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gestionantes nasales u antihistaminicos. La            con el consiguiente desplazamiento ...
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Neuralgias faríngeas                                   Las características y localización ...
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Contusiones o heridas no penetrantes                 toxicación por humos y quemadura térm...
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                                      Cuerpos extraños faríngeos          ...
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de otalgia, disfagia y/o sensación de cuerpo ex-      gera disfonía. Cuando sé sobreagrega...
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1. Alteraciones de la morfología laríngea entre       sis se puede asociar o no disnea e i...
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cuente en los varones. Este tipo de laringitis ocu-   de aparición brutal, generalmente no...
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junto a la oxigenoterapia son los elementos prin-   mo ligados a maniobras instrumentales ...
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Tumores laríngeos                                        En los tumores supraglóticos y gl...
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  Figura 3.                                                               ...
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199 - Urgencias Faringo Laringeas

  1. 1. Original JL. Quesada, J. Lorente, D. López, M. Pérez ORL-DIPS 2001;28(5):229-252 Urgencias faringo-laríngeas Juan L. Quesada Resumen las adenoiditis, las amigdalitis lingual aguda, las Juan Lorente celulitis y abscesos periamigdalinos, los absce- Daniel López En este artículo exponemos aquellas causas más fre- Marta Pérez cuentes de consulta en una unidad de urgencias de sos para y retrofaríngeos, hemorragias, neural- otorrinolaringología por patología faríngea y laríngea. gias, traumatismos y cuerpos extraños faríngeos. Hospital General Por ultimo estudiaremos el dolor de faringe como Palabras clave: Urgencias. Faringe. Laringe. Patolo- Universitario Valle revelador de un proceso neoplásico faringo- gía faringo-laríngea. Hebrón. UAB laríngeo. Servicio de Otorrinolaringología Summary Barcelona We’ve make a summary of all the pharyngeal and laryngeal pathology that have the patients that come Faringoamigdalitis agudas to the otolaryngology emergency room. Key words: Emergency. Pharynx. Larynx. Pharyngo- Son las infecciones de la mucosa faríngea y del laryngeal pathology tejido amigdalino. Es una patología muy frecuente y entre las agudas más importantes tenemos: Introducción Faringoamigdalitis vírica Las urgencias relacionadas con la patología de Representan casi el 50% de las infecciones farin- la faringe y la laringe son frecuentes en un servi- cio de Otorrinolaringología. En ocasiones pue- goamigdalinas. Los virus más frecuentemente im- den poner en peligro la vida del paciente por lo plicados con los adenovirus. que el diagnóstico y tratamiento deben ser rápi- Además de la odinofagia, presentan tos, rinorrea dos. La causa más frecuente de consulta urgen- acuosa y estornudos junto a fiebre no muy ele- te por patología faringe son las amigdalitis y la vada. El tratamiento es sintomático. odinofagia y la disnea en los casos de patología laríngea. Faringoamigdalitis bacteriana Correspondencia: Juan L. Quesada Esta producida sobre todo por el estreptococo Hospital General Urgencias faríngeas Universitario Valle Hebrón. hemolítico del grupo A. Servicio de Otorrinolaringología Sólo estudiaremos los procesos que con más Predomina en la infancia (5 a 8 años), cursa Pg. Vall d’Hebron, 119-129 frecuencia son motivo de ser atendidos en los con disfagia, otalgia refleja, odinofagia, mal es- 08035 Barcelona servicios de urgencia: faringoamigdalitis agudas, tado general y fiebre alta. A la exploración se 228 ORL-DIPS 2001;28(5):229-252 ORL-DIPS 2001;28(5):229-252 229
  2. 2. JL. Quesada, J. Lorente, D. López, M. Pérez Figura 1. El tratamiento es sintomático con analgésicos y Exploración antitérmicos. La utilización de paracetamol y de la cavidad oral en la que se observa gargarismos con suero fisiológico alivian la una amigdalitis aguda sintomatología. Reposo en cama durante la fase aguda, prolongándose en los casos con afecta- ción hepática. Adenoiditis agudas Frecuentes en los niños hasta los 6 años, sien- do excepcionales en el adulto por la regresión fisiológica de la amígdala faríngea. observan unas amígdalas hiperémicas, recubier- La infección puede ser bien por virus (rinovirus, tas por un exudado blanquecino (Figura 1). Fre- coranovirus, adenovirus) o bacterias (neumococo, cuentemente los pilares amigdalinos y la úvula estreptococo, H. Influenza). presentan un aspecto edematoso y congestivo. Se acompañan de adenopatías laterocervicales Se puede presentar, fundamentalmente, en dos inflamatorias. El diagnóstico lo tendremos por formas clínicas: la clínica y la exploración orofaríngea. – Forma catarral, vírica, en la que tras un cua- Tratamiento: antibióticos (penicilina, eritromicina, dro febril poco importante y cuadro general clindamicina, etc.), analgésicos y antitérmicos, poco afectado aparece secreción nasal an- buena hidratación y gargarismos con antisépti- terior y posterior. cos bucales. – Forma purulenta. Bacteriana primaria o se- cundaria por sobreinfección de la forma catarral. La afección general y cuadro febril Mononucleosis infecciosa suele ser importante y la rinorrea se hace pronto francamente purulenta. Cuadro clínico producido por el virus de Ebstein- Barr. Es un proceso que afecta principalmente a En ambas formas puede haber una obstrucción adultos jóvenes. nasal importante no solo consecuencia de la rinorrea y afectación de la mucosa nasal, sino Se caracteriza por un dolor faríngeo con enroje- sobre todo por la hipertrofia del tejido adenoideo, cimiento faríngeo, hipertrofia amigdalar y no siendo raro que el niño presente respiración adenopatías generalizadas. A veces hepatoesple- bucal y ronquidos nocturnos. nomegalia. En el hemograma se observa una leucocitosis con linfocitosis y con linfocitos Junto a esta sintomatología pueden presentarse atípicos. afección de los órganos vecinos sobre todo rinitis, otitis media secretoria y sinusitis. La inhalación El diagnóstico se basa fundamentalmente de secreciones rinofaringeas puede provocar una aparte de la clínica en la valoración en sangre laringotraqueobronquitis. Es frecuente la existen- periférica de anticuerpos heterófilos frente VEB cia de adenopatias cervicales. (test de Paul- Bunnel), aunque también pode- mos determinar los títulos específicos de IgG El tratamiento es similar al que se hace en la e IgM. amigdalitis aguda. Pueden ser útiles los descon- 230 ORL-DIPS 2001;28(5):229-252
  3. 3. Urgencias faringo-laríngeas gestionantes nasales u antihistaminicos. La con el consiguiente desplazamiento de la úvula adenoiditis no complicada suele resolverse al hacia el lado sano. La palpación de los ganglios poco tiempo. Solo se administran antibióticos linfáticos de la región mandibular suele ser do- para las infecciones bacterianas. Cuando exista lorosa. hipertrofia adenoidea será conveniente realizar tratamiento quirúrgico. El hemograma demuestra una leucocitosis im- portante con aumento de polinucleares. Aunque las complicaciones son raras, existe la Amigdalitis lingual posibilidad de diseminación a espacios parafarín- geos con lesión de las estructuras vasculares, Aparece casi de forma exclusiva en adultos sobre todo tromboflebitis de la yugular interna y amigdalectomizados. Puede presentarse de for- sepsis. Excepcionalmente la diseminación se pue- de hacer al espacio retrofaríngeo y mediastino. ma aislada o acompañarse de un cuadro de afectación general del anillo linfático de Waldeyer. El enfermo debe ser valorado adecuadamente a Cursa con odinofagia, otalgia refleja, sialorrea, la hora de indicar el tratamiento. En algunos fiebre elevada con voz de ocupación y a veces casos puede ser útil la TC, sobre todo en aque- trismus. llos casos de un cuadro clínico poco claro, ya que no hemos de olvidar de hacer un diagnosti- El diagnóstico nos lo da la laringoscopia indirec- co diferencial con tumores y masas parafarín- ta (hipertrofia de amígdalas linguales con pla- geas, cuando estas se asocian a hiperhemia cas pultáceas) junto con la clínica. faringea e inflamación. El tratamiento puede ser: Tratamiento: el mismo que el resto de amigdalitis. – Conservador: antibiótico (útil amoxicilina- clavulánico), analgésicos y antitérmicos. – Quirúrgico: incisión y drenaje del absceso Celulitis y abscesos periamigdalinos bajo anestesia local. Puede ser útil identifi- car el absceso mediante la punción-aspira- ción con una aguja de cierto calibre, que Se trata de una infección aguda localizada en el permita el paso del exudado purulento. Se espacio periamigdalar y suele ser consecuencia puede plantear al paciente la necesidad de de una amigdalitis aguda. una amigdalectomía. Se puede dar a cualquier edad, siendo rara en los niños y más frecuente en los adultos jóve- nes. Aunque generalmente se debe a estreptoco- cos betahemolíticos del grupo A, también pue- Absceso parafaríngeo den estar causados por anaerobios, como los bacteroides y las fusobacterias. Patología poco frecuente, suele deberse a la com- plicación de un absceso periamigdalino, aunque Clínicamente se caracterizan porque en el curso en ocasiones son idiopáticos. El absceso se si- de una amigdalitis aguda, aparece odinofagia y túa lateralmente al músculo constrictor superior disfagia intensa, otalgia refleja, mal estado ge- de la faringe y cerca de la carótida. neral y fiebre elevada, trismus, voz gangosa con sialorrea. Junto a la sintomatología general propia de un absceso, existe una sintomatología faríngea, con A la exploración se aprecia un abombamiento tortícolis y tumefacción dolorosa en el ángulo de unilateral de la amígdala hacia la línea media la mandíbula. ORL-DIPS 2001;28(5):229-252 231
  4. 4. JL. Quesada, J. Lorente, D. López, M. Pérez La exploración faríngea resulta muchas veces afecta a un vaso importante o las quirúrgicas, anodina, aunque puede existir una protrusión sobre todo tras una amigdalectomía y/o adenoi- masiva de toda la pared lateral de la faringe. dectomía. El diagnóstico no plantea problemas, aunque es Su etiología puede ser muy variable: conveniente la realización de una TC con el fin Esenciales, en las que no se encuentra la zona de precisar la extensión y localización. hemorrágica. En ocasiones se observan peque- El tratamiento será la administración de antibió- ñas varices en la base de lengua. ticos por vía parenteral. Si la evolución no es Debidas a alteraciones de la hemostasia, aso- favorable se pueden realizar el drenaje del mis- ciadas a veces a pequeños traumatismos. mo a través de la faringe o por vía cervical. Tumores benignos, tales como angiomas y el angiofibroma nasofaríngeo, que si bien general- mente da lugar a epistaxis, en ocasiones puede Absceso retrofaríngeo ser causa de hemorragias faríngeas. Es un cuadro raro y se presenta sobre todo en Tumores malignos, que a veces pueden provo- los lactantes y niños <2 años. Se trata de un car hemorragias graves, sobre todo si afectan a adenoflemón de los ganglios retrofaríngeos de vasos importantes. Gillette, como consecuencia, generalmente, de Complicaciones de una amigdalectomía y una adenoiditis. adenoidectomía, que pueden generalmente ser Los síntomas más importantes son, además del precoces antes de las primeras 24 horas después cuadro febril, una odinofagia acentuada que pue- de la operación y que se suelen deber, bien a ha- de comprometer la alimentación del niño, e in- ber dejado algún resto amigdalar, a hemostasia cluso estridor y disnea por obstrucción de la vía intraoperatoria insuficiente o a una alteración de respiratoria. la coagulación por enfermedades sistémicas que pasan desapercibidas a las analíticas de rutina. El diagnóstico se hace por la clínica y explora- Las tardías aparecen después del sexto o séptimo ción faríngea. El ensanchamiento del espacio día, coincidiendo con la caída de la escara. prevertebral puede demostrarse mediante radio- grafías laterales de cuello o mejor con una TC. En cualquier caso el tratamiento será etiológico. En las hemorragias post-amigdalectomía o El tratamiento obliga a la incisión y drenaje del adenoidectomía, si no es suficiente la retirada absceso, procurando aspirar el exudado para del coágulo y compresión del lecho quirúrgico, evitar una broncoaspiración. Además, es ne- será necesario la revisión bajo anestesia y la li- cesaria la administración de penicilina o el an- gadura de la superficie sangrante. A veces, so- tibiótico más apropiado, tras la identificación bre todo en las hemorragias graves debidas a del germen en el antibiograma del material tumores malignos, se requiere la ligadura del drenado. tronco arterial correspondiente, no siendo raro obligar a la ligadura de la carótida externa. Inde- pendientemente de la actuación quirúrgica, si la pérdida sanguínea es importante, se debe resta- Hemorragias faríngeas blecer la volemia por transfusión, evaluando el pulso y la tensión arterial del enfermo en un pri- Son rarísimas y en líneas generales benignas a mer momento y posteriormente mediante con- excepción de las debidas a neoplasias cuando troles analíticos. 232 ORL-DIPS 2001;28(5):229-252
  5. 5. Urgencias faringo-laríngeas Neuralgias faríngeas Las características y localización del dolor ha- cen fácil el diagnóstico. No obstante, hay que Fundamentalmente: herpes zóster faríngeo y neu- hacer una exploración faríngea y neurológica ralgia del glosofaríngeo. completa para precisar la etiología si se trata de una neuralgia secundaria a tumores de faringe, ángulo pontocerebeloso o lesiones metastásicas Herpes zóster faríngeo cervicales. A veces pueden plantearse problemas de diagnóstico diferencial con la neuralgia del Afección viral faríngea, caracterizada por dolor y trigémino que afecta a la rama mandibular. vesículas en el territorio del nervio glosofaríngeo. El tratamiento de la neuralgia esencial, la carba- Está causada por el virus varicela zóster. Es más mazepina sigue siendo el fármaco de elección. frecuente después de los 50 años de edad. Sue- En último extremo, puede recurrirse a la sección le iniciarse con síntomas prodrómicos 2-3 días quirúrgica del nervio, bien a nivel cervical, si el antes, caracterizados por escalofríos, febrícula dolor esta localizado en la faringe, bien a nivel y mal estado general. Posteriormente aparece un intracraneal si el dolor es de distribución gene- dolor intenso, asociado a vesículas en la base ral. En el caso de la neuralgia secundaria el tra- de lengua y la pared lateral de la faringe. A ve- tamiento dependerá de la etiología. ces, esta neuralgia persiste durante varios días o semanas. En el tratamiento es útil la adminis- tración de aciclovir. Traumatismos de la cavidad oral y faringe Neuralgia del glosofaríngeo Heridas Síndrome poco frecuente caracterizado por epi- sodios recidivantes de dolor intenso en la pared Heridas penetrantes posterior de la faringe, amígdala, parte posterior de lengua y, a veces, el oído. Afecta con mayor Las heridas abiertas intraorales y faríngeas se frecuencia a los varones después de los 40 años. producen por traumatismos internos o externos. El mecanismo de producción de estas heridas Su etiología se desconoce en la mayor parte de puede ser directo, como consecuencia del im- los casos, si bien hay casos sintomáticos, se- pacto del agente traumatizante, o indirecto, por cundarios a lesiones de la fosa cerebral poste- desplazamiento tangencial a lo largo de la mu- rior, aracnoiditis de la base del cráneo, tumores cosa y posterior ruptura, secundaria al contacto del glomus, neurinomas del acústico, etc. con la base del cráneo o las vértebras. Clínicamente se caracteriza por episodios inter- En su cuidado, lo primero que debe hacerse es mitentes de dolor breve, intenso y paroxístico, asegurar una adecuada vía aérea, para después que aparece bien de forma espontánea, bien tras observar al paciente, ya que la inflamación se- la deglución o la masticación. El dolor, que sue- cundaria del suelo de la boca, la lengua o la le durar segundos o minutos se inicia en la base pared faríngea pueden obstruirla. Es importante de la lengua e irradia tanto al resto de la faringe una correcta limpieza de la herida mucosa así como al oído. Los episodios pueden estar se- como su cierre, reduciendo la cicatrización por parados por largos intervalos de tiempo. En segunda intención y las indeseables posibles re- el caso de las neuralgias sintomáticas el dolor tracciones. Sólo se deben dejar curar espontá- suele ser continuo pero con empeoramientos neamente las heridas pequeñas y bien alinea- paroxísticos. das. Las heridas sucias deben ser limpiadas y ORL-DIPS 2001;28(5):229-252 233
  6. 6. JL. Quesada, J. Lorente, D. López, M. Pérez desbridadas convenientemente, cerrándolas de mas frecuentes en los niños al caer hacia delante forma incompleta, aproximando los bordes y per- con un objeto punzante situado entre los dientes mitiendo el drenaje suficiente para evitar la for- (lápiz, trozo de caña, etc.). A veces se pueden mación de abscesos o celulitis. En ocasiones, presentar una hemorragia importante en cuyo caso los grandes defectos con pérdida de sustancia es necesario descartar que exista una herida de la obligan a su cierre con injertos de piel o con carótida primitiva o algunas de sus ramas. Es pre- colgajos de mucosa próxima obtenidos por ro- ciso realizar una exploración de la herida y si es tación o transposición. posible del objeto responsable de la herida, ya que es necesario descartar que haya quedado un frag- Las heridas penetrantes de la cavidad oral y la mento y actúe de cuerpo extraño. faringe se presentan de forma distinta según su localización. Debe realizarse una sutura de la herida, utilizan- do un hilo de reabsorción lenta. Además debe Heridas de lengua instaurarse un tratamiento antibiótico y dieta lí- quida. Las heridas de lengua pueden presentarse como consecuencia de traumatismos externos y crisis Hipofaringe comiciales. La rica irrigación de la lengua expli- ca su tendencia a la hemorragia abundante y, a la vez, la buena reparación tisular. Las heridas Las perforaciones de hipofaringe son poco fre- longitudinales pueden disimular la perdida de cuentes pero graves, y precisan un tratamiento sustancia, ya que la tracción hacia atrás y afue- urgente. Las circunstancias de su aparición son ra que realizan los músculos genioglosos produ- variables, pudiendo dividirse en traumatismo ce la abertura de la herida. Las heridas transver- interno: por maniobras endoscópicas o de sales no precisan más que una sutura simple intubación, ingestión de cuerpos extraños muy con enfrentamiento de los bordes. Las mordedu- afilados o, más raramente, de productos cáusti- ras penetrantes conllevan riesgo de infección por cos o cualquier agente traumático que penetre la acción de dientes cariados, por lo que es ne- por la boca. cesario un tratamiento antibiótico. Los traumatismos externos, menos frecuentes, suelen ser debidos a heridas por arma blanca o Rinofaringe accidentes de cualquier origen. Las heridas penetrantes a este nivel son poco El cuadro clínico es similar al de las perforacio- frecuentes debido a la importante protección ósea nes del esófago cervical con dolor, cuadro infec- que presenta. Aparecen en el contexto de gran- cioso con absceso, enfisema cervical y evolu- des traumatismos externos (proyectiles, graves ción hacia la celulitis cervicofacial o mediastínica. traumatismos craneofaciales) o internos (adenoi- La importancia del cuadro clínico esta directa- dectomías agresivas). Solo cuando se presenten mente relacionado con el agente causal, las cir- hemorragias importantes puede plantearse ha- cunstancias de la perforación, su localización y cer un taponamiento, que se puede mantener tamaño. durante 24-48 horas y siempre bajo protección antibiótica. El tratamiento se basa en la supresión de toda alimentación por vía oral, la administración de Orofaringe antibióticos que cubran incluso los anaerobios, la limpieza y sutura de la herida con extracción Las heridas de la orofaringe son esencialmente de cuerpo extraños si existe y el drenaje del abs- debidas a empalamiento de la pared faríngea. Son ceso en caso de existir. 234 ORL-DIPS 2001;28(5):229-252
  7. 7. Urgencias faringo-laríngeas Contusiones o heridas no penetrantes toxicación por humos y quemadura térmica. Las quemaduras térmicas afectan sobre todo a las Los traumatismos directos de los tejidos blan- vías respiratorias altas. dos de la cavidad oral y la faringe pueden dar lugar un importante edema inflamatorio que El diagnóstico empieza con una cuidadosa his- puede comprometer la vía aérea, produciendo toria clínica en la que se obtiene información una disnea importante, que obligue a una intuba- sobre cambios en la voz, estridor, esputos man- ción endotraqueal o incluso una traqueotomía. chados de ceniza, etc. La faringo-laringoscopia durante los críticos primeros días nos puede ayu- dar a predecir de forma adecuada la necesidad de intubación. Quemaduras El tratamiento consistirá fundamentalmente en Las quemaduras de la cavidad oral y la faringe gargarismos con una solución a partes iguales pueden ser eléctricas, químicas o térmicas, siendo de agua, agua oxigenada y solución antiséptica, habitual que las lesiones sean más importantes con lo que se previene la retención de detritus en la boca que en la faringe, siendo en la rino- cargados de bacterias. Si existe compromiso de faringe excepcionales. la vía aérea será necesaria la intubación oro o nasotraqueal, evitando en los primeros momen- tos la traqueotomía. Quemaduras eléctricas Las quemaduras eléctricas en la cavidad oral, Quemaduras químicas suelen presentarse sobre todo en los niños, siendo raras en los adultos. Los accidentes se produ- La gravedad de las quemaduras por cáusticos cen, generalmente, cuando se muerde o chupa va a depender, fundamentalmente, de la natura- un cable eléctrico. leza del cáustico ingerido, su concentración y el tiempo de contacto con la mucosa. Las bases, Las lesiones por quemadura eléctrica suelen de- fundamentalmente la sosa y la potasa, provo- jar como secuelas una cicatrización y retracción can una necrosis profunda por debajo de la importante de los tejidos involucrados, aunque mucosa, entrañando un riesgo estenótico impor- puede ser letal. tante. Las lejías domésticas en sus concentra- ciones habituales (5,2%) no suelen producir El tratamiento se basará en la limpieza de la quemaduras significativas en la cavidad oral y herida y la administración de antibióticos tópi- faringe. cos y sistémicos. Los tejidos necróticos deben de ser extirpados, cuando estén bien delimita- La clínica se caracteriza por sialorrea, dolor y dos, que suele ocurrir entre 10 a 14 días. disfagia. Es necesario determinar la naturaleza del cáustico, la concentración y cantidad injerida. Quemaduras térmicas El tratamiento inmediato de estos pacientes va a depender, fundamentalmente, de las lesiones Las quemaduras térmicas de esta región pue- de esófago y estómago, por lo que siempre es den ser muy graves, ya que en pocas horas se importante valorar la afectación de estos órga- puede producir un edema importante que oca- nos. Las quemaduras de boca y faringe se tra- sione la oclusión de la vía aérea. La exposición tan localmente con enjuagues de hielo, solucio- a un incendio puede producir tres tipos de da- nes anestésicas, analgésicos y dieta fría para ños: intoxicación por monóxido de carbono, in- aliviar la sintomatología. ORL-DIPS 2001;28(5):229-252 235
  8. 8. JL. Quesada, J. Lorente, D. López, M. Pérez Cuerpos extraños faríngeos cuerpo extraño o la herida, mediante faringosco- pia, insistiendo sobre todo en la región amigda- La presentación y el manejo van a depender, en lina, fositas glosoepiglóticas y base de lengua. gran medida de la zona faríngea donde se loca- Las complicaciones son poco frecuentes y gene- lice el cuerpo extraño. ralmente se deben a la persistencia del cuerpo extraño, con la aparición de un absceso local, posterior migración y expulsión espontánea. Rinofaringe Son excepcionales. La principal vía de penetra- ción es a través de las fosas nasales, o bien Hipofaringe como consecuencia del vómito y la tos sobre A este nivel los cuerpos extraños son muy varia- todo si existe insuficiencia velopalatina. dos. Cuando son pequeños y agudos su com- La clínica es bastante anodina, con sensación portamiento suele igual que en la orofaringe, con de discreta molestia a nivel faríngeo alto e inclu- la particularidad que pueden perforar la mucosa so rinolalia. Cuando el episodio inicial pasa in- y pasar a los espacios parafaríngeos. Cuando advertido, suele desarrollarse una obstrucción son grandes, de bordes irregulares y cortantes nasal, con rinorrea mucopurulenta, epistaxis de (prótesis, trozos grandes de huesos, etc.) El do- repetición e inclusive problemas óticos por afec- lor es importante y aumenta con la deglución, tación tubárica. provocando disfagia, incluso para la saliva. La radiología y sobre todo la endoscopia confir- El diagnóstico no suele presentar problemas a mara la existencia del cuerpo extraño. excepción de los muy pequeños, sobre todo si son radiotransparentes. El tratamiento es la extracción del cuerpo extra- ño con la ayuda de la endoscopia e incluso a La extracción debe de ser cuidadosa y lo menos veces puede requerir anestesia general. traumática posible, por lo que a veces se preci- sa hacer una endoscopia bajo anestesia gene- ral. Tras la extracción, en aquellos enclavados, Orofaringe es preciso valorar correctamente las lesiones que se hayan podido producir, sobre todo, si existe Las circunstancias de la impactación del cuerpo perforación franca. Lo normal es que tras la ex- extraño a este nivel suelen ser claras. El pacien- tracción la evolución sea favorable. te, incluido los niños, suele referir el momento de penetración, a partir del cual refiere dolor, que aumenta con la deglución, disfagia variable e incluso sialorrea. Generalmente son espinas y Dolor faríngeo trozos de hueso pequeño que se enclavan fácil- mente. Si bien es vedad que el dolor faríngeo es un sín- toma de patología banal en la mayoría de los Con frecuencia el cuerpo extraño es fácil de lo- casos, a veces el dolor puede ser la única mani- calizar y extraer, si el paciente colabora y se dis- festación por la que el paciente solicita una visi- pone de los medios necesarios para su extrac- ta médica e incluso de forma urgente. ción. Solo puede plantear problemas cuando es invisible, por su localización, tamaño o por ha- Ante todo dolor de “garganta” que dure más de berse desprendido espontáneamente, en cuyos 15 días, sin ir acompañado de un proceso casos se debe buscar de forma minuciosa el faríngeo infeccioso y sobre todo si se acompaña 236 ORL-DIPS 2001;28(5):229-252
  9. 9. Urgencias faringo-laríngeas de otalgia, disfagia y/o sensación de cuerpo ex- gera disfonía. Cuando sé sobreagregan infeccio- traño con factores de riesgo (fumadores y bebe- nes o después de la endoscopia aparecen sínto- dores importantes), pueda existir patología mas, cuya severidad depende de la lesión origi- tumoral de la vía aerodigestiva superior. A la hora nal y de la magnitud de la noxa. de valorar y tratar a estos pacientes hemos de considerar las siguientes posibilidades: Las disneas obstructivas superiores pueden pre- sentarse con carácter agudo, en forma de un a. El dolor como revelador de la existencia de acceso paroxístico extremadamente violento o un tumor, lo que requiere una exploración en forma crónica, progresiva de lenta instaura- minuciosa faringolaríngea, ción, adaptándose el paciente de forma sorpren- b. El dolor revelador de una posible recidiva ante dente al déficit de oxígeno, presentándose la dis- un paciente oncológico que ya ha sido trata- nea sólo ante el esfuerzo. En formas avanzadas do correctamente de su tumor. En estos ca- el cuadro se manifiesta en reposos, y de noche sos hemos de tener en cuenta todas las po- (con el sueño cesa la hiperactividad respiratoria sibilidades y hacer una exploración lo más a demás de entrar en juego la musculatura vo- completa posible hasta encontrar la posible luntaria que logra vencer la estenosis), en que el causa del dolor. paciente no puede conciliar el sueño y es presa c. El dolor como consecuencia de tratamiento de agitación. O pueden haber causas mínimas recibido, tanto quirúrgico como radioterápico. como secreciones, tos u otras que precipiten dis- Aunque hemos de aceptar esta posibilidad, nea aguda. siempre hemos de descartar la posibilidad Puede afirmarse que la disnea laríngea es más de una recidiva. grave y requiere un tratamiento más rápido y No se ha de olvidar la posibilidad de que el dolor energético en el niño que en el adulto, pues la faríngeo se deba a patología relacionada con el laringe infantil tiene una luz más estrecha, las reflujo gastroesofágico. cuerda vocales (C.V.) son mas cortas, la glotis es pequeña y no tolera las disminuciones de calibre. Además, la laringe infantil está situada a mayor altura, más vertical, y favorece el paso Urgencias laríngeas de aire frío y las falsas rutas. La tendencia espasmódica también es mayor en el niño. Van a caracterizarse fundamentalmente por la aparición de disnea, ya que la disnea es el sínto- El enfermo con disnea laríngea se suele presen- ma que más preocupa por traducir una dificul- tar agitado e intranquilo llegando incluso a to- tad respiratoria con la posibilidad de complica- mar con sus manos la región cervical como indi- ciones importantes. La disfonía a no ser que sea cando el sitio del obstáculo. de aparición brusca, no suele ser motivo de con- Debemos pensar que una disnea es de origen sulta en los servicios de urgencia. laríngeo cuando presenta los siguientes síntomas, Ante un paciente que presenta disnea lo primero los cuales los dividiremos en: que hemos de realizar es identificar a que nivel se localiza la obstrucción. Todo proceso esteno- sante laríngeo se manifestara por una disnea, Síntomas Principales que presenta unas características que son comu- nes a todas las disneas obstructivas superiores. – Disnea de predominio inspiratorio. El alar- gamiento del tiempo inspiratorio retarda el La estenosis leve a moderada suele ser asinto- ritmo respiratorio dando lugar a una mática. En las lesiones glóticas puede haber li- bradipnea. Cuando la estenosis progresa la ORL-DIPS 2001;28(5):229-252 237
  10. 10. JL. Quesada, J. Lorente, D. López, M. Pérez espiración también se alarga y en consecuen- – En los estados finales el paciente lo pode- cia se acentúa la bradipnea. mos encontrar en estado de sopor y depre- – Tiraje supraesternal y depresión de las par- sión como consecuencia de la asfixia, sien- tes blandas del tórax. Es debido a que el do un dato de muy mal pronóstico, pues vacío pleural inspiratorio da lugar a que las puede presentarse en escasos segundos o partes blandas son atraídas por el tórax en minutos una parada cardiorrespiratoria. lugar del aire que no puede penetrar por la laringe. – Descenso pronunciado de la laringe, sobre- Diagnóstico diferencial de las disneas todo en el momento de la inspiración. Más laríngeas evidente en los adultos que en los niños. Se ha de hacer fundamentalmente con: – Estridor, huélfago o cornaje (ruido carac- terístico que produce el aire al pasar por – Disneas de origen cardiopulmonar. Los an- la laringe estenosada) al principio inspirato- tecedentes patológicos, la radiología y ex- rio y después, en los dos tiempos respira- ploración nos facilitaran el diagnóstico. torios. – Disneas psicógenas. Se caracterizan por ser suspirosas, no relacionadas con el esfuerzo y sí con crisis emocionales. Síntomas complementarios – Disneas obstructivas supralaríngeas por obs- táculo nasal, rino o bucofaríngeo. Hay me- – Disfonía. Síntoma acompañante, aunque no joría de la ventilación por la abertura de la siempre presente. En las disneas de origen boca, de la tracción mandibular o de la base traqueal la disfonía no se presenta excepto de la lengua, junto a la situación del tiraje en estados avanzados por lesiones recurren- alto submandibular. Típicas disneas suprala- ciales que provocan parálisis en las C.V. ríngeas son las crisis asfíxticas que durante – Tos perruna, más propia de las afecciones el sueño pueden presentar los enfermos con subglóticas. SAOS. – Retroflexión cefálica, como un intento de – Disneas por obstrucción traqueal. Son las alargar el diámetro anteroposterior laríngeo que suelen presentar mayores problemas, y favorecer la entrada de aire. aunque la normalidad en la voz y la existen- – Ingurgitación de las yugulares y cianosis so- cia de tos en las de origen traqueal, junto a bre todo facial y en las crisis agudas. Los la exploración clínica, radiológica e incluso signos de hipoxemia suele ser tardíos y su endoscópica suelen aclarar el problema. aparición va a depender de múltiples facto- res como el contenido de oxígeno en la san- gre arterial, la concentración de hemoglobi- Etiología de las disneas laríngeas na, el gasto cardíaco, el flujo sanguíneo tisular, la captación de oxígeno por los teji- Malformaciones congénitas laríngeas dos e incluso e las características especiales de los tegumentos tales como color, espesor La importancia de la patología malformativa de e irrigación. la laringe no lo es tanto por su frecuencia, que lo son poco, sino fundamentalmente por la dificul- – Dilatación de las ventanas nasales e incluso tad diagnóstica que entrañan. aleteo nasal. – Pulso paradójico de Kussmaul, el pulso se Estas malformaciones las podemos agrupar en debilita y hasta desaparece en la inspiración. tres grandes capítulos: 238 ORL-DIPS 2001;28(5):229-252
  11. 11. Urgencias faringo-laríngeas 1. Alteraciones de la morfología laríngea entre sis se puede asociar o no disnea e incluso las que incluiremos:Las atresias laríngeas, presentar episodios de cianosis. excepcionales y prácticamente incompatibles El hemangioma subglótico es una afección con la vida. vascular congénita, que se suele asociar en Algunos casos de hendiduras laringoesofá- un 50% de los casos con hemangiomas gicas que proporcionan una comunicación cutáneos puede dar lugar a obstrucciones entre laringe y esófago han sobrevivido y lo mínimas de las vías respiratorias o grave con más característico en estos casos es la pre- riesgo de muerte, si no se diagnostican y sencia de crisis de disnea y tos en el mo- tratan adecuadamente. La evolución natu- mento de la alimentación del niño. ral de estos tumores es similar al resto de Diafragmas congénitos, generalmente loca- los hemangiomas, por lo que en los casos lizados en región glótica y sobre todo a nivel en que la obstrucción de la vía respiratoria anterior. Es preciso que estas membranas es mínima, estará indicado en tratamiento sean importantes para que se presente la conservador sin intervención. Los casos vo- disnea. Lo más común es que esta se pre- luminosos, que producen obstrucción gra- sente cuando se asocia una enfermedad ve, requieren traqueotomía. intercurrente como puede ser un catarro agu- 2. Alteraciones de la dinámica laríngea, desta- do. La disfonía puede alcanzar diversos gra- cando: el estridor laríngeo congénito o dos y en los casos poco intensos puede ser laringomalacia, es con mucho la más fre- el único síntoma. cuente anomalía laríngea del recién nacido. La epiglotis bífida es una rara anomalía larín- La etiopatogenia, aunque es discutida, se gea que puede cursar como una laringoma- admite que se trataría de una alteración con- lacia, con estridor inspiratorio y obstrucción génita de los cartílagos laríngeos, con un de la vía respiratoria. Estos pacientes deben fondo de raquitismo generalizado. Otros creen de someterse a valoración endocrina debido que se trataría de una laxitud exagerada de a la posibilidad de hipertiroidismo o anoma- los ligamentos laríngeos que lleva aparejada lías hipotalámicas. una excesiva movilidad de los diferentes Los quistes saculares laríngeos congénitos cartílagos, especialmente la epiglotis. Se ca- son anomalías laríngeas poco comunes si- racteriza por la aparición de un ruido inspira- milares en su desarrollo embrionario al torio de tonalidad variable que generalmen- laringocele. Surgen de la estructura laríngea te va en aumento hasta los 6 meses y va vestigial conocida como sáculo. Están re- disminuyendo progresivamente hasta los dos pletos de moco espeso y por lo común no se años. En casos graves el estridor puede ser comunican con la luz laríngea. muy intenso llegando a forzar la musculatu- Estenosis subglóticas que son las mas fre- ra respiratoria suplementaria del recién na- cuentes de este grupo y que pueden deberse cido, con hundimiento de la región supra- bien a una fibrosis submucosa, a una esternal, pudiendo presentarse a este cua- hipoplasia del cartílago tiroides o bien a la dro de disnea cianosis y complicaciones res- asociación de lesiones submucosas, mus- piratorias graves. A la exploración endoscó- culares y cartilaginosas. La sintomatología pica se observa como ciertas estructuras puede presentarse bien en el momento del laríngeas (sobre todo los aritenoides) son nacimiento, o a las pocas semanas y gene- aspiradas hacia la endolaringe en cada ins- ralmente se trata de un estridor inspiratorio piración. con cierto componente espiratorio a veces y Recientemente se ha descrito una entidad dependiendo de la importancia de la esteno- conocida como faringolaringomalacia des- ORL-DIPS 2001;28(5):229-252 239
  12. 12. JL. Quesada, J. Lorente, D. López, M. Pérez conocida. Es un trastorno que se ha obser- Laringitis aguda catarral del adulto vado en pacientes en que primeramente se diagnostican de laringomalacia y que no evo- Es una patología frecuente, que puede ser un lucionan bien por colapso supraglótico cuadro primario de la mucosa laríngea o formar completo durante la inspiración, sin acorta- parte de una inflamación generalizada y progre- miento de los pliegues aritenoepiglóticos y siva de la VRS. Suelen ser cuadros epidémicos, faringomalacia. producidos por virus, que se presentan preferen- temente en épocas invernales. 3. Enfermedad de Urbach Wiethe o lipoproteino- sis cutáneo mucosa, que es una afección Clínica. Los síntomas inicialmente son los de un hereditaria de transmisión autosómica resfriado común, con disfonía. Puede existir tos recesiva, que se suele presentar en el primer irritativa, en ocasiones perruna y de predominio año de la vida y que se caracteriza desde el nocturno, no suele haber signos de obstrucción punto de vista anatomopatológico por una laríngea (disnea). Puede aparecer una ligera infiltración tisular extracelular y lípidos y pro- febrícula. Al principio las secreciones laríngeas teínas que dan lesiones de aspecto vegetan- son escasas, y más tarde cuando se entra en la te o verrugoso a nivel del cuero cabelludo, fase exudativa las secreciones son abundantes codos, brazos rodillas, etc. Estas lesiones y viscosas con la expectoración hay mejoría de también se pueden presentar en la laringe, la voz. sobre todo a nivel de las cuerdas vocales El diagnóstico nos lo dará la historia clínica (existe (75% de los casos), por lo que no solamen- disfonía pero no disnea) y la exploración de la te pueden presentar disnea, sino también laringe con la laringoscopia indirecta donde se disfonía. Los accidentes disneicos a veces aprecia una laringe enrojecida, tanto a nivel son importantes de forma que si no se ac- glótico como supraglótico, pero sin existir com- túa de forma rápida pueden comprometer la promiso alguno de la luz laríngea y buena mo- vida del enfermo. Junto a la afectación de la vilidad de las cuerdas vocales. También puede mucosa laríngea se suele afectar también la aparecer inflamada la mucosa faríngea y traqueal lengua, labios, paladar blando e incluso la vecina. Si aparece disnea generalmente es de- faringe. La biopsia de las lesiones laríngeas, bido a que existe patología asociada tanto de la junto a la de las lesiones cutáneas permite laringe como de tipo general sobre todo pul- el diagnóstico. monar. Si existe fiebre es preciso descartar una neumonía. Laringitis El tratamiento es sintomático, con reposo vo- cal, antitusígenos, buena hidratación y descan- La patología inflamatoria de la laringe puede pro- so en ambiente caliente y húmedo. El paciente ducir como síntomas principales de su disfun- debe abandonar los irritantes locales como el ción, disfonía y disnea. La intensidad de estos tabaco. Si se asocia una sobreinfección bacteria- síntomas vendrá determinada por la severidad y na se pautaran antibióticos de amplio espectro, etiología del proceso causal. Aunque las laringi- en ocasiones asociados a corticoides. tis suelen ser un proceso banal, en ocasiones pueden presentar complicaciones graves, sobre todo como consecuencia del edema e importan- Laringitis subglótica cia de la reducción de la luz laríngea. Es la forma más frecuente de laringitis aguda en Entre los procesos inflamatorios más importan- los niños. Se presenta con mayor frecuencia en- tes de la laringe tenemos: tre los dos y cinco años de edad y es más fre- 240 ORL-DIPS 2001;28(5):229-252
  13. 13. Urgencias faringo-laríngeas cuente en los varones. Este tipo de laringitis ocu- de aparición brutal, generalmente nocturna, pa- rre a lo largo de todo el año, pero los casos au- sajera, susceptible de reproducirse, evolucionan- mentan en las temporadas frías y húmedas y do siempre favorablemente, en un niño general- sobre todo en la primavera, coincidiendo con la mente de dos a seis años y portador de una polinización, ya que se puede acompañar de un infección de vías respiratorias superiores. Estas fondo alérgico. Las bacterias causales más fre- crisis suelen durar pocos minutos. Es frecuente cuentes son, el estreptococo asociarse tos y un llanto disfónico, pero nunca afónico. Esta escena se explica por un espasmo betahemolítico o viridans y el estafilococo dora- laríngeo en un niño donde la sensibilidad a las do, aunque se pueden encontrar otros gérmenes. infecciones respiratorias es considerable. La exis- La etiología viral, aunque hoy esta muy admiti- tencia de vegetaciones adenoideas voluminosas favorece la reacción laríngea. No se trata de un da hemos de tener en cuenta que es difícil de espasmo puro, pues el examen laríngeo suele demostrar, no encontrándose un virus específi- mostrar un estado inflamatorio ligero de toda la co, sino que los diferentes virus responsables de laringe. epidemias pueden ser encontrados en las larin- ges de estos enfermos. Desde el punto de vista clínico hemos de tener Laringitis Supraglótica aguda en cuenta que el síntoma primero y primordial (epíglotitis aguda) es la disnea, inspiratoria fundamentalmente, que suele ser continua, aunque con crisis de agudi- Es un cuadro que tiende a afectar generalmente zación. Las crisis suelen presentarse de madru- a los niños entre los 8 meses y los 6 años de gada, como consecuencia del ciclo circardiano edad, pero que se observa con frecuencia en el esteroideo, ya que en ese momento es cuando adulto, en los que al igual que en los niños pue- menos cantidad de corticoides suprarrenales de ser letal. existen en sangre. Se suele asociar estridor, tos Está producida en el 90% de los casos por el y la voz suele ser normal o modificada de forma Hemophilus Influenzae del tipo B. variable cuando se afecte la glotis que suele ser tardíamente. Como signo de gravedad puede Clínica. El curso clínico es muy variable; parece haber cianosis, irregularidades del ritmo cardiaco haber dos tipos de pacientes: y taquicardia. El aumento de la fiebre es un sig- – Aquellos con compromiso respiratorio rápi- no de mal pronóstico. damente progresivo que conduce a la muer- El diagnóstico es fácil y debe de hacerse por la te si no se recupera la vía aérea mediante clínica, sobre todo por la disnea. Hemos de te- intervención. ner en cuenta que la laringoscopia refleja puede – Otros pacientes presentan un curso más be- ser poco útil para el diagnóstico, pues no siem- nigno sin compromiso respiratorio y resolu- pre se puede observar las alteraciones ción de todos los signos y síntomas en algu- subglóticas. La microlaringoscopia directa, aun- nos días. que permite ver mejor la subglotis, puede agra- var el cuadro por las maniobras de intubación. El cuadro suele cursar con disfagia y odinofagia intensa y negativa a ingerir alimentos. Disnea pro- gresiva con estridor inspiratorio. Los pacientes ge- Laringitis estridulosa neralmente aparecen sentados en la cama. Fiebre elevada. Voz gangosa (como si el paciente tuviera Descrita primeramente por Bretonneau, en 1826, una patata caliente en la boca). Puede aparecer se caracteriza por un acceso de disnea laríngea, un deterioro importante del estado general. ORL-DIPS 2001;28(5):229-252 241
  14. 14. JL. Quesada, J. Lorente, D. López, M. Pérez Figura 2. Laringitis por reflujo gastroesofágico Radiografía lateral de cuello en la Como consecuencia de la acción de los jugos que se observa gástricos sobre la mucosa laringea se produce el engrosamiento de la epiglotis edema, hiperplasia e incluso hiperqueratosis. en un paciente Incluso pueden producirse ulceras y tejido de con una epiglotitis granulación, sobre todo a nivel posterior de la glotis. En el adulto la tos irritativa persistente es frecuente. La disfonía suele ser progresiva e intermitente. A veces se pueden presentar episodios de apneas, consecutivos a laringoespasmos. Algún caso de muerte súbita es achacable a este mecanismo. Laringitis específicas agudas Son todos los procesos, inflamatorios o infec- ciosos que cursan con un edema de la mucosa laríngea. Tenemos las siguientes causas: – Infecciosa: (Inf. Laríngea, absceso retrofarín- El diagnóstico de sospecha nos lo dará la clíni- geo. Absceso periamigdalino, angina de ca. La laringoscopia es el procedimiento más Ludwig. importante se reconoce un borde enormemente – No Infecciosa: Alérgica (alimentos, drogas), engrosado, edematoso y enrojecido de la epiglo- edema angioneurótico hereditario, Traumá- tis (color rojo cereza). Si no se puede efectuar la tica (cuerpos extraños, radioterapia, aspira- laringoscopia, la radiografía lateral del cuello ción de tóxicos). muestra una tumefacción supraglótica – Sistémica (nefropatías, cardiopatías, cirrosis, protuyendo en la vía aérea (Figura 2). También etc.). solicitaremos un hemograma completo. – Neoplasias laríngeas o de vecindad que pro- Deben hospitalizarse inmediatamente en la UCI duzcan una obstrucción de la vena cava con monitorización y estar preparados para prac- superior. ticar una traqueotomía (muchos médicos abo- Suelen comenzar con disfonía, afonía, disnea y gan por ella tan pronto se haga el diagnostico) estridor. Puede presentar sin embargo siempre hay que tener en cuenta las complicaciones de una traqueotomía practi- Tiraje y cianosis. No suele existir tos ni dolor. cada urgentemente. Se le pautará al paciente Suele ser de aparición brusca la clínica. A la oxigenoterapia, reposo de voz y dieta absoluta, laringoscopia se verá un edema rojizo (inflama- corticoterapia por vía intravenosa para disminuir torio) o pálido si no es inflamatorio. el edema y antibioterapia por vía IV. El edema alérgico responde a la administración Siempre hay que tener en cuenta ante la duda si subcutánea de adrenalina a dosis de 0,2 ml. Al es necesario o no realizar una vía aérea artificial 1:1000/sbc, corticoides por vía IV y antihis- (intubación o traqueotomía) es preferible hacerla. tamínicos y líquidos por vía IV. Los corticoides 242 ORL-DIPS 2001;28(5):229-252
  15. 15. Urgencias faringo-laríngeas junto a la oxigenoterapia son los elementos prin- mo ligados a maniobras instrumentales endo- cipales para el tratamiento de los edemas no laríngeas, postirradiación y los que se presentan inflamatorios. Siempre hay que actuar sobre la tras la inhalación e ingestión de substancias enfermedad de base. cáusticas y corrosivas. Los edemas tras trauma- tismos laríngeos externos cuando se acompa- Ante la aparición de signos clínicos que ponga ñan de hematomas o enfisema submucoso pue- de manifiesto el compromiso de la vía aérea se den tener una gravedad extrema, ya que la dis- procederá actuar a realizar una vía aérea artifi- nea puede pasar desapercibida sobre todo en cial (intubación endotraqueal o traqueotomía). sujetos politraumatizados en estado de coma y agravarse en pocos minutos. Espasmos laríngeos Los edemas laríngeos de causa general son poco frecuentes. De forma excepcional algunas cardio- Se trata de contracciones transitorias o durade- patías, hepatopatías y nefropatías pueden ser ras, de parte o de la totalidad de la musculatu- causa de edemas laríngeos. ra laríngea. Estos espasmos pueden ser prima- rios sin causa local que los justifique o secun- El edema angioneurótico de Quicke puede, en darios a procesos laríngeos de tipo inflamato- ocasiones, evolucionar con un edema laríngeo. rio, tumoral etc. Suele ir precedido de edema de labios, lengua y úvula. Las crisis se pueden desencadenar por El laringoespasmo hay que considerarlo, sobre estrés, emociones, traumatismos, intervenciones todo el primario, como manifestación de la quirúrgicas o bien alérgenos exógenos o endó- tetania o espasmofilia. Son particularmente fre- genos desconocidos. cuentes en la infancia, sobre todo en los niños obesos y de constitución linfática. Normalmen- te aparecen de forma brusca, mas frecuente- Cuerpos extraños laríngeos mente en invierno, sin ningún proceso local o general previo, aunque en ocasiones lo hace en La inhalación de un cuerpo extraño es un acci- el curso de una afección gripal, adenoiditis, dente grave que se presenta sobre todo en niños amigdalitis, etc. menores de 5 años. Generalmente los cuerpos extraños que se suelen localizar en la laringe son El cuadro clínico es alarmante: el enfermo pali- los voluminosos que se detienen en el vestíbulo dece y se instaura una disnea laríngea de grado laríngeo y que pueden producir la muerte pos variable. asfixia en pocos minutos o bien los finos y pun- tiagudos que pueden quedar enclavados. Edemas laríngeos Los edemas laríngeos como causa de disnea Traumatismos laríngeos son más frecuentes en el niño que en el adulto. y secuelas Frecuentemente los edemas se localizan en los El gran numero de accidentes, sobre todo de cir- aritenoides, repliegues aritenoepiglóticos, y re- gión infraglótica, al existir en estas zonas un culación, así como el creciente numero de enfer- corion laxo. mos ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos que precisan intubación laringo-tra- Los edemas laríngeos pueden ser de causa local queal y/o traqueotomía son motivo son motivo o general. Entre los primeros tenemos fundamen- de lesiones y secuelas que pueden ser causas de talmente los postraumáticos, tanto externos co- disnea laríngea. ORL-DIPS 2001;28(5):229-252 243
  16. 16. JL. Quesada, J. Lorente, D. López, M. Pérez Los traumatismos laríngeos pueden ser: a. abier- o bien por traumatismos accidentales o yatrogé- tos, y b. cerrados. El tipo de lesiones producidas nicos, sobre todo por cirugía de la glándula en cada uno de ellos es variable y esta en relación tiroides. La disnea aumenta con el esfuerzo, del agente causal. En los traumatismos abiertos acompañándose habitualmente de estridor desde la herida limpia, producida en intentos de inspiratorio evidente. autolisis, hasta la destrucción de los tejidos blan- dos y fracturas conminutas de los cartílagos. A la laringoscopia se observa una inmovilidad de ambas cuerdas y una situación medial o En los cerrados las lesiones pueden variar desde yuxtamedial de ambas. Se puede observar en las simples contusiones laríngeas hasta las los casos antiguos atrofia de ambas cuerdas luxaciones y fracturas. La fijación aritenoidea bi- vocales. lateral al igual que las parálisis bilaterales pue- den producir estreches del área glótica. No son A veces, sobre todo al inicio, es difícil estableces infrecuentes la asociación de fijación articular el diagnostico diferencial entre la parálisis y una de un aritenoides y la fusión cicatricial entre anquilosis cricoaritenoidea. Generalmente las ambos que también produce disnea junto a posibles etiologías, los signos inflamatorios de disfonía y fatiga vocal. la articulación ola manipulación del aritenoides pueden ser determinantes. La disfonía y sobre todo la disnea, cuando se presenta, pueden presentarse de forma inmediata Una afección poco frecuente, es la parálisis de o aparecer al cabo de varias horas como conse- dilatadores o síndrome Gerhardt, que se carac- cuencia de un edema, hematomas, enfisema teriza por una disnea laríngea, con voz conser- submucoso, subcutáneo o mediastinico o pará- vada. La etiopatogenia de este síndrome es poco lisis recurrencial. clara. La lesión nerviosa no puede estar a nivel periférico, ya que van juntas las fibras constric- La inspección del cuello junto a la palpación y toras con las dilatadoras, por lo que la lesión ha laringoscopia indirecta, cuando sea posible, o la de estar localizada a nivel central, en el núcleo fibroscopia flexible permitirá una valoración de ambiguo. Probablemente sea de etiología vascu- las lesiones. La TC pueden ayudar a confirmar lar, existiendo pequeñas lesiones en determina- el diagnostico. dos puntos del bulbo raquídeo. Los núcleos dilatadores se encuentran irrigados por un tron- Poco frecuentes son las lesiones producidas por co vascular común con lo que ante cualquier las radiaciones ionizantes utilizadas sobre todo proceso arterioesclerótico, expansivo, etc., se en el tratamiento de neoplasias de laringe o zo- origina fácilmente la obstrucción del tronco nas limítrofes, quemaduras térmicas o quími- vascular con la consiguiente parálisis. Muchos cas, etc. Los pacientes sometidos a radiotera- de estos casos son luéticos en la tercera etapa o pia pueden presentar edemas laríngeos a veces lúes vascular. de difícil interpretación y en ocasiones pueden enmascarar recidivas laríngeas. La característica clínica esencial es la disnea, con fonación conservada; por tanto las cuerdas en la línea media vibran, pero no se separan. Parálisis laríngeas Además las cuerdas no están atróficas. La estroboscopia confirma el movimiento normal Para que la parálisis laríngea ocasionen disnea de las cuerdas durante la fonación. han de ser bilaterales y que las cuerdas queden en aproximación. Generalmente se deben a pará- La traqueotomía ha de ser permanente mientras lisis de los nervios recurrentes por procesos no se resuelva el problema, con los diferentes tumorales de tiroides, tráquea y esófago cervical métodos quirúrgicos. 244 ORL-DIPS 2001;28(5):229-252
  17. 17. Urgencias faringo-laríngeas Tumores laríngeos En los tumores supraglóticos y glóticos la dis- nea es un síntoma tardío de la enfermedad y se La disnea es un síntoma importante en los tu- debe al volumen tumoral. En el caso de los tu- mores laríngeos. Los tumores benignos, como mores subglóticos la disnea suele ser el primer angiomas, condromas, leiomiomas, neurofibro- síntoma de presentación, sobretodo cuando tar- mas, schwanomas e incluso los quistes y da en afectar a las cuerdas vocales. laringoceles, suelen presentar disnea tardía. A la disnea se suele asociar estridor e incluso altera- ciones de la voz, a no ser que las lesiones se localicen en la región subglótica. En los angiomas Tratamiento subglóticos, a veces, la disnea se presenta des- de el nacimiento. El diagnóstico suele ser fácil, Actuaremos según la etiología, pero siempre he- cuando se encuentran angiomas en otras regio- mos de estar preparados ya que en ocasiones nes y se practica la laringoscopia. estos procesos pueden ser causa de un cuadro de disnea importante que requiere un tratamien- La papilomatosis laríngea, constituye la tumo- to sintomático, con carácter urgente, para com- ración laríngea benigna más frecuente en los ni- batir la asfixia lo que obliga a tomar una deci- ños. Puede presentarse a cualquier edad, aun- sión inmediata para procurar mantener que la incidencia es mayor entre los 2 y 4 años, permeable la via respiratoria por lo que en oca- apareciendo el 80% de los casos antes de los siones hemos de recurrir bien a la intubación o 10 años. La localización más frecuente de los traqueotomía. papilomas es la laringe, sobre todo a nivel glotico. Es consecuencia de la infección laríngea por el Este tratamiento puede ser: virus del papiloma humano. Tratamiento conservador, fundamentalmente por El síntoma inicial es la disfonía o un llanto débil medio de la oxigenoterapia, bien en tienda, más- debido la invasión de la glotis por los papilomas. caras faciales o cánulas nasales, con lo que pre- Posteriormente puede presentarse la disnea, te- tendemos aumentar el contenido de oxígeno en niendo en cuenta que la disfunción respiratoria la sangre arterial elevando la concentración de aguda es rara. oxígeno en el aire inspirado y que debe ser dosificada y controlada adecuadamente. El curso de la enfermedad es imprevisible, exis- tiendo dos formas evolutivas: También puede ser útil la administración de corticoesteroides, por vía parenteral, ya que con – Una benigna, que se suele presentar sobre ello disminuimos el componente edematoso todo en niños mayores de 5 años con afec- laríngeo presente en mayor o menor grado. tación glótica. Suelen responder bien a los tratamientos microquirúrgicos (Figura 3). Este tratamiento conservador se debe de hacer – Una forma agresiva, que suele presentarse en régimen hospitalario y estando preparados en lactantes, con afectación subglótica e in- para actuar en el caso de que la evolución de la cluso traqueal. Suelen recidivar, sin respon- disnea no sea favorable. der a los tratamientos. Tratamiento activo, mediante la intubación o la Los tumores malignos de laringe son unas de traqueotomía. La traqueotomía tiene su indica- las causas más frecuentes de disnea laríngea, ción fundamental en todos los procesos esteno- en sujetos adultos. La disnea va a presentarse santes laríngeos, de forma que integran lo que pu- de forma distinta dependiendo de que su localiza- diéramos llamar indicaciones clásicas. No obstante ción inicial sea glótica, infraglótica o supraglótica. podremos utilizar también la intubación traqueal. ORL-DIPS 2001;28(5):229-252 245
  18. 18. JL. Quesada, J. Lorente, D. López, M. Pérez Figura 3. lesionar aun más las estructuras laríngeas, se Papiloma localizado comprenderá que exista indicación de realizar traqueotomía, la cual soslaya la región laríngea alterada por los diferentes procesos patológicos causante de la disnea. En cuanto al momento de practicar la traqueoto- mía, no existe una norma definida sobre cuan- do se debe de llevar a cabo. Hemos de tener en cuenta que aquí no vamos a tratar aquellos ca- sos de traqueotomías practicadas como trata- miento previo a otra intervención, sin que exista una verdadera urgencia respiratoria o aquellos casos en que la urgencia respiratoria ha sido re- suelta, al menos en parte, mediante la intubación y que por diferentes motivos tenemos que prac- ticar la traqueotomía, sino aquellos casos de urgencia respiratoria laríngea en que el enfermo no puede o debe ser intubado en virtud de las características propias de la afección patológica responsable de la estenosis laríngea. Dentro de la patología laríngea con un cuadro de disnea ni Durante muchos años se ha pretendido poner que decir tiene que existen grados. Muchos ca- en rivalidad la traqueotomía y la intubación. sos discretos, podrán tratarse con métodos con- Nosotros creemos que las ventajas e inconve- servadores, pero en otros casos se nos plantea nientes de cada método están equilibrados y lo el problema de hasta cuando debemos o pode- que debemos de hacer es en cada caso de dis- mos esperar sin comprometer la vida del enfer- nea laríngea es valorar las ventajas e inconve- mo. Creemos que ante un cuadro de la naturale- nientes y decidimos por lo que mejor creamos. za de la obstrucción laríngea es preferible pecar También hemos de valorar los cuidados poste- de exceso de cautela. Es evidente que en mu- riores, pues es evidente que si la disnea se pre- chos casos, ante la gravedad del enfermo la de- senta en un enfermo atendido en una Unidad de cisión no ofrece duda, pero en otros puede re- Cuidados Intensivos la decisión será a favor de sultar difícil la decisión de realizar o no la la intubación, mientras si ello no ocurre en otros traqueotomía y en estos casos de duda y si des- ambientes, se practicará la traqueotomía, siem- pués del tratamiento médico oportuno el enfer- pre y cuando no exista contraindicación para mo no mejora es preferible decidirse por realizar realizarlas. En todo momento si nos decidimos la traqueotomía, pues de lo contrario es posible por la intubación hemos de valorar cuidadosa- que en más de una ocasión la espera sea peligro- mente los criterios anatomoclinicos de intubación sa y fallezca el paciente, o al menos tengamos difícil. En general en todas las causas de disnea que realizar la traqueotomía a la desesperada. laríngea, en que pueda existir un problema de espacio, puede presentarse al menos una difi- cultad en la intubación laríngea, cuando no una contraindicación, por lo que casi siempre en las Tipos y técnicas de traqueotomía disneas laríngeas se prefiere la traqueotomía. Además si añadimos que la intubación, sobre Se ha dicho que la traqueotomía era un tipo de todo si se prevé que va a ser prolongada, puede intervención que podría ser realizada por no im- 246 ORL-DIPS 2001;28(5):229-252

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