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Retinopatía Diabética: Una Patología del Siglo XXI

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Boletín Electrónico Esteban Ruiz Ponce 2008 - 2009 Division de Universidad Abierta - Facultad de Derecho

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Retinopatía Diabética: Una Patología del Siglo XXI Presentation Transcript

  • 1. Instituto de Oftalmología "Fundación Conde de Valenciana" Retinopatía Diabética: Una Patología del Siglo XXI Dr. Federico Graue Wiechers
  • 2. RETINOPATÍA DIABÉTICA EPIDEMIOLOGÍA Causa principal de ceguera 1.5% de la población general padece de Diabetes mellitus
  • 3. Retinopatia diabetica: Epidemiologia La Diabetes mellitus es la enfermedad endocrina mas frecuente. Es una de las principales causas de Mortalidad y morbilidad en la sociedad contemporanea Su prevalencia es dificil de estimar Su incidencia mundial doblara en el ano 2010 a la descrita en 1994.
  • 4. Retinopatia diabetica: Epidemiologia Diabetes mellitus: 1997 Asociacion Americana de Diabetes Diabetes mellitus tipo I: Ia: autoinmune Ib: Idiopatica Diabetes mellitus tipo II Diabetes mellitus gestacional. Otros: farmacos, infecciosos, toxicos, etc.
  • 5. Retinopatia diabetica: Epidemiologia Diabetes mellitus tipo 2: Es la mas frecuente: representa el 90 a 95% Su prevalencia va en aumento en forma rapida debido a los malos habitos alimenticios y la mayor esperanza de vida de la poblacion Diabetes mellitus tipo I: Ninos y adolescentes.
  • 6. Diabetes mellitus: Epidemiologia Diabetes mellitus: la actitud terapeutica debe de incluir: Educacion diabetologica Elaboracion de un plan dietetico Recomendacion de ejercicio fisico Tratamiento farmacologico.
  • 7. Retinopatia diabetica: Epidemiologia La hiperglicemia cronica se asocia con: Aparicion de complicaciones microvasculares y macrovasculares. Es la causa mas frecuente de CEGUERA ADQUIRIDA, de INSUFICIENCIA RENAL, y de AMPUTACION DE MIEMBROS INFERIORES.
  • 8. RETINOPATIA DIABETICA LA RETINOPATIA DIABETICA es una complicacion relacionada con el TIEMPO de EVOLUCION de la enfermedad. Mas de 10 anos de diabetico: 50% presentan ya algun cambio de Retinopatia diabetica.
  • 9. Retinopatia diabetica: Epidemiologia El 25% de los diabeticos llegan a tener RETINOPATIA DIABETICA y el 5% tienen retinopatia proliferativa. En Mexico: 1993, 6.7% de los mayores de 20 anos. 2000: 7.5% de mayores de 20 anos 2025:12.3% de mayores de 20 a. (Aproximadamente 11.7 millones de mexicanos)
  • 10. Retinopatia diabetica Epidemiologia En Mexico: Incrementa el riesgo de los pacientes diabeticos Glicemia igual o mayor de 193 mgs/dl Hemoglobina glicosilada de 11%
  • 11. Retinopatia diabetica: Epidemiologia En DM tipo 2: 9 a 11 anos con DM: 30% padece RD En mayores de 20 anos cerca del 60% padecen de Retinopatia diabetica
  • 12. Retinopatia diabetica: Epidemiologia Edema macular: Despues de 10 anos de evolucion de DM: 42.1% en DM tipo I ( mas en mujeres) 25.4% en DM tipo 2 ( insulinodependiente 13.9% en DM tipo 2 no insulino dependiente
  • 13. Retinopatia diabetica: Epidemiologia Efecto del control de la glicemia: DCCT ( Inglaterra) 1400 pacientes DM tipo I con menos de 10 anos de evoluucion y de menos de 30 anos: 2 grupos: Control estricto y estandar: grupo primario sin RD: 9 Hbg 7.5% grupo secundario: cambios de RD Hbg 9.5% Despues de 2 anos: disminuyo la progresion en el grupo de control estricto.
  • 14. Retinopatia diabetica: Epidemiologia Efecto de control de glicemia en DM tipo 2: 3800 pacientes: 3 grupos: con dieta, insulina y sulfonilureas: Mejor control de glicemia con medicamentos que con dieta. Disminucion del riesgo de dano microvascular en un 25% y menor necesidad de aplicacion de laser.
  • 15. Retinopatia diabetica: Epidemiologia Factores geneticos: Mayor riesgo de retinopatia proliferativa en presencia HLA DR4, DR3 y DRx. El DCCT: asociacion de RD severa entre familiares. Solo 50% de DM tipo I o II desarrollan proliferaciones: factores geneticos.
  • 16. RETINOPATÍA DIABÉTICA ETIOLOGÍA Vía del polyol (aldosa reductasa) resulta en un acúmulo de sorbitol intracelular que provoca: – Engrosamiento de la membrana basal Ruptura de la barrera y de las fenestraciones en membrana basal con pérdida de la zonula ocludens – Daño en los pericitos: propiedad contractil vascular provoca microaneurismas (tono mural)
  • 17. RETINOPATÍA DIABÉTICA FISIOPATOLOGÍA Cierres capilares intraretinianos Cierres arteriolares Zonas de no perfusión e isquemia Factor vasoproliferativo Neovascularización
  • 18. RETINOPATÍA DIABÉTICA FISIOPATOLOGÍA RD PROLIFERATIVA RETINA – Neovascularización VÍTREO SA Sangrado a vítreo Reabsorción Fibrosis DR Traccional Rubeosis GNV
  • 19. CLASIFICACIÓN DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA
  • 20. RETINOPATÍA DIABÉTICA ¿PARA QUE UNA CLASIFICACION? UNIFICACION DE CRITERIOS DETERMINACION DE PROGRESION DETERMINACION DE TRATAMIENTO
  • 21. RETINOPATÍA DIABÉTICA ¿PARA QUE UNA CLASIFICACION ? PERDIDA VISUAL MODERADA PERDIDA VISUAL SEVERA
  • 22. RETINOPATÍA DIABÉTICA
  • 23. RETINOPATÍA DIABÉTICA CLASIFICACIÓN DEL ETDRS ETDRS 3771 PACIENTES DRS 1727 PACIENTES
  • 24. RETINOPATÍA DIABÉTICA LESIONES CARACTERISTICAS:
  • 25. RETINOPATÍA DIABÉTICA MICROANEURISMAS
  • 26. RETINOPATÍA DIABÉTICA HEMORRAGIAS INTRARRETINIANAS
  • 27. RETINOPATÍA DIABÉTICA EXUDADOS DUROS
  • 28. RETINOPATÍA DIABÉTICA ANOMALIAS MICROVASCULARES INTRARRETINIANAS
  • 29. RETINOPATÍA DIABÉTICA PSEUDOEXUDADOS BLANDOS
  • 30. RETINOPATÍA DIABÉTICA ENGROSAMIENTO RETINIANO
  • 31. RETINOPATÍA DIABÉTICA ARROSARIAMIENTO VENOSO
  • 32. RETINOPATÍA DIABÉTICA NEOVASCULARIZACIÓN
  • 33. RETINOPATÍA DIABÉTICA PROLIFERACIÓN FIBROSA
  • 34. RETINOPATÍA DIABÉTICA HEMORRAGIAS
  • 35. RETINOPATÍA DIABÉTICA DESPRENDIMIENTO DE RETINA
  • 36. RETINOPATÍA DIABÉTICA CLASIFICACIÓN : A.- NO RETINOPATIA DIABETICA B.- RETINOPATIA DIABETICA NO PROLIFERATIVA (RDNP) C.- RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA (RDP)
  • 37. RETINOPATÍA DIABÉTICA RDNP LEVE: ESCASOS MICROANEURISMAS , HEMORRAGIAS O EXUDADOS DUROS. 5.4 % EVOLUCIONAN A RDP
  • 38. RETINOPATÍA DIABÉTICA RDNP MODERADA: MICROANEURISMAS/HEMORRAGIAS , ALTERACIONES VENOSAS LEVES, PSEUDOEXUDADOS BLANDOS, AMIR MENOS DE DD. PROGRESION A RDP DEL 11.9%
  • 39. RETINOPATÍA DIABÉTICA 2A
  • 40. RETINOPATÍA DIABÉTICA RDNP SEVERA Y MUY SEVERA: (4-2-1) • 4 CUADRANTES: HEMORRAGIAS DIFUSAS INTRARRETINIANAS Y MICROANEURISMAS. • 2 CUADRANTES: DILATACION VENOSA. • 1 CUADRANTE: AMIR DE MAS DE UN DD. PROGRESION A RDP : 16 % EN RDNP SEVERA 45% EN RDNP MUY SEVERA
  • 41. RETINOPATÍA DIABÉTICA RDP COMPONENTES: NEOVASOS EN DISCO NEOVASOS EN RETINA HEMORRAGIA SUBHIALOIDEA O VITREA PROLIFERACION FIBROSA
  • 42. RETINOPATÍA DIABÉTICA RDP TEMPRANA NEOVASOS 20% DESARROLLA RDP SEVERA
  • 43. RETINOPATÍA DIABÉTICA
  • 44. RETINOPATÍA DIABÉTICA 10A
  • 45. RETINOPATÍA DIABÉTICA RDP SEVERA: NVP 1/3- 1/2 DD NVP Y HV O SUBHIALOIDEA NVE 1/2 DD Y HV O SUBHIALOIDEA 60% PERDIDA DE VISION CENTRAL
  • 46. RETINOPATÍA DIABÉTICA
  • 47. RETINOPATÍA DIABÉTICA EMCS
  • 48. RETINOPATÍA DIABÉTICA EMCS ENGROSAMIENTO DENTRO DE LAS 500 MICRAS DEL CENTRO DE LA MACULA EXUDADOS DUROS DENTRO DE LAS 500 MICRAS DEL CENTRO DE LA MACULA, ASOCIADAS A ENGROSAMIENTO ADYACENTE ENGROSAMIENTO MAYOR A 1 DD A 1 DD DEL CENTRO DE LA MACULA
  • 49. RETINOPATÍA DIABÉTICA EMCS
  • 50. RETINOPATÍA DIABÉTICA EMCS
  • 51. RETINOPATÍA DIABÉTICA EMCS
  • 52. RETINOPATÍA DIABÉTICA EMCS FOCAL Y DIFUSO CON O SIN ISQUEMIA
  • 53. RETINOPATÍA DIABÉTICA
  • 54. RETINOPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO: FOTOCOAGULACIÓN
  • 55. RETINOPATÍA DIABÉTICA
  • 56. RETINOPATÍA DIABÉTICA
  • 57. RETINOPATÍA DIABÉTICA
  • 58. RETINOPATÍA DIABÉTICA
  • 59. RETINOPATÍA DIABÉTICA
  • 60. RETINOPATÍA DIABÉTICA FOTOCOAGULACIÓN RDP Y RDNP MUY SEVERA – PFC: Disminuye en 50% pérdida visual severa a 5 años EMCS – Reduce el riesgo de pérdida visual en 50% – Focal Macular selectivo – Difuso Parrilla
  • 61. RETINOPATÍA DIABÉTICA PFC PARÁMETROS Poder hasta obtener quemadura gris 1200 disparos o más Tamaño 500 µ Duración 0.1 a 0.2 segundos Dividir en dos sesiones Colocar disparos a 1 disparo de distancia
  • 62. RETINOPATÍA DIABÉTICA
  • 63. RETINOPATIA DIABETICA Durante la fotocoagulación se deben evitar las PROLIFERACIONES FIBROSAS por el riesgo de ocasionar retinotomías iatrogénicas o aumentar las tracciones.
  • 64. RETINOPATIA DIABETICA A veces la fotocoagulación esta impedida por turbidez del vítreo por HEMORRAGIA, lo que impide una correcta aplicación del laser.
  • 65. RETINOPATIA DIABETICA Cuando existe DESPRENDIMIENTO DE RETINA TRACCIONAL que no involucra el área macular se debe fotocoagular los cuadrantes retinianos no involucrados.
  • 66. RETINOPATIA DIABETICA Una correcta fotocoagulación previene la progresión de la retinopatía diabética. Una insuficiente fotocoagulación empeora el pronostico del paciente.
  • 67. RETINOPATÍA DIABÉTICA FC COMPLICACIONES EMQ DC Glaucoma secundario – ángulo cerrado DR Regmatógeno DR Seroso Daño Foveolar Nictalopia
  • 68. RETINOPATIA DIABETICA Nuestra realidad Nuestra población es de bajos recursos económicos Dificil acceso al Laser ?
  • 69. RETINOPATIA DIABETICA Nuestra realidad Se realizo un estudio en nuestro Hospital en diabéticos candidatos a vitrectomia. Solo el 12% de los pacientes no habían recibido láser Del 88% restante – 15 % 1 sesión – 15% 2 sesiones – 58% 4 sesiones o mas de laser.
  • 70. RETINOPATIA DIABETICA Rétinopathie diabétique vasoproliférante : complications vitréorétiniennes et photocoagulation rétinienne incomplète M. Zaninetti, I.K. Petropoulos, C.J. Pournaras [1] Hôpitaux Zaninetti, I.K. Petropoulos, C.J. Universitaires Genevois, Clinique d’Ophtalmologie, Genève, Suisse. Genevois, Genè Vol 28 - N° 4 - Avril 2005 p. 381 - 384 39 ojos de 36 pacientes, se evaluo cuantos pacientes habian recibido laser previo a la vitrectomia diabetica. Todos habian recibido laser, incompleto, dado lo anterior los pacientes progresan a desprendimiento de retina traccional con involucro de la macula.
  • 71. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA
  • 72. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Indicaciones: – Hemorragia vítrea ¿6 meses? Neovascularización S.A. Edad del paciente Ojo único Laser previo Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Reserch Group. Early vitrectomy for severe retinopathyin eyes with useful vision: vitrectomy results of a randomized trial. DRVS report 3. Ophthalmology. 1988;95:1307-1652. 1988;95:1307-
  • 73. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Indicaciones: – DR Traccional con involucro macular 4 a 40% DM Indicación más frecuente de vitrectomía 21% DRT involucra mácula en dos años Factores pronósticos: tiempo de evolución, fotocoagulación previa, hemorragia vítrea. Thompson JT, de Bustros S, Michels RG, Rice TA, Results and pronostic factors in vitrectomy for diabetic traction pronostic retinal detachment of the mácula. Arch Ophthalmol 1987;105:497. má Aaberg, TM et al Changing indications and techniques for vitrectomy in management of complications of diabetic vitrectomy retinopathy, Ophthalmology 94:775-779,1987. 94:775-
  • 74. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Indicaciones: – DR Mixto Rápidamente progresivo Convexo, abolsado Lesión posterior al ecuador ¿Cerclaje? Mal pronóstico Yeo JH et al Silicone Oil treatment of complicated retinal detachments, Ophthalmolgy 94:1109, 1987 detachments,
  • 75. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Indicaciones: – Proliferación fibrovascular severa Mas común DMID Contracción: HV, DR, distorción de mácula Vitrectomía temprana Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Reserch Group. Early vitrectomy for severe retinopathyin eyes with vitrectomy useful vision: results of a randomized trial. DRVS report 3. Ophthalmology. 1988;95:1307-1652. Ophthalmology. 1988;95:1307-
  • 76. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Indicaciones: – Hemorragia premacular Hemorragia subhialoidea (6%) (8/131) Prevenir formación DRT Nd -YAG laser Desplazamiento neumático O’Hanley, GP and Canny , CLB: Diabetic dense premacular hemorrage: a possible indication for prompt vitrectomy, Ophthalmology 92507 – 511, 1985.
  • 77. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Indicaciones: – Edema macular / Tracción hialoidea Edema refractario (Laser) FAG edema difuso OCT Yamamoto et al Vitrectomy for Diabetic macular edeme: The role of posterior vitreous detachment and epimaculr membrane Am J Ophthalmol 2001: 132:369-377. 132:369-
  • 78. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Indicaciones: – Glaucoma de células fantasma Hemorragia vítrea Eritrocitos degenerados Trabéculo asolvado Afaquia Han DP, et al Mechanisms of intraocular pressure elevation after pars plana vitrectomy, Ophthalmology 96:1357. 1989 after
  • 79. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Indicaciones: – Neovasos SA con HV Factor mal pronóstico Vitrectomía y endolaser ¿Válvula de Amhed?
  • 80. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Indicaciones: – Sx de tracción macular progresiva DVP parcial Tracción arcadas/ N.O. (-) AV progresiva Heterotopia Melberg N et al Vitrectomy for vitreomacular traction syndrome with macular detachment RETINA 15:192- 197, 1995.
  • 81. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Valoración preoperatoria: – Sobrevida – Ojo contralateral – Capacidad visual – Rubeosis – Catarata
  • 82. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Valoración preoperatoria: – Fotocoagulación previa – Evolución – Involucro macular – Presencia de DR traccional y/o mixto – Evolución RD en familia
  • 83. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Valoración preoperatoria: – Valoración sistémica – Ecografía – Electroretinograma – Fotografías – Consentimiento informado
  • 84. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Factores pronósticos: – Evolución – Configuración – Presencia de HV – Neovascularización – Glaucoma
  • 85. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Tipos de DR traccional: – Central o difuso (tangencial) – Meseta (elevado, peor ) – Periférico (AP) – Hamaca (perivascular) – Tienda de campaña(focal)
  • 86. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Complicaciones Transoperatorias: – Retinotomía y retinectomía accidental – Hemorragia – Entrampamiento vítreo Faulborn J, Conway BP, Machemer R. Surgical complications of pars plana vitreos surgery. pars Ophthalmology 1978; 85:116
  • 87. MANEJO QUIRÚRGICO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA Complicaciones posoperatorias: – Hemoragia vítrea recurrente 60% la desarrollan. 70% en los primeros 6 meses. Tx espectante vs agresivo. Desprendimiento de retina regmatógeno Incidencia 10% Desgarrros inadvertido Endoftalmitis (0.051%) Catarata
  • 88. RETINOPATÍA DIABÉTICA DISCUSION Debemos enseñar a fotocoagular correctamente a nuestros residentes El problema de la fotocoagulación incompleta no es un problema de escasez de recursos si no de falta de conocimientos sobre una adecuada técnica.
  • 89. RETINOPATÍA DIABÉTICA CONCLUSIONES LA CEGUERA SE PUEDE PREVENIR. EL LASER DETIENE A LA RETINOPATIA UN BUEN CONTROL DISMINUYE LAS COMPLICACIONES