Soporte nutricional en paciente quirúrgico

SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO Catalina Medarde Caballero FIR-2 H. U. San Cecilio Granada

INDICE DESNUTRICIÓN Y CIRUGÍA PACIENTE QUIRÚRGICO¿POR QUÉ ES NECESARIO EL SOPOTE NUTRICIONAL EN ESTOS PACIENTES? SOPORTE NUTRICIONAL PRE Y POSTOPERATORIO ¿CÓMO IDENTIFICAR AL PACIENTE QUE NECESITA SOPORTE NUTRICIONAL? TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL ¿QUÉ VÍA EMPLEAR? FÓRMULAS ESPECÍFICAS

 Recomendaciones ESPEN, ASPEN, SENPE con distintos grados de evidencia. ESPEN: Última actualización año 2009, no existen actualizaciones más recientes. En muchos puntos no hay consenso. Recomendaciones ≠Práctica real

DESNUTRICIÓN Y CIRUGÍA

La CIRUGÍA constituye el origen de una serie de cambios inflamatorios y metabólicos profundos que tienen como objetivo primordial garantizar la Pacientes propensos a adecuada defensa del organismo alteraciones del estado y priorizar las vías metabólicas nutricional debidas no sólo a la hacia productos de utilidad en la propia cirugía, sino también a la fase aguda de la enfermedad. patología de base, el periodo de ayuno y las complicaciones del postoperatorio.Debido a esto, los pacientes malnutridos se encuentran en riesgo de presentarcomplicaciones infecciosas y cardiorrespiratorias, que conllevan una mayormorbimortalidad y prolongación de la estancia hospitalaria.De todo ello se deduce la importancia de la intervención nutricional comoparte del tratamiento de los pacientes posquirúrgicos, inclusive aquellos conbuen estado nutricional previo, ya que la alteración de la situación nutricionalpor el estrés quirúrgico y la enfermedad crítica será un condicionante de lamala evolución posterior.

Susceptibilidad a infeccionesMás frecuente en cirugía que Curación herida quirúrgicaafecta al TGI, especialmente el comprometida alto y sobretodo las Úlceras de decúbito neoplasias. Sobrecrecimiento bacteriano TGI DESNUTRICIÓN Entorpece la respuesta inmune COMPLICACIONES Modifica la respuesta inflamatoria Síntesis Regeneración de tejidos Lucha contra la infección Cambios metabólicos e inflamatorios DÉFICIT EN LA INGESTA PÉRDIDAS MALABSORCIÓN Hemáticas Por inflamación, Disfagia, clínica abdominal Líquidos orgánicos enfermedad maligna estadío tumoral, medicación, procedimiento quirúrgico…

Liberación de hormonas y citoquinas Cambios metabólicos inflamatorias Glucagón Catecolaminas IL 1,6 y TNF alfa Cortisol Renina … Aa y AG libres Glucogenolisis  Hiperglucemia y Lipolisis resistencia a la insulina Rápida proteolisis Excreción de N urinario si no existe Se producen pérdidas nitrogenadas de aporte exógeno de aa 10-15 g/día en intervenciones no complicadas, lo que supone una pérdida importante de masa celular corporal, sobretodo si se prolonga en el tiempo. Síntesis proteínas reactantes fase aguda, células blancas, fibroblastos, colágeno y otros componentes celulares necesarios para la correcta cicatrización.

Cambiosmetabólicos Resistencia a insulina Hiperglucemia postoperatoria insulina  Disminución de la morbimortalidad Los pacientes con marcada resistencia a insulina no toleran el soporte sin desarrollar hiperglucemia. Tras cualquier tipo de cirugía se desarrolla insulinorresistencia. Su severidad se relaciona con el tipo de operación y ciertas complicaciones, como la sepsis. Suele durar 2-3 semanas (incluso tras cirugía no complicada). Es independiente del estado nutricional previo. MEDIDAS para evitarla ¿cuándo? Analgesia, anestesia epidural y ADMINISTRACIÓN La noche previa PREOPERATORIA DE CARBOHIDRATOS en lugar de ayuno + 2h antes preoperatorio.

EL PACIENTE QUIRÚRGICO Cambios Agresión metabólicos Influyen tanto la cirugía como las prácticas perioperatorias de rutina Liberación de hormonas y citoquinas Respuesta Para la recuperación inmune, y curación de heridarecuperación quirúrgica es CATABOLISMO necesario un estado ANABÓLICO.

OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL PERIOPERATORIO Minimizar el balance proteico negativo y evitar la desnutrición ydepleción de reservas energéticas, para mantener la masa muscular, la función inmune y cognitiva y mejorar la recuperación postoperatoria. Para minimizar el estado catabólico: reducir el estrés de la cirugía. ¿Cómo? Programa ERAS (Enhanced recovery After Surgery) Protocolo FAST-TRACK (cirugía colorrectal) Recomendaciones ASA (Asociación Americana de Anestesiología) Comprenden: - Preparación y medicación postcirugía. - Balance hídrico. - Analgesia y técnicas anestésicas. - SOPORTE NUTRICIONAL - Movilización…

SOPORTE NUTRICIONAL PERIOPERATORIO:EL PRE Y EL POSTOPERATORIO

El ayuno perioperatorio es innecesario en muchos casos Evitar largos periodos de ayuno PRE operatorioLíquidos hasta 2h antes INTERRUPCIÓN DE LA Sólidos hasta 6h antes INGESTA (grado A) Reestablecimiento lo más Recomendar temprano posiblesuplementos (domicilio) si no se cubren las Comenzar el soporte en las necesidades con primeras 24-48h ingesta oral POST Lo mejor: NE ó NE+NP si Carga previa de HC operatorio no se cubren requerimientos.

PREOPERATORIO -Mantener o mejorar el estado nutricional previo a la agresión. - Disminuir la morbimortalidad perioperatoria. - Prevenir la desnutrición OBJETIVOS postoperatoria. - Prevenir depleción en estadosCostoso hipercatabólicos.Prolonga tiempo estancia hospitalariaPACIENTES QUE PUEDEN BENEFICIARSE DEL SOPORTE NUTRICIONALPREOPERATORIO: Pacientes muy desnutridos. Pacientes con alto riesgo de desarrollar desnutrición (neoplasia, edad, tipo de cirugía programada…) CIRUGÍA PROGRAMADA=se busca ingesta oral temprana CIRUGÍA NO PROGRAMADA=se busca reconversión del estado crítico

¿Qué hacer en pacientes muy malnutridos? P.P. 10–15% en 6 mesesDebe iniciarse el soporte nutricional BMI <18.5 kg/m2por lo menos 10-15 días antes. SGA Grado C Albúmina < 30 g/l (sin IR)Retrasar la cirugía si fuera necesario.¿NP ó NE? Si malnutrición severa NP. Si malnutrición menos severa, evitar: no beneficio, prolonga hospitalización, mayor coste. NE  domiciliario Sustratos inmunomoduladores  más barato específicos asegurar toma

POSTOPERATORIOEn la práctica quirúrgica se aconseja aplicar protocolos que aseguren la ingesta oral en un periodo de 1 a 3 días. Por tanto, no habría lugar para la nutrición artificial perioperatoria. Solamente una minoría de pacientes se beneficiaría de dicha terapia, y serán aquellos que presenten riesgo de desarrollar complicaciones postquirúrgicas.

 Nuevas técnicas anestésicas y POSTOPERATORIO postoperatorias: rápida recuperación ingesta oral¿Cuándo es necesario el soporte nutricional artificial? – Si ingesta oral perioperatoria contraindicada durante >7 días. – Ingesta oral < 60% aporte durante > 10 días. Para los pacientes que requieren nutrición artificial post-operatorio, la NE ó la combinación de NE+NP es la primera opción. En pacientes con complicacionesLa NP en pacientes postoperatorias que alteran la Considerar bien nutridos/con función gastrointestinal y que no ostomía ingesta oral NO pueden recibir y absorber durante la SUPONE NINGÚN cantidades adecuadas de cirugía BENEFICIO alimentación por vía oral/enteral en al menos 7 días. (Grado A)

Entonces…¿EL PACIENTE NECESITA EL SOPORTE NUTRICIONAL? y, si éste fuera necesario, ¿CUÁL SERÍA SU COMPOSICIÓN?

¿CÓMO IDENTIFICAR AL PACIENTE QUE NECESITA SOPORTE NUTRICIONAL? VALORACIÓN NUTRICIONAL Riesgo de complicaciones Paciente desnutrido postcirugía - Historia clínica, farmacológica y -Tipo de cirugía nutricional. - Actividad inflamatoria - Examen físico. - Medidas antropométricas. - Datos de laboratorio.Métodos de cribado nutricional.En pacientes hospitalizados se usa el NRS (Nutritional Risk Screening)o bien la VGS (Valoración Global Subjetiva)

CIRUGÍAS CON MAYOR RIESGO DE MALNUTRICIÓN Riesgo de complicaciones postcirugía Aparato digestivo anatómica y funcionalmente intacto Alteraciones mecánicas de la DEGLUCIÓN: -Lesiones traumáticas de cabeza y cuello. -Cirugía maxilofacial y ORL. -Estenosis parciales del esófago. Procesos patológicos específicos con INGESTA imposible o insuficiente -Quemados, sepsis, politraumatizados sin lesiones digestivas. -Anorexia, caquexia (tumores) y SIDA. - Cirugía no digestiva o preparación para la cirugía. - Cáncer extradigestivo. Aparato digestivo ANATÓMICAMENTE ALTERADO y funcionalmente intacto -Resecciones parciales de intestino. - Síndrome de intestino corto. - Fístulas de intestino delgado. - Postquirúrgico de cirugía digestiva alta: esófago, estómago, páncreas. Aparato digestivo anatómicamente intacto y FUNCIONALMENTE ALTERADO - Síndrome de malabsorción, pancreatitis aguda grave, EII grave o recidivante, fístulas externas biliar o pancreática.

EL PACIENTE QUIRÚRGICO ONCOLÓGICO Grupo de pacientes con alto riesgo de desnutrición. El riesgo de Riesgo nutricional en cirugía oncológica desnutrición aumenta debido a: Factores de Riesgo alto riesgo  El propio tumor. Consumo de Localización Cabeza y cuello nutrientes, producción de tumoral Estómago, esófago y citoquinas proinflamatorias. páncreas Tumores GI. Grado de Cirugía radical con intención agresión curativa  Reacción sistémica inflamatoria Ayuno Cirugía del aparato digestivo mantenida. postoperatorio  Quimio y radioterapia: afectan a Complicaciones Malnutrición energético- las células del TGI, disminuye la agudas proteica previa ingesta por mucositis, pérdidas por Cirugía radical digestiva diarrea y vómitos. Complicaciones Cirugía radical digestiva crónicas  Síndrome de anorexia-caquexia que responde sólo parcialmente al soporte nutricional.Más frecuente en patología gastrointestinal, pulmón o próstata y menos frecuente en tumores de mama o hematológicos.

VALORACIÓN Paciente desnutrido NUTRICIONALVALORACIÓN DE LA INGESTA DIETÉTICACuestionarios que valoran la ingesta. Se prefiere el método recordatorio de 24horas.Consiste en una entrevista con la finalidad de recordar y anotar los alimentos ylas bebidas consumidos en las últimas 24 horas. Infravalora la ingesta.EXAMEN FÍSICOConsiste en una valoración de la fuerza muscular, presencia de deshidratación,acumulación de líquidos y examen de tejidos de rápido crecimiento.VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICAIncluye la valoración del peso, la talla, el IMC, porcentaje de peso perdido,pliegues cutáneos y composición corporal.DATOS DE LABORATORIO: hematología y bioquímica.Valorar la serie roja y linfocitos, albúmina, prealbúmina, transferrina y colesterolentre otros.

VALORACIÓN NUTRICIONAL Consta de una primera valoración con 4 preguntas sencillas. Si alguna tiene respuesta afirmativa se pasa a la segunda parte del test.Esta segunda parte valora aspectos relativos al estado nutricional delpaciente así como a la gravedad de su >3 enfermedad. Paciente en Se obtienen dos riesgo puntuaciones que nutricional se suman al final.

VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA VALORACIÓN NUTRICIONAL Valoración subjetiva global Cuestionario estructurado validado para la mayor parte de la población, basado en la interpretación clínica y en algunos síntomas y parámetros físicos. Es un buen indicador de malnutrición y puede predecir la evolución del paciente. Es un parámetro fiable de desnutrición al ingreso.

El paciente necesita soporte nutricional… ¿y ahora qué hacemos?DEFINIR LAS CARACTERÍSTICAS DEL SOPORTENecesidades Distribución Tipo deenergéticas de nutrientes fórmula

1 Necesidades energéticas ECUACIÓN DE HARRIS-BENEDICT Estima el gasto calórico en reposo o tasa metabólica basal (TMB). Varones TMB (kcal)=66+13,7P+5T–6,8E Mujeres TMB (kcal)=655+9,6P+1,8T–4,7E P = peso (kg); T = talla (cm); E = edad (años) Para determinar el gasto calórico total de energía, se deben aplicar a la TMB los factores de corrección, según el grado de actividad y de estrés.

1 Necesidades energéticas FORMA EMPÍRICACálculo rápido de los requerimientos energéticos en función delgrado de estrés: Evitar 25SOBREALIMENTACIÓN aumenta el gasto energético, el la SOBREALIMENTACIÓN, muy poco estresados. Kcal/Kg/día en pacientes 30 Kcal/Kg/día en pacientes moderadamente estresados. consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono. Especialmente importante en pacientes con funciones cardiaca 35 Kcal/Kg/día en pacientes muy estresados. y respiratoria alteradas. 40 Kcal/Kg/día en pacientes severamente estresados con requerimientos extra muy elevados (ej. grandes quemados). complicaciones metabólicas y sépticas. Nutriciones parenterales disponibles en la Farmacia del H.U. San Cecilio según el grado de estrés: NO estrés Estrés LEVE Estrés MODERADO Estrés GRAVE 1750 cal 2050 cal 2150 cal 2430 cal

2 Reparto de nutrientes Reparto de nutrientes en el paciente quirúrgico: 20:30:50% HIDRATOS DE CARBONO (P:L:HC) (grado C)El aporte de glucosa como sustrato energético se ajustará para mantener laglucemia en 140-180 mg/dl. Recurrir a la insulina para glucemias superiores.Importante evitar la sobrenutrición. No sobrepasar los 4 g/kg/día de Glu iv.En NP se aporta como dextrosa y en NE como azúcares más complejos y con bajoíndice glucémico. PROTEÍNASPara minimizar la pérdida de nitrógeno se recomienda un aporte diario denitrógeno equivalente a 1,5 g/kg de peso ideal (20% GMB) (grado B)El aporte proteico oscilará entre 1,2-1,5 g/kg/día.En NP se aportan soluciones de aminoácidos estándar. Puede enriquecerse conAACR, arginina, glutamina. En NE se emplean proteínas intactas.

Reparto de2 Reparto de nutrientes nutrientes en el paciente quirúrgico: 20:30:50% LÍPIDOS (P:L:HC) (grado C) Aporte AG esenciales Hasta del 40% Mantienen la estructura de las membranas celulares según la situación Modulan señales intracelulares del pacienteLípidos vs. HC: - Menor efecto sobre: Termogénesis, lipogénesis, liberación de insulina, producción de CO2 y glucemia. - Aportan energía en menos volumen.El aporte diario de 0,7-1,5 g/kg/día es seguro y bien tolerado.Sólo si hay hipertrigliceridemia (>400mg/l) se retirará o disminuirá su aporte.Se prefiere la emulsión lipídica que incluye mezcla de triglicéridosde cadena media (MCT) y triglicéridos de cadena larga (LCT).

3 Tipo de fórmula SOPORTE ENTERAL/PARENTERAL Sin embargo, la NE precoz es efectiva y El más utilizado bien tolerada, con disminución de lascomplicaciones infecciosas, mejoría en la cicatrización de las heridas y menor Por tanto, la NP se debe emplear sólo estancia hospitalaria. si existe contraindicación absoluta en la utilización del TGI o como complementaria si no se cubren requerimientos nutricionales. SUSTRATOS INMUNOMODULADORES NUTRICIÓN ESTÁNDAR/INDIVIDUALIZADA

SOPORTE ENTERAL Iniciar 5-7 días antes de la cirugía y continuar 5-7 días¿Cuándo? No hay ingesta oral / no cubre requerimientos. postoperatorio tras cirugía no complicada. Obstrucción intestinal Preferente salvo Shock Isquemia intestinalLa NE se administrará por sonda cuando no pueda iniciarse oral: cirugía en cáncer de cabeza y cuello o gastrointestinal, trauma severo, malnutrición severa.Comenzar con ritmo lento: 10-20 ml/h por la limitada tolerancia intestinal.Recomendada yeyunostomía/sonda naso-yeyunal para pacientes en los que se ha realizado cirugía abdominal mayor. Uso de fórmulas ¿Qué fórmula necesita el paciente? inmunomoduladoras: estándar. En la mayoría: fórmula

SUSTRATOS INMUNOMODULADORESNutrientes no esenciales esenciales condicionalmente GLUTAMINA Situación ARGININA de Los requerimentos AG OMEGA 3 superan la síntesis NUCLEÓTIDOS ESTRÉS endógena. Regulan las funciones GI, inmune y hormonal

farmaconutrición Reducción de las infecciones y la Los AG omega 6 son el sustrato estancia hospitalaria básico en la formación de ácido linoleico, que produce ácido araquidónico, favoreciendo la producción de metabolitosEl uso de arginina podría mejorar la proinflamatorios. La adición derespuesta de las células T y aumentar la AG omega 3 limita este efectofagocitosis. proinflamatorioEn pacientes postoperados de cáncer, lossuplementos de arginina aumentan la Los efectos son másrespuesta de los linfocitos T e incrementan consistentes en pacientes conel número de linfocitos CD4. trauma severo, quemados yEs además precursor de NO y participa en sometidos a cirugía mayor. Dela cicatrización (síntesis de colágeno). éstos, especialmente el paciente desnutrido previo al evento quirúrgico.

Su uso conjunto con el resto de inmunonutrientes pareceAa no esencial más abundante. mejorar la respuesta inmune.Empleado como nutriente por células de rápidaproliferación (enterocito y células del sistema inmune).Sus niveles plasmáticos se ven alterados en situaciones de estrés, alterando laintegridad de la barrera intestinal, aumentando la permeabilidad y favoreciendolas infecciones.Las soluciones habituales de aa no contienen glutamina.Puede disminuir la morbimortalidad en pacientes críticos. La dosis recomendada es de 0,2 a 0,5 g/kg/día durante 5-10 días. Estáncontraindicados en acidosis metabólica e insuficiencia hepática.

NUTRICIÓN PARENTERALIndicaciones exclusivas y/o prioritarias Dificultad o incapacidad para utilizar el tracto digestivo.• Postoperatorio inmediato de: - Cirugia mayor digestiva (gastrectomia total, esofaguectomía, duodenopancretectomía, colectomía total por colitis ulcerosa o por enteritis radiógena, cistectomía). - Cirugía de tipo medio (resecciones de colon)• Complicaciones en el postoperatorio - Ileo paralítico, dehiscencia de sutura, peritonitis, fístulas digestivas (yeyuno proximal, yeyuno distal de alto débito, duodenales, biliares).• Obstrucción del aparato digestivo, de tipo benigno o neoplásico - fallo intestinal: síndrome de mala absorción, síndrome de intestino corto (pacientes con resección intestinal superior al 75%, con permanencia de 60 cm o menos de intestino, son candidatos a NP domiciliaria ciclíca.

Trasplante hepático NE POR Resecciones intestinales YEYUNOSTOMÍACIRUGÍA DIGESTIVA: *Técnica de NE precoz• ESOFAGECTOMÍAS, POR SNG administraciónGASTRECTOMÍAS• FÍSTULAS DIGESTIVAS progresiva *Técnica dePROXIMALES (que sea suficiente administración• RESECCIONES INTESTINALES y a su vez evite diarrea) continua• PANCREATECTOMÍAS• TRASPLANTE HEPÁTICO Resecciones intestinales amplias Esofagectomías, * Añadiendo pequeñas gastrectomías Fístulas proximales NPT dosis diarias de NE para evitar la atrofia NE monomérica Cirugía pancreática intestinal o polimérica sin residuoPOSTOPERATORIO NENEUROQUIRÚRGICO POR SNG * Riesgo de broncoaspiración GASTROSTOMÍA Si se prolonga

¿NUTRICIÓN ESTÁNDAR O INDIVIDUALIZADA?Puede recurrirse a nutrición estandarizada en la mayoría de lasocasiones, SALVO:• FALLO CARDÍACO. Restricción de volumen y de sodio.• FALLO RENAL CRÓNICO + Oliguria. Restricción de volumen y de sodio y potasio. No recomendada restricción de proteínas/N. Suplemento en calcio y vitamina D.• FALLO HEPÁTICO. No restringir proteínas. Se pueden administrar de forma segura hasta 1.5 g/kg peso.• FALLO INTESTINAL/FÍSTULAS ALTAS. Alteraciones metabólicas y electrolíticas: suplementación con electrolitos (Na, Mg), vitaminas, y oligoelementos (pueden emplearse NP estándar y suplementarlas).• FALLO RESPIRATORIO. Disminuir HC incrementando LCM.

CONCLUSIONES En la mayoría de los casos no seránecesario el soporte nutricional. Un buen estado nutricionalperioperatorio disminuye las complicacionesy el tiempo de ingreso, y mejora larecuperación. Identificar pacientes y cirugías con mayorriesgo nutricional. Siempre que sea posible se recurrirá a NE.

GRACIAS

Soporte nutricional en paciente quirúrgico

by UGC Farmacia Granada

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