Prevención de los
errores médicos
2015
Mary Mckay DNP, ARNP
Profesor Titular A
Escuela de Enfermería y Estudios de la
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Ámbito del problema
El estudio del Instituto de Medicina - “Errar
es Humano”-1999 encontró que
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Más de 10 años después, ¿es el
cuidado de la salud más seguro
hoy en día?
Es muy difícil de valorar debido a:
• Falta de u...
¿Por qué no se notifican
todos los errores?
1. Históricamente se ha adoptado un enfoque
punitivo cuando se produce un erro...
¿Por qué no se notifican
todos los errores?
2. Es difícil usar los sistemas de notificación
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Just Culture Concept
(Concepto de una cultura
justa)
• En un esfuerzo por aumentar la notificación de
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Attributes of a Just Culture
(Atributos de una “cultura
justa”)
• Transparencia
• Inculpabilidad
• Responsabilidad
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Mayor conciencia para la
seguridad del paciente
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internacionales relacionados con la
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El uso de la simulación y la seguridad
¿Cuáles son los beneficios de aprender por medio de la
simulación?
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El Instituto para la Mejora del Cuidado de
la Salud actualmente está abordando:
• Eventos Adversos con Fármacos (EAF)
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Las iniciativas de la Organización
Mundial de la Salud (OMS)
incluyen:
• Un cuidado limpio es un cuidado seguro
• La cirug...
Comisión Conjunta
• La Comisión Conjunta es una agencia
de acreditación que apoya un cuidado
de los pacientes seguro y de ...
Revisión de la terminología común
• Error médico
• Evento adverso
• Casi accidente
• Evento de vigilancia
¿Qué es un error médico?
Según el Instituto de Medicina (1999),
un error médico se define como uno
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¿Qué es un
EVENTO ADVERSO?
• Un evento en el cual se produjo
un resultado negativo a
consecuencia de una intervención
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¿Qué es un casi accidente?
• Un evento o una situación que podría
haber resultado en un accidente,
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Estudio de caso 1
• Un hombre de 55 años se presentó en la sala de
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Estudio de caso
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¿Qué ocurrió?
Casi accidente
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• Uno de los factores contribuyentes en
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¿Qué es un evento de vigilancia?
• La Comisión Conjunta desarrolló una Política
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¿Qué es un evento de vigilancia?
• Un evento de vigilancia se define como algo
que ocurre inesperadamente y que involucra
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Agencia para la Investigación y la Calidad
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http://www.ahrq.gov
¿Qué es un análisis de la
causa raíz?
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factores causantes involucrados en
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• Otro método para prevenir errores
• Proceso aplicado antes del error real
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¿Por qué ocurren errores en
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¿Por qué fallan los
sistemas?
• COMPLEJIDAD
• VARIABILIDAD
• INCOMPATIBILIDAD
• TIEMPO DE RESTRICCIÓN
• INTERVENCIÓN HUMAN...
Tipos de fallas/errores
de sistema
• Las fallas/errores activos involucran a personas y partes
del sistema de atención méd...
Tipos de fallas/errores
de sistema
• Las fallas/errores latentes involvucran a
personas como directores, administradores o...
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de sistema
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  • Complejidad: Un sistema de mayor complejidad tendrá muchos pasos involucrados, lo que aumenta el riesgo de error. Muchos de los sistemas o procesos que intervienen en la atención de pacientes tienen numerosos pasos. Por ejemplo, el proceso de administración de medicamentos implica múltiples pasos. Cada uno de estos pasos presenta una oportunidad para que los errores ocurran.
    Variabilidad: Los sistemas o procesos que implican la entrada impredecible de nuevos datos o cambio inesperado de información tienen una mayor tasa de fracaso. En el cuidado de la salud, los pacientes son únicos y requieren individualización. Si bien el proceso de administración de medicamentos tiene pasos universales (5 derechos), existen algunos pasos que son dependientes del paciente como el rango de dosis correcta. Mienta más variabilidad presente en un sistema o proceso, la posibilidad de errores se incrementa.
    Incompatibilidad : Un sistema o proceso que carece de normalización conlleva un aumento del riesgo de error. El uso de la normalización aumenta la consistencia y por lo tanto disminuye los errores.
    Restricciones horarias: Cuando las personas se apresuran para completar un proceso, es probable que se produzcan más errores.
    Intervención humana: Aunque la mayoría de los errores son fallos del sistema, la intervención humana también puede jugar un papel. Cualquier sistema que depende de los seres humanos como parte del proceso tiene un mayor riesgo de errores. Un concepto erróneo común es que decirle a un individuo que sea ser más cuidadoso, se reducirán los errores. La realidad es que los proveedores de salud son en su mayor parte muy cuidadosos y concienzudo. Un problema específico en la asistencia sanitaria es la excesiva dependencia de la memoria para evitar error. Un enfoque más eficaz consiste en sistemas o procesos que proporcionan instrucciones o el uso de listas de control.
    Cultura jerárquica : Un entorno que opera bajo la regla del “Capitán de la nave es siempre correcto" no es propicio para cuestionar inconsistencias . Si alguien tiene miedo de hacer preguntas, existe un mayor riesgo de errores . Los individuos deben confiar en que no van a ser penalizados por cuestionar inconsistencias.
    Acoplamiento estrecho: Un sistema de acoplamiento estrecho implica muchos pasos que siguen muy de cerca de uno en otro, de modo que si se produce un error, no puede ser detectado antes de la siguiente etapa en el proceso. En una situación de crisis, los eventos se producen con rapidez y si se produce un error, no es probable que se detecte hasta mas adelante en el proceso.
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    1. 1. Prevención de los errores médicos 2015 Mary Mckay DNP, ARNP Profesor Titular A Escuela de Enfermería y Estudios de la Salud de la Universidad de Miami
    2. 2. Ámbito del problema El estudio del Instituto de Medicina - “Errar es Humano”-1999 encontró que •44,000 - 98,000 americanos mueren en hospitales cada año por errores médicos •Los errores relacionados con los medicamentos resultan en 7,000 muertes cada año. •$37.6 mil millones y 50 mill millones de dólares en costos asociados
    3. 3. Más de 10 años después, ¿es el cuidado de la salud más seguro hoy en día? Es muy difícil de valorar debido a: • Falta de un sistema de notificación universal • No se notifica todo • Falta de consenso respecto a la terminología/definiciones de lo que constituye un error
    4. 4. ¿Por qué no se notifican todos los errores? 1. Históricamente se ha adoptado un enfoque punitivo cuando se produce un error, lo cual ha conducido a temor de: • Pérdida de reputación • Pérdida de empleo • Acción disciplinaria por parte de la junta profesional • Impericia
    5. 5. ¿Por qué no se notifican todos los errores? 2. Es difícil usar los sistemas de notificación 3. Limitaciones de tiempo para realizar el seguimiento 4. Mentalidad de echar tierra sobre los asuntos: siempre que nadie haya resultado herido no hay necesidad de hablar de ello
    6. 6. Just Culture Concept (Concepto de una cultura justa) • En un esfuerzo por aumentar la notificación de errores. Muchas agencias de cuidado de la salud, incluyendo la Escuela de Enfermería y Estudios de la Salud la Universidad de Miami, han adoptado un enfoque de "cultura justa" . Este enfoque apoya un equilibrio entre la responsabilidad y la seguridad. Una cultura sólo promueve un enfoque no punitivo de informe de errores con el objetivo de disminuir los errores a través de la educación y la corrección de las causas subyacentes.
    7. 7. Attributes of a Just Culture (Atributos de una “cultura justa”) • Transparencia • Inculpabilidad • Responsabilidad • Entendimiento que el error humano es inevitable • No punitiva
    8. 8. Mayor conciencia para la seguridad del paciente • Varias iniciativas nacionales e internacionales relacionados con la promoción de la seguridad del paciente se presentaran por primera vez.
    9. 9. El uso de la simulación y la seguridad ¿Cuáles son los beneficios de aprender por medio de la simulación? • Permite a los estudiantes actuar en un entorno que es lo más parecido posible a la situación real con los pacientes • Los estudiantes adquieren y practican aptitudes en un entorno seguro • Los errores cometidos durante la capacitación no dañan a un paciente real Una oportunidad de mejorar la seguridad del paciente debido al trabajo en equipo y a la capacitación para eventos críticos”. ( Sociedad Americana de Anestesiólogos, 2008).
    10. 10. El Instituto para la Mejora del Cuidado de la Salud actualmente está abordando: • Eventos Adversos con Fármacos (EAF) • Infecciones del Tracto Urinario Asociadas con el Uso de un Catéter (ITUAUC) • Infecciones en el Flujo Sanguíneo Asociadas con una Línea Central (IFSALC) • Lesiones por Caídas e Inmovilidad • Eventos Obstétricos Adversos • Úlceras por Presión • Infecciones en Heridas Quirúrgicas • Tromboembolismo Venoso (TEV) • Neumonía Asociada con un Ventilador (NAV) • Otras Condiciones Adquiridas en un Hospital Publicado el: 12 de abril de 2011 http://www.ihi.org/IHI/Programs/ImprovementMap/Instituto para la Mejora del Cuidado de la Salud en www.IHI.org
    11. 11. Las iniciativas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluyen: • Un cuidado limpio es un cuidado seguro • La cirugía segura salva vidas • Lista de verificación de seguridad de la OMS http://www.who.int/patientsafety/about/en/index.html
    12. 12. Comisión Conjunta • La Comisión Conjunta es una agencia de acreditación que apoya un cuidado de los pacientes seguro y de calidad. Ha desarrollado una política de eventos de vigilancia y unos objetivos de seguridad del paciente que se comentarán con más detalle.
    13. 13. Revisión de la terminología común • Error médico • Evento adverso • Casi accidente • Evento de vigilancia
    14. 14. ¿Qué es un error médico? Según el Instituto de Medicina (1999), un error médico se define como uno “en el que una acción planificada no se completa como estába previsto o el uso de un plan erróneo para lograr un objetivo”.
    15. 15. ¿Qué es un EVENTO ADVERSO? • Un evento en el cual se produjo un resultado negativo a consecuencia de una intervención médica en vez de por una condición médica subyacente.
    16. 16. ¿Qué es un casi accidente? • Un evento o una situación que podría haber resultado en un accidente, lesión o enfermedad pero no lo hizo, ya sea por casualidad o por una intervención oportuna. • Señal de advertencia • Necesidad de más informes
    17. 17. Estudio de caso 1 • Un hombre de 55 años se presentó en la sala de emergencias con fiebre. Después de una valoración el médico ordenó que se le administraran un antibiótico y un fármaco antifúngico (Diflucan), ambos por vía intravenosa. La enfermera solicitó el Diflucan de la farmacia. Por error se envió una botella de 50 ml de Diprivan (agente hipnótico sedante) a la sala de emergencias etiquetado como “ Diflucan 100mg/ml”. La enfermera advirtió que la botella contenía una solución opaca en vez de la bolsa de plástico transparente habitual con la que normalmente recibía el Diflucan. Cuando estaba empezando a llamar a la farmacia para obtener clarificación, un médico solicitó su asistencia inmediata. Referencia: http://www.ahrq.gov
    18. 18. Estudio de caso Volvió al paciente y colgó el Diprivan a través de la línea central del paciente. La bomba de IV alertó casi inmediatamente de que había “aire en la línea”. Al retirar el aire de la línea la enfermera volvió a recibir una alerta sobre la discrepancia que había notado antes. Retiró el Diprivan y se puso en contacto con la farmacia. Afortunadamente, el paciente todavía no había recibido nada de Diprivan. Referencia: http://www.ahrq.gov
    19. 19. ¿Qué ocurrió?
    20. 20. Casi accidente • Este es un ejemplo de un “Casi accidente” • Uno de los factores contribuyentes en este caso fue el hecho de que la enfermera fue interrumpida durante el evento. Las interrupciones y distracciones aumentan los errores.
    21. 21. ¿Qué es un evento de vigilancia? • La Comisión Conjunta desarrolló una Política de eventos de vigilancia y una base de datos de todos los eventos notificados en 1996 . • Se usa para analizar eventos con el fin de proporcionar información a organizaciones del cuidado de la salud y para que dichos eventos no vuelvan a producirse en el futuro. Comisión Conjunta http://www.jointcommission.org/
    22. 22. ¿Qué es un evento de vigilancia? • Un evento de vigilancia se define como algo que ocurre inesperadamente y que involucra la muerte o lesiones físicas o psicológicas graves, o el riesgo de las mismas • Envía una señal o advertencia que requiere atención inmediata • No es sinónimo de “error médico”
    23. 23. Agencia para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud http://www.ahrq.gov
    24. 24. ¿Qué es un análisis de la causa raíz? • Un proceso para identificar los factores causantes involucrados en la ocurrencia de un evento de vigilancia • Una causa raíz es la razón más básica del fallo o la ineficacia de un proceso • Se enfoca principalmente en sistemas/procesos y en factores humanos
    25. 25. La Comisión Conjunta identificó las causas raíz de los eventos de vigilancia para todas las categorías • Comunicación • Orientación/Capacitación • Valoración del paciente • Disponibilidad de la información • Niveles de dotación de personal • Asuntos del entorno físico
    26. 26. La Comisión Conjunta identificó las causas raíz de los eventos de vigilancia • Falta de continuidad de la atención • Competencia/Credenciales • Cumplimiento con los procedimientos • Sistemas de alarma • Cultura de la organización
    27. 27. ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y EFECTO • Otro método para prevenir errores • Proceso aplicado antes del error real • Examina un sistema/proceso para determinar los posibles puntos con un alto riesgo de error • Rediseñar posiblemente el proceso para eliminar la posibilidad de error • Prueba piloto • Implementar el proceso • Reevaluar los posibles y los riesgos de errores • Instituir precauciones si es necesario
    28. 28. ¿Por qué ocurren errores en la atención médica? “Los errores médicos la mayoría de las veces son el resultado de una combinación compleja de múltiples factores. Solo en contadas ocasiones se deben al descuido o la negligencia de personas individuales” Dr. L. Leape.
    29. 29. ¿Por qué fallan los sistemas? • COMPLEJIDAD • VARIABILIDAD • INCOMPATIBILIDAD • TIEMPO DE RESTRICCIÓN • INTERVENCIÓN HUMANA • CULTURA DE JERARQUIA • "Yo estoy a cargo de lo que yo diga" • estrecho acoplamiento
    30. 30. Tipos de fallas/errores de sistema • Las fallas/errores activos involucran a personas y partes del sistema de atención médica que están en contacto directo con el paciente. • Sus acciones pueden resultar en errores que tengan un impacto directo sobre la seguridad del paciente • Se suelen conocer como errores que ocurren en el borde afilado. Reason, JT. (1990). Human Error [Error humano]. New York, NY:Cambridge University
    31. 31. Tipos de fallas/errores de sistema • Las fallas/errores latentes involvucran a personas como directores, administradores o responsables de establecer las políticas • Sus acciones o decisiones pueden conducir a un impacto negativo sobre la seguridad del paciente. Tienden a ser menos obvios. • Se suelen conocer como errores que ocurren en el borde romo. Reason, JT. (1990). Human Error [Error humano]. New York, NY:Cambridge University
    32. 32. Tipos de fallas/errores de sistema Borde romo Borde afilado Latentes Activos

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