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Tratamiento del VIH

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  • Número de linfocitos CD4+ (respuesta inmunológica): La cifra de linfocitos CD4 es el parámetro más importante para decidir el inicio del TARV, ya que es un factor pronóstico de progresión clínica, mortalidad y beneficio del TARV más importante que la CVP. Por este motivo debe medirse la cifra de linfocitos CD4 en la primera visita para adoptar decisiones respecto al inicio del TARV (nivel B). Por el contrario, la cifra de linfocitos CD4 es un criterio menos importante que la CVP para decidir cambios en el tratamiento ya que el fracaso inmunológico suele ir precedido de fracaso virológico. Debe efectuarse una determinación de CD4 cada 3-6 meses en pacientes asintomáticos. Siempre debe hacerse una segunda determinación antes de tomar decisiones terapéuticas. No existen datos que permitan definir una respuesta inmunológica adecuada. En general se admite, basándose en los estudios de cinética celular, que durante el primer año debería existir un aumento como mínimo de 50-100 linfocitos CD4/µl. Respuesta clínica del paciente: debe efectuarse un control clínico a las 4 semanas de iniciar el TARV y posteriormente cada 3 meses. No existen estudios que determinen con exactitud la periodicidad necesaria. La mayoría de clínicos realizan controles en pacientes estables cada 3-6 meses (nivel C). Los controles biológicos (CVP, linfocitos CD4) se efectuarán con la misma periodicidad que los controles clínicos.
  • El debate actual se centra en torno a si es necesario iniciar TARV con cifras de linfocitos CD4 cercanas o incluso superiores a 350 células/μL
  • y luego una vez al año si no hay factores de riesgo para el desarrollo de nefrotoxicidad o cada seis meses si éstos están presentes así como también antes de iniciar el TARV ( nivel A).
  • jjj
  • Es importante seleccionar muy bien los pacientes a los que se debe simplificar y la estrategia a seguir. La simplificación no se puede realizar a costa de la pérdida de eficacia virológica.
  • Cada unidad asistencial debería realizar un seguimiento periódico de la adherencia (detectar abandonos, vacaciones terapéuticas, incumplimientos…) y elaborar estrategias concretas de actuación, tanto con los enfermos como en la estructura y funcionamiento del equipo asistencial

Tratamiento del VIH Tratamiento del VIH Presentation Transcript

  • VIH parte II: Tratamiento
  • Recomendaciones 2010 para el tratamiento de la infección por el VIH en adultos , realizadas por el grupo de expertos de la Sociedad Internacional del Sida , Documento de consenso de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (Actualización enero 2010)
  • Principios generales del TARV 1. Se basa en combinaciones de 3 fármacos -  R etrasa la progresión clínica (morbilidad e ingresos hospitalarios), reduce los costes y aumenta la supervivencia. 3. La situación clínica, CD4 y la CVP  elementos básicos para establecer decisiones terapéuticas y monitorizar la efectividad 2. Objetivo: reducir la CVP por debajo de los límites de detección (<50 copias/mL) y mantenerla suprimida el mayor tiempo posible. 4. Actualmente es posible la restauración del sistema inmune cuanti/cualitativa mente (indep. de la inmunodepresión inicial.)
  • PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Carga viral (respuesta virológica) Número de linfocitos CD4+ (respuesta inmunológica) Respuesta clínica del paciente
    • Carga viral (respuesta virológica):
    • Evaluar la eficacia y fracaso del TARV
    • A las 4 sem de inicio TARV determinación de CVP :
      • comprobar que existe respuesta virológica
      • medida indirecta de la adherencia.
      • Posteriormente cada 3-6 meses.
    • Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son :
      • Respuesta virológica completa : CVP < 50/20 copias/mL a las 16-24 sem.
      • Fracaso virológico :
        • - CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV.
        • Tras alcanzar una CVP indetectable (< 50 copias/mL), VUELVE a ser detectable en 2 determinaciones consecutivas
    PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
    • Número de linfocitos CD4+
    • (respuesta inmunológica):
    • Parámetro más importante para decidir el inicio del TARV
    • Factor pronóstico de progresión clínica, mortalidad y beneficio del TARV más importante que la CVP. (medir en la 1ª visita)
    • Determinar CD4 cada 3-6 meses en pacientes asintomáticos.
    • Siempre 2ª det. antes de tomar decisiones terapéuticas.
    • Respuesta inmunológica adecuada: En general se admite que durante el 1ª año debería existir un aumento como mínimo de 50-100 linfocitos CD4/µl.
    PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
    • Respuesta clínica del paciente:
    • Control clínico a las 4 semanas de iniciar el TARV y posteriormente cada 3 meses.
    • No existen estudios que det la periodicidad necesaria. La mayoría de clínicos realizan controles en pacientes estables cada 3-6 meses
    • Los controles biológicos (CVP, linfocitos CD4) se efectuarán con la misma periodicidad que los controles clínicos.
    PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
  • Exploraciones complementarias en la valoración y seguimiento de los pacientes con infección por el VIH
  • CUANDO INICIAR TARV?? Debe basarse en: los síntomas, CD4 y la CVP. Se recomienda el TARV independientemente de CD4: Situaciones clínicas específicas Grado de recomendación infección SINTOMATICA (eventos b o c) AIa Embarazadas AIa VIH-1 ARN> 100.000 copias/mL (carga viral) AIIa  Rápido descenso del recuento celular, CD4> 100/µL por año AIIa  Coinfección hepatitis B o C activa BIIa, AIIa Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa HIV asociado a nefropatía BIIa Infección primaria HIV sintomática BIIa Riesgo de transmisión secundaria alto BIIa SOLO
  • CUANDO INICIAR TARV??
    • Si la infección es asintomática el inicio del TARV se basa en el número de CD4 , la CVP o en det comorbilidades del paciente:
      • 􀂃 Si CD4 <350 células/μL  INICIAR el TARV (nivel B)
    • 􀂃 Si CD4 entre 350 y 500 células/μL  INICIAR TARV en los pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepática, VHC, VHB con indicación de tratamiento, CVP >105 copias/mL, proporción de CD4 <14%, edad >55 años, riesgo ECV y nefropatía VIH) (nivel B).
    • 􀂃 Si CD4> 500 células/μL  DIFERIR TARV en general. Sin embargo debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades anteriores.
  • ¿Iniciar o diferir? Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomáticos   Linfocitos CD4 Nivel evidencia < 200 Recomendar siempre A 200 - 350 Recomendar en la mayoría de ocasiones * B 350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones ** C > 500 Diferir en términos generales B *Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo más próximas a 350 células/µL. En los pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 células/µL se podría diferir si los linfocitos CD4 se mantienen de manera estable en una cifra próxima a 350 células/µL y la CVP es baja (inferior a 20.000 copias/mL) **CVP > 100000 copias/ml; proporción de CD4 < 14%; cirrosis hepática, hepatitis B con indicación de tratamiento; hepatitis C crónica
    • La recomendación de NO iniciar cuando CD4>350 se debe:
      • temor a los efectos 2ºs ,
      • dificultades de adherencia
      • riesgo de desarrollo de resistencias .
      • imposibilidad de erradicar el VIH y de restaurar la respuesta inmunoespecífica.
    CUANDO INICIAR TARV?? ha reabierto el debate  recomendaciones menos restrictivas para iniciar el tratamiento.
    • la mejoría gradual de las pautas de inicio (tolerancia y simplicidad)
    • la evidencia de un ef negativo directo del VIH per se sobre la salud,
    • Mayores opciones de rescate tras un fracaso virológico
    Sin embargo…
  • e xiste una relación progresiva entre la inmunodeficiencia y el riesgo de muerte y/o progresión a sida. La evidencia más reciente : e l riesgo de muerte y/o progresión a sida podría ser MENOR en los pacientes que empiezan TARV>350 CD4/ μ L.
    • A pesar de las consideraciones previas…
    • Valorar el inicio del TARV siempre individualmente.
    • Confirmar la cifra de CD4 y de CVP.
    • Preparar al paciente, ofertar las distintas opciones, adaptar el esquema terapéutico al estilo de vida, comorbilidades,
    • posibles interacciones
    • Valorar el riesgo de mala adherencia.
    estudios de cohorte
  • En caso de infección aguda…
    • En general, no se recomienda iniciar TARV.
    • Solamente con manifestaciones clínicas graves o duración prolongada de los síntomas (explicar al paciente ventajas e inconvenientes)
    • las pautas recomendadas son las mismas que en la infección crónica.
    • Prueba de resistencias al diagnóstico de la infección aguda (se vaya a iniciar TARV o no).
    • Si no se dispone del estudio de resistencias, comenzar con una pauta basada en un IP/r.
    • En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios de TARV a partir de los 6 meses, cuando ya la infección es crónica
  • Resistencia del VIH a fármacos antirretrovirales g enotípicas: cambios específicos en los genomas de las enz diana de fármacos f enotípicas: la respuesta de la población viral mayoritaria a concentraciones crecientes de los distintos fármacos. Plataforma de Resistencias de la Red Española de Investigación en Sida (RIS). Recogida de información sobre mutaciones de resistencia en pacientes en fracaso virológico atendidos en diferentes centros hospitalarios españoles integrados. Mutaciones del genoma viral permiten que el VIH se reproduzca incluso en presencia de concentraciones terapéuticas de fármacos
  • Indicaciones de las pruebas de resistencia en la práctica clínica • En el momento del diagnóstico de la infección por VIH • Inicio del TARV • Mujeres embarazadas • En cada fracaso del TARV • Profilaxis post‐exposición
  • Tratamiento Antirretroviral: TARV
  • Tratamiento Antiretroviral: TARV
    • ITIAN
    • ITINAN
    • I PROTEASA
    • I INTEGRASA
    • I DE LA FUSION
  • INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
  • INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN): Recomendaciones pacientes con RCV elevado (incrementa el riesgo de paceder IAM.) pacientes con CVP elevadas (>100.000 copias/mL) excepto
    • Las combinaciones de ITIAN de elección para regímenes de inicio son:
    • Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina)
    • Abacavir+lamivudina
    • (o emtricitabina).
    • - Tener en cuenta características del fármaco, situación clínica y preferencias del paciente.
    • Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia
    • Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia virológica e inmunológica pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IP/r ó NN .
  • INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO NUCLEÓSIDOS (ITINAN)
  • INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO NUCLEÓSIDOS (ITINAN)
    • eficacia en pac con CVP >100000 cop/mL o muy inmunodeprimidos (50‐100CD4/μL)
    • Es capaz de suprimir la carga viral en tejido linfático de forma ≈ a regímenes con IP.
    - Contraindicado en embarazadas (teratogenicidad) - Uso en coformulación con TDF+FTC en un único comprimido de admon c/24h. Efavirenz número de estudios y experiencia
  • NEVIRAPINA  precaución en pac con hepatopatía crónica y transaminasas elevadas (Eventos hepáticos graves durante las primeras semanas de tto) Se desaconseja la NVP en el inicio del TARV en mujeres con recuento de CD4 >250 células/μL y en varones con recuento de CD4 >400 células/μL INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO NUCLEÓSIDOS (ITINAN) Metadona  tanto EFV como NVP inducen su metabolismo y producen Síndrome de abstinencia . Cuidado!
  • INHIBIDORES DE LA PROTEASA
  • INHIBIDORES DE LA PROTEASA
  • Se recomienda el uso habitual de IP/r como primer TARV. INHIBIDORES DE LA PROTEASA: NORVIR potente inhibidor del cit P450  inhibe el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil fcocinético, reduciendo el riesgo de resistencias. IP potenciado : coadministración de un IP con dosis reducidas de RTV. se reduce el número de comprimidos, la frecuencia de dosis y las restricciones dietéticas lo que favorece la adherencia. Inconveniente  Potencial toxicidad . DRV/r y ATV/r han demostrado eficacia y nº ef adversos (nivel A).
  • INHIBIDORES DE LA INTEGRASA Actúan alterando las moléculas de la integrasa viral y éstas ya no pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular.
  • INHIBIDORES DE LA INTEGRASA Sólo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no sea posible un tratamiento con NN o IP  ELEVADO PRECIO Aprobado por la EMEA para su uso en el tratamiento de pacientes con infección por VIH, con o sin experiencia previa a ARV y resistencia a otras familias
  • INHIBIDORES DE LA FUSIÓN
  • Antagonistas del correceptor CCR5: MARAVIROC Actúa bloqueando la entrada del VIH en la célula diana. NO está aprobado por la EMEA para su uso en pacientes sin tratamiento previo. Sólo como tto de inicio en pacientes con virus R5 trópico y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP. Activos solamente si el virus tiene tropismo R5. estudio MERIT.
  • EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL: recomendaciones
    • Monitorizar tolerancia y R.adv agudas en 2‐4 semanas.
    • (espec. pacientes con comorbilidades)
    • Evitar fármacos que puedan reagudizar o empeorar enfermedades preexistentes
    • Glucemia y lípidos plasm . (Col total, LDL y TGC) en cada visita de control
    • Calcular RCV en 1ªvisita, inicio del TARV y 1vez al año
    • Evitar Tto con análogos de timidina siempre que sea posible, particularmente ante la aparición de lipoatrofia
    • Estudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD o Cockroft‐Gault) en 1ªvisita. Desp. c/6 o 12 meses según FR nefrotoxicidad
      • En pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas las revisiones en especial con TDF
    • Si el FG<50 mL/min o hay proteinuria manifiesta:
    • n o TDF (EXCEPTO otra opción disponible, ajustando la dosis) ni IDV a justar las dosis de AN excepto ABC
    EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL: recomendaciones
  • EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL: Familia Toxicidad Prevalencia Clínica ITIAN Toxicidad mitocondrial 20-40% Neuropatía periférica Miopatía Cardiomiopatía Pancreatitis Hepatomegalia Esteatosis hepática Hepatitis Acidosis láctica Mielotoxicidad Alteración tubular proximal renal Lipoatrofia Hiperlipemia ITINAN Hipersensibilidad 15-30% Exantema (variable en extensión y gravedad) Afectación multiorgánica Fiebre
  • Inhibidores de la proteasa Hiperlipemia Resistencia a la insulina 25-50% Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulación intraabdominal Inhibidores de la fusión Inflamación dérmica local 60-70% Dolor Tumoración Familia Toxicidad Prevalencia Clínica
  • ¿Qué combinación de antirretrovirales debe utilizarse? Se consideran “ pautas preferentes ” combinaciones avaladas por el mayor nº de EC con eficacia y durabilidad óptimas, tolerancias aceptables y fáciles de usar. “ pautas alternativas” pautas que han demostrado eficacia, pero con menor Nºpacientes, menor duración de los estudios, mayor toxicidad o posología cja. La elección del TARV dependerá de las preferencias del médico o paciente , de los ef 2º , adherencia , ttos previos y resistencias cruzadas, interacciones farmacológicas, disponibilidad y costes .
  • Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa Pautas preferentes A B C Tenofovir (TDF) Abacavir (ABC) Emtricitabina (FTC) Lamivudina (3TC) Efavirenz Lopinavir/r Fosamprenavir/r Saquinavir/r Pautas alternativas Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Estavudina (d4T) Nevirapina Atazanavir/r Lopinavir/r Fosamprenavir/r Atazanavir Fosamprenavir Pautas en caso de no poder usar IP o NN ABC + 3TC + AZT c/s TDF Maraviroc + 3TC + AZT Pautas contraindicadas Pautas con algunas combinaciones de AN: ABC + 3TC + TDF ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
  • Consideraciones generales sobre las combinaciones de FAR Las combinaciones de 2 AN con LPV/r o EFV son las más experimentadas en caso de inmunodepresión avanzada (CD4 <100 células/ μ L) Las pautas de 3 AN son menos eficaces que: 2 AN +1 NN ó 2 AN + 1 IP
    • El tratamiento con tres familias (AN, NN e IP) puede ser muy potente, pero no se recomienda de inicio:
      • complejidad,
      • toxicidad
      • limitación de futuras opciones terapéuticas en caso de fracaso.
  • Consideraciones generales sobre las combinaciones de FAR La combinación NN y un IP ha demostrado una eficacia similar al tratamiento triple con IP, pero produce mayor dislipemia Los inhibidores de la fusión NO en terapia de inicio (deben reservarse para el fracaso). El TARV de inicio con más de tres fármacos no mejora la pauta estándar con tres
  • virológico, inmunológico y clínico .
    • Debe contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP indetectable (<50 copias/mL)
      • PRECOZ  evitar acúmulo de mutaciones y facilitar la respuesta al nuevo tto.
    • Estudio de resistencias y prueba de tropismo  mientras el paciente está recibiendo el tto fallido o lo más precoz tras la suspensión.
    • Analizar causas de fracaso (adherencia, interacciones), historia farmacológica, toxicidades y las mutaciones de resistencia previas
    MODIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso virológico
    • Evitar análogos de timidina , (d4T), si existen otras alternativas en cualquiera de las líneas del tratamiento de rescate (nivel C).
    • TARV cómodo, bien tolerado y lo menos tóxico posible. Insistir en la adherencia antes de rescate.
    • No suspender TARV en situación de fracaso virológico y sin opciones terapéuticas de rescate. Buscar tto que disminuya la cap replicativa viral (p.e. 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante det. periódicas del CD4 y CVP.
    MODIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso virológico
  • Simplificación del TARV. “ Cambio de un esquema terapéutico que ha conseguido la supresión de la replicación viral por otro más sencillo que sigue manteniendo dicha supresión.”. Objetivos: - Mejorar la calidad de vida, - Facilitar la adherencia - Prevenir o revertir algunos efectos adversos . Si no ha existido fracaso previo o si se utilizan fármacos plenamente activos para mantener el éxito virológico. únicamente
  • En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA la simplificación a ATV o ATV/r, NVP o RAL En pacientes en su primera pauta terapéutica con IP y con CVP indetectable se puede simplificar a una pauta QD como EFV+TDF+FTC (o 3TC), EFV+ddI+3TC (o FTC), o ATV/r (o ATV)+TDF+FTC ( Si no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por EFV, NVP. Simplificación a DRV/r o LPV/r en monoterapia : Pacientes, sin fracaso previo a IP, con CVP indetectable > 6meses y signos o síntomas de toxicidad por los AN Simplificación del TARV.
  • Adherencia. Recomendaciones Antes de iniciar el TARV  Preparar al paciente, identificar y corregir causas que pueden limitar su adherencia. Retrasar inicio si paciente no está preparado Una vez iniciado el TARV  1ºcontrol a 2‐4 semanas para corregir factores inherentes al tto o del propio paciente que puedan limitar la adherencia. Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales. Si la adherencia es correcta, debe monitorizarse y reforzarse, coincidiendo con las visitas clínicas
  • Causas de adherencia incorrecta y posibles estrategias de intervención Control de la adherencia  Equipo multidisciplinar: médico , enfermería, profesionales de apoyo psicológico y la farmacia hospitalaria
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  • Coste mensual de los tratamientos preferentes
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