Infertilidad

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Sesión Clínica Intercentros UGC Farmacia Granada

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  • Los factores de infertilidad pueden ser de origen masculino (40% de los casos), femenino (40 % de los casos), o mixtos (20%)
  • La edad condiciona en gran medida la fertilidad de la mujer. En nacer, la mujer ya cuenta con la dotación total de ovocitos en sus ovarios, sin posibilidad de generar nuevos. Estos ovocitos se irán consumiendo a lo largo de su vida, de manera que, a los 50 años, el 80% de las mujeres han agotado su reserva ovárica, hecho que da paso a la menopausia. La valoración de la reserva ovárica de la mujer proporcionará una información muy importante para caracterizar su futuro reproductivo y sus posibilidades de gestación. Esta valoración se puede realizar de forma orientativa mediante una ecografía y un estudio del perfil hormonal. Una alteración en las trompas de falopio el encuentro y transporte de ovocitos, espermatozoides y embriones. Existen diversos trastornos que pueden transformar el útero en un medio poco idóneo o incluso hostil para permitir un embarazo. La normalidad anatómica del útero puede estudiarse mediante la ecografía, la histerosalpingografía, la laparoscopia y la histeroscopia.
  • Nos permite descartar ciertas enfermedades sistémicas que pueden producir infertilidad (diabetes, insuficiencia renal), y valorar el estado de nutrición. Mediante un sencillo análisis hormonal se puede determinar por un lado la existencia o no de una ovulación normal, y por otra parte se puede valorar la reserva folicular del ovario. La determinacion de E2 informa de la evolución folicular. La progesterona informa de la calidad del cuerpo lúteoy de la existencia de ovulación.
  • inseminación artificial intrauterina y consiste en el depósito de los espermatozoides dentro de la cavidad uterina mediante el uso de una cánula fina. Factor cervical: Existen diferentes causas por las cuales puede estar alterada la función del cérvix o cuello uterino, hecho que provoca que éste pueda ejercer una barrera para el paso de los espermatozoides. Esta circunstancia impediría consecuentemente el encuentro entre el ovocito y los espermatozoides Se sospecha de un efecto nocivo de sustancias liberadas por la endometriosis sobre los espermatozoides, desde el momento que ingresan en el trato genital de la mujer. Con la IAC, se reduciría el trayecto de los espermatozoides hasta el ovocito, disminuyendo el tiempo de exposición a estas sustancias.
  • Hipogonadismo-hipogonadotropo o fallos centrales, caracterizados por la anulación de la función del hipotálamo o la hipófisis. Como consecuencia, los niveles de gonadotropinas en suero son muy bajos y la actividad estrogénica inexistente.
  • Se usan mas los preparados recombinantes pues se caracteriza por un grado de pureza absoluto, una bioactividad altamente específica, una disponibilidad de producto potencialmente ilimitada con una homogeneidad lote a lote de la que no disponen los preparados de origen urinario, además evita los efectos secundarios asociados a la existencia de proteínas contaminantes en los productos de origen urinario.
  • ) Estimulación ovárica controlada con dosis más bajas que con FIV. 2) Si mas de un ovocito maduro informar de la posibilidad de embarazo múltiple y firma de consentimiento informado. Se intentará 4 ciclos máximo, si no se consigue se iniciaría FIV
  • En dosis única se administran menos dosis de antagonista, es útil en SOP o mujeres con baja respuesta a estimulación porque en estas muejres la admintración continuada puede inducir a una anulacion del ciclo por no haberse producido el reclutamiento folicular (al haber bajas dosis de LH y FSH)
  • Tb puede aparecer en embarazos naturales especialmente en los múltiples, hipotiroidismo y SOP.
  • Amplio rango manifestaciones clínicas: desde el simple agrandamiento ovárico asintomático, hasta la gravedad, con masiva extravasación de líquido al tercer espacio y consiguiente hemoconcentración
  • EL MEJOR TTO ES LA PREVENCIÓN.PUES ES IMPREVISIBLE.
  • El primer fármaco pretende reducir la permeabilidad capilar aumentada El segundo es antagonista de la aldosterona, aumentada durante el SHO.
  • Nonapéptido análogo sintético de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) una administración diaria de dosis terapéuticas produce una disminución en la producción de FSH y LH, y por tanto, de hormonas sexuales La disminución de la producción hormonal podría frenar el crecimiento de ciertos tumores andrógeno o estrógeno-dependientes, tales como el carcinoma de próstata o el de mama. Los niveles de PSA a los 6 meses se redujeron un 98% en varones tratados con leuprorelina.
  • Infertilidad

    1. 1. INFERTILIDAD Y TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA
    2. 2. Infertilidad y esterilidad <ul><li>La esterilidad es la incapacidad de concebir después de un año de mantener relaciones sexuales continuadas sin protección. </li></ul><ul><li>La infertilidad se define como la incapacidad de mantener y finalizar un embarazo, una vez éste se ha producido. Se trata de parejas que abortan repetidamente o no llegan a tener gestaciones viables. </li></ul>
    3. 3. Infertilidad y esterilidad <ul><li>De acuerdo con la capacidad de fecundidad </li></ul><ul><li>espontánea, el 80% de las mujeres menores </li></ul><ul><li>de 35 años lograrán quedarse embarazadas </li></ul><ul><li>en el primer año de mantener relaciones </li></ul><ul><li>sexuales sin protección. </li></ul><ul><li>En nuestro país, la esterilidad afecta </li></ul><ul><li>aproximadamente a un 15% de las parejas en </li></ul><ul><li>edad fértil, y parece que su incidencia está en </li></ul><ul><li>aumento. </li></ul>
    4. 4. Ciclo ovárico ó menstrual
    5. 5. Causas de infertilidad
    6. 6. Causas de infertilidad OVÁRICAS TUBÁRICAS UTERINAS
    7. 7. Causas de infertilidad PRETESTICULARES TESTICULARES POSTESICULARES
    8. 8. Estudio básico de esterilidad <ul><li>1. Anamnesis: Historia familiar, antecedentes médicos y ginecológicos. </li></ul><ul><li>2. Exploración física (talla, peso, índice de masa corporal) y ginecológica (incluida ecografía). </li></ul><ul><li>3. Analítica general y serología: HG, BQ con perfil renal, hepático y lipídico. </li></ul><ul><li>Serología de sífilis, VIH, VHB, VHC a ambos y a ella además toxoplasmosis y rubeola. </li></ul>
    9. 9. Estudio básico de esterilidad <ul><li>4. Determinaciones hormonales . Incluye medición de </li></ul><ul><li>FSH, LH, E 2 , PRL y TSH en los días 3º-5º del ciclo. En el día 20-22 del ciclo deben determinarse progesterona y PRL. </li></ul><ul><li>5. Seminograma: recuento de espermatozoides móviles, BQ y estudio cinético del semen. </li></ul>Al finalizar este estudio, ya tendremos el diagnóstico en más del 50 % de las parejas
    10. 10. Tratamientos <ul><li>Inducción de la ovulación y relaciones sexuales programadas </li></ul><ul><li>Inseminación artificial conyugal (IAC) o de donante (IAD) </li></ul><ul><li>Fecundación in vitro (FIV) </li></ul>El tratamiento es similar en cuanto a fármacos administrados, la diferencia está en la dosis
    11. 11. Inducción de la ovulación y relaciones sexuales programadas <ul><li>Consiste en provocar la maduración de uno o varios ovocitos (máximo tres) en los ovarios y programar las relaciones sexuales de la pareja de manera que coincidan con el momento en que se induce la ovulación. </li></ul><ul><li>La técnica está indicada en aquellos casos en que existe una disfunción ovulatoria , siempre que la permeabilidad tubárica esté conservada y el semen presente una concentración y movilidad espermática dentro de los valores de normalidad </li></ul><ul><li>Estimulación ovárica + Inducción ovulación </li></ul>
    12. 12. Inseminación artificial conyugal (IAC) o de donante (IAD) <ul><li>Se busca la maduración de un único folículo (máximo tres). </li></ul><ul><li>La modalidad más usada por ser la más efectiva es la inseminación artificial intrauterina </li></ul><ul><li>IAC por causa masculina : Oligoterazoospermia, incapacidad depositar semen en vagina (impotencia…) </li></ul><ul><li>IAC por causa femenina : factor cervical, factor uterino (malformaciones, endometriosis, insuficiencia cervical), disfunciones ovulatorias. </li></ul><ul><li>IAD : infertilidad masculina grave (azoospermia), ETS, enfermedad genética del varón no susceptible de diagnóstico preimplantacional, mujeres sin pareja . </li></ul>
    13. 13. Fecundación in vitro (FIV) <ul><li>Se busca la maduración de un número máximo de folículos que se extraerán posteriormente mediante punción transvaginal y realizar la fertilización en el laboratorio. </li></ul><ul><li>Alguno de los embriones resultantes serán transferidos al útero de la mujer pocos días después. </li></ul><ul><li>Indicado en: patología tubárica (trompas obstruidas), disfunción ovárica (dificultad para producir ovocitos), endometriosis, Ab anti-espermetazodoides, esterilidad idiopática y tras 4 intentos de IA . </li></ul>
    14. 14. PROTOCOLO ESTIMULACIÓN EN REPRODUCCIÓN <ul><li>ESTIMULACIÓN OVÁRICA EN TRA: GONADOTROPINAS </li></ul><ul><li>Hay diferentes pautas, se comienza el 2º-3º día del ciclo . </li></ul><ul><li>Pauta inicial fija : desde el 2º-3º día se administra una dosis fija durante 5 días Control con eco y E 2 sérico. </li></ul><ul><li>Pauta ascendente a dosis bajas para SOP : 37,5-75 UI e ir subiendo en función respuesta. </li></ul><ul><li>Pauta descendente: 225-300 UI al día durante 2-3 días e ir disminuyendo la dosis. </li></ul>
    15. 15. PROTOCOLO ESTIMULACIÓN EN REPRODUCCIÓN <ul><li>ESTIMULACIÓN OVÁRICA EN TRA: GONADOTROPINAS </li></ul><ul><li>Gonadotropina menopáusica humana (hMG): Menopur® </li></ul><ul><li>- Obtenida por purificación a partir de las mujeres </li></ul><ul><li>postmenopáusicas. </li></ul><ul><li>- Contiene 75 UI de FSH y 75 UI de LH . El componente FSH </li></ul><ul><li>recluta folículos y estimula su crecimiento y el componente LH </li></ul><ul><li>favorece la maduración folicular sin llegar a producir la </li></ul><ul><li>ovulación. </li></ul><ul><li>- Especialmente indicada en pacientes mayores de 38 </li></ul><ul><li>años, disfunción HT-HF y aquellas con baja respuesta a </li></ul><ul><li>ciclos previos. </li></ul>
    16. 16. PROTOCOLO ESTIMULACIÓN EN REPRODUCCIÓN <ul><li>ESTIMULACIÓN OVÁRICA EN TRA: GONADOTROPINAS </li></ul><ul><li>Hormona folículo estimulante (FSH): </li></ul><ul><li>FSH recombinante = folitropina alfa: Gonal® </li></ul><ul><li>FSH recombinante = folitropina beta: Puregón® </li></ul><ul><li>- Mecanismo similar a hMG, aunque en este caso sería solo FSH. </li></ul><ul><li>- Especialmente indicadas en pacientes con SOP (LH elevada). </li></ul><ul><li>Consigue mayores tasas de embarazo que la hMG sola . </li></ul><ul><li>Hormona luteinizante (LH) Luveris® </li></ul><ul><li>- Se añade al inicio de ciclos de estimulación con FSH en </li></ul><ul><li>pacientes con hipogonadismo-hipogonadotropo . </li></ul>
    17. 17. PROTOCOLO ESTIMULACIÓN EN REPRODUCCIÓN <ul><li>INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN: </li></ul><ul><li>hCG recombinante= Coriogonadotropina alfa 250 mcg </li></ul><ul><li>hCG urinaria </li></ul><ul><li>LH recombinante (no se usa) </li></ul><ul><li>Agonista GnRH (sólo se usa si se ha usado un antagonista GnRH en la supresión HF.) </li></ul><ul><li>El momento de inducir la ovulación viene fijado por: - al menos 2 folículos >18 mm </li></ul><ul><li>- E 2 de 300 pg por cada folículo </li></ul>
    18. 18. PROTOCOLO ESTIMULACIÓN EN REPRODUCCIÓN <ul><li>INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN </li></ul><ul><li>hCG recombinante= Coriogonadotropina alfa 250 mcg: Ovitrelle ® </li></ul><ul><li>- Facilitará los últimos cambios madurativos del folículo y el </li></ul><ul><li>desprendimiento del ovocito hacia la trompa. </li></ul><ul><li>- Es el fármaco más usado para inducir la ovulación en ciclos </li></ul><ul><li>de IA o FIV. </li></ul><ul><li>- Se sabe que la ovulación tiene lugar a las 35-37 horas de su </li></ul><ul><li>administración Inseminación o punción folicular. </li></ul><ul><li>- Dosis habitual: 250 microgramos 24 a 48 horas después de </li></ul><ul><li>la última administración de un preparado de FSH o hMG, </li></ul><ul><li>cuando se ha logrado una estimulación óptima del desarrollo </li></ul><ul><li>folicular. </li></ul>
    19. 19. PROTOCOLO ESTIMULACIÓN EN REPRODUCCIÓN: INSEMINACIÓN ARTIFICIAL <ul><li>1) Estimulación ovárica controlada , intentamos conseguir un </li></ul><ul><li>ovocito (máximo 3) . </li></ul><ul><li>Comenzamos el 2-5º día de ciclo con 75 UI diaria de FSH </li></ul><ul><li>recombinante ( Si SOP 37,5 UI/24h e ir aumentando). </li></ul><ul><li>Control con eco y E2 periódicamente (primer control al 5º día </li></ul><ul><li>tratamiento) hasta folículo >17 mm y E2 150-200 pg/ml. </li></ul><ul><li>2) Inducción ovulación con hCG cuando tengamos ovocito </li></ul><ul><li>maduro. </li></ul><ul><li>3) Capacitación del semen </li></ul><ul><li>4) Inseminación intrauterina a las 36-37 h de la administración </li></ul><ul><li>hCG. </li></ul><ul><li>5) Soporte fase lútea con 200 mg Progesterona vía vaginal hasta </li></ul><ul><li>Regla o semana gestacional 10 junto con fólico y yodo. </li></ul>
    20. 20. PROTOCOLO ESTIMULACIÓN EN REPRODUCCIÓN: FIV <ul><li>SUPRESIÓN HIPOFISARIA (1) </li></ul><ul><li>Análogos de la GnRH: Nafarelina (Synarel®), Leuporelina (Procrin®), Triptorelina (Decapeptil®) </li></ul><ul><li>- Objetivo : Evitar el pico endógeno de LH Impedir la </li></ul><ul><li>ovulación espontánea y tener que cancelar el ciclo. </li></ul><ul><li>- Mecanismo : La liberación pulsátil de GnRH estimula la </li></ul><ul><li>síntesis y liberación a nivel hipofisario de FSH y LH. Sin </li></ul><ul><li>embargo su administración continuada provoca una </li></ul><ul><li>liberación inicial de gonadotropinas y un posterior bloqueo </li></ul><ul><li>reversible de la liberación hipofisaria. </li></ul>
    21. 21. PROTOCOLO ESTIMULACIÓN EN REPRODUCCIÓN: FIV <ul><li>- Protocolo largo: </li></ul><ul><li>1) Se comienza a usar el análogo GnRH a mitad de la fase lútea </li></ul><ul><li>del ciclo anterior y se mantiene 10-14 días para suprimir la HF. </li></ul><ul><li>2) Estimulación ovárica con gonadotropinas (Menopur®) </li></ul><ul><li>manteniendo el análogo GnRH (se disminuye la dosis). </li></ul><ul><li>3) Inducción ovulación (Ovitrelle®). </li></ul><ul><li>- Protocolo corto: </li></ul><ul><li>1) Se comienza a usar el análogo entre los días 1 y 3 del ciclo. </li></ul><ul><li>2) La estimulación ovárica se inicia el 3º día + Análogo GnRH. </li></ul><ul><li>3) Inducción ovulación </li></ul>
    22. 22. PROTOCOLO ESTIMULACIÓN EN REPRODUCCIÓN: FIV <ul><li>- Protocolo ultracorto: </li></ul><ul><li>Se administra el análogo solo los tres primeros días del ciclo. </li></ul><ul><li>- Protocolo ultralargo: </li></ul><ul><li>Análogo de depósito (Procrin® y Decapeptil®) durante tres </li></ul><ul><li>meses. Gonadotropinas desde los 18-24 días de la última dosis </li></ul><ul><li>de análogo. </li></ul>Estos fármacos provocan una insuficiencia cuerpo lúteo Uso progesterona en la fase lútea y mayores dosis de gonadotropinas
    23. 23. PROTOCOLO ESTIMULACIÓN EN REPRODUCCIÓN:FIV <ul><li>SUPRESIÓN HIPOFISARIA (2) </li></ul><ul><li>Antagosnitas de la GnRH: Cetrorelix (Cetrotide®) y Ganarelix (Orgalutran®) </li></ul><ul><li>- Mecanismo : Suprimen la liberación de gonadotropinas de </li></ul><ul><li>manera profunda e inmediata al competir con la GnRH a nivel de </li></ul><ul><li>receptor. </li></ul><ul><li>- Objetivo: Evitar el pico endógeno de LH y con ello la ovulación </li></ul><ul><li>prematura y cancelación del ciclo. </li></ul>Se necesitan menos dosis de gonadotropinas para la estimulación que con agonista GnRH Disminuye riesgo de SHO. Ciclo menos agresivo y más individualizado. Más barato que el agonista
    24. 24. PROTOCOLO ESTIMULACIÓN EN REPRODUCCIÓN:FIV <ul><li>- Protocolo de antagonista en dosis múltiple: </li></ul><ul><li>Administración diaria de 0,25 mg desde el 6º día de estimulación </li></ul><ul><li>ovárica y hasta el día de la inducción de la ovulación. </li></ul><ul><li>- Protocolo de antagonista en dosis única: </li></ul><ul><li>Estimulación ovárica. Posterior administración de 3mg de </li></ul><ul><li>antagonista cuando hay un folículo de 14 mm y posterior </li></ul><ul><li>inducción ovulación. </li></ul><ul><li>Preferente en mujeres con SOP o baja respuesta a la </li></ul><ul><li>estimulación. </li></ul>
    25. 25. RIESGOS Y COMPLICACIONES DE LAS TRA <ul><li>Las complicaciones y riesgos más comunes son: </li></ul><ul><li>Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) </li></ul><ul><li>El embarazo ectópico </li></ul><ul><li>El aborto espontáneo </li></ul><ul><li>El embarazo múltiple </li></ul><ul><li>Riesgos en la mujer de edad avanzada </li></ul><ul><li>Riesgo de transmisión de anomalías cromosómicas a la descendencia </li></ul><ul><li>Riesgos psicológicos </li></ul>
    26. 26. Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) <ul><li>Respuesta excedida del ovario a los agentes estimuladores de la ovulación, especialmente gonadotropinas . </li></ul><ul><li>Complicación potencialmente grave , que puede llegar a ser mortal. </li></ul><ul><li>Generalmente es autolimitado en el tiempo (10-14 días), aunque puede persistir hasta 60 días en los casos de gestación. </li></ul><ul><li>Supone un riesgo todavía no evitable en los protocolos existentes de Estimulación de la ovulación. Ello viene determinado por el estrecho margen entre la consecución de un desarrollo folicular adecuado y el desencadenamiento del síndrome, más la imprevisible sensibilidad de algunas pacientes. </li></ul>
    27. 27. Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO)
    28. 28. Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) <ul><li>PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO </li></ul><ul><li>El mejor tratamiento es la prevención : </li></ul><ul><li>Identificar pacientes de riesgo: Uso de Agonistas de GnRH como inductores ovulación y antagosnitas GnRH para estimulación más suave y controlada. </li></ul><ul><li>Cancelación ciclo si número de folículos desarrollados es muy numeroso o los niveles de estradiol muy altos. </li></ul><ul><li>Administración preventiva de albúmina por su acción expansora del volumen. </li></ul><ul><li>Soporte fase lútea con Progesterona en lugar de hCG. </li></ul>Diagnóstico de SOP. Hábito asténico. Edad joven: menos de 30 años. Desarrollo excesivo de folículos durante la estimulación Altos niveles de estradiol durante la fase de estimulación ovárica (>2.500-3.000 pg/ml) o incrementos considerables antes de administrar HCG (>4.000 pg/ml). Niveles de prolactina medios o altos.
    29. 29. Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) <ul><li>PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO </li></ul><ul><li>En SHO moderado o grave: </li></ul><ul><li>Hospitalización </li></ul><ul><li>Hidratación : corregir el volumen circulatorio y mejorar función renal. </li></ul><ul><li>Tromboprofilaxis (Enoxaparina 1 mg/kg/d sc). </li></ul><ul><li>Tratamiento con indometacina y/o espironolactona . Uso controvertido. </li></ul><ul><li>Paracentesis . La aspiración de líquido ascítico y pleural se ha propuesto cuando los fenómenos compresivos determinan dificultad respiratoria. </li></ul>
    30. 30. OTRAS INDICACIONES <ul><li>LEUPORELINA </li></ul><ul><ul><li>Procrin 14 mg vial 2,8 ml y Procrin Trimestral 22.5 mg vial: </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento paliativo del carcinoma de próstata avanzado hormonodependiente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Procrin Depot 7,5 mg vial: Tratamiento paliativo del carcinoma de próstata avanzado hormonodependiente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento de la pubertad precoz central. </li></ul></ul><ul><ul><li>Eligard Mensual 7.5 mg, trimestral 22,5 y semestral 45mg jer pre.: </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento paliativo del carcinoma de </li></ul></ul><ul><ul><li>próstata avanzado hormonodependiente. </li></ul></ul>
    31. 31. <ul><li>TRIPTORELINA </li></ul><ul><ul><li>Decapeptyl diario 0,1 mg : Infertilidad femenina </li></ul></ul><ul><ul><li>Decapeptyl mensual 3,75 mg : Infertilidad femenina, tratamiento del carcinoma de próstata localmente avanzado o metastásico, especialmente en pacientes que no hayan recibido otros tratamientos hormonales previos, endometriosis, mioma uterino y pubertad precoz. </li></ul></ul><ul><ul><li>Decapeptyl trimestral 11,25 mg y semestral 22,5 mg : Tratamiento del carcinoma de próstata localmente avanzado o metastásico, especialmente en pacientes que no hayan recibido otros </li></ul></ul><ul><ul><li>tratamientos hormonales previos. </li></ul></ul>OTRAS INDICACIONES
    32. 32. MUCHAS GRACIAS Y ÁNIMO CON LA VUELTA DE LAS VACACIONES!

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