Terapia biológica en artritis reumatoide

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  • Sospecha en atención primaria: derivar en máximo 2 semanas al reumatólogo
  • Terapia biológica en artritis reumatoide

    1. 1. TERAPIA BIOLÓGICA EN ARTRITIS REUMATOIDE Catalina Medarde Caballero FIR-2 H.U. San Cecilio Granada
    2. 2. INDICE <ul><li>Epidemiología </li></ul><ul><li>Definición y fisiopatología </li></ul><ul><li>Etiología </li></ul><ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Manifestaciones clínicas </li></ul><ul><li>Terapia biológica en AR </li></ul><ul><li>Fármacos biológicos empleados en AR </li></ul>
    3. 3. EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>23 millones de personas afectadas en el mundo </li></ul><ul><li>200 000 personas afectadas en España, </li></ul><ul><li>6500 nuevos pacientes cada año </li></ul><ul><li>Mayor incidencia en mujeres </li></ul><ul><li>y entre los 40-50 años </li></ul><ul><li>Progresivamente discapacitante, probabilidades de muerte del doble y comorbilidad asociada. </li></ul><ul><li>IMPACTO SOCIOECONÓMICO </li></ul>
    4. 4. <ul><li>Proceso inflamatorio : producción de mediadores solubles </li></ul>FISIOPATOLOGÍA DE LA AR INFLAMACIÓN de la membrana sinovial y DESTRUCCIÓN progresiva del cartílago articular y del hueso, con ALTERACIONES ESTRUCTURALES , DOLOR y la consiguiente LIMITACIÓN FUNCIONAL . ARTRITIS REUMATOIDE CITOCINAS <ul><li>Destrucción del cartílago. </li></ul><ul><li>Destrucción del hueso. </li></ul><ul><li>Manifestaciones extraarticulares . </li></ul>Citocinas proinflamatorias TNF IL1 Células productoras de mediadores inflamatorios Destrucción de cartílago y hueso INHIBIDORES NATURALES AUMENTADOS PERO NO LO SUFICIENTE
    5. 5. <ul><li>- Infiltración de células inflamatorias en la membrana sinovial: </li></ul><ul><li>MACRÓFAGOS </li></ul><ul><li>Secretan mediadores proinflamatorios </li></ul><ul><li>(TNF e IL1) -> Inflamación crónica. </li></ul><ul><li>LINFOCITOS B </li></ul><ul><li>Producen autoAc + actúan como APC </li></ul><ul><li>+ Activan fibroblastos por producción de TNF </li></ul>IL6 : Citocina más abundante en la sinovial reumatoide. Activa células inflamatorias que producen a su vez más IL-6 FR = Ac contra la porción Fc de de la IgG (presente en el 80% casos de AR). Ac anti-CCP = Ac contra proteínas que contienen citrulina.
    6. 6. <ul><li>Tumour necrosis </li></ul><ul><li>factor (TNF-) and interleukin 1 are both present in </li></ul><ul><li>large quantities in affected synovial fluid and synovial </li></ul><ul><li>tissue </li></ul>PAPEL DEL TNF ALFA EN LA AR
    7. 7. ETIOLOGÍA <ul><li>Etiología desconocida </li></ul><ul><li>Parece existir un componente genético importante. El 10% tienen un familiar de primer grado con AR. </li></ul><ul><li>Se asocia con un locus del HLA 2, el DR1 que poseería una secuencia conservada denominada </li></ul><ul><li>epítopo compartido . </li></ul><ul><li>También a polimorfismos del TNF alfa. </li></ul><ul><li>2. Factores ambientales que afectan a pacientes predispuestos. Tabaquismo y podrían serlo también agentes infecciosos. </li></ul>
    8. 8. DIAGNÓSTICO <ul><li>Ninguna prueba analítica ni procedimiento diagnóstico disponible </li></ul><ul><li>El diagnóstico se basa en </li></ul>Síntomas clínicos Caract. radiológicas Presencia de FR Diagnóstico temprano difícil <ul><li>Daño radiológico significativo </li></ul><ul><li>Rápido avance daño estructural </li></ul>PRIMEROS 2 AÑOS <ul><li>Diagnosticable mediante powerDoppler ó presencia de autoAc: no disponibles en AP </li></ul>
    9. 9. DIAGNÓSTICO <ul><li>Criterios de clasificación para el diagnóstico de la ACR (American College of Rheumatology) de 1987 </li></ul>Muy útiles para el diagnóstico de AR en fases avanzadas Artritis de comienzo reciente <ul><li>FR </li></ul><ul><li>Ac anti-CCP </li></ul><ul><li>(más específicos) </li></ul>1 Rigidez matutina Duración de al menos 1 hora 2 Artritis de 2 o más grupos articulares Inflamación simultánea de al menos 3 grupos articulares 3 Artritis de articulaciones de las manos Inflamación de al menos una articulación de la mano 4 Artritis simétrica Afectación simultánea del mismo grupo articular en ambos lados del cuerpo 5 Nódulos reumatoides Nódulos sc en prominencias óseas, superficies de extensión o zonas yuxta-articulares 6 FR en suero Valores elevados en suero con resultado <5% 7 Alteraciones radiológicas Típicas de AR en radiografías posteroanteriores de manos
    10. 10. MANIFESTACIONES CLÍNICAS <ul><li>ARTICULARES </li></ul>EXTRAARTICULARES DOLOR Y TUMEFACCIÓN DEFORMIDAD LIMITACIÓN FUNCIONAL Deformidades y secuelas de lesión Cadera, rodilla, mandibulares, huesecillos del oído… Nódulos subcutáneos en zonas de apoyo Afectación pulmonar Sistema Nervioso periférico Oculares Vasculitis reumatoide Sd. Sjögren Nefropatía Amiloidosis … . 60%
    11. 11. <ul><li>INICIALES: </li></ul>MANIFESTACIONES CLÍNICAS INFLAMACIÓN <ul><li>Dolor </li></ul><ul><li>Aumento de volumen </li></ul>CRÓNICOS: Proliferación sinovial <ul><li>Engrosamiento del tejido </li></ul><ul><li>Deformaciones articulares </li></ul><ul><li>Limitación de movilidad </li></ul>
    12. 12. SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA AR DAS y DAS 28 SER Incluye HC, exploración física, análisis de sangre y orina. Evaluación de INFLAMACIÓN DISCAPACIDAD DAÑO ESTRUCTURAL. <ul><li>Articulaciones dolorosas </li></ul><ul><li>Reactantes de fase aguda </li></ul><ul><li>Evaluación global </li></ul><ul><li>médico y paciente </li></ul><ul><li>Indices de actividad </li></ul>ACR 20 SDAI Disease Activity Score Simplified Disease Activity Index Criterios del American College of Rheumatology * OBJETIVO TERAPÉUTICO : Remisión : DAS28<2,6 Respuesta satisfactoria : DAS<3,2
    13. 13. <ul><li>EMEA.. </li></ul><ul><li>“ Productos utilizados en el tto de enfermedades elaborados a partir de células cultivadas de bancos celulares, a excepción de metabolitos microbianos y otras sustancias de bajo peso molecular” </li></ul>TERAPIA BIOLÓGICA Mejoras REMISIÓN Mejoras EVOLUCIÓN PERO… ELEVADO COSTE ¿SEGURIDAD A LARGO PLAZO? TERAPIA BIOLÓGICA EN AR USO RACIONAL <ul><li>Otro FAME previo </li></ul><ul><li>Comisiones </li></ul>
    14. 14. <ul><li>Indicación de inicio de tpia bgca : </li></ul><ul><li>Un paciente con AR será candidato a terapia biológica cuando tras tratamiento con al menos 2 de los FAME más relevantes (metotrexato, leflunomida y sulfasalazina) por un periodo mínimo de 3 meses , bien en monoterapia o en combinación y, siempre que uno de ellos haya sido metotrexato a dosis máxima tolerada (20-25 mg semanales), no haya conseguido el objetivo terapéutico o bien que alguno de los FAME haya tenido que ser suspendido por toxicidad o intolerancia. </li></ul>TERAPIA BIOLÓGICA PARA AR DISPONIBLE EN ESPAÑA Anti-TNF : ETANERCEPT INFLIXIMAB ADALIMUMAB GOLIMUMAB CERTOLIZUMAB Inhibidor de IL-1 : ANAKINRA Ac contra linf. B : RITUXIMAB Modulador céls T : ABATACEPT Inhibidor del rec IL-6 : TOCILIZUMAB
    15. 15. EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA A BIOLÓGICOS <ul><li>A los 3-4 meses… ¿se ha logrado el objetivo?.. </li></ul><ul><li>Sí: reevaluaciones. </li></ul><ul><li> × No: cambio o modificación: </li></ul><ul><li>a) Añadir MTX </li></ul><ul><li>b) Cambio de pauta con IFX </li></ul><ul><li>c) Cambio de anti-TNF </li></ul><ul><li>d) Cambio de diana </li></ul>NO EMPLEAR DOS BIOLÓGICOS SIMULTÁNEAMENTE ¿? Paciente en remisión ¿? Paciente con opciones agotadas que no alcanza el objetivo terapéutico
    16. 16. PAUTA AGENTE BIOLÓGICO + MTX EN ESCALADA RÁPIDA DE DOSIS <ul><li>Mayores tasas de remisión . </li></ul>7,5 mg semanales 15 mg semanales 20 mg semanales CAMBIO 1 mes 1 mes Considerar administración subcutánea Suplementar con Ácido Fólico * ¿cuándo puede considerarse de inicio ? <ul><li>>6 meses de evolución </li></ul><ul><li>Actividad persistente (>3 meses) y elevada (DAS28>5,1) </li></ul><ul><li>Factores de mal pronóstico </li></ul>SÓLO
    17. 17. PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES <ul><li>INFECCIÓN : tuberculosis activa y otras infecciones severas (stmicas o localizadas) como sepsis o infecc oportunistas. </li></ul><ul><li>VACUNA ANTINEUMOCÓCICA + ANTIGRIPAL </li></ul>TBC activa Contacto reciente Posible TBC latente ¡REACTIVACIÓN! CONTRAINDICAN Placa de tórax Prueba de la tuberculina Isoniazida + Suplementos vitB6 IC MODERADA O SEVERA (grado III/IV) Suspensión temporal (2-4 semanas antes y después ) ¡Vigilar! No estudios. Usar anticonceptivos hasta 6 meses después. No lactancia hasta 6 meses después.
    18. 18. RESTRICCIÓN DE USO Y CONTROL DE LOS AGENTES BIOLÓGICOS EN AR <ul><li>Evalúa los informes y analiza su adecuación a los criterios de la CAC . </li></ul><ul><li>Emite los informes de evaluación. </li></ul><ul><li>Comprueba la veracidad de los datos del informe. </li></ul><ul><li>Verifica los resultados de las auditorías. </li></ul><ul><li>Ratifica informes unánimes . </li></ul><ul><li>Envía a la CAC informes no unánimes . </li></ul>CAL COMISIÓN ASESORA LOCAL GERENCIA DEL CENTRO Remite los resultados al Director del Centro
    19. 19. Test HAQ
    20. 20. <ul><li>DATOS GENERALES </li></ul><ul><li>CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD </li></ul><ul><li>TRATAMIENTOS PREVIOS </li></ul><ul><li>EA CON TTOS PREVIOS </li></ul><ul><li>TRATAMIENTO ACTUAL </li></ul><ul><li>EA CON TTO ACTUAL </li></ul><ul><li>ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD </li></ul><ul><li>OTRAS CARACTERÍSTICAS </li></ul><ul><li>INDICACIÓN DE TERAPIA BGCA </li></ul><ul><li>TRATAMIENTO PROPUESTO </li></ul>
    21. 21. LA CAL AUTORIZA EL INICIO… ¿Y AHORA QUÉ? A los 6 meses CAL Positivo Negativo <ul><li>Enviar nuevos informes cada 12 meses </li></ul>NO se autoriza la continuación ¿Cambio de anti-TNF? Plantearse primero Si monoterapia: añadir MTX en escalada rápida de dosis Usar dosis máximas autorizadas Solicitud de inicio o cambio FRACASO TERAPÉUTICO REACCIÓN ADVERSA - Objetivo tpeut no alcanzado a los 6m. - Deja de responder Primera evaluación de efectividad y seguridad
    22. 22. USO RESTRINGIDO Y CONTROLADO DE LA TPIA BIOLÓGICA EN AR
    23. 23. ANTI-TNF <ul><li>Porcentajes similares de remisión </li></ul><ul><li>Inicio de acción con resultados significativos: hasta 3 meses . </li></ul><ul><li>INFLIXIMAB Ac monoclonal antiTNF de ratón </li></ul>1999: tto AR refractaria y otras enf autoinmunes Antagoniza f.soluble y la transmembrana. 3 mg/Kg a las 0, 2, 6 semanas y posteriormente cada 8 semanas ETANERCEPT Receptor soluble de TNF alfa Se une a la forma libre e impide su interacción con el receptor. 25 mg dos veces por semana, separada al menos 3 días ó 50 mg semanales ADALIMUMAB Ac monoclonal antiTNF humanizado Se une a la forma libre y a la transmembrana 40 mg quincenales en adm sc en pluma precargada autoinyectora
    24. 24. <ul><ul><ul><ul><ul><li>ANAKINRA </li></ul></ul></ul></ul></ul>NUEVOS ANTI-TNF Análogo estructural del antagonista de los receptores de IL 1-alfa y 1-beta 100 mg cada 24h. Jeringa precargada <ul><ul><ul><ul><ul><li>RITUXIMAB </li></ul></ul></ul></ul></ul>Une específicamente al antígeno de membrana CD20 de los linf pre-B y B maduros Ac monoclonal quimérico murino/humano Ciclos de 2 perfusiones iv de 1g separadas 2 sem. Efecto a las 16-24 sem. Inhibidor de IL-1 Ac antiTNF humano 50 mg una vez al mes (pluma precargada) GOLIMUMAB CERTOLIZUMAB Ac antiTNF humano (Fab: no fija complemento) 400 mg/sem las semanas 0, 2, 4 de tto en 2 iny separadas de 200 mg. Mantenimiento: 200 mg cada 14 días. Anticuerpo anti LB
    25. 25. <ul><li>Reacciones </li></ul><ul><li>Adversas </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>TOCILIZUMAB </li></ul></ul></ul></ul></ul>Se une a los receptores solubles y de membrana de la IL-6 8 mg/kg (hasta 1,2 g máx) cada 4 semanas. Vial adm iv. Modula selectivamente una señal coestimuladora clave que es necesaria para la activación completa de los linfocitos T que expresan CD28. 10 mg/kg cada 4 semanas. Vial 250 mg liofilizado <ul><ul><ul><ul><ul><li>ABATACEPT </li></ul></ul></ul></ul></ul>Modulador de células T Inhibidor del rec IL-6 Cefalea y mareo Alteraciones cv: HTA.. Infecciones (resfriado, rinitis, herpes) Digestivas Dermatológicas: exantema, prurito… Hematológicas: leucopenia, neutropenia
    26. 26. CONCEPTOS MÁS IMPORTANTES <ul><li>La AR es una enfermedad crónica no curable por el momento. </li></ul><ul><li>Las opciones terapéuticas permiten la remisión en un porcentaje de pacientes, la mejoría clínica y el enlentecimiento de la evolución. </li></ul><ul><li>El diagnóstico y tratamiento de la AR deben llevarse a cabo lo más temprano posible. </li></ul><ul><li>Evaluación frecuente y estandarizada. </li></ul><ul><li>No conseguir el objetivo terapéutico con FAME clásicos es signo de mal pronóstico -> comenzar con tpia biológica. </li></ul><ul><li>Empezar con anti-TNF y valorar periódicamente. </li></ul><ul><li>Vigilar infecciones y signos de IC. </li></ul>
    27. 27. <ul><li>¡MUCHAS GRACIAS! </li></ul>

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