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Tratamiento de la esquizofrenia. Caso clinico.
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Tratamiento de la esquizofrenia. Caso clinico.

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Caso clínico de un paciente con esquizofrenia desde la perspectiva de la medicina basada en la evidencia

Caso clínico de un paciente con esquizofrenia desde la perspectiva de la medicina basada en la evidencia

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  • Se compararon nueve fármacos antipsicóticos de segunda generación con antipsicóticos de primera generación en diversas variables: Eficacia global (VARIABLE PRINCIPAL). A: asignacion al azar Síntomas positivos, negativos, depresivos, recaídas, calidad de vida, efecto extrapiramidal, aumento de peso y sedación.
  • Transcript

    • 1. Tratamiento de la esquizofrenia MBE - Rotación de Psiquiatría Concepción Calleja Elisabeth Mau 2012
    • 2. EsquizofreniaDefiniciónEnfermedad crónica y deteriorante que se caracteriza por alteraciones del pensamiento, la conducta y el lenguaje.
    • 3. EsquizofreniaSíntomas Síntomas Positivos- Delirios- Alucinaciones- Lenguaje desorganizado- Desorganización del comportamiento Síntomas Negativos Síntomas Cognitivos
    • 4. EsquizofreniaPrevalenciaAgregación familiar:- 12% en familiares de primer grado.- 40% en hijos de ambos padres esquizofrénicos.80% carece de padres o familiares enfermos. Hombres: 15-25 años.Edad de inicio Mujeres: 25-35 años. No hay diferencias entre sexos, culturas o grupos étnicos.
    • 5. EsquizofreniaEtiología Alteraciones bioquímicas:- Aumento de la concentración de dopamina. Factores ambientales:- Tensión en el núcleo familiar. Neurofisiología:- Alteración en funcionamiento lóbulos frontales.
    • 6. EsquizofreniaFases Fase prodrómica:- Pequeños cambios en la personalidad. Fase psicótica:- Pérdida del juicio correcto de la realidad. Fase residual:- Alteraciones de la afectividad.- Retraimiento social.- Pensamiento o conducta extraños.
    • 7. EsquizofreniaTipos Paranoide Hebefrenica Catatónica Residual Indiferenciada Simple
    • 8. Esquizofrenia Tratamiento ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS- Haloperidol- Flufenacina.- Clorpromacina- Levomepromacina- Tioridacina.- Sulpiride. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS- Clozapina.- Risperidona.- Olanzapina.- Quetiapina.
    • 9. Esquizofrenia Tratamiento mecanismo de acción Antagonistas competitivos de los receptores D2 de todas las vías Mejoran síntomas positivos SíntomasExtrapiramidales por bloqueo DA Empeoramiento GALACTORREA la función Empeoramiento de hipofunción de la los síntomas vía D negativos
    • 10. EsquizofreniaEfectos adversos AGUDAS SUBAGUDAS CRÓNICAS DÍSTONIA En 3 – 4 semanas DISCINESIAS 1ª semana Tras años de Crisis oculígeras y PARKINSONISMO tratamiento torticolis Movimientos ACATISIA Anticolinérgicos bucoliguofacilaes
    • 11. EsquizofreniaEfectos adversos Síndrome Neuroléptico Maligno Efecto secundario “grave” Síndrome extrapiramidal Hipertermia Alteraciones autonómicas Desarrollo rápido Tratamiento de soporte
    • 12. Esquizofrenia Otros efectos adversos…AnticolinérgicosAntiadrenérgicosAntihistamínicos
    • 13. EsquizofreniaNuestro Caso Clínico Paciente de 35 años de edad diagnosticado de esquizofrenia paranoide desde hace 5 años, en tratamiento con haloperidol a dosis de 5mg cada 8 horas. Presenta reagudización con predominio de síntomas positivos: alucinaciones y delirios, que se controlaron tras el ingreso y tratamiento hospitalario. El paciente desea no padecer reagudizaciones e ingresos hospitalarios que deterioran su calidad de vida y su actividad profesional. Nos consulta sobre la posibilidad de cambiar su tratamiento habitual por fármacos de nueva generación.
    • 14. PREGUNTA CLÍNICA PACIENTE INTERVENCIÓN COMPARACIÓN RESULTADOS Adultos Antipsicóticos Antipsicóticos Mejor controlEsquizofrénicos atípicos típicos de síntomas
    • 15. Búsqueda bibliográfica: Pubmed:  Palabras claves: schizophrenia, first generation, second generation antypshicotic drugs.
    • 16. ARTÍCULO Second generation versus first – generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a metanalysis Stefan Leucht, Caroline Corves, Dieter Albert Arbert, Rolf R Engel, Chunbo Li, John M Davis. Lancet VOL 373 January 3 2009
    • 17. ARTÍCULO Metanálisis de ensayos controlados aleatorizados. OBJETIVO: Comparar los efectos de los antipsicóticos de primera generación con los de segunda generación en pacientes esquizofrénicos. Se incluyeron 150 estudios doble ciego (21533 pacientes). Se comparó eficacia global, síntomas positivos, negativos y depresivos, recaídas, calidad de vida, sedación, ganancia peso y efectos extrapiramidales,.
    • 18. ARTÍCULO RESULTADOSEficacia general Diferencias no significativas: aripiprazol, quetiapina,sertintoona, ziprasidona y zotepina Eficacia > amisulpiride, clozapina, olanzapina, risperidona
    • 19. ARTICULO RESULTADOSCalidad de vida Solamente el Amisulpiride, clozapina y sertintona fueron mejores que los antipsicóticos de primera generación.
    • 20. ARTICULO RESULTADOSEfectos extrapiramidales Comparados con el haloperidol los antipsicóticos de segunda generación tienen < efectos Clozapina, olanzapina y risperidona tienen menos EF2º comparado con los FGA de baja potencia
    • 21. ARTICULO RESULTADOSAumento de peso Con respecto al haloperidol la mayoría de fármacos de 2º generación > ganancia de peso No hubo diferencias cuando la comparación fue realizada con antipsicóticos de 1º generación
    • 22. ARTICULO RESULTADOSSedación Mayor efecto sedante en comparación con haloperidol Clozapina > efecto sedante en comparación con antipsicóticos de 1º generación
    • 23. LECTURA CRÍTICA ARTÍCULO REVISIÓN ¿Son válidos los resultados del estudio?  CRITERIOS PRIMARIOS  Problema clínico focalizado  Criterios de inclusión apropiados  CRITERIOS SECUNDARIOS  ¿Se pasaron estudios relevantes importantes?  ¿Se evaluó la validez de los estudios incluidos? ¿Cuáles son los resultados? ¿Pueden aplicarse los resultados en la asistencia a mis pacientes?
    • 24. CRITERIOS PRIMARIOS PROBLEMA CLÍNICO FOCALIZADO:  Comparación de dos grupos de antipsicóticos. CRITERIOS INCLUSIÓN:  Estudios con criterio de calidad A y B (asignación al azar).  Doble ciego  Dosis óptima de antipsicóticos de segunda generación.  Medicación que se pudiera intercambiar entre grupos.
    • 25. CRITERIOS SECUNDARIOS- ¿Es poco probable que se pasaran por alto estudios relevantes importantes?- ¿Se evaluó laen registro Cochrane del grupo esquizofrenia, •Búsquedas validez de los estudios incluidos? la FDA de EEUU y revisiones previas de estudios- ¿Fueron reproducibles107 fueron excluidos por no haber De 411estudios seleccionados, las evaluaciones de los controlados y aleatorizados. aleatorización, grupo intervención o control inadecuado, pacientes estudios? de datos, duración corta inapropiados,agosto 2005 a octubre 2006. del estudio o por no ser •Desde falta estudios doble ciego.- ¿FueronDos responsables de la revisión búsquedas periódicas •Cochrane Schizophrenia estudiosextrajeron similares los Group hace de estudio a estudio? independientemente losrevistas y congresos en 10 bases de datos electrónicas, datos. más relevantes. Asume la existencia de heterogeneidad y aplica el método de DerSimonian y Laird. Asigna mayor variabilidad al estimador, lo que se traduce en intervalos de confianza más amplios.
    • 26. ¿ Cuáles son los resultados? ¿Cuáles son los resultados globales de la revisión? ¿Cuán precisos fueron los resultados?  Cuatro fármacos fueron superiores a los antipsicóticos de primera generación en eficacia global:  Amisulpirida:-0.31(IC:95% de -0.44 a -0.19%, p<0.0001)  Clozapina: -0.52(IC95% de -0.75 a -0.29, p<0.0001)  Olanzapina: -0.28 (IC95% DE -0.38 A -0.18, p<0.0001)  Risperidona: -0.13 (IC95% de -0.22 a -0.05, p: 0.002)
    • 27. Resultados Estos cuatro fármacos fueron superiores también en eficacia frente a síntomas positivos y negativos. Síntomas depresivos fueron superiores: amisulprida, aripiprazol, clozapina, olanzapina y quetiapina. Calidad de vida mayor con amisulprida, clozapina y sertintol comparado con los de 1ª generación.
    • 28. Resultados efectos secundarios Los F. de segunda generación producen menos extrapiramidalismo que haloperidol, pero no menos que los de primera de baja potencia. Aumento de peso mayor con los de 2ª generación (salvo aripiprazol y ziprasidona) que con haloperidol; pero no con los de 1ª generación de baja potencia. Efecto sedativo variable en los fármacos de segunda generación.
    • 29. ¿Pueden aplicarse los resultados en laasistencia a mi paciente? Paciente de 35 años de edad diagnosticado de esquizofrenia paranoide desde hace 5 años, en tratamiento con haloperidol a dosis de 5mg cada 8 horas. Presenta reagudización con predominio de síntomas positivos: alucinaciones y delirios, que se controlaron tras el ingreso y tratamiento hospitalario. El paciente desea no padecer reagudizaciones e ingresos hospitalarios que deterioran su calidad de vida y su actividad profesional. El riesgo de recaída se evaluó en 14 estudios de larga Nos consulta sobre la posibilidad menor con risperidona, duración siendo significativamente de cambiar su tratamiento habitual por y sertintona que con los antipsicóticos de olanzapina fármacos de nueva generación primera generación.
    • 30. ¿Pueden aplicarse los resultados en laasistencia a mi paciente? ¿Se consideraron todos los resultados clínicamente importantes? CONCLUSIÓN  Los resultados se extrajeron degeneración Los antipsicóticos de segunda ensayos con difieren entre intención de tratar. análisis por ellos en muchas propiedades, y no son un grupo homogéneo. Este meta – análisis da información para individualizar el tratamiento según eficacia, efectos indeseados ¿Los beneficios compensan los inconvenientes y el coste. y los costes?
    • 31.  Muchas gracias por su atención…..