282 - Insuficiencia Mitral

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282 - Insuficiencia Mitral

  1. 1. INSUFICIENCIA MITRAL El aparato valvular mitral esta formado por • velos valvulares • anillo • cuerdas tendineas • músculos papilares Los efectos hemodinámicos de la Ins. Mitral van a depender del volumen regurgitante y de la respuesta de la Aurícula Izquierda El area valvular mitral normal es de + 7.5 cm2
  2. 2. Insificiencia Mitral
  3. 3. Insuficiencia Mitral: Causas Velos • Enf.Reumática, Mixomatosa • Lupus eritematoso • Endocarditis infecciosa • Herida penetrante cardiaca • Prolapso Mitral Anillo • Dilatación del anillo y/o Calcificación del anillo Cuerdas • Ruptura (espontánea, isquémica, endocarditis, mixomatos, trauma, clft congénito) Músculo papilar • Disfunción por isquemia o infarto • Dilatación ventricular • Miocardiopatía hipertrófica • Congénita • Enfermedad Infiltrativa Otras • Mixoma de la aurícula,Leak para-valvular protésico
  4. 4. ETIOLOGIA • POR COMPROMISO DEL ANILLO MITRAL: PROCESO DEGENERATIVO FIBROCAL. • POR COMPROMISO DE VELOS Y CUERDAS: ENFERMEDAD REUMATICA- MIXOMATOSIS EBSA-CLEFT CONGENITO. • POR COMPROMISO DE MUSC. PAPILARES: ENFERMEDAD CORONARIA. • POR ALT. DE LA GEOMETRIA VENTRICULAR MIOCARDIOPATIAS DILATADAS 1AS Y 2AS
  5. 5. Insuficiencia Mitral
  6. 6. FISIOPATOLOGIA • AGUDA • CRONICA • REFLUJO AURICULO VENTRICULAR • DILATACION PROGRESIVA AURICULAR • SOBRECARGA DE VOLUMEN VENTRICULAR • DILATACION E HIPERTROFIA EXCENTRICA • POSCARGA DISMINUIDA • DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO.
  7. 7. Insuficiencia Mitral : Fisiopatología • El VI se vacia durante el sistole, hacia la Aorta y a la Auricula izq., disminuyendo el volumen eyectivo del VI. • El volumen regurgitante depende del tamaño del orificio regurgitante y de la gradiente de presion entre el VI y la AI, y fundamentalmente de la resistencia que se opone al vaciamiento del VI por la Aorta • Ambos factores pueden variar de un momento a otro, dependiendo de la RVS y del volumen eyectivo (pre y post carga) y del tamaño del VI, el que puede variar según su contractilidad, vasodilatadores, inotrópicos, diureticos, etc, ya que ellos pueden disminuir el volumen regurgitante. • El VI se va a “sobrecargar” de volumen, a modo de compensación usa la ley de F Starling, esto funciona al principio pero despues el VI se dilata y no es capaz de mejorar su volumen eyectivo
  8. 8. Insuficiencia Mitral Aguda • Se produce en forma súbita • Genera altas presiones de fin de diástole de VI • Se genera altas presiones en AI que es pequeña • Este aumento de presión se transmite al capilar pulmonar, pudiendo dar Edema Pulmonar. • Esto a su vez, produce vasocontricción arteriolar pulmonar, aumentando la presión de Art Pulmonar, lo que puede repercutir en las cavidades derechas • Produce onda a normal (contracción auricular) y onda v grande (contracción ventricular)
  9. 9. Insuficiencia Mitral Diagnostico Diferencial P Ao AD AI VD VI AGUDO • Auricula Izquierda chica • Altas presiones • Hipertrofia de AI y VD y de arteria pulmonar • Hipertrofia de vasos pulmonares y venas pulm
  10. 10. Insuficiencia Mitral Crónica • Se produce en forma gradual • El flujo tiende a irse hacia la auricula (menor presión que en la Aorta) dilatándose la aurícula izquierda a tamaños gigantes para “amortiguar” los cambios de presión • Onda v chica en el pulso venoso • No genera aumentos de presión en capilar pulmonar ni en Arteria Pulmonar. • El débito cardiaco dependerá del grado de regurgitación
  11. 11. Insuficiencia Mitral Diagnostico Diferencial Ao P AI AD VD VI CRONICA • Auricula Izquierda GRANDE • Paredes delgadas, alto volumen • Vasos pulmonares normales
  12. 12. HISTORIA NATURAL • LA ISUFICIENCIA MITRAL GENERA MAS INSUFICIENCIA MITRAL • ES UNA PATOLOGIA LENTAMENTE PROGRE- SIVA • LA EVOLUCION PUEDE SER ACELERADA POR EBSA.-NUEVO BROTE REUMATICO- FIBRILACION AURICULAR-HIPERTENSION ARTERIAL.
  13. 13. Insuficiencia Mitral manifestaciones clínicas • Dependerá del tiempo de instalación y de la causa que la esté provocando. • La Ins Mitral crónica evoluciona lentamente, con dilatación progresiva de la AI, sin EPA, con frecuencia se asocia a fibrilación auricular y a trombos en AI, con riesgo de embolias. • La IM crónica se manifiesta por síntomas y signos de bajo débito cardiaco • La IM aguda se manifiesta por Edema Pulmonar Agudo, o congestión pulmonar.
  14. 14. SINTOMATOLOGIA • AGUDA DISNEA DE INICIO BRUSCO,PROGRESIVA, QUE LLEVA RAPIDO AL EDEMA PULMONAR. • CRONICA ASINTOMATICA POR LARGOS PERIODOS DISNEA DE ESFUERZOS-FATIGABILIDAD
  15. 15. Insuficiencia Mitral: Examen Físico • Pulso arterial “saltón” • Choque de la punta desplazado izq e hiperdinamico • Puede haber frémito sistólico • 1er tono apagado y envuelto en el soplo • 2° tono puede estar desdoblado (acortamiento del periodo expulsivo del VI, se adelanta A2) • Puede haber 3er ruido (aumento del llene del VI) • Puede haber 4° R en IM aguda • Soplo holosistólico, termina despues del 2°T Ao, se irradia a axila, aumenta con mayor post carga. • En IM crónica con frecuencia existe ACxFA
  16. 16. Insuficiencia Mitral: Examenes de Laboratorio • ECG: puede haber ACxFA, en RS puede verse crecimiento de AI • Rx TORAX: crecimiento de AI y VI, congestión pulmonar solo en IM Aguda • ECO 2D: da imágenes sugerentes de etiología, cuantifica severidad de la insuficiencia, mide repercusión anatómica y funcional • Cateterismo: muestra onda v grande, débito disminuido, fracción de eyección y de regurgitación. Confirma diagnostico y descarta patologías asociadas
  17. 17. Insuficiencia Mitral Diagnostico Diferencial • Estenosis Aórtica • Comunicación Inter Ventricular • Insuficiencia Tricuspídea • IM Crónica o Aguda Debe diferenciarse etiología La intensidad del soplo NO es índice de severidad
  18. 18. LABORATORIO • ELECTROCARDIOGRAMA: EN RITMO SINU- SAL, REACCION AURICULAR IZQUIERDA. SE ASOCIA A FIBRILACION AURICULAR EN EL 16% DE LOS CASOS.TAMBIEN REACCION VENTRICULAR IZQUIERDA O HVI. • RADIOGRAFIA DE TORAX: CRECIMIENTO DE AURICULA IZQUIERDA IMPORTANTE Y DE VENTRICULO IZQUIERDO.LA REDISTRIBU- CION VASCULAR Y LA HIPERTENSION VENO CAPILAR (LINEAS DE KERLEY) SON MENOS FRECUENTES.
  19. 19. LABORATORIO • ECOCARDIOGRAMA B-D DOPPLER: ES LA TECNICA MAS COMPLETA PARA LA EVALUACION NO INVASIVA DE LA IM. PERMITE: • CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO • DETERMINAR LA ETIOLOGIA • CUANTIFICAR LA SEVERIDAD DEL REFLUJO. • MEDIR LAS CAVIDADES IZQDAS • EVIDENCIAR TROMBOS INTRACAVITARIOS
  20. 20. LABORATORIO • CATETERISMO CARDIACO SE SOLICITA COMO ESTUDIO COMPLEMEN- TARIO PRE-OPERATORIO. PERMITE MEDIR LAS PRESIONES INTRACAVITARIAS,DE CAPILAR PULMONAR, DE ARTERIA PULMONAR,ESTIMAR LA CUANTIA DEL REFLUJO,LA CONTRACTILIDAD DEL VENTRICULO Y EL ESTADO DE LAS ARTE- RIAS CORONARIAS.
  21. 21. Insuficiencia Mitral : Tratamiento • Dependerá de si es Aguda o Crónica, • de su severidad • de su repercusión funcional, • si es primariamente valvular o 2aria a miocardiopatia dilatada • En todos deberá hacerse profilaxis de Enfermedad Reumática y de Endocarditis • Se controlan con Ecocardiograma cada 6-12 meses • La FE puede estar falsamente aumentada
  22. 22. Insuficiencia Mitral : Tratamiento • Control de la AC x FA • Manejar sobrecarga de volumen: reducir post carga y el volumen VI para disminuir la regurgitación • Los fármacos mas usados son: Nitroprusiato de Na (I M aguda), vasodilatadores arteriales y mixtos, inhibidores de enz convertidora, diuretico, digital (en IM con ACxFA o Ins Card), hidralazina. • Trat Anticoagulante en ACxFA, embolias, Trombos endocavitarios o prótesis mitral • Cirugía en Agudos y en Crónicos con deterioro de la Capacidad Funcional II a III o en asintomáticos con dilatacion inicial de VI ( S>45) o FE < 60% ( FE < 35% esta fuera del alcance quirúrgico, disf VI)
  23. 23. TRATAMIENTO • LA APROXIMACION TERAPEUTICA DEPENDE DE UNA ADECUADA TIPIFICACION DEL PACIENTE
  24. 24. TRATAMIENTO MEDICO • RESTRICCION DE LAS ACTIVIDADES FISICAS EXTENUANTES. • REDUCCION DEL SODIO EN LA DIETA • DIURETICOS • INHIBIDORES DE LA ECA-HIDRALAZINA • DIGITAL. • ANTIARRITMICOS. • ANTICOAGULANTES
  25. 25. TRATAMIENTO QUIRURGICO • AUNQUE LA IM PUEDE SER BIEN TOLERADA POR AÑOS, EVENTUALMENTE SE DESARRO- LLARA LA FALLA MIOCARDICA. • EL OBJETIVO ES CORREGIR LA IM. ANTES DE QUE SE PRODUZCA DAÑO IRREVERSIBLE O EL RIESGO QUIRURGICO SEA MUY ALTO.
  26. 26. CONDUCTA TERAPEUTICA • DEBE SOPESARSE LA NATURALEZA CRONICA Y LENTAMENTE PROGRESIVA DE LA ENFERMEDAD, VERSUS LOS RIESGOS INMEDIATOS Y A LARGO PLAZO DE LA PLASTIA MITRAL O EL RECAMBIO VALVULAR. • LOS PACIENTES ASINTOMATICOS,CON IM DE GRADO LEVE O MODERADA SOLO REQUIEREN SEGUIMIENTO. • LOS PACIENTES SINTOMATICOS CON IM SEVERAS CON DISMINUCION DE SU CF A PESAR DE TRAT. MEDICO SON CANDIDATOS A CIRUGIA.

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