Esclerosis Múltiple
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Sesión Clínica Intercentros UGC Farmacia Granada

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  • La máxima prevalencia en USA -  paralelo 37º En Europa Central es la enfermedad inflamatoria del sistema central nervioso más común. En cambio, en la Península Arábica , Asia , América Central y América del Sur continental la frecuencia es mucho menor. En el África Subsahariana es extremadamente rara
  • La teoría se basa en varios estudios sobre personas que han migrado, demostrándose que, si la migración ocurre antes de los 15 años, el inmigrante adquiere la susceptibilidad a la esclerosis de la región a la que se ha desplazado. Si el desplazamiento ocurre después de los 15 años, la persona mantiene la susceptibilidad de su país de origen. Más frecuente en caucásicos, especialmente escandinavos.
  • HTLV-I = virus tipo 1 de la leucemia de celulas T
  • Los hijos de padres con EM tienen el doble de probabilidad de desarrollar EM. Gemelos homocigóticos Los individuos con alelo HLA-DRB1*15 tienen mayor riesgo de padecer EM. Este alelo es mas común en pacientes nacidos en primavera. Su prevalencia se asocia a una carencia de vitamina D, la cual se ve favorecida en paises nórdicos. Madres cuyo embarazo se desarrolla en invierno/otoño y dan a luz en primavera…Estudio realizado en Canadá, Suecia, Noruega.
  • A nivel macroscópico se observan placas o parches desmielinizados en cortes del diencéfalo y médula (color sonrosado grisáceo, a causa d la pérdida d la mielina blanquecina) Anticuerpos antimielina. En principio se pensaba q el daño se limitaba a la vaina, pero se acaba produciendo también daño axonal. El mediador no ha sido establecido especificamente, pero si se sabe q estan implicados los macrofagos, citoquinas….
  • Primarios. Consecuencia directa de la desmielinización y daño axonal. Secundarios . Consecuencia directa de los primarios Terciarios. Relativos al efecto de la enfermedad en la vida diaria del paciente
  • Sin embargo, no todos los pacientes con una neuritis óptica desarrollan EM. Entumecimiento y hormigueo son alteraciones sensoriales
  • EM benigna. . Estos casos sólo se identifican cuando queda una incapacidad permanente pequeña a los 10 o 15 años del primer ataque, que fue identificado en su día como EM con recaídas. EM progresiva secundaria:No se conoce aun bien su etiología
  • Dar a luz: Las pacientes experimentan una significante reducción de las recaídas en el 3er trimestre de gestación, seguido de un aumento de los mismos durante el postparto
  • Para diagnosticar el tipo de EM es necesario evaluar la progresión de la enfermedad en el tiempo. Para ello se utilizan escalas de puntuación neurológica como la EDSS
  • Digo el 1 hasta llegar a 9 y 10. Es muy infrecuente la muerte debida a EM, d hecho la esperanza de vida apenas se ve acortada por la enfermedad. Las infecciones del tracto respiratorio son las q influyen en los últimos estadíos debido a q la falta de coordinación influye al tragar.
  • Indicadores de pronóstico en EM
  • Es complejo. Consta de dos partes. Por un lado detectar síntomas y signos de EM diagnóstico de exclusión con otras alteraciones neurológicas Conductividad nerviosa, ya que el proceso de desmielinización implica una reducción de la velocidad de conducción de las señales nerviosas
  • No existe cura, sin embargo existen tratamientos q consiguen frenar la enfermedad y combatir los síntomas
  • Algunos médicos tb la mandan oral. Entre 3-10 días pero lo mas normal es 3-5 días.
  • La dificultad al andar está favorecida por la ataxia, la espasticidad y la debilidad. Baclofeno: agonista de los receptores gaba b, actuando como relajante d músculo estriado. Muy usado en EM Tizanidina: Agonista de receptores alfa 2 presinapticos q inhibe la liberación de NT excitadores. Gabapentina, tiagabina se utilizan en casos de espasticidad moderada. Los pacientes suelen sufrir d incontinencia urinaria, nocturia, urgencia urinaria….todos síntomas de vejiga hiperreactiva. Se prescriben anticolinérgicos, ATC  lmipramina, amitriptilina se utilizan por sus propiedades anticolinérgicas En pacientes deprimidos con EM existe controversia a la hora de administrar INF ya q la depresión es un efecto secundario del INF y la incidencia d suicidio es mayor en esta población. Generalmente se prescribe al paciente antidepresivos al mismo tiempo q el INF y se monitoriza su respuesta. INF nunca debe ser administrado en pacientes con depresión severa
  • Trastornos sensoriales. Hormigueos, parestesias…no revisten importancia ni suelen requerir tratamiento 3,4 diaminopiridina es un bloqueante d canales de K+ q puede mejorar la conducción en zonas desmielinizadas
  • El primero probado, concretamente fue el INF beta 1b (Betaferon) La actividad del 1ª y del 1b es muy similar. El 1b tiene una acción mas supresora sobre los linfocitos T
  • 8 mill d unidades/48 h 1ml. Esta seria la pauta d mantenimiento. Se comienza con 3 dosis de 0,25 ml (cuarta parte), 3 dias de 0,5 (la mitad d la dosis) S. Gripales (95-100 %) fiebre, dolor de cabeza, mialgia, …durante las 6 primeras h. tras la administración Paracetamol. Se suele enviar d forma rutinaria EM remitente recidivante y secundaria progresiva
  • Estos cuadros neurológicos cursan con hipertonía y debilidad muscular incluso incapacitante, q pueden confundirse inicialmente con un agravamiento d la enfermedad
  • Se ha administrado dosis de 60 mcg/semana sin observar ninguna ventaja sobre 30mcg/semana Se puede iniciar la dosis con 15 mcg hasta q el paciente se habitúe al IFN

Esclerosis Múltiple Esclerosis Múltiple Presentation Transcript

  • ESCLEROSIS MÚLTIPLE
    • Salvador Ruiz Fuentes
    • H.U. San Cecilio
  • ÍNDICE
    • Epidemiología
    • Factores de Riesgo
    • Etiología
    • Fisiopatología
    • Presentación clínica
    • Pronóstico
    • Diagnóstico
    • Tratamiento
  • EPIDEMIOLOGÍA
    • Se diagnostica mayoritariamente en pacientes 15-45 años . Pico de incidencia en los 40 años
    • Mas de 10 000 nuevos casos/año USA, 1 300 en España donde en 2005 se superaban los 25 000 afectados
    • Mayor afectación en mujeres con un ratio de 2:1 con respecto a los hombres
    • Los hombres muestran los primeros signos de la enfermedad a mayor edad y son mas propensos a desarrollar la forma progresiva
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  • FACTORES DE RIESGO
    • Geografía. La prevalencia es mayor a medida que aumenta la distancia al ecuador.
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  • FACTORES DE RIESGO
    • El clima, la dieta, el geomagnetismo, toxinas, la luz solar, factores genéticos y enfermedades infecciosas han sido propuestos como posibles causas de estas diferencias regionales
    • Factor medioambiental en la infancia. Papel importante en el desarrollo de la esclerosis múltiple en la vida del adulto. Edad crítica migratoria 15 años
    • Raza. Más frecuente en caucásicos . 20 veces menos frecuentes en indios americanos, aborígenes australianos, maorís de Nueva Zelanda, inuit de Canadá
  • ETIOLOGÍA
    • Tabaco Riesgo de desarrollar EM
    • Progresión mas rápida
    • Infecciones virales HERPES VIRUS , virus de la rabia,coronavirus, virus de las paperas, HTLV-I
    • Infecciones bacterianas Mycoplasma, Chlamydia, spiroquetas
  • ETIOLOGÍA
    • Genética
    • Ebers y col., 1995; Sadovnick y col., 1996. Los antecedentes familiares de EM ocupan un lugar decisivo para entender los factores genéticos y ambientales que producen la EM
    • Padres con EM Riesgo x2
    • Gemelos univitelinos 35% de probabilidad de enfermar Hasta un 50 %
    • Alelo HLA- DRB1*15 . Cromosoma 6p21
  • ETIOLOGÍA
    • Kantarci y col., 2005. las variantes de gen interferón gama ubicado en el cromosoma 12 puede estar relacionado con la susceptibilidad a la EM. Estas variantes se presentan en forma diferente en hombres y mujeres, y puede estar relacionado con la alta prevalencia de esclerosis múltiple en las mujeres
    • IL7R-alfa Receptor pleimórfico de citoquina. Crom 5p13
    • Perforina EM progresiva en varones
  • FISIOPATOLOGÍA
    • Pérdida de la mielina que rodean los axones del SNC
    • Inflamación , infiltración de linfocitos T y B, macrófagos, anticuerpos y factor de complemento
    • Pérdida de oligodendrocitos y astrocitos en fases agúdas
    • 4 tipos de lesiones:
    • Encefalomielitis
    • Encefalomielitis con acumulación de Ig y complemento
    • Oligodendropatía
    • Oligodendropatía . EM Primaria Progresiva
    • Mediador lesiones. Macrófagos, citoquinas destructivas, intermediarios reactivos de oxígeno
  • LESIONES EM
  • PRESENTACIÓN CLÍNICA
    • Variable según el paciente y su evolución en el tiempo
    • Síntomas
    • Primarios Secundarios Terciarios
  • PRESENTACIÓN CLÍNICA
    • Comienzo. Aparición aguda de síntomas en un espacio que varía de horas a días exacerbación, ataque o episodio . Más adelante recaída
    • Primer síntoma . Neuritis óptica , una inflamación del nervio óptico que causa deterioro de la visión y dolor al mover el ojo. Entumecimiento u hormigueo
  • EM BENIGNA
    • Tras uno o dos ataques, la recuperación es completa
    • La enfermedad no empeora a lo largo del tiempo y suele tener síntomas menos graves
    • Sólo se identifican cuando queda una incapacidad permanente pequeña a los 10 o 15 años del primer ataque
  • EM CON RECAÍDAS Y REMISIONES
    • En fases tempranas de la enfermedad, los síntomas disminuyen o desaparecen espontáneamente en un período que puede durar de días a meses
    • Nuevas recaídas pueden aparecer en semanas o varios años y son imprevisibles
    • Aquí permanecen el10-20 % de los enfermos el resto de su vida. En el resto la enfermedad cambia al cabo de varios años y los síntomas comienzan a progresar lentamente con o sin recaídas EM PROGRESIVA SECUNDARIA
  • EM PROGRESIVA PRIMARIA
    • 10 % de todos los individuos afectados presentan un avance crónico desde el principio sin remisión de los síntomas
    • Procesos degenerativos y no inflamatorios los que tienen un papel preponderante
    • En los casos en que la forma progresiva primaria se sobreimponen a recaídas se suele hablar de progresiva con recaídas
  • TIPOS DE EM
  • RECAÍDAS
    • Existen factores que pueden favorecerlas y agravarlas, aunque son imposibles de predecir:
    • Infecciones
    • Calor (incluyendo fiebre)
    • Dormir poco
    • Estrés
    • Malnutrición
    • Anemia
    • Sobre-esfuerzos
    • Dar a luz
  • EDSS
    • Escala de puntuación neurológica . Permite a los profesionales médicos establecer la rapidez de la progresión de la EM en relación con la deficiencia, la discapacidad o la minusvalía
    • Se basa en parte en las mediciones de ocho áreas del sistema nervioso central :
    • Piramidal: movimientos voluntarios
    • Tronco cerebral: movimientos oculares, sensibilidad y movimientos faciales, deglución
    • Visual
    • Cerebral: memoria, concentración, estado de ánimo
    • Cerebeloso: coordinación de movimientos o equilibrio
    • Sensitivo
    • Intestinal y vesical
    • Otros (se incluye la fatiga)
  • PASOS PRINCIPALES EDSS
    • 0. Resultados neurológicos normales. 1. Ausencia de discapacidad y resultados mínimamente anormales en la exploración. 2. Discapacidad mínima sólo en un sistema funcional. 3. Capacidad para caminar sin ayuda con discapacidad moderada en uno de los sistemas funcionales. 4. Capacidad para recorrer sin ayuda 500 metros como mínimo pero con una discapacidad grave en uno de los sistemas funcionales. 5. Capacidad para recorrer sin ayuda 200 metros como mínimo pero discapacidad demasiado grave para trabajar a tiempo completo. 6. Se necesita la ayuda de un bastón, una muleta o cualquier otro apoyo para recorrer 100 metros con o sin descansos. 7. Imposibilidad de recorrer más de 5 metros, incluso con ayuda, aunque se desplaza en silla de ruedas y puede levantarse sin ayuda. 8. Confinado a una silla, cama o silla de ruedas y conserva la movilidad de los brazos, pero necesita ayuda para levantarse. 9. Discapacidad máxima y postración en cama, no conserva la movilidad de los brazos, pero puede comer y hablar. 10 Muerte debida a EM (poco frecuente).
  • PRONÓSTICO
  • DIAGNÓSTICO
    • Evidencias de diseminación de lesiones:
    • Dos lesiones distintas verificables síntomas clínicos resonancia magnética
    • evidencias de nuevos síntomas o lesiones en un intervalo de 30 días
    • Inflamación crónica en el SN Detección de Ac en LCR
    • Estudios de conductividad nerviosa de nervios ópticos, sensoriales y motores comparando los tiempos de reacción con mediciones preestablecidas
    • Excluir otras enfermedades que pueden imitar a la esclerosis como la Enfermedad de Devic, la sarcoidosis, la vasculitis y la enfermedad de Lyme
  • TRATAMIENTO
  • CORTICOIDES
    • Metilprednisolona i.v. 500-1000 mg/día. 3-10 días
    • Mecanismo
    • Disminuyen el edema en el área de desmielinización
    • Acorta la duración de las crisis
    • Posible retraso de la siguiente crisis hasta 2 años tras la neuritis óptica
    • Dosis oral
  • TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
    • Dificultad para andar
    • Baclofeno
    • BZD. Diazepam
    • Tizanidina
    • Gabapentina
    • Tiagabina
    • Botox
    • Temblor
    • Propranolol, primidona, isoniacida
    • Problemas urinarios
    • Oxibutinina
    • Tolterodina
    • Solifenacina
    • ATC
    • Depresión
    • Antidepresivos
    • Controversia- INF
  • TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
    • Trastornos sensoriales
    • Dolor crónico/Neuralgia Trigémino  Carbamazepina
    • Fatiga
    • Potenciada por calor, esfuerzo, infecciones, debilidad…
    • Amantadina
    • Metilfenidato
    • Modafinilo
    • 3,4 diaminopiridina
    • Terapias complementarias y alternativas
    • Dieta y suplementos: Minerales, Antioxidantes…
    • Estímulo Sistema Inmune (linfocitos T y macrófagos)
  • MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
    • INTERFERÓN β
    • Primer agente probado que modifica la enfermedad
    • Análogo sintético no glicosilado del INF β producido por E.coli
    • Modifica la respuesta biológica por interaccionar con receptores celulares específicos de superficie
    • Modulando la activación de células inmunitarias disminuyendo la actividad de las células efectoras y aumentando la actividad de las células T supresoras
    • Inhibición de la producción de IFN γ
    • Regulación de citoquinas proinflamatorias
  • INF β 1b BETAFERON®
    • 8x10⁶ UI (0,25 mg) s.c. días alternos
    • Reduce la tasa de recaídas y la PARACETAMOL progresión de la enfermedad
    • EMRR y EMSP + “Pacientes con alto riesgo”
    • El 100% de los pacientes sufre algún efecto adverso  S. Gripales
    • El 10% suspende el tratamiento
    • Debe suspenderse si no responde al tratamiento y presenta progresión continua de la incapacidad durante 6 meses o requiere tratamiento adicional con ACTH o corticoides en 3 ocasiones como mínimo en un año
  • INF β 1a
    • EM remitente recidivante , caracterizada por dos o mas recaídas en los últimos 2 años  REBIF® 3 años  AVONEX® sin evidencia de progresión continua entre recaídas
    • Deberá suspenderse en caso de apreciar EM progresiva
    • REBIF ®
    • 44 μ g s.c. 3 veces/semana
    • 22 μ g s.c. 3 veces/semana si el paciente no tolera la dosis anterior
    • 70% pacientes sufren Síndrome Pseudogripal  PARACETAMOL
    • Cuadros neurológicos transitorios tras la administración
  • INF β 1a
    • AVONEX®
    • EM remitente recidivante , caracterizada por dos o mas recaídas en los últimos 3 años sin evidencia de progresión continua entre recaídas
    • “ Pacientes con alto riesgo” . Un único acontecimiento desmielinizante con proceso inflamatorio
    • 30 μ g/semana i.m.
  • GLATIRÁMERO
    • Reduce el número de recaídas en pacientes con EMRR
    • Pacientes de alto riesgo
    • No hay evidencias de que reduzca la gravedad y la duración de la recaída
    • No indicado en ninguna EM primaria ni secundaria
    • Molécula similar a la mielina  bloqueo Ag-Ac
    • Modificador de procesos inmunes por otros mecanismos (+Th2)
    • 70% pacientes han sufrido reacciones adversas.
    • 31% Reacción Inmediata Postinyección: Vasodilatación, dolor torácico, disnea, taquicardia
    • Copaxone ® 20mg s.c./24h
  • NATALIZUMAB
    • Bloquea la subunidad a4 de las integrinas a4ß1 y a4, abortando el proceso de adhesión y por tanto de introducción del linfocito activado dentro del sistema nervioso central (SNC), a través de la barrera hematoencefálica (BHE).
    • Efecto antinflamatorio, inmunosupresor selectivo muy importante dentro del SNC
    • 300 mg/4 semanas
    • ¡! LMP
    • Pacientes con mala respuesta o intolerancia a otros tratamientos
  • MITOXANTRONA
    • Antraquinona relacionado con antraciclinas
    • Inhibidor de la topoisomerasa II
    • Uso aprovado para las EM progresivas primarias, secundarias y empeoramiento de la EMRR
    • 12mg/m₂ cada 3 meses. Infusion en 5-15 min
    • Evalución de FEVI
  • TRATAMIENTOS ORALES
    • CLADRIBINA Clarity®
    • Nucleósido de purina
    • Potente inmunosupresor relativamente selectivo para linfocitos
    • FINGOLIMOD Gilenya®
    • Análogo de la esfingosina derivado del metabolito del hongo Isaria sinclairii
    • Secuestra a los linfocitos dentro de los ganglios linfáticos evitando que migren al SNC cuando existe inflamación
    • Ambos han demostrado mayora eficacia ante el placebo y fingolimod frente al Interferon ß
  • GRACIAS Y…. FELIZ NAVIDAD