El Impacto Jurídico del Expediente Clínico

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Boletín Electrónico Esteban Ruiz Ponce 2008 - 2009 Division de Universidad Abierta - Facultad de Derecho

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El Impacto Jurídico del Expediente Clínico

  1. 1. Dr. Juan JosDr. Juan Joséé MazMazóón Ramn Ramíírezrez 18 de abril de 200918 de abril de 2009 El Impacto Jurídico del Expediente Clínico
  2. 2. Norma Oficial Mexicana-168-SSA1-1998 Del Expediente Clínico* • Instrumento para la regularización del expediente clínico. • Orienta el desarrollo de una cultura de la calidad. • Permite los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico. * Modificada en agosto de 2003.
  3. 3. Establecer los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico. Objetivo: Es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios. Campo de aplicación: Norma Oficial Mexicana-168-SSA1-1998 Del Expediente Clínico*
  4. 4. El Expediente Clínico “ Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias”
  5. 5. El Expediente Clínico Generalidades 1.- Establecimiento, institución o razón y denominación social del propietario o concesionario. 2.- Nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso número de cama o expediente. 3.- Las notas y reportes: • Datos del paciente, número de cama o expediente. • Fecha, hora, nombre completo y firma de quien lo elabora. • Lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachadura y en buen estado.
  6. 6. El Expediente Clínico Generalidades 4.- Se permite el empleo de medios electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magnetoópticos o de cualquier otra tecnología, en su integración … (modificación agosto de 2003). 5.- Las instituciones pueden establecer formatos para el expediente clínico, tomando como mínimo los requisitos establecidos en la Norma Oficial Mexicana. 6.- El expediente odontológico y los registros de transfusión sanguínea, observarán además las normas oficiales correspondientes. 7.- Además de los documentos obligatorios se podrá contar con: cubierta o carpeta, identificación del riego del tabaquismo, hoja frontal, de revisión, trabajo social, dietologia, ficha laboral y los que se consideren necesarios. 8.- En caso de que medie un contrato suscrito por las partes, deberá existir una copia en el expediente.
  7. 7. El Expediente Clínico Generalidades 9.- El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados: • Consulta externa (general y especializada). • Urgencias • Hospitalización
  8. 8. El Expediente en consulta externa Deberá contar con: 1.- Historia Clínica. 2.- Nota de evolución. 3.- Nota de interconsulta. 4.- Nota de referencia/traslado.
  9. 9. El Expediente Clínico Además de la historia clínica y de las notas señaladas, el expediente clínico deberá contener información específica de acuerdo con los servicios prestados de: - urgencias - hospitalización
  10. 10. La Historia Clínica • La historia clínica empezó con Hipócrates, cuando la medicina dejó de ser empírica y mágica para convertirse en científica y experimental. • En el Corpus Hipocraticum, están los libros de Epidemias I y II en los que aparecen resumidas 42 historias clínicas. Hipócrates de Cos (siglo V a. C. - siglo IV a. C.,)
  11. 11. La Historia Clínica • La historia clínica, es el arte central de la atención del paciente. • Sin una historia clínica cuidadosa, sin conocer la historia del paciente (lo que pasó con él, sus circunstancias y su personalidad únicas), la practica de la medicina deja de ser un arte o una ciencia. • La historia clínica cuenta la reacción que tiene un ser humano único con esos síntomas y el impacto en la mente y la vida del paciente, su familia y sus esperanzas.
  12. 12. La Historia Clínica El clínico debe estar familiarizado con los principios fundamentales del método científico y debe aplicarlos con el rigor que otros hombres de ciencia, pero con una diferencia esencial: la diferencia que surge del hecho de que cada uno de los actos del médico tiene una dimensión moral y forma parte, por ello, no solo del ámbito de la ciencia sino del de la ética.
  13. 13. La Historia Clínica “La elaboración de la historia clínica es la piedra de toque de la capacidad, de los conocimientos y de la experiencia del médico, la causa primaria de errores en medicina es el interrogatorio o la exploración física incompletos”
  14. 14. La Historia Clínica 1.- Interrogatorio 2.- Exploración física 3.- Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros. 4.- Terapéutica empleada y resultados obtenidos. 5.- Diagnósticos o problemas clínicos.
  15. 15. Interrogatorio 1.- Identificación. 2.- Antecedentes heredo familiares. 3.- Antecedentes personales patológicos y no patológicos. 4.- Padecimiento actual 5.- Interrogatorio por aparatos y sistemas.
  16. 16. Exploración física 1.- Habitus exterior 2.- signos vitales 3.- Cabeza 4.- Cuello 5.- Tórax 6.- Abdomen 7.- Miembros 8.- Genitales
  17. 17. • Urgencias: Deberá elaborarlas el médico cada vez que proporciona atención, al paciente. Las interconsultas deberán quedar por escrito. • Hospitalización (médicos, cirujano, anestesiólogos…): Deberá elaborarla el médico que otorga la atención cuando menos una vez al día, de acuerdo con el estado clínico del paciente. El expediente clínico Notas según los servicios prestados
  18. 18. El expediente clínico Reportes del personal profesional, técnico y auxiliar • Hoja de enfermería. • Otros documentos: - Carta de consentimiento bajo información. - Hoja de egreso voluntario - Hoja de notificación al Ministerio Público. - Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica - Notas de defunción y de muerte fetal
  19. 19. La Historia Clínica • El diagnóstico clínico es la piedra angular de la medicina y el recurso más valioso para conocer con precisión una enfermedad; en consecuencia, un diagnóstico correcto es el único camino para instituir un tratamiento efectivo. • El médico por encima de su erudición, es poseedor de dos tesoros indispensables: normas correctas de acción médica y una rica experiencia.
  20. 20. Establecer los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico. Objetivo: Norma Oficial Mexicana-168-SSA1-1998 Del Expediente Clínico*
  21. 21. • Los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado están obligados a integrar y conservar el expediente clínico. • Los establecimientos, serán solidariamente responsables, respecto al cumplimiento de esta obligación …. Independiente de la forma en que fuere contratado dicho personal. Impacto Jurídico
  22. 22. • Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos. • Deberán conservarse por un mínimo de cinco años. • El médico y otros profesionales o personal técnico y auxiliar en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico. Impacto Jurídico
  23. 23. • Los prestadores de servicios otorgarán información verbal y el resumen clínico que deberá solicitarse por escrito, especificándose el motivo de la solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante jurídico o autoridad competente. • Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos: autoridad judicial, órganos de procuración de justicia y autoridades sanitarias. Impacto Jurídico
  24. 24. • La información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos orientan la practica clínica. • Solo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de las autoridades judiciales, administrativas, sanitarias o a las comisiones Nacional y Estatales de Arbitraje Médico existentes para ejercicio de sus atribuciones. Impacto Jurídico
  25. 25. Desde el ángulo jurídico es un instrumento probatorio que tiene por objeto acreditar la atención médica a un paciente. Impacto Jurídico
  26. 26. Desde el ángulo procesal es una prueba: • Documental • Preconstituida • Científica. Impacto Jurídico
  27. 27. Conclusión • Ser médico da excelentes y continuas oportunidades de humildad, de vencer la tentación de la vanidad. • Somos siempre, tarde o temprano, los vencidos en la lucha contra la muerte. No se debe luchar ciegamente contra ella. Es parte natural de la vida, su complemento y su razón de ser. • Procuremos dar a los pacientes no tanto “más años de vida, si no más vida a sus años”.
  28. 28. Conclusión • La diferencia entre un médico bueno y su profano es muy pequeña. • La diferencia entre un médico bueno y un médico malo es enorme. • Aparente paradoja sino se recuerda el enorme daño que puede hacer, que suele hacer, el médico malo.

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