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El Impacto Jurídico del Expediente Clínico

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Boletín Electrónico Esteban Ruiz Ponce 2008 - 2009 Division de Universidad Abierta - Facultad de Derecho

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  • 1. El Impacto Jurídico del Expediente Clínico Dr. Juan José Mazón Ramírez 18 de abril de 2009
  • 2. Norma Oficial Mexicana-168-SSA1-1998 Del Expediente Clínico* • Instrumento para la regularización del expediente clínico. • Orienta el desarrollo de una cultura de la calidad. • Permite los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico. * Modificada en agosto de 2003.
  • 3. Norma Oficial Mexicana-168-SSA1-1998 Del Expediente Clínico* Objetivo: Establecer los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico. Campo de aplicación: Es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.
  • 4. El Expediente Clínico “ Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias”
  • 5. El Expediente Clínico Generalidades 1.- Establecimiento, institución o razón y denominación social del propietario o concesionario. 2.- Nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso número de cama o expediente. 3.- Las notas y reportes: • Datos del paciente, número de cama o expediente. • Fecha, hora, nombre completo y firma de quien lo elabora. • Lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachadura y en buen estado.
  • 6. El Expediente Clínico Generalidades 4.- Se permite el empleo de medios electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magnetoópticos o de cualquier otra tecnología, en su integración … (modificación agosto de 2003). 5.- Las instituciones pueden establecer formatos para el expediente clínico, tomando como mínimo los requisitos establecidos en la Norma Oficial Mexicana. 6.- El expediente odontológico y los registros de transfusión sanguínea, observarán además las normas oficiales correspondientes. 7.- Además de los documentos obligatorios se podrá contar con: cubierta o carpeta, identificación del riego del tabaquismo, hoja frontal, de revisión, trabajo social, dietologia, ficha laboral y los que se consideren necesarios. 8.- En caso de que medie un contrato suscrito por las partes, deberá existir una copia en el expediente.
  • 7. El Expediente Clínico Generalidades 9.- El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados: • Consulta externa (general y especializada). • Urgencias • Hospitalización
  • 8. El Expediente en consulta externa Deberá contar con: 1.- Historia Clínica. 2.- Nota de evolución. 3.- Nota de interconsulta. 4.- Nota de referencia/traslado.
  • 9. El Expediente Clínico Además de la historia clínica y de las notas señaladas, el expediente clínico deberá contener información específica de acuerdo con los servicios prestados de: - urgencias - hospitalización
  • 10. La Historia Clínica • La historia clínica empezó con Hipócrates, cuando la medicina dejó de ser empírica y mágica para convertirse en científica y experimental. • En el Corpus Hipocraticum, están los libros de Epidemias I y II en los que aparecen resumidas 42 historias clínicas. Hipócrates de Cos (siglo V a. C. - siglo IV a. C.,)
  • 11. La Historia Clínica • La historia clínica, es el arte central de la atención del paciente. • Sin una historia clínica cuidadosa, sin conocer la historia del paciente (lo que pasó con él, sus circunstancias y su personalidad únicas), la practica de la medicina deja de ser un arte o una ciencia. • La historia clínica cuenta la reacción que tiene un ser humano único con esos síntomas y el impacto en la mente y la vida del paciente, su familia y sus esperanzas.
  • 12. La Historia Clínica El clínico debe estar familiarizado con los principios fundamentales del método científico y debe aplicarlos con el rigor que otros hombres de ciencia, pero con una diferencia esencial: la diferencia que surge del hecho de que cada uno de los actos del médico tiene una dimensión moral y forma parte, por ello, no solo del ámbito de la ciencia sino del de la ética.
  • 13. La Historia Clínica “La elaboración de la historia clínica es la piedra de toque de la capacidad, de los conocimientos y de la experiencia del médico, la causa primaria de errores en medicina es el interrogatorio o la exploración física incompletos”
  • 14. La Historia Clínica 1.- Interrogatorio 2.- Exploración física 3.- Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros. 4.- Terapéutica empleada y resultados obtenidos. 5.- Diagnósticos o problemas clínicos.
  • 15. Interrogatorio 1.- Identificación. 2.- Antecedentes heredo familiares. 3.- Antecedentes personales patológicos y no patológicos. 4.- Padecimiento actual 5.- Interrogatorio por aparatos y sistemas.
  • 16. Exploración física 1.- Habitus exterior 2.- signos vitales 3.- Cabeza 4.- Cuello 5.- Tórax 6.- Abdomen 7.- Miembros 8.- Genitales
  • 17. El expediente clínico Notas según los servicios prestados • Urgencias: Deberá elaborarlas el médico cada vez que proporciona atención, al paciente. Las interconsultas deberán quedar por escrito. • Hospitalización (médicos, cirujano, anestesiólogos…): Deberá elaborarla el médico que otorga la atención cuando menos una vez al día, de acuerdo con el estado clínico del paciente.
  • 18. El expediente clínico Reportes del personal profesional, técnico y auxiliar • Hoja de enfermería. • Otros documentos: - Carta de consentimiento bajo información. - Hoja de egreso voluntario - Hoja de notificación al Ministerio Público. - Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica - Notas de defunción y de muerte fetal
  • 19. La Historia Clínica • El diagnóstico clínico es la piedra angular de la medicina y el recurso más valioso para conocer con precisión una enfermedad; en consecuencia, un diagnóstico correcto es el único camino para instituir un tratamiento efectivo. • El médico por encima de su erudición, es poseedor de dos tesoros indispensables: normas correctas de acción médica y una rica experiencia.
  • 20. Norma Oficial Mexicana-168-SSA1-1998 Del Expediente Clínico* Objetivo: Establecer los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.
  • 21. Impacto Jurídico • Los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado están obligados a integrar y conservar el expediente clínico. • Los establecimientos, serán solidariamente responsables, respecto al cumplimiento de esta obligación …. Independiente de la forma en que fuere contratado dicho personal.
  • 22. Impacto Jurídico • Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos. • Deberán conservarse por un mínimo de cinco años. • El médico y otros profesionales o personal técnico y auxiliar en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico.
  • 23. Impacto Jurídico • Los prestadores de servicios otorgarán información verbal y el resumen clínico que deberá solicitarse por escrito, especificándose el motivo de la solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante jurídico o autoridad competente. • Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos: autoridad judicial, órganos de procuración de justicia y autoridades sanitarias.
  • 24. Impacto Jurídico • La información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos orientan la practica clínica. • Solo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de las autoridades judiciales, administrativas, sanitarias o a las comisiones Nacional y Estatales de Arbitraje Médico existentes para ejercicio de sus atribuciones.
  • 25. Impacto Jurídico Desde el ángulo jurídico es un instrumento probatorio que tiene por objeto acreditar la atención médica a un paciente.
  • 26. Impacto Jurídico Desde el ángulo procesal es una prueba: • Documental • Preconstituida • Científica.
  • 27. Conclusión • Ser médico da excelentes y continuas oportunidades de humildad, de vencer la tentación de la vanidad. • Somos siempre, tarde o temprano, los vencidos en la lucha contra la muerte. No se debe luchar ciegamente contra ella. Es parte natural de la vida, su complemento y su razón de ser. • Procuremos dar a los pacientes no tanto “más años de vida, si no más vida a sus años”.
  • 28. Conclusión • La diferencia entre un médico bueno y su profano es muy pequeña. • La diferencia entre un médico bueno y un médico malo es enorme. • Aparente paradoja sino se recuerda el enorme daño que puede hacer, que suele hacer, el médico malo.