• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Nutrición enteral
 

Nutrición enteral

on

  • 9,683 views

Sesión Farmacoterapéutica Intercentros UGC Farmacia Granada

Sesión Farmacoterapéutica Intercentros UGC Farmacia Granada

Statistics

Views

Total Views
9,683
Views on SlideShare
9,678
Embed Views
5

Actions

Likes
6
Downloads
325
Comments
0

2 Embeds 5

http://elearning.tadelformacion.com 4
http://certificados.tadelformacion.com 1

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Nutrición enteral Nutrición enteral Presentation Transcript

    • NUTRICION ENTERAL Susana Belda Rustarazo FIR 3ºaño HU San Cecilio (Granada)
    • Vs Decisión de iniciar soporte nutricional especializado
    •  
    • “… debe ser considerada la primera técnica a utilizar en pacientes con ingesta oral inadecuada, reservando la NP para el fracaso o la contraindicación de la enteral…”
      • Forma más fisiológica de aporte de nutrientes
      • Mayor sencillez
      • Complicaciones menos graves
      • Menor costo
      • Permite mayor autonomía al paciente
      • Preservación de la integridad de la mucosa intestinal
      • Efecto barrera de su propio sistema inmunológico evita la translocación de bacterias y endotoxinas a través de la mucosa a los ganglios linfáticos mesentéricos y a la sangre portal,
      VENTAJAS DE LA N.E.
    • EFECTOS SECUNDARIOS DEL REPOSO INTESTINAL • Atrofia de la mucosa intestinal • Disminución de la actividad enzimática de las células mucosas • Aumento de la translocación bacteriana Y absorción de endotoxinas • Sobre-crecimiento bacteriano intraluminal • Descenso de la inmunidad local (IgA secretora) • Alteración en la liberación de hormonas gastrointestinales • Retraso en la tolerancia al inicio de la nutrición enteral • Aumento de las complicaciones sépticas • Mantenimiento o desencadenamiento de fracaso multiorgánico
    • En todos pacientes que no pueden satisfacer sus necesidades nutricionales con la ingesta oral habitual, pero que no presentan contraindicaciones para la utilización de la vía digestiva.
      • Contraindicaciones absolutas de la NE
      • Obstrucción completa del intestino delgado o grueso
      • Íleo paralítico . Riesgo de aspiración y crecimiento bacteriano.
      • Perforación gastrointestinal.
      • Malabsorción grave (incapacidad total para absorber nutrientes a través del tracto digestivo .
      • Vómitos incoercibles.
      • Hemorragia digestiva aguda grave activa.
      • Isquemia gastrointestinal
      • Durante el shock(séptico, hipovolémico o cardiogénico)
    • Contraindicaciones relativas En función de la situación clínica del paciente, la gravedad del proceso y el fracaso previo de nutrición enteral: a) Fístulas entéricas de débito alto. b) Enteritis aguda grave por radiación o bien por infección . c) Enfermedad inflamatoria intestinal grave activa (si previamente ha fracasado la nutrición enteral y/o en caso de cirugía. d) Pancreatitis aguda grave necrotizante (no se puede administrar nutrición yeyunal /existe intolerancia, o en caso de cirugía.) e) Diarrea cuantiosa persistente a pesar de aplicar las medidas adecuadas
    • Decisiones a tener en cuenta en el soporte nutricional ¿Qué vía de administra-ción? ¿Qué fórmula indicar? ¿Qué dosis pautar? ¿Cómo administrar?
    • Bases para determinar la ruta de acceso: -Duración de la terapia -Riesgo de aspiración -Tolerancia del paciente Vías de administración
    •  
    • Patología que requieren acceso digestivo postpilórico-yeyuno
      • – Pacientes con elevado riesgo de broncoaspiración.
        • Ancianos, con demencia o con marcada caquexia.
        • Nutrición nocturna.
        • Pacientes que precisan permanecer en decúbito.
        • Alteración de la motilidad gástrica con retraso del vaciamiento
      • – Íleo gástrico o problemas de vaciamiento gástrico (quirúrgico, desnutrición grave, enfermedad ulcerosa péptica, trastornos metabólicos, gastroparesia diabética, alteraciones motoras por infiltración tumoral estructural).
      • – Fístulas altas (gástricas o esofágicas).
      • – Procesos pancreáticos especialmente pancreatitis aguda y fístulas
      • pancreáticas.
      • – Postoperatorio inmediato
    • SONDA NASOGÁSTRICA Emplazamiento más natural que el intestino; (menor riesgo de infección) La alimentación intermitente se tolera mejor en el estómago.
      • No largo plazo (más de 6-8 semanas).
      • Es incómoda y antiestética
      • Está contraindicada en riesgo de broncoaspiración , (sedados, comatosos, inconscientes…).
      • Produce problemas de escaras y de erosión nasal
      Es adecuada para la alimentación enteral a corto plazo (menos de 6-8 semanas) en pacientes conscientes con estómago funcional Ventajas Inconvenientes
    • Alimentación enteral a corto plazo , en patologías que se requiera pasar el píloro. SONDA NASODUODENAL
      • No a largo plazo.
      • Incómoda y antiestética
      • Más difícil de colocar y mantener en el intestino (se requiere lastre y fiador).
      Se evitan reflujos y se minimiza el riesgo de aspiración, así como la incidencia de desintubaciones involuntarias o voluntarias. Permite la alimentación en el post y preoperatorio de cirugía gástrica. Ventajas Inconvenientes
    • La PEG se implanta por un procedimiento relativamente sencillo que sólo requiere anestesia local y sedación. La intervención dura entre 15-30’. GASTROSTOMÍA Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) o gastrostomía quirúrgica Implantación directamente en el estómago de una sonda de silicona que se fija a este y que sale al exterior a través de la pared del mismo.
      • Indicaciones
      • NE a largo plazo (>6-8 sem) en pacientes con TGI funcional
      • (trastornos de la deglución secundarios a problemas neurológicos , CA cabeza y cuello y ORL).
      • También puede ser útil como descompresión gástrica.
      GASTROSTOMÍA Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) o gastrostomía quirúrgica
      • Ventajas
      • Mas cómoda y estética para el paciente.
      • Menor riesgo de regurgitación y aspiración que SNG
      • Menor riesgo de desintubación involuntaria.
      • Sencillez de manejo.
      • Contraindicada en pacientes con:
      • Ascitis masiva,
      • Fístulas digestivas altas,
      • Diálisis peritoneal,
      • Obesidad mórbida
      • Trastornos de la coagulación.
      • Obstrucción esofágica.
      Inconvenientes Riesgo de aspiración en pacientes debilitados o con reflujo gástrico. La gastrostomía quirúrgica conlleva el riesgo derivado del propia intervención
    • Alimentación a largo plazo en pacientes con alto riesgo de aspiración o con el tracto gastrointestinal comprometido por encima del yeyuno. También puede utilizarse para alimentación a corto plazo, tras cirugía del tracto gastrointestinal. YEYUNOSTOMIA: endoscópica percutánea (PEJ) o implementación quirúrgica de una sonda en el yeyuno Indicaciones
    • YEYUNOSTOMIA:
      • Menor riesgo de aspiración.
      • Método cómodo, perfectamente tolerado y estéticamente adecuado.
      • La PEJ permite a la vez administrar alimentación y efectuar descompresión gástrica.
      Ventajas Mayor riesgo de obstrucción de la sonda, debido a su pequeño calibre. El desalojo del catéter quirúrgico puede conducir a peritonitis . Inconvenientes
      • Contraindicada en pacientes con:
      • Obstrucción intestinal completa
      • Ascitis masiva,
      • Fístulas digestivas altas,
      • Diálisis peritoneal,
      • Obesidad mórbida
    • Material: poliuretano Calibre: Las sondas más utilizadas para adultos van de 8 a 14 FR. Longitud: depende del tramo que queramos alcanzar. La mayoría miden entre 100-120 cm y son aptas para alcanzar el estómago y el duodeno. SONDAS nasoenterales PEGs
    • Decisiones a tener en cuenta en el soporte nutricional ¿Qué vía de administra-ción? ¿Qué fórmula indicar? ¿Qué dosis pautar? ¿Cómo administrar?
    • Fórmula completa Es aquella que contiene todos los nutrientes necesarios, esenciales o no, que pueden sustituir totalmente la ingesta diaria de nutrientes asegurando una nutrición adecuada del paciente. Estas fórmulas pueden administrarse por sonda o también vía oral. CLASIFICACION Suplementos Ayuda a ajustar la dieta oral para conseguir una ingesta adecuada que permita mantener un estado nutricional óptimo. Pueden ser completos o no dependiendo de si aportan todos los nutrientes.
    • CLASIFICACION
      • TAMAÑO MOLECULAR:
      • Poliméricas ( nutrientes intactos )
      • Oligoméricas ( Nutrientes predigeridos )
      • Elementales ( aminoácidos libres)
      REPARTO DE MACRONUTRIENTES (% VCT): Proteínas> 20 % VCT: hiperproteica 14-20 % VCT: normoproteica < 10 % VCT: hipoproteica
    • CLASIFICACION NUTRIENTES ESPECÍFICOS : MCT y Glutamina: fórmulas oligoméricas (malabsorción) AG monoinsaturados: fórmulas de diabetes AG ω3, micronutrientes antioxidantes, Arg, Gln, Nucleótidos: f. inmunomoduladoras. AARR: f . hepáticas DENSIDAD CALÓRICA: 1 ±0.25 kcal / ml -> isocalóricas < 0.75 kcal / ml -> hipocalóricas > 1.25 kcal / ml -> hipercalóricas
    • Los nutrientes se encuentran en su forma completa y requieren una digestión química antes de ser absorbidos. En pacientes con buena capacidad digestiva y absortiva . FÓRMULAS POLIMÉRICAS
      • Deficiencia de sales biliares o secreción pancreática : post-cirugía, pancreopatía crónica, icterícia obstructiva, etc...
      • Síndromes malabsortivos con mala respuesta a dietas poliméricas.
      • Infusión en yeyuno
      FÓRMULAS OLIGOMERICAS Los nutrientes están predigeridos para facilitar su absorción. Cuando la capacidad digestiva y absortiva está disminuída:
        • NET prolongada y NE Domiciliaria.
        • Regulación del tránsito intestinal: estreñimiento
        • Tratamiento del a diarrea
        • Edad avanzada, Neurológicos y encamados.
        • Alteración de la flora intestinal por antibióticos
      F. ESTÁNDAR con fibra:
        • Isotónicas: 300 mOsm/l
        • Densidad calórica : 0.9-1.2 kcal / ml( de inicio ). Normocalórica
        • Proteína: 35-45 g/1000 kcal . 15-17% Normoproteica
        • CHO : maltodextrinas. Sacarosa en fórmulas saborizadas(Oral )
        • Lípidos: LCT ±MCT
      Fórmulas ESTÁNDAR: fórmula “comodín”, versátil, aplicable en diversas situaciones .
    • Varón de 16 años . Fractura nasal y de maxilar superior e inferior por accidente de tráfico Sin antecedentes patológicos de interés. Bien nutrido Corrección quirúrgica de fracturas maxilares y Colocación de cerclage Postoperatorio: nutrición enteral En principio es una nutrición artificial de poca duración FORMULA ESTANDAR
        • Osmolaridad: 400-700 mOsm/l
        • Densidad calórica: 1.5-2 kcal /ml
        • Proteína: Alto valor biológico(caseína).
        • HC: maltodextrinas. 40-55% VCT .
      • Lípidos: LCT ±MCT
      • Requerimientos elevados no cubiertos en volúmenes normales : QT/RT, grandes quemados. • Situaciones que requieren restricción de volumen : IR, IH, IC. FÓRMULAS ENERGÉTICAS (con/sin Fibra)
    • Varón de 21 años afecto de fibrosis quística de RN. -FEV1 58% con disminución del 10% en el último año -Tos productiva (Pseudomona aeruginosa) -Refiere anorexia y ↑disnea con las comidas que se han hecho insuficientes. Pérdida de 7 kg en 2 meses PAUTA ESTABLECIDA: Dieta oral adaptada durante el día Nutrición enteral por SNG durante la noche (20-8h) FORMULA HIPERCALORICA
        • Osmolaridad< 550 mOsm/l
        • Densidad calórica: 1-1.5 kcal /ml
        • Proteína> 20% del VCT (50 -63 g/ 1000 kcal)
        • HC: maltodextrinas. Sacarosa en fórmulas saborizadas
      • Lípidos: LCT ±MCT
      • Aumento de los requerimientos : hipercatabolismo en paciente crítico ( trauma, sepsis ), post-cirugía mayor, neoplasia, SIDA. • Pérdidas proteicas elevadas: quemados, fístulas, enteritis, escaras de decúbito. FÓRMULAS HIPERPROTEICAS (con/sin Fibra)
      • Mujer de 62 años (fumadora importante), EPOC y gonartritis en rodillas, en tto con Ibuprofen y Aspirina
      • - Sufre accidente de tráfico con TCE y politraumatismo : ingresa durante 3 meses en UCI. Traqueostomía
      • - Presentó una fístula traqueo-esofágica residual
      • - Úlceras de decúbito importantes
      • Pérdida de más del 10% de su peso desde el accidente
      • - Sonda nasogástrica para alimentación
      FORMULA HIPERPROTEICA
    • • Pulmonar específica. • Renal específica. • Hepática específica. • específica para caquexia . • Inmunoestimuladora • específica para pacientes pediátricos . • específica para pacientes diabéticos. DIETAS ESPECIALES
      • Fórmula Hipercalórica
      • • Limitar el aporte de glúcidos al 25-30% de la dieta.
      • • Aumentar el aporte de AG poliinsaturados.
      • • Dieta hipoproteica
      • Fase inicial: 0,8-1 g/kg/d.
      • Fase intermedia: 0,55-0,60 g/kg/d.
      • Fase terminal: 0,35-0,45 g/kg/d, (+AAE)
      • • Vigilar P, Na, K y Agua
      • Suplementar Ca (1000 mg/d) y vit. D activa (Calcitriol) y vit: B6, D y C
      • • Corregir la acidosis metabólica.
      • • Aportes Fe sólo si Ferritina ↓; Zn (50 mg/d) controversial.
      • • Evitar ↑ de Al y Mg plasmáticos.
      FÓRMULAS INSUFICIENCIA RENAL EN DIALISIS 1,4g/Kg/d
    • FÓRMULAS INSUFICIENCIA HEPATICA
    • FÓRMULAS INSUFICIENCIA PULMONAR
      • Disminuir el aporte de glucosa a expensas de los lípidos
      • (Cociente G:L ≤1 ≈ 50:50, 40:60).
      • • Fijar el aporte de AA en 1-1,5 g/kg/d
      • • Limitar el aporte calórico alrededor al 10-15 % superior al GER
      • • Utilizar emulsiones MCT/LCT.
      Se deben recomendar el uso de fórmulas estándar para la mayoría de los pacientes ajustándose estrictamente a sus requerimientos energéticos cuidando especialmente evitar la sobrecarga calórica. EVIDENCIA nivel B
      • Hipercalórica e Hiperproteicas .
      • Arginina, glutamina.
      • Lípidos : AG- ω3 ( conseguir ratio ω6/ω3 < 5)
      • Fibra : presencia variable . Datos clínicos favorables a su presencia (efecto trófico, SCFA)
      • Suplementación en vitaminas y oligoelementos antioxidantes.
      • Nucleótidos: Incrementan la proliferación y respuesta linfocitaria.
      • No estudios demostrando su eficacia de forma aislada.
      FÓRMULAS INMUNOMODULADORAS Stress metabólico severo (con elevados requerimientos calóricos y proteicos) en fase aguda: Cirugía mayor, Sepsis, Politraumatismo, Grandes quemados …
      • Enriquecida en arginina, nucleótidos y w3
      • ( B) – Sepsis moderada (APACHE < 15)*
      • (A) – Politraumatismos
          • (B) – SDRA
      • Enriquecida con Glutamina
      • -Quemados
      • -Politraumatismos
      Grado de recomendación A
      • Inicio precoz (24h) en paciente crítico.
          • Grado de recomendación A
      No ARGININA EN SEPSIS GRAVE FÓRMULAS INMUNOMODULADORAS
    • Decisiones a tener en cuenta en el soporte nutricional ¿Qué vía de administra-ción? ¿Qué fórmula indicar? ¿Qué dosis pautar? ¿Cómo administrar?
    • Tipos de administración
      • Está en función de:
        • La patología del paciente
        • De su tolerancia
        • De la duración prevista del tratamiento
        • De los medios disponibles.
      La administración intermitente se debe utilizar en pacientes con tracto digestivo sano y con tiempo de vaciado gástrico normal. Nunca cuando se infunde en intestino delgado . El método continuo para infusión en intestino o en pacientes graves , desnutridos y en periodos prolongados de ayuno o NP
    • Bolus (Jeringa)
      • Método fácil para la nutrición en el domicilio
      • Preparar la jeringa con el alimento, conectar a la sonda y presionar el émbolo ( evitar administrar> 20ml/min )
      • Al finalizar limpiar la sonda con 30-50 ml de agua y pinzar.
      • Administrar únicamente en nutrición intragástrica (infusión intermitente)
      • Comprobar el volumen de residuo gástrico (Si > 125-150 ml esperar 1h antes de administrar una nueva toma o de reiniciar la alimentación.
      Tipos de administración
    • Tipos de administración Goteo gravitatorio:
      • Permite tolerar mejor la administración (más lento)
      • Permite infusión tanto intermitente como continua.
      • La administración de la fórmula por goteo continuo está indicada cuando los procesos de digestión y absorción están alterados , siendo por ello sondas colocadas en duodeno y yeyuno.
    • Tipos de administración Bomba de infusión: Permiten regular exactamente la vel de infusión. Requiere una menor supervisión, siendo ideales en infusiones nocturnas
      • Principales aplicaciones:
      • Administración duodenal o yeyunal.
      • Administración de grandes volúmenes.
      • Hiperosmolaridad de la fórmula nutritiva.
      • Presencia de reflujo gastroesofágico.
      • Reducida superficie de absorción
    • Se aconseja una administración progresiva hasta asegurar la correcta tolerancia del paciente. De modo orientativo: Pacientes que han estado ingiriendo alimentos hasta 24-48 h antes de iniciar la dieta: Primeras 24 horas -> Administrar el 50% del volumen total, repartido en 5-6 tomas por gravedad lenta. 24-48 horas -> Si la tolerancia es buena, administrar el 75% del volumen total en el mismo número de tomas. > de 48 horas -> Administrar el volumen total. Continuar con 5-6 tomas, que pueden reducirse a 4 (coincidiendo con las horas de las comidas habituales) si el paciente continúa con buena tolerancia. PAUTAS DE ADMINISTRACION
    • Pacientes con período de ayuno prolongado, desnutridos y geriátricos: Primeras 24 horas -> Administrar el 50% del volumen total a flujo continuo , por gravedad o mediante bomba. 24-48 horas -> Administrar el 75% del volumen total con el mismo sistema. > de 48 horas -> Administrar el volumen total. Progresivamente puede pasarse a un sistema intermitente si el paciente presenta buena tolerancia. PAUTAS DE ADMINISTRACION
    • Concluyendo...
    • “ la única indicación de la NPT es la contraindicación de la NE ”.
      • Problemas de vaciamiento gástrico
      • Procesos pancreáticos
      • Fístulas altas
    • TIPO DE FORMULA
    •