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336 - Dislipemias 336 - Dislipemias Document Transcript

  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Á R E A C A R D I O VA S C U L A R Dislipemias Actividad enmarcada en el DPC-AP
  • © de los contenidos SEMERGEN Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada, o transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia, de registro o de otro tipo sin la autorización por escrito del titular del Copyright. © Edicomplet 2009 Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada, o transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia, de registro o de otro tipo sin la autorización por escrito del titular del Copyright. I.S.B.N.: 978-84-87450-25-9 Depósito Legal: M-7100-2009 Coordinación Técnica y Editorial EDICOMPLET Capitán Haya, 60. 28020 Madrid. Tel.: 91 749 95 02 Anton Fortuny, 14-16 Edif. B, 2º 2ª. 08950 Espluges de Llobregat (Barcelona). Tel.: 93 320 93 30 Fotocomposición y Fotomecánica: Siglo Digital, S.L. • Impresión: Hermanos Gómez, S.L.
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Á R E A C A R D I O VA S C U L A R Dislipemias
  • no de los objetivos fundamentales de una sociedad científica es facilitar la formación U e investigación del colectivo profesional al que dedica sus esfuerzos y acciones. La Formación Médica Continuada, debido a su rápido avance, su dinamismo y gran volumen de conocimientos, debe facilitarse al profesional, de una manera clara, accesible y ordenada. En Atención Primaria este hecho es aún más evidente, debido al gran espectro de áreas competenciales del médico general/de familia. Las sociedades científicas, basándose en la evidencia de las pruebas y los estudios, deben estructurar sus conocimientos para facilitar el acceso de la formación a los profesionales, y de esta manera, sentar las bases de las actuaciones, de forma consensuada, coordinada y basada en el rigor científico. Éste es el objetivo que persiguen los Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), que aquí presentamos. Por primera vez, la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), a través de sus múltiples grupos de trabajo, ha elaborado unos documentos clínicos, que a modo de Guías Basadas en la Evidencia, elabora propuestas de diagnóstico, manejo y tratamiento de múltiples áreas competenciales del médico general/de familia. La elaboración de este material no es obra fácil, ya que exige el esfuerzo coordinado de varios grupos de trabajo a la vez, además de una gran labor de síntesis, consenso y, lo que aún es más importante, de toma de posiciones de nuestra Sociedad en los diversos aspectos que se tratan. En cada uno de los Documentos, se manifiesta la postura, de forma clara y concisa, de SEMERGEN, en aquellos aspectos y controversias que necesitan del asesoramiento al profesional. Estos Documentos son una valiosa herramienta práctica para el médico general/de familia, que de esta manera tendrá la seguridad y respaldo de la opinión de los especialistas de Atención Primaria en las diversas áreas. Quiero felicitar, tanto a los coordinadores, como a los autores, por el gran esfuerzo realizado y por la enorme labor de consenso y definición que les ha llevado a la creación de una herramienta de enorme utilidad. Estos Documentos, que se editan en versión electrónica y en papel, son vivos y dinámicos, por lo que están abiertos a modificaciones, sugerencias y cambios, en función de los continuos avances que se produzcan en las distintas áreas. Es nuestro deseo que los Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), se conviertan en una herramienta de uso habitual y obligado en las consultas de todos los centros de salud de España. JULIO ZARCO RODRÍGUEZ Presidente Nacional de SEMERGEN
  • Índice • INTRODUCCIÓN 5 • LAS DISLIPEMIAS COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR 7 • DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN, DESPISTAJE Y DIAGNÓSTICO DE LAS DISLIPEMIAS 15 • ACTIVIDADES PREVENTIVAS: CÁLCULO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR. PREVENCIÓN PRIMARIA Y PREVENCIÓN SECUNDARIA 21 • TRATAMIENTO 31 • MANEJO INTEGRAL DE LAS DISLIPEMIAS: PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA 41 • DISLIPEMIAS EN SITUACIONES ESPECIALES 55 • INDICADORES DE CALIDAD 97 • ÍNDICE DE DIAPOSITIVAS 101 Actividad enmarcada en el DPC-AP Para poder realizar el test de acreditación debe registrarse en la web www.dpcap.es y realizar la autoevaluación en la competencia correspondiente. Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria http://www.semergen.es/semergendoc/
  • Coordinadores Editoriales Federico E. Pérez Agudo Equipo de Atención Primaria de Madrid 5 (Madrid) Webmaster Nacional de SEMERGEN Grupo de Formación Pregrado y Universidad de SEMERGEN Dulce Ramírez Puerta Centro de Salud Los Fresnos (Madrid) Representante de SEMERGEN en la Comisión Nacional de la Especialidad Ana María de Santiago Nocito EAP Carmen Calzado, Área 3 (Madrid) Directora docente de la Cátedra SEMERGEN-Universidad de Alcalá de Henares (Madrid) Miembro de la Comisión Nacional de Medicina de Familia y Comunitaria Coordinador Científico Ángel Díaz Rodríguez Centro de Salud de Bembibre (León) Coordinador del Grupo de Trabajo de Lípidos de SEMERGEN Autores Francisco José Brenes Bermúdez ABS Llefià (Badalona) Coordinador del Grupo de Trabajo de Nefrología y Vías Urinarias de SEMERGEN Verónica Bonet Ivars ABS Llefià (Badalona) Eduardo Carrasco Carrasco Centro de Salud Abarán (Murcia) Coordinador del Grupo de Trabajo de Vasculopatías de SEMERGEN José Manuel Comas Samper Centro de Salud de La Puebla de Montalbán (Toledo) Grupo de Trabajo de Diabetes de SEMERGEN Raúl de la Cruz Marcos Centro de Salud Gamazo (Valladolid) Ángel Díaz Rodríguez Centro de Salud de Bembibre (León) Coordinador del Grupo de Trabajo de Lípidos de SEMERGEN David Fierro González Centro de Salud. Bembibre (León) Grupo de Trabajo de Lípidos de SEMERGEN Francisco Javier García-Norro Herreros Centro de Salud Condesa (León) Grupo de Trabajo de Lípidos de SEMERGEN Salvador Lou Arnal Centro de Salud de Utebo (Zaragoza) Grupo de Trabajo de Riesgo Cardiovascular de SEMERGEN César Lozano Suárez Gerencia de Atención Primaria de Ciudad Real Grupo de Trabajo de Diabetes de SEMERGEN Juan Carlos Martí Canales Centro de Salud Motril-San Antonio (Motril, Granada) Coordinador del Grupo de Trabajo de Ictus de SEMERGEN José Javier Mediavilla Bravo Centro Salud Pampliega (Burgos) Coordinador del Grupo de Trabajo de Diabetes Mellitus de SEMERGEN Antonio Otero Rodríguez Centro de Salud Gamazo (Valladolid) Coordinador del Grupo de Trabajo de Calidad de Procesos de SEMERGEN Josefa Mª Panisello Royo Fundación para el Fomento de la Salud Grupo de Trabajo de Lípidos de SEMERGEN Luis Alberto Rodríguez Arroyo Unidad Docente GAP El Bierzo (León) Grupo de Trabajo de Lípidos de SEMERGEN Adalberto Serrano Cumplido Centro de Salud de Repelega (Portugalete) Grupo de Trabajo de Lípidos de SEMERGEN
  • Introducción Introducción muchos pacientes con riesgo elevado y, en otros, las concentraciones de colesterol superan a las recomendadas en los objeti- vos de las Guías Clínicas. Aunque están tra- Las enfermedades cardiovasculares (ECV) continúan tados, en un alto porcentaje de pacientes siendo la primera causa de muerte y hospitalización en (75%) el grado de control es bajo, alcanzan- la población española. La cardiopatía isquémica (más do los objetivos de control en prevención frecuente en hombres) y la enfermedad cerebrovascular secundaria sólo el 20% de los pacientes. (más frecuente en mujeres) son las ECV que producen Las razones para no alcanzar los objetivos un mayor número de muertes. El riesgo de morir por de control en las concentraciones de coles- ECV está disminuyendo en España desde mediados de terol son numerosas e incluyen la falta de la década de los años setenta, sobre todo debido al planificación del tratamiento, la administra- descenso de las tasas de mortalidad por ictus. Sin ción de dosis de estatinas inadecuadas, la embargo, debido al envejecimiento de la población, el falta de titulación, el uso poco frecuente de número de muertes por cardiopatía isquémica (CI) ha terapia combinada, el escaso uso de estati- aumentado. Por ello, el impacto demográfico, sanitario nas en los pacientes de riesgo, la inercia y social de estas ECV podría aumentar a lo largo de las terapéutica y la falta de cumplimentación próximas décadas. terapéutica. La base etiopatogénica común a la mayoría de las El presente manual pretende ser una ECV es la arterioesclerosis, proceso de naturaleza mul- herramienta útil para los profesionales de tifactorial, en cuya génesis se implican numerosos fac- Atención Primaria para concienciar, fomentar tores de riesgo cardiovascular (FRCV), siendo los más y mejorar el manejo del paciente hiperlipé- frecuentes las dislipemias, el tabaquismo, la hiperten- mico orientado a la consecución de objeti- sión arterial y la diabetes tipo 2. Además de éstos vos con la finalidad de disminuir la carga de influye toda la constelación de FRCV modificables la ECV. conocidos y otros emergentes, junto con los marcado- En este SEMERGEN DoC Dislipemias se res de riesgo (edad, sexo, antecedentes familiares de revisan los aspectos más destacados de la CI precoz y de dislipemias). epidemiología de las ECV, de las dislipemias La necesidad de identificar y tratar estos FRCV ha como FRCV, la definición, despistaje, diag- conducido al desarrollo de Guías de Práctica Clínica nóstico y tratamiento precoz de las dislipe- para el tratamiento de las ECV. La hipercolesterolemia mias. probablemente es uno de los FRCV más importante El tratamiento de las dislipemias se para el desarrollo de la CI, sin embargo, las concentra- debe realizar desde un enfoque integral, en ciones de lípidos plasmáticos no se determinan en el que además de las cifras de colesterol se SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 5
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN tengan en cuenta todos los FRCV presentes en un tipificar la hiperlipemia, conocer el RCV que paciente, se estratifique el riesgo cardiovascular con presenta el paciente, establecer los objeti- las tablas SCORE en prevención primaria y, en función vos de control y la estrategia de tratamien- del RCV presente y los niveles de colesterol, se esta- to más adecuada para conseguirlos. blezcan los objetivos de control. En la actualidad se Además se realiza un profundo y recomienda un doble abordaje de las dislipemias: exhaustivo análisis de la dislipemias en poblacional (medidas de prevención y promoción de la situaciones especiales de interés para los salud a nivel de salud promovidos desde las profesionales de Atención Primaria a los que Administraciones Públicas) e individual de alto riesgo. tenemos que dar respuesta en la práctica En prevención secundaria (enfermedad cardiovascu- clínica habitual por sus peculiaridades: dia- lar establecida, diabetes tipo 2, diabetes tipo 1 con betes mellitus, cardiopatía isquémica, hiper- microalbuminuria y dislipemias primarias), no hay que tensión, síndrome metabólico, ictus, nefro- calcular el riesgo cardiovascular, y las estrategias pro- patía, enfermedad arterial periférica e infec- puestas van dirigidas a la consecución de objetivos ción por VIH. terapéuticos con un tratamiento intensivo. Todo ello debe realizarse con unos Actualmente, se dispone de suficiente evidencia en los estándares mínimos de calidad, que reco- pacientes de alto riesgo con enfermedad cardiovascu- gen los indicadores de calidad. lar establecida de que el LDL cuanto más bajo mejor. Esperamos que el lector encuentre en En este sentido, la reducción del LDL por debajo de 100 este SEMERGEN DoC Dislipemias un instru- mg/dl, y por debajo de 80 mg/dl, si es posible, en mento útil para su práctica clínica habitual, pacientes de muy alto riesgo ha demostrado una dis- y que la detección, el diagnóstico, el trata- minución significativa de la morbimortalidad cardiovas- miento precoz y el grado de control de los cular. La doble inhibición del colesterol, hepática e pacientes de alto riesgo sea cada vez intestinal, ha supuesto un gran avance en el control del mayor, con lo que contribuiremos en el futu- colesterol y es muy útil en pacientes con concentracio- ro a disminuir la carga y el impacto de las nes muy elevadas de colesterol y en los que, con dosis enfermedades cardiovasculares en España. altas de estatinas, no se alcanzan los objetivos tera- Quiero expresar mi agradecimiento a péuticos de LDL. Esta asociación ha posibilitado que la todos los autores y colaboradores que han mayoría de los pacientes con elevado riesgo alcance participado en la elaboración de este los objetivos de control. SEMERGEN DoC Dislipemias por su esfuerzo Para el abordaje integral del paciente dislipémico y dedicación, así como su valiosa aporta- proponemos un novedoso Protocolo de Seguimiento ción científica. en Atención Primaria que implica a médicos y enferme- ras como elementos clave en el manejo y control de las Ángel Díaz Rodríguez dislipemias mediante actividades protocolizadas para Coordinador 6
  • Las dislipemias como factor de riesgo cardiovascular Las dislipemias como factor de riesgo cardiovascular Ángel Díaz Rodríguez geográfico. La prevalencia de estos factores de riesgo en la población mundial en gene- ral fue por orden: hiperlipidemia 50%, taba- quismo 45%, hipertensión 40% y diabetes 20%. Cada uno de estos factores de riesgo estuvo relacionado en forma significativa a 1. Epidemiología de IAM (p<0,0001), siendo los dos factores más frecuentemente asociados la hipercolestero- las enfermedades lemia y el tabaquismo. En los estudios EUROASPIRE I, II y III, cardiovasculares después de doce años y tres encuestas (1995 / 2000/ 2006-7), las evidencias pare- cen demostrar que Europa sigue sin encon- Las enfermedades cardiovasculares (ECV) en su trar la forma de alcanzar los objetivos en conjunto constituyen la causa más frecuente de morta- prevención secundaria de la enfermedad lidad en la población española. En el año 2006, último coronaria. del que se dispone de información estadística, murie- Pese a las campañas de prevención y a ron en nuestro país 371.478 personas. De ellas, la creciente disponibilidad de nuevos y efi- 120.690 (32,49%) lo hicieron por ECV, siendo sus dos caces tratamientos para la cesación tabáqui- principales manifestaciones las enfermedades isquémi- ca, alrededor de una quinta parte de los cas del corazón (primera causa de muerte entre los pacientes coronarios sigue fumando. El hombres con 21.194 defunciones) y las enfermedades sobrepeso y la obesidad avanzan de mane- cerebrovasculares (principal causa entre las mujeres ra espectacular; la población analizada con 19.038 defunciones) que en conjunto producen aumentó 4,9 kg entre la primera (1995) y la casi el 60% de la mortalidad cardiovascular total. tercera encuesta (2007) y en la actualidad La tendencia temporal en mortalidad ajustada por cuatro de cada cinco pacientes presentan la edad en el conjunto de ECV y por separado, en car- sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2) y más de una diopatía isquémica, ictus e insuficiencia cardíaca, se tercera parte son obesos (IMC ≥ 30 kg/m2). encuentra en descenso en los últimos 40 años tanto en La misma realidad se encuentra al pon- varones como en mujeres. derar el perímetro de cintura; en más de la En conjunto, las tasas de morbilidad hospitalaria mitad de todos los pacientes obesos la debidas al conjunto de ECV se han triplicado en España misma está centralizada (la circunferencia desde 1980 hasta ahora a expensas de un aumento de de la cintura ≥ 102 cm de hombres y ≥ 88 las tasas de morbilidad por cardiopatía isquémica, cm de la mujer). Estas tendencias negativas enfermedad cerebrovascular, y otras manifestaciones en el peso y la distribución de la grasa cor- de la ECV. poral se reflejan también en la población El estudio INTERHEART, publicado en el año 2004, general contribuyendo en forma significativa que midió el impacto de los factores de riesgo poten- al aumento del riesgo cardiovascular. cialmente modificables sobre el desarrollo de infarto El manejo de la hipertensión arterial no agudo de miocardio (IAM) a nivel mundial revela que mostró cambios significativos entre las tres el impacto de los FRCV varía según el origen étnico y encuestas. La mitad de todos los pacientes SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 7
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 150 The Framingham Heart Study 125 Incidencia de CI (por 1000) 100 75 50 25 0 ≤204 205-234 235-264 265-294 ≥295 Colesterol sérico (mg/100 mL) Figura 1. Estudio de corazón de Framingham. Tomado de Estudio de Framingham. Tomado de Kannel WB et al. Ann Intern Med 1971;74:1-12. todavía tienen la presión arterial (PA) por encima del El uso de medicamentos considerados objetivo recomendado (PA <140/90 mmHg). Sólo el 41% cardioprotectores ha seguido aumentando de los pacientes alcanzaron la meta de PA <140/90 mmHg en los tres estudios: antiagregantes (81% a (<130/80 mmHg en la diabetes) en la primera encuesta, 93%), betabloqueantes (56% a 86%), IECA / en comparación con el 39% en el tercer estudio. ARA II (31% a 75%), estatinas (18 % a 87%) En contraste con esto, el manejo de los niveles de y diuréticos (15% a 31%). El uso de calcioan- lípidos en sangre ha mejorado muchísimo en los tres tagonistas ha disminuido (del 35% al 25%) estudios, seguramente impulsado por el uso generaliza- en comparación con la primera encuesta. do de las estatinas. En consecuencia, las proporciones En la encuesta EUROASPIRE III sólo un de pacientes que alcanzaron los objetivos para coleste- tercio de los pacientes pudo acceder a cual- rol total y LDL han aumentado del 13% al 72% para el quier forma de rehabilitación cardíaca en colesterol total <190 mg/dL y del 11% al 75% para el Europa a pesar de la evidencia científica colesterol LDL <115 mg/dL durante este período. convincente de que tales programas redu- Tomando en cuenta los nuevos objetivos establecidos cen la mortalidad total. Todos los pacientes en el año 2003, es decir, 170 mg/dL para el colesterol coronarios tienen derecho a sumarse a un total y <96 mg /dL para colesterol LDL, las proporciones programa multidisciplinario de prevención y ahora son el 54% en el caso del colesterol total y el 53% rehabilitación cardiovascular para ayudar a de colesterol LDL. Sin embargo, esto aún deja una pro- reducir su riesgo de recurrencia de la enfer- porción importante de pacientes que no han alcanzado medad y mejorar su calidad y la esperanza estos objetivos actuales de lípidos. Las nuevas Guías de vida. Europeas (Joint European Guidelines on Cardiovascular Además, las consecuencias socio-sanita- Disease 2007) han fijado objetivos aún más estrictos rias que se derivan de su presentación, proponiendo reducir el colesterol a un valor menor de como la incapacidad y/o grandes limitacio- 155 mg/dL y menor de 80 mg/dL para el colesterol LDL. nes en la calidad de vida de los afectados, La prevalencia de diabetes continúa aumentando, junto a los importantísimos costos económi- del 17% al 28%, lo que refleja el aumento de la obesi- cos directos e indirectos, estimados, en dad. También es motivo de gran preocupación que un 2003, en más de 7.000 millones de euros 15% del resto de los pacientes desconoce su condición, anuales para el conjunto del estado espa- lo que hace presumir que el 43% del total son diabé- ñol, son los principales problemas a los que ticos diagnosticados o no. El control terapéutico de la se enfrenta el sistema sanitario en la actua- diabetes sigue siendo pobre. lidad. 8
  • Las dislipemias como factor de riesgo cardiovascular The MRFIT Study 4 Riesgo relativo de mortalidad 3 3.42 2 2.21 1.73 1 n= 356.222 1.29 1 (35-57 años) 0 <182 182-202 203-220 221-244 >244 Colesterol sérico (mg/dL) Figura 2. Estudio MRFIT. Tomado de Neaton JD, Blackburn H, Jacobs D, et al. Serum cholesterol level and mortality findings for men scree- ned in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Arch Intern Med 1992;152:1490-1500. A nivel internacional, las tasas de mortalidad ajus- La hipercolesterolemia es uno de los tadas por edad para el total de las ECV y coronarias en principales FRCV modificables. Numerosos España son relativamente más bajas, pero la mortali- estudios observacionales han confirmado el dad por ictus ocupa una posición intermedia-baja. Las papel predictor y la existencia de una rela- razones de esta menor mortalidad coronaria en España ción causal entre la hipercolesterolemia y la no se conocen bien, pero se ha considerado que la cardiopatía isquémica. El estudio de dieta mediterránea y la modificación de hábitos de vida Framingham (figura 1) demostró una rela- no saludables, como la actividad física, pueden contri- ción lineal e independiente entre los niveles buir a ello. elevados de colesterol total (CT), niveles elevados de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y una disminución de las lipoproteínas 2. Las dislipemias como de alta densidad (HDL) con el riesgo de padecer cardiopatía isquémica. factor de riesgo En el estudio MRFIT (figura 2) se obser- vó una relación continua y gradual (sin umbral para el comienzo de esa relación) cardiovascular entre hipercolesterolemia y mortalidad por enfermedad coronaria. Asimismo, esta rela- Las dislipemias se definen como alteraciones en las ción se ha observado en poblaciones de concentraciones plasmáticas de lípidos, tanto por distinta índole sociocultural y racial. La defecto (hipolipidemias), como por exceso (hiperlipide- reducción de la hipercolesterolemia produce mias) que traducen un aumento de las lipoproteínas una disminución de la incidencia y mortali- circulantes que producen un aumento del colesterol dad por cardiopatía isquémica y enferme- (CT), de los triglicéridos (TG) o de ambos. dad cardiovascular en general. En la práctica clínica nos interesan las hiperlipide- La prevalencia de hipercolesterolemia en mias, puesto que son uno de los principales factores la población española es alta. En el estudio de riesgo cardiovascular (FRCV) para el desarrollo de DRECE II el 18% de la población española de la arteriosclerosis y enfermedad cardiovascular en 35-64 años tenía un CT ≥ 250 mg/dl y el 58% diversas localizaciones (coronaria, cerebrovascular y un CT ≥ 200. Se obtuvieron unos valores enfermedad arterial periférica). medios poblacionales de 221 mg/dl para el SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 9
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Relación entre el c-LDL y riesgo relativo para enfermedad coronaria (EC) Riesgo relativo para EC 3.7 (Escala logarítmica) 2.9 -30% riesgo EC 2.2 -30 mg/dL 1.7 1.3 1.0 40 70 100 130 160 190 Colesterol LDL (mg/dL) Estos datos sugieren que por cada reducción de 30 mg/dL en LDL, el riesgo relativo para enfermedad coronaria se reduce proporcionalmente un 30%. Figura 3. Relación entre c-LDL y riesgo relativo para enfermedad coronaria (EC) Tomado de Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adul Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004;110:227-239. CT, 141 mg/dl para el LDL, 53 mg/dl para el HDL (48 en En la actualidad, en base a la evidencia hombres y 58 en mujeres) y 135 mg/dl para los TG. científica disponible, en la prevención de las En el metaanálisis de estudios transversales sobre ECV la tendencia es considerar que el LDL factores de riesgo en la población española realizados cuanto más bajo esté mejor. en los últimos 10 años se encontró que el 20% de los Cuando observamos la relación entre el adultos españoles tiene un CT ≥ 250 mg/dl, mientras LDL y el Riesgo Relativo (RR) para el desarro- que el 50-69% de los adultos de edad media tiene llo de enfermedad coronaria mediante regre- cifras > 200 mg/dl. Otros estudios realizados en España, sión loglinear, se observa que a medida que en áreas geográficas limitadas, observan cifras de CT > disminuyen los niveles de LDL reducimos 200 mg/dl aproximadamente en el 50% de los adultos linealmente el RR para cardiopatía coronaria y > 250 mg/dl en alrededor del 20%. Las concentracio- obteniendo beneficios en la reducción de nes de colesterol en la población están influidas por LDL hasta 40 mg/dl que equivale a un RR =1. determinantes genéticos, ambientales y alimentarios, Estos datos sugieren que por cada dismi- en especial la ingestión de grasas saturadas y en nución en los niveles de LDL de 30 mg/dl el menor medida de colesterol. RR para enfermedad coronaria disminuye En el estudio HISPALIPID, realizado en Atención proporcionalmente en un 30% (figura 3). Primaria durante el año 2002, el 25% de los pacientes Al observar la relación entre el LDL y el que acuden a las consultas están diagnosticados de RR para ictus, se observa que por cada dis- dislipemias. El grado de tratamiento de las dislipemias minución en el LDL de 1 mmol/dl (30 mg/dl) es moderadamente alto (73%), pero el control es bajo, el riesgo relativo de ictus disminuye en un ya que sólo están controlados el 31-33%, según el ries- 20% (figura 4). go ATP III. El HDL es un FRCV independiente. Existe En prevención secundaria sólo se alcanzan objetivos una clara asociación inversa entre las con- de control (LDL < 100 mg/dl) del 20% de los pacientes. centraciones plasmáticas de las HDL y el El LDL es un FRCV independiente con un mayor riesgo de enfermedad coronaria. Se ha valor predictivo para el desarrollo de cardiopatía isqué- sugerido que los pacientes con bajas con- mica que el CT. Se usa para establecer los objetivos de centraciones plasmáticas de HDL tienen un control del tratamiento. Valores moderados de LDL en riesgo de cardiopatía isquémica similar al de determinadas enfermedades (diabetes tipo 2, síndrome los pacientes con concentraciones elevadas metabólico) pueden inducir a error al presentar estos de LDL. Las concentraciones de las HDL enfermos partículas LDL pequeñas y densas, mucho pueden ser también el reflejo de otras lipo- más aterogénicas que los LDL normales. proteínas aterogénicas, como las VLDL. 10
  • Las dislipemias como factor de riesgo cardiovascular Relación entre el c-LDL y riesgo relativo para ictus Riesgo relativo para ictus 3.7 (Escala logarítmica) 2.9 -20% 2.2 riesgo ictus 1.7 -39 mg/dL 1.3 1.0 40 70 100 130 160 190 Colesterol LDL (mg/dL) Estos datos sugieren que por cada disminución en cLDL de 1 mmol/dl, el riesgo relativo para ictus disminuye un 20%. Figura 4. Relación entre c-LDL y riesgo relativo para ictus Tomado de Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adul Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004;110:227-239. Los mecanismos por los que las HDL proporcionan por las apolipoproteínas debería ser más protección contra el desarrollo de aterosclerosis no eficaz en la prevención de los eventos vas- están bien definidos. Posiblemente, las HDL protegen culares que el tratamiento guiado por el directamente a la pared vascular por el transporte de LDL, pero hasta que las determinaciones de colesterol desde la pared arterial al hígado. las apolipoproteínas no se realicen de forma Otros mecanismos protectores pueden ser: la inhi- rutinaria en Atención Primaria, debemos bición de la oxidación de las LDL, la inhibición de seguir usando el LDL para establecer los moléculas de adhesión celulares y la producción de objetivos de control de nuestros pacientes. prostaciclina, un vasodilatador e inhibidor de la agre- Recientemente se ha sugerido que el uso gación plaquetaria. del colesterol no-HDL es una forma rápida y Los TG demuestran una asociación positiva y fuerte sencilla de estimar el riesgo a desarrollar con la cardiopatía isquémica, aunque durante muchos enfermedad cardiovascular, especialmente en años se ha creído que esta asociación se debía a la exis- aquellos pacientes que tienen los TG altos. El tencia de una relación inversa con el HDL, ya que es muy colesterol no-HDL se define como la diferen- frecuente que cuando se elevan los triglicéridos baje el cia entre el valor de CT y las HDL, y compren- HDL. Sin embargo, estudios recientes demuestran que los de las fracciones de lipoproteínas LDL, IDL, y triglicéridos son un factor de riesgo coronario indepen- VLDL, e incluye partículas altamente aterogé- diente, incluso con concentraciones elevadas de HDL. nicas como los remanentes de VLDL. El índice CT/HDL > 3,5 (5,5 según algunos estudios) Por último, la hipercolesterolemia se indica una elevación de 2-3 veces del riesgo de cardio- asocia a otros factores de riesgo cardiovas- patía isquémica. cular. Los diferentes factores de riesgo inter- Diversos estudios han puesto de manifiesto que la accionan positivamente, de forma que el apoB (componente de las LDL/VLDL/IDL) es superior al riesgo cardiovascular, derivado de la exposi- CT o al LDL para predecir el riesgo de enfermedad car- ción simultánea a varios de ellos, es supe- diovascular, las apoA-1 (componente de las HDL) son rior al que cabe esperar por la simple suma buenos predictores de CI y que la relación de del riesgo correspondiente a cada uno de apoB/ApoA-1 es superior a la relación CT/HDL, o a la de ellos. Este efecto sinérgico de los FRCV, LDL/HDL como índice general de riesgo. junto al origen multifactorial de la arterioes- Tanto la ezetimiba como las estatinas pueden clerosis, hace que el tratamiento de las dis- reducir los niveles de la apoB y la relación de lipemias se haga con un enfoque integral, apoB/apoA-1 de manera eficaz, y también aumentan los teniendo en cuenta, además de las cifras de niveles de apoA-1. El tratamiento con estatinas guiado lípidos, el RCV total del paciente. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 11
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Lectura recomendada • Civera F, Banegas JR, Vegazo O, Serrano P, Luengo • Medrano MJ, Cerrato E, Boix R, Delgado- E, Mantilla T, et al. Estudio Hispalipid. Clin Invest Rodríguez M. Factores de riesgo cardio- Arterioescl 2003;15 (Supl) 1:53-4. vascular en la población española: • Díaz Rodríguez A. Diálogos en el abordaje del metaanálisis de estudios transversales. paciente cardiovascular. SEMERGEN Dislipemias y Med Clin (Barc) 2005;124:606-12. Riesgo Cardiovascular. • Multiple Risk Factor Intervention Trial • Díaz Rodríguez A, García-Norro Herreros FJ. Group. Multiple risk factor intervention Cardiología esencial para Atención Primaria. Curso trial. Risk factor changes and mortality SEMERGEN de Actualización en AP. Dislipemias. results. JAMA 1982;248:1465-77. • European Action on Secondary Prevention by • Neaton JD, Blackburn H, Jacobs D, Kuller Intervention to Reduce Events. Clinical reality of L, Lee DJ, Sherwin R, et al. Serum cho- coronary prevention guidelines: a comparison of lesterol level and mortality findings for EUROASPIRE I and II in nine countries. Lancet men screened in the Multiple Risk Factor 2001;357:995-1001. Intervention Trial. Arch Intern Med • Gabriel R, Alonso M, Segura A, Tormo MJ, Artigao 1992;152:1490-1500. LM, Banegas JR, Brotons C, Elosua R, Fernández- • Rodríguez-Coca G, Llisterri JL, Barrios V, Cruz A, Muñiz J, Reviriego B, Rigo F; ERICE Alonso-Moreno FJ, Banegas JR, Lou S, et Cooperative Group. Estudio ERICE. Rev Esp Cardiol al. Grado de control de la dislipemias en 2008;61(10):1030-40. los pacientes españoles atendidos en • Gordon T, Castelli WP, Hjortland MC, Kannel WB, Atención Primaria. Estudio LIPOCAP. Clin Dawber TR. High-density lipoprotein as a protective Invest Arterioescl 2006;18:226-238. factor against coronary heart disease: Framingham • Sans S, Kesteloot H, Kromhout D. The study. American Journal of Medicine 1997;62:707-14. burden of cardiovascular disease morta- • Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark lity in Europe. Task Force on the LT, Hunninghake DB, Pasternak RC, Smith SC Jr, European Society of cardiology on Stone NJ; National Heart, Lung, and Blood Institute; Cardiovascular Mortality and Morbility American College of Cardiology Foundation; Statistics in Europe. Eur Heart J American Heart Association. Implications of recent 1997;18:1231-48. clinical trials for the National Cholesterol Education • Serrano Aisa P, et al. Estudio HISPALIPID. Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Rev Esp Cardiol 2003;56 (Supl. 2):162. Circulation 2004;110:227-239. • Shepherd J, Cobe S, Ford I, Isles C, Ross • Gutiérrez Fuentes JA, Gómez Gerique JA, Giménez de A, Macfarlane P et al. Prevention of coro- la Cámara A, Rubio MA, García Hernández A, nary heart disease with pravastatin in Aristegui I. Dieta y riesgo cardiovascular (DRECE II). men with hypercholesterolemia. N Engl J Descripción de la evolución del perfíl cardiovascu- Med 1995;333:1301-7. lar. Med Clin (Barc) 2000;115:726-9. • Simons LA. Interrelations of lipids and • Instituto Nacional de Estadística. Defunciones lipoproteins with coronary artery disease según la causa de muerte 2006. Madrid: INE; 2008. mortality in 19 countries. Am J Cardiol http://www.ine.es/prensa/prensa.htm 1986;57:5G-10G. • Kannel WB, Castelli WP, Gordon T, Mc Namara PM. • Stein O, Stein Y. Atheroprotective mecha- Serum cholesterol, lipoproteins, and the risk of nisms of HDL. Atherosclerosis coronary heart disease. Ann Intern Med 1971;74:1- 1999;144:285-301. 12. • The WHO MONICA Project. A worldwide • Kannel WB, Castelli WP, Gordon T. Cholesterol in the monitoring system for cardiovascular prediction of atherosclerotic disease: new perspec- diseases: cardiovascular mortality and tives based on the Framingham study. Annals of risk factors in selected communities. Internal Medicine 1979;90:85-91. World Health Stat Annu 1989;27-149. • Kannel WB. Range of serum cholesterol values in • Three EUROASPIRE surveys in patients the population developing coronary artery disease. with CHD have been carried out under Am J Cardiol 1995;76:69C-77C. the auspices of European Society of • Lou Arnal S, Rodríguez Roca G. SEMERGEN DoC de Cardiology Euro Heart Survey program- Prevención de Riesgo Cardiovascular. Dislipemias. me in 1995/1996, 1999/2000 and Edicomplet 2005. 2006/2007. • Masía R, Pena A, Marrugat J, Sala J, Pavesi M, Covas • Tranche S, López I, Mostaza Prieto JM, J, et al. High prevalence of cardiovascular risk fac- Soler B, Mantilla MT, Taboada M, et al. tors in Gerona, Spain, a province with low myocar- Control de los factores de riesgo en pre- dial infarction incidence. J Epidemiol Community vención secundaria. Estudio PRESENAP. Health 1998;52:707-715. Med Clin (Barc) 2006;38(5):250-9. 12
  • Las dislipemias como factor de riesgo cardiovascular • Villar Álvarez F, Banegas Banegas JR, Donado Campos J, Rodríguez Artalejo F. Las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo en España: hechos y cifras. Informe SEA 2007. Sociedad Española De Arteriosclerosis. http://www.searteriosclerosis.com/web/contenidos/s ecciones/71/informe-sea-2007. • Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, McQueen M, Budaj A, Pais P, Varigos J, Lisheng L; INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:937-52. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 13
  • Definición, clasificación, despistaje y diagnóstico de las dislipemias Definición, clasificación, despistaje y diagnóstico de las dislipemias Luis Alberto Rodríguez Arroyo Las amplias variaciones en las concentra- ciones séricas de lípidos poblacionales y la imposibilidad de establecer un límite indivi- dual claro entre bajo y alto riesgo hacen difí- cil establecer un umbral a partir del cual se considere que existe una elevación. Por ello, en la práctica clínica deben de utilizarse no sólo criterios estadísticos sino además crite- rios clínicos que tengan en cuenta el riesgo cardiovascular global de cada paciente y que la relación entre las alteraciones del perfil 1. Definición lipídico y la ECV es gradual y continua. De una forma práctica, y por razones de coste- Se entiende por dislipemia (DLP) cualquier altera- efectividad de la intervención, se ha acepta- ción en los niveles de los lípidos en el plasma, por do por consenso que las dos cifras que defi- exceso o por defecto. Se habla de hiperlipemia (HLP) nen las decisiones terapéuticas sean: 250 ante la presencia de concentraciones plasmáticas de mg/dl (6,48 mmol/l) de CT en prevención pri- colesterol, triglicéridos (TG) o de ambas a la vez, supe- maria (pacientes con ausencia de eventos riores a los valores considerados “normales” para la cardiovasculares previos) y 200 mg/dl (5,18 población general y por encima de las cuales la inter- mmol/l) en prevención secundaria (pacientes vención es recomendable. Esta elevación suele ocurrir que han sufrido un evento cardiovascular con por el incremento de las lipoproteínas de baja densi- anterioridad) (tabla 1) o diabéticos (tabla 2). dad (LDL) o muy baja densidad (VLDL), y más raramen- En la actualidad, el c-LDL es considerado te por el de quilomicrones, lipoproteínas de densidad mejor predictor de riesgo coronario que el CT intermedia (IDL) y/o descenso de las lipoproteínas de aislado ya que al reducir los niveles de C-LDL alta densidad (HDL). se reduce la morbimortalidad. Asimismo se La HLP más frecuente y más importante por su ha demostrado que el c-HDL es un potente trascendencia etiopatogénica en la enfermedad car- predictor independiente de riesgo coronario, diovascular (ECV) arteriosclerótica es la hipercoleste- existiendo una relación inversa entre el ries- rolemia. El aumento del colesterol total (CT) o del go de ECV y el c-HDL (tabla 3). colesterol ligado a las lipoproteínas de baja densidad Los criterios de HLP más empleados, por (c-LDL) y el descenso del colesterol ligado a las lipo- su utilidad e implicación terapéutica, son proteínas de alta densidad (c-HDL) son considerados aquéllos que definen el patrón lipídico ele- factores de riesgo cardiovascular (FRCV) modificables vado, así como la presencia de ECV o dia- y causales (puede intervenirse sanitariamente sobre betes asociada (tabla 2). ellos y participan en la aterogénesis). La hipertrigli- ceridemia, sin embargo, posee un papel incierto en el Tabla 1. Conversión mg/ml en mmol/l desarrollo de la arteriosclerosis y es considerada como un FRCV condicional, debiéndose tener en Colesterol (total, HDL, LDL) en mg/ml = cuenta su asociación con otras alteraciones de las mmol/l x 38,6 fracciones lipídicas y la entidad de origen de dicha elevación. Triglicéridos en mg/ml = mmol/l x 88 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 15
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 2. Criterios de definición de las hiperlipemias COLESTEROL TOTAL c-LDL TRIGLICÉRIDOS NORMOCOLESTEROLEMIA < 200 mg/dl < 130 mg/dl < 5,18 mmol/l < 3,37 mmol/l HIPERCOLESTEROLEMIA LÍMITE 200-249 mg/dl 130-159 mg/dl < 200 mg/dl 5,18-6,45 mmol/l 3,37-4,12 mmol/l < 2,27 mmol/l HIPERCOLESTEROLEMIA DEFINIDA Prevención 1ª Prevención 1ª ≥ 250 mg/dl ≥ 160 md/dl ≥ 6,48 mmol/l ≥ 4,15 mmol/l < 200 mg/dl Prevención 2ª / Prevención 2ª / < 2,27 mmol/l Diabetes mellitus Diabetes mellitus ≥ 200 mg/dl ≥ 130 mg/dl ≥ 5,18 mmol/l ≥ 3,37 mmol/l HIPERTRIGLICERIDEMIA < 200 mg/dl Prevención 1ª < 5,18 mmol/l ≥ 200 mg/dl ≥ 2,3 mmol/l Prevención 2ª / Diabetes mellitus ≥ 150 mg/dl ≥ 1,69 mmol/l HIPERLIPEMIA MIXTA ≥ 200 mg/dl ≥ 200 mg/dl ≥ 5,18 mmol/l ≥ 2,3 mmol/l Modificada del PAPPS. Villar F, Maiques A, Brotons C, Troucal J, Banegas JR, Lorenzo A, et al. Recomendaciones Preventivas Cardiovasculares Atención Primaria. Aten Primaria 2005,36 (Supl. 3):11-16. Tabla 3. Relación ECV y c-HDL RIESGO AUMENTADO RIESGO DISMINUIDO Hombres < 40 mg/dl < 1,04 mmol/l > 60 mg/dl c-HDL Mujeres < 46 mg/dl > 1,56 mmol/l < 1,2 mmol/dl 2. Clasificación y empleo, en la actualidad, sea limitado (tabla 4). Desde el punto de vista etiológico, la La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó HLP puede ser primaria (sin causa evidente en 1970 una clasificación, denominada fenotípica, que o genética) o secundaria. Ambas comparten modificaba la de Fredickson de 1963 y que teniendo en alteraciones bioquímicas similares, por lo cuenta la lipoproteína y el lípido aumentado establecía que su distinción se basará en la búsqueda seis categorías. La ausencia de diferenciación entre de signos y síntomas propios de la enferme- alteraciones primarias y secundarias y entre las distin- dad subyacente o acompañante y la existen- tas enfermedades y fenotipos ha hecho que su utilidad cia de agregación familiar (tablas 5 y 6). Tabla 4. Hiperlipemia: clasificación fenotípica de la OMS (1970) FENOTIPO LIPOPROTEÍNA AUMENTADA LÍPIDOS AUMENTADOS Tipo I Quilomicrones Triglicéridos Tipo IIa LDL (betalipoproteínas) Colesterol Tipo IIb LDL y VLDL (betalipoproteínas y prebetalipoproteínas) Colesterol y triglicéridos Tipo III IDL (beta ancha) Colesterol y triglicéridos Tipo IV VLDL (prebetalipoproteínas) Triglicéridos Tipo V VLDL y quilomicrones Triglicéridos, a veces colesterol 16
  • Definición, clasificación, despistaje y diagnóstico de las dislipemias Tabla 5. HLP primarias y secundarias ALTERACIÓN ANALÍTICA CAUSAS PRIMARIAS CAUSAS SECUNDARIAS Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia poligénica Enf. endocrinológicas: hipotiroidismo, sín- Hipercolesterolemia familiar drome de Cushing monogénica Fármacos: corticoides, ciclosporina, azatio- Hiperlipemia familiar combinada prina, progestágenos, diuréticos tazídicos y Hiperalfalipoproteinemia de asa, anabolizantes hormonales, retinoi- des, inhibidores proteasas, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína Enf. renales: síndrome nefrótico Enf. hepatobiliares: hepatocarcinoma, hepa- topatía obstructiva / colestasis Otras causas: embarazo/lactancia, anorexia nerviosa, porfiria aguda intermitente Hiperlipemia mixta Hiperlipemia familiar combina- Enf. endocrinológicas: hipotiroidismo, obesi- da dad, diabetes mellitus Disbetalipoproteinemia Fármacos: corticoides Enf. renales: síndrome nefrótico, trasplante renal Otras causas: gammapatías monoclonales Hipertrigliceridemia Hiperlipemia familiar combina- Enf. endocrinológicas: diabetes mellitus, da hiperuricemia y gota, obesidad, síndrome Hipertrigliceridemia familiar ovario poliquístico Hiperquilomicronemia Fármacos: alcoholismo, anticonceptivos hor- monales orales, estrógenos, tamoxifeno, diu- réticos tiazídicos y de asa, betabloqueantes, retinoides, inhibidores de proteasas Enf. renales: insuficiencia renal crónica Enf. hepatobiliares: insuficiencia hepática Otras causas: embarazo / lactancia, gamma- patías monoclonales, lupus eritematoso sis- témico, sida, estrés, sepsis, quemaduras Tabla 6. Clasificación etiopatogénica de las HLP primarias GENOTIPO FENOTIPO CT TG HERENCIA DEFECTO FRECUENCIA RCV Hipercolesterolemia IIa N Poligénica Desconocido 5/100 ++ poligénica Hipercolesterolemia IIa N Dominante Receptores Heterocigoto 1-2/1000 +++++ familiar monogénica LDL Homocigoto 1/1000000 Hiperlipemia familiar IIa, IIb, Dominante Desconocido Heterocigoto 1/100 +++ combinada IV No No Homocigoto 3-5/1000 Hiperalfalipoproteine- IIa N Dominante 1/1000 - Apo-A1 mia Poligénica PTEC Disbetalipoproteinemia III Recesiva Apo-E 1/10000 ++++ Hipertrigliceridemia IV Dominante Desconocido Heterocigoto 1/100 O o + familiar No Homocigoto 2/1000 Hiperquilomicronemia I, V N Recesiva 1/1000000 0 LPL, PTEC Apo: apolipoproteína; LPL: lipoproteinlipasa; PTEC: proteína transportadora de ésteres de colesterol SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 17
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 7. Detección de HLP PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA1,2 DETECCIÓN DE • Población general: Todos los pacientes HIPERCOLESTEROLEMIA - Hombres, antes de los 35 años - Mujeres, antes de los 45 años - Ambos, cada 5 años hasta los 75 años - > 75 años, sólo una vez si no se había determinado antes • A cualquier edad si: - Antecedentes familiares de ECV precoz o hiperlipemia - Diabetes u otros FRCV: hipertensión arterial, tabaquismo, obesidad abdo- minal (> 102 cm hombre y > 90 cm mujer) - Presencia de xantomas, xantelasmas, arco corneal < 45 años, lipemia retinalis DETECCIÓN DE - Sospecha hipertrigliceridemia 1ª: pan- Todos los pacientes HIPERTRIGLICERIDEMIA creatitis, xantomas, xantelasmas, lipe- mia retinalis, suero opalescente - Hipertrigliceridemia 2ª: alcoholismo - Enfermedades asociadas y RCV: diabe- tes, hipertensión arterial, obesidad abdominal, insuficiencia renal crónica (1) Enfermedad isquémica del corazón, enfermedad vascular cerebral o enfermedad vascular periférica (2) En estos casos, además de CT, debe solicitarse c-HDL y triglicéridos para calcular el c-LDL mediante fórmula de Friedewald (siempre que los triglicéridos no superen los 400 mg/dl): c-LDL = CT – (c-HDL + triglicéridos/5 mg/dl) Tabla 8. Recomendaciones técnicas para la determinación de lípidos • Retrasar cualquier extracción por lo menos 3 semanas tras una enfermedad leve intercurrente o modificación dietética (vacaciones, Navidad,…) o 3 meses tras cirugía, una enfermedad o trauma- tismo graves, fin de un embarazo o lactancia. • Suspender cualquier medicación no imprescindible (a menos que se desee conocer su acción sobre los lípidos plasmáticos del paciente), por lo menos un mes antes de la extracción. • Realizar la extracción tras 12-14 horas de ayuno (sólo si, además de colesterol total, van a deter- minarse triglicéridos y c-HDL). • Mantener al paciente con su dieta y estilo de vida habitual (y peso estable) durante las 2-3 sema- nas previas a la extracción. • Evitar el ejercicio físico intenso durante las 24 horas previas a la extracción. • El individuo debe estar sentado por lo menos 5 minutos antes de la extracción de sangre. • La extracción de sangre se realizará, de manera cuidadosa, siempre en la misma postura (sentado) y evitando la estasis venosa prolongada (1 minuto como máximo). • Para las determinaciones de colesterol y triglicéridos, las muestras de suero o plasma pueden con- servarse a 4ºC si su procesamiento no se va a retrasar más de cuatro días. • Utilizar técnicas enzimáticas automatizadas que minimicen la imprecisión e inexactitud a un máxi- mo del 3% (que eviten el uso de reactivos enérgicos como los requeridos en la determinación quí- mica y la interferencia con otros constituyentes sanguíneos), en laboratorios que realicen controles de calidad internos y externos. Adaptado de la Sociedad Española de Cardiología y de la Sociedad Española de Arteriosclerosis. 18
  • Definición, clasificación, despistaje y diagnóstico de las dislipemias Las hiperlipemias primarias tienen un alto riesgo ate- rogénico intrínseco que exige siempre tratamiento inten- 3. Despistaje sivo independientemente de la coexistencia de otros FRCV. Pueden afectar a un 5% de la población, pudien- De forma general no existe recomenda- do encontrarse hasta en un 40% de los supervivientes ción de cribado universal de la hipercoleste- de un infarto de miocardio. rolemia. Casi todos los consensos aconsejan Se sospechará una dislipemia familiar ante: CT > centrarse en detecciones oportunistas de 300 mg/dl, antecedentes familiares de dislipemia o car- casos (contacto casual del paciente con diopatía isquémica precoz o muerte súbita, hipertrigli- atención primaria por otro motivo) o en ceridemia > 200 mg/ml sin causa aparente, elevación determinaciones de CT basadas en estrate- conjunta de colesterol y TG aunque sea de forma gias poblacionales o de alto riesgo. moderada, antecedentes familiares de dislipemia y No obstante el Programa de Actividades ante la presencia de xantomas o xantelasmas. Preventivas y Promoción de la Salud de la A pesar de que los pacientes con hipercolesterole- Sociedad Española de Medicina Familiar y mia familiar heterocigócita (HF) e hipercolesterolemia Comunitaria (PAPPS) y el Ministerio de familiar combinada (HFC) tienen un riesgo muy eleva- Sanidad y Consumo establecen unos crite- do de desarrollar ECV prematura, la mayoría de estos rios de detección de HLP mínimos, que tam- pacientes no están diagnosticados teniendo en cuenta bién recomendamos desde el Grupo de la seguridad del diagnóstico genético a través del cri- Lípidos de SEMERGEN, sobre todo en pre- bado familiar que identifica a los familiares con HF que vención primaria (tabla 7). estén en riesgo. El impacto económico para los pacien- tes diagnosticados de HF es decisivo puesto que, ade- más del beneficio del diagnóstico y tratamiento precoz, se benefician de la gratuidad del tratamiento. 4. Diagnóstico Las dislipemias secundarias a enfermedades supo- nen entre un 20-40% del total de las hiperlipemias. Su Cualquier alteración en los niveles de diagnóstico se basa en la coexistencia de una altera- colesterol o triglicéridos debe confirmarse, ción lipídica y una enfermedad que potencialmente estandarizando las condiciones analíticas puede alterar el metabolismo lipídico (tabla 5). El reco- (tabla 8), con una nueva determinación en nocimiento de estas formas de hiperlipemia es necesa- un período de 2 a 8 semanas. Serán preci- rio porque constituyen, al igual que las primarias, un sas sucesivas determinaciones en caso de importante factor de riesgo coronario, y muchas veces que la diferencia sea superior al 25% para se corrige al controlar la causa subyacente. el CT o 65% para los TG, hasta obtener dos consecutivas con una diferencia inferior a la mencionada, utilizando entonces su media aritmética para tomar decisiones de inter- vención. Una vez confirmada la HLP habrá que descartar una causa secundaria de ésta. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 19
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Lectura recomendada • Díaz Rodríguez A. Diálogos en el abordaje del • Lago F. Dislipemias 23/06/2008 (acceso paciente cardiovascular. SEMERGEN. Dislipemias y 17/07/2008). En: Guías Clínicas Fisterrae. Riesgo Cardiovascular. Disponible en http://www.fisterra.com/ • Díaz Rodríguez A, García-Norro Herreros FJ. fisterrae/guias. Cardiología esencial para Atención Primaria. Curso • Lou Arnal S, Rodríguez Roca G. SEMER- SEMERGEN de Actualización en AP. Dislipemias. GEN DoC de Prevención de Riesgo • Graham L, et al. Guías Europeas sobre prevención Cardiovascular. Dislipemias. Edicomplet cardiovascular en la práctica clínica. Rev Esp Cardiol 2005. 2008;61:1-49 • Nogales P, Del Castillo JC, Lobos JM, • Grundy S, Cleeman J, Bairey C, Brewe H, Clark L, Taboada M. Hiperlipemia. En: Casado V Hunninghake D, et al. Implications of recent clinical (Coordinadora). Tratado de Medicina de trials for the National Cholesterol Education Familia y Comunitaria. Barcelona: Program Adult Treatment Panel III Guidelines. semFYC ediciones 2007;449-69. Circulation 2004;110:227-39. • Villar F, Maiques A, Brotons C, Troncal J, • Grupo de Trabajo de Dislipemias de la Sociedad Banegas JR, Lorenzo A, et al. Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Recomendaciones preventivas cardio- Dislipemias. Manejo de las dislipemias en Atención vasculares en Atención Primaria. Aten Primaria. Barcelona: semFYC; 2007. Primaria 2005;36 (Sup. 2):11-16. 20
  • Actividades preventivas: cálculo del riesgo cardiovascular. Prevención primaria y prevención secundaria Actividades preventivas: cálculo del riesgo cardiovascular. Prevención primaria y prevención secundaria Josefa Mª Panisello Royo 3. La muerte por ECV ocurre con frecuen- cia de manera súbita y antes de acce- der a los servicios sanitarios, por lo que muchas intervenciones terapéuti- cas son inaplicables o paliativas. 4. La mayoría de los casos de ECV está estrechamente relacionada con hábi- tos de vida y factores bioquímicos y 1. Fundamentos para la fisiológicos modificables. 5. La modificación del riesgo cardiovas- prevención del riesgo cular (RCV) ha mostrado su capacidad de reducir la mortalidad y la morbili- cardiovascular dad por ECV, particularmente en suje- tos de alto riesgo. Al ser la aterosclerosis un proceso de La prevención de la enfermedad cardiovascular origen multifactorial, en cuyo origen están (ECV) se plantea a dos niveles: prevención primaria, implicados múltiples factores de riesgo car- mediante estrategias poblacional e individual, y pre- diovascular, el riesgo que confiere cualquier vención secundaria. Aunque la estrategia poblacional nivel sanguíneo de colesterol en un indivi- es especialmente importante para la reducción general duo determinado va a depender de la coe- de la incidencia de la ECV, ya que se dirige a reducir xistencia de otros factores de riesgo cardio- los factores de riesgo a escala poblacional mediante vascular (FRCV). Así pues es obligatorio cambios en el estilo de vida y el entorno que afectan valorar globalmente el riesgo del paciente, a toda la población, sin que sea necesario el examen considerando los niveles lipídicos junto con médico de los individuos, no la abordaremos en este el resto de FRCV lipídicos y no lipídicos pre- apartado pues este tipo de estrategia se logra funda- sentes. Para ello se definió el riesgo coro- mentalmente estableciendo políticas ad hoc e interven- nario, es decir, la probabilidad de sufrir un ciones en la comunidad. evento coronario (fatal o no) en un deter- El fundamento para desarrollar una estrategia de pre- minado tiempo que habitualmente ciframos vención de la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica en diez años, que puede estimarse de muy en la práctica clínica se basa en cinco puntos clave: distintas maneras tanto por métodos cuan- 1. La ECV es la mayor causa de muerte prematura titativos como cualitativos. Aunque hasta en España y en todo el mundo occidental, así hace poco la tendencia era utilizar un méto- como una importante causa de discapacidad, que do cuantitativo, basado en el estudio de contribuye de forma sustancial al imparable Framingham y su ecuación de riesgo. Lo aumento de los costes de asistencia sanitaria. que miden las tablas de Framingham es el 2. La aterosclerosis subyacente evoluciona insidiosa riesgo coronario que influye en la aparición y progresivamente a lo largo de muchos años y de angina, infarto y muerte de origen coro- suele estar avanzada cuando aparecen los sínto- nario, no el riesgo cardiovascular global, mas clínicos. que también englobaría la enfermedad vas- SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 21
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN cular cerebral y la enfermedad arterial periférica. Esta evidencia lo representarían los meta- tabla sobreestima el riesgo de padecer un evento nálisis y ensayos clínicos acabarían coronario en la población española. promoviendo un uso excesivo de En el año 2003 se publicó la calibración para medicamentos, en detrimento de España de la tabla de Framingham por categorías de medidas higiénico-dietéticas como eventos coronarios totales, con los datos del estudio dejar de fumar, hacer ejercicio físico o Regicor. La tabla REGICOR proporciona una combina- seguir una dieta saludable. ción de riesgos moderado y alto 2,3 veces menores a 3. El grupo de trabajo europeo reco- igualdad de factores de riesgo. En el año 2003 la apa- mienda el desarrollo de guías a nivel rición del estudio SCORE, basado en una cohorte de nacional que incorporen gráficos cali- personas pertenecientes a países europeos, y que nos brados del SCORE, donde se recojan hacía disponer por vez primera de tablas diferentes las tendencias temporales en morta- para países del norte, con mayor RCV, y sur euro- lidad y distribución de los factores de peos, con menor RCV y entre los que se encuentra riesgo vasculares de cada país, y el España, el Joint Task Force Europeo recomendó su uti- desarrollo de equipos multidisciplina- lización. Este método difería de los anteriores en rios de implantación. También se pre- medir el riesgo de mortalidad cardiovascular, es decir, coniza la elaboración de guías más no sólo coronaria, a los 10 años, sin tener en cuenta detalladas por las sociedades partici- la morbilidad. pantes. El Comité Español Los estudios publicados que comparan las dife- Interdisciplinario para la prevención rentes tablas de riesgo para conocer los cambios que Cardiovascular (CEIPC), a través de supone utilizar una tabla u otra en la clasificación del este documento y de sus actividades riesgo han puesto de manifiesto que la utilización de para promover la implantación de las la tabla SCORE en comparación con la tabla de guías, trata de dar respuesta a Framingham, que se traten menor cantidad de hom- ambos retos. En este sentido, han bres con edad inferior a los 60 años, con niveles de sido recientemente publicadas las colesterol medios o altos y fumadores. En cambio la tablas de riesgo SCORE calibradas tabla SCORE clasifica de alto riesgo a más pacientes para España basadas en datos pro- mayores de 60 años que la tabla de Framingham. pios de prevalencia de factores de El Grupo de Lípidos de SEMERGEN recomienda el riesgo (FR) y de mortalidad cardio- uso de las tablas SCORE para poblaciones de bajo vascular. RCV para el cálculo y estratificación del RCV basándo- 4. La necesidad de abordar en los jóve- se para ello en las recomendaciones del IV nes la posibilidad de presentar un ries- Documento Conjunto de las Guías Europeas de go relativo elevado junto a un riesgo Prevención Cardiovascular de 2007 y en las adapta- absoluto bajo, se resuelve con la pro- ciones para España por el CIEPC. puesta del uso de un gráfico de riesgo El cuarto grupo de trabajo conjunto de la relativo conjuntamente con el gráfico Sociedad Europea de Cardiología y de otras socieda- de riesgo absoluto. des en prevención cardiovascular en la práctica clíni- ca, a partir de su experiencia y de la retroalimentación recibida desde la publicación de la versión anterior de las guías, ha introducido actualizaciones en las 2. Aspectos prácticos siguientes áreas: 1. Los profesionales de enfermería y medicina de El objetivo de las Guías de práctica clíni- Atención Primaria son los más implicados en el ca es la selección de la población en la que consejo clínico preventivo, por lo que se ha bus- se decide priorizar las estrategias de pre- cado un mayor asesoramiento y participación de vención; por ello: los mismos de forma que se tienda a armonizar 1. Son para uso del profesional de la el consejo que puede darse a profesionales de salud. Atención Primaria y especializada. 2. Se debe estratificar el RCV (salvo en 2. El sistema tradicional para clasificar la evidencia pacientes de alto riesgo). ha sido revisado para señalar que el método cien- 3. Es necesario individualizar las actua- tífico más apropiado dependerá en cada caso de ciones a realizar en función del RCV la cuestión planteada. De esta forma, mientras los presente. tratamientos farmacológicos son más susceptibles 4. Es necesario realizar un control inte- de ser evaluados mediante ensayos clínicos alea- gral de todos los FRCV presentes en torizados y doble ciego, éstos no son adecuados un individuo, siendo la mayor priori- para evaluar las modificaciones de los estilos de dad los individuos de alto riesgo vida. Es por ello que la utilización de este siste- (enfermedad cardiovascular previa y ma tradicional en donde el escalafón máximo de diabéticos entre otros). 22
  • Actividades preventivas: cálculo del riesgo cardiovascular. Prevención primaria y prevención secundaria 3. Estrategias de reiteradamente en el documento europeo. La versión traducida y comentada del documen- prevención to original versión resumida fue publicada previamente en la Revista Española de Cardiología. Aunque las tres estrategias de prevención a las que Asimismo, el Consejo de la UE sobre aludíamos (prevención primaria, mediante estrategias empleo, política social, salud y consumo, en poblacional e individual y prevención secundaria) son junio de 2004, y la conferencia de la UE necesarias y complementarias, las dirigidas a reducir el sobre Salud Cardiovascular, dieron lugar a la RCV global de los individuos son la de prevención pri- Declaración de Luxemburgo de 29 de junio maria de alto riesgo, para personas sanas que están en de 2005, que definió las características que la parte superior de la distribución del riesgo, y la de son necesarias para alcanzar un nivel ópti- prevención secundaria, para pacientes con afectación mo de salud cardiovascular: orgánica o EVC establecidas. Por otra parte debemos • Evitar el consumo de tabaco. de saber que, aunque existen una serie de exámenes • Actividad física adecuada (al menos complementarios que pueden evidenciar la existencia 30 minutos al día). de aterosclerosis subclínica, como son la determinación • Dieta saludable. del grosor de la íntima media carotídea o del índice • Ausencia de sobrepeso. brazo tobillo, en este contexto, en la práctica clínica • Presión arterial por debajo de 140/90 debe tenerse en cuenta que no existe evidencia de que mmHg. el cribado poblacional de la ECV en estado subclínico • Colesterol total por debajo de 200 sea una medida coste-efectiva para prevenir la ECV. mg/dl (~ 5,2 mmol/l). Existe una serie de iniciativas de las organizaciones internacionales para implementar medidas a nivel pobla- cional, como las establecidas por la convención de la OMS para el control del tabaco, la iniciativa de la UE 4. Prioridades, sobre la obesidad, la estrategia sobre dieta, actividad física y salud de la OMS, y la Declaración de Osaka de estimación del riesgo Salud Cardiovascular. Mención especial merecen, a nivel nacional, la Estrategia en Cardiopatía Isquémica y la global y objetivos Estrategia NAOS (Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad), impulsadas por el Ministerio de Los pacientes de alto riesgo se pueden Sanidad y Consumo. Recientemente se está desarrollan- beneficiar de una intervención orientada a do la Estrategia en Ictus también por el Ministerio de la detección, estratificación y control del Salud y Consumo con la participación de las sociedades RCV individual. Esta acción se debe comple- científicas. El Comité Español Interdisciplinario para la mentar con medidas de salud pública dirigi- Prevención Cardiovascular (CEIPC), al igual que el cuarto das a la población general para reducir los grupo de trabajo europeo, apoya las iniciativas de las niveles poblacionales de los factores de organizaciones internacionales para implementar medi- riesgo y estimular los estilos de vida salu- das a nivel poblacional. Este comité, cuyo objetivo es dables. Aunque los individuos de alto ries- mejorar la implantación de las guías de prevención car- go son los que tienen más posibilidades de diovascular, está integrado por catorce sociedades cien- obtener un beneficio clínico con las inter- tíficas españolas y sendos representantes de la Dirección venciones preventivas, la mayoría de los General de Salud Pública y del Instituto de Salud Carlos casos de ECV se dan en sujetos con riesgo III del Ministerio de Sanidad y Consumo. La estrategia bajo o intermedio, por ser ésta una pobla- del CEIPC pasa por revisar la evidencia científica para ción mucho más numerosa, fenómeno cono- transmitir a los médicos y profesionales de enfermería cido como la paradoja de Rose. españoles un enfoque conjunto y homogéneo que faci- Desde la publicación de la Guías lite y apoye sus decisiones orientadas a la prevención Europeas de 1994 se recomienda la valora- cardiovascular en la práctica clínica diaria, evitando así ción del RCV como una herramienta clave la multiplicidad de criterios. La adaptación para España para orientar el manejo del paciente, ya que del IV Documento Conjunto de las Guías Europeas de debe tratarse el RCV global del individuo en Prevención Cardiovascular, elaborado por representantes lugar de los FR individualmente, cuya inter- de nueve sociedades científicas de ámbito europeo y acción puede ser multiplicativa. No debe expertos invitados, liderados por la Sociedad Europea olvidarse que los médicos tratan a las per- de Cardiología del presente año, que se está completan- sonas y no factores de riesgo. do en este momento, supone la base para avanzar hacia Es difícil establecer el umbral a partir del nuestro objetivo, ya que nos permite disponer de un cual debe iniciarse una intervención. El RCV único documento en prevención cardiovascular consen- es un continuo y no existe un punto exacto a suado por todas las sociedades científicas y adaptado a partir del cual un fármaco, por ejemplo, esté la realidad española, tal como recomiendan explícita y indicado de forma automática y generalizable. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 23
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Mujeres Varones No Fumadoras Fumadoras Edad No Fumadores Fumadores 180 (años) 5 5 7 8 9 10 11 13 16 18 10 12 14 17 20 20 23 27 32 37 160 140 3 2 4 3 5 3 6 4 7 5 7 5 8 6 9 7 11 8 13 9 65 7 5 9 6 10 7 12 8 14 10 14 10 17 12 20 14 23 17 27 19 120 2 2 2 3 3 3 4 5 5 6 4 4 5 6 7 7 8 10 12 14 100 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5 2 3 3 4 5 5 6 7 8 10 180 2 3 3 4 4 5 6 7 8 9 6 7 8 10 12 12 14 16 19 22 160 2 2 2 3 3 3 4 5 5 6 4 5 6 7 8 8 10 12 14 16 140 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 60 3 3 4 5 6 6 7 8 10 11 120 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 2 2 3 3 4 4 5 6 7 8 Presión sistólica (mmHg) 100 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 3 3 3 4 5 6 180 1 1 2 2 2 2 3 4 4 5 4 4 5 6 7 7 8 10 12 14 160 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 2 3 3 4 5 5 6 7 8 10 140 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 55 2 2 2 3 3 3 4 5 6 7 120 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 180 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 2 3 3 4 4 4 5 6 8 9 160 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 4 4 5 6 SCORE 140 120 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 50 1 1 2 2 2 2 1 3 2 3 2 4 3 4 3 ≥ 15% 1 1 1 1 1 10-14% 100 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 5-9% 180 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 3-4% 160 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 2% 140 120 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 40 0 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1% <1% 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 Colesterol (mmol) 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 150 200 250 300 mg/dl Figura 3. Tabla SCORE calibrada para España del riesgo estimado de mortalidad cardiovascular aterosclerótica en 10 años, para valores específicos de presión arterial sistólica y colesterol total, según hábito tabáquico, sexo y edad. Tomada de Sans S et al. Calibración de la tabla SCORE de riesgo cardiovascular para España. Rev Esp Cardiol 2007;60(5):476-85 © The European Society of Cardiology. Las tablas de riesgo pueden ser útiles no sólo para • Diabetes tipo 2 o diabetes tipo 1 estimar el RCV, sino también para evaluar la forma de con microalbuminuria. reducir el riesgo global abordando diferentes FR. Por • Aumento marcado de los FR indivi- ejemplo, en un sujeto hipertenso difícil de controlar ópti- duales especialmente si se acompa- mamente puede reducirse adicionalmente el RCV dejan- ña de afectación de órganos diana. do de fumar o, quizá, reduciendo aún más el colesterol. 3. Familiares de pacientes con ECV pre- matura o con muy alto riesgo. Prioridades Las prioridades de la prevención cardiovascular en Objetivos la práctica clínica son, por este orden: Los objetivos de la prevención cardio- 1. Pacientes con enfermedad cardiovascular ateros- vascular que asumimos el Grupo de Lípidos clerótica. de SEMERGEN son los siguientes: 2. Pacientes asintomáticos con RCV elevado debido a: 1. Ayudar a mantener el riesgo bajo en • Múltiples factores de riesgo que producen un personas que ya lo tienen o reducirlo RCV ≥ 5% según SCORE. si es alto. 24
  • Actividades preventivas: cálculo del riesgo cardiovascular. Prevención primaria y prevención secundaria Mujeres Varones No Fumadoras Fumadoras Edad No Fumadores Fumadores SCORE 180 (años) 4 5 6 7 8 8 9 11 13 15 7 8 10 12 15 13 16 19 23 28 ≥ 15% 160 140 3 2 3 2 4 3 5 3 6 3 6 4 6 5 8 5 9 6 11 8 65 5 4 6 4 7 5 9 6 11 8 9 7 11 8 13 10 16 12 19 14 10-14% 120 1 2 2 2 3 3 3 4 5 6 2 3 4 4 6 5 6 7 8 10 5-9% 3-4% 180 2 3 3 4 4 4 5 6 7 9 6 6 7 8 10 9 10 12 15 18 2% 160 2 2 2 3 3 3 4 4 5 5 60 3 4 5 6 7 6 7 9 11 13 1% Presión arterial sistólica (mmHg) 140 1 1 2 2 2 2 2 3 4 4 2 3 3 4 5 4 5 6 8 10 <1% 120 1 1 1 1 2 1 2 2 3 3 2 2 2 3 4 3 4 4 6 7 180 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5 3 3 4 5 6 5 6 8 10 12 160 140 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 2 3 3 1 1 2 2 2 55 2 2 3 4 5 1 2 2 3 3 4 3 5 3 8 4 7 5 8 6 120 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 180 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 4 3 4 5 6 7 160 140 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 2 0 1 1 1 1 50 1 1 2 2 3 1 1 1 2 2 2 3 3 4 5 2 2 2 3 4 Riesgo a 10 120 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 años de ECV fatal 180 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 en pobla- 160 140 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 ciones de bajo riesgo 120 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 de ECV 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 Razón colesterol total: cHDL Figura 4. Tabla SCORE: riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular (ECV) fatal en poblaciones con bajo riesgo de ECV, según los siguientes factores de riesgo: edad, sexo, tabaquismo, presión arterial sistólica y razón colesterol total: colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (c-HDL). © The European Society of Cardiology. 2. Conseguir el perfil de las personas sanas: En general, se considera de riesgo • No fumar. alto una persona de edad media con • Alimentación saludable. un riesgo ≥ 5% de muerte cardiovas- – Actividad física: 30 minutos de actividad cular a los 10 años. moderada diaria. – IMC < 25 kg/m2 y evitar la obesidad abdominal. • PA < 140/90 mmHg. ¿Cómo estimar el riesgo cardio- • Colesterol total < 200 mg/dl (~ 5,2 mmol/l). vascular? • C-LDL < 130 mg/dl (~ 3,4 mmol/l). Las Guías Europeas de 1994 y 1998 • Glucosa < 110 mg/dl (~ 6 mmol/l). valoraban el RCV mediante tablas proce- 3. Conseguir un control más riguroso de los FR en dentes del estudio de Framingham (EEUU). pacientes de alto riesgo, particularmente si tie- Pueden existir algunos problemas relacio- nen una ECV o diabetes: nados con el uso de estas tablas: su apli- • PA < 130/80 mmHg. cación a los distintos países de Europa, • Colesterol total < 175 mg/dl (~4,5 mmol/l) con muestra poco numerosa, algunas modifica- opción de < 155 mg/dl (~4 mmol/l) si es factible. ciones en la definición e inclusión de las • c-LDL < 100 mg/dl (~2,5 mmol/l) con opción de ECV no mortales (angina estable, angina < 80 mg/dl (~2 mmol/l) si es factible. inestable, infarto,…) y la exclusión de otras • Glucosa < 110 mg/dl y HbA1c < 7% si es factible. manifestaciones cardiovasculares (ictus, 4. Considerar fármacos profilácticos en pacientes de insuficiencia cardíaca o aneurisma de alto riesgo, especialmente en pacientes con ECV. aorta). SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 25
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN SCORE (figuras 3 ó 4), el riesgo relativo (figura 5) para mostrar la necesidad de cam- No Fumador Fumador bios en los estilos de vida y dirigir nuestras sistólica (mmHg) Presión arterial 180 3 3 4 5 6 6 7 8 10 12 actuaciones terapéuticas. 160 2 3 3 4 4 4 5 6 7 8 140 1 2 2 2 3 3 3 4 5 6 Personas mayores 120 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 Las personas con 60 o más años alcan- zan un RCV del 5% o superior en la mayo- 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 ría de los casos independientemente de los valores de los FR. Esto puede conducir a un Colesterol (mmol) exceso de indicación de tratamiento farma- cológico. Además de un riesgo alto deben Figura 5. Tabla de riesgo relativo. existir pruebas científicas claras de la efica- © The European Society of Cardiology. cia del tratamiento farmacológico en estas edades. La adaptación española de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular publicada en el año 2004 Otros factores de riesgo recomendaba la tabla del SCORE para calcular el RCV La inclusión de otros FR (c-HDL, índice en poblaciones de bajo riesgo de ECV, según los de masa corporal, historia familiar o nuevos siguientes factores de riesgo: edad, sexo, tabaquismo, marcadores de riesgo) es dificultosa si ha presión arterial sistólica y colesterol total (figura 3) y de circunscribirse a una tabla. Aunque exis- razón colesterol total/HDL (figura 4). El proyecto incor- ten nuevos FR no incluidos en la tabla (nive- poró 12 cohortes de distintos países europeos, inclui- les de homocisteína o proteína C reactiva) da España, con 205.178 personas, entre los años 1970 su contribución al riesgo absoluto es y 1988, y un total de 2,7 millones personas-año de modesta. En todo caso, la mayoría pueden seguimiento con 7934 muertes cardiovasculares. valorarse a través de los modificadores de riesgo. ¿A quién no debe calcularse el riesgo car- diovascular? Diabetes No es necesario calcular el riesgo a pacientes que El impacto de la diabetes auto-informa- han padecido una ECV, presentan diabetes tipo 2, dia- da ha sido reevaluado en la base de datos betes tipo 1 con microalbuminuria o niveles muy altos del SCORE. Aunque existe heterogeneidad de uno o más factores de riesgo, que implican, por sí entre las cohortes, el impacto global de la mismos, un RCV elevado y requieren tratamiento y con- diabetes en el riesgo parece ser mayor que trol intensivo. En el resto de las personas, la tabla el estimado en la cohorte de Framingham, SCORE es útil para estimar el RCV, siempre que esté con un riesgo relativo de aproximadamente indicado de acuerdo a los algoritmos de estas guías. En 5 en mujeres y 3 en hombres. estos casos, es importante realizarlo porque existen El Grupo de Lípidos de SEMERGEN con- casos con elevación moderada de varios FR que supe- sideramos a la diabetes tipo 2 y a la dia- ran en conjunto el umbral de riesgo alto (algoritmo 1). betes tipo 1 con microalbuminuria como un equivalente de riesgo coronario en base a las recomendaciones de la ATP III modifica- Personas jóvenes das en 2004 y al IV Documento Conjunto El riesgo absoluto en personas jóvenes difícilmente de las Guías Europeas de Prevención alcanzará un nivel del 5% a pesar de tener muy eleva- Cardiovascular de 2007, por lo que no se dos los factores de riesgo. Debido a la intensa depen- debe calcular el riesgo a estos pacientes y dencia de la edad, a edades jóvenes el cálculo del se deben tratar como individuos de alto RCV casi nunca es alto y podríamos infratratar a suje- riesgo en prevención secundaria, con un tos jóvenes si nos guiásemos solo del Riesgo objetivo de control LDL < 100 mg/dl y, si Absoluto (RA), por lo que éste puede no ser el mejor además de ser diabético, ha tenido una indicador de su situación real. enfermedad coronaria el objetivo de con- El RA puede indicar situaciones muy diferentes. Un trol ha de ser LDL < 80 mg/dl. SCORE 3% puede ser muy bajo a los 65 años en com- paración con los de su misma edad y sexo, y ser muy alto en jóvenes y, si el tratamiento es insuficiente o poco agresivo, puede llevar a estos sujetos a un esta- Ventajas de la utilización de la do de alto riesgo parcialmente irreversible años des- tabla de riesgo SCORE pués y, sin embargo, en ambos casos se etiqueta de El SCORE presenta las siguientes ventajas: riesgo moderado. Por ello, para una correcta valora- • Es intuitivo y fácil de usar. ción del RCV en personas jóvenes es necesario calcu- • Considera la naturaleza multifactorial lar, además del riesgo absoluto mediante la tabla del de la ECV. 26
  • Actividades preventivas: cálculo del riesgo cardiovascular. Prevención primaria y prevención secundaria Algoritmo 1. Manejo de los lípidos en función del riesgo cardiovascular En todos los casos hay que buscar y abordar todos los factores de riesgo. Aquellos pacientes con ECV establecida, diabetes tipo 2 o de tipo 1 con microalbuminuria o con hiperlipemia severa, ya tie- nen un riesgo elevado. Para las demás personas, se pueden usar las tablas SCORE para calcular el riesgo total. ECV Diabetes tipo Hiperlipemia severa establecida 2 o tipo 1 (colesterol total ≥ Riesgo Riesgo con MA 320 mg/dl (~ 8 SCORE ≥ 5% SCORE < 5% meq/l) o cLDL ≥ 240 mg/dl (~ 6 meq/l) Lo primero es proporcionar orientación sobre el ejer- Orientación sobre el estilo Orientación sobre cicio y la dieta, así como prestar atención a todos de vida durante 3 meses, y el estilo de vida los factores de riesgo reevaluar el SCORE y los para reducir el El objetivo es reducir el colesterol total a < 175 mg/dl lípidos en ayunas colesterol total a (~ 4,5 mmol/l) ó < 155 mg/dl (~ 4 mmol/l) si es facti- < 200 mg/dl ble*, y el cLDL a < 100 mg/dl (~2,5 mmol/l) ó < 80 (~5,2 mmol/l) y mg/dl (~ 2 mmol/l) si es factible* Riesgo Riesgo el cLDL a Esto requiere tratamiento con estatinas en la mayo- SCORE toda- SCORE < 130 mg/dl ría de los casos** vía ≥ 5% ahora < 5% (~3 mmol/l) Considerar el tratamiento farmacológico hipolipemiante con el objetivo de reducir el colesterol total a < 200 mg/dl (~ 5,2 mmol/l y el cLDL a <130 mg/dl (~ 3 mmol/l) Los objetivos del tratamiento no están definidos para el cHDL y los triglicéridos, pero un cHDL <1 mmol/l (40 mg/dl) para los varones y < 12 mmol/l (45 mg/dl) para las mujeres, y unos triglicéridos en ayunas de > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) son marcadores de riesgo cardiovascular aumentado * Particularmente en pacientes de especial alto riesgo ** Algunos grupos recomiendan estatinas para los pacientes con ECV y la mayoría de los pacientes diabéticos independiente- mente de los valores basales. • Calcula el riesgo de todas las ECV: incluye todos ¿Cómo utilizar la tabla? los códigos de la Clasificación Internacional de La tabla del SCORE constituye un mate- Enfermedades (CIE) relacionados con ECV ateros- rial de apoyo que complementa al conoci- clerótica. miento y juicio clínico, así como las condi- • Utiliza el RCV mortal en vez del total. Los episo- ciones específicas de cada zona. dios de ECV no mortales varían según las defini- Se debe localizar la casilla más cercana ciones, los métodos diagnósticos y a lo largo de a la edad de la persona, el colesterol y la los años. presión arterial sistólica. Considerar que el • La calibración de las tablas SCORE es posible riesgo se incrementará si la edad, el coles- conociendo la mortalidad cardiovascular y datos terol o los valores de la presión arterial se de prevalencia de los FR de cada país. aproximan a la casilla superior. El valor • Permite flexibilidad en el manejo: cuando no se obtenido indica el riesgo absoluto de ECV puede alcanzar el nivel ideal en un factor de ries- mortal a 10 años. También existe una ver- go, se puede bajar el riesgo total mediante la sión con la tabla del SCORE calibrada para reducción de los otros FR. España, disponible asimismo en versión • Establece un lenguaje común de riesgo para los electrónica (wwww.escardio.org). clínicos. El riesgo estimado mediante la función • Muestra cómo el riesgo aumenta con la edad. calibrada SCORE fue un 13% más alto que el • La nueva tabla de riesgo relativo ilustra cómo estimado con la función de bajo riesgo, aun- una persona joven con un riesgo absoluto bajo que las diferencias entre ambas oscilaron puede estar en una situación de riesgo relativo según la edad, el sexo y especialmente el elevado y susceptible de intervención para redu- tabaco. La tabla SCORE calibrada identificó cirlo. 32 situaciones de alto riesgo no reconoci- SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 27
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN das en la tabla original SCORE de bajo riesgo, aunque el 50% tenía una prevalencia baja o nula. El porcenta- 5. Conclusiones je máximo de sujetos nuevamente identificados de alto riesgo con la tabla calibrada fue del 22%, observándo- Las prioridades definidas son para uso se más diferencias en los varones mayores de 55 años. clínico. El cálculo del riesgo total sigue sien- Mientras no se disponga de estimaciones del ries- do una parte crucial de estas guías, aún go basadas en cohortes poblacionales españolas sufi- reconociendo la dificultad de imponer lími- cientemente grandes, la utilización de las funciones ori- tes a una variable continua como el RCV. No ginales de riesgo cardiovascular calibradas para el país obstante, se definen objetivos específicos permitiría adoptar decisiones clínicas y de salud públi- en cuanto a niveles deseables de cada fac- ca adecuadas. tor de riesgo. Esto debe entenderse como La utilización de la tabla de riesgo relativo (figura una ayuda a los clínicos a la hora de plani- 5) en las personas jóvenes amplía la información sobre ficar las estrategias de manejo del riesgo el paciente y su elevación índica la necesidad de inten- con sus pacientes, enfatizando la primacía sificar las medidas de modificación del estilo de vida. del manejo del RCV frente al de los factores La valoración del RCV en personas mayores no debe de riesgo por separado. Todo lo anterior constituir el único parámetro para indicar un trata- refleja el esfuerzo por simplificar un asunto miento farmacológico; es necesario considerar la evi- complejo, que debe ser interpretado a la luz dencia científica de la eficacia de la intervención. del juicio clínico, considerando las guías y Es necesario considerar individualmente los deno- condiciones locales. minados modificadores de riesgo, es decir, aquellas Como hemos visto en el capítulo 2, el circunstancias que indican un riesgo mayor al obteni- porcentaje de pacientes controlados en do por la tabla y que, por tanto, permiten corregir la España es tan sólo del 20% en prevención puntuación obtenida en función de su presencia: secundaria, sucediendo lo mismo en los paí- • Sedentarismo y obesidad, especialmente la obe- ses de nuestro entorno. sidad central. Es fundamental conseguir los objetivos • Historia familiar de enfermedad cardiovascular terapéuticos especificados en las guías para prematura. disminuir el impacto y la morbimortalidad • Nivel socioeconómico bajo. coronaria en la población española. • El riesgo en diabéticos comparados con no dia- Afortunadamente, hoy en día, además béticos puede ser 5 veces superior en mujeres y de las modificaciones del estilo de vida y 3 en varones. del tratamiento integral de todos los facto- • c-HDL bajo o triglicéridos elevados. res de riesgo presentes en un individuo, dis- • Personas asintomáticas con pruebas de arterios- ponemos de fármacos eficaces para conse- clerosis preclínica. Por ejemplo, índice tobillo- guir los objetivos lipídicos, tanto en mono- brazo reducido o evidencias obtenidas mediante terapia como con terapia combinada cuan- imagen: ultrasonografía carotídea, TC o resonan- do sea necesario. cia magnética. 28
  • Actividades preventivas: cálculo del riesgo cardiovascular. Prevención primaria y prevención secundaria Lectura recomendada • Brotons C, Royo-Bordonada MA, Álvarez-Sala L, • Guía Europea de Prevención Armario P, Artigao R, Conthe P, et al. Adaptación Cardiovascular en la Práctica Clínica. española de la guía europea de prevención cardio- Ministerio de Sanidad y Consumo, 2004. vascular. Rev Esp Salud Pública 2004;78:435-8. • Lobos JM, Brotons C. Nuevas estrategias • Brotons C, Royo-Bordonada MA, Álvarez-Sala L, en prevención cardiovascular. Aten Armario P, Artigao R, Conthe P, et al. Adaptación Primaria 2004;34(8):389-91 española de la guía europea de prevención cardio- • Plan Integral de Cardiopatía Isquémica vascular. Nefrología 2004;14(4). 2004-2007. Secretaría General de • Conroy R, Pyörälä K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti Sanidad - Agencia de Calidad del A, De Backer G, et al. SCORE project group. Sistema Nacional de Salud. Madrid: Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular Ministerio de Sanidad y Consumo 2003. disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J • Pyorala K, De Backer G, Graham I, Poole- 2003;24:987-1003. Wilson P, Wood D. Prevention of coro- • De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, nary heart disease in clinical practice: Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, et al. Third recommendations of the Task Force of Joint Task Force of European and Other Societies on the European Society of Cardiology, Cardiovascular Disease Prevention in Clinical European Atherosclerosis Society and Practice (constituted by representatives of eight the European Society of Hypertension. societies and by invited experts). European guideli- Atherosclerosis 1994;110:121-61. nes on cardiovascular disease prevention in clinical • Rose G. The strategy of prevention: les- practice. Eur J Cardio Prev Rev 2003;10 (Supl.1): S1- sons from cardiovascular disease. BMJ S78. 1981;282:1847-51. • Ford ES, Ajani UA, Croft JB, Critchley JA, Labarthe • Sans S, Fitzgerald AP, Royo D, Conroy R, DR, Kottke TE, et al. Explaining the Decrease in Grahan I. Calibración de la tabla SCORE U.S. Deaths from Coronary Disease, 1980–2000. N de riesgo cardiovascular para España. Engl J Med 2007;356(23):2388-98. Rev Esp Cardiol 2007;60:476-85. • Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell • SEMERGEN Doc de Prevención G, Cifkova R, et al. Guías de práctica clínica sobre Cardiovascular. Edicomplet 2005. prevención de la enfermedad cardiovascular: ver- • SEMERGEN DoC Síndrome Metabólico. sión resumida. Rev Esp Cardiol 2008;61:82.e1-49. Edicomplet 2006. • Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, et al. European SEMERGEN Doc Diabetes. Edicomplet guidelines on cardiovascular disease prevention in 2006. clinical practice: fourth joint Task Force of the • Wood D, De Backer G, Faergeman O, European Society of Cardiology and Other Societies Graham I, Mancia G, Pyorala K. on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Prevention of coronary heart disease in Prevention in Clinical Practice (constituted by repre- clinical practice. Recommendations of sentatives of nine societies and by invited experts). the Second Joint Task Force. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007;28:2375–2414. Atherosclerosis 1998;140(2):199-270. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 29
  • Tratamiento Tratamiento Adalberto Serrano Cumplido 2. Abordaje de las dislipemias La arteriosclerosis es un fenómeno de desarrollo crónico que se inicia en la infan- cia; por ello parece lógico pensar que las medidas iniciadas desde este momento del desarrollo serán efectivas para disminuir la aparición de obesidad y la consecuente 1. Introducción resistencia a la insulina, la dislipemia y, por lo tanto, el futuro riesgo cardiovascular en El objetivo principal del tratamiento de la dislipe- la etapa de adulto. Reducciones del 28% en mia será evitar la aparición de eventos cardiovascula- los niveles de LDL (equivalente a 40 mg/dl) res y retrasar la muerte del paciente, teniendo siempre a lo largo de toda la vida proporcionan una en cuenta la calidad de vida y las expectativas que le reducción del 88% en el riesgo de enferme- estamos ofreciendo. En las hipertrigliceridemias seve- dad coronaria, mientras que reducciones de ras el objetivo será evitar la aparición de episodios de unos 20 mg/dl de LDL a lo largo de toda la pancreatitis. vida conllevan una reducción del 50% del Un objetivo importante, y muchas veces olvidado, riesgo de enfermedad coronaria. será descartar la existencia de una dislipemia en los Una correcta alimentación desde la familiares de aquellos sujetos portadores de una disli- infancia y fomentar la realización de ejerci- pemia genética o de aquéllos que presentaron patolo- cio físico a lo largo de la vida lograrán un gía cardiovascular precoz. descenso de, al menos, 20 mg/dl de LDL Existe mucha evidencia demostrando que el trata- (tabla 10). miento de las dislipemias conlleva un descenso del Aún siendo conveniente iniciar en la riesgo cardiovascular tanto en términos de mortalidad infancia la educación sobre los estilos de como de morbilidad. Este hecho se ha visto especial- vida, conseguir modificaciones de los mis- mente reforzado en los últimos años con el empleo de mos en la edad adulta también reportará estatinas más potentes que han logrado niveles de LDL beneficios, logrando disminuciones en la más bajos. Al mismo tiempo, se ha demostrado que en morbi-mortalidad cardiovascular. Por lo pacientes con muy alto riesgo y con niveles de LDL tanto, la modificación de los estilos de vida prácticamente normales, el descenso farmacológico del siempre estará en la base del tratamiento, LDL conseguía disminuir los eventos cardiovasculares. acompañada o no de fármacos. Estos nuevos datos han dado lugar a que se aconse- Cuando precisemos asociar fármacos jen, en el paciente de muy alto riesgo, objetivos más hipolipemiantes para que el abordaje de la estrictos en el control del LDL, incluso por debajo de dislipemia sea correcto, hemos de cerciorar- 70 mg/dl (tabla 9). nos de que ese paciente se beneficiará de SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 31
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 9. Cifras objetivo de LDL según el riesgo del paciente y niveles de LDL† para aconsejar el inicio del tratamiento farmacológico* Objetivos de LDL adaptados para España de la Objetivo LDL NCEP (ATP III Revisión 2004)1 Guía Europea de Prevención Cardiovascular 2007 2 Pacientes con ECV arteriosclerótica establecidax RIESGO ALTO (prevención secundaria), diabetes tipo 2 o tipo 1 CI** o equivalentes†† de riesgo de CI y riesgo a 10 con microalbuminuria y dislipemia primarias ate- años > 20%: rogénicas: • Objetivo LDL < 100 mg/dl, opcionalmente < 70 • Objetivo LDL < 100 mg/dl o < 80 mg/dl si es mg/dl factible • Inicio del tratamiento farmacológico: LDL ≥100, • Inicio del tratamiento farmacológico: LDL (opcional) < 100 mg/dl ≥ 100 mg/dl RIESGO MODERADO ALTO Prevención primaria. Riesgo SCORE ≥ 5%: 2 o más factores de riesgo‡. Riesgo a 10 años • Objetivo LDL < 130 mg/dl 10 – 20%: • Inicio tratamiento farmacológico: 3 meses • Objetivo LDL < 130 mg/dl después de implementar modificaciones en el • Inicio del tratamiento farmacológico ≥ 130 estilo de vida, si a pesar de ello el riesgo mg/dl, opcional entre 100 – 129 mg/dl SCORE ≥ 5 RIESGO MODERADO Prevención primaria. Riesgo SCORE < 5%: 2 o más factores de riesgo. Riesgo a 10 años • Objetivo LDL < 130 mg/dl < 10%: • Inicio del tratamiento farmacológico: 12 • Objetivo LDL < 130 mg/dl meses después de implementar modificacio- • Inicio del tratamiento farmacológico ≥ 160 nes en el estilo de vida, si a pesar de ello el mg/dl riesgo SCORE ≥ 5% RIESGO BAJO 0 – 1 factores de riesgo: • Objetivo LDL < 160 mg/dl • Inicio del tratamiento farmacológico ≥ 190 mg/dl, opcional entre 160 – 189 mg/dl †Cuando se trate del colesterol no-HDL, los niveles tanto objetivo como de inicio del tratamiento se verán incre- mentados en 30 mg/dl respecto a los del LDL. *Siempre irá precedido o asociado por las modificaciones del estilo de vida. **CI: incluye infarto de miocardio, angina estable o inestable, angioplastia. †† equivalente de riesgo de CI: incluye enfermedad arterial periférica, aneurisma aorta abdominal, enfermedad arte- ria carotídea (ictus o accidente isquémico transitorio, obstrucción de arteria carótida > 50%), diabetes. ‡ Factores de riesgo: tabaco, HTA (PA ≥ 140/90 mmHg o estar en tratamiento antihipertensivo, HDL< 40 mg/dl, his- toria familiar de CI prematura (antes de los 55 años en varones familiares de 1º grado, y antes de los 65 años en mujeres familiares de 1º grado), edad (≥ 45 años en varones y ≥ 55 años en mujeres). xECV arteriosclerótica establecida: enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca, aneurisma y disección de aorta, enfermedad arterial periférica, accidente cerebrovascular. 1 Scott M, Grundy et al. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004;110: 227-239. 2 Adaptado para España de Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, et al. European guidelines on cardiovascular dise- ase prevention in clinical practice: fourth joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007;28:2375-2414. la actuación farmacológica (tabla 11) teniendo en cuen- según las tablas, valorando otros datos que ta el riesgo/beneficio, el coste/efectividad y la seguri- se desprenden de sus antecedentes tanto dad del tratamiento a largo plazo. personales como familiares, de la existencia En primer lugar hemos de valorar al paciente de de otras alteraciones analíticas o de la forma individual, apoyándonos en el cálculo del riesgo exploración. El empleo de técnicas, tan ase- cardiovascular que presenta (ver: Actividades preventi- quibles en Atención Primaria, como la detec- vas: cálculo del Riesgo Cardiovascular. Prevención ción de soplos vasculares o la valoración del Primaria y Secundaria). En aquellos casos en los que el índice Tobillo-Brazo (ITB) nos puede hacer paciente ya ha sufrido un evento cardiovascular, presen- modificar el riesgo del paciente. ta una hiperlipemia genética o tiene alto riesgo cardio- Una vez convencidos de que el paciente vascular, no existen dudas acerca del beneficio del tra- se beneficiará del tratamiento hipolipemian- tamiento de su dislipemia. Pero en el resto de los casos te, es conveniente exponer al paciente cuál será preciso matizar el riesgo cardiovascular obtenido es su situación y su riesgo cardiovascular, 32
  • Tratamiento Tabla 10. Enfoque práctico ante un paciente con hiperlipidemia 1. Determinar la causa: • Primaria (base genética: antecedentes familiares de hiperlipemia y enfermedad cardiovascular prematura) • Secundaria 2. Valorar el riesgo cardiovascular y el objetivo terapéutico de LDL: • Antecedentes de enfermedad cardiovascular en el sujeto • Otros factores de riesgo cardiovascular 3. Encuesta dietética 4. Tratamiento • Medidas higiénico-dietéticas: control del peso corporal, actividad física, suspensión del tabaquis- mo, control de otros FRCV • Tratamiento farmacológico según el tipo de hiperlipemia: Hipercolesterolemia pura: – Estatinas – Estatinas más ezetimiba – Ezetimiba en niños > 10 años y en adultos si hay intolerancia a las estatinas – Resinas (en niños) Hiperlipemias mixtas: – Predominio HC: estatinas de inicio – Predominio HTG: fibratos última generación – Sin control lipídico: - Estatinas + fibratos - Estatinas + ezetimiba (TG < 300 mg/dl) Hipertrigliceridemia pura: – Hiperquilomicronemia: dieta exclusiva (MCT) – HTG familiar: fibratos LDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HC: hipercoleste- rolemia; HTG: hipertrigliceridemia; MCT: triglicéridos de cadena media; TG: triglicéridos. Tomado de Alonso Karlezi RA et al. Control de las hiperlipemias en la práctica clínica. Rev Esp Cardiol Supl 2006;6:24G-35G puesto que el conocimiento por parte del paciente de su situación real hará que mejore la efectividad del tra- 3. Objetivo: tamiento hipolipemiante. Una vez asumida la necesidad de iniciar el trata- colesterol LDL miento, es preciso adiestrar al paciente en la mejora de sus estilos de vida como primer paso para conseguir la El objetivo primero en el tratamiento disminución del riesgo cardiovascular. Este primer paso de las dislipemias sigue siendo descender no es excluyente del inicio simultáneo del tratamiento los niveles de LDL por debajo de los mar- farmacológico, puesto que en pacientes de muy alto cados en función del nivel de riesgo del riesgo ofrecerá ventajas adicionales. paciente. Tabla 11. Farmacoterapia de las dislipemias TRATAMIENTO DESCENSO LDL (%) INCREMENTO HDL (%) DISMINUCIÓN TG (%) Estatinas 25 - 63 4 – 12 14 – 29 Ezetimiba 18 - 25 1 9 Resinas 10 - 18 3 Neutro o Ác. nicotínico 10 - 20 14 – 35 30 – 70 Fibratos 4 - 21 11 - 13 30 TG: Triglicéridos Modificada de American Heart Association SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 33
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN El beneficio cardiovascular se conseguirá en fun- Por todo ello, será preciso plantearse la ción del grado de descenso conseguido en los niveles necesidad de emplear asociaciones farma- de LDL, independientemente del método o fármaco cológicas: empleado. 1) para alcanzar los objetivos, cada vez Muchos son los pacientes que no alcanzan los obje- más agresivos, de LDL, tivos marcados, y ello a pesar de disponer de fármacos 2)para abordar el tratamiento de disli- hipolipemiantes muy potentes y de sus posibles combi- pemias mixtas o naciones. Esta falta en la consecución de objetivos ocu- 3)para disminuir ese riesgo residual rre fundamentalmente en aquellos pacientes que tienen abordando otras lipopartículas. un riesgo cardiovascular alto o muy alto, puesto que es Las estatinas son los hipolipemiantes en ellos en los que se precisan de descensos más más utilizados y las que han demostrado importantes de su LDL. Esto es debido a varios facto- disminuciones en la morbimortalidad car- res: 1) incumplimiento del tratamiento por parte del diovascular tanto en prevención primaria paciente, 2) falta de titulación de la dosis inicial de la como secundaria, así como ser fármacos estatina, 3) elección de estatinas de potencia insuficien- seguros en su empleo. te, 4) no utilización de combinaciones farmacológicas, Su principal efecto es descender las 5) aparición de efectos secundarios, o 6) necesidad de cifras de colesterol total y de LDL, asocian- fijar objetivos más estrictos de LDL, fundamentalmente do un buen descenso de los triglicéridos. El en aquellos pacientes de alto o muy alto riesgo. papel sobre la elevación de las cifras de Pero, incluso alcanzando los niveles de LDL aconse- HDL es modesto. jados, muchos pacientes presentan nuevos eventos Las estatinas tienen características dife- cardiovasculares. Este riesgo de desarrollar nuevos rentes entre ellas, presentando potencia, eventos cardiovasculares tras el control del LDL se ha vías de metabolización e hidrofília distintas. denominado riesgo residual. Este riesgo residual nos Por ello, a la hora de elegir una estatina viene marcado, en muchas ocasiones, por otros facto- hemos de tener en cuenta: 1) que posea la res lipídicos no controlados e independientes del LDL, potencia suficiente para acercarnos al obje- como son el HDL, los triglicéridos, la Lp(a) y la apoB. tivo de LDL marcado para ese paciente, 2) De hecho, y según datos del NHANES, realizado en los que no produzca interacciones con otros fár- años 2003 y 2004, únicamente el 17% de los sujetos macos que pudiera estar tomando el diagnosticados de enfermedad cardiovascular tenían paciente y 3) sus posibles efectos secunda- controlados todos los factores lipídicos (LDL, no-HDL, rios, en muchas ocasiones ligados a su HDL y triglicéridos). carácter de hidrofília o no. Para intentar La apoB es el marcador lipídico con mayor valor minimizar la aparición de efectos adversos predictivo del riesgo cardiovascular pero del que, gene- es conveniente comenzar con la dosis míni- ralmente, no disponemos en Atención Primaria. Se ma efectiva de la estatina, ir titulándola recomienda que en los pacientes de alto riesgo los hasta alcanzar el objetivo de LDL. Otra niveles de apoB sean inferiores a 90 mg/dl. Aunque las opción sería combinar la estatina con otros estatinas descienden los niveles de apoB, éste no es fármacos [ezetimiba o resina de intercam- paralelo al descenso del colesterol LDL. Se ha observa- bio iónico (colestiramina y colestipol)] para do que para alcanzar esos niveles de apoB es preciso la consecución del LDL, dado que hay que alcanzar en los pacientes de alto riesgo en tratamiento tener en cuenta que la aparición de efectos con estatinas niveles de LDL entre <70 mg/dl y 80 mg/dl secundarios con las estatinas es dosis o niveles de colesterol no-HDL por debajo de 100 dependiente y que, por lo tanto, serán más mg/dl, lo que nos indica la necesidad de ser muy agre- frecuentes a las dosis más altas comercia- sivos en los pacientes de alto riesgo. lizadas (tabla 12). Tabla 12. Eficacia e hidrofilia de las estatinas REDUCCIÓN LDL (%) INCREMENTO HDL (%) REDUCCIÓN TG (%) HIDROFILIA Atorvastatina 26 – 60 5 – 13 17 – 53 No Fluvastatina 22 – 36 3 – 11 12 – 25 No Lovastatina 21 – 42 2 – 10 6 – 27 No Pravastatina 22 – 34 2 – 12 15 – 24 Sí Rosuvastatina 45 – 63 8 – 14 10 – 35 Sí Simvastatina 26 – 47 8 – 16 12 – 34 No TG: Triglicéridos Modificada de Vaughan CJ, Gotto AM. Update on Statins 2003. Circulation 2004;110: 886–892. 34
  • Tratamiento Las resinas tienen como inconveniente su poca El inicio del tratamiento farmacológico tolerabilidad digestiva y en los pacientes polimedica- hipolipemiante en niños, fundamentalmente dos la necesidad de separar otros fármacos de la toma con estatinas, estará indicado a partir de los de la resina. Una resina no comercializada en España, 8 años de edad. Únicamente estará indica- el colesevelam, minimiza estos inconvenientes y pre- do el tratamiento farmacológico por debajo senta efectos aditivos en el descenso del LDL cuando de los 8 años de edad en aquellos niños se combina con estatinas. que presenten cifras de LDL superiores a La ezetimiba ha mostrado que asociado a la esta- 500 mg/dl que corresponderían a pacientes tina consigue un 18-25% de reducción del LDL. La eze- portadores de hipercolesterolemia familiar timiba actúa inhibiendo la absorción del colesterol homocigota. intestinal, tanto de origen biliar como el proveniente de la dieta mediante el bloqueo en la pared intestinal de la proteína NPC1L1, transportadora tanto del coles- terol como de los esteroles de origen vegetal. Este 4. Objetivo: descenso en la absorción de los esteroles vegetales puede aportar un beneficio añadido. El estudio PRO- colesterol HDL CAM mostró que, a igual nivel de LDL, tener niveles más elevados de sitosterol incrementaba el riesgo car- Numerosos estudios epidemiológicos diovascular. La ezetimiba se puede utilizar asociado a han mostrado que los niveles bajos de HDL cualquier dosis de la estatina que estemos utilizando se relacionan con aumento del riesgo car- o incluso desde el inicio asociado a la primera dosis diovascular, siendo considerado como un de la estatina, en función de lo que el criterio clínico factor de riesgo independiente. El trata- nos indique para ese paciente. El duplicar la dosis de miento reductor de los niveles de LDL no la estatina provoca incrementos del 6% en la disminu- elimina el riesgo residual asociado a las ción del LDL, mientras que asociar ezetimiba a la dosis cifras bajas de HDL. Por ello, parece lógico más baja de la estatina provoca un incremento en el que elevar los niveles de HDL en aquellos descenso del LDL equiparable a la dosificación máxi- sujetos que presentan cifras de HDL bajas y ma de esa estatina, sin perjuicio de que posteriormen- por lo tanto un riesgo residual, sería bene- te se incremente la dosis de la estatina si se precisa y ficioso. si se tolera. Sin embargo, valores de HDL por encima En aquellos pacientes en tratamiento con una esta- de 70 mg/dl en pacientes en tratamiento tina y que presentan un evento coronario agudo, aso- con estatinas en comparación con aquéllos ciar ezetimiba consigue mayores descensos del LDL que que tenían cifras de HDL por debajo de 40 doblar la dosis de la estatina que estaba tomando. Ver mg/dl, cuando se ajusta por otras variables, tabla de Masana (página 47). presentaban un mayor riesgo de sufrir even- En aquellos casos en que no se tolera la estatina tos coronarios mayores. Además, el intento pudiera estar indicado el empleo de la ezetimiba en de lograr elevaciones importantes en el monoterapia. Sin embargo, y dados los claros benefi- colesterol HDL inhibiendo la CETP mediante cios del empleo de estatinas, se han intentado otras el empleo de torcetrapib no ha mostrado opciones para su uso como serían suspender la estati- los beneficios esperados, aunque se siguen na no tolerada e iniciar tratamiento con ezetimiba 10 investigando otras moléculas con el mismo mg/día asociado a fluvastatina de liberación retardada mecanismo de acción. 80 mg/día o bien emplear ezetimiba 10 mg/día asocia- Las partículas de HDL son muy hetero- do con atorvastatina 10 mg/2 días a la semana, con lo géneas, pudiendo tener tanto acciones que se consiguieron disminuir los niveles de LDL y que proinflamatorias como antiinflamatorias, un mayor número de pacientes estuvieran en objetivos sin que este efecto nos venga marcado por de LDL al aportar mejor tolerancia y cumplimiento. el nivel de HDL alcanzado. De hecho, suje- Tabla 13. Efecto de las modificaciones de los estilos de vida en los niveles de HDL INTERVENCIÓN INCREMENTO EN LOS NIVELES DE HDL (%) Ejercicio aeróbico 5 – 10 Cese del hábito tabáquico 5 – 10 Pérdida de peso 0,35 mg/dl por 1 kg de peso perdido Consumo moderado de alcohol 5 – 15 Cambios en la dieta 0-5 Singh IM, Shishehbor MH, Ansell BJ. High-Density Lipoprotein as a Therapeutic Target. A Systematic Review. JAMA 2007;298(7):786-798. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 35
  • tos con niveles bajos de HDL, pero portadores de la aterogénicas, se muestra como muy buen mutación denominada ApoA-I Milano, presentan un marcador de riesgo no sólo en los pacientes menor riesgo cardiovascular y una mayor longevidad. en los que no se pueda calcular los niveles Empleando un mimético de la ApoA-I Milano vía intra- de LDL por la fórmula de Friedewald, sino venosa se ha conseguido una disminución del tama- también como marcador en aquellos pacien- ño de las placas de ateroma, tras sólo 5 semanas de tes que están en tratamiento con estatinas. tratamiento. Para conseguir reducir los niveles de coles- Por otro lado, los efectos beneficiosos conseguidos terol no-HDL puede ser preciso asociar otros con fármacos hipolipemiantes, como el gemfibrozil o el fármacos a los empleados para descender el ácido nicotínico consiguieron incrementos en el HDL, LDL (estatinas, resinas y ezetimiba), como pero también descensos en los triglicéridos y en el son los fibratos, niacina o los Omega-3. colesterol no-HDL, por lo que no se puede atribuir En el supuesto de tener que asociar al exclusivamente el beneficio logrado al aumento de los tratamiento con estatina un fibrato sería de niveles de HDL y, por ello, no está justificado el trata- elección el fenofibrato, puesto que la aso- miento farmacológico en los pacientes con HDL bajo ciación de una estatina con gemfibrocilo aislado. aumenta de manera importante la aparición Sí resulta beneficiosa la elevación de los niveles de de efectos secundarios que pueden llegar a HDL que se produce como consecuencia de los cam- ser severos, como en el caso de la rabdo- bios en los estilos de vida, puesto que además de ele- miolisis. var las cifras de HDL favorece el paso de un estado La niacina presenta un perfil adecuado proinflamatorio a un estado antiinflamatorio de esas para disminuir los niveles de colesterol no- partículas de HDL (tabla 13). HDL, consiguiendo elevaciones en los nive- les de HDL, disminuyendo los triglicéridos y también el LDL. Además es el único fármaco 5. Objetivo: capaz de disminuir la Lp(a), que también se ha mostrado como un factor de riesgo car- colesterol no-HDL diovascular. Ha demostrado su eficacia en disminuir los eventos cardiovasculares tanto en monoterapia Últimamente se viene incidiendo en el mejor valor como asociada a otros hipolipemiantes. Su predictivo del colesterol no-HDL que del colesterol LDL. principal inconveniente son los efectos secun- Habitualmente el valor del colesterol de LDL es cal- darios, fundamentalmente la rubefacción facial. culado a partir de la fórmula de Friedewald [c-LDL = Recientemente ha sido aprobada por la EMEA colesterol total – (c-HDL + TG/5)]. En algunos casos, (todavía no por la FDA) una nueva formulación, como en aquellos pacientes que presenten quilomicro- la niacina asociada a laropiprant, un inhibidor nes en el plasma, sean portadores de una disbetalipo- de la prostaglandina D2, que manteniendo la proteinemia o en el caso de los sujetos con hipertrigli- eficacia de la niacina disminuye los efectos ceridemias (TG > 400 mg/dl), la fórmula de Friedewald secundarios de la misma. para el cálculo del LDL no es aplicable, siendo en estos Los valores que se sugieren para el casos el objetivo el marcado por el valor del colesterol colesterol no-HDL son de 30 mg/dl por enci- no-HDL (colesterol no-HDL = colesterol total – coleste- ma de los establecidos para el LDL. rol HDL). En los pacientes diabéticos, dadas las carac- terísticas de sus partículas de LDL, hace que el cálculo del LDL no sea del todo correcto, y que los niveles de colesterol no-HDL sean más adecuados en estos casos. 6. Objetivo: Se ha descrito, en base a la cohorte de Framingham Heart Study, que el colesterol no-HDL es mejor predictor triglicéridos de enfermedad coronaria que el propio colesterol LDL. Recientemente, y a tenor de los resultados de los El papel que juegan las cifras elevadas de estudios TNT (Treating to New Targets) e IDEAL triglicéridos en el riesgo cardiovascular es (Incremental Decrease in End Points through Agressive discutido puesto que, en general, las cifras Lipid Lowering), se observó que los valores de coleste- elevadas de triglicéridos van acompañadas rol no-HDL y de ApoB estaban asociados de manera de cifras bajas de HDL, combinación que sí más contundente con los logros cardiovasculares en va acompañada de un aumento del riesgo. aquellos pacientes en tratamiento con estatinas. Las cifras elevadas de triglicéridos en En la actualidad, en las Guías de práctica clínica el ayunas se acompañan de un aumento del colesterol LDL sigue siendo el objetivo primero, siendo riesgo cardiovascular en aquellas ocasiones preciso utilizar estatinas solas o asociadas con ezetimi- que existen cifras elevadas de ApoB, y sí se ba o resinas (las resinas comercializadas en España ha observado un aumento del riesgo cuan- pueden elevar los triglicéridos). Pero el colesterol no- do se presentan cifras de triglicéridos post- HDL, como aglutinador de todas las lipopartículas pro- prandiales elevadas. Sin embargo, aún no 36
  • Tratamiento está estandarizada la prueba de medición de triglicéri- dos postprandiales. 7. Conclusiones Debemos sospechar que existe un riesgo cardiovas- cular añadido cuando nos encontramos con triglicéridos La heterogeneidad de las dislipemias y elevados y HDL bajos. las características propias de cada paciente Sí será preciso el tratamiento de las hipertrigliceride- hace que al afrontar el tratamiento sea pre- mias severas por el riesgo de provocar episodios de pan- ciso individualizar nuestra actuación, tanto creatitis. al inicio del tratamiento como a lo largo de El tratamiento de elección son los fibratos. Se acon- su evolución. seja iniciar el tratamiento después de implementar las La necesidad de alcanzar descensos modificaciones en el estilo de vida cuando los niveles de cada vez más importantes en las cifras de TG > 500 mg/dl. LDL (<100 mg/dl o 80 mg/dl si es posible en pacientes de alto riesgo), así como la nece- sidad de controlar el riesgo residual ocasio- nado por otras lipopartículas, hará preciso utilizar los fármacos a las dosis más altas toleradas y, en muchas ocasiones, la utiliza- ción de combinaciones. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 37
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Lectura recomendada • Assmann G, Cullen P, Erbey JR, et al. Elevation in plas- • Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. ma sitosterol concentration is associated with an Estimation of the Concentration of Low- increased risk for coronary events in the PROCAM Density Lipoprotein Cholesterol in Plasma, study (abstr.). Circulation 2003;108:IV-730. Without Use of the Preparative • Athyros Vasilios G, Tziomalos K, Kakafika AI, et al. Ultracentrifuge. Clinical Chemistry Effectiveness of Ezetimibe Alone or in Combination 1972;18:499 –502. With Twice a week Atorvastatin (10 mg) for Statin • Fuster V, Moreno PR, Fayad Zahi A, et al. Intolerant High-Risk Patients. Am J Cardiol Atherothrombosis and High-Risk Plaque. 2008;101:483-85. Part I: Evolving Concepts. J Am Coll Cardiol • Ballantyne CM, Raichlen JS, Cain VA. Statin Therapy 2005;46:937-54. Alters the Relationship Between Apolipoprotein B and • García Ruiz FJ, Marín Ibáñez A, Pérez- Low-Density Lipoprotein Cholesterol and Non-High- Jiménez F, et al. Current Lipid management Density Lipoprotein Cholesterol Targets in High-Risk and Low cholesterol Goal Attainment in Patients. The MERCURY II trial. J Am Coll Cardiol Common Daily Practice in Spain. The REA- 2008;52:626-32. LITY Study. Pharmacoeconomics 2004;22 • Bansal S, Buring JE, Rifai N, et al. Fasting Compared (Supp.3):1-12. With Nonfasting Triglycerides and Risk of • Ghandehari H, Kamal-Bahl S, Wong ND. Cardiovascular Events in Women. JAMA Prevalence and extent of dyslipidemia and 2007;298(3):309-316. recommended lipid levels in US adults • Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W, et al. Association with and without cardiovascular comorbi- between multiple cardiovascular risk factors and the dities: The National Health and Nutrition early development of atherosclerosis. Bogalusa Heart Examination Survey 2003-2004. Am Heart Study. N Engl J Med 1998;338:1650-6. J 2008;156:112-9. • Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive • Grover SA, Lowensteyn I, Joseph L, et al. versus Moderate Lipid Lowering with Statins after Patient Knowledge of Coronary Risk Acute coronary Syndromes. N Engl J Med Profile Improves the Effectiveness of 2004;350:1495-504. Dyslipidemia Therapy. The CHECK-UP • Cannon CP. Combination therapy in the management Study: A Randomized Controlled Trial. Arch of mixed dyslipidaemia. J Intern Med 2008;263:353- Intern Med 2007;167(2):2296-2303. 365. • Grundy SM, Cleeman JL, Bairey Merz CN, • Chapman J. Beyond LDL-Cholesterol reduction: the et al. Implications of Recent Clinical Trials way ahead in managing dyslipidaemia. European for the national Cholesterol Education Heart Journal Supplements 2005;7(Suppl. F):F56-F62. Program Adult Treatment Panel III • Cholesterol Treatment Trialist´(CTT) Collaborators. Guidelines. Circulation 2004;110:227-239. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment • Holme I, Kastelein JJP, Faergeman O, et al. prospective meta-analysis of data from 90056 partici- High HDL-C and CHD Risk in Statin-Treated pants in 14 randomised trials of statins. The Lancet CHD Patients: Analysis of Incremental 2005;366:1267-1278. Desease in Endpoint Through Aggressive • Cohen JC, Boerwinkle E, Mosley TH Jr, Hobbs HH. Lipid-Lowering (IDEAL) Trial. Sequence Variations in PCSK9, Low LDL, and Atherosclerosis Supplements 2007;8:227. Protection against Coronary Heart Disease. N Engl J • Howard BV, Roman MJ, Devereux RB, et al. Med 2006;354:1264-7. Effect of Lower Targets for Blood Pressure • Daniels SR, Greer FR, and the Committee on Nutrition. and LDL Colesterol on Atherosclerosis in Lipid Screening and Cardiovascular Health in Diabetes. JAMA 2008;299:1678-89. Childhood. Pediatrics 2008;122:198-208. • Hunninghake D, Insull Jr W, Toth P, et al. • Davidson MH. Combination Therapy for Dyslipidemia: Coadministration of colesevelam hydroch- Safety and Regulatory Considerations. Am J Cardiol loride with atorvastatin lowers LDL choles- 2002;90(Suppl):50K – 60K. terol additively. Atherosclerosis 2001; • Davidson MH. Reducing Residual risk for Patients on 158:407-416. Statin Therapy: The Potential Role of Combination • Insull Jr W. Clinical Utility of Bile Acid Therapy. Am J Cardiol 2005;96 (suppl):3K – 13K. Sequestrants in the Treatmen of • Falk E. Pathogenesis of Atherosclerosis. J Am Coll Dyslipidemia: A Scientific Review. Southern Cardiol 2006;47:C7-12. Medical Journal 2006;99:257-273. • Frick MH, Elo O, Haapa K, et al. Helsinki Heart Study: • Jenkins David JA, Kendall CW, Marchi A, et primary-prevention trial with gemfibrozil in middle- al. Effects of a Dietary Portfolio of aged men with dyslipidemia. Safety of treatment, Cholesterol-Lowering Foods vs Lovastatin changes in risk factors, and incidente of coronary on Serum Lipids and C-Reactive Protein. Herat disease. N Engl J Med 1987;317:1237-1245. JAMA 2003;290:502-10. 38
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  • Manejo integral de las dislipemias: protocolo de seguimiento en Atención Primaria Manejo integral de las dislipemias: protocolo de seguimiento en Atención Primaria Francisco Javier García-Norro Herreros actividad asistencial de los profesiona- les sanitarios. 2. Una mayor implicación y protagonis- mo por parte de los profesionales de AP, sobre todo y muy especialmente de los de enfermería. El objetivo de este capítulo es desarro- llar una estrategia de abordaje del pacien - 1. Introducción te dislipémico en AP, que recoge un con- junto de actividades y consideraciones sencillas, eminentemente prácticas, con la Uno de los objetivos fundamentales de los profe- intención de que sean de ayuda y sirvan de sionales sanitarios adscritos a la Atención Primaria (AP) apoyo para desarrollar una práctica clínica es el control de los factores de riesgo (FR) cardiovas- de mayor implicación y calidad, acorde con culares (CV), de los cuales la dislipemia es uno de los su importante misión y responsabilidad. más importantes. Debemos intervenir en prevención Tanto es así que si la AP no se implica más primaria (PP) para evitar o retrasar la aparición de directamente en asumir su protagonismo enfermedad sintomática o en prevención secundaria como colectivo en el abordaje de los (PS) para prevenir un nuevo evento en el paciente afec- pacientes con FRCV (el profesional de AP tado de enfermedad cardiovascular. debe de ser el verdadero experto en riesgo Sin embargo, la práctica clínica habitual en las con- cardiovascular) nunca se podrá alcanzar sultas, tanto de AP como de atención especializada realmente un control efectivo de los FRCV (AE), se ha demostrado que es insuficiente para con- ni se podrán evitar las consecuencias de trolar los FRCV en general, y la dislipemia en particular, enfermedad, dependencia y costes socio- tanto en España como en la práctica totalidad de los sanitarios que se derivan de este insufi- países desarrollados que han realizado estudios para ciente control. evaluar el grado de control alcanzado. A pesar de que se ha avanzado mucho en el aumento del número de pacientes que tienen prescri- tos tratamientos con fármacos hipolipemiantes, se 2. Requerimientos alcanzan los objetivos de control del c-LDL (< 100 mg/dl) en pacientes de alto riesgo CV sólo en el 20% básicos de los casos. Esta situación pone de manifiesto el importante esfuerzo que debemos realizar para modi- Organización y gestión de la ficarla favorablemente. Para la consecución de los objetivos de control de consulta de FRCV en AP los FRCV nos parecen muy importantes dos aspectos fundamentales: • Estructura asistencial: parece organi- 1. Que se destine tiempo (recurso valioso y escaso) zativamente muy adecuado que cada específicamente a esta tarea en el desarrollo de la cupo de población adscrita a un SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 41
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 14. Evaluación clínica del paciente con dislipemia 1. Historia clínica a. Anamnesis i. Antecedentes familiares de dislipemia y de ECV prematura. ii. Antecedentes personales. 1. Presencia de ECV o pancreatitis. 2. Presencia de otros FRCV convencionales. 3. Características de la dislipemia a. Grado de intensidad. b. Edad de diagnóstico. c. Respuesta al tratamiento. 4. Hábitos dietéticos. 5. Actividad física. 6. Consumo de tabaco y alcohol. b. Exploración física i. Presión arterial, frecuencia cardíaca, peso, talla, cálculo del IMC, perímetro de la cintura abdo- minal, auscultación cardíaca y de soplos vasculares, exploración de pulsos, búsqueda de xan- tomas y xantelasmas, bocio. 2. Estudios complementarios a. Analítica i. Hemograma. ii. Bioquímica. 1. Perfil lipídico (colesterol total, c-LDL, c-HDL y triglicéridos). 2. Glucemia, creatinina, ácido úrico, transaminasas y GGT. 3. Sistemático de orina (con microalbuminuria en diabéticos). 4. Se solicitará TSH en: a. Sospecha clínica de hipotiroidismo. b. Pacientes con colesterol > 300 mg/dl. c. Sospecha clínica de disbetalipoproteinemia. d. Diabéticos. e. Hipercolesterolemia de aparición en pacientes > 50 años con valores previos normales. f. Mala respuesta al tratamiento. g. Desarrollo de miopatía con estatinas 5. Se solicitará CPK en caso de mialgias. b. ECG (valoración de HVI, signos de isquemia, bloqueos de rama, arritmias, etc.). c. Búsqueda de arteriopatía subclínica: i. Realización del índice tobillo/brazo (patológico si < 0,9), siendo recomendable su determina- ción en diabéticos y pacientes > 50 años con RCV (SCORE) 3-4%, especialmente si son fuma- dores. ii. Ecografía carotídea (si está disponible). médico de Atención Primaria (MAP) sea, a su en intervalos de 8-10 minutos, sus- vez, atendido por un profesional de enfermería, ceptibles de poder acumular dos o trabajando ambos profesionales en consonancia más, para disponer, de antemano, de y compartiendo los mismos criterios de actua- la cantidad de tiempo que se consi- ción. La enfermería de AP debe tener su propio dere necesario para realizar, sin ago- espacio y tiempo (consulta de enfermería) para bios, las actividades y/o intervencio- poder desarrollar sus competencias específicas. nes recogidas en este documento. La • Disponibilidad de un bloque de tiempo concre - accesibilidad a la gestión de las citas to y prefijado en la agenda de los dos profesio- de este bloque quedaría restringida nales de AP: el MAP y la enfermera, accesible al (o su utilización tendría carácter pre- profesional para su gestión. Este bloque (con ferente) al MAP y al enfermero. Así, estructura similar para los dos profesionales) cada profesional fijaría sobre su pro- puede ser denominado como de visita progra - pia agenda y/o sobre la agenda del mada , de consulta de crónicos, de “bloques lar- otro (del MAP al enfermero o vicever- gos”, etc., y debe ser flexible en función de la sa) el día, la hora y el número de carga asistencial que tenga cada cupo. Deberá minutos destinados a la próxima contar con 30-90 minutos de duración, dividido visita. 42
  • Manejo integral de las dislipemias: protocolo de seguimiento en Atención Primaria Tabla 15. Contenidos comunes de las visitas programadas de tipo A y B 1. Elaboración de la historia clínica. a. Cumplimentación de todos los apartados de la anamnesis recogidos en la tabla 14. b. Exploración física y realización de pruebas complementarias: i. Recogida de constantes: presión arterial, frecuencia cardíaca, peso, talla, IMC y perímetro de la cintura. ii. Palpación de pulsos periféricos, índice tobillo-brazo en individuos con elevado RCV. iii. Examen del pie diabético (cuando corresponda). 2. Petición de estudios analíticos y pruebas complementarias para la evaluación del grado de con- trol de los lípidos, otros FRCV y lesión en órganos diana a realizar en la visita siguiente (MAP- enfermería). 3. Estratificación del RCV. Uso de la tabla SCORE (si procede). 4. Explicación al paciente sobre qué significa y supone el RCV que se le ha calculado, por qué (peso de los diversos FRCV en el cálculo del RCV) y los objetivos a alcanzar en cada uno de los FR que presenta para disminuirlo globalmente: más años en salud y calidad de vida. 5. Instauración del tratamiento. a. Administración de consejos sobre alimentación sana y ejercicio óptimo, tratando de corregir los errores alimentarios detectados en el interrogatorio, estimulando al abandono de los hábitos tóxicos y a la realización de ejercicio físico adaptado a las características y condición física del paciente. b. Valoración del tratamiento farmacológico (si está establecido): i. Conocimientos del paciente sobre indicaciones y correcta posología de los fármacos que uti- liza y grado de adherencia al tratamiento. ii. Investigación y valoración activa de posibles efectos adversos de la medicación. 6. Programación de la visita siguiente (intervalo de tiempo-profesional) en función de tener conse- guido o no el objetivo de control. 7. Entrega de volantes, cita, recetas oficiales en número suficiente para garantizar la medicación necesaria hasta la siguiente visita y demás documentación escrita que se haya podido generar. Contenidos de las visitas programadas FASES 1 y 2: detección, diagnóstico de para el manejo de la dislipemia en AP la dislipemia y clasificación según el En la tabla 14 se presenta, de manera esquematiza- grado de RCV da, el conjunto de actuaciones que permitirán recoger Con los datos recogidos de la HC, analí- la información imprescindible para la correcta evalua- tica y exploraciones complementarias ción clínica de paciente. podremos llegar a un diagnóstico de la dis- Para garantizar el abordaje óptimo de los múltiples lipemia y utilizando la tabla SCORE (en pre- aspectos que suponen el correcto manejo de la dislipe- vención primaria) a una estimación del RCV, mia, hemos definido dos tipos de visitas programadas: permitiéndonos clasificar al paciente en uno A y B. de estos 4 grupos: Los contenidos de la visita programada tipo B, 1. Grupo 1: sujetos con dislipemia de ori- recogidos en la tabla 15, podrán ser ejecutados por gen secundario. cualquiera de los dos profesionales, MAP y enfermería. 2. Grupo 2: sujetos con evidencia de Los contenidos de la visita programada de tipo A, reco- enfermedad cardiovascular (preven- gidos en la tabla 16, serán abordados específicamente ción secundaria), portadores de una por el MAP. dislipemia primaria aterogénica, dia- Para garantizar una práctica clínica óptima, los con- béticos tipo 2 y diabéticos tipo 1 con tenidos de ambos tipos de visitas deberán cumplimen- microalbuminuria. Todos son conside- tarse todos y quedar registrados en la historia clínica rados de alto o muy alto RCV. No es (HC), pudiendo realizarse por los dos profesionales, en necesario calcular el RCV con la tabla función de sus competencias en no más de tres visitas SCORE en este grupo de pacientes. consecutivas. 3. Grupo 3: sujetos sin evidencia de ECV pero con afectación de órganos diana Fases de la estrategia de manejo del (lesiones ateromatosas subclínicas, HVI, microalbuminuria, etc.) y/o RCV paciente dislipémico (SCORE) > 5%. En el algoritmo 2 se presentan esquematizados 4. Grupo 4: sujetos con RCV (SCORE) < todos los pasos que definen sintéticamente las fases y 5%. el desarrollo de la estrategia del manejo del paciente dislipémico en AP. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 43
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 16. Contenidos específicos de la visita programada de tipo A 1. Análisis, verificación y cumplimentación de los datos recogidos en la historia clínica y explora- ción física, debiendo quedar constancia de: a. Presencia-ausencia de lesiones cutáneas (xantomas, xantelasmas) así como de arco corneal en jóvenes. b. Exploración del cuello: presencia-ausencia de bocio, latidos carotídeos y soplos. c. Exploración del tórax: auscultación cardíaca y de soplos vasculares. 2. Solicitud de pruebas analíticas, estudios complementarios y derivación al nivel especializado, cuando corresponda, para el correcto manejo del paciente. 3. Valoración de los resultados analíticos y de las pruebas complementarias. 4. Análisis y evaluación de informes clínicos elaborados por otros especialistas. 5. Establecimiento de los diagnósticos confirmados y registro codificado en la historia clínica. Introducción de las modificaciones pertinentes en los mismos, cuando se produzcan. 6. Evaluación del grado de control alcanzado en las fracciones lipídicas (y en el resto de los FRCV) con la estrategia terapéutica, si estuviera establecida. 7. Introducción y/o evaluación de las medidas terapéuticas que esté realizando el paciente, apor- tándole información verbal y por escrito de las pautas del tratamiento actual administrado y su correspondiente registro en la historia clínica. 8. En el caso de no haberse conseguido los objetivos de control, introducción de las modificacio- nes oportunas en el esquema terapéutico para alcanzarlos. FASE 3: estrategia de abordaje terapéutico del que así considera para España el Comité paciente dislipémico en función del grupo al que Español Interdisciplinario para la Prevención pertenezca para la consecución del objetivo de Cardiovascular (CEIPC), que mantiene los control del c-LDL. recomendados en 2004, algo superiores a Es imprescindible disponer de tiempo suficiente los sugeridos para el resto de países por la para realizar y registrar el conjunto de actividades Guía Europea de Prevención CV de 2007: correspondientes a la visita programada de tipo A, por • Pacientes con evidencia de ECV esta- lo que deberá reservarse un bloque de tiempo adecua- blecida (prevención secundaria), dia- do (> 15 minutos) en la agenda, para poder atender al betes tipo 2, diabetes tipo 1 con paciente con serenidad y sin prisas. microalbuminuria y dislipemias prima- El abordaje terapéutico del paciente dislipémico rias aterogénicas: presenta aspectos comunes al margen del grupo al que - CT < 4,5 mmol/l (~175 mg/dl). se le encuadre. Son los cambios en el estilo de vida no - c-LDL < 2,5 mmol/l (~100 mg/dl). saludable que incluyen: • Pacientes con ECV establecida en • Las medidas higiénico-dietéticas, elementos situación de muy alto RCV (diabéticos, imprescindibles en los que se deberá insistir en fumadores, con HTA no controlada, todas las visitas ya que son los que peor grado con síndrome metabólico o en los pri- de cumplimentación evidencian. meros tres meses tras un evento CV • Adherencia óptima al tratamiento farmacológico. agudo): Las diferencias fundamentales entre los grupos - CT < 4 mmol/l (~155 mg/dl) si es fac- estriban en dos aspectos: tible. 1. El nivel de c-LDL a alcanzar, más bajo cuanto - c-LDL < 2 mmol/l (~80 mg/dl) si es mayor sea el RCV, para poder considerar que su factible. Ver tabla de Masana (pági- dislipemia está controlada. na 47). 2. El tiempo de espera que estableceremos para • Prevención primaria introducir fármacos hipolipemiantes después de - Colesterol total (CT) < 200 mg/dl. haber implementado las medidas higiénico–die- - c-LDL < 130 mg/dl. téticas, en el caso de no alcanzar los objetivos de Tratamiento control sólo con dichas medidas. El tratamiento de la dislipemia gravita Por lo tanto, en la práctica, utilizaremos el grado de en dos aspectos fundamentales: RCV y el nivel de c-LDL que presente el paciente para instaurar y modular el tratamiento, tanto más agresivo Medidas higiénico-dietéticas cuanto más RCV estimemos que presenta y más alto En todos los sujetos deberemos conse- tenga el valor de esta fracción. guir que mejoren el estilo de vida, incorpo- rando hábitos saludables como realizar ejer- Objetivos de control del colesterol cicio físico adecuado a su condición y corre- En este documento el Grupo de Lípidos de SEMER- gir, si existen, los errores dietéticos que GEN asumimos como niveles óptimos de CT y c-LDL los hayamos detectado, indicando restricción 44
  • Manejo integral de las dislipemias: protocolo de seguimiento en Atención Primaria Algoritmo 2. Manejo del paciente dislipémico en Atención Primaria DETECCIÓN OPORTUNÍSTICA CT > 200 mg/dl (mínimo dos veces) Prioridades de prevención de ECV 1. Pacientes con ECV aterosclerótica esta- PERFIL LIPÍDICO COMPLETO: CT, C-HDL, TGD, C-LDL (FRIEDEWALD) blecida 2. Individuos asintomáticos con ↑RCV por: a. Múltiples FRCV ==> ECV (RCV ≥ 5% de riesgo de muerte por ECV a 10 años). VISITA PROGRAMADA TIPO A b. Diabetes tipo 2 y tipo 1 con microal- EVALUACIÓN CLÍNICA buminuria. DIAGNÓSTICO. VALORACIÓN OTROS FRCV c. ↑ FRCV asociados a daño de órganos diana. ESTRATIFICACIÓN DEL RCV (SCORE) 3. Familiares cercanos de individuos con PLANIFICACIÓN TRATAMIENTO ECV prematura o con ↑↑RCV. GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 DISLIPEMIA DISLIPEMIA PRIMARIA ATEROGÉNICA PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN PRIMARIA SECUNDARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA LOD (+) y/o RCV (SCORE) ≥ 5% RCV (SCORE) < 5% DIABETES TIPO 2 OBJETIVO c-LDL: < 130 mg/dl OBJETIVO c-LDL: OBJETIVO c-LDL: < 100 mg/dl < 130 mg/dl (En ⇑ RCV < 80 mg/dl ) TRATAMIENTO CAUSA PRIMARIA + MEDIDAS H-D MEDIDAS H-D MEDIDAS H-D SI OBJETIVO c-LDL MEDIDAS H-D + Control 12 semanas* NO ALCANZADO FÁRMACOS Control 6-12 meses* Reevaluación RCV (SCORE) EVALUACIÓN CLÍNICA CONTROL 6-8 SEMANAS* (valoración interconsulta AE) RCV(SCORE) ≥ 5% RCV(SCORE) < 5% VISITA PROGRAMADA VALORACIÓN OTROS FRCV TIPO B ESTRATIFICACIÓN DEL RCV Control situación clínica (SCORE) Adherencia medidas H-D Valoración otros FRCV OBJETIVO c-LDL OBJETIVO c-LDL Si c-LDL Si c-LDL Reevaluación RCV NO CONSEGUIDO CONSEGUIDO ≥ 130 mg/dl < 130 mg/dl (SCORE) anual VISITA PROGRAMADA TIPO A VISITA PROGRAMADA TIPO B Control situación clínica Control situación clínica Adherencia tratamiento Adherencia tratamiento Ajuste farmacológico en Valoración otros FRCV función % reducción c-LDL CONTROL 3- 6 MESES* CONTROL 6-8 SEMANAS* * CONTROL: SIEMPRE QUE SE INTRODUZCA O MODIFIQUE LA PAUTA FARMACOLÓGICA SE SOLICITARÁ: • PERFIL LÍPIDICO COMPLETO OBJETIVO c-LDL OBJETIVO c-LDL • ENZIMAS HEPÁTICAS (GOT, GPT) NO CONSEGUIDO CONSEGUIDO • CPK (SI MIALGIAS) SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 45
  • calórica si existe sobrepeso y/o obesidad abdominal, • Paciente sin tratamiento con estati- aconsejando en cualquier oportunidad que abandonen nas (no contraindicadas) con c-LDL > el tabaco. 100 mg/dl. 2. Escenario 2 (muy habitual): Fármacos hipolipemiantes • Paciente en tratamiento farmacoló- Todos los fármacos autorizados por la Agencia gico con Española de Medicamentos y Productos Sanitarios c-LDL > 100 mg/dl (≥ 80 mg/dl si (AEMPS) http://www. agemed.es/ que han demostrado presenta muy alto RCV) (objetivo no disminuir el c-LDL son susceptibles de ser utilizados, alcanzado). siendo las estatinas los de elección en primera instan- 3. Escenario 3 (el deseable): cia. Todas las moléculas que constituyen este grupo • Paciente en tratamiento farmacoló- han demostrado ser eficaces, por lo que elegir una u gico con c-LDL < 100 mg/dl (< 80 otra va a depender fundamentalmente de dos razones: mg/dl si ↑ RCV) (objetivo alcanza- • La capacidad intrínseca o potencia para descen- do). der el c-LDL. Varía entre 27-65% según el tipo de estatina, la dosis administrada y la variabilidad Abordaje del paciente en el escenario interindividual, factor muy importante a tener en 1: paciente sin tratamiento con estati- cuenta cuando se inicia un tratamiento con estos nas (no contraindicadas) con c-LDL > fármacos. Todas las estatinas, excepto fluvastati- 100 mg/dl na prolib 80 mg -retardada- se comercializan en Una vez completado el estudio clínico del un rango de dosis que permiten su titulación, paciente, se considerarán en su conjunto las pudiéndose multiplicar entre 2 y 8 veces la medidas terapéuticas para el control de la menor dosis comercializada disponible. Conocer hipercolesterolemia que esté realizando, pro- los niveles de partida del c-LDL, la potencia de cediendo a ajustarse de la siguiente manera: reducción de cada estatina y la limitación que tie- A. Medidas higiénico-dietéticas. nen todas al ser tituladas, va a permitir elegir la Al ser fundamentales en el esquema estrategia del tratamiento más oportuno para terapéutico, se insistirá siempre en ellas, alcanzar el objetivo de control en cada paciente. ajustadas a la situación clínica y capacidad • Las propiedades farmacológicas de cada molécu- del paciente. Se facilitará información verbal la. y por escrito. B. Tratamiento farmacológico. Estrategia de intervención para alcanzar Deberemos introducir sin más demora el objetivo de control en pacientes del una estatina tras confirmar que el paciente no recibe ningún fármaco hipolipemiante en grupo 1 (dislipemia secundaria) la actualidad, no ha presentado intolerancia a las mismas anteriormente y no existen Cuando en la visita programada de tipo A sospeche- contraindicaciones para su uso de acuerdo mos la presencia de una dislipemia secundaria realizare- con la ficha técnica del fármaco elegido. mos las actividades necesarias para su diagnóstico (his- A partir del último valor del c-LDL que toria clínica y pruebas complementarias, interconsulta dispongamos, se calculará y registrará el con especializada) e implantaremos el tratamiento opor- porcentaje de reducción necesario para con- tuno. Si, a pesar del tratamiento causal, no se alcanza el seguir el objetivo de control: objetivo de control del CT o del c-LDL, se debería reali- < 100 mg/dl (< 80 mg/dl si muy alto RCV). zar una valoración del grado de RCV (SCORE) del pacien- Se han desarrollado aplicaciones infor- te y, en función de ese RCV, encuadrarle en cualquiera máticas (p. ej. CALRIVAS) que permiten efec- de los otros grupos (2, 3 ó 4) para asumir las activida- tuar los cálculos, y Masana y col. elaboraron des y secuencia de visitas programadas para cada uno una tabla, publicada en Medicina Clínica de ellos con el objetivo de llegar al control de la disli- que permite fácilmente establecer, en fun- pemia. ción del nivel de c-LDL de partida y el obje- Estrategia de intervención farmacológica tivo a alcanzar, el/los fármaco/s más apro- piados y la dosis necesaria (tabla 17). para alcanzar el objetivo de control en Se elegirá la estatina en función de la pacientes del grupo 2 (alto/muy alto RCV) potencia (más potente cuanto más lejos esté el nivel de c-LDL del objetivo a alcan- Vamos a considerar como patrón para realizar la zar) y las posibles interacciones con otros exposición detallada de la intervención terapéutica al fármacos que tenga pautados el paciente. paciente con mayor RCV el encuadrado en el grupo 2. De inicio se indicará una dosis media- En un momento determinado, un paciente de este baja de la estatina elegida para valorar la grupo deberá encontrarse en una de estas tres situa- respuesta individual del paciente. ciones o escenarios: Se insistirá siempre en la importancia de 1. Escenario 1 (poco habitual): la adherencia al tratamiento farmacológico. 46
  • Tabla 17. Tabla de Masana para calcular el porcentaje de reducción del LDL % % % LDL S10 S20 S40 S80 P20 P40 L20 L40 L80 F80 A10 A20 A40 A80 RED RED RED INICIAL LDL LDL LDL S20 S40 S80 P40 L40 L80 F80 A10 A20 A40 A80 + + + + + + + + + + + + + + mg/d <130 <100 <70 EZ EZ EZ EZ EZ EZ EZ EZ EZ EZ EZ EZ EZ EZ (mml/L) (3.37) (2.56) (1.81) 300 (7.77) 57 67 77 Documentos Clínicos SEMERGEN SEMERGEN DoC 295 (7.64) 56 66 76 290 (7.51) 55 65 76 285 (7.38) 54 65 75 280 (7.25) 53 64 75 275 (7.12) 53 64 74 270 (6.99) 52 63 74 265 (6.86) 51 62 73 260 (6.73) 50 61 73 255 (6.6) 49 61 72 250 (6.47) 48 60 72 245 (6.34) 47 59 71 240 (6.22) 46 58 71 235 (6.09) 45 57 70 230 (5.96) 43 56 69 225 (5.83) 42 55 69 220 (5.7) 41 54 68 215 (5.57) 39 53 67 210 (5.44) 38 52 67 205 (5.31) 37 51 66 200 (5.18) 35 50 65 195 (5.05) 33 49 64 190 (4.92) 31 47 63 185 (4.79) 30 46 62 180 (4.66) 28 44 61 175 (4.53) 26 43 60 170 (4.4) 24 41 59 165 (4.27) 21 39 57 160 (4.14) 19 37 56 155 (4.01) 16 35 55 150 (3.88) 13 33 53 145 (3.75) 10 31 52 140 (3.62) 7 29 50 135 (3.5) 4 26 48 130 (3.37) 23 46 125 (3.24) 20 44 120 (3.24) 17 42 115 (3.11) 13 39 110 (2.85) 9 36 105 (2.72) 5 33 47 Manejo integral de las dislipemias: protocolo de seguimiento en Atención Primaria Tomada de Planificación del tratamiento de la hipercolesterolemia orientada a la obtención de objetivos. Masana L y Plana N. Med Clin (Barc) 2005;124(3):108-10
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Una vez decidido el esquema de tratamiento, se TGD, c-LDL (calculado según la fórmu- entregará al paciente la siguiente documentación: la de Friedewald: c-LDL = CT – (c-HDL • Se dará una nota escrita con el nombre del fár- + TGD/5) y GOT/GPT. maco, dosis diaria y pauta de administración, • Valoración de la consecución del obje- preferentemente nocturna, y se informará verbal- tivo terapéutico (c-LDL < 100 mg/dL). mente sobre la acción beneficiosa de la medica- En este momento pueden darse dos ción y sus posibles efectos adversos, para que, situaciones: en caso de presentarse, acuda inmediatamente a 1. c-LDL ≥ 100 mg/dl (≥ 80 mg/dl si la consulta para ser valorados oportunamente. Es presenta muy alto RCV): objetivo muy conveniente que el paciente conozca las NO ALCANZADO. cifras a alcanzar en el nivel c-LDL así como del - Las actividades para conseguir el resto de los FRCV que pudiera presentar. control se desarrollarán en el • Se le dará un volante de petición analítica que escenario 2. incluya CT, c-HDL, c-LDL, TGD y enzimas hepáti- 2. c-LDL < 100 mg/dl (< 80 mg/dl en el cas, informándole de que realice la extracción de paciente de muy alto RCV): objetivo sangre con ayuno de 12 h. unos días antes de la ALCANZADO (paciente controlado). siguiente visita, los necesarios para disponer de - Las actividades y seguimiento del los resultados en la consulta, según la demora paciente una vez que alcanza el conocida para la recepción de los mismos que objetivo se desarrollarán en el tenga el laboratorio de referencia. escenario 3. • Se entregará una nota escrita (volante de cita) donde figure el lugar, la fecha y hora de la próxi- Escenario 2 (el más habitual): paciente ma visita de control, que se programará tras 6-8 del grupo 2 en tratamiento con estati- semanas desde el comienzo de la medicación nas con c-LDL > 100 mg/dl (≥ 80 mg/dl hipolipemiante, reservando en la agenda un blo- si presenta muy alto RCV) (objetivo no que de tiempo de > 15 minutos para esta visita. alcanzado). • Prescripción en recetas oficiales, o similar, que En el caso de haber captado al paciente garantice al paciente disponer de medicación en esta situación se realizarán todas las suficiente hasta la próxima visita. actividades propias de la visita programada de tipo A tal y como se expresan el aparta- Actividades a realizar en la siguiente visita programada do anterior. de tipo A (6-8 semanas de la anterior). En esta visita, primera de evaluación de la respues- Contenido específico de la visita sucesiva en ta al tratamiento farmacológico, se deberá realizar: el caso de un paciente no controlado. • Evaluación del estado general y cardiovascular Se investigará siempre la adherencia al desde el anterior contacto mediante anamnesis tratamiento hipolipemiante. Pueden darse sobre episodios CV nuevos o recurrentes. dos situaciones: • Descartar la presencia de efectos secundarios de A. Adherencia no adecuada (ingesta menor los fármacos que tome, con especial atención a del 80% de las dosis prescritas) los derivados de la estatina (mialgias, astenia, • Se interrogará por los motivos del etc.). En el caso de presencia de síntomas suges- incumplimiento y se valorará la perti- tivos de reacción adversa, se realizará en este nencia de mantener o retirar el fárma- momento una nueva evaluación analítica que co en función de las causas que lo incluirá determinación de CPK y creatinina plas- condicionen (efectos secundarios, mática si procede. Si se obtuviera un resultado temores, olvidos, etc.) que superara en 10 veces el valor del límite supe- • En el caso de suponerse factible con- rior normal de la CPK y/o en 3 veces el valor del seguir una adherencia adecuada se límite superior normal de GOT o GPT, se deberá mantendrá el mismo esquema tera- suspender la administración de la estatina, así péutico y se dará una nueva cita en como en el caso de aparición de alguna otra con- el plazo de 6 semanas, asumiendo el traindicación para su uso, de acuerdo con la ficha resto de las actividades señaladas en técnica del fármaco utilizado. el apartado anterior. • Exploración física pertinente que, al menos, • En caso de prever falta de adherencia incluirá: peso, cálculo del IMC y medida del perí- irreversible se programarán al pacien- metro abdominal. te visitas trimestrales con los mismos • Se interrogará sobre el grado de cumplimenta- criterios de una visita programada de ción de las medidas higiénico-dietéticas y medi- tipo B. cación pautada hasta este momento. • En el caso de intolerancia a estatinas • Se confirmará que el paciente realizó correcta- se propondrá utilizar un inhibidor de mente la extracción de sangre y se valorarán y la absorción intestinal del colesterol registrarán las determinaciones de CT, c-HDL, (IAIC) - ezetimiba o resinas en función 48
  • Manejo integral de las dislipemias: protocolo de seguimiento en Atención Primaria de las características del paciente y se asumirán 8 semanas, así como el volante para reali- las mismas actividades que se exponen a conti- zar un nuevo control del perfil lipídico y nuación. las enzimas hepáticas. Los criterios y el esquema de actuación, B. Adherencia adecuada (ingesta entre 80-110% de las pasado este plazo, en la siguiente visita dosis prescritas): será idéntico al ya expuesto más arriba El paciente precisa modificación del esquema tera- (visita programada tipo A). péutico para alcanzar el objetivo. Para ello: En ésta volveremos a valorar el nivel de • Planificaremos un ajuste de la medicación en fun- c-LDL, el grado de adherencia a la medica- ción del valor del c-LDL actual, para lo cual se ción y la presencia de efectos adversos. calculará y registrará el porcentaje de reducción Podremos encontrarnos de nuevo en dos necesario para conseguir el objetivo de control. situaciones: Los programas informáticos y/o la tabla de 1. c-LDL ≥ 100 mg/dl (≥ 80 mg/dl si pre- Masana puede sernos de gran utilidad (tabla 17). senta muy alto RCV): objetivo NO ALCANZADO. Pauta de actuación para el ajuste farmacológico de 2. c-LDL < 100 mg/dL (< 80 mg/dl en el pacientes de alto riesgo (objetivo 100; 80 para pacien- paciente de muy alto RCV): objetivo tes de muy alto riesgo): ALCANZADO (paciente controlado). De manera práctica en la consulta y para facilitar el En el caso de encontrarnos en la 1ª ajuste farmacológico proponemos la siguiente pauta de situación, es necesario volver a introducir actuación: modificaciones de la pauta farmacológica 1. El paciente está recibiendo una estatina de mayor con el mismo criterio: valorar lo lejos que se potencia (atorvastatina o simvastatina) encuentra el c-LDL del objetivo (% de reduc- a. Si c-LDL ≥ 100 mg/dl, pero ≤ 110 mg/dl, podremos ción necesario). titular una vez (duplicar) la dosis actual de la En este momento es muy probable que estatina si es tolerada (ver página 34 y 47). el paciente se encuentre con: a) dosis b. Si c-LDL > 110-115 mg/dl, podremos titular dos- medias-altas de la estatina o b) con una tres veces (10 a 40 ó 20 a 80 mg/día) la dosis dosis media asociada a un IAIC (ezetimiba o actual de la estatina o bien mantener la dosis resinas). actual de la estatina y añadir un fármaco inhibi- Las posibilidades se reducen a: dor de la absorción intestinal del colesterol (IAIC) a) como la ezetimiba hasta alcanzar objetivos (ver • Pautar las dosis máximas toleradas página 34 y 47). de la estatina potente (80 mg) sin 2. El paciente está recibiendo una estatina de menor sobrepasar las dosis máximas reco- potencia (pravastatina, fluvastatina o lovastatina): mendadas en su ficha técnica. a. Si c-LDL ≥ 100 mg/dl, pero ≤ 110 mg/dl, podremos • Asociar la estatina a dosis medias- titular una vez (duplicar) la dosis actual de la altas con el IAIC. estatina (ver página 34). Debemos tener en cuenta que los b. Si c-LDL > 110-115 mg/dl, podremos cambiar a una efectos secundarios de las estatinas estatina de mayor potencia (atorvastatina o sim- son dosis dependientes. vastatina) a dosis medias-altas o mantener la b) dosis de la estatina actual y añadir un fármaco • Asociar la estatina y el IAIC con otra IAIC como la ezetimiba. clase de fármaco inhibidor de la Si el paciente es de muy alto riesgo advertir que absorción intestinal de colesterol, el objetivo ideal es 80, y por tanto tener en cuen- según ficha técnica. ta efectuar una corrección a la baja de las cifras • Cambiar la clase de fármaco inhibidor indicadas. de la absorción intestinal de colesterol. Hemos definido el punto de corte del c-LDL en > Volveríamos a implementar el resto de 110-115 mg/dl, como límite a partir del cual nos resul- actividades propias de este tipo de visita en tará difícil con monoterapia la consecución del objeti- cuanto a consejos, volantes de analítica, vo en este grupo siempre que el paciente ya esté recetas, etc. y revisaríamos al paciente tomando una dosis media de una estatina de poten- pasadas 6-8 semanas. cia alta y disponer ya de información sobre la activi- En el caso de que el nivel de c-LDL siga dad del fármaco en él. Este criterio se basa en la ya sin alcanzar los objetivos, utilicemos los fár- conocida incapacidad farmacológica de la estatina macos a dosis plenas y se considere con para reducirlo más allá de un 6-7 % en cada titulación cierta garantía que el paciente mantiene una (regla del 6%). buena adherencia al tratamiento, podría con- Al igual que en la anterior visita programada de siderarse realizar una interconsulta con la tipo A, entregaremos al paciente la documentación Unidad de Lípidos de referencia para realizar sobre consejos, esquema de tratamiento y cita para estudios complementarios y plantearse otras la siguiente visita, que realizaremos en el plazo de 6- asociaciones farmacológicas. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 49
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Algoritmo 3. Manejo del paciente hipertrigliceridémico TRIGLICÉRIDOS > 200 mg/dl (mínimo dos veces) TRIGLICÉRIDOS ≥ 500 mg/dl TRIGLICÉRIDOS < 500 mg/dl VISITA PROGRAMADA TIPO A EVALUACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO TRIGLICÉRIDOS < 300 mg/dl TRIGLICÉRIDOS ≥ 300 mg/dl (DESCARTAR PROCESOS CONDICIO- NANTES: transgresión dietética, diabe- tes descompensada, alcoholismo, VISITA PROGRAMADA TIPO A VISITA PROGRAMADA TIPO A endocrinopatías, obesidad, etc.) EVALUACIÓN CLÍNICA EVALUACIÓN CLÍNICA PLANIFICACIÓN TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO. VALORACIÓN DIAGNÓSTICO. VALORACIÓN OTROS FRCV OTROS FRCV ESTRATIFICACIÓN DEL RCV ESTRATIFICACIÓN DEL RCV MEDIDAS H-D ESTRICTAS + (SCORE) (SCORE) FÁRMACOS HIPOTRIGLICERIDEMIANTES: PLANIFICACIÓN TRATAMIENTO PLANIFICACIÓN TRATAMIENTO FIBRATOS y/o ÁC. GRASOS ω-3 OBJETIVO: TGD < 500 mg/dl SEGUIMIENTO SEGÚN ESQUEMA SEGUIMIENTO SEGÚN ESQUEMA GENERAL ALGORITMO 2 GENERAL ALGORITMO 2 OBJETIVOS DE CONTROL: OBJETIVOS DE CONTROL: CONTROL 6-8 SEMANAS* 1º Conseguir objetivos c-LDL 1º Conseguir objetivos c-NO HDL según RCV según RCV: SEGUIMIENTO SEGÚN ESQUEMA 2º Conseguir objetivos TGD: [c-NO HDL= CT - (c-HDL)] GENERAL ALGORITMO 2 • Si RCV ≥ 5%= < 150 mg/dl • Prevención secundaria y dia- CONTROL SITUACIÓN CLÍNICA • Si RCV < 5%= < 200 mg/dl betes tipo 2 = < 130 mg/dl ADHERENCIA TRATAMIENTO • Prevención primaria = < 160 VALORACIÓN OTROS FRCV mg/dl REEVALUACIÓN RCV(SCORE) 2º Conseguir objetivos TGD: ANUAL • Si RCV ≥ 5%= < 150 mg/dl • Si RCV < 5%= < 200 mg/dl TRATAMIENTO HIPERTRIGLICERIDEMIA: * CONTROL: MEDIDAS H-D (Fundamentales) SIEMPRE QUE SE INTRODUZCA O + MODIFIQUE LA PAUTA FÁRMACOS (Indicación según RCV): FARMACOLÓGICA SE SOLICITARÁ: • 1º ESTATINAS • PERFIL LÍPIDICO COMPLETO • 2º FIBRATOS sólo (si c-LDL en objetivos) • ENZIMAS HEPÁTICAS (GOT, GPT) • 3ª Asociaciones de varios fármacos según perfil de • CPK (SI MIALGIAS) las fracciones lipídicas Este paciente deberá mantener contactos con los gramada de tipo A con el MAP en días pró- profesionales de AP cada tres meses realizándose las ximos, donde se reiniciará toda la pauta de actividades correspondientes a la visita programada de actuación ya señalada para esta situación tipo B y un control analítico cada 6 meses. hasta la consecución, de nuevo, del objeti- En el caso de que el paciente sí haya alcanzado el vo de control. objetivo de control pasaría a realizar las actividades expuestas, a continuación, en el escenario 3. Estrategia de intervención para Escenario 3: paciente en tratamiento farmacológi- alcanzar el objetivo de control en co con c-LDL < 100 mg/dl (< 80 mg/dl si ↑ RCV) pacientes del grupo 3 (RCV ≥ 5%) (objetivo alcanzado) El objetivo a conseguir con este paciente es que se El objetivo de control es c-LDL < 130 mantenga en esta situación de control el mayor tiempo mg/dl. posible. Las visitas sucesivas se ajustarán a la visita pro- La visita programada de tipo A que ha gramada de tipo B, pudiéndolas realizar tanto el médico servido para diagnosticar y encuadrar al como la enfermera. Se programarán con intervalos de 3 paciente en este grupo deberá terminar meses a 6 meses, en función de la adherencia a las aportándole información detallada sobre medidas terapéuticas y la consecución de objetivos lipí- modificaciones en el estilo de vida y medi- dicos y del resto de FRCV. Se deberá realizar un perfil das higiénico-dietéticas adaptadas a sus lipídico cada 6 meses (no es necesario realizar otras características, con el objetivo de reducir o determinaciones analíticas si el paciente permanece controlar la presencia de otros FRCV, ade- asintomático). más del impacto sobre la dislipemia que En el caso de evidenciarse pérdida del control del ejerzan las medidas higiénico-dietéticas c-LDL se citará al paciente para realizar una visita pro - señaladas. Se dará un volante de petición 50
  • Manejo integral de las dislipemias: protocolo de seguimiento en Atención Primaria de analítica (fracciones lipídicas sólo) y la cita para una secundario, siempre subordinado a la con- nueva visita programada tipo A en el plazo de 3 meses. secución del descenso del c-LDL. Transcurrido este plazo, en la siguiente visita progra- En circunstancias clínicas especiales será mada tipo A se evaluará preferentemente el grado de necesario realizar un abordaje específico de adherencia al tratamiento, la situación de control del este problema. El algoritmo 2 presenta resto de FRCV y el nivel de c-LDL alcanzado. Con esta esquematizada la estrategia del manejo del información se procederá a reevaluar el grado de RCV paciente con elevación de los TGD en AP. que presente en este momento utilizando la tabla Como podemos observar, la cifra de los SCORE. TGD plasmáticos que presente un determi- Si el RCV se mantiene ≥ 5% y el objetivo de c-LDL nado paciente definirá el conjunto de actua- no está alcanzado (> 130 mg/dl) se procederá de idén- ciones a desarrollar. tica forma a la desarrollada en los escenarios 1 (pacien- Las actividades de la visita programada te de alto RCV sin tratamiento farmacológico) o 2 tipo A destinadas a la evaluación clínica (paciente de alto RCV en tratamiento farmacológico) para establecer el diagnóstico y planificar el del grupo 2, en función de su situación, asumiendo, a tratamiento serán idénticas a las ya expues- partir de este momento, todas las actividades y contro- tas anteriormente les explicados en dichos apartados. Si el paciente presenta TGD ≥ 500 mg/dl, Si el RCV se mantiene ≥ 5% y el objetivo de c-LDL el riesgo fundamental que tiene es el des- está alcanzado (< 130mg/dl) se establecerá una visita arrollo de una pancreatitis. Deberemos des- programada de tipo B dentro de 3 meses, siguiéndose cartar causas secundarias y/o factores agra- el esquema de actuaciones ya expuesto en el apartado vantes que puedan ser abordados y corregi- correspondiente al grupo 3 con objetivos de c-LDL dos específicamente. En caso de persistir la alcanzados. elevación de los TGD será necesario un Si el RCV es ahora < 5% procederemos según se abordaje terapéutico enérgico con medidas expone a continuación. higiénico–dietéticas estrictas, restringiendo la ingesta de grasas a menos del 15% del Estrategia de intervención para alcanzar total y estimulando la realización de ejerci- cio físico acorde con la situación clínica y el objetivo de control en pacientes del posibilidades del paciente. Los fármacos de grupo 4 (RCV < 5%) elección serán los fibratos, recomendando fenofibrato a dosis de 145 mg/día. Los áci- El objetivo de control es c-LDL < 130 mg/dl. dos grasos omega-3, a dosis de 2-4 g/día, El abordaje terapéutico de estos pacientes gravita- consiguen reducciones importantes de los rá fundamentalmente sobre la modificación del estilo TGD, pudiéndose emplear asociados a los de vida para la obtención de hábitos saludables y fibratos en el caso de no conseguir el obje- sobre la insistencia en la adherencia a las medidas tivo (< 500 mg/dl) sólo con ellos. higiénico–dietéticas, adaptadas a las características y Si un paciente presenta TGD elevados preferencias individuales para conseguir los objetivos sin llegar a los 300 mg/dl, el abordaje tera- de control de la dislipemia y del resto de FRCV si estu- péutico gravitará fundamentalmente en fun- vieran presentes. Se establecerán visitas programadas ción de la cifra de c-LDL y del RCV que pre- de tipo B cada 3-6 meses para el control y seguimien- sente desarrollándose el esquema de actua- to, realizadas preferentemente por el personal de ción de idéntica manera a la expuesta en el enfermería, pudiéndose ampliar a una vez al año si los algoritmo 2. Es muy probable que con las objetivos se han alcanzado. Se deberá realizar anual- medidas higiénico-dietéticas y, si fuera mente una valoración de la situación del RCV. Si se necesario, con estatinas, se consiga el obje- demostrara que su RCV llega a ser ≥ 5%, pasaría a tivo de control de los TGD una vez alcanza- encuadrarse en el grupo 3, por lo que se citaría al do el del c-LDL. La situación de RCV defini- paciente para realizar una visita programada tipo A con rá el objetivo de control de los TGD, < 150 el MAP y desarrollar las actividades ya expuestas ante- mg/dl en caso de RCV ≥ 5%, < 200 mg/dl si riormente en el apartado correspondiente al grupo 3. RCV < 5%. En el caso de presentar valores de TGD Estrategia de abordaje terapéutico del > 300 mg/dl, la fórmula de Friedewald, para paciente con hipertrigliceridemia calcular el valor del LDL, no tiene suficiente grado de exactitud. En este caso, para valo- Consideramos hipertrigliceridemia cuando los TGD rar el grado de control utilizaremos, en vez plasmáticos están por encima de 200 mg/dl, en dos o del nivel de c-LDL, el nivel de colesterol no- más ocasiones, determinados por la mañana, tras un HDL (c-no HDL= CT – c-HDL) que valora el ayuno de 12 horas. El objetivo de control en pacientes colesterol ligado a las lipoproteínas VLDL y de alto RCV se ha definido por consenso en < 150 mg/dl. LDL, así como el nivel de TGD. El abordaje de los TGD elevados y del c-HLD bajo, Los objetivos del c-NO HDL se estable- desde el punto de vista del RCV, se considera objetivo cen según el grado de RCV: SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 51
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN • Prevención secundaria y diabética: < 130 Consideraciones finales mg/dl La implementación en la práctica clínica • Prevención primaria < 160 mg/dl de esta estrategia por parte de los profesio- Los objetivos de control de los TGD son los mismos nes de AP, especialmente diseñada para que en la situación anterior. ellos, debería cambiar significativamente de Este perfil lipídico es típico de la hiperlipemia fami- manera favorable la situación de escaso liar combinada y de la dislipidemia asociada a la dia- control que padecen nuestros pacientes, betes tipo 2 y al SM. Ambas entidades, por ser muy muy especialmente los de mayor RCV, evi- aterogénicas, presentan RCV elevado. Deberemos ser tándose, o si no, al menos, paliándose las exigentes y estrictos en el manejo farmacológico del dramáticas consecuencias que de este mal paciente con este trastorno. Los fármacos de elección control inexorablemente se derivan. para esta situación son también las estatinas. Si con Creemos, junto con Masana y col., que dosis medias-altas de estatinas no se consiguen los aquí radica el cambio esencial que se preci- objetivos de control, en cualquiera de los dos paráme- sa en el abordaje del paciente dislipémico tros, puede asociarse a la estatina un fibrato (fenofibra- en AP (y probablemente, no sólo en este to, a dosis de 145-200 mg/día) separando 12 horas las nivel asistencial) ya que ha podido obser- tomas de ambos fármacos. El gemfibrozilo está con- varse en la práctica clínica habitual que la traindicado en asociación con estatinas por el alto ries- mayoría de las ocasiones no se tiene en go de presentar miopatía. Si los TGD no están muy ele- cuenta el objetivo terapéutico del c-LDL a vados y/o estamos lejos del objetivo de control del c- alcanzar, no se suele calcular el % de reduc- no HDL, podremos asociar a la estatina, ezetimiba. No ción necesario antes de prescribir un fárma- está aprobado en ficha técnica utilizar ezetimiba junto co, se inicia con dosis medias-bajas y se con fibratos, aunque se dispone de ensayos clínicos en mantiene esta pauta sin titulaciones poste- los que la asociación fenofibrato + ezetimiba se riores y menos aún con asociaciones de demuestra muy beneficiosa en el control del perfil lipí- otros fármacos, por lo que se mantienen a dico aterogénico. Probablemente la utilización de los largo plazo tratamientos claramente insufi- tres fármacos juntos será en el futuro una medida muy cientes para alcanzar el objetivo, especial- útil para alcanzar el control en estos pacientes tan difí- mente en sujetos de alto o muy alto RCV ciles. donde se precisa una mayor potencia hipo- lipemiante. 52
  • Manejo integral de las dislipemias: protocolo de seguimiento en Atención Primaria Lectura recomendada • Álvarez-Sala LA, Suárez C, Mantilla T, Franch J, ceptos. Clin Invest Arterioscl Ruilope LM, Banegas JR y Barrios V en nombre del 2004;16(4):160-9. grupo PREVENCAT. Control del riesgo cardiovascular • Rodríguez-Roca G, Llisterri JL, Barrios V, en Atención Primaria. Med Clin (Barc) Alonso-Moreno FJ, Banegas JR, Lou S, et 2005;124(11):406-10. al. Grado de control de la dislipemia en • Farnier M, Freeman MW, Macdonell G, Perevozskaya los pacientes españoles asistidos en I, Davies MJ, Mitchel YB, Gumbiner B; the Ezetimibe atención primaria. Estudio LIPICAP. Clin Study Group. Efficacy and safety of the coadminis- Invest Arterioscl 2006;18:226-238. tration of ezetimibe with fenofibrate in patients • Sanfélix G, Peiró S, Gosalbes V, Cervera with mixed hyperlipidaemia. Eur Heart J 2005; P. Prevención secundaria de la cardiopa- 26(9):897-905. tía isquémica en España. Una aproxima- • García Ruiz FJ. The REALITY study. J Heart Dis ción desde los estudios observaciona- 2003;3(supl1): 76. les. Aten Primaria 2006;38(5):250-9. • http://www.svmfyc.org/grupos/Publicaciones.asp? • Tranche S, López I, Mostaza Prieto JM, IdGrupo=8 Soler B, Mantilla MT, Taboada M, et al. • Masana L, Plana N. Planificación del tratamiento de Control de factores de riesgo coronario la hipercolesterolemia orientada a la obtención de en prevención secundaria: estudio PRE- objetivos. Med Clin (Barc) 2005;124(3):108-10. SENAP. Med Clin (Barc) • Pintó X, Meco JF. Tratamiento de la dislipemia dia- 2006;127(20):765-9. bética con fármacos hipolipemiantes. Nuevos con- SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 53
  • Dislipemias en situaciones especiales Dislipemias en situaciones especiales riesgo de enfermedad coronaria para la mayoría de las sociedades científicas inter- nacionales: ADA, NCEP ATP III y ATP III rev, AHA, ESH/ESC y CEIPC, por lo que los obje- tivos en general y los lipídicos en particu- lar son los de prevención secundaria. Últimas evidencias 1. Dislipemia y La diabetes mellitus se asocia con diver- diabetes mellitus sas anormalidades lipídicas que influyen de José Javier Mediavilla Bravo gran manera en el alto riesgo cardiovascular de las personas que la padecen. La dislipemia diabética no se suele aso- Introducción ciar con una alteración cuantitativa en las Las alteraciones lipídicas son frecuentes en las per- concentraciones de colesterol unido a lipo- sonas con diabetes y contribuyen al incremento del proteínas de baja densidad (c-LDL), pero riesgo de presentar enfermedad cardiovascular. éstas presentan importantes alteraciones Las alteraciones lipídicas están presentes tanto en cualitativas que las confieren un alto poder diabéticos tipo 1 como tipo 2. En los diabéticos tipo 1 aterogénico. Numerosos estudios han la incidencia de dislipemia es similar a la de la pobla- demostrado la asociación entre las concen- ción general. En las personas con diabetes mellitus tipo traciones de c-LDL, y especialmente de las 2 la dislipemia es un hallazgo frecuente de tal manera partículas pequeñas y densas de LDL, con la que hasta un 70% de los pacientes presentan cifras enfermedad cardiovascular. superiores a las cifras objetivo (c-LDL < 100 mg/dl). Aunque otros factores, como el aumento Entre las personas con diabetes tipo 2, la resisten- de triglicéridos y la disminución de los nive- cia a la insulina, la hiperinsulinemia y la obesidad se les de colesterol unido a lipoproteínas de alta asocian con hipertrigliceridemia, niveles bajos de densidad (c-HDL), contribuyen a la presencia c-HDL y niveles normales o ligeramente incrementa- de enfermedad cardiovascular en las perso- dos de c-LDL. A pesar de que los niveles de c-LDL son nas con diabetes, el objetivo principal diag- similares en individuos diabéticos y no diabéticos, lo nóstico y terapéutico en la dislipemia son los que caracteriza clínicamente a la dislipemia en la per- valores de c-LDL. Las cifras objetivo de c-LDL sona con diabetes es la existencia de un predominio en personas con diabetes recomendadas por de partículas LDL pequeñas y densas, junto con un las guías son de un c-LDL < 100 mg/dl. Si los aumento del número de partículas aterogénicas de diabéticos presentan otras enfermedades car- densidad muy baja (VLDL), aumento de las concentra- diovasculares, el nivel de colesterol recomen- ciones de apolipoproteína B y del colesterol no-HDL dado incluso es menor, c-LDL < 70 mg/dl. Para (tabla 18). Hoy en día se acepta universalmente que conseguir estos objetivos debemos imple- la presencia de diabetes mellitus es un equivalente de mentar tratamientos higiénico-dietéticos y, en SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 55
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 18. Anormalidades lipoprotéicas asociadas con la diabetes mellitus DIABETES MELLITUS Control DM tipo 1 Control DM tipo 2 Mal control Buen control Mal control Buen control Colesterol total ↑ Normal ↑ Normal Colesterol LDL Normal o ↑ Normal ↑ Normal Triglicéridos ↑ Normal ↑↑ ↑ Colesterol HDL ↓ ↑ o normal ↓ ↓ Colesterol LDL: colesterol transportado por lipoproteínas de baja densidad. Colesterol HDL: colesterol transportado por lipoproteínas de alta densidad. caso de que éstos no lograran alcanzarlos, añadir trata- Trialists Collaborators, que incluye 14 estu- miento farmacológico. dios en personas con diabetes tratadas con Los fármacos hipolipemiantes que han demostrado estatinas, en el que por cada reducción de un mayor beneficio son las estatinas. 1 mmol/l de c-LDL (1 mmol/l = 38,6 mg/dl) Si bien no existen revisiones sistemáticas específicas se produce una disminución de todas las sobre el efecto del tratamiento hipolipemiante en pobla- causas de muerte, basado sobre todo en las ción diabética, se han publicado diversas revisiones en de causa cardiovascular, del 9%, y una población general, tanto en prevención primaria como reducción del 21% en la presentación de secundaria, que incluyen personas con diabetes. Estas eventos cardiovasculares mayores. revisiones han demostrado reducción de la morbimorta- Estudios recientes en personas con dia- lidad en los subgrupos de la población diabética. betes de alto riesgo, como aquéllos que Vijan y cols publicaron un metaanálisis de estudios presentan enfermedad cardiovascular sinto- randomizados que evaluó la reducción de eventos clíni- mática, han demostrado el beneficio de una cos mayores en diabéticos tratados con hipolipemiantes, terapia más agresiva con altas dosis de en su mayoría con estatinas. El metanálisis, que incluye estatinas con el objetivo de alcanzar unos seis estudios de prevención primaria (AFCAPS/TexCAPS, niveles de c-LDL < 70 mg/dl. HPS, PROSPER, HHS, ASCOT-LLA, ALLHAT), mostró que el La utilización conjunta de ezetimiba con tratamiento hipolipemiante produjo una reducción signi- estatinas en pacientes con diabetes ha ficativa de 22% del riesgo relativo (RR 0,78; IC 95% 0,67- demostrado ser eficaz para disminuir las 0,89) y del 3% del riesgo absoluto de padecer eventos cifras de colesterol y ser bien tolerada. Así, cardiovasculares adversos al cabo de 4,3 años de trata- en el estudio de Goldberg y cols, la combina- miento promedio. Esto implica que tratando 34 pacientes ción de ezetimiba con simvastatina fue más diabéticos sin enfermedad vascular conocida se previene eficaz en la disminución de las cifras c-LDL un evento cardiovascular mayor. Respecto a la preven- que el tratamiento con atorvastatina sola. ción secundaria, se incluyen ocho estudios (4S, CARE, LIPID, HPS, VA-HIT, Post-CABG, LIPS, PROSPER) con un Dislipemia diabética y seguimiento promedio de 4,9 años, en los que se encon- tró una reducción significativa del riesgo relativo de even- enfermedad cardiovascular tos cardiovasculares adversos del 24% (RR 0,76; IC 95% 0,59-0,93). El riesgo absoluto disminuyó un 7%, es decir, Las enfermedades cardiovasculares son más del doble que en prevención primaria. Según estos de 2 a 5 veces más frecuentes en los diabé- resultados tratando 13 diabéticos con enfermedad vascu- ticos, siendo éstas la principal causa de lar conocida se previene un evento cardiovascular mayor. muerte en los diabéticos tipo 2. La dislipe- El único fármaco distinto a las estatinas incluido en el mia es el factor que más contribuye al incre- metaanálisis citado fue el gemfibrozilo. El estudio VA-HIT mento de riesgo cardiovascular en las per- demostró que el uso de gemfibrozilo en diabéticos con sonas con diabetes. Las anormalidades lipí- enfermedad vascular conocida y portadores de HDL bajo dicas son predictoras de la presencia de y LDL bajo disminuyó la tasa de infarto no fatal, pero no enfermedad cardiovascular. la mortalidad. Los datos observacionales del estudio Más recientes son el metaanálisis de Costa y col. en UKPDS demostraron que el incremento de el que con la terapia hipolipemiante encuentra una 1 mmol/l de cLDL se asocia con un aumento reducción de eventos coronarios mayores en personas del riesgo del 57% de presentar una enfer- con diabetes del 21% (IC 95% 11%-30%. P < 0,0001) en medad cardiovascular, y con una disminu- prevención primaria, e igualmente de un 21% (IC 95% ción del 15% en la presentación de eventos 10%-31% P=0,0005) en prevención secundaria, y el cardiovasculares por cada incremento de la publicado por el grupo del Cholesterol Treatment concentración del c-HDL en 0,1 mmol/l. 56
  • Dislipemias en situaciones especiales El papel de los triglicéridos como factor de ries- sobre todo, a la asociación de varios facto- go vascular es más controvertido, sin embargo, en un res de riesgo asociados en un mismo indivi- metaanálisis de estudios basados en cohortes de duo, como son la hiperinsulinemia, insulino- población, el riesgo medio asociado con un aumento rresistencia, dislipemia, hipertensión, altera- de los triglicéridos en 1 mmol/l (88,7 mg/dl) después ciones de la coagulación, aumento del de ajustar por el c-HDL fue del 14% en los varones y estrés oxidativo, etc. Por lo tanto el trata- del 37% en mujeres. miento de la dislipemia diabética debe Las concentraciones elevadas de triglicéridos y abordarse en el contexto del tratamiento bajas de c-HDL tuvieron una relación significativa con multifactorial e intensivo de todos los facto- la enfermedad y mortalidad coronaria en un estudio res de riesgo. que incluyó a más de mil personas con diabetes tipo 2 El esquema de tratamiento más adecua- seguidas durante 7 años. do para la dislipemia diabética es la aplica- ción escalonada de los distintos tratamien- Recomendaciones de cribado y objetivos tos, empezando por los de mayor espectro de acción sobre varios factores de riesgo y terapéuticos continuando con los de efecto más específi- co sobre las alteraciones lipídicas, siempre La Asociación Americana de Diabetes (ADA) reco- teniendo en cuenta que el objetivo de c-LDL mienda realizar una medición de los niveles de lípidos y el tratamiento con estatinas son las estra- a todas las personas adultas con diabetes al menos tegias prioritarias (tabla 20). anualmente. En adultos con bajo riesgo y valores por debajo de los niveles objetivo puede ampliarse el Medidas higiénico-dietéticas plazo para la realización de analítica a los dos años. El cambio en el estilo de vida es la prime- Respecto a los objetivos terapéuticos debemos ra medida a tomar en el tratamiento de la dis- tener en cuenta que el objetivo diagnóstico y terapéu- lipemia diabética. Cuando no se alcancen los tico principal en pacientes tanto con, como sin, diabe- objetivos con las medidas higiénico-dietéti- tes es el c-LDL. cas, y sea necesaria la terapia con fármacos, Teniendo en cuenta que el riesgo de los sujetos con éstas deben acompañar a la misma, ya que diabetes es equiparable al de los pacientes en preven- nos van a permitir conseguir objetivos con ción secundaria, el objetivo marcado por la ADA y por dosis más bajas del medicamento y obtener el panel de expertos del ATP III del Programa de edu- efectos no alcanzables sólo con los fármacos. cación sobre el Colesterol de los Estados Unidos es el La evidencia para determinar el efecto de de valores de c-LDL < 100 mg/dl. Si la persona con dia- los diferentes tipos de dietas en la incidencia betes presenta además enfermedad cardiovascular sin- de eventos cardiovasculares es pequeña aun- tomática, el objetivo señalado para el c-LDL es < 70 que algunos estudios observacionales sugie- mg/dl. Un reciente estudio publicado (Sans) demuestra ren que las personas que tienen una dieta que llevar al paciente diabético por debajo de 70 c-LDL saludable y practican ejercicio habitualmente supone un beneficio adicional en cuanto a reducción tienen menos eventos cardiovasculares. del GIM (grosor íntima media). Los objetivos marcados Los cambios en el estilo de vida deben respecto a los niveles de triglicéridos son < 150 mg/dl, incluir el abandono del tabaco, un consu- y un c-HDL > 40 mg/dl en varones y > 50 mg/dl en muje- mo calórico adecuado para alcanzar y man- res (tabla 19). tener el peso ideal o aceptable, una inges- ta baja en grasas saturadas (la ingesta de Tratamiento de la dislipemia diabética grasa saturada debe ser < 7% del total de calorías; la ingesta de gasas trans debe La situación de aterogénesis acelerada asociada a reducirse al mínimo) y un incremento de la la diabetes se debe no sólo a la hiperglucemia sino, actividad física. Tabla 19. Recomendaciones para el control de la dislipemia en la población diabética < 100 mg/dl Colesterol LDL < 70 mg/dl (diabéticos + ECV) Triglicéridos < 150 mg/dl > 40 mg/dl hombres Colesterol HDL > 50 mg/dl mujeres Colesterol no HDL < 130 mg/dl Tomado de: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2008. Diabetes Care 2008;31 (suppl 1):s12-s54. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark CT, Hunninghake DB et al. Implications of recent clinical trials for The National Cholesterol Education Program. Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004;110:227-39. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 57
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 20. Orden de prioridades para el tratamiento de la dislipemia diabética en adultos* 1. Descender los niveles de c-LDL Intervenciones sobre el estilo de vida. Estrategia farmacológica prioritaria. - Inhibidores de la HMG Co A reductasa (estatinas). Otros fármacos - Inhibidores de la absorción de colesterol (ezetimiba) - Resinas - Fenofibrato o niacina 2. Elevar los niveles de c-HDL Intervenciones sobre el estilo de vida. Acido nicotínico o fibratos 3. Descender los niveles de triglicéridos Intervenciones sobre el estilo de vida Control glucémico Fibratos (gemfibrocilo, fenofibrato) Niacina Altas dosis de estatinas (en aquellos con niveles de c-HDL elevados) 4. Dislipemia combinada Primera elección - Mejorar el control glucémico más altas dosis de estatinas Segunda elección - Mejorar el control glucémico más altas dosis de estatinas más fibratos Tercera elección - Mejorar el control glucémico más altas dosis de estatinas más ácido nicotínico * Tabla de tratamiento para personas con diabetes y triglicéridos menores de 400 mg/dl. En personas con diabe- tes y triglicéridos mayores de 400 mg/dl se debería priorizar el tratamiento de la hipertrigliceridemia para disminuir el riesgo de pancreatitis. La combinación de estatinas con ácido nicotínico, fenofibrato y especialmente gemfibrozilo puede aumentar el ries- go de miositis. Modificada de American Diabetes Association. Dyslipidemia Management in adults whit diabetes. Diabetes Care 2004;27(suppl 1):s68-s71. Los efectos del ejercicio físico sobre los distintos El tratamiento con estatinas es la componentes de la dislipemia diabética dependen en estrategia prioritaria en las personas gran medida de las características basales de los pacien- con diabetes y dislipemia que no con- tes. La reducción de triglicéridos mediante la realización siguen alcanzar objetivos solo con las de ejercicio es mayor en los sujetos hipertrigliceridémi- medidas higiénico-dietéticas. cos, mientras que el incremento en el c-HDL y la reduc- Las estatinas comparadas con placebo ción en la apoB son más acusados en sujetos con síndro- son efectivas tanto en prevención pri- me metabólico. maria como secundaria, disminuyendo los eventos coronarios mayores (mor- Control glucémico talidad coronaria, infarto de miocardio La mejora del control glucémico independientemen- no fatal o procedimientos de revascu- te de las medidas utilizadas reducen de forma modes- larización coronaria). ta los niveles de triglicéridos, no produciendo cambios La terapia con estatinas debe añadir- o solo cambios mínimos en los niveles de HDL. se a las modificaciones del estilo de Las glitazonas pueden incrementar los niveles de vida, independientemente de los nive- c-HDL y el tamaño de las partículas de c-LDL. El efecto les de lípidos basales en personas de estos cambios a largo plazo es desconocido. con diabetes que presenten: - Enfermedad cardiovascular sintomá- tica. Tratamiento farmacológico de la dislipemia - Diabéticos mayores de 40 años sin • Estatinas. Las estatinas aumentan el aclaramien- enfermedad cardiovascular y que to de las partículas c-LDL, lo que resulta en una tengan uno o más factores de riesgo. reducción del c-LDL en un 20-50% y de los trigli- - En personas que además de diabetes céridos en un 10-20%, y un aumento del c-HDL no presenten otros factores de riesgo de 5-15%. Estos efectos son similares para todas (por ejemplo, sin enfermedad cardio- las estatinas a dosis equipotentes, tanto en per- vascular y menores de 40 años), la sonas con diabetes, como sin diabetes. terapia con estatinas debe ser consi- 58
  • Dislipemias en situaciones especiales derada junto a las medidas higiénico-dietéticas toleren los fibratos. si el c-LDL permanece > 100 mg/dl o en sujetos • Tratamiento combinado. En muchas que presenten múltiples factores de riesgo de ocasiones es necesario utilizar más de presentar enfermedad cardiovascular. un fármaco para corregir las diferentes El tratamiento con estatinas está contraindicado alteraciones lipídicas presentes en las en el embarazo. personas con diabetes, de tal manera • Ezetimiba. Es el primer fármaco de una nueva que dicho tratamiento combinado utili- familia de hipolipemiantes que inhibe selectiva- zando estatinas y otros agentes hipoli- mente la absorción intestinal de colesterol de la pemiantes (como ezetimiba o fibratos) dieta y de los ácidos biliares produciendo una puede ser utilizado para alcanzar las reducción del colesterol total, del c-LDL, de la metas lipídicas. apolipoproteína B y en menor medida de triglicé- La terapia combinada puede ser utili- ridos. Igualmente produce un aumento del c-HDL zada en diabéticos con dislipemia en las personas con hipercolesterolemia. mixta, si con monoterapia no se Ezetimiba puede ser usado en combinación con alcanza el control de los parámetros estatinas cuando con éstas en monoterapia no se lipídicos. alcancen los objetivos fijados o bien no sean La ADA recomienda como objetivo toleradas. La adición de ezetimiba a una estatina alternativo en pacientes tratados con consigue una reducción adicional del 18-25% del fármacos y que no alcanzan los obje- c-LDL y también una reducción significativa de tivos marcados por las guías con la apolipoproteína B, triglicéridos y aumento del dosis máxima de estatinas tolerada, HDL. En el estudio de Simons y cols que compa- una reducción del cLDL de aproxima- raba diabéticos tratados con estatinas más place- damente el 40% respecto a las cifras bo frente a estatinas más ezetimiba, se encontró iniciales (Ver tabla de Masana en pági- que los pacientes a los que se añadía ezetimiba na 47). alcanzaban los niveles preespecificados de c-LDL en mayor proporción que los del grupo placebo (83,6% en el grupo de ezetimiba frente a 67,3 en 2. Dislipemia y el grupo placebo). • Fibratos. Los fibratos reducen la producción cardiopatía isquémica hepática de las partículas VLDL y aumentan su aclaramiento, lo que produce una disminución de Ángel Díaz Rodríguez los triglicéridos en un 20-50% sobre todo en los pacientes con hipertrigliceridemia. Su efecto Introducción sobre el c-LDL es más variable, siendo la reduc- ción superior cuando las concentraciones de La cardiopatía isquémica (CI) es la pri- c-LDL son más elevadas y las de triglicéridos más mera causa de muerte en los varones y la bajas. segunda en las mujeres en la población Los fibratos han demostrado en personas con española. El sustrato anatomofisiopatológi- dislipemia mixta tener un efecto beneficioso co común es la arterioesclerosis, proceso sobre la morbimortalidad al reducir los niveles de multifactorial al que contribuyen numerosos triglicéridos. factores de riesgo, siendo los más frecuen- • Resinas de intercambio iónico. Han demostrado tes: el aumento de colesterol total (CT), disminuir el colesterol total en un 18% y el c-LDL colesterol unido a las lipoproteínas de baja en un 28%, pero incrementan los triglicéridos densidad (LDL) y los triglicéridos (TG), la aproximadamente en un 7%, por lo que no disminución de colesterol unido a las lipo- deben usarse en personas con una gran eleva- proteínas de alta densidad (HDL), el taba- ción de los mismos. El uso de resinas viene limi- quismo, la hipertensión arterial (HTA) y la tado por sus frecuentes efectos adversos asocia- diabetes tipo 2. Estos factores de riesgo dos, como sabor desagradable, náuseas, dolor están presentes hasta en el 90% de los abdominal, estreñimiento, etc. pacientes con enfermedad coronaria. • Ácido nicotínico. Produce un descenso de hasta La CI se manifiesta inicialmente en apro- un 30-70% en los triglicéridos, una elevación del ximadamente el 45% de los casos como un c-HDL del 14-35%, con un descenso del c-LDL del síndrome coronario agudo (SCA). El término 10-20%. Su principal inconveniente es la baja SCA engloba las manifestaciones clínicas de tolerancia por los efectos indeseables y el dete- un proceso fisiopatológico progresivo que rioro del control glucémico en las personas con determina angor inestable, IAM no Q diabetes, por lo que no es el fármaco de elección (subendocárdico) o IAM Q (transmural). En en monoterapia para el descenso de triglicéridos, el 40% de los casos se manifiesta como aunque puede usarse en combinación con estati- angina estable y en un 15-20% de los casos nas en personas con dislipemia mixta o que no debuta como una muerte súbita. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 59
  • El sustrato fisiopatológico que subyace en los SCA ictus (25%) a expensas de los isquémicos, es la rotura y posterior complicación de una placa de todo ello independiente del sexo, la edad y ateroma. Las placas más vulnerables suelen ser poco las concentraciones basales de LDL. obstructivas, pero están constituidas por un gran núcleo lipídico rodeado de una delgada capa fibrosa. Ensayos clínicos con estatinas en el La rotura de esta fina cubierta permite la exposición de SCA las superficies procoagulantes y protrombóticas del núcleo lipídico al flujo circulatorio, provocando la acti- Los tres principales ensayos con estati- vación de las plaquetas y la formación de trombos. La nas en el SCA son el MIRACL, el PROVE-IT y oclusión brusca de la arteria es la responsable del SCA. el A a Z (fase Z). A pesar del desarrollo de guías de práctica clínica El primer ensayo aleatorizado con esta- para su control, las concentraciones de lípidos plas- tinas en la fase inicial del SCA fue el máticos no se miden en muchos pacientes con CI y, MIRACL. En él se aleatorizó a 3.086 pacien- en otros casos, las concentraciones de colesterol tes con angina inestable/IAM no Q para reci- exceden a las recomendadas en los objetivos de con- bir atorvastatina 80 mg frente a placebo trol de las guías clínicas. Se estima que sólo están desde las 24-96 horas del ingreso durante controlados el 20% de los pacientes. Las causas para 16 semanas. El nivel de LDL pasó en el estu- no alcanzar los objetivos son numerosas e incluyen la dio de 124 a 135 mg/dl en el grupo placebo administración de dosis de estatinas inadecuadas, la y de 124 a 72 mg/dl en el grupo atorvasta- falta de titulación y el escaso uso de las estatinas o tina. Esta reducción de un 42% en el LDL el escaso uso de la terapia combinada en los pacien- con la atorvastatina demostró reducir de tes de alto riesgo. forma significativa un 16% en el riesgo rela- El objetivo del presente apartado es proporcionar tivo del objetivo principal combinado (muer- estrategia más adecuada para el manejo de los pacientes te, IAM agudo no fatal, parada cardíaca o con CI orientado a la consecución de objetivos lipídicos. isquemia miocárdica sintomática con hospi- talización). La mayor parte del beneficio se obtuvo a expensas de los eventos isquémi- Últimas evidencias cos recurrentes originarios de hospitaliza- Los resultados de estudios observacionales realiza- ción y se empezaron a hacer visibles precoz- dos en diferentes poblaciones indican una relación mente, a partir de la cuarta semana. positiva y continua entre el riesgo de enfermedad coro- El siguiente paso era comparar un régi- naria y las concentraciones plasmáticas de colesterol. men de estatinas intensivo frente a uno La utilización creciente de las estatinas en los últimos moderado, así como tratar de determinar el años ha demostrado que, además de reducir el LDL, valor óptimo de LDL y su efecto en la morta- disminuye la morbilidad y la mortalidad cardiovascular lidad y eventos cardiovasculares a medio con muy diferentes rangos de colesterol. Los resulta- plazo. En el estudio PROVE-IT, realizado en dos del metaanálisis CTT señalan que la reducción del 4.162 pacientes hospitalizados por un SCA y riesgo es proporcional a la disminución absoluta del que tenían un colesterol inferior a 240 mg/dl, LDL y no sólo al hecho de alcanzar un objetivo particu- se comparó el tratamiento estándar con pra- lar en las concentraciones de LDL. vastatina 40 mg/día frente al tratamiento Actualmente se dispone de suficiente evidencia en intensivo con atorvastatina 80 mg/día. La los pacientes de riesgo elevado con enfermedad coro- hipótesis del estudio era que una mayor naria de que el LDL cuanto más bajo es mejor. Lo que reducción de LDL de la recomendada en esos realmente ha demostrado disminuir la morbi-mortali- momentos en las guías se asociaría a una dad cardiovascular es la disminución del LDL indepen- mayor reducción de morbimortalidad cardio- dientemente del método utilizado para conseguir su vascular. En el momento de la aleatorización, reducción (Metaanálisis de Robinson. JACC 2005). la mediana de LDL era de 116 mg/dl en cada grupo, y durante el seguimiento, se redujo en un 21%, hasta 95 mg/dl en el grupo de pra- Ensayos clínicos con estatinas en enfermedad vastatina y en un 49% hasta 62 mg/dl en el coronaria estable grupo de atorvastatina (p < 0,001). Al cabo de Los beneficios de las estatinas en la enfermedad dos años se produjo una disminución del coronaria estable de pacientes ambulatorios con dosis objetivo primario (muerte por cualquier convencionales de estatinas frente a placebo están bien causa, IAM no mortal, angina inestable, establecidos desde los estudios 4S, CARE, LIPID y HPS. revascularización coronaria o ictus) de un En el HPS participaron 20.536 pacientes adultos 16% (p < 0,005) con atorvastatina frente a con edad de 40-80 años, el 25% mujeres, aleatorizados pravastatina, con una reducción absoluta del a recibir 40 mg de simvastatina frente a placebo duran- 3,9% y un NNT a un año de 62. te 5 años, tanto en prevención primaria (13%) como En la fase Z del ensayo A a Z, en pacien- secundaria (87%). Se observó una disminución signifi- tes estabilizados tras un SCA se comparó un cativa de la mortalidad total (12%), de los eventos régimen intensivo de 40 mg de simvastati- coronarios mortales y no mortales (27%), así como de na el primer mes, seguido de 80 mg poste- 60
  • Dislipemias en situaciones especiales riormente, frente a un conservador con placebo el pri- que el régimen intensivo con una reducción mer mes y simvastatina 20 mg después, consiguiendo media del LDL a 80 mg/dl, disminuía en un una reducción de la mortalidad cardiovascular del 25% 16% cualquier evento coronario y en un 16% de forma significativa con el régimen intensivo. cualquier episodio cardiovascular. En el reciente metaanálisis de Kiranbir y Ensayos clínicos que comparan la terapia con- cols. que compara la eficacia y seguridad de la terapia intensiva con estatinas, que inclu- vencional con la terapia intensiva en pacientes yó 6 ensayos: PROVE-IT, A a Z, TNT, IDEAL, coronarios REVERSAL y SAGE, concluye que el régimen Además de los ensayos PROVE-IT y el A a Z (fase Z) intensivo consigue reducciones adicionales otros ensayos clínicos han comparado la terapia con- de LDL de 28 mg/dl (0,72 mm/l), de forma vencional con la terapia intensiva en los pacientes segura y que más de la mitad de los pacien- coronarios: GREACE, TNT e IDEAL. tes no alcanzan los objetivos de control En el GRACE se trató con atorvastatina a 1.600 (LDL < 2 mmol/l) a pesar del tratamiento pacientes con IAM o estenosis de al menos una arteria intensivo con estatinas. coronaria mayor del 70% durante tres años, para tratar de alcanzar un LDL < 100 mg/dl frente al tratamiento Objetivos terapéuticos habitual (sólo el 14% estaban tratados con hipolipe- miantes). Se consiguió una reducción en la aparición Aunque en el último año no se han de nuevas enfermedades coronarias (mortales y no modificado en las guías de práctica clínica mortales) e ictus en un 49%. americanas (NCEP-ATP III), sí se han modifi- En el estudio TNT se incluyeron pacientes con cado en la reciente Guía Europea de enfermedad coronaria estable, con una media de LDL Prevención Cardiovascular (tabla 21). de 150 mg/dl, aleatoriamente seleccionados a recibir El principal objetivo terapéutico es la atorvastatina 10 mg o 80 mg/día. Durante el periodo de reducción del LDL que, según la mayoría de tratamiento abierto con atorvastatina 10 mg/día, el LDL las recomendaciones en CI y prevención se redujo un 35%, de 152 a 98 mg/dl, y se mantuvo secundaria, cuanto más bajo mejor. Aunque alrededor de ese nivel durante todo el periodo de tra- los objetivos del tratamiento no los deter- tamiento, con una media de 101 mg/dl durante los 5 minan, los niveles de HDL y TG son indica- años de seguimiento. Tras 12 semanas de tratamiento, dores de incremento del RCV, pero su con- entre los pacientes que recibieron atorvastatina 80 mg trol adecuado disminuye el riesgo residual el LDL se redujo aún más, a un nivel medio de 77 en los pacientes con CI. mg/dl, y permaneció relativamente estable durante el transcurso del estudio. Al finalizar el estudio hubo una reducción estadísticamente significativa del 22% del Estrategia terapéutica y manejo parámetro principal de eficacia (muerte por enfermedad del paciente con cardiopatía coronaria, IAM no relacionado con una intervención, isquémica en Atención Primaria parada cardíaca resucitada, o ictus mortal o no mortal), a expensas de una reducción del RR de muerte por Identificación y control de los factores enfermedad coronaria de un 20%, IAM no mortal de un de riesgo cardiovascular (FRCV) 22% y una reducción de ictus mortal o no mortal del Según las actuales recomendaciones de 25% con atorvastatina 80 mg. las Guías Clínicas para el control integral de El estudio IDEAL que incluyó a 8.888 pacientes con los distintos FRCV en el paciente con cardio- infarto previo, el 20% mujeres, comparó un régimen patía isquémica establecida, se recomienda conservador con 20 mg de simvastatina frente a un un control estricto de los FRCV que incluya régimen intensivo con atorvastatina 80 mg. Concluyó además de la dislipemia, el abandono del Tabla 21. Objetivos de control lipídico en cardiopatía isquémica OBJETIVOS DE GUÍAS EUROPEAS SOBRE OBJETIVOS NCEP-ATP III PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA CT < 190 mg/dl CT < 175 mg/dl < 155 mg/dl si es factible LDL < 100 mg/dl LDL < 100 mg/dl < 70 mg/dl en subgrupos de alto riesgo < 80 mg/dl si es factible en alto riesgo HDL > 40 mg/dl en hombres HDL > 40 mg/dl en hombres > 45 mg/dl en mujeres > 45 mg/dl en mujeres TG < 150 mg/dl mg/dl TG < 150 mg/dl (Grundy SM, et al. Circulation 2004;110(2): 227-39) (Graham L, et al. Rev Esp Cardiol 2008;61: 82.e1-49). SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 61
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN hábito tabáquico, actividad física regular, control ade- bilizan e incluso pueden revertir las placas cuado de la tensión arterial y de diabetes, en caso de de ateroma, con mínimos efectos adversos. existir, normalizar el peso y realizar una dieta adecuada. A la hora de elegir una estatina debe- mos tener en cuenta: Objetivos en la modificación del estilo de vida • Conocer los niveles de partida del LDL El abandono del hábito tabáquico es un objetivo del paciente. prioritario en los pacientes con CI. Aunque el beneficio • Calcular el porcentaje de reducción de del abandono es inmediato (desde los primeros días), LDL necesario (tabla de Masana, cal- el riesgo tarda aproximadamente dos años en igualar- culadora de Calrivas o cálculo mate- se a la población no fumadora. mático). La realización de ejercicio físico proporciona un • Conocer la potencia de reducción de aumento de la capacidad funcional y del consumo LDL de las estatinas (tabla 22). máximo de oxígeno, mejora la capacidad de esfuerzo • Tener en cuenta la limitación que tie- submáximo prolongado, mejora el perfil lipídico, glucé- nen todas las estatinas al ser tituladas mico y tensional, mejora la calidad de vida, mejora la (reducción del 6-8% cada vez que sensación de bienestar, reduce la depresión y la ansie- dupliquemos la dosis). dad y contribuye a la modificación de otros FRCV como • Conocer la susceptibilidad individual a el tabaquismo y la reducción de peso. En los progra- las estatinas. mas de rehabilitación basados en el ámbito hospitala- • Titular hasta la dosis máxima tolerada rio, se ha llegado a documentar una importante y sig- o usar terapia combinada con ezetimi- nificativa mayor reincorporación al trabajo de los ba o resinas nos va a permitir elegir la pacientes. Se recomienda la realización de ejercicio físi- estrategia del tratamiento más opor- co adaptado a las características físicas y limitaciones tuno para alcanzar el objetivo de con- individuales. Treinta minutos la mayoría de los días de trol en cada paciente (ver tabla de la semana pueden aportar importantes beneficios. Masana en página 47). En los pacientes obesos o con sobrepeso, el obje- Existe controversia en la comunidad cien- tivo es alcanzar el peso ideal con un IMC lo más pró- tífica respecto a los denominados efectos ximo a 25, de forma realista, individualizada y compar- pleitrópicos de las estatinas, que serían aque- tida con el enfermo. Reducciones moderadas del 5-10% llos efectos beneficiosos de las estatinas no sobre la situación de partida puede ser un objetivo atribuibles a la reducción del c-LDL. Las esta- apropiado para muchos pacientes. tinas pueden tener propiedades antiarteoscle- La dieta es uno de los pilares básicos del trata- róticas y antitrombóticas, como la inhibición miento no farmacológico en la CI. Con la dieta medite- del crecimiento de la célula muscular lisa, la rránea [sustituyendo las grasas saturadas de origen adhesión celular, la activación plaquetaria y la animal por grasas moinsaturadas (ácido linoléico), fru- secreción del PCRu. Sin embargo otros hipoli- tas, verduras, hortalizas, pescados, cereales (trigo), pemiantes como ezetimiba han demostrado consumo moderado de vino, rica en antioxidantes y también disminuir diferentes marcadores fibra] se consiguió una reducción de la mortalidad inflamatorios (por ejemplo en los estudios coronaria del 65% en el estudio de Lyon. EXPLORER y ENHANCE donde ezetimiba dis- Adicionalmente consigue una reducción del 5-15% de minuye los niveles de PCRu en mayor medida CT y LDL. Se aconseja limitar el consumo de carnes, que la estatina más potente). Esto apoya que leche y derivados e hidratos de carbono simples. La los beneficios adicionales del tratamiento ingesta de gasas recomendada debe ser menor del hipolipemiante estarían relacionados con la 30% del total de calorías ingeridas (< 7% grasas satu- propia reducción del c-LDL y no con el méto- radas, < 10% poliinsaturadas y > 20% de monoinsatura- do utilizado para conseguirlo. das -aceite de oliva-). Como se ha descrito anteriormente, lo La dieta forma parte de los cambios en el estilo de que ha demostrado reducir el riesgo de vida y debe asociarse a un incremento de la actividad eventos coronarios es la reducción del c-LDL física y al abandono del tabaco, junto con el consumo independientemente del método empleado moderado de vino. Estas cuatro medidas son muy efi- para conseguirlo (Metaanálisis de caces para obtener un aumento del HDL. Robinson). Por ello, obtener los objetivos En pacientes hipertensos el objetivo es una PA < de c-LDL marcados por las guías ha de ser 130/80. nuestra principal preocupación. En pacientes diabéticos el control debe ser más Excepto en el SCA, en el que utilizan estricto; el objetivo es una glucemia < 110 mg/dl y una dosis altas de estatinas desde el inicio del Hb A1c < 6,5% si es factible. evento, en general, se recomienda comenzar con dosis medias-bajas de estatinas para Tratamiento farmacológico valorar la respuesta individual. Si partimos Las estatinas son los fármacos de elección para dis- de la dosis más baja de una de las estati- minuir los niveles de colesterol y de LDL de pacientes nas más potentes, podremos titular (dupli- con CI, e incluso a dosis altas evitan la progresión, esta- car la dosis previa) 2 ó 3 veces, hasta llegar 62
  • Dislipemias en situaciones especiales Tabla 22. Descensos % de c-LDL con dosis habituales y máximas de estatinas ESTATINA 27% 34% 41% 48% 55% Pravastatina* 20 mg 40 mg Fluvastatina 40 mg 80 mg Lovastatina 20 mg 40 mg 80 mg Simvastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg Atorvastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg Rosuvastatina* 5 mg 10 mg 20 mg *Estatinas hidrosolubles Modificado de Stein E. New statins and new doses of older statins. Curr Atheroscler Rep 2001;3:14-8. Rev Esp Cardiol Supl 2006;6:24G-35G a la dosis máxima tolerada, consiguiendo como máxi- bo pero no se observó regresión frente al mo una reducción adicional del 24% de la cifra de LDL estado basal. conseguida con la primera dosis (regla 6-8%). Si con la Hasta el momento no conocemos resulta- dosis máxima tolerada de estatinas no alcanzamos los dos en cuanto a morbilidad y mortalidad car- objetivos, tendremos que usar terapia combinada, diovascular (aunque el SEAS demostró redu- teniendo en cuenta que la aparición de efectos secun- cir de forma significativa la mortalidad por darios con las estatinas es dosis dependiente. CI); pronto dispondremos de los resultados Otros fármacos hipolipemiantes que podemos utilizar del estudio IMPROVE-IT que estudia la efica- para disminuir el LDL son las resinas [que han demostra- cia de la terapia combinada de estatina + do reducir la mortalidad (LCR, STARS, FAST, CLAS y USC- ezetimiba en la reducción de la morbimorta- SCOR), si bien son mal toleradas y pueden aumentar los liadad cardiovascular. niveles de TG], la ezetimiba y el ácido nicotínico. La ezeti- La ezetimiba, por su consistencia en la miba y las resinas no son fármacos alternativos a las esta- reducción de LDL, puede ser una alternativa tinas ya que se suelen usar en combinación con éstas. en los pacientes tratados con dosis altas de Ezetimiba ha demostrado reducir de manera impor- estatinas que no alcanzan los objetivos de tante el LDL. La dosis única de 10 mg/día, asociada a control. También está indicada en la hiperco- una estatina, consigue una reducción adicional del 18- lesterolemia familiar, en la sitosterolemia, así 25% llegando en algunos pacientes a reducciones de como en pacientes en los que las estatinas 50-60% con mínimos efectos adversos, muy bien tole- estén contraindicadas o no sean toleradas. rado y con cómoda posología. El estudio ENHANCE La eficacia de los fibratos en prevención (simvastatina 80 vs simvastatina 80 + ezetimiba) reali- cardiovascular y sus efectos sobre la morta- zado en pacientes con hipercolesterolemia familiar, no lidad está avalada en diversos estudios en demostró un beneficio de asociar ezetimiba en cuanto prevención secundaria (Va-Hit, Leader, FIELD a la evolución del GIM posiblemente debido a los ele- y BIP). Sus indicaciones son las hipertriglice- vados niveles del c-LDL de los que partían los pacien- ridemias, las dislipemias mixtas (LDL alto, TG tes (318 mg/dl) y al valor basal del GIM que no era altos y/o HDL bajo) con predominio de hiper- patológico (< 0,9 mm). Sin embargo, un estudio más trigliceridemia y en la dislipemia diabética. reciente en pacientes diabéticos (estudio SANDS) sí ha demostrado una reducción del GIM cuando se alcanzan Terapia combinada niveles del c-LDL < 70 mg/dL, observándose mayor Cuando con las estatinas a dosis máxi- reducción del GIM en aquellos pacientes que consiguie- mas toleradas no conseguimos los objetivos ron estos niveles de c-LDL gracias a la coadministración de control, se pueden usar las siguientes con ezetimiba. combinaciones: En este sentido conviene destacar que también • Estatinas + resinas: si los TG son nor- existen resultados contradictorios de reducción del GIM males y el LDL persiste elevado. Las con diferentes estatinas. Así, atorvastatina demostró resinas se toleran mal y elevan los TG. regresión en el GIM en los estudios ASAP (atorvastati- • Estatinas + ezetimiba: asociación de na 80 mg vs simvastatina 40 mg) y ARBITER (atorvas- elección si no se alcanzan los objeti- tatina 40 mg vs pravastatina 40 mg) pero no lo consi- vos LDL a pesar de utilizar las dosis guió en los estudios RADIANCE 1 (atorvastatina vs ator- máximas toleradas de estatinas. vastatina + torcetrapib) y estudio CASHMERE (atorvas- • Estatinas + ácidos grasos omega-3: se tatina 80 vs placebo). De la misma manera rosuvasta- usan combinados con las estatinas en tina en el estudio METEOR (rosuvastatina 40 mg vs pla- los post-infartados recientes. A dosis cebo) demostró regresión significativa vs grupo place- de 1 g/día han demostrado ser útiles SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 63
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Algoritmo 4. Control del paciente dislipémico con cardiopatía isquémica INICIO DEL TRATAMIENTO Medidas H-D + Estatinas a dosis medias-baja en angor estable (valorar la susceptibilidad individual). En pacientes con SCA estatinas a dosis altas. Si hay contraindicación: resinas o ezetimiba Objetivos terapéuticos: Consecución objetivo terapéutico • LDL < 100 mg/dl • LDL < 80 mg/dl, si factible Sí No Controles clínicos y analíticos: • Semestrales en PS y PP con alto RCV. 6-8 semanas • Anuales en PP de riesgo moderado y bajo. • Realizar perfil lipídico completo. • Determinar transaminasas si tratamiento con fármacos o modificación de pauta. Suspender Control clínico y analítico: hipolipemiantes si ↑ 3 veces límite superior de • Perfil lipídico referencia. • Determinación de transaminasas • Determinar CPK en pacientes con asociación de • Valorar adherencia al tratamiento fármacos y si aparece debilidad muscular y/o • Cambiar a una estatina más mialgias. Si valores ↑ 10 veces el límite superior potente (Ver tablas de Masana) de referencia suspender hipolipemiantes. • Combinar con ezetimiba (Ver • Valoración de adherencia al tratamiento. tablas de Masana) Sí Consecución Objetivo Terapéutico No Ajustar tratamiento (valorar adherencia) • Considerar dosis máximas de estatinas y/o asociación de ezetimiba o resinas en función del % de reducción en el PS: Prevención secundaria; PP: Prevención Primaria; LDL alcanzado con la dosis previa y la tolerancia a las RCV: Riesgo cardiovascular estatinas. Tabla 23. Intervenciones postinfarto con evidencia científica clase I (reducción de la morbimortalidad) Tratamiento con estatinas Dejar de fumar Control de la tensión arterial Tratamiento antiagregante Tratamiento con betabloqueantes Tratamiento con IECA si disfunción de ventrículo izquierdo o insuficiencia cardíaca clínica Control metabólico en la diabetes mellitus Dieta mediterránea Ejercicio físico regular Mantener el peso ideal Modificado de las Guías Clínicas de la Sociedad Española de Cardiología en Prevención Secundaria y Riesgo Cardiovascular, 2000. 64
  • Dislipemias en situaciones especiales en pacientes post-IAM reciente (DAT y JELIS), dis- poblacional elevada. En los pacientes con minuyendo la morbimortalidad (muertes de causa DLP se registra una prevalencia de HTA mayor CV, IAM no mortal e Ictus no mortal) un 20% con de la prevista y, del mismo modo, la prevalen- respecto a placebo tras 3,5 años de seguimiento. cia de DLP en población hipertensa es mayor • Estatinas + fibratos (fenofibrato): se emplean en que en la población normotensa. las hiperlipemias mixtas en pacientes coronarios En el estudio Framingham, el 80% de la con predominio de LDL sobre los niveles de TG población hipertensa mayor de 40 años pre- y/o HDL bajo, en la hiperlipemia familiar combi- sentaba cifras de colesterol total superiores nada y en pacientes infartados con HDL bajo. a 200 mg/dl y numerosos estudios transver- sales han constatado que la prevalencia de Control y seguimiento diagnóstico clínico de DLP en población En el control del paciente con CI dislipémico (algorit- hipertensa se sitúa en torno al 40-50%. mo 4) lo más importante es conseguir los objetivos de De igual manera, cuando se estudian control, evitar secundarismos y conseguir una buena pacientes con DLP se encuentran valores de adherencia al tratamiento a largo plazo; para ello es fun- presión arterial (PA) más elevados que en damental el protocolo de actuación en Atención Primaria los individuos que presentan cifras norma- (ver capítulo: Manejo integral de las dislipemias: proto- les de colesterol total (CT). En estudios colo de seguimiento en Atención Primaria). prospectivos se ha comprobado que niveles Las estrategias terapéuticas encaminadas a la pre- alterados de lípidos pueden preceder en vención tras un SCA son todas las medidas dirigidas a años a la aparición de HTA y ser un marca- la estabilización de la placa, es decir, a cambiar su dor de su desarrollo, de forma que los suje- composición, reducir su carga inflamatoria y, así, el tos con niveles más altos de CT y/o más riesgo de rotura y la consiguiente trombosis, y además bajos de colesterol HDL (c-HDL), aún en de conseguir los objetivos fijados para el colesterol, cifras normales, tienen un mayor riesgo de son precisas otras intervenciones terapéuticas para evi- desarrollar HTA a largo plazo. tar un nuevo evento (tabla 23). El mecanismo biológico de este relación no está bien determinado y se invocan diver- sos mecanismos de asociación para explicar- 3. Dislipemia e la, entre ellas la disfunción endotelial causa- da por la DLP, que puede alterar el equilibrio hipertensión arterial en la síntesis de sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras, y la existencia de cone- xiones etiopatogénicas comunes entre Salvador Lou Arnal ambos trastornos que a su vez se relacionan con la obesidad, especialmente la abdomi- Introducción nal, y la resistencia a la insulina (síndrome metabólico), que facilitan la aparición de La hipertensión arterial (HTA) y la dislipemia (DLP) HTA (por retención renal de sodio e incre- son factores de riesgo (FR) “mayores” de enfermedad car- mento de la actividad simpática), junto con diovascular aterosclerótica (ECV), siendo su prevalencia hipertrigliceridemia, concentraciones de c- Elevaciones moderadas del colesterol Tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica y la presión arterial determinan un ajustada por edad (10000 personas año) riesgo similar al de elevaciones más marcadas de cada uno de ellos por separado. 33.7 13.7 21.0 17.1 17.7 12.3 16.7 12.7 10.9 8.3 9.6 12.2 13.7 8.6 7.9 7.9 6.3 5.9 5.0 6.0 5.5 245+ 142+ 5.6 43 132-14 221-2 4.3 220 1 125-1 31 118 3.4 203- -124 3.1 183-202 <118 <182 Colesterol mg/dl Presión arterial sistólica mm Hg Figura 6. Relación entre mortalidad coronaria y niveles de presión arterial y colesterol sérico (estudio MRFIT). Modificada de: Neaton JD. Arch Inter Med 1992;152:56-64. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 65
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN HDL bajas y normales o sólo discretamente elevados de Estos y otros estudios han venido a colesterol-LDL (c-LDL). demostrar que el beneficio clínico del trata- La coexistencia de HTA y DLP tiene un efecto sinér- miento con estatinas está relacionado con gico el riesgo cardiovascular (RCV), en especial el de el nivel de RCV existente y la reducción cardiopatía isquémica (figura 6), e indica la relevancia absoluta del c-LDL, y que es independiente de esta interacción en la valoración del RCV y en el de los niveles basales de CT y c-LDL, ya que manejo del paciente hipertenso. Por ello, y dada la ele- se mantiene incluso con niveles de coleste- vada frecuencia con que se asocian HTA y DLP, sus inte- rol basales situados en la media de la rrelaciones etiopatogénicas y el incremento del RCV población o inferiores a ésta. Y aunque los que ello conlleva, es necesaria una adecuada aproxi- datos epidemiológicos indican que la con- mación diagnóstico-terapéutica del hipertenso que centración de CT y c-LDL presenta una estre- abarque tanto el control de su HTA como de sus posi- cha asociación con los episodios coronarios bles alteraciones lipídicas asociadas. pero no con el ictus, las estatinas han resul- tado eficaces para prevenir tanto los episo- Últimas evidencias dios coronarios tanto como los cerebrovas- culares, y la prevención de ambos trastor- Desde hace tiempo disponemos de sólidas eviden- nos es similar en pacientes hipertensos y cias que han demostrado el beneficio clínico derivado normotensos. de la disminución terapéutica de las concentraciones Las posibles ventajas del tratamiento plasmáticas de CT y c-LDL, tanto en prevención prima- intensivo hipolipemiante han sido también ria como secundaria. Este beneficio se traduce en una objeto de diversos estudios (PROVE-IT, TNT, reducción del riesgo de mortalidad total, mortalidad IDEAL y SANDS), demostrando un beneficio cardiovascular y eventos cardiovasculares no fatales, clínico adicional en pacientes con cardiopa- siendo las estatinas los fármacos hipolipemiantes más tía isquémica cuando el c-LDL disminuye por efectivos en esa disminución del RCV. Los análisis de debajo de 100 mg/dl, lo que ha motivado la los subgrupos con HTA de estos ensayos demuestran recomendación de objetivos de tratamiento que los efectos beneficiosos del tratamiento con esta- más estrictos como alternativa terapéutica tinas son similares en pacientes hipertensos y normo- en prevención secundaria. El estudio SANDS tensos. recientemente publicado (2008) en el que Diversos estudios han señalado la potenciación recí- indios nativos norteamericanos con proca de la eficacia del tratamiento farmacológico de la Diabetes Mellitus tipo 2, fueron aleatoriza- HTA y la DLP. En el estudio HPS, la administración de dos a recibir tratamiento intensivo de pre- simvastatina a pacientes con diabetes y/o ECV estableci- sión sistólica (PAS) <115 mmHg y LDL coles- da redujo notablemente los episodios cardíacos y cere- terol de < 70mg/dL, vs tratamiento conven- brovasculares en comparación con placebo. Los efectos cional con PAS < 130 mmHg y LDL de <115 fueron manifiestos en la población hipertensa (41% de mg/dL . El tratamiento intensivo antihiper- la cohorte total) con independencia del tipo de trata- tensivo e hipolipemiante (Ezetimiba + esta- miento antihipertensivo empleado. En el estudio ASCOT tinas) consigue regresión del GIM compara- se incluyeron 10.297 pacientes hipertensos con CT infe- do con el basal, mientras que en el grupo rior a 250 mg/dl (82% en prevención primaria) y al que solo recibía tratamiento convencional menos otros tres factores de riesgo cardiovascular, com- (estatinas) el GIM progresó (-0.012 vs + parando 10 mg de atorvastatina con placebo; se produ- 0.038mm con p<0.001). jo un descenso del 36% en el objetivo primario (infarto Se ha señalado un posible efecto hipo- de miocardio no mortal y muerte por enfermedad coro- tensor de las estatinas, tanto de la PA sistó- naria), del 27% en los ictus mortales y no mortales, y lica como diastólica (en torno a 2-3 mmHg) del 29% en todos los eventos coronarios. Estos benefi- que podría explicar en parte su efecto sobre cios obligaron a interrumpir el estudio en su brazo hipo- la prevención del accidente cerebrovascular, lipemiante a los 3,3 años (duración prevista 5 años). aún cuando en los ensayos clínicos (por Tabla 24. Guías europeas de hipertensión arterial: puntos de corte para definir la dislipemia como factor de riesgo PARÁMETRO LIPÍDICO GUÍAS 2003 GUÍAS 2007 Colesterol total > 250 mg/dl > 190 mg/dl Colesterol LDL > 155 mg/dl > 115 mg/dl < 40 mg/dl (varones) < 40 mg/dl (varones) Colesterol HDL < 48 mg/dl (mujeres) < 46 mg/dl (mujeres) Triglicéridos No contemplado > 150 mg/dl 66
  • Dislipemias en situaciones especiales ejemplo, el ASCOT) no se ha constatado un efecto adi- Tratamiento antihipertensivo en el cional claro de reducción de la PA en los pacientes tra- paciente con dislipemia tados con estatinas. Mayor interés merecen los resulta- Los criterios para la indicación del trata- dos de la interacción entre antihipertensivos y atorvas- miento farmacológico antihipertensivo y los tatina en el estudio ASCOT, en el que, para un grado objetivos de control de la PA en el paciente similar de control de la PA y modificación de los lípi- hipertenso con DLP no difieren de los esta- dos plasmáticos, los beneficios del tratamiento con blecidos con carácter general en las guías atorvastanina estaban modulados por la estrategia de práctica clínica y se basan en la estratifi- antihipertensiva empleada. El objetivo primario (even- cación del RCV. En los individuos de bajo tos coronarios agudos) se redujo un 53% en el grupo riesgo y riesgo moderado, deberían ensa- de pacientes tratados con atorvastina + amlodipino en yarse cambios en el estilo de vida durante comparación con amlodipino y placebo. En el grupo de meses o semanas y, tras comprobar la per- pacientes aleatorizados a atenolol, la combinación de sistencia de cifras elevadas de PA, iniciar atorvastatina logró una reducción del 16% del objetivo tratamiento farmacológico que se instaura- primario, que no alcanzó significación estadística. Son ría de inicio en los hipertensos de riesgo diversas las posibles razones que justifican esta dispa- alto o muy alto, en los que de forma habi- ridad de resultados que tienen una extraordinaria rele- tual se prefiere el inicio de la terapia con vancia clínica, ya que nos indican que con una inter- una combinación de dos antihipertensivos a vención terapéutica relativamente sencilla, como es la dosis bajas para un posterior ajuste en fun- combinación en un solo comprimido (“polipíldora”) de ción de la evolución de la PA. un hipotensor y una estatina, es posible simplificar la Cuando sea necesario iniciar tratamiento cumplimentación del tratamiento y mejorar los resulta- farmacológico antihipertensivo, debemos dos clínicos, con un potencial de reducción del RCV en tener en cuenta el efecto que éste pueda el paciente hipertenso de más del 50%. tener sobre el perfil lipidico, ya que, dentro de los distintos grupos de antihipertensi- vos, algunos pueden alterarlo mientras que Diagnóstico y tratamiento otros no ejercen efecto alguno: • Los diuréticos tiacídicos a dosis altas En el paciente hipertenso el estudio de su perfil pueden aumentar las concentraciones, lipídico (CT, c-LDL, c-HDL triglicéridos) debe ser una a menudo de forma transitoria, del CT, prueba complementaria de uso sistemático para una el c-LDL y los triglicéridos, con poco o adecuada estratificación del RCV. Los nuevos puntos de ningún efecto sobre el c-HDL; así, dosis corte establecidos en las Guías Europeas de HTA del de hidroclorotiazida, o equivalentes, > 2007 para definir la DLP como FR se resumen en la 25 mg/día, producen elevaciones del c- tabla 24. LDL en torno a 10-20 mg/dl. No obstan- En las personas con HTA y DLP concomitante se tie- te, algunos estudios señalan que estos nen que tratar ambos FR de forma más intensiva, espe- diuréticos a dosis bajas (menos de 25 cialmente si coexisten además otros FR o existe ECV pre- mg/día de hidroclorotiazida o equiva- via. La intervención debe acompañarse de cambios en el lentes) no producen un aumento signi- estilo de vida y ajustarse al RCV basal de los pacientes, ficativo del CT, y de producirse, remiti- con objetivos de control que difieren en función del nivel ría al año de tratamiento. de riesgo. Los efectos de los diuréticos de asa son similares a los tiacídicos, ya que Medidas higiénico-dietéticas aumentan ligeramente el CT y el c- Las modificaciones en el estilo de vida deben ser la LDL, mientras que los pacientes trata- primera aproximación al tratamiento de unos niveles dos con furosemida suelen presentar elevados de CT y PA. Los principios del tratamiento die- unos niveles inferiores de c-HDL. Los tético son similares en ambos casos e incluyen una datos relativos a la indapamida no reducción de la ingesta de calorías, grasas saturadas, son concluyentes, pero sugieren un colesterol y alcohol; la reducción del consumo de sodio efecto neutro. es también importante para el control de la PA. En la • Los betabloqueantes, en general, pue- personas con sobrepeso u obesidad, la pérdida de peso den aumentar transitoriamente los es esencial para tratar la HTA y la DLP. El ejercicio físi- niveles de triglicéridos (20-30%) y co también es importante por sus efectos físicos sobre reducir el c-HDL, ejerciendo efectos la aptitud cardiovascular y la pérdida de peso y porque variables sobre el CT. Los betablo- reduce la PA y el colesterol. En pacientes fumadores, el queantes cardioselectivos y, sobre abandono del hábito tabáquico es un punto clave para todo, con acción simpáticomimética reducir el RCV. Estas medidas no farmacológicas deben intrínseca (ASI)l, así como los nuevos mantenerse indefinidamente y reforzarse en todo alfabetabloqueantes, tienen menos paciente hipertenso con DLP, con independencia de que efectos adversos sobre el metabolis- reciba o no fármacos para el control de sus FR. mo lipídico. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 67
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN • Los bloqueantes alfaadrenérgicos alfa1 y los ago - con bloqueadores beta, e indica que, tras nistas de los receptores alfa2 de acción central los resultados de los estudios ASCOT y LIFE, tienen un ligero efecto reductor del CT y el c-LDL, deberían eliminarse de la primera línea del aumentando el c-HDL. Sin embargo, el uso de los tratamiento de la HTA y reservarse para indi- bloqueantes alfaadrenérgicos alfa 1 en el trata- caciones obligadas como cardiopatía isqué- miento de la hipertensión arterial ha quedado en mica y, en especial, insuficiencia cardíaca. entredicho a raíz de los resultados del estudio Por el contrario, las guías europeas de HTA ALLHAT, en el que se asociaron con un mayor mantienen a los bloqueadores beta como riesgo de insuficiencia cardíaca en comparación antihipertensivos de primera línea, aunque con el diurético, y han perdido la consideración desaconsejan como prioritaria su combina- de fármaco de primera línea. ción con tiazidas. • Los inhibidores de la enzima conversiva de angio- Las guías de práctica clínica recomien- tensina (IECA), los bloqueantes de los receptores dan, en muchos casos, iniciar el tratamien- de la angiotensina II (ARA II), los calcioantagonis- to con combinaciones fijas a dosis bajas, ya tas y los diuréticos ahorradores de potasio tienen que, además de la sinergia hipotensora, se un efecto neutro sobre el perfil lipídico. limita la aparición de efectos adversos. En A pesar de estos efectos metabólicos adversos ese caso, se desaconsejan combinaciones comentados de diuréticos y betabloqueantes, su uso no iniciales con bloqueadores alfa y también se ha acompañado de un aumento en la incidencia de con bloqueadores beta, salvo con calcioan- complicaciones ateroscleróticas en diversos ensayos clí- tagonistas. nicos, consiguiendo resultados similares a los obteni- dos con los otros grupos farmacológicos comentados. Tratamiento hipolipemiante en el En consecuencia, a la hora de elegir un fármaco hipo- paciente hipertenso tensor hay que considerar, fundamentalmente, cuestio- La magnitud del beneficio clínico del tra- nes de efectividad, tolerabilidad, coste y comorbilidad. tamiento hipolipemiante se relaciona más La DLP no contraindica formalmente ningún hipotensor, con el RCV basal de cada individuo y con la aunque puede resultar más recomendable, como primer magnitud de la reducción del colesterol, que escalón, utilizar fármacos que tengan un mínimo o nulo con los valores basales individuales del efecto sobre el perfil lipídico. No obstante, si se elige colesterol. Esta evidencia científica ha cam- un diurético, debe utilizarse a dosis bajas y, en el caso biado el enfoque del tratamiento hipolipe- de los betabloqueantes, debe elegirse uno cardioselec- miante, que pasa a ser más una estrategia tivo con ASI, o un alfabetabloqueante. de reducción del RCV global, no solo corona- En fechas recientes, el National Institute for Clinical rio, indicada en pacientes de riesgo elevado, Excellence (NICE) ha publicado un metaanálisis que con independencia de sus cifras de CT y c- demuestra la menor eficacia, en cuanto a protección LDL, y con unos objetivos de tratamiento cardiovascular y relación coste-eficacia, del tratamiento más estrictos (tabla 25). Tabla 25. Recomendaciones para el tratamiento con estatinas en el paciente hipertenso GUÍA RECOMENDACIÓN Prevención primaria: en pacientes con RCV elevado1 considerar la conveniencia del tratamiento con estatinas incluso si los valores basales de CT y c-LDL no están Guías Europeas elevados. Objetivos del tratamiento: CT < 190 mg/dl y c-LDL < 115 mg/dl. de HTA 2007 Prevención secundaria o diabetes: considerar la conveniencia del tratamiento con estatinas en todos los pacientes. Objetivos del tratamiento: CT < 175 mg/dl y c-LDL < 100 mg/dl y, si es posible por debajo de 80 mg/dl. Prevención primaria: en pacientes < 80 años con RCV elevado2 y CT > 3,5 mmol/l (137 mg/dl) considerar la conveniencia del tratamiento con estatinas. Objetivos del tratamiento: reducción de un 25 % del CT o de un 30% del c-LDL, o alcanzar con- Guías Británicas centraciones de CT < 4 mmol/l (156 mg/dl) y c-LDL < 2 mmol/l (78 mg/dl). de HTA 2004 Prevención secundaria o diabetes3: considerar la conveniencia del tratamiento con estatinas en todos los pacientes. Objetivos del tratamiento: reducción de un 25 % del CT o de un 30 % del c-LDL, o alcanzar concentraciones de CT < 4 mmol/l (156 mg/dl) y c-LDL < 2 mmol/l (78 mg/dl). 1 Riesgo estimado de enfermedad cardiovascular a 10 años > 20% (Framingham) o un riesgo de muerte cardiovas- cular > 5% (SCORE). 2 Riesgo estimado de enfermedad cardiovascular a 10 años > 20% (Framingham) 3 Pacientes con diabetes de más de 10 años de evolución o con edad < 50 años. 68
  • Dislipemias en situaciones especiales La mayoría de los pacientes alcanzarán estos objeti- definición. Desde el inicio se han planteado vos con el empleo de una estatina a dosis apropiadas, discrepancias en relación con la denomina- en combinación con medidas no farmacológicas. En los ción de este cuadro clínico (síndrome X, plu- pacientes que no alcancen los objetivos de c-LDL o con rimetabólico, de resistencia a la insulina, etc.), concentraciones de c-HDL y/o triglicéridos anormales (por siendo la más aceptada la de SM ejemplo < 40 mg/dl y > 230 mg/dl, respectivamente), (Organización Mundial de la Salud –OMS-, puede estar indicada la adición de ezetimiba u otros tra- 1998) e incluso hasta llegar en 2005 al artícu- tamientos (resinas, fibratos, ácido nicotínico). lo de Reaven (The Metabolic Syndrome: Los hipolipemiantes no suelen modificar el perfil Requiescat in Pace) y la polémica acerca de terapéutico de los hipotensores, salvo el ácido nicotí- un mecanismo fisiopatológico único (resisten- nico, que puede potenciarlo por su efecto vasodilata- cia a la insulina –RI-) como base o bien la dor, y las resinas, que pueden reducirlo al interferir en asociación de distintos mecanismos íntima- su absorción (especialmente de diuréticos y betablo- mente relacionados entre sí. queantes). En lo que respecta a las estatinas, no se ha La importancia del SM radica en el ele- descrito ninguna interacción farmacológica específica vado riesgo cardiovascular (RCV) de los con los distintos grupos de antihipertensivos. pacientes que lo padecen, y que se presen- ta de forma individual en cada uno de sus componentes y se incrementa cuando se 4. Dislipemia y asocian varios de ellos. Desde las distintas controversias y defi- síndrome metabólico niciones revisadas se acepta como SM a una entidad clínica con fenotipo de obesidad José Manuel Comas Samper, central o abdominal, predisposición genética César Lozano Suárez y condicionada por factores ambientales, con existencia de RI e hiperinsulinismo com- Definición. Riesgo cardiovascular pensador secundario en la que existen alte- raciones del metabolismo hidrocarbonado, Es difícil definir el síndrome metabólico (SM) dada la incremento de la presión arterial y modifica- inexistencia de un criterio unánime para establecer una ciones lipídicas características (elevación de Tabla 26. Criterios diagnósticos según NCEP-ATP III DIAGNÓSTICO: 3 O MÁS CRITERIOS • Obesidad abdominal: - Perímetro abdominal > 102 cm (hombre) / > 88 cm (mujer) • Dislipemia: - Hipertrigliceridemia (triglicéridos ≥ 150 mg/dl) - c-HDL* <40 mg/dl (hombre) / < 50 mg/dl (mujer) • Presión arterial ≥ 130/85 mmHg • Glucemia basal plasmática > 110 mg/dl *c-HDL: colesterol de alta densidad Executive summary of the Third report of the Nacional Colesterol Education Program (NCEP). Expert Panel on detec- tion, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults humans (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97. Tabla 27. Criterios según la American Heart Association • Obesidad abdominal: - Perímetro de cintura: > 102 cm (hombre) / > 88 cm (mujer) • Hipertrgliceridemia: - TG* ≥ 150 mg/dl o seguir tratamiento farmacológico - C-HDL** < 40 mg/dl (hombre)/< 50 mg/dl (mujer) o seguir tratamiento farmacológico • Presión arterial ≥ 130/85 mmHg o tratamiento farmacológico • Glucemia basal ≥ 110 mg/dl o tratamiento farmacológico *TG: Triglicéridos; **c-HDL: colesterol de alta densidad Modificado de Del Álamo A. Guías clínicas Fisterra: Síndrome metabólico. Disponible en www.fisterra.com (acceso: 11 septiembre 2008) SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 69
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 28. Condicionantes de alto riesgo cardiovascular • Enfermedad vascular establecida: - Enfermedad coronaria - Enfermedad aterosclerótica no coronaria • Riesgo cardiovascular (según SCORE) > 5% • Diabetes mellitus tipo 2 • Dislipemia con cifras de: - Colesterol total ≥ 320 mg/dl - c-LDL* ≥ 240 mg/dl • Presión arterial ≥ 180/110 mmHg *c-LDL: colesterol de baja densidad los ácidos grasos libres o no esterificados, aumento de HDL, valorando el RCV a 10 años y conside- los triglicéridos (valores de VLDL-TG y de su composi- rado de alto RCV el cálculo de cifras ≥ 5%. ción cualitativa), descenso de los valores de HDL, No disponemos de estudios prospecti- aumento de VLDL-apo B y de la lipemia posprandial con vos con información sobre la morbimortali- presencia de partículas de LDL pequeñas y densas). dad generada por el SM en nuestro país. La Existe base epidemiológica para sugerir que la RI prevalencia obtenida mediante el estudio es un factor de riesgo para presentar una enfermedad ENCA realizado en Canarias es equiparable a cardiovascular (ECV); la existencia de hiperinsulinemia la de EE.UU, con la característica de ser muy condiciona la presencia de un mayor número de facto- elevada a su vez la de las enfermedades res de riesgo cardiovascular (FRCV) amparada en la incluidas en el diagnóstico de SM, y que la relación entre RI y aterogénesis junto al desarrollo de mortalidad por cardiopatía isquémica (CI) diversas alteraciones (lípidos, fibrinógeno, disfunción sea la más alta de España, junto al estudio endotelial e inhibidor del activador del plasminógeno). Clydia realizado en pacientes con CI y el No existe un diagnóstico de SM establecido, se han resultado de presentar un 37% de ellos un priorizado los criterios NCEP-ATP III (Nacional Colesterol SM. Education Program. Adult Treatment Panel III) por su Existe el problema de la variabilidad en aplicabilidad a partir de datos clínicos y analíticos de el cálculo del RCV por no contemplarse en fácil obtención en Atención Primaria (tabla 26) con una el SCORE todos los factores incluidos en el revisión y actualización realizada por la American Heart diagnóstico del SM y también por los crite- Association en 2005 (tabla 27) (ver resto de criterios rios diagnósticos utilizados (OMS con mayor diagnósticos en Semergen DoC de Síndrome Metabólico) RCV que NCEP ATP-III). Siempre es mayor el con un RCV condicionado por los FRCV presentes, tripli- RCV asociado que el asignado a cada uno ca el riesgo de desarrollar ECV, aconsejando el cálculo de esos factores por separado; está demos- del RCV según las tablas del método SCORE para pobla- trado (estudio ARIC) que a más factores aso- ciones europeas con baja incidencia de ECV que se ciados se corresponde un mayor RCV sin adaptan a las características de la población española, distinción de sexo, y a igualdad de factores recomendadas por el Comité Español Interdisciplinario es mayor en la mujer, aumentando de forma para la Prevención Cardiovascular y que incluye como exponencial si se asocian más de tres com- marcadores o factores de riesgo a la edad, el sexo, ponentes del SM, evaluando la unión entre fumador o no fumador, valores de presión arterial sistó- SM y ECV un RCV incrementado 1,5-2 veces lica y colesterol total o ratio colesterol total/colesterol- de desarrollar complicaciones, considerando Tabla 29. Perfil lipídico en el síndrome metabólico • Aumento de c-LDL* con partículas pequeñas y densas • Disminución de los niveles de c-HDL** • Hipertrigliceridemia • Elevación de AGL*** no esterificados • Incremento de la lipemia posprandial • Aumento de VLDL*** *c-LDL: colesterol de baja densidad; **c-HDL: colesterol de alta densidad; ***AGL: ácidos grasos libres; ****VLDL: lipoproteínas de muy baja densidad 70
  • Dislipemias en situaciones especiales de alto RCV (tabla 28) tributarios de intervención tera- distintos criterios de SM, podremos consi- péutica preferente. derar la existencia de dislipemia si existe: • Una elevación de TGC ≥ 150 mg/dl o con tratamiento específico para la Perfil de la dislipemia en el síndrome hipertrigliceridemia. metabólico • Una disminución de c-HDL <40 mg/dl en varones y <50 mg/dl en mujeres, o Si revisamos todos los criterios cuya presencia bien sigue tratamiento específico con agrupada hacen cumplir el diagnóstico de SM (OMS, el fin de aumentar ese HDL. Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia a la Insulina y NCEP-ATP III), es una constante en todos Tratamiento ellos la presencia de dislipemia como uno de los FRCV que pueden contribuir a ese diagnóstico. El eje del tratamiento de la dislipemia La dislipemia es uno de los componentes funda- en el paciente con SM es el de su mecanis- mentales del SM, existe un perfil lipídico característico mo fisiopatológico de base, la RI, con el del SM (tabla 29), con similitudes a las ateraciones de objetivo de reducir el riesgo de ECV y la lípidos halladas en el paciente con diabetes mellitus aparición de diabetes. tipo 2. Un correcto abordaje de los otros com- A pesar de no estar clara la etiopatogenia de este ponentes del SM, sobre todo del control perfil lipídico; reseñaremos sus componentes esencia- glucémico y del peso, pueden normalizar les, es característica la elevación de triglicéridos (TGC) por sí solos los parámetros lipídicos. que posiblemente sea de origen multifactorial y no De hecho los fármacos que actúan sobre sólo por el incremento de flujo de ácidos grasos libres la RI tienen un efecto favorable sobre los (AGL) al hígado. lípidos. La metformina disminuye los TGC, La alteración metabólica de RI causa un aumento a colesterol total (CT) y el c-LDL y aumenta el nivel plasmático de los AGL, TGC y lipoproteínas de c-HDL. Rosiglitazona aumenta el CT, el baja densidad (LDL) a la vez que provoca una disminu- c-LDL, pero con partículas menos aterogéni- ción de las de alta densidad (HDL). Es importante la cas y el c-HDL, mientras que la pioglitazona característica de hallar con frecuencia partículas LDL disminuye los TGC y aumenta el c-HDL. pequeñas pero de alta densidad, que el estudio de Las posibles intervenciones a realizar Québec demostró ser un factor independiente de ries- son la modificación de estilos de vida y el go coronario, por lo que aún con cifras de normalidad tratamiento farmacológico. de LDL le confieren mayor poder aterogénico y RCV. Se piensa que existe una disminución de recepto- Modificaciones del estilo vida res insulínicos que aumenta la sensibilidad de los adi- La pérdida de peso a través de dieta y pocitos abdominales a las hormonas con poder lipolí- un programa de ejercicio físico constituyen tico, lo que a su vez desencadena un incremento de la el tratamiento de elección del SM, además liberación de AGL que pasan a la circulación y de ahí de ser la única intervención con efectos que el aumento de perímetro de cintura sea considera- favorables sobre todos sus componentes do un marcador de RCV y cardiopatía isquémica. aislados. El mayor aporte hepático de AGL y glucosa condi- Los beneficios, ya observados, han sido cionará a su vez un incremento de la síntesis hepática ratificados en un reciente análisis secunda- de TGC y de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) rio del estudio finlandés Diabetes cuya elevación puede explicar el resto de alteraciones Prevention Study, donde se demuestra una lipídicas halladas en el SM. reducción del riesgo de desarrollar SM en Es preciso reseñar el papel de la lipoproteín lipasa pacientes con tolerancia alterada a la gluco- (LPL) extrahepática, enzima insulin-dependiente, sinte- sa tras un programa individualizado de tizada por el tejido graso y músculo esquelético y dieta y ejercicio. depositada a nivel del endotelio capilar, encargada de catabolizar los quilomicrones y VLDL y responsable del Objetivos del tratamiento aclaramiento de los TGC plasmáticos. La RI disminuirá La decisión de comenzar el tratamiento el catabolismo de los quilomicrones y de los VLDL, farmacológico en el SM se basa en la estra- cuya síntesis está incrementada también por el mayor tificación del RCV, para lo que se propone el aporte glucémico y de AGL al hígado. uso de las tablas SCORE para regiones euro- En realidad sucede una asociación entre distintas peas de bajo riesgo. El primer objetivo a alteraciones lipídicas, incluidas las consideradas inde- alcanzar en pacientes con SM es el c-LDL. El pendientes (LDL pequeñas y densas, disminución de objetivo terapéutico es conseguir un c-LDL < HDL) que originarán un elevado RCV secundario al de- 100 mg/dl y para lograrlo existen diferentes sarrollo de aterosclerosis y la posibilidad de ECV. estrategias (ver tablas de Masana). En los A efectos prácticos de la consulta clínica y la nece- pacientes con enfermedad cardiovascular sidad de simplificar el diagnóstico de acuerdo con los que además presentan síndrome metabólico SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 71
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN el objetivo c-LDL es por debajo de 70 mg/dl. Como Tratamientos farmacológicos en mode- rasgo diferencial, las recomendaciones ATP III proponen los experimentales con fármacos agonistas para el SM y la hipertrigliceridemia moderada (200-500 de PPAR-α (fenofibrato) permitieron resta- mg/dl) los niveles de colesterol no HDL (CT-HDL), como blecer la funcionalidad de los islotes; ade- objetivo secundario después de alcanzar los niveles de más estos mecanismos son más eficaces en c-LDL, con unas cifras de 30 mg/dl por encima del c-LDL periodos de prediabetes. diana para un paciente determinado. La justificación es Sin embargo, los estudios de intervención que en este tipo de pacientes, el c-LDL infraestima el no ofrecen resultados acordes a las expecta- exceso de lipoproteínas transportadoras de colesterol tivas. El estudio FIELD incluyó a 9.795 pacien- que son consideradas aterogénicas. Existen estudios tes con diabetes tipo 2, seguidos durante 5 que han demostrado que el colesterol no HDL puede años, aleatorizados a fenofibrato 200 mg/día ser un mejor predictor de RCV que el c-LDL y su cálcu- o placebo, con el objetivo primario de evaluar lo debe introducirse de manera rutinaria en la práctica la aparición de eventos coronarios no fatales clínica. y muerte coronaria. El fenofibrato no redujo significativamente el riesgo de episodios Tratamiento farmacológico coronarios, si bien redujo los episodios car- diovasculares totales debido, principalmente, Las evidencias en cuanto al tratamiento de la dislipe- a menos infartos de miocardio no mortales y mia en este tipo de pacientes proviene en su mayoría de revascularizaciones. De nuevo destaca la análisis de subgrupos en estudios diseñados fundamen- ausencia de estudios diseñados para medir la talmente para diabéticos tipo 2, donde el perfil de alte- eficacia de los fibratos en pacientes con SM raciones lipídicas es común y de elevada capacidad ate- en términos de mortalidad cardiovascular. rogénica (c-HDL bajo, TGC elevados y partículas de c-LDL Ezetimiba. El papel de este inhibidor pequeñas y densas). selectivo de la absorción intestinal de coles- Estatinas. Las estatinas son el fármaco de elección terol en el SM es el de potenciar el efecto para la mayoría de los pacientes con SM en virtud de de las estatinas cuando no se alcanzan los su capacidad para disminuir el c-LDL, objetivo primario objetivos de c-LDL, o en monoterapia cuan- para la disminución de la mortalidad cardiovascular. La do la estatina no se tolera o está contrain- eficacia para reducir los TGC y aumentar el c-HDL es dicada. La ezetimiba también reduce los más modesta. También inducen una disminución de la niveles de TG, de PCR y aumenta las HDL. proteína C reactiva, marcador de inflamación y predic- Hasta el momento no conocemos resul- tor independiente de RCV. tados en cuanto a la prevención de la mor- El estudio COMETS, diseñado específicamente en bilidad y/o mortalidad cardiovascular, pero pacientes con SM, también muestra reducciones de pronto dispondremos de los resultados del hasta el 50% en el c-LDL, del 25% en los TGC y un estudio IMPROVE-IT que estudia la eficacia aumento de hasta el 10% en el c-HDL con el uso de de la terapia combinada de estatina + eze- atorvastatina y rosuvastatina (no comercializada en timiba en la reducción de la morbi-mortali- España). dad cardiovascular. En un reciente metaanálisis de 14 ensayos clínicos aleatorizados, el tratamiento con estatinas en diabéti- cos redujo la mortalidad total en todos los grupos, con Terapia combinada independencia de las características basales y la pre- Estatinas + ezetimiba: potencia el efecto sencia o ausencia de ECV. de las estatinas, mayor en la reducción del Fibratos. Los derivados del ácido fíbrico (fenofibra- c-LDL que en TGC o c-HDL Con la terapia to, bezafibrato y gemfibrozilo) son muy eficaces para el combinada un mayor porcentaje de pacien- tratamiento de la hipertrigliceridemia, sin embargo la tes alcanzan los objetivos c- LDL recomen- evidencia disponible muestra una disminución en los dados. eventos cardiovasculares, pero no en la mortalidad, por Estatinas + fibratos: esta combinación lo que su abordaje farmacológico es un objetivo secun- actúa sobre los tres elementos de la “triada dario con la excepción de hipertrigliceridemias mayores aterogénica” consiguiendo descender el c- de 500 mg/dl en las que es prioritario minimizar el ries- LDL, TGC y c-HDL, pero tiene dos limitacio- go de pancreatitis. nes. Por un lado, la falta de evidencia en pre- Los fibratos reducen los TGC, aumentan el c-HDL y vención cardiovascular y, por otra, el mayor reducen la proporción de partículas LDL pequeñas y riesgo de efectos secundarios, sobre todo de densas. Por otra parte, los fibratos se habían postula- miopatía, que obliga a una monitorización do como un tratamiento prometedor en tanto que son estrecha del paciente. Para minimizar el ries- agonistas de los receptores PPAR-α, que modulan fac- go se recomienda precaución en pacientes tores de transcripción claves en el proceso de lipode- ancianos, comenzar el tratamiento con dosis toxificación, eliminando el exceso de lípidos en la célu- bajas de estatinas, usar preferentemente la y evitando o retrasando los mecanismos de apopto- fenofibrato o bezafibrato, administrar los fár- sis, que conducen finalmente a la destrucción de la macos con una separación de 12 horas, rea- célula beta. lizar determinaciones de función renal, tiroi- 72
  • Dislipemias en situaciones especiales dea, CPK y vigilar los signos de miopatía. Se debe cono- ENFERMEDAD VASCULAR cer el potencial riesgo de interacciones de la lovastatina, simvastatina y atorvastatina con fármacos que se meta- bolicen por la vía del citocromo P450 entre los que cabe destacar los antibióticos macrólidos y los antifúngicos EC ICTUS azólicos. La pravastatina se metaboliza por otras vías. Ezetimiba + fibratos: es una combinación no apro- HIPERTENSIÓN bada por el momento en Europa (si en USA), con estu- dios en desarrollo que muestran reducciones de los HIPERCOLESTEROLEMIA parámetros lipídicos, sin un aumento de los efectos secundarios respecto a los fibratos en monoterapia. Otros grupos farmacológicos Resinas: los secuestradores de ácidos biliares, colestiramina y colestipol son una opción de tratamien- to para reducir el c-LDL en pacientes que no toleran las estatinas, o en combinación con ellas cuando a dosis Figura 7. Enfermedad vascular. máximas no se alcanzan los objetivos de tratamiento. Modificada de Delanty N, Vaughan CJ.Vascular Ésteres de ácidos grasos omega 3: disminuyen los TGC effects of statins in stroke. Stroke 1997;28:2315- y en menor medida el c-LDL, con estudios favorables en 2330. prevención secundaria. Esteroles vegetales: en forma de suplementos aña- (ictus aterotrombóticos) o por la oclusión de didos a productos lácteos y margarinas vegetales, algún vaso merced a una embolización, reducen el c-LDL hasta un 10% en dosis de 2 g/día. comúnmente de origen cardiaco (ictus car- Dosis mayores no añaden beneficio y se pueden usan dioembólicos). en combinación con todos los grupos farmacológicos hipolipemiantes. Prevención primaria Si nos fijamos en la figura 7, la hiperli- 5. Dislipemia e ictus pemia tiene un mayor peso en la patogenia José Carlos Martí Canales de la oclusión coronaria que conduce a las diversas formas de cardiopatía isquémica, Los ictus son una causa importante de muerte e mientras que juega un papel moderado en incapacidad en España y en los demás países desarro- la de los ictus fundamentalmente aterotrom- llados. En España se estima una incidencia de más de bóticos, donde es la hipertensión arterial 200 casos por cada 100.000 habitantes al año, con una quien ostenta el mayor peso en cuanto a prevalencia situada en torno a los 50-60 casos por riesgo se refiere. 1.000 habitantes entre 65-74 años y por encima de los ¿Queremos decir con ello que la dislipe- 100 casos por 1.000 en mayores de 75 años. Cada año mia tiene un papel nulo en el desarrollo de se producen en España más de 100.000 casos nuevos un ictus? De ninguna forma, y es más, diver- de ictus, uno cada seis minutos. Según datos del sos estudios han podido demostrar cómo el Instituto Nacional de Estadística la enfermedad cere- control adecuado de la dislipemia como fac- brovascular aguda o ictus es la segunda causa de tor de riesgo vascular ha repercutido en una muerte global y la primera en la mujer en la población incidencia menor de episodios cerebrovas- española. culares. Los datos del estudio MRFIT También los ictus son considerados como la princi- (Multiple Risk Factor Intervention Trial) pal causa de incapacidad en adultos; además, 1 de apuntaban a que la hipercolesterolemia es cada 10 muertes en todo el mundo se debe a un tipo un factor de riesgo para el desarrollo de de ictus. Un 75% de los ictus afectan a mayores de 65 ictus no hemorrágicos o isquémicos; dos años, y es por lo que la Organización Mundial de la estudios previos, en los cuales se aborda- Salud predice un incremento de un 27% en su inciden- ron por separado los ictus hemorrágicos y cia entre los años 2000 y 2025, incluso a pesar de los los isquémicos avalaban los hallazgos del importantes avances presente y futuros en su preven- estudio MRFIT. La mayor parte de los infar- ción. tos no lacunares están causados por trom- No obstante, es opinión generalizada que hasta un boémbolos que proceden de placas atero- 40% o más de los ictus podrían ser evitados si se pro- matosas no cerebrales, bien de la arteria cediera a realizar una correcta prevención primaria. carótida, del arco aórtico o del corazón. Más En esencia, el tipo etiológico más común de ictus aún, la disfunción ventricular izquierda que es el isquémico, producido por un fallo en el aporte de frecuentemente ocasiona un infarto de mio- oxígeno a las neuronas encefálicas. Esta falta de apor- cardio previo, con movimientos anormales te puede venir determinada por una estenosis vascular de la pared del ventrículo y a veces fibrila- SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 73
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Estatinas: Mataanálisis sobre la Incidencia de ictus Reducción de un 21% de ictus en el conjunto de los 26 ensayos (P<0.0001) Ensayos Odds Ratios (95% CI) ASCOT-LLA ALLHAT-LLT PROSPER HPS GRACE MIRACL GISSI LIPID AFCAPS/TexCAPS Post-CABG CARE WOSCOPS 4S PEQUEÑOS ENSAYOS TODOS (95%IC) 0.79 (0.73-0.85) 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Figura 8. Estatinas: metaanálisis sobre la incidencia de ictus. Modificado de Amarenco P, Labreuche J, Lavallee P, Touboul PJ. Statins in stroke prevention and carotid atheros- clerosis: systematic review and up-to-date meta-analysis. Stroke 2004;35(12):2902-9. ción auricular, incrementa significativamente el riesgo venciones terapéuticas (estatinas, fibratos, de ictus. Por ello, la reducción de eventos coronarios resinas de intercambio iónico, ácidos grasos con terapia hipolipemiante debería llevar aparejada poliinsaturados y estrategias dietéticas) y una incidencia menor de ictus isquémico. demostró que las intervenciones destinadas Además, frecuentemente, las dislipemias se asocian a reducir los niveles de colesterol se asocia- a otros factores de riesgo vascular como la hipertensión ron a una menor incidencia de ictus morta- arterial, la obesidad y otros. Los ensayos aleatorizados les, aunque el beneficio provino fundamen- y controlados disponibles han mostrado cómo el trata- talmente de aquellas intervenciones que miento con estatinas no sólo disminuye la incidencia de incluían estatinas. No hubo, sin embargo, enfermedad coronaria, sino también del ictus isquémi- efecto apreciable en cuanto a los ictus co. Una revisión sistemática, compuesta de 65 ensayos hemorrágicos. (n= 200.000) analizó la eficacia de las diferentes inter- Amarenco, en 2004, objetivó en una revisión sistemática sobre 90.000 pacientes tratados en prevención primaria con estati- Criterio de valoración principal: nas comparadas con placebo o tratamiento tiempo hasta el ictus mortal o no mortal habitual una reducción de la incidencia del 16% 21% (figura 8). No se hallaron diferencias en 16% RR Placebo cuanto a ictus con resultado de muerte ni Atorvastatina en cuanto a ictus hemorrágicos. Ictus mortal o no mortal (%) 12% Como conclusiones, en la prevención primaria del ictus: 8% • Se recomienda tratar con estatinas a todos los adultos sin enfermedad car- diovascular pero con riesgo vascular 4% alto. RR ajustada*= 0,84 IC (95% 0,71-0,99), P=0,03 • No existen unas cifras patrón, con evi- 0% dencias sostenibles, de colesterol u 0 1 2 3 4 5 6 otros lípidos para la reducción de la Años de aleatorización incidencia de un primer ictus, aunque Figura 9. Resultados del estudio SPARCL. en sujetos sin enfermedad vascular conocida, pero con alto riesgo vascular *Efecto de tratamiento según los modelos de riesgo propor- (≥ 5%) se recomienda mantener un cionales de Cox ajuste preespecificado de región geográfica, episodio inicial, sexo y edad basal. colesterol total inferior a 175 mg/dl y c- RR, reducción del riesgo; RR, razón de riesgos; IC, intervalo de LDL inferior a 100 mg/dl. confianza. • Hasta el momento no existen eviden- The SPARCL Investigators. N Eng J Med. 2006;355:549-559. cias de que otros fármacos hipolipe- 74
  • Dislipemias en situaciones especiales miantes, distintos a las estatinas, disminuyan la renal. Sólo en fechas recientes, tras la incidencia de ictus. demostración de la eficacia del tratamiento hipolipemiante en la prevención primaria y Prevención secundaria secundaria de la aterosclerosis en la pobla- ción general, y el reconocimiento de la enfer- El riesgo de sufrir un ictus tras un AIT (ataque medad cardiovascular como primera causa isquémico transitorio) o un infarto cerebral es de un de muerte en pacientes con nefropatía, los 18% a los tres meses (10% en la primera semana), y consensos internacionales han comenzado a este riesgo es especialmente manifiesto en pacientes apoyar un tratamiento intensivo de la disli- con ictus de etiología aterotrombótica. Este aumento pemia asociada a enfermedad renal como del riesgo se mantiene durante toda la vida, incremen- equivalente de riesgo coronario. Hoy se cree tándose un 2% al año. que existe influencia de la dislipemia en la Además, tras un ictus aumenta el riesgo de sufrir patogenia de la insuficiente renal progresiva. un infarto de miocardio estimado en un 3% anual. Diversos estudios epidemiológicos demues- Hasta fechas recientes no había evidencias de que tran una asociación entre la presencia de tratar a estos pacientes con medicación hipolipemian- dislipemia aterogénica y el grado de progre- te disminuyera las recurrencias. El estudio Stroke sión de la insuficiencia renal, en particular la Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol elevación de lipoproteínas que contienen Levels (SPARCL), ensayo prospectivo, multicéntrico, ApoB y el descenso del colesterol HDL. doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo fue el primer estudio diseñado para evaluar prospec- Últimas evidencias tivamente el efecto del tratamiento con estatinas sobre la prevención del ictus recurrente como criterio El estudio LIPICAB (Llisterri y cols), de valoración principal. El ensayo reclutó a más de publicado en Medicina Clínica (2008), anali- 4.700 pacientes que habían tenido un ictus o un acci- za el control de la dislipemia en el ámbito dente isquémico transitorio en los 6 meses previos al de la atención primaria (AP). Como objetivo ingreso en el estudio, que carecían de antecedentes secundario los autores han evaluado la pre- de EC y que tenían niveles de c-LDL de entre 100 y valencia de enfermedad renal crónica (ERC) 190 mg/dl (2,6 y 4,9 mmol/l). en este grupo de pacientes, utilizando el El estudio SPARCL, realizado con atorvastatina a cálculo del aclaramiento de creatinina dosis de 80 mg al día, vino a demostrar una reducción mediante la fórmula de Cockcroft-Gault, del riesgo relativo de ictus recurrente ictus de un 16%, sin comparándolo con la valoración de la fun- que estas dosis altas de atorvastatina ocasionaran efec- ción renal mediante la determinación de la tos adversos significativos frente a placebo. Sí conviene creatinina sérica y la fórmula validada en el anotar que el número de hemorragias cerebrales, asocia- estudio MDRD. das a HTA no controlada, edad avanzada y antecedentes En el estudio LIPICAB se incluyeron 5990 de hemorragia cerebral, fue ligeramente superior en el pacientes de los que el 50,2% eran mujeres grupo de intervención (figura 9). y la edad media de 60,9 años. Los autores Dichos resultados han sido acogidos por la comu- encontraron que utilizando la determinación nidad científica con gran satisfacción, recomendándose de creatinina sérica aislada la prevalencia de actualmente tratar a todos los pacientes que han sufri- ERC oculta era del 2,4%. Si se valoraba la do un ictus isquémico o un AIT con dicha estatina. función renal mediante la valoración del fil- trado glomerular, encontraron que estaba alterado (<60mL/min) en un 16,2%, siendo las cifras de creatinina normales. 6. Dislipemia y nefropatía Un 65% de los pacientes presentaban hipercolesterolemia, hiperlipemia mixta Francisco José Brenes Bermúdez, 26,4%, HDL bajo 4,9% e hipertrigliceridemia Verónica Bonet Ivars 3,7%. Los factores de riesgo asociados a la Introducción dislipemia en este grupo de pacientes son: sedentarismo 66,7%, HTA 47,9%, diabetes La enfermedad renal se asocia muy frecuentemente 25,1%. con la presencia de alteraciones del metabolismo lipídi- Los autores concluyen que la determina- co. Algunas de las anomalías lipídicas de los pacientes ción de la creatinina sérica no es el mejor con nefropatía presentan un perfil similar a las conside- marcador de función renal, mientras que la radas como aterogénicas en la población general. Sin estimación del filtrado glomerular es un embargo, la concurrencia de otros factores de riesgo parámetro de mayor utilidad y fácil de reali- vascular, tales como hipertensión, diabetes y alteracio- zar en la AP. nes de la coagulación han ensombrecido el potencial Encuentran una alta prevalencia de dis- aterogénico de la dislipemia asociada a enfermedad lipemia asociada a ERC, por lo que conside- SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 75
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN ran que es un factor de riesgo cardiovascular que debe Pueden existir aumentos de las lipopro- valorarse sistemáticamente en todos los pacientes con teínas apoB y apoE. Esta característica es ERC. desfavorable, ya que ambas forman parte La ERC genera un estado prooxidativo; existen evi- de las lipoproteínas ricas en colesterol (LDL dencias de que este estrés oxidativo está relacionado y remanentes) que son aterogénicas. con la presencia de arterioesclerosis en la ERC. La La apoC-II es una apolipoproteína impres- Nacional Kidney Foundation (NKF) considera a la ERC cindible para la activación de la lipoproteína como un factor de riesgo cardiovascular equivalente a lipasa (LPL), enzima responsable de la hidró- la de la enfermedad coronaria, recomendando una acti- lisis de los TG transportados por las VLDL. Si tud más estricta en los objetivos que nos marquemos bien la apoC-II puede estar normal en plas- para su control. ma, se la ha encontrado disminuida dentro Diversos estudios como el Heart Outcomes de las VLDL. Prevention Evaluation Study (HOPE), Cardiovascular La apoC-III es un inhibidor de la LPL y es Health Study (CHS), Framingham Study, Hypertension frecuente encontrar sus niveles aumenta- Optimal Treatment Study (HOT), han evidenciado que en dos, pero lo que más contribuye a la caída pacientes con cifras de colesterol total elevado, triglicé- del aclaramiento de VLDL observada en ridos elevados y colesterol HDL bajo, se encuentran más estos pacientes es la disminución de la rela- en individuos con ERC, presentando sinergismo en rela- ción apoC-II/apoC-III. ción a la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Otra alteración observada es la disminu- Otros estudios sobre el efecto de las estatinas y ción de apoA-I, que es necesaria para la ezetimiba en pacientes dislipémicos con ERC como el activación de la lecitin-colesterol-acetil- PREVEND IT, UK-HARP, ALERT, 4-D, SHARP en marcha, transferasa (LCAT), un enzima que participa nos aportarán mayor información a cerca de cómo tra- del transporte inverso de colesterol, princi- tar a estos pacientes. pal mecanismo anti-aterogénico. Por último, los niveles de Lp(a) se Alteraciones lipídicas en las enfermeda- encuentran invariablemente aumentados en los estados nefróticos. des renales Enfermedad Renal Crónica (ERC) En las enfermedades renales frecuentemente se La prevalencia de dislipemia en pacien- observan varios tipos de trastornos lipídicos existiendo tes con ERC es muy elevada. En la prácti- una clara diferencia en el perfil lipídico predominante, ca clínica habitual, a pesar de que el 80% según el grado de proteinuria, hipoalbuminemia e insufi- de los pacientes con ERC en cualquier ciencia renal; por este motivo se hace una descripción estadio presenta alteraciones lipídicas, la separada del Síndrome Nefrótico (SN) y de la Enfermedad mayoría de los estudios reflejan un abor- Renal Crónica (ERC) sin SN, ERC en hemodiálisis, ERC en daje sanitario incompleto recibiendo trata- diálisis peritoneal y en el trasplante renal. miento específico entre el 25-45% de los pacientes. Síndrome nefrótico La alteración lipídica más frecuente es la Entre el 40 al 50% de los pacientes con diabetes hipertrigliceridemia, con aumentos de VLDL y tipo 1 o 2 y nefropatía presentan a lo largo de su evo- LDL normal. Algunos autores encuentran B- lución un síndrome nefrótico. La anormalidad lipídica VLDL, que son un tipo de lipoproteínas muy predominante en el SN es la hipercolesterolemia con aterogénicas derivadas de las VLDL. El aumento del colesterol de LDL y de VLDL. La hipertri- aumento de las VLDL de los pacientes con IRC gliceridemia ocurre cuando los pacientes tienen protei- es debido principalmente a la disminución de nuria marcada o hipoalbuminemia y esto ocurre por su catabolismo. En la IRC, aún antes de disminución del catabolismo de los TG de las VLDL. observar hipertrigliceridemia, se encuentra Además de los cambios en los niveles plasmáticos una disminución de la actividad de la LPL, la de los lípidos hay alteraciones de su composición rela- principal enzima catabólica de las VLDL, los tiva dentro de las lipoproteínas y se pueden encontrar quilomicrones. Esto sería debido a una altera- aumentos de la relación colesterol/TG en la partícula de ción en la relación apoC-II / apoC-III dentro de VLDL. las VLDL, o a la presencia en plasma de algún Los niveles plasmáticos de HDL son más variables inhibidor de la LPL, como la parathormona, dependiendo de la magnitud de la proteinuria y de su reforzado por estudios que han puesto de grado de selectividad, y se asocia con las pérdidas uri- manifiesto que la paratiroidectomía mejora narias de HDL. En general se observa una disminución esta situación. del HDL. Sin embargo, aún con HDL normal, pueden Es frecuente encontrar descensos de encontrarse alteraciones cualitativas de la composición HDL. Sin embargo se observa un aumento de las partículas de HDL, como una disminución de la de sus partículas precursoras, las pre-B- relación HDL2/HDL3 que resultaría en una alteración HDL (HDL nacientes). Se piensa que hay un del transporte inverso de colesterol. defecto en la maduración de estas partícu- 76
  • Dislipemias en situaciones especiales las, debido a la baja actividad de la LCAT y por esto lesterolemia y la hipertrigliceridemia se han no podrían transformarse en partículas maduras de mostrado como factores de progresión de HDL. También se ha sugerido que el tejido renal es ERC en humanos. Sin embargo el 45% de necesario para el normal metabolismo de las HDL por los pacientes con ERC y dislipemia no reci- algún mecanismo hasta ahora poco conocido. ben ningún tratamiento según datos del Se encuentran alteraciones de las lipoproteínas estudio COPERENAL; en este mismo estudio tanto en su concentración, como en las relaciones solo un 17% de los pacientes tenían un entre ellas. Puede haber bajas concentraciones de buen control de la tensión arterial y un 70% apoA-I y de apoA-II, y elevados niveles de apoC-II y presentaban cifras de colesterol LDL > 100 apoC-III. Incluso en los pacientes portadores de IRC se mg/dl (Fernández-Vega, 2004). observa apoproteínas unidas a diferentes sitios y en Las anomalías lipídicas asociadas a la proporciones distintas en comparación a lo que suce- ERC pueden presentarse en fases iniciales de en personas sanas. Todo esto marca la profunda de la enfermedad. Habitualmente se detec- alteración del metabolismo lipoproteico que se ve en tan cuando el filtrado glomerular es < 50 estos pacientes. Es común encontrar en los pacientes ml/m, aumentando exponencialmente a portadores de IRC niveles plasmáticos incrementados medida que disminuye la tasa de filtración de Lp(a). glomerular; algunos estudios han encontra- do alteraciones en el perfil lipídico en un Daño vascular en la ERC: causas y alteraciones más fre- 28,6% de los pacientes con un filtrado glo- cuentes en la ERC. ¿Influye la dislipemia en estas causas? merular entre 60 y 90 ml/m. En los pacientes con ERC se encuentran presentes El estudio CARE encuentra una estrecha varias anomalías y todas ellas están asociadas con daño relación entre la ERC y la dislipemia. vascular: diabetes mellitus, dislipemia, hipertensión arte- Las partículas de LDL, en presencia de rial, hipertrofia ventricular izquierda, dilatación ventricu- hipertrigliceridemia, son en su mayor pro- lar, arritmias, fibrosis miocárdica, isquemia miocárdica e porción pequeñas y densas. Esta modifica- hiperparatiroidismo. ción las hace más susceptibles a la oxida- La diabetes es la causa más frecuente de ERC en ción y son retenidas en mayor medida por nuestro medio. Son diversos los motivos por los que el tejido subendotelial y la matriz mesan- se produce el fallo de la función renal. gial. Estos fenómenos están involucrados en La complicación más frecuente y perjudicial de la la aterogénesis y en la progresión del daño diabetes mellitus es la enfermedad cardio-vásculo-renal renal. (enfermedad vascular). La mortalidad de causa vascular Las HDL2, un subtipo de partículas de en pacientes diabéticos sin antecedentes de episodios HDL que son consideradas cardioprotecto- cardíacos previos es casi tan alta como la incidencia en ras, se encuentran disminuidas y se altera- la población no diabética con antecedente de infarto de ría el transporte inverso del colesterol, prin- miocardio. cipal mecanismo antiaterogénico. La tasa de muerte por causa cardiovascular es Recientemente se ha descrito un incre- varias veces superior en pacientes con ERC a la de la mento del riesgo cardiovascular asociado a población general. ciertas alteraciones apoproteicas, principal- Los pacientes con ERC diabéticos tienen una mor- mente disminución del cociente apo A-I/C-III, talidad dos veces mayor que los pacientes con ERC que y la elevación de apo CIII. El descenso del no son diabéticos. cociente apo A-I/C-III es la alteración más Los pacientes con nefropatía diabética tienen una significativa del metabolismo lipídico en alta tasa de enfermedad cardiovascular. Esta alta tasa paciente con ERC. Tornero (2000) describe se relaciona con la alteración del metabolismo lipídico que la disminución es más marcada en que se ve más asociado en estos pacientes, junto a la pacientes con afectación de la función renal presencia de otros factores. frente a aquellos con función renal normal y Son marcadores de riesgo en los pacientes diabéti- con niveles similares de colesterol y triglicé- cos la elevación de colesterol LDL junto con el descen- ridos. so del HDL. La obesidad afecta a más de un 60% de Diversos autores citan la importancia de diabéticos tipo 2, constituyendo un factor independien- valorar estos parámetros en pacientes afec- te de riesgo de desarrollar diabetes. tos de ERC. La prevalencia de hipertrigliceridemia y el descenso La Lp(a) es una lipoproteína similar al del HDL es el doble en la población diabética que en plasminógeno, pero que no puede activar- la no diabética. se a plasmina, inhibe competitivamente al En pacientes con ERC tanto normolipémicos como plasminógeno en la cascada fibrinolítica y dislipémicos se han encontrado anormalidades de las actúa como un factor protrombótico. apoC-II y C-III. Además, la Lp(a) es retenida en lesiones El aumento del CT, el LDL y/o los TG aumentan el ateromatosas en mayor medida que otras riesgo cardiovascular en pacientes con ERC en el partículas ricas en apoB, favoreciendo así mismo grado que en la población general. La hiperco- el depósito de colesterol y la formación de SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 77
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN células espumosas. De esta manera la Lp(a) actúa los pacientes con ERC tienen evidencia de como factor protrombótico y aterogénico. enfermedad cardiovascular al momento de iniciar el tratamiento renal sustitutivo con ¿Influyen los niveles séricos de lípidos en la progresión diálisis asociándose a una mayor mortali- de la ERC? dad. El 42,5% de los pacientes en hemodiá- La dislipemia está habitualmente presente en lisis mueren de causa cardiovascular y/o pacientes diabéticos y/o hipertensos. La alteración en cerebro vascular. El patrón lipídico mas fre - los niveles y en la composición de los lípidos da lugar cuente suele caracterizarse por un modera- a un incremento de los niveles de apoB, TG y un des- do aumento de los TG y de la lp (a) así censo de los niveles de apoA. como un incremento de apoB (VLDL, IDL) y La dislipemia más intensa se encuentra en los apoC-III. Las apoA (HDL) suelen estar mode- pacientes con síndrome nefrótico, incluso teniendo el radamente disminuidas y el CT, al igual que filtrado glomerular normal. el LDL, suelen estar normales o moderada- En estudios como el Heart Outcomes Prevention mente alterados, con un aumento de las Evaluation Study, Hypertension Optimal Treatment LDL densas y pequeñas. En general, no hay Study, Cardiovascular Health Study, Framingham Study grandes cambios en el perfil lipídico de los y Atherosclerosis Risk in Comunities Study se ha pacientes en HD con respecto al periodo demostrado que los niveles de colesterol total, triglicé- prediálisis. Sin embargo, algunos estudios ridos y HDL bajos son superiores en individuos con fil- recientes ponen de manifiesto que la HD en trado glomerular reducido. el primer año puede tender a mejorar el La prevalencia de dislipemia en pacientes con ERC patrón de oxidación de las LDL, al corregir varía con: parcialmente el estado urémico. • Los hábitos dietéticos. • La etiología de la nefropatía. Diálisis peritoneal (DP) • El grado de proteinuria. La dislipemia en los pacientes en DP es Se ha observado en varios estudios realizados en más frecuente y más importante que en HD, pacientes con ERC, con diversos grados de afectación estando aumentados los niveles de las lipo- (estadios 1-4), que a medida que desciende el filtrado proteínas más aterogénicas. Los TG están glomerular aumentan los niveles séricos de triglicéridos elevados y los niveles de apoB son mayores y LDL y disminuyen los niveles de HDL. que en HD, con elevaciones de LDL, IDL, lp La glomerulonefritis membranosa idiopática suele (a) y especialmente de apoC-III. El HDL se asociarse con un deterioro más grave del perfil lipídico a mantiene descendido, incluso menor que en nivel hepático y con un catabolismo lipídico disminuido. HD. La causa más importante de la dislipe- Tanto la hemodiálisis como la diálisis peritoneal o mia en DP se atribuye a la significativa el trasplante renal se asocian a dislipemia. absorción de glucosa a partir del líquido de Diversos estudios han sugerido la resistencia a la diálisis, el cual aporta un sustrato que insulina, la HTA, la microalbuminuria y la proteinuria, aumenta la síntesis de lipoproteínas. La uti- como mecanismos de interrelación con la dislipemia en lización de icodextrina en vez de glucosa en los pacientes diabéticos e hipertensos que presentan el líquido de diálisis durante la permanencia microalbuminuria, aunque no están bien definidos los nocturna ha contribuido a la reducción del mecanismos por los cuales la dislipemia puede provo- colesterol plasmático. car lesión renal. Trasplante renal Hemodiálisis (HD) La prevalencia de dislipemia en los En pacientes sometidos a diálisis la prevalencia de pacientes con trasplante renal (TR) es eleva- dislipemia es cercana al 90%. Entre el 20 y el 40% de da. El perfil lipídico típico consiste en eleva- Tabla 30. Objetivos de control terapéutico de las dislipemias en la ERC • CT < 175 mg/dl • LDL < 100 mg/dl • HDL > 35 mg/dl en el varón > 40 mg/dl en la mujer • TG < 150 mg/dl • Col no-HDL < 130 mg/dl Modificado de Fernandez-Vega. Nefrología 2004; 4(6): 113-126 78
  • Dislipemias en situaciones especiales ción del CT y LDL. Los niveles de HDL pueden ser nor- la función renal, proteinuria o albuminuria. A males o bajos y los TG habitualmente están aumenta- pesar de las limitaciones, el resultado fue dos. El tratamiento inmunosupresor también influye en beneficioso independientemente del tipo de el perfil lipídico elevando los niveles de CT y TG. hipolipemiante utilizado. Por otro lado el Helsinki Heart Study Tratamiento de la dislipemia en pacientes evaluó el tratamiento con gemfibrocilo y no tuvo influencia sobre el filtrado glomerular. con nefropatía En pacientes con ERC, el nicetrol redujo Además de realizar un tratamiento integral de la significativamente la proteinuria, el LDL y la ERC para la HTA, la anemia, la diabetes, las alteracio- apolipoproteína A. nes del metabolismo fósforo-cálcico, mantener una En pacientes con ERC, la atorvastatina dieta correcta y corregir los déficits vitamínicos, se asociada a bloquedores del sistema renina deben tratar y corregir las dislipemias con los objetivos angiotensina disminuyó la proteinuria y la terapéuticos descritos en la tabla 30. Para conseguir afección renal. estos objetivos terapéuticos recomendamos seguir las En pacientes diabéticos e hipertensos recientes guías de manejo de dislipemia en pacientes las estatinas han demostrado un efecto con enfermedad renal crónica (Charles R et al. J Am Coll renoprotector y han sido efectivas para Cardiol.2008; 51(25):2375-2384). reducir la TA. El tratamiento de los pacientes diabéticos con dis- En el estudio MRC/BHF Heart Protection lipemia y nefropatía asociada debe realizarse con esta- Study se evidenció que la simvastatina ofre- tinas, los fármacos de primera elección en el tratamien- ce renoprotección al reducir la progresión to de la dislipemia diabética. del filtrado glomerular, tanto en diabéticos Los fibratos, aún siendo más eficaces en el trata- como en no diabéticos. miento de la hipertrigliceridemia, están contraindicados Se ha evidenciado que la pravastatina en este subgrupo de pacientes diabéticos dislipémicos reduce los eventos cardiovasculares y la pro- con nefropatía por el frecuente deterioro de la función gresión del daño renal en pacientes con ERC. renal y por el riesgo de rabdomiólisis. Los pacientes con ERC sometidos a tra- Cuando el paciente es portador de nefropatía avan- tamiento con estatinas deben ser controla- zada, la guía de la Asociación Americana de Diabetes dos en las fases iniciales del tratamiento. (ADA 2002) sugiere no combinar estatinas con fibratos Otra opción de tratamiento hipolipe- ni con ácido nicotínico. miante son la ezetimiba, los fibratos, las Las estatinas han demostrado experimentalmente resinas y el ácido nicotínico. efectos más allá del descenso del colesterol y lipopro- Las resinas son la segunda opción, tras teínas aterogénicas, actúan sobre las proteínas Rho las estatinas, para tratar las dislipemias con activando su fosforilización y modulan la permeabili- C-LDL elevado en pacientes con ERC. Pueden dad del endotelio e igualmente existe una acción asociarse a estatinas aunque no existe sufi- moduladora de la producción de angiotensina II local, ciente información. En algunos casos pueden inhiben las citoquinas y factores de crecimiento. aumentar los niveles plasmáticos de triglicéri- Aunque no hay evidencia definitiva del beneficio dos, por lo que están contraindicadas en sobre la mortalidad de los pacientes con nefropatía dia- pacientes con hipertrigliceridemia. bética, el tratamiento hipolipemiante puede tener un Las resinas en pacientes con trasplante efecto beneficioso sobre la función renal y el curso de la renal pueden interferir en la absorción de enfermedad cardiovascular modificando la actividad pro- los inmunosupresores; se aconseja su toma liferativa, el estrés oxidativo y la función endotelial. alejada de la de los inmunosupresores. Un estudio publicado por Verdellés (Nefrología Como efectos adversos pueden producir 2007) concluye que los niveles de colesterol total, HDL estreñimiento y pirosis. y LDL no se relacionan con la función renal, mientras Desde el año 2001 se utiliza el sevela - que los triglicéridos sí que se relacionan de forma inde- mer, una resina quelante del fósforo (polí- pendiente con el grado de función renal, aumentando mero de hidrocloruro de polialilamina); ade- éstos a medida que disminuye la función renal. El estu- más de disminuir la absorción intestinal del dio se realizó con 600 pacientes con una media de edad fósforo, como efecto añadido disminuye las de 62,8 años y se valoró TA, colesterol total, HDL, LDL, concentraciones de colesterol total en un triglicéridos, calcio y fósforo. 15%, las de LDL en un 25% y no interfiere Sin embargo estos datos contradicen a los expuestos en las cifras de HDL. Este efecto se debe a por Wheeler (2004) y Ravid (1995) en los que afirman que su acción sobre los ácidos biliares. la hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia se han mos- Ácido nicotínico. Los niveles séricos ele- trado como factores de progresión de ERC en humanos. vados de fósforo se asocian a una mayor El estudio LIPICAB (2008) encuentra relación entre mortalidad cardiovascular aumentando el la presencia de dislipemia y ERC. riesgo de infarto de miocardio hasta en un En un meta-análisis de trece estudios prospectivos 35% por cada 1 mg/dl de aumento de fósfo- se analizó el efecto del tratamiento hipolipemiante sobre ro. Se deben utilizar quelantes del fósforo SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 79
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 31. Consejos para reducir y evitar la dislipemia en pacientes con ERC 1. DIETA 1a. Hacer énfasis en la reducción de grasas saturadas: - Grasas saturadas: < 7% del total de calorías - Grasas poli-insaturadas: hasta el 10% del total de calorías - Grasas monoinsaturadas: hasta el 20% del total de calorías - Total de grasas: 25-35% del total de calorías - Colesterol: < 200 mg diarios - Hidratos de carbono: 50-60% del total de calorías 1b. Hacer énfasis en los componentes para reducir la dislipemia: - Fibra: 20-30 g diarios, de los que 5-10 g deben ser fibra soluble - Esteroles vegetales 2 g diarios - Mejorar el perfil glucémico 1c. Hacer énfasis en ingerir el total de calorías para alcanzar/mantener el peso estándar - Ingerir el total de calorías en función de las necesidades energéticas - Mantener el índice de masa corporal alrededor de 25 kg/m2 - Mantener las circunferencias de la cintura: * Hombres < 102 cm * Mujeres < 88 cm * Índice cintura/cadera (hombres < 1,0; mujeres < 0,8) 2. ACTIVIDAD FÍSICA 2a. Actividad diaria moderada - Usar un podómetro para alcanzar y/mantener los 10.000 pasos diarios - Enfatizar en mantener una distancia diaria regular 2b. Planificar una actividad física moderada - 3-4 veces por semana en periodos de actividad de 20-30 minutos - Incluir 5 minutos de calentamiento y estiramiento - Elegir entre nadar o caminar o ejercicio supervisado - Reducir el exceso de grasa corporal 3. HÁBITOS - Consumo moderado de alcohol: limitado a una bebida diaria - Abandonar el hábito tabáquico Tomado y modificado de Fernández-Vega. Nefrología 2004;4(6):113-126. por vía oral, así como medidas nutricionales. Si con la Tanto la dieta baja en fosfatos como la toma de quelantes no se consiguen unos valores acep- hemodialisis convencional se han mostrado tables de fósforo, una opción terapéutica en estos incapaces de lograr una disminución del pacientes es la utilización de ácido nicotínico, por el fósforo sérico. Aunque la nicotinamida es efecto hipofosforémico del ácido nicotínico, su acción un preparado magistral y tiene un buen hipolipemiante es muy notoria, dada su capacidad de efecto reductor de fosfatos tiene el incon- reducir la síntesis hepática de VLDL, triglicéridos y veniente de generar marcados efectos aumentar la síntesis de HDL, además también puede secundarios. Debe reservarse el uso de reducir los niveles de LDL en un 10-15% y de coleste- nicotinamida a aquellos pacientes con rol total h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a y e n l o s q u e la s m e d i - Restrepo y cols (2008) realizaron un estudio en el das terapéuticas no sean suficientes para cual concluyen que el uso de ácido nicotínico de libe- reducir los niveles de fósforo . ración retardada a dosis bajas modifica parámetros Ezetimiba es un compuesto hipolipe- como el calcio sérico que se elevó de forma progresi- miante que inhibe selectivamente la absor- va, el fósforo que se redujo a los 8 meses de forma sig- ción intestinal de colesterol, reduciendo su nificativa así como el producto CaxP. La reducción del paso desde el intestino al hígado. Puede colesterol total y los triglicéridos también fue significa- asociarse con estatina y es una asociación tiva, no así la de LDL, el HDL se elevó a valores signi- muy beneficiosa en el tratamiento de las dis- ficativos, mientras que la PTH se mantuvo inalterada. lipemias. Respecto a pacientes con ERC, los Los niveles de calcio, fósforo y PTH se relacionan resultados de estudios recientes con dicha de forma independiente con el grado de función renal, asociación son muy prometedores. Es un fár- así como su tratamiento con calcio oral, calcitriol y maco útil en la mejora de la función renal en quelantes de fósforo. pacientes trasplantados (Türk 2008). 80
  • Dislipemias en situaciones especiales En estudios realizados tanto en animales como en Hoy sabemos que los vasos coronarios y peri- humanos afectos de síndrome nefrótico se ha demos- féricos se afectan por el mismo proceso ate- trado que el consumo de soja disminuye el flujo san- rosclerótico, compartiendo numerosos facto- guíneo renal, la hiperfiltración y la hipertensión glome- res de riesgo comunes y, por tanto, requirien- rular. Además se ha visto que también disminuye los do modalidades similares de tratamiento. niveles de colesterol, sólo en aquellas personas que lo La prevalencia de la EAP varía en fun- tienen elevado. ción del método diagnóstico utilizado y de No se conoce muy bien cuál es el mecanismo por la población estudiada. En población gene- el que la soja reduce los niveles de colesterol. ral americana, utilizando el índice tobillo- En cuanto a los niveles de triglicéridos se han brazo (ITB), la prevalencia varía con la edad publicado diversos estudios y algunos argumentan una desde un 5% en mayores de 18 años hasta disminución en sus niveles gracias a la soja, otros el 14,5% en mayores de 70 años. En pobla- refieren aumento y otros no encuentran alteración en ción española, la prevalencia varía entre un dichos niveles. 10,5% en mayores de 40 años y un 26,2% Además de la terapia con hipolipemiantes desde la entre 50 y 80 años. AP debemos incidir en todos los pacientes con ERC, en En población de riesgo las cifras de pre- la adopción de medidas dietéticas, aumentar la activi- valencia son superiores: 27,7% en pacientes dad física y evitar los hábitos tóxicos (tabla 31). con síndrome metabólico o 18,8% en diabé- ticos tipo 2 mayores de 60 años, en pobla- ción española. 7. Dislipemia y enfermedad La aterosclerosis es la causa de EAP en un 95% de los casos, existiendo una corre- arterial periférica lación estrecha entre esta enfermedad, la cardiopatía isquémica y los accidentes cere- Eduardo Carrasco Carrasco brovasculares, lo que refleja la naturaleza polifocal de la aterosclerosis. Asumimos entre la clase médica el término de enfer- Estudios sobre prevalencia de enferme- medad arterial periférica (EAP) como un conjunto de cua- dad coronaria en pacientes con EAP sintomá- dros sindrómicos, agudos o crónicos, generalmente deri- tica han demostrado enfermedad coronaria y vados de una obstrucción arterial que condiciona un flujo cerebrovascular en un 40-60% de casos. En sanguíneo insuficiente, que afecta la circulación arterial Atención Primaria, la mitad de pacientes diag- no coronaria, especialmente en extremidades inferiores nosticados de EAP también tenían enferme- (EEII) y de etiología mayoritariamente aterosclerótica. dad coronaria y cerebrovascular. Tampoco sor- Enfermedad coronaria Enfermedad cerebrovascular 16,6% 8,4% 16,6% 1,6% 1,2% 4,7% EAP 4,7% Figura 10. Asociación entre la afectación aterosclerótica de diversos territorios vasculares. EAP: enfermedad arterial periférica. Datos basados en el Estudio REACH. Bhatt D, Steg P, Ohman E, Hirsch A, Ikeda Y, Mas J, et al. International pre- valence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2006; 295:180-9. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 81
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN RIESGO RELATIVO PARA VARIOS FACTORES DE DESARROLLO DE EAP SINTOMÁTICA I. RENAL HIPERHOMOCISTEINA HIPERTENSIÓN TABACO DIABETES EDAD DISLIPEMIA 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Figura 11. Rangos aproximados de Odds Ratio para distintos factores de riesgo de EAP sintomática. prende el hecho de que pacientes con coronariopatía de estos factores varía según la localización documentada tengan más probabilidad de padecer una y aún está por determinar en forma cuanti- EAP, como así se ha visto en distintas series en las que tativa (figura 11). la prevalencia de EAP en estos enfermos varía del 10 al En un trabajo reciente de Aboyans y cols 30%. Incluso Merino y cols informan de una relación se estudió si diferentes factores de riesgo importante entre EAP asintomática e incremento de futu- para el desarrollo de la EAP ejercían su ros eventos coronarios mayores en una población medi- acción preferente en arterias de pequeño o terránea española (55-74 años) con baja incidencia de de mayor tamaño, llegando a la conclusión coronariopatía. que el tabaco, la dislipemia (colesterol Mediante eco-doppler se ha identificado afectación total/c-HDL) y factores inflamatorios proteí- carotídea en un 26-50% de pacientes con EAP, pero na C reactiva de alta sensibilidad y Lp(a)) sólo alrededor del 5% de estos pacientes presentarán contribuían a la progresión de la EAP en accidentes cerebrovasculares. vasos de mayor calibre mientras que la dia- Existe una asociación entre la afectación vascular betes fue el único predictor de la progresión de diferentes territorios vasculares como se demuestra de la enfermedad en pequeños vasos. a partir de los datos del estudio REACH (Reduction of En el estudio Framingham, un nivel de Atherothrombosis for Continued Health) en la figura 10 colesterol total superior a 270 mg/dl se aso- y el de Arronow y cols, en el que sobre 1.886 sujetos ció a incremento en la incidencia de claudi- mayores de 62 años con EAP, 58% presentaban coro- cación intermitente dos veces superior, pero nariopatía y el 34% infarto cerebral. la relación colesterol total/c-HDL fue el Podemos concluir que la EAP es un marcador mayor mejor predictor en el desarrollo de laEAP. En de otras enfermedades cardiovasculares (comparable a otro estudio, los pacientes con EAP presen- la angina) y que estos enfermos tienen más probabili- taban niveles elevados de triglicéridos, dad de morir por un evento cardiovascular que los que VLDL e IDL, con bajos niveles de HDL con no presentan EAP. respecto a controles. Los factores de riesgo lipídicos indepen- Factores de riesgo de la EAP dientes para el desarrollo de la EAP incluyen: 1. Aumento de colesterol total: el riesgo El Inter-Society Consensus for the Management of de desarrollar la EAP se incrementa Peripheral Arterial Disease (TASC II) más reciente recono- del 5-10% por cada 10 mg/dl de eleva- ce como factores de riesgo más importantes para el de- ción del colesterol total. sarrollo de la EAP el género (más prevalente en hom- 2. Aumento de c-LDL. bres), edad (más prevalente a partir de la década de los 3. Aumento de triglicéridos. 50, aumentando de forma importante cada 10 años), el 4. Aumento de Lp(a). consumo de tabaco, diabetes mellitus, hipertensión arte- Mientras que los factores considerados rial, dislipemia, presencia de marcadores inflamatorios protectores para el desarrollo de la EAP son: (proteína C reactiva), estados de hiperviscosidad e hiper- 1. Elevación de c-HDL. coagulabilidad, hiperhomocisteinemia e insuficiencia 2. Elevación de apolipoproteína a-1. renal crónica. El índice tobillo-brazo (ITB) es una prue- Como podemos observar, muchos de ellos son ba de realización sencilla y gran reproduci- comunes a otras afecciones cardiovasculares. El peso bilidad, útil para la detección de la EAP. Es 82
  • Dislipemias en situaciones especiales Tabla 32. Niveles objetivos del perfil lipídico SITUACIÓN FRACCIÓN LIPIDÍCA* NIVEL OBJETIVO GRADO DE RECOMENDACIÓN EAP sintomática c-LDL < 100 mg/dl A EAP + enfermedad < 70 mg/dl vascular en otras c-LDL B < 80 mg/dl (Europa) localizaciones EAP ASINTOMÁTICA sin evidencia de otra c-LDL < 100 mg/dl C afectación vascular TODOS TRIGLICÉRIDOS < 150 mg/dl B TODOS c-HDL > 40 mg/dl A TODOS COLESTEROL TOTAL < 200 mg/dl A *Si los niveles de c-LDL no pueden ser evaluados por la presencia de un incremento importante de triglicéridos, se debe medir directamente el c-LDL o analizar los niveles de no-HDL colesterol, que deben situarse en < 130 mg/dl y < 100 mg/dl en pacientes de alto riesgo (recomendación C). el resultado de dividir la presión arterial sistólica (PAS) lar, una mayor incidencia de complicaciones de cada tobillo (se escogerá el valor más alto entre la coronarias y de ictus. El valor predictivo del arteria pedia y la tibial posterior) entre el valor de la ITB se observa tanto en sujetos en preven- PAS más alto de cualquiera de las arterias braquiales. ción primaria como secundaria, así como en Así, se obtienen 2 valores de ITB, uno para cada miem- diabéticos. bro inferior, seleccionando como definitivo el más bajo de los dos. Un ITB < 0,9 presenta una sensibilidad del Manejo de la dislipemia en la 95% y una especificidad del 99% para identificar una obstrucción > 50% en el territorio vascular de los miem- EAP bros inferiores en relación con la arteriografía. Pero, La asociación de una evolución relativa- además, dado que la arteriosclerosis es una enferme- mente benigna a nivel de la extremidad dad sistémica que afecta simultáneamente a distintos afecta, con una evolución letal a nivel sisté- territorios vasculares, los sujetos con ITB disminuido mico, ha provocado un cambio significativo muestran una elevada prevalencia de enfermedad coro- en la orientación terapéutica de la enferme- naria y cerebrovascular, tanto sintomática como no. Un dad, por lo que ahora se es menos agresi- ITB disminuido se asocia con un mayor riesgo de mor- vo desde el punto de vista quirúrgico, pero talidad total, a expensas de la mortalidad cardiovascu- mucho más activo en el diagnóstico y trata- Tabla 33. Tratamiento farmacológico de la dislipemia PERFIL LIPÍDICO ELECCIÓN ALTERNATIVA COMBINACIÓN Aumento LDL Ezetimiba Resinas + Estatinas Estatinas TG < 200 mg/dl Resinas Ezetimiba + Estatinas + Omega 3* Aumento LDL Fibratos + Resinas** TG 200-400 y/o Estatinas Fibratos Fibratos + Estatinas*** disminución c-HDL Aumento LDL Estatinas + Fibratos TG > 400 y/o Fibratos Estatinas Estatinas + Omega 3**** disminución c-HDL Aumento TG Fibratos Triglicéridos omega 3 * Asociación permitida en los pacientes que han tenido recientemente un IAM. **Asociación permisible si los triglicéridos son menores de 200 mg/dl y persiste un c-LDL elevado. ***Los efectos secundarios aumentan, por lo que debe extremarse la vigilancia sobre la toxicidad hepática y mus- cular. En caso de ser imprescindible debe evitarse el gemfibrozilo, por su mayor riesgo de miopatía, siendo de elec- ción el fenofibrato 200 mg/día y entre las estatinas la pravastatina (fluvastatina y atorvastatina como alternativas), comenzando a dosis bajas (25% de la máxima). Es preferible tomar el fibrato por la mañana y la estatina por la noche. **** Asociación permitida si con estatinas no se ha logrado controlar la hipertrigliceridemia. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 83
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 34. Dosis equivalentes en la reducción de c-LDL ATORVASTATINA FLUVASTATINA PRAVASTATINA LOVASTATINA SIMVASTATINA DOSIS 10 80 40 40 20 REDUCCIÓN 34-38% 36-40% 26-34% 30-35% 24-40% DE LDL Tabla 35. Factores asociados al mal control del c-LDL Odds Ratio IC del 95% p Diabetes 3,2 2,7-3,8 0,0001 Antecedentes familiares de ECV prematura 1,7 1,5-2 0,0001 Antecedentes personales de nefropatía 1,6 1,1-2,4 0,01 Tabaquismo 1,5 1,3-1,7 0,0001 Antecedentes personales de hipertensión 1,3 1,2-1,5 0,0001 Antecedentes personales de ECV 1,3 1,1-1,5 0,002 Antecedentes personales de hiperuricemia 1,2 1-1,4 0,03 Sexo (masculino) 1,2 1-1,3 0,03 Ejercicio físico 0,8 0,7-0,9 0,005 miento de las enfermedades asociadas, así como en la vo a conseguir son niveles de c-LDL < 70 actuación y modificación de los factores de riesgo y a mg/dl. una prevención secundaria de la afectación a nivel Los fibratos y/o niacina para elevar nive- coronario, cerebrovascular y del resto del árbol vascu- les de c-HDL y disminuir niveles de triglicéri- lar. dos deben ser considerados en pacientes Cualquier intento de modificar el perfil lipídico de con EAP cuando presenten alteraciones en los pacientes debe empezar por someterse a una esas fracciones lipídicas (recomendación B). dieta adecuada (recomendación B). En caso de fraca- Otros fármacos como la ezetimiba o los so, debemos implementar la actuación farmacológica, triglicéridos omega 3 deben ser utilizados para conseguir unos niveles de lípidos adecuados para lograr los objetivos lipídicos en la EAP (tabla 32). (tabla 33). En una reciente revisión Cochrane, el uso de fárma- Es necesario conocer la diferente poten- cos para disminuir los lípidos sanguíneos en pacientes cia de las estatinas en la reducción de LDL- con EAP tuvo un efecto beneficioso sobre la incidencia colesterol para conseguir los objetivos en del total de eventos cardiovasculares, debido principal- estos pacientes (tabla 34). mente a una reducción general de los eventos corona- Si bien la mayoría de los pacientes dis- rios (OR 0,8; intervalo de confianza del 95%: 0,7 a 0,9). lipémicos reciben tratamiento en tal senti- El único tipo de fármaco en el que hubo pruebas consis- do (73% fármacos, 69% dieta, 7% ningún tentes, claras, de un efecto beneficioso sobre el total de tratamiento), sólo un tercio de los pacien- eventos cardiovasculares, el total de eventos coronarios tes alcanzan un control adecuado. De y de accidentes cerebrovasculares fueron las estatinas. modo un tanto paradójico, el grado de Una reducción de 1 mmol/l en los niveles de c-LDL control es inversamente proporcional al resulta en una reducción del 25% de morbi-mortalidad riesgo vascular de los pacientes, si bien cardiovascular. esto se explica, en parte, por unos objeti- Se recomienda en pacientes con EAP sintomática y vos terapéuticos más exigentes en pacien- niveles de c-LDL ≥ 100 mg/dl sean tratados con estati- tes de alto riesgo. Entre los factores aso- nas para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares ciados al mal control de la dislipemia figu- (recomendación A). En sujetos de alto riesgo el objeti- ran la sobreestimación del control real de 84
  • Dislipemias en situaciones especiales los pacientes por parte de los médicos, la inercia clí- Tabla 36. Incidencia y prevalencia de las nica terapéutica (conducta terapéutica más conserva- alteraciones lipídicas dora ante pacientes mal controlados) y el incumpli- miento terapéutico. En la tabla 35 se presentan algu- El-Sadr 5,4% nos de los factores de mal control de la dislipemia en consultas de Atención Primaria en España. Saves 60% Martínez 16,5% 8. Dislipemia e Boufasa 39,6-63% infección por VIH Fetter 3-12% David Fierro González Goudaj 40% Desde en inicio de la descripción de la infección por Miller 54% el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), comenza- ron a llamar la atención las alteraciones del metabolismo Molina 10-57% lipídico asociadas en el contexto de dicha infección. La Congreso sobre antirretrovirales e infecciones primera fue la hipertrigliceridemia (Grundfeld, 1989), oportunistas, San Francisco 2000 (CROI SF 2000). seguida por caquexia, depleción de oligoelementos, lipo- distrofia, etc. Hoy en día están consideradas como uno de los principales problemas de salud que pueden pre- Riesgo cardiovascular sentar los pacientes infectados por VIH. Las alteraciones metabólicas del pacien- Prevalencia e incidencia te VIH que, como hemos indicado, emanan de una resistencia a la insulina, hacen que el riesgo de enfermedad cardiovascular de La prevalencia e incidencia son, probablemente, estos pacientes sea muy alto. La alta preva- muy altas. Según la serie analizada, vemos enormes lencia de estas alteraciones (sobre todo en variaciones en las cifras; esto se debe a los distintos aquellos pacientes que presentan alteracio- aspectos estudiados por los autores y que se pueden nes en la distribución de la grasa corporal) englobar bajo “alteraciones del metabolismo lipídico”. se puede complicar aún más por la alta pre- Un ejemplo aparece recogido en la tabla 36. valencia de hábito tabáquico que tienen los pacientes infectados por el VIH. También Etiopatogenia habría una contribución potencial de la inmunoactivación secundaria a la infección En la actualidad, se considera que el tratamiento crónica por VIH. antirretroviral es una causa necesaria pero no suficien- A todos los pacientes infectados con el te para explicar el problema de las alteraciones meta- VIH se les debe realizar un cálculo del ries- bólicas y la lipodistrofia en los pacientes con VIH. Con go cardiovascular, según las tablas de cálcu- ello se está trabajando en una hipótesis patogénica lo vigentes (Framingham, SCORE, etc.). Esta multifactorial, que incluiría: simple acción ayudará al clínico en la toma • La propia infección por el VIH. Los últimos estu- de decisiones acerca del tratamiento, tanto dios señalan que la infección por VIH eleva los antirretroviral como de otra índole. triglicéridos y disminuye el colesterol, pero el Hasta la introducción de la terapia cociente c-LDL/c-HDL aumenta. antirretroviral de gran actividad (TARGA), • Alteraciones genéticas predisponentes, como la el pronóstico de los pacientes VIH era mutación Trp 64 Arg en el receptor beta 3 adrenér- malo debido a los acontecimientos adver- gico o alteraciones en el transporte de la glucosa. sos y oportunistas asociados a la infec- • Factores ambientales, dietéticos y de actividad ción. Después, se comienza a ver la impor- física. tancia de los problemas de salud a largo • Medicación antirretroviral, tanto inhibidores de plazo (enfermedad cardiovascular, diabe- proteasa como inhibidores de transcriptasa tes). Según los primeros estudios, se inversa, si bien los primeros parecen más pensó que había un aumento de inciden- importantes a la hora de aparición de estos cia y mortalidad atribuible a la enferme- trastornos. dad cardiovascular en pacientes VIH, pero Podríamos resumir que en la raíz de las alteracio- estudios más recientes sobre el cambio de nes metabólicas del paciente VIH aparece la resistencia causas de mortalidad en los pacientes a la insulina como nexo común, tanto para dislipide- infectados por VIH con terapia TARGA, no mias como lipodistrofia u otras alteraciones metabóli- halló incremento significativo de mortali- cas también frecuentes (DM2). dad por causa cardiovascular. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 85
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Manejo de la dislipidemia en el paciente empeño fundamental en el síndrome meta- bólico como contribuyente principal de los VIH eventos cardiovasculares mayores. Por todo Como norma general en los pacientes con infección ello, el tratamiento de los pacientes con dis- por el VIH y si no existen causas modificadoras espe- lipidemia y VIH deben seguir las guías del ciales, parece razonable que el manejo y tratamiento ATPIII. de la dislipemia se base en las recomendaciones esta- blecidas para la población general. Así, en el momento Tratamiento del diagnóstico de la infección por VIH deberemos rea- lizar al paciente una analítica de sangre tras ayuno de Medidas generales higiénico-dietéticas 12 horas que incluya la determinación de colesterol Deberemos adecuar la ingesta tanto en total, triglicéridos y fracciones del colesterol (c-HDL y c- calorías totales como en la limitación espe- LDL), además de la glucemia basal. cífica de alimentos según el tipo de dislipi- En cuanto a los objetivos de tratamiento, deben ser demia. Asimismo, el ejercicio aeróbico enfatizados de acuerdo a las recomendaciones de las regular y los programas de ejercicio que guías del National Cholesterol Education Program evitan el incremento de peso resultan (NCEP). Como ya sabemos, estas guías ponen un necesarios. Tabla 37. Fármacos empleados en el manejo de la dislipemia en paciente VIH CONSEJOS DE UTILIZACIÓN DE LAS ESTATI- NAS JUNTO CON TERAPIA ANTIRRETROVIRAL TIPO DE EFECTOS UTILIZACIÓN CON UTILIZACIÓN CON FÁRMACO DOSIS BENEFICIOS FÁRMACO SECUNDARIOS IP/r INNTR Atorvastatina 10-80 mg/1 vez/día LDL-c ↓ (2) Síntomas gastrointestina- Contraindicación Considerar dosis más les, cefalea, insomnio, rab- relativa elevadas (4) Fluvastatina 20-80 mg/1 vez/día LDL-c ↓ (1) domiolisis (poco frecuente) Considerar dosis más Considerar dosis más y hepatitis tóxica elevadas (4) elevadas (4) Pravastatina 20-80 mg/1 vez/día LDL-c ↓ (1) Considerar dosis más Considerar dosis más Estatina elevadas(4/6) elevadas (4) Rosuvastatina 5-40 mg/1 vez/día LDL-c ↓ (2) Empezar con dosis Empezar con dosis bajas bajas (5) Simvastatina 10-80 mg/1 vez/día LDL-c ↓ Contraindicado Considerar dosis más elevadas (4) } Recaptación Ezetimiba 10 mg/1 vez/día LDL-c↓ (3) Síntomas gastrointestinales de colesterol ↓ Sofocos, erupción cutánea, Derivado del Acipimox 1,0-1,5 gr/1 vez/día TG ↓ cefalea, síntomas gastroin- ácido testinales nicotínico Fibrato Bezafibrato 400 mg/1 vez/día TG ↓ Síntomas gastrointestinales, hepatitis tóxicas, miopatía y Fenofibrato 67-267 mg/1 vez/día TG ↓ rabdomiolisis No se conocen interacciones fármaco-fármaco con terapia anrirretroviral Ciprofibrato 100 mg/1 vez/día TG ↓ Gemfibrozil 900 mg/1 vez/día// TG ↓ 600 mg/2 veces/día Éster de ácido MaxEPA 5 g/2 veces/día TG ↓ Omega 3 Omacor 1-2 g/2 veces/día TG ↓ Rango de reducciones esperado para colesterol LDL: (1) 0,8-1.5 mmol/L (35-60 mg/dL) (2) 1,5-2,5 mmol/L (60-100 mg/dL) (3) 0,2-0,5 mmol/L (10-20 mg/dL) Los fármacos empleados en la terapia antirretroviral pueden: (4) Inducir (= menos efecto de la estatina, ↑ la dosis gradualmente para asegurar el beneficio esperado (1) (2) o (5) Inhibir (toxicidad de la estatina, ↓ dosis) la excreción de la estatina. (6) Excepción: Si se emplea con darunavir, comenzar con una dosis más baja de pravastatina. LDL-c: Colesterol LDL; INTR.: Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa; IP/r: Inhibidores de la bomba de protones potenciados con una dosis baja de ritonavir; TG: Triglicéridos. 86
  • Dislipemias en situaciones especiales Tratamiento farmacológico var aparejado ningún aumento de toxicidad. La primera medida farmacológica que debe sope- Por eso, muchos autores abogan por iniciar sarse es la retirada de los inhibidores de proteasa, la terapia en pacientes VIH con dosis bajas tanto más necesario cuanto más elevadas sean las con- de estatina (atorvastatina, pravastatina) y centraciones plasmáticas de lípidos. En ocasiones, la decidirse por asociar ezetimiba antes que dislipidemia desaparece con este cambio terapéutico, por el incremento de dosis de estatina en pero no siempre puede ponerse en práctica (necesita caso de no alcanzar objetivos de c-LDL. de un estado basal del paciente con respuesta viroló- Cuando no se puedan usar estatinas por gica e inmunológica adecuadas). Aunque los datos intolerancia o toxicidad, la ezetimiba es la sobre la prevención de la enfermedad cardiovascular alternativa de elección. Ezetimiba tiene la en pacientes infectados por el VIH son limitados, la evi- ventaja de no interaccionar con los fárma- dencia disponible sugiere que las recomendaciones de cos antirretrovirales (no se metaboliza vía intervención deberían ser similares a los que se reco- citocromo P450) y ha demostrado eficacia y miendan para la población en general. El objetivo prin- seguridad en diferentes estudios. cipal de la terapia hipolipemiante es el colesterol LDL, Aconsejamos seguir las recomendacio- por lo que las estatinas son los fármacos de elección. nes del análisis de la eficacia de los hipoli- La eficacia de las estatinas en personas infectadas por pemiantes en la terapia de pacientes infec- el VIH parece ser menor que la esperada, aunque la tados por el VIH pulbicada por Esteban adhesión a la terapia con estatinas no ha sido bien Martínez et al. Curren opinion in HIV and evaluada. Las estatinas de alta potencia y las pocas AIDS. 3(3):240-246, May 2008. interacciones clínicamente significativas con la terapia En todo paciente que comience trata- antirretroviral (pravastatina, fluvastatina, atorvastatina miento con estos fármacos se deberá reali- y rosuvastatina) nos sugieren que las estatinas son los zar un control de enzimas hepáticas entre 2 fármacos preferidos como terapia inicial, aunque los y 12 semanas a contar desde el inicio del estudios comparativos en personas infectadas por el tratamiento y, posteriormente, al menos VIH son escasos. Una combinación de una estatina en cada 6 meses. La existencia de enfermedad dosis medianas, ya sea con ezetimiba o un fibrato dis- hepática (activa o crónica) contraindica la tinto a gemfibrozilo puede dar lugar a resultados más administración de estatinas. Esta considera- satisfactorios que las dosis altas de estatinas en mono- ción es particularmente relevante, dada la terapia cuando los objetivos de colesterol LDL son difí- prevalencia de coinfección por virus de la ciles de lograr o persisten elevaciones de triglicéridos hepatitis C en los pacientes infectados por y colesterol HDL bajo, respectivamente. El tratamiento el VIH y por la potencial hepatotoxicidad de TARGA interacciona con el citrocromo P450 por lo que los fármacos antirretrovirales. hay que tener en cuenta los fármacos que se metabo- El tratamiento de elección de la hipertri- lizan por esta vía (ver tabla 37). gliceridemia son los fibratos (gemfibrozil, Las estatinas deberían ser los fármacos de elección fenofibrato o bezafibrato), siendo gemfibro - si la hipercolesterolemia es la alteración metabólica zil el que se ha utilizado con más frecuencia predominante. Estos fármacos se han utilizado satisfac- en los pacientes infectados por el VIH. Los toriamente en los pacientes infectados por el VIH sin fibratos son generalmente bien tolerados, si un riesgo de toxicidad mayor que en la población gene- es necesario se pueden combinar con esta- ral. Ahora bien, hay que seguir una serie de limitacio- tinas y no es probable que produzcan inter- nes debido a las interacciones medicamentosas entre acciones con los fármacos antirretrovirales. estatinas y tratamiento propio de la infección VIH. En ocasiones inducen también una reduc- Debería evitarse el uso concomitante de los inhibido- ción del c-LDL siendo una buena opción res de la proteasa con simvastatina y lovastatina (se terapéutica en los pacientes infectados por metabolizan a través de la isoenzima 3A4 del citocro- el VIH con hipertrigliceridemia y un aumen- mo P-450), y la fluvastatina, (isoenzima 2C9 del mismo to moderado de c-LDL. citocromo) ya que podrían potenciar su toxicidad por inhibición del propio citocromo. Por todo lo anterior, Alteraciones de la distribución de pravastatina y atorvastatina deben ser el tratamiento la grasa corporal. de elección de los pacientes VIH con hipercolesterole- mia. Hay que señalar que estudios recientes parecen Lipoacumulación y lipoatrofia indicar que las estatinas son menos efectivas en la Si bien los cambios de la grasa corporal población VIH que en la población general, llegando a no son, sensu estricto, una alteración meta- reducir c-LDL un 33% menos que en población no-VIH. bólica de los lípidos asociada a infección A este respecto hay que advertir que no está suficien- VIH, debe merecer una mención en este temente estudiada la adherencia al tratamiento con apartado. La incidencia de cambios corpora- estatinas de los pacientes VIH. les puede llegar al 30-80% de los pacientes Cuando aplicamos la asociación estatina/ezetimiba infectados por el VIH que reciben tratamien- en pacientes con terapia TARGA, se observa un mayor to antirretroviral. La repercusión psicológica descenso de c-LDL que en la población general, sin lle- en algunos pacientes puede ser tan intensa SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 87
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN que llegue a afectar a la adhesión al tratamiento. en la mayoría se sustituye un inhibidor de Además, su manejo presenta varias limitaciones y pro- proteasa por un inhibidor de transcriptasa blemas. Desconocemos su historia natural, no existen inversa. Ninguno ha comunicado progresión puntos de referencia para diagnosticar objetivamente y de la alteración de grasa tras la sustitución, monitorizar las alteraciones de la grasa corporal en pero los resultados han sido muy variables contraposición con las alteraciones metabólicas, con lo y tampoco se han comunicado regresiones que su diagnóstico es clínico. Existen al menos dos sín- en los cambios. dromes que pueden afectar a la grasa corporal: lipoa- Se han realizado estudios sobre la utili- trofia y lipoacumulación (esta segunda más susceptible zación de distintos fármacos (metformina, de mejora), no siendo excluyentes en el mismo pacien- tiazolidindionas, hormona de crecimiento te y no implicando tampoco una variación en el peso recombinante, esteroides anabolizantes), corporal. todos sin resultados claros sobre la grasa Respecto a su manejo, desconocemos en la actua- corporal y con resultados marginales perju- lidad cómo puede incidir la dieta en los cambios de la diciales. grasa corporal, si bien una dieta muy restrictiva sí pare- En conclusión, sólo se puede recomen- ce contraproducente. Tampoco ningún tratamiento dar, respecto a las alteraciones de la grasa médico se ha mostrado eficaz para resolver las altera- corporal, el no minimizar el problema, no ciones de la grasa corporal, con lo que se recurre a la agravarlo con excesos dietéticos o trata- cirugía plástica (limitada en cuanto a lo tocante a grasa mientos secundarios y la evaluación indivi- intra abdominal). dualizada y racional de cada paciente. En cuanto a los estudios de sustitución de medica- ción antirretroviral (todos llevados a cabo bajo las pre- misas de control de replicación viral y equipotencia), 88
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  • Indicadores de calidad Indicadores de calidad Antonio Otero Rodríguez Raúl de la Cruz Marcos Siguiendo el esquema tradicional de A. Donabedian dividiremos los criterios que proponemos en criterios de estructura, pro- ceso y resultado, obviando lo estructurales pues consideramos que todos los médicos tenemos acceso a las pruebas complemen- tarias descritas en los capítulos anteriores; distinto es la disposición del tiempo nece- sario para desarrollar las actividades y número de visitas propuestas pues sería ¿PODRÍAS DECIR CUÁNTOS PACIENTES CON ALTERACIO- motivo de otros estudios probablemente NES LIPÍDICAS ATIENDES EN TU CONSULTA? más urgentes que éste. No es infrecuente que teniendo una idea interesan- te para desarrollar un plan de mejora de calidad en la atención de pacientes con una determinada caracterís- tica, no podamos llevarlo a cabo por no disponer de Indicadores de una fuente de datos o que la que exista no nos merez- ca confianza. Por ello es imprescindible el rigor en la codificación de las entidades o patologías que atende- proceso mos como base para hacer cualquier tipo de estudio, ya sea de investigación o, como es el caso que nos Captación ocupa, para mejorar la calidad de la atención a pacien- A todos los pacientes se debe realizar tes con dislipemia. una determinación de colesterol antes de No son precisos muchos indicadores, en ocasiones los 35 años en varones y 45 en mujeres, y muy pocos simplifican el trabajo y nos aportan gran cada 5 años hasta los 75. cantidad de información que nos permitirá en primer lugar conocer la situación para, a continuación, esta- Nº de varones de 35 años con una blecer medidas para mejorarla y comprobar, pasado un determinación de colesterol tiempo, si efectivamente hemos conseguido los objeti- Nº total de varones de 35 años asignados vos propuestos. Dada la prevalencia de estos trastornos en la Nº de mujeres de 45 años con una población general, para una población atendida de determinación de colesterol 1500 personas sería previsible tener aproximadamen- Nº total de mujeres de 45 años asignadas te 300 con alguna alteración lipídica; por tanto un pri- mer indicador necesario sería lo que conocemos como Otros indicadores más exigentes harán cobertura: referencia a las determinaciones al menos Pacientes diagnosticados de dislipemia cada 5 años hasta los 75, como ejemplo: Número total de pacientes asignados Nº de varones entre 35 y 75 años Indicador que nos ayudará a conocer entre otras en cuya historia clínica figuran cosas nuestro nivel de registro, básico para iniciar el valores de colesterol cada 5 años análisis de otros criterios que vayamos a estudiar. Nº de varones de 35 a 75 años asignados SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 97
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN En cuanto a los pacientes diabéticos y aquéllos en Nº de pacientes con DLP con registro de prevención secundaria se debe realizar, al menos, una AP de ECV y otros FRCV determinación de colesterol anual. Nº total de pacientes con DLP Nº de pacientes diabéticos y/o que hayan tenido un Nº de pacientes dislipémicos con evento cardiovascular y tengan, al menos, una exploración física completa determinación anual en un periodo de tiempo Total de pacientes dislipémicos Nº de pacientes diabéticos y/o que hayan tenido un evento cardiovascular existentes o de nueva aparición La exploración física completa consistirá durante ese periodo de tiempo al menos en: presión arterial, frecuencia car- diaca, peso, talla, IMC, perímetro de la cintu- Diagnóstico ra abdominal, auscultación cardiaca y de Para el diagnóstico correcto de dislipemia se debe soplos vasculares, exploración de pulsos, determinar el colesterol total. Si éste fuera superior a búsqueda de xantomas y xantelasmas, bocio. 250 mg/dl, en ausencia de otros factores de riesgo car- diovascular, o igual o superior a 200 mg/dl si se ha Puede aportar más información, y tam- identificado algún otro FRCV, se ha de realizar una bién mas trabajo, establecer indicadores por segunda determinación con un perfil lipídico completo cada parámetro a valorar, por ejemplo, que incluya c-HDL y c-LDL. Esta segunda determinación peso, TA, perímetro abdominal…, indicando debe realizarse entre 2 y 8 semanas tras la primera. el margen de tiempo en que la actividad ha debido realizarse. Nº de pacientes correctamente diagnosticados de DLP según cifras registradas de colesterol Tratamiento Nº total de pacientes con dislipemia En la historia clínica del paciente con DLP deberá constar el tratamiento aconseja- Clasificación do con nombre del fármaco y dosis diaria, Una vez confirmada la alteración lipídica ésta así como el objetivo de c-LDL que se quiere debe ser clasificada bien por fenotipo o por etiopa- conseguir. togenia Nº de pacientes con DLP en los que Nº de pacientes con dislipemia en cuya historia consta el tratamiento: fármaco y dosis conste la clasificación etiopatogénica o fenotípica Nº total de pacientes con DLP Nº total de pacientes diagnosticados de dislipemia Además, los pacientes dislipémicos deben recibir tratamiento farmacológico Seguimiento atendiendo a unos criterios definidos de A todos los pacientes dislipémicos se les calculará cifras de colesterol y, en concreto, de coles- el riesgo cardiovascular anualmente. Para ello se utili- terol c-LDL en relación con su correspon- zaran las tablas validadas para ello. diente riesgo cardiovascular calculado mediante las tablas validadas para tal fin. Nº de pacientes dislipémicos en cuya historia clínica está registrado su RCV Nº pacientes con cifras de c-LDL elevadas Pacientes diagnosticados de dislipemia según RCV teórico calculado en los que consta el tratamiento: fármaco y dosis Excepciones: no es necesario calcular el RCV a pacientes Nº pacientes con cifras c-LDL elevadas que han padecido una ECV, presentan DM 2, DM 1 con según RCV teórico calculado microalbuminuria o niveles muy altos de uno o más fac- tores de riesgo que implican, por sí mismo, un RCV ele- vado y requieren tratamiento y control intensivos. RESULTADO El resultado pretendido en el tratamien- En la anamnesis de estos pacientes han de constar to de pacientes con dislipemia ha de ser la los antecedentes familiares de dislipemia y ECV prema- disminución de morbilidad y mortalidad por tura, así como antecedentes personales de ECV y pre- ECV en estos pacientes. No obstante hemos sencia de FRCV convencionales. de conformarnos con resultados interme- dios como son los niveles de colesterol y Nº de pacientes diagnosticados de DLP en sus fracciones teniendo en cuenta la presen- los que en su historia clínica constan AF cia o no de otros factores de riesgo. Nº total de pacientes diagnosticados de DLP 98
  • Indicadores de calidad Nº de pacientes con DLP sin otros Estos indicadores pueden ser comple- FRCV con cifras de colesterol total mentados con otros que hagan referencia a menores de 200 mg/dl la disminución de otros FRCV como abando- Nº de pacientes con DLP sin otros FRCV no de tabaco, disminución de peso o con- trol de la presión arterial siendo decisión Nº de pacientes con DLP y RCV alto del grupo de personas que vaya a participar con C-LDL menor de 100 mg/dl en el estudio, teniendo en cuenta la carga Nº total de pacientes con DLP y RCV alto de trabajo que vaya a suponer y el benefi- cio que suponga su conocimiento y análisis. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 99
  • Indicadores de calidad Índice de Diapositivas • LAS DISLIPEMIAS COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR 4-13 • DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN, DESPISTAJE Y DIAGNÓSTICO DE LAS DISLIPEMIAS 14-25 • ACTIVIDADES PREVENTIVAS: CÁLCULO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR. PREVENCIÓN PRIMARIA Y PREVENCIÓN SECUNDARIA 26-37 • TRATAMIENTO 38-49 • MANEJO INTEGRAL DE LAS DISLIPEMIAS: PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA 50-66 • DISLIPEMIAS EN SITUACIONES ESPECIALES 67-145 Las diapositivas contenidas en el CD, que sintetizan el texto del documento y lo complementan, pueden utilizarse en presentaciones o publicaciones siempre que se referencie el documento de pro- cedencia, SEMERGEN DoC en Dislipemias. http://www.semergen.es/semergendoc/ SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 101
  • SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 907791