La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales

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Boletín Electrónico Esteban Ruiz Ponce 2008 - 2009 Division de Universidad Abierta - Facultad de Derecho

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La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales

  1. 1. La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales. Dr. Juan José Calva M Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” 18 de abril del 2009
  2. 2. Epidemiología del VIH/SIDA a nivel Mundial Europa Central y del Oeste 760 000760 000 [600 000[600 000 –– 1.11.1 millonesmillones]] Medio Oriente y Africa del Norte 380 000380 000 [270 000[270 000 –– 500 000]500 000] Africa Subsaharina 22.522.5 millonesmillones [20.9[20.9 –– 24.324.3 millonesmillones]] Europa del Este y Asia Central 1.61.6 millonesmillones [1.2[1.2 –– 2.12.1 millonesmillones]] Sur de Asia 4.04.0 millonesmillones [3.3[3.3 –– 5.15.1 millonesmillones]] Oceanía 75 00075 000 [53 000[53 000 –– 120 000]120 000] América del Norte 1.3 millones [480 000 – 1.9 millones] América Latina 1.6 million1.6 million [1.4[1.4 –– 1.91.9 millonesmillones]] Asia del Este 800 000800 000 [620 000[620 000 –– 960 000]960 000] El Caribe 230 000 [210 000 – 270 000] Total (Dic 2007): 33.2 (30.6 – 36.1) millones
  3. 3. Pregunta # 1 ¿Cual es la magnitud de la epidemia por la infección por el VIH, y del SIDA, en México?
  4. 4. Casos acumulados de VIH/SIDA en México: 1983-2006 0 20,000 40,000 60,000 80,000 100,000 120,000 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 1 2 3 4 5 6 124,505 casos en 2008
  5. 5. 20.3% 13.5% 6.0% 3.7% 1.3% 1.5% 0.1% 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% TS Masculinos HSH UDI Prisioneros TS Femeninas TB Hetero Pob. Gral. Prevalencia de VIH en grupos selectos Fuente: Encuestas Centinela. Data as of 1991-1997. Estudio de seroprevalencia CENSIDA 2003 Mujeres embarazadas: Diferentes encuestas en diversas partes del país
  6. 6. Pregunta # 2 ¿Cómo detectar oportunamente a las personas infectadas con el VIH?
  7. 7. Serología por ELISA • Sensibilidad y especificidad del 99.9 % • Prevalencia de 3 infectados en 1,000 • 1 de cada 4 con serología + será un resultado falso • Si se prueban 50 millones de personas, 50,000 tendrán serología + pero SIN la infección !
  8. 8. Necesidad de CONSEJERÍA CONFIDENCIALIDAD Interpretación de la serología Necesidad de confirmación Pronóstico Conveniencia y orientación de atención médica competente Beneficios de la ciencia médica Derecho a un trato digno y respetuoso Necesidad de evitar conductas de riesgo a sí mismo y a los demás
  9. 9. diagnóstico de la infección por VIH insuficiente y tardío • En E.U.A.: El número estimado de nuevos casos es constante (40,000 / año) de ’99 a ’06 25% de los 1 millón de infectados lo desconocen Si lo supieran el número de nuevas infecciones se podría reducir en 54% En 40% de los VIH + el dx se hace en fases tardías en casos de recién dx, 72% habían acudido a un centro de atención médica (sin serología) durante los 3 años previos (“oportunidades perdidas”)
  10. 10. Escrutinio de la infección por VIH • ¿Ofrecer realizarla vs ofrecer negarse?
  11. 11. Escrutinio de la infección por VIH • ¿Ofrecer realizarla vs ofrecer negarse? • Eliminar la prueba dirigida a grupos de ”alto riesgo” (estigmatizante) • Escrutinio UNIVERSAL, RUTINARIO, en todos los servicios médicos
  12. 12. Aspectos éticos • Consentimiento informado por escrito • Mujeres gestantes que rehúsan el escrutinio • Escrutinio masivo, pero falta de consejería • Estigma de seropositivos
  13. 13. Pregunta # 3 ¿ Cómo evitar la diseminación del VIH ?
  14. 14. Vías de transmisión del VIH • Sexual • Sanguínea transfusión uso de drogas inyectables exposición ocupacional • Perinatal
  15. 15. Respuesta a laRespuesta a la transmisitransmisióón sangun sanguííneanea 1987 - 1993: Centros Estatales de Prevención Sanguínea 10 9 86 215 350 313 236 253 280 207 172 125 98 70 35 0 0 0 00 50 100 150 200 250 300 350 400 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 1986: Obligatoriedad de pruebas de detección 1987: Prohibición donadores remunerados CEDA 1993: Norma Oficial Mexicana de Sangre NOM-003-SSA2-1193 1998: Investigación especial 121 casos DGE Comité de seguimiento nacionales y estatales para control de sangre 2000: Fortalecimiento Norma de VIH/SIDA Fuente: Registro Nacional de Casos de SIDA..
  16. 16. Relación varón/mujer en casos de SIDA, según año de diagnóstico Antes del 2001 6.0 : 1 2001 5.5 : 1 2002 5.0 : 1 2003 4.6 : 1 2004 3.9 : 1 2005 3.8 : 1 2006 3.7 : 1
  17. 17. Casos de SIDA en México, por categoría de transmisión VARONES ADULTOS transfusión 0% UDI otros desconocidos, HSH 49% 4% 1% 0% HETEROSEXUAL 46% Casos acumulados 1983-2007 (93,314) Casos detectados en 2007 (2,852) Fuente: SS/dge: Registro Nacional de Casos de Sida. Datos al 15 de noviembre del 2007 Otros desconocidos 36% Heterosexual 25% transfusión 1.40% UDI 0.60% otro/desconocido 36% Heterosexual 25% HSH 37%
  18. 18. Casos de SIDA en México, por categoría de transmisión MUJERES ADULTAS Heterosexual 60% transfusión 7% Otros/desconocido 32.5% UDI 0.50% transfusión 0% UDI 1.5% 0.5% Heterosexual 98% Casos acumulados 1983-2007 (18,527) Casos detectados 2007 (754) Fuente: SS/dge: Registro Nacional de Casos de Sida. Datos al 15 de noviembre del 2007
  19. 19. La terapia antirretroviral en la mujer gestante y en el neonato reducen el riesgo de la transmisión vertical del VIH natural, 38% ARV y CV <1,000 cop/ml, 1% 0% 10% 20% 30% 40% 50% natural ARV y CV <1,000 cop/ml riesgo J. Infect Dis 2001; 183:539-45
  20. 20. circuncisión 3 ensayos clínicos aleatorizados (Sudáfrica, Kenya y Uganda); en 2: c.a. 6,000 participantes seguidos 2 años la circuncisión en adultos varones VIH (-) redujo su riesgo (de 51% al 60%) de adquirir el virus a través de relaciones heterosexuales. Lancet 2007, 369: 643-56. Lancet 2007, 369: 657-66. PLosMed 2005, 2:e 298.
  21. 21. Aspectos éticos • Notificación oficial, anonimato, confidencialidad • Comunicación a la pareja (s), miedo al rechazo • Comunicación del médico a la pareja, sin consentimiento del paciente • Comunicación a familiares, amistades (estigma y discriminación) • Inconciencia de riesgo de adquirir el VIH • Conductas de alto riesgo ante la (falsa) percepción de estar protegido (ARV, circuncisión, “vacuna”) • obstáculo de ciertas ideologías, religiones, a las medidas públicas de prevención
  22. 22. Pregunta # 4 ¿ hay medicamentos que ofrezcan un beneficio tangible a las personas infectadas con el VIH ?
  23. 23. Ciclo de replicación del VIH Maduración 2. fusion a la membrana y entrada 9. Salida 3. Transcripción reversa 4. Captación nuclear 5. Integración 6. Transcripción y proceso del ARN 7. Salida del núcleo 8. Traducción y ensamble 1. Unión al receptor
  24. 24. Inhibición del VIH inhibidores de la transcriptasa reversa inhibidores de la proteasa Maraviroc Enfuvirtide inhibidoresinhibidores dede lala integrasaintegrasa inhibidores de la maduración inhibidores de la entrada
  25. 25. antirretrovirales AZTAZT EtravirineEtravirine 19871987 19911991 19921992 19941994 19951995 19961996 19971997 19981998 19991999 2000200019881988 19891989 19901990 RTIRTI PIPI ABCABC CBVCBV DDIDDI d4Td4T DDCDDC 3TC3TC TrizivirTrizivir NVPNVP DLVDLV RTVRTV SQV HGSQV HG APVAPV IDVIDV KaletraKaletraNFVNFV 20012001 TFVTFV 20022002 20032003 20042004 20052005 20062006 TT--2020 ATVATV FTCFTC TruvadaTruvada FIFI AtriplaAtripla 20072007 20082008 20092009 RaltegravirRaltegravir MaravirocMaraviroc R5R5--InhInh IntegrIntegr InhInh TPVTPV DRVDRV RilpavirineRilpavirine NNRTI FosFos--APVAPV EFVEFV
  26. 26. Palella FJ. N Engl J Med 1998, 338:53-60
  27. 27. 0 20 40 60 80 100 120 140 0-3 4-6 7-12 13-24 25-36 Tiempo de inicio de TARAA (meses) Incidencia% TOTAL VIRAL BACTERIANO HONGOS PROTOZOARIOS OTROS ART-CC Arch Intern Med 2005; 165:416-23
  28. 28. Palella FJ. N Engl J Med 1998, 338:53-60
  29. 29. Palella FJ. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 43:27-34
  30. 30. Bhaskaran K, et al. CASCADE Collaboration. JAMA 2008; 300:51-9 La mortalidad en las personas infectadas por el VIH, en los países industrializados, se ha reducido a niveles cercanos a la de la población general, en la era de la terapia antirretroviral altamente activa.
  31. 31. Parejas Discordantes T Quinn et al, NEJM, 342:921-929, 2000
  32. 32. Aspectos éticos • Investigación clínica: riesgos de nuevas estrategias, suspensión de protocolos, controles con terapias subóptimas • Aprobación de nuevos medicamentos y recomendaciones prematuras
  33. 33. Pregunta # 5 ¿ Cómo extender el beneficio médico a TODAS las personas infectadas con el VIH ?
  34. 34. Número acumulativo de personas con acceso libre a antirretrovirales en México, según si se es o no derechohabiente a la seguridad social, por año.
  35. 35. En 2008: 77 Servicios de Atención Integral 46 CAPASITS
  36. 36. 23,380 19,400 29,062 32,463 35,864 39,265 15,700 12,400 9,885 8,304 6,502 3,460 2,386 $0 $500 $1,000 $1,500 $2,000 $2,500 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000 Pacientes Gasto Gasto en antirretrovirales y pacientes en tratamiento con recursos federales de la SSA, 2000-2012 Millones de pesos Pacientes
  37. 37. Aspectos éticos - 1 • Alto costo relativo de los ARV en México • Énfasis y gastos exagerados en relación a otras prioridades • Promoción de la industria farmacéutica e inducción de malas prácticas • Asegurar el beneficio permanente de los antirretrovirales
  38. 38. Aspectos éticos - 2 • Acceso universal improvisado • Atención médica deficiente y mala prescripción de ARV • Mala adherencia y su efecto en costos monetarios y en la salud pública: la emergencia y diseminación de virus resistentes a los medicamentos
  39. 39. El alto gasto para el control de la epidemia: ¿es exagerado? Pregunta # 6
  40. 40. SI • El VIH/SIDA recibe relativamente demasiado $$ • Gasto creciente pero ineficiente • El VIH/SIDA es solo el 5% de los DALY’s • Menor carga de enfermedad que las infecciones respiratorias, enf perinatales ó del corazón, muertes infantiles • Hay mas muertes por diabetes que por VIH/SIDA
  41. 41. Las intervenciones para el VIH/SIDA NO son costo eficaces el costo por DALY evitado es menor con otras medidas como: vacunas, paludismo, accidentes de tráfico, enfermedades de la niñez, tuberculosis, planificación familiar ….
  42. 42. El VIH/SIDA: • ¿una enfermedad excepcional? • ¿una moda? • en países con alta prevalencia, afecta mas a las clases media y alta: ¿enfermedad clasista? • a expensas de bajo financiamiento e infraestructura de otros programas • intervenciones desarticuladas del sistema de atención en salud, global: sistemas de salud, no enfermedades. • programas ineficientes: no cubre a todos, improvisación, inexperiencia
  43. 43. NO De hecho, el gasto para VIH/SIDA es insuficiente Es una crisis de salud pública por sus potenciales efectos en el bienestar y supervivencia de la humanidad “la pandemia ha inflingido el mayor retroceso en el desarrollo de ciertas sociedades” en el 2007, 12 millones necesitaron ARV
  44. 44. El VIH es un importante contribuyente de enfermedades transmisibles, materno- infantiles y nutricionales En 2030 será el 3er mayor determinante de DALYs, globalmente Demanda una respuesta multisectorial El costo de la inactividad en contra del VIH/SIDA será enorme Los altos costos actuales son consecuencia del la pobre inversión previa.
  45. 45. CAMBIOS Toxicidad Simplificación falla esquema 1 esquema 2 esquema 3 Dx Inicio ARV BAJA Abandono Migración Muerte tiempo

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