- del CEIPC pasa por revisar la evidencia científica para ción mucho más numerosa, fenómeno cono- transmitir a los médicos y profesionales de enfermería cido como la paradoja de Rose. españoles un enfoque conjunto y homogéneo que faci- Desde la publicación de la Guías lite y apoye sus decisiones orientadas a la prevención Europeas de 1994 se recomienda la valora- cardiovascular en la práctica clínica diaria, evitando así ción del RCV como una herramienta clave la multiplicidad de criterios. La adaptación para España para orientar el manejo del paciente, ya que del IV Documento Conjunto de las Guías Europeas de debe tratarse el RCV global del individuo en Prevención Cardiovascular, elaborado por representantes lugar de los FR individualmente, cuya inter- de nueve sociedades científicas de ámbito europeo y acción puede ser multiplicativa. No debe expertos invitados, liderados por la Sociedad Europea olvidarse que los médicos tratan a las per- de Cardiología del presente año, que se está completan- sonas y no factores de riesgo. do en este momento, supone la base para avanzar hacia Es difícil establecer el umbral a partir del nuestro objetivo, ya que nos permite disponer de un cual debe iniciarse una intervención. El RCV único documento en prevención cardiovascular consen- es un continuo y no existe un punto exacto a suado por todas las sociedades científicas y adaptado a partir del cual un fármaco, por ejemplo, esté la realidad española, tal como recomiendan explícita y indicado de forma automática y generalizable. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 23

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