222 - Insuficiencia Respiratoria Aguda

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222 - Insuficiencia Respiratoria Aguda

  1. 1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Dr. Fernando Tazza Quiroz UNMSM Medicina de Emergencias y Desastres Noviembre 2008 www.reeme.arizona.edu
  2. 2. OBJETIVOS <ul><ul><li>Definición </li></ul></ul><ul><ul><li>Tipos </li></ul></ul><ul><ul><li>Causas más frecuentes </li></ul></ul><ul><ul><li>Fisiopatología </li></ul></ul><ul><ul><li>Manifestaciones clínicas </li></ul></ul><ul><ul><li>LAP/SDRA </li></ul></ul><ul><ul><li>Estrategias terapéuticas </li></ul></ul>
  3. 3. IRA. Definición <ul><li>Se presenta cuando el sistema pulmonar no es capaz de realizar un intercambio gaseoso adecuado para cubrir las demandas metabólicas del organismo: </li></ul><ul><ul><li>Eliminación de CO 2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Oxigenación </li></ul></ul>Es una de las principales causas de ingreso en Emergencia e UCIG
  4. 4. IRA. Definición <ul><li>Hipoxemia con o sin hipercarbia en ausencia de cortocircuitos intracardiacos </li></ul><ul><li>PaO 2 < 50 mmHg </li></ul><ul><li>PaCO 2 > 50 mmHg </li></ul><ul><li>(respirando aire ambiente y en reposo) </li></ul><ul><li>(PaO 2 < 65 Torr con oxigenoterapia ) </li></ul>
  5. 5. IRA. Tipos <ul><li>Hipoxémica </li></ul><ul><li>Hipercárbica </li></ul><ul><li>Aguda </li></ul><ul><li>Crónica </li></ul><ul><li>Con enfermedad pulmonar previa </li></ul><ul><li>Sin enfermedad pulmonar previa </li></ul>
  6. 6. IRA. Tipos <ul><li>Hipoxémica: </li></ul><ul><ul><li>LAP/SDRA </li></ul></ul><ul><ul><li>EAP </li></ul></ul><ul><li>Hipercárbica: </li></ul><ul><ul><li>Obstrucción al flujo en vía aérea </li></ul></ul><ul><ul><li>IRA central </li></ul></ul><ul><ul><li>IRA neuromuscular </li></ul></ul><ul><li>Mixta </li></ul>
  7. 7. Causas de hipoxemia <ul><li>Disminución de la Fio2 </li></ul><ul><li>Disminución de la Pvo2 </li></ul><ul><li>Alteraciones de la difusión </li></ul><ul><li>Alteraciones de la razón V/Q </li></ul><ul><li>Cortocircuito intrapulmonar D-I </li></ul>
  8. 8. <ul><li>Neoplasia </li></ul><ul><li>Infecciones </li></ul><ul><li>Trauma </li></ul><ul><li>Otros: </li></ul><ul><ul><li>Bronco espasmo </li></ul></ul><ul><ul><li>IC </li></ul></ul><ul><ul><li>LAP/SDRA </li></ul></ul><ul><ul><li>Embolismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Atelectasias </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad intersticial </li></ul></ul>
  9. 9. ICC <ul><li>Enf de Chagas </li></ul>
  10. 10. EPOC + ICC
  11. 11. EPOC + INFECCION RESP.
  12. 12. ICC con Derrame Pericardico
  13. 13. Neumonía <ul><li>Derrame pleural secundario a neumonía </li></ul>
  14. 14. SDRA
  15. 15. Causas de hipoxemia-hipercarbia (acidosis respiratoria) <ul><li>Hipoventilación alveolar </li></ul><ul><ul><li> Impulso ventilatorio central </li></ul></ul><ul><ul><li>Trastorno neuromuscular </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración muscular y de pared torácica </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración de las vías aéreas </li></ul></ul><ul><li>Aumento del VD/VT x alteración V/Q </li></ul><ul><li>Aumento de la producción de CO 2 </li></ul>
  16. 16. <ul><li>Neuromuscular : </li></ul><ul><ul><li>Trauma, medicación, metabólica, neo, infección, miastenia ... </li></ul></ul><ul><li>Central : </li></ul><ul><ul><li>Medicación, metabólica, neos, infección, SAS </li></ul></ul><ul><li>Vía aérea : </li></ul><ul><ul><li>Infecciones, aumento tisular, trauma, parálisis de cuerdas .. </li></ul></ul><ul><li>Pared torácica: </li></ul><ul><ul><li>Trauma, derrame pleural, escoliosis, esclerodermia ... </li></ul></ul>
  17. 17. Obstrucción de la via aérea <ul><li>Aspiracion de cuerpo extraño </li></ul>
  18. 18. <ul><li>Histoplasmosis Cervical </li></ul>Edema de la mucosa
  19. 19. Derrame Pleural <ul><li>Neoplasia pulmonar </li></ul>
  20. 20. Derrame Pleural Neoplasia de Esôfago Atelectasia
  21. 21. Atelectasia
  22. 22. Fisiopatología: Hipoxemia <ul><li>Inadecuada de la ventilación/perfusión </li></ul><ul><li>Q > V => efecto shunt (Qs/Qt) . </li></ul><ul><li>Causas menos comunes: </li></ul><ul><ul><li> Difusión membrana alveolo-capilar </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoventilación alveolar </li></ul></ul><ul><ul><li>Altitud </li></ul></ul>D (A-a) O 2 < 20 Torr PAO 2 = Fio2 (P B – 47) – (1,25 PaCO 2 )
  23. 24. Fisiopatología. Hipercarbia <ul><li>Secundaria a afección de uno de los factores </li></ul><ul><li> VA = (V T – V D ) f </li></ul><ul><li>Si la PaCO 2 no estimula el centro respiratorio: </li></ul><ul><ul><li>medicación, EPOC, </li></ul></ul><ul><ul><li>alteración neurológica </li></ul></ul><ul><ul><li>alteración músculos respiratorios </li></ul></ul>
  24. 25. Manifestaciones de la IRA clínica y gasometría <ul><li>Agitación a somnolencia . </li></ul><ul><li>Aumento del trabajo respiratorio . </li></ul><ul><li>Respiración paradójica . </li></ul><ul><li>Cianosis ( anemia ) y disnea . </li></ul><ul><li>Diaforesis, taquicardia, hipertensión . </li></ul>PaO 2 < 50 y PaCO 2 > 50. En EPOC: PaCO 2 > 5 Torr de basal
  25. 26. ¿ pH arterial ? <ul><li>En un EPOC descompensado, un pH < 7,20 implica la indicación de VM . </li></ul><ul><li>En IRA, un pH < 7,20 precede a la parada cardiaca . </li></ul>
  26. 27. Medidas Terapéuticas <ul><li>Generales </li></ul><ul><ul><li>Hidratación, control de la hipertermia, depresores SNC .. </li></ul></ul><ul><li>Específicas </li></ul><ul><ul><li>Oxigenoterapia, postural, CPAP, VM .. </li></ul></ul><ul><li>Etiológicas </li></ul><ul><ul><li>Drenaje pleural; broncodilatadores; ATB; diuréticos; inotropicos; anticoagulantes .. </li></ul></ul>
  27. 28. Pequeño Neumotorax
  28. 29. Gran Neumotorax
  29. 30. Opciones Terapéuticas <ul><ul><li>No invasivas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Oxigenoterapia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Mascarilla CPAP </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Mascarilla nasal, facial </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Reservorio de O 2 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Gafas nasales </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tratamiento postural </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Invasivas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ventilación mecánica </li></ul></ul></ul>
  30. 31. Oxigenoterapia (Fio2) <ul><li>De bajo flujo (1-5 lt /minuto) 40 % </li></ul><ul><li>De alto flujo con mascarilla 40-50 % </li></ul><ul><li>Con reservorio > 60 % </li></ul><ul><li>Con bolsa de ventilación 70-90 % </li></ul><ul><li>CPAP (VM no invasiva) </li></ul><ul><ul><li>Nasal </li></ul></ul><ul><ul><li>Facial </li></ul></ul>
  31. 32. RELACIÓN FIO 2 Y FLUJO DE O 2 EN LOS DIFERENTES SISTEMAS DE OXIGENOTERAPIA FiO 2 Flujo O 2 24% 1 l/ min 28% 2 l/ min 32% 3 l/ min 36% 4 l/ min 40% 5 l/ min 44% 6 l/ min 40% 5-6 l/ min 50% 6-7 l/ min 60% 7-8 l/ min SISTEMAS DE ALTO FLUJO Máscara Venturi Cánula nasal Máscara de O 2 Máscara- Reservorio Con reventilación Sin reventilación SISTEMAS DE BAJO FLUJO 25% 3 l/ min 26% 4 l/ min 28% 5 l/ min 30% 7 l/ min 35% 10 l/ min 40% 12 l/ min 50% 15 l/ min 60-80% 10-15 l/ min > 80% 10-15 l/ min
  32. 33. Esquema del principio de funcionamiento de un sistema Venturi: El chorro de O 2 por el pitón, arrastra aire hacia dentro. El mayor (A) o menor (B) diámetro del pitón determinará la FiO 2. i . A B Aire ambiente O 2 Gas espirado
  33. 34. O 2 100% A Aperturas al exterior Bolsa reservorio Figura 2. Sistemas de mascarilla-reservorio (A) de Reventilación Parcial; (B) sin Reventilación, la válvula unidireccional impide el paso de aire espirado al reservorio. B Aperturas unidireccionales Válvula unidireccional O 2 100%
  34. 35. CPAP <ul><li>Respirador estándar o especial . </li></ul><ul><li>Puesto en marcha (trigger) x el paciente </li></ul><ul><li>De presión o de volumen . </li></ul><ul><li>Nasal mejor que facial ¿? </li></ul><ul><li>No indicada: </li></ul><ul><ul><li>Paciente no orientado ni colaborador </li></ul></ul><ul><ul><li>Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso . </li></ul></ul><ul><li>Distensión gástrica o aspiración </li></ul>
  35. 36. Ventilacion Mecánica no Invasiva
  36. 38. Ventilacion No Invasiva
  37. 40. Terapia Farmacológica <ul><li>Muchas de las enfermedades que causan IRA producen similares alteraciones anatómicas y fisiológicas: </li></ul><ul><li>inflamación bronquial </li></ul><ul><li>edema mucoso </li></ul><ul><li>contracción de músculo liso </li></ul><ul><li>Aumento de la producción y viscosidad del moco </li></ul><ul><li>Obstrucción del flujo aéreo, aumento de las resistencias de la vía aérea, alt de V/Q, elevación del VD/VT </li></ul>
  38. 41. Terapia Farmacológica <ul><li> 2 agonistas: </li></ul><ul><ul><li>Salbutamol, terbutalina, fenoterol </li></ul></ul><ul><ul><li>Epinefrina racémica . </li></ul></ul><ul><li>Anticolinérgicos (bromuro de ipatropio) . </li></ul><ul><li>Corticosteroides . </li></ul><ul><li>Xantinas . </li></ul><ul><li>Antibióticos adecuados . </li></ul><ul><li>Mucolíticos (otros efectos ...) </li></ul>
  39. 42. INDICACIÓN DE VM <ul><ul><li>Apnea . </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoxemia grave a pesar de oxigenote-rapia adecuada . </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipercapnia . </li></ul></ul><ul><ul><li>Fatiga muscular . </li></ul></ul><ul><ul><li>Deterioro de nivel de conciencia . </li></ul></ul>
  40. 43. INTUBACION Endotraqueal <ul><li>Proteger la vía aérea . </li></ul><ul><li>Tratar hipoxemia profunda. </li></ul><ul><li>Cuidados postoperatorios . </li></ul><ul><li>Permitir la aspiración de secreciones . </li></ul><ul><li>Evitar o controlar la hipercapnia . </li></ul><ul><li>Excesivo esfuerzo para respirar . </li></ul>
  41. 44. TUBO EN “T”
  42. 45. Extubacion Accidental
  43. 46. LAP/SDRA (paradigma de IRA; mortalidad 50-60 %) <ul><li>MANIFESTACIÓN PULMONAR </li></ul><ul><li>de un proceso </li></ul><ul><li>SISTÉMICO </li></ul><ul><li>(destrucción tisular, cirugía, trauma, poli transfusión, pancreatitis, quemadura, sepsis ..) o </li></ul><ul><li>INTRÍNSECO PULMONAR </li></ul><ul><li>(inhalación, aspiración, neumonía, contusión pulmonar …) </li></ul>
  44. 48. LAP/SDRA. Fisiopatología <ul><li>Colapso alveolar: Permeabilidad, Surfactante </li></ul><ul><li>Hipoxemia: V/Q -> Qs /Qt </li></ul><ul><li>Distensibilidad: edema pulmonar, CRF </li></ul><ul><li>Hipertensión pulmonar: vasoconstric-cion, hipoxia . </li></ul><ul><li>“ Hipoxemia, Hipercapnia, Hipertensión pulmonar ” </li></ul>
  45. 49. LAP/SDRA <ul><li>PaO2 / Fio2 </li></ul><ul><li>< 300 LAP </li></ul><ul><li>< 200 SDRA </li></ul>PaO 2 / Fio2 en individuo sano: 100/0,21 > 450
  46. 50. LAP/SDRA. Definición <ul><li>PaO 2 / Fio2: < 300 LAP < 200 SDRA </li></ul><ul><li>RX: Infiltrados bilaterales </li></ul><ul><li> pulmonar:  volumen/  presión: < 30 </li></ul><ul><li>PCP  18 Torr </li></ul><ul><ul><li>Hipertensión arterial pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento del Qs /Qt (> 30 %) </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de Vol.espacio muerto/Vol. circulante > 0,5 </li></ul></ul>
  47. 51. SOFA Syndrome Organ Failure Assesment > 5 < 200 ml/d 3,5-4,9 < 500 ml/d 2-3,4 1,2-1,9 Riñón < 6 6-9 10-12 13-14 GCS Dopa > 15 NA > 0,1 Dopa > 5 NA  0,1 Dopa-Dobu  5 < 70 T/A* > 12 6-11,9 2-5,9 1,2-1,9 Bilirrubina < 20.000 < 50.000 < 100.000 < 150.000 Plaquetas < 100 VM < 200 VM < 300 < 400 PaO 2 /Fio2 4 3 2 1
  48. 53. Tratamiento del SDRA <ul><ul><li>Mantener Sao2  90 </li></ul></ul><ul><ul><li>VM evitando el volutrauma (P pico vía aérea < 45 cm. de H 2 O) </li></ul></ul><ul><ul><li>VM permisiva (CO 2 libre)(VT 5-8 ml/Kg.) </li></ul></ul><ul><ul><li>PEEP de 5 a 15 cm H 2 O (en relación a Fio2) </li></ul></ul><ul><ul><li>Relación inversa I:E ¿? </li></ul></ul><ul><ul><li>TGI </li></ul></ul>
  49. 54. Soporte Ventilatorio
  50. 55. Nebulizador en la Rama Insp.
  51. 56. Tratamiento del SDRA <ul><ul><li>Posición prona </li></ul></ul><ul><ul><li>Fluido terapia </li></ul></ul><ul><ul><li>ON: hipertensión y Qs /Qt </li></ul></ul><ul><ul><li>Corticoides en fase fibroproliferativa </li></ul></ul><ul><ul><li>Nutrición órgano específica: ácidos grasos </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Surfactante </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antioxidantes naturales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>N-acetil cisteína </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pentoxifilina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ketoconazole </li></ul></ul></ul>
  52. 57. Puntos Claves <ul><li>La IRA puede ser secundaria a problemas pulmonares primarios y a alteraciones no pulmonares . </li></ul><ul><li>Se describe como hipoxia o hipercárbica. La gasometría arterial es la principal herramien-ta diagnóstica . </li></ul><ul><li>La causa más común de IRA por hipoxia es la inadecuada V/Q . </li></ul><ul><li>La etiología de la hipercarbia se relaciona con los tres determinantes de la ventilación al-veolar : VT, Vd., y frec. . </li></ul>
  53. 58. Puntos Claves <ul><li>Los signos clínicos reflejan el efecto multiór-ganico de la acidosis , hipoxia e hipercárbia así como las manifestaciones de los procesos primarios y secundarios que la levaron a la IRA . </li></ul><ul><li>La oxigenoterapia es el tratamiento más común . </li></ul><ul><li>Se recomienda la ventilación no-invasiva . </li></ul><ul><li>Se recomienda un agresivo manejo farmaco-logico en aras de evitar la intubación y la ventilación mecánica . </li></ul>
  54. 59. MUCHAS GRACIAS www.reeme.arizona.edu

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