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247 - Dolor Toracico

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    247 - Dolor Toracico 247 - Dolor Toracico Presentation Transcript

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      • Dolor torácico:
        • Dolor torácico típico es retroesternal , descrito como “un peso”, “como si tuviera un puño”, “tuviera una tabla que me presiona”, con irradiación al cuello o mandíbula o al brazo izquierdo o ha ambos.
        • Dolor torácico atípico es aquel tipo retroesternal o precordial tipo urente, “hincada”, que aumenta con la movilización.
      • Dolor Torácico:
        • 3. Síntomas asociados: Disnea, sudoración, frialdad, nauseas, vómitos.
        • 4. Los pacientes diabéticos y ancianos sólo se puede presentar los síntomas asociados.
      • Medidas Iniciales:
        • Interrogar sobre clínica del dolor precordial.
        • Toma de EKG dentro de los 10 minutos de ingreso a la emergencia.
        • Antecedentes patológicos del paciente.
        • Establecer la probabilidad de sufrir un SCA, en el paciente.
        • Establecer el riesgo de morir o de tener un IMA que tiene el paciente con angina al presente.
      • Probabilidad de sufrir un SCA:
      • Alta probabilidad (85 a 99%):
      • a. Antecedente de ECOC, inclusive IMA, angina previa documentada y reproducible, dolor torácico irradiado al brazo izquierdo.
      • b. Hipotensión, diaforesis, edema pulmonar, estertores.
      • c. EKG: Nueva desviación ST, o inversión de onda T con síntomas.
      • d. Troponina I o T, o CPK-MB elevados.
      • Probabilidad de sufrir un SCA:
      • 2. Probabilidad Intermedia (15 al 84%):
      • a. Dolor torácico y en el brazo izquierdo como síntoma principal, edad > de 70 años, hombre, diabetes mellitus.
      • b. Enfermedad vascular extracardiaca.
      • c. EKG: Presencia de onda Q, variación de ST u onda T sin evidencia de que sean nuevas.
      • d. Enzimas cardiacas normales.
      • Probabilidad de sufrir un SCA:
      • 3. Baja Probabilidad (1 al 14%):
      • a. Síntomas probablemente isquémicos en ausencia de las características de la probabilidad intermedia. Uso reciente de cocaína.
      • b. Molestia torácica reproducible a la palpación.
      • c. EKG normal o con onda T invertida en derivaciones R dominantes.
      • d. Enzimas cardiacas normales.
      • Riesgo a corto plazo de sufrir IMA o de muerte:
      • Alto Riesgo:
      • a. Síntomas de isquemia acelerada en las últimas 48 hrs.; dolor en reposo, prolongado, mayor de 20’.
      • b. Edema pulmonar isquémico, soplo mitral nuevo o presumiblemente nuevo, galope, estertores, hipotensión, bradicardia, taquicardia, edad mayor de 75 años .
      • Riesgo a corto plazo de sufrir IMA o de muerte:
      • Alto Riesgo:
      • c . EKG: cambios del ST transitorios,> 0.05mV, con angina en reposo; bloque de rama nuevo o presumiblemente nuevo, taquicardia ventricular sostenida.
      • d. Troponina I o T muy elevados.
      • Riesgo a corto plazo de sufrir IMA o de muerte:
      • 2. Riesgo Intermedio:
      • a. IMA previo, enfermedad vascular periférica, ACV o revascularización previa, uso de AAS previo. Angina en reposo prolongado > 20’resuelta con alta o moderada probabilidad de SCA. Angina en reposo < 20’ aliviada con nitroglicerina. Mayor de 70 a.
      • b. EKG con onda T (-) > 0.2 mV o presencia de Q patológica.
      • c. Leve elevación de Troponina I o T.
      • Riesgo a corto plazo de sufrir IMA o de muerte:
      • 3 . Bajo Riesgo:
      • a. Inicio de angina en las últimas dos semanas, sin dolor prolongado en reposo, con moderada probabilidad de enfermedad coronaria.
      • b. EKG normal y sin cambios ante dolor.
      • c. Troponina normal.
      • Manejo en emergencia:
        • Ubicación del paciente en camilla.
        • Oxigenoterapia.
        • Cateterización de dos vías periféricas.
        • Monitorización de FV y cardiaca.
        • Aspirina 325 mgr. vía oral.
        • Heparina IV bolo (60UI/kgr.) ( 4,000 UI/ 5,000 UI).
        • Clopidogrel 300 mgr. vía oral.
      • Manejo en emergencia:
      • 8. Nitroglicerina SL si persiste dolor y hay PAS > a 100mmHg.
      • 9. Uso de morfina si dolor persiste a pesar de medidas iniciales. (3mgr. EV).
      • 10. Fluidoterapia ante hipotensión sin congestión.
      • 11. Marcapaso transcutáneo ante bradicardia o bloqueo de III grado y II grado mobitz 2.
      • 12. Inotrópicos: Dopamina, Dobutamina.
      • Manejo en emergencia:
      • 13. Solicitar exámenes de laboratorio:
      • hemograma, grupo sanguíneo, perfil de coagulación, urea, creatinina, electrolitos.
      • 14. Enzimas Cardiacas: Troponina y CPK-MB.
      • 15. Radiografía de Tórax.
      • Decisiones en Emergencia:
        • Realización de Trombolisis.
        • Realización de Angioplastía.
        • Estratificación del Dolor Torácico:
            • Marcadores Bioquímicos.
            • Perfusión Miocárdica en reposo.
            • Prueba de Esfuerzo Temprana.
            • Ecocardiograma.
      • Estratificación del Dolor Torácico:
        • Marcadores Bioquímicos :
        • Troponina es la de mayor utilidad por su alta sensibilidad y especificidad (97%).
            • Detectan lesiones de menores de 1 gramo de tejido miocárdico.
            • Son marcadores pronóticos de riesgo de muerte.
            • Se debe tomar muestras al ingreso a las 6 horas y 12 horas posteriores.
            • Son menos costosas y más específicas que los métodos de radiodiagnóstico.
      • Estratificación del Dolor Torácico:
      • 2 . Prueba de Esfuerzo Temprana :
      • Es útil en emergencia para decidir sobre los pacientes de bajo riesgo y algunos de riesgo intermedio.
            • Prueba negativa indica riesgo menor al 1% de sufrir un evento a los 30 días.
            • Se debe tener mínimo dos pruebas de marcadores cardiacos negativos.
            • EKG sin cambios al ingreso y al control.
            • No presencia de marcapaco, hipertrofia VI, bloqueos de rama o uso de ciertos medicamentos (betabloqueadores).
            • Ausencia de dolor isquémico al realizar la prueba.
      • Estratificación del Dolor Torácico:
      • 3. Perfusión Miocárdica en reposo :
      • Sensibilidad del 96% y una especificidad del 84% y un valor predictivo de 99% en estudios de seguimiento a 8 meses.
          • Es útil en pacientes con dolor torácico con EKG y Troponina negativas incluso en el control.
          • Se puede tomar con dolor torácico.
          • Reduce en forma sustancial las hospitalizaciones (costo efectividad)
          • No es disponible en todos los centros.
      • Estratificación del Dolor Torácico:
      • 4. Ecocardiograma :
          • Puede ser normal en IMA no transmurales o pequeños.
          • Sirve para detectar complicaciones de SCA e IMA. Lograr detectar dolores torácicos de origen no cardiogénico.
    • Hospitalización INTERMEDIA ALTA Riesgo Alto de IMA EKG normal o no diagnóstico Probabilidad de enfermedad coronaria Riesgo Intermedio de IMA Riesgo Bajo de IMA Unidad Dolor Torácico BAJA Troponina (+) Troponina (-) ALTA
    • Probabilidad Baja de SCA Riesgo Alto de IMA Riesgo Intermedio de IMA Hospitalización Riesgo Bajo de IMA Alta Unidad de Dolor Torácico Troponina Prueba de Esfuerzo Medicina Nuclear
      • RECORDAR :
        • EKG cada 30’ a 1 hora si EKG normal y persiste dolor torácico o dolor a remitido antes de llegar a la emergencia.
        • EKG puede salir alterado en otras patologías.
        • Troponina tiene valor diagnóstico y pronóstico, se debe pedir en horario.
        • Considerar dolor atípico y síntomas viscerales en pacientes ancianos , diabéticos y antecedentes familiares.
        • Dolor Torácico es una emergencia hasta demostrar lo contrario a través de la estratificación establecida.
        • RAPIDEZ Y FLUJO DE MANEJO PRIORITARIO
    •