Curso EPOC asma auxiliares 2010

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Curso destinado a Técnicos/Auxiliares de Farmacia del Hospital

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Curso EPOC asma auxiliares 2010

  1. 1. TRATAMIENTO DE LAEPOC-ASMA-RINITIS José Cabeza Barrera
  2. 2. Definición de la EPOCLa EPOC es un proceso caracterizado por una limitación del flujo aéreo que no es completamente reversible.Es progresiva y principalmente causada por una reacción inflamatoria frente al humo del tabaco.Eur Respir J 2004;5(4):260-278. 2
  3. 3. EPOC en España Oviedo Vizcaya Alta prevalencia: Burgos Global 9,1% (entre 40-69 años) Manlleu (Barcelona) Hombres 14,3% Cáceres Madrid Mujeres 3,9% Sevilla Enfermedad Enfermedad infratratada: infradiagnosticada: EPOC Tratados 78,2% no diagnóstico previo Grave 49,3% Moderado 11,3% Leve 10% 3Estudio IBERPOC, Chest 2000,118: 981-989
  4. 4. MORTALIDAD en la EPOC 3.0 2.5 Enfermedad Infarto Otras enf. EPOC Resto de causas Coronaria Cardiov. 2.0 1.5 1.0 0.5 - 59% - 64% - 35% + 163% - 7% 0.0 Cambios en el porcentaje de muertes ajustadas por edades en los Estados Unidos entre 1965-1998 4www.goldcopd.com
  5. 5. Ya que la EPOC es una enfermedadprevalente, con alta mortalidad y que generagrandes costes es fundamental untratamiento adecuado.¿Cuál es el farmacológico de la EPOC? 5
  6. 6. DIAGNOSTICO EPOC: EspirometríaDiagnóstico de EPOC: FEV1/FVC < 0.7 y PBD negativaIndicación: > 35 años, fumadores o exfumadores,con síntomas  bronquitis crónica  disnea de esfuerzo o tos crónica  expectoración crónica  o “pitos”Proceso EPOC Junta Andalucía: siempre queconsumo tabaco acumulado ≥ 1 paq/año durante 20añosEl FEV1 pre y post-broncodilatador es importantepara distinguir EPOC de asma 6
  7. 7. MENSAJES CLAVESLa espirometría es imprescindible para eldiagnóstico de la EPOC 7
  8. 8. Clasificación de la severidad de la EPOC por espirometríaEstadío GOLD 2006 CaracterísticasEstadío I. EPOC leve. • FEV1/FVC < 70% + FEV1 ≥ 80%.Estadío II. EPOC moderada • FEV1/FVC < 70% + FEV1 80% – 50%.Estadío III. EPOC grave • FEV1/FVC < 70% + FEV1 50% – 30%.Estadío IV: EPOC muy grave • FEV1/FVC < 70% + FEV1 < 30%. • Estadío III + insuficiencia respiratoria crónica. www.goldcopd.com 8
  9. 9. Deshabituación tabáquicaDejar de fumar: medida más efectiva para reducir el deterioroA todos los pacientes que sigan fumando,independientemente de la edad, se les debe animar a dejarlo,y ofrecer ayuda en cualquier oportunidadPara facilitar la deshabituación debe ofertarse bupropion,varenicline y terapia sustitutiva con nicotina, junto a unprograma de apoyo adecuado 9
  10. 10. Técnica de inhalación Es necesario:  Elegir un sistema acorde a las características del enfermo y la medicación a administrar.  Enseñar la técnica de inhalación al paciente.  Comprobarla de forma continuada. Cochrane. RS. No suficientes evidencias para saber si sistemas en polvo seco son mejores que los cartuchos con cámara 10
  11. 11. MENSAJES CLAVESLa vía inhalada es de elección en el tratamiento de la EPOC 11
  12. 12. MENSAJES CLAVESEl tratamiento farmacológico debe de ser progresivo,escalonado, introduciendo fármacos en función de: La persistencia de síntomas (disnea y limitación al ejercicio). La frecuencia de exacerbaciones que han precisado tratamiento con corticoides orales o antibióticos. El grado de obstrucción objetivado con la espirometría será auxiliar, pero no determinará por si mismo el tratamiento adecuado. 12
  13. 13. MENSAJES CLAVES Antes de pasar al siguiente escalón terapéutico debe revisarse la técnica inhalatoria y corregirla si no es correcta Los fármacos que tenemos son: Broncodilatadores AntiinflamatoriosInhalados ß2 de acción corta y Corticoides: larga: SALBUTAMOL, BUDESONIDO, SALMETEROL, FLUTICASONA FORMOTEROL Anticolinérgicos: IPRATROPIO, TIOTROPIOOrales Teofilinas Corticoides 13
  14. 14. MENSAJES CLAVESPRIMER ESCALÓN: BD de acción corta.Los broncodilatadores de acción corta(salbutamol, ipratropio) deben ser prescritos ademanda en pacientes con síntomas intermitentes(primer escalón del tratamiento).Por su rapidez de acción el salbutamol podría serel de elección (inicio acción : 15 min) 14
  15. 15. MENSAJES CLAVESSEGUNDO ESCALÓN: BD de acción prolongadaLos broncodilatadores de acciónprolongada (BAL) deben pautarse enpacientes que persisten sintomáticoscon broncodilatadores de accióncorta, mejorando los síntomas, lacalidad de vida y el número deexacerbaciones. 15
  16. 16. Tiotropio vs B-agonistas de acción prolongada Tiotropio ha demostrado una mejoría significativa en broncodilatación, síntomas y calidad de vida sobre salmeterol. Debido a estos beneficios y a la dosis única diaria, tiotropio ofrece ventajas significativas sobre salmeterol como broncodilatador pautado en aquellos pacientes cuyos síntomas no son controlados con salbutamol a demanda No hay información suficiente para recomendar uno u otro broncodilatador en el inicio del tratamiento La elección entre B2-agonista, anticolinérgicos, depende de la respuesta individual en términos de mejoría de síntomas y efectos secundarios. 16
  17. 17. Asociación tiotropio + beta-agonista larga duraciónLa combinación de varios BAL (tiotropio + formoterol osalmeterol) parece ser más efectiva que los fármacosaislados en parámetros funcionales.Necesidad de valorar otras variables: disnea, calidad devida, tolerancia ejercicio y exacerbaciones.En pacientes que permanezcan sintomáticos a pesar detratamiento con broncodilatador de larga duración seaconseja asociar un broncodilatador de diferente grupofarmacológico. 17
  18. 18. TERCER ESCALÓN: corticoides inhalados. Si el paciente persiste sintomático con BAL asociar corticoide inhalado (CI), retirándolo si no hay beneficio en 4-6 semanas (tercer escalón). En los pacientes con indicación de ambas medicaciones son útiles las combinaciones (salmeterol / fluticasona o formoterol / budesonida). Los corticoides inhalados deberían prescribirse en pacientes con FEV1 =<50% que tienen dos o más exacerbaciones que han requerido tratamiento con antibioticos o corticoides en un periodo de 12 meses. 18
  19. 19. TERCER ESCALÓN: corticoides inhalados.Los corticoides inhalados disminuyen la tasa de exacerbaciones 19
  20. 20. Asociación corticoide inhalado + beta-agonista larga duración La combinación es superior enmejoría del FEV1, síntomas y calidadde vida que sus componentes porseparado, por lo que se debenadministrar en el mismo dispositivocuando están correctamenteindicados. 20
  21. 21. CUARTO ESCALÓN: tratamientos orales. TeofiinasLas teofilinas orales deben reservarse para pacientesque no mejoran con broncodilatadores y corticoidesinhalados (cuarto escalón terapéutico)Dosis inicial: 200-300 mgs/12 horas (la 2ª dosis por la tarde)Monitorizar niveles plasmáticosVigilar efectos secundarios (náuseas, dispepsia, nerviosismo,temblores, trastornos del sueño)Efectos de teofilinas:  Producen mejoría de función pulmonar y disnea pero tienen un estrecho margen terapéutico y frecuentes efectos secundarios 21
  22. 22. CUARTO ESCALÓN: tratamientos orales. Corticoides oralesNo se recomienda el tratamiento de mantenimiento concorticoides orales en EPOC estableSólo deben tratarse con bajas dosis aquellos pacientes en losque no haya sido posible su retirada por recurrencia deexacerbacionesSi se mantienen evaluar osteoporosis y realizar tratamientopreventivo de ésta (con calcio/vit D y bifosfonatos) 22
  23. 23. Oxigenoterapia domiciliariaDomiciliary Oxygen for chronic obstructivepulmonary disease. Mejoría supervivencia si pO2< 55 mmHgSi pO2 55-60: - policitemia, - hipoxemia nocturna > 30 %, - edema periférico o - HPT pulmonar o insuficiencia cardiacaAdministrar al menos 15 horas/día (NICE grado A) Cranston JM et al. Cochrane Database Syst Rev 2005. 23
  24. 24. Mucolíticos 3 RS demuestran pequeña reducción significativa del nº de exacerbaciones Un amplio ECA no demostró reducción de las exacerbaciones, excepto en pacientes no tratados con corticoides inhalados En un metaanálisis 61 % de pacientes con N-acetilcisteína mejoraron síntomas en comparación con 35 % en placebo (beneficio relativo 1.78, NNT 3.7) NICE aconseja tratamiento de prueba y suspender si no hay mejoría de expectoración 24
  25. 25. MucolíticosRevisión sistemática de la Cochrane: pequeña reducción delnúmero de exacerbaciones (20 %), sobre todo en pacientescon exacerbaciones frecuentes o prolongadas o quereiteradamente son ingresados en el hospital.Se deberían usar en pacientes con EPOC moderada-severaen los que no se estén usando corticoides inhalados, sobretodo en invierno.Poole PJ et al. Cochrane Database Syst Rev 2006. 25
  26. 26. Vacunación neumocócica Granger R et al. La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1. Oxford: UpdateSoftware Ltd : No existen pruebas de ECA (4) de que la vacunación neumocócicainyectable en personas con EPOC tenga un impacto significativo sobre lamorbilidad o la mortalidad. Se necesitarían realizar más ECA grandes para evaluarsi son reales los beneficios pequeños sugeridos por los estudios individuales GOLD 2006: La vacuna antineumocócica se administrará a pacientes con EPOC≥ 65 años y en los < 65 años si FEV1≤ 40% del teórico SEPAR/ALAT 2007: La vacunación antigripal y neumocócica debe aconsejarsea todos los pacientes con EPOC. El uso conjunto de ambas vacunas puede tenerun efecto sinérgico y reducir las formas más grave de neumonías . Laantineumocócica reduce la posibilidad de bacteriemia en > 65 años (B) y previeneneumonías sobre todo en < 65 con EPOC grave (B). NZ 2006 Y PRODIGY-06: Se aconseja vacuna antineumocócica a todos lospacientes EPOC en general (B) 26
  27. 27. RESUMEN: algoritmo de tratamiento. Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 Escalón 4 Tto. oral Corticoides Inhalados Broncodilatadores acción larga Broncodilatadores de acción cortaPersistencia de síntomas Número de exacerbaciones Función pulmonar 27
  28. 28. RESUMEN: algoritmo de tratamiento. Tabaco Disnea y limitación Exacerbaciones ejercicio frecuentes•Ofrecer ayuda paradejar de fumar Broncodilatador acción Suspender si no hay beneficio corta a demanda•Ofrecer bupropion o Optimizarvarenicline o nicotina y Sintomático broncodilatadoresprograma de apoyo Broncodilatador acción larga con uno o más de salmeterol/formoterol o tiotropio acción larga Sintomático Corticoides inhalados si LABA + CI FEV1 ≤ 50 % y ≥ Salmeterol / formoterol (suspender 2 exacerb.en último año + si no (normalm.con bronc. Tiotropio beneficio en acción larga) Teofilinas 28 4-6 Sintomático semanas)
  29. 29. BRONCODILATADORES INHALADOS- EPOC INHALADOR PRESURIZADO INHALADOR INHALADOR Dosis DOSIS MÁXIMA INICIO DURACIÓN CONVENCIONAL (pMDI) POLVO SECO POLVO SECO media ACCIÓ ACCIÓN UNIDOSIS (IPSU) MULTIDOSIS N (IPSM)Β2-AGONISTAS DE ACCIÓN CORTA 100 mcg/puls 200mc 5--15 SALBUTAMOL 100 mcg/puls (200 dosis) - 1.600 mcg/día 4-6 h (200 dosis) g /4-6h min.ANTICOLINÉRGICOS ACCIÓN CORTA 20- 320 mcg/día IPRATROPIO 40 mcg/cápsula 40mcg cáps inh 20 mcg/puls (200 dosis) - 30 min. 4-8 h BROMURO (60 cáps) / 240 mcg/día 6-8h aerosolASOCIACIONES (Β2+ANTICOLINÉRGICOS) ACCIÓN CORTA SALBUTAMOL + 200+ 100 mcg + 20 mcg/ puls IPRATROPIO - - 40mcg 12 puls/ día - - (300 dosis) BROMURO /6hΒ2-AGONISTAS ACCIÓN LARGA 12 9 mcg/puls mcg 12 mcg/cáps (60 1-3 FORMOTEROL 12 mcg/puls (50 dosis) (Turbuhaler) /12h 48 mcg/día 12 h cáps) min (60 dosis) 9 mcg/ 12 h 25 mcg/puls 50 mcg/alveolo 50mcg SALMETEROL (60 dosis) - (Accuhaler) / 200 mcg/día 18 min 12h (120 dosis) (60 alveolos) 12hANTICOLINÉRGICOS ACCIÓN LARGA 18 18 mcg/cáps (30 TIOTROPIO - - mcg/ 18 mcg/24h 30 min. 24h cáps) 24h 29
  30. 30. INHALADOR PRESURIZADO INHALADOR INHALADOR Dosis DOSIS MÁXIMA INICIO DURACIÓ CONVENCIONAL (pMDI) POLVO SECO POLVO SECO media ACCIÓ N ACCIÓN UNIDOSIS (IPSU) MULTIDOSIS N (IPSM)CORTICOIDES 200 mcg /puls ( 400mc 200 mcg/puls ( 100 dosis) - Turbuhaler) g - - - (100 dosis) /12h BUDESONIDA 400 mcg/puls 400mc - - (Turbuhaler) g - - - (100 dosis) /12h 500 mcg/ alveolo 500 250 mcg / puls FLUTICASONA - ( accuhaler) mcg - - - (120 dosis) (60 alvelolos) /12hASOCIACIONES DE Β2-ACCIÓN LARGA +CORTICOIDES 4,5 mcg +160 9+320 mcg /puls - - mcg - - - (120 dosis) ( /12h FORMOTEROL- Turbuhaler) BUDESONIDA 9 mcg +320 9+320 mcg/puls - - mcg - - - (60 dosis) ( /12h Turbuhaler) 50 mcg + 500 50+50 SALMETEROL- 25mcg/250 mcg susp/inh 120 mcg/ alveolo (60 - 0 mcg - - - FLUTICASONA dosis alvelolos)( /12h Accuhaler) 30
  31. 31. TRATAMIENTO DEL ASMA DEL ADULTO 31
  32. 32. DEFINICION DE ASMA Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea Papel destacado de múltiples células y mediadores Hiperrespuesta de la vía aérea que conduce a episodios recurrrentes de sibilantes, disnea, opresión tórax y tos Limitación del flujo aéreo variable y reversible espontánea ó con tratamiento 32
  33. 33. EPIDEMIOLOGIAPrevalencia adultos: 4-5% niños: 6-15%Mortalidad hombres 10,1 tasa estandarizada por millón habitantes mujeres 13,2 tasa estandarizada por millón habitantesSin diagnosticar: 52%Sin tratamiento: 26% Datos epidemiológico en España-GEMA 2003 33
  34. 34. PREVALENCIA Y MORTALIDAD Masoli M et al. Allergy 2004 34
  35. 35. CONTROL DEL ASMA ASTHMA INSIGHTS AND REALITY IN EUROPE Estudio AIRE.- Participación de 7 paises europeos (2803 pacientes asmáticos) 46% de los pacientes presentaron síntomas diarios en elúltimo mes 30% presentaban alteración del sueño al menos una vez ensemana 55% tuvieron exacerbación en el último mes 30 % visitaron urgencias ó a su médico ( visita noconcertada) en el último año 35 Rabe et al Eur Respir J 2000
  36. 36. CONTROL DEL ASMA ASTHMA INSIGHTS AND REALITY IN EUROPE Estudio AIRE.- Participación de 7 paises europeos (2803 pacientes asmáticos) 63% precisó medicación a demanda en el mes previo 63% presentó limitación de sus actividades cotidianas,incluidas ejercicio 17% de adultos con absentismo laboral 50% nunca se había realizado una espirometria41% utilizaban tto. de base (GCI; < 20% en España)5% de paciente controlados 36 Rabe et al Eur Respir J 2000
  37. 37. DIAGNÓSTICOI. Sospecha clínica Sintomas AsmáticosII. Confirmación diagnóstica ESPIROMETRÍA y prueba broncodilatadora En el margen de referencia Patrón obstructivo Medida domiciliaria de flujo Respuesta Broncodilatadora Respuesta Broncodilatadora espiratorio máximo (PEF) significativa no significativa Variabilidad PEF Variabilidad PEF Prueba terapéutica y repetir espirometría < 20% > 20% Prueba de broncoconstricción Normalización Persistencia de del patrón patrón obstructivo Negativa Positiva Reevaluación Reevaluación ASMAIII. Diagnóstico causal Prick-test a neumoalérgenos 37 GEMA 2003
  38. 38. CLASIFICACION CLINICA SEGÚN GRAVEDAD Síntomas Síntomas Función diurnos nocturnos pulmonar Síntomas continuosPersistente Crisis frecuentes FEV1 o PEF < 60% FrecuentesGrave Actividad habitual muy alterada Variabilidad PEF >30% Síntomas diariosPersistente Afectan actividad >1 vez a la semana FEV1 o PEF 60-80%Moderada diaria y sueño Variabilidad PEF >30%Persistente >2 días a la semana >2 veces al mes FEV1 o PEF 80% pero no diarioLeve Variabilidad PEF 20- 30%Intermitente 2 días a la FEV1 o PEF 80% 2 veces al mes semana Variabilidad PEF <20% 38 GEMA 2003/GINA 2005
  39. 39. CONTROL CLINICO DEL ASMA Sin síntomas diarios (ó mínimos) Sin limitaciones en actividades Sin síntomas nocturnos Sin (ó mínima) necesidad de medicación de rescate Función pulmonar normal Sin exacerbaciones 39
  40. 40. CLASIFICACIÓN CLINICA SEGÚN EL CONTROL PARCIALMENTE CONTROLADA CONTROLADA MAL Características (todos los siguientes) (Cualquier medida presente CONTROLADA en cualquier semana) Ninguno (2 o menos/ Más de 2/semana Síntomas diurnos semanaLimitación de actividades Ninguna cualquiera 3 ó más Síntomas características nocturnos/despertares de asma Ninguna cualquiera parcialmente controladaNecesidad de medicación Ninguna (2 o Más de 2/semana presentes de rescate menos/semana < 80% predicho ó mejor Función pulmonar Normal personal (si se conoce) en cualquier dia Ninguna 1 ó mas/año 40 1 en semana Exacerbación GINA 2006
  41. 41. FÁRMACOS UTILIZADOSMEDICACION MEDICACION DE CONTROLADORA RESCATE Glucocorticoides inhalados:  β2 agonista inhalados de BECLOMETASONA, acción rápida: BUDESONIDO, SALBUTAMOL FLUTICASONA  Anticolinérgicos : ipratropio Modificadores de los  Otros leucotrienos: montelukast β2-agonistas inhalados de acción larga: salmeterol, formoterol Corticoides sistémicos: budesonido, fluticasona Anti-IgE: omalizumab 41
  42. 42. Mensajes claves: Tratamiento según el control del asma Escalón 1 – Medicación de rescate a demanda Pacientes con síntomas diurnos ocasionales de corta duración Recomendable: β2-agonistas inhalados de corta duración (salbutamol/terbutalina) como tto. aliviador Su uso frecuente y diario indica deterioro del control del asma y la necesidad de valorar ajuste del tto 42
  43. 43. Β2 AGONISTA INHALADOS DE ACCION CORTAEs el medicamento de elección para el alivio de los síntomas durante las exacerbaciones del asma y el tto previo del asma inducida por el ejercicioPueden administrarse usando los distintos sistemas de inhalación ( cartucho presurizado, polvo seco, cámara espaciadora ó nebulizador) 43
  44. 44. Β2 AGONISTA INHALADOS DE ACCION CORTA-IILa elección del dispositivo se realizará según las preferencias y habilidades del pacienteNo existe diferencia en eficacia entre salbutamol y terbutalina 44
  45. 45. OTROS FÁRMACOS DE RESCATE ANTICOLINERGICOS: ipratropio - Menos efectivos que los B2 agonistas cortos - Asociados estos en exacerbaciones - A largo plazo no indicación establecida salvo en casos de efectos adversos importante de los b2 cortos. OTROS : Teofilinas de acción corta ( escasos efectos BCD y frecuentes efectos adversos. B2-agonista orales de acción corta- No tienen ninguna indicación en el momento actual. 45
  46. 46. Mensajes claves: Tratamiento según el control del asmaEscalón 2 – Medicación de rescate + único controladorSi síntomas frecuentes, y/o empeoramiento periódico, se precisará tto controlador regular (escalón 2 o superior)Recomendable: Esteroides inhalados a dosis bajas, en paciente de cualquier edad, al inicio de tto. Controlador 46
  47. 47. Mensajes claves: Tratamiento según el control del asmaEscalón 2 – Medicación de rescate + único controlador Frecuencia de dosis: Se pueden administrar dosis bajas de GCI en única toma diaria, si se consigue el control Administrar inicialmente GCI 2 veces al dia es más eficaz que si se realiza en única toma diaria, pero se pueden administrar una vez al día en algunos pacientes que consiguen el control del asma La dosis baja de GCI se puede administrar 1 ó 2 veces al dia 47
  48. 48. Mensajes claves: Tratamiento según el control del asmaEscalón 2 – Medicación de rescate + único controladorAlternativa: Antileucotrienos (montelukast, zafirlukast) en pacientes con intolerancia a GCI, efectos secundarios en vía aérea superior, incumplimiento tto-técnica inhalatoria deficiente ; ó con rinitis atópica asociada 48
  49. 49. CORTICOIDES INHALADOS Medicamento antiinflamatorio más efectivo para el tto. del asma persistente Demostrada eficacia en: - Reducir los síntomas del asma - Mejora la calidad de vida - Mejora la función pulmonar - Reduce frecuencia y severidad de exacerbaciones - Reduce la mortalidad por asma 49
  50. 50. CORTICOIDES INHALADOS-IINo curan el asma; si se suspende el deterioro clínico puede ocurrir en semanas ó mesesLa mayoria de los beneficios se obtienen a dosis bajas (400µg de budesonida)La dosis alta puede aumentar los beneficios en control del asma (severa) pero también los efectos adversos 50
  51. 51. Dosis equipotenciales estimadas para los esteroides inhalados ( GINA 2006) Fármaco Dosis bajas (g) Dosis medias (g) Dosis altas (g)BECLOMETASONA 200-500 >500-1000 >1000- 2000BUDESONIDA 200-400 400- 800 > 800- 1600FLUTICASONA 100-250 >250-500 >500- 1000 51
  52. 52. ANTILEUCOTRIENOS Monoterapia controladora: - efecto menor que bajas dosis de GCI - No sustituto en paciente que ya toman GCI ( *pérdida de control) - Alternativa: en asma leve y asma aspirina-sensible Terapia aditiva: - Pueden reducir dosis de GCI requeridos - Pueden mejorar control de asma no controlada a dosis bajas ó altas de GCI - Menos efectivo que B2-agonista de acción prolongada 52
  53. 53. MENSAJES CLAVESLos medicamentos para tratar el asma se clasifican en controladores ó preventivos y de alivio ó de rescateLa vía inhalada es la de elección para su administraciónLos Beta 2 agonista inhalados de acción rápida son los fármacos de rescate más efectivosLos glucocorticoides inhalados son los controladores más efectivos 53
  54. 54. MENSAJES CLAVESInstruir y educar al paciente en el uso correcto de los distintos dispositivos de inhalaciónEl tratamiento escalonado se establece en función del nivel de control clínicoEl mantenimiento del tratamiento controlador generalmente es prolongado para conseguir ese control ( ya que se trata de “una enfermedad crónica“) 54
  55. 55. Mensajes claves: Tratamiento según el control del asmaEscalón 3 – medicación aliviadora +1 ó 2 controladores Si el paciente sigue sintomático (no controlado) Recomendable: Combinación de GCI a dosis baja con β2-agonista de acción larga ( Salmeterol/Formoterol) Igual eficacia de asociación en un solo dispositivo de inhalación que cada uno por separado 55
  56. 56. Mensajes claves: Tratamiento según el control del asmaEscalón 3 – Medicación de rescate + 1 ó 2 controladoresAlternativa: - Aumentar GCI a dosis medias (GINA grado A).- La BTS-SING sólo recomienda esta alternativa si no hay respuesta al combinar los GCI-β2 agonistas largos ( y tras suspender los β2) - GCI a dosis bajas combinados con antileucotrienos (GINA grado A) - GCI a dosis bajas con teofilinas (GINA grado B).- Escasa utilización en la práctica clínica actual 56
  57. 57. β2 AGONISTA INHALADO DE ACCIÓN PROLONGADAMonoterapia: - No debe utilizarse.- No efecto antiinflamatorio. Siempre pautado con GCITerapia aditiva: - tto de elección como combinación a GCI ( cuando no consiguen el control) 57
  58. 58. TEOFILINASPoco efecto como controlador de primera lineaLigero efecto antiinflamatorio a dosis baja (menos efectos 2º/no precisan monitorización)Algún beneficio como terapia aditiva en pacientes no controlados con GCI.Teniendo en cuenta efecto secundarios (gastrointestinales, s. nervioso, cardiovascular, interacción metabolismo farmacológico…) 58
  59. 59. MENSAJES CLAVESAsegurarse siempre antes de subir un escalón en el tratamiento, que el paciente realiza una correcta técnica inhalatoria ( según el sistema recomendado) y buena adherencia al tto Si ya se ha instaurado el tto controlador con esteroides inhalados, y no se consigue el control del asma, se aconseja asociar dosis bajas de éstos a un β2 agonista inhalado de acción larga 59
  60. 60. Mensajes claves: Tratamiento para mantener el control el asmaReducción de tto. cuando el asma está controlada  Cuando se ha conseguido el control a dosis medias-altas de GCI: reducir 50% de dosis cada 3 meses  Cuando se controla a dosis bajas de GCI: pasar a dosis única diaria 60
  61. 61. Mensajes claves: Tratamiento para mantener el control del asmaReducción de tto cuando el asma está controlada  Cuando se controla con GCI +β2-agonista L inhalado, se reduce dosis de GCI en 50%, continuando con β2- agonista  Si se mantiene el control, reducir a dosis baja de GCI y suspender β2-agonista  Suspender tto. tras un año sin recurrencia con CGI 61
  62. 62. MENSAJES CLAVESCuando se consigue el control del asma hay que seguir monitorizando para mantener dicho control, y establecer el mínimo tto ( tanto en dosis como en nº de fármacos) y el escalón más bajo posibleEl control del asma debe monitorizarse por los profesionales de la salud conjuntamente con el paciente/familiares 62
  63. 63. Mensajes claves: Tratamiento según el control del asmaEscalón 4 – Medicación aliviadora + 2 ó >controladores La selección del tto depende de las opciones establecidas en los escalones 2 y 3: Si dosis bajas de GCI combinado con β2-agonista de acción larga: incrementar GCI a dosis media ó alta 63
  64. 64. Mensajes claves: Tratamiento según el control del asmaEscalón 4 – Medicación aliviadora + 2 ó >controladoresSi dosis bajas de GCI combinado con antileucotrienos: incrementar GCI a dosis media ó altaSi dosis baja de GCI combinado con dosis bajas de teofilinas y β2-agonista largo: subir GCI a dosis media ó alta 64
  65. 65. Mensajes claves: Tratamiento según el control del asmaEscalón 5 – Medicación aliviadora+ otras opciones de controladores Si el paciente sigue sin control asmático: Añadir GC orales a los otros medicamentos controladores puede ser eficaz pero se asocia a efectos adversos severos Añadir tto anti-IgE a otros medicamentos controladores mejora el control del asma alérgico: OMALIZUMAB 65
  66. 66. CORTICOIDES SISTÉMICOSUso limitado por efectos adversos significativosIndicados en asma persistente grave no controladaPreferible los preparados orales a los parenteralesEfectos secundarios: - osteporosis - HTA/DM/supresión del eje hipotálamo adrenal/obesidad/cataratas/glaucoma/ estrías cutáneas/ debilidad muscular 66
  67. 67. Indicaciones Anti-IgE (Omalizumab) Tto adicional para mejorar el control de asma en adultos y adolescentes (> 12 años) con asma alérgico grave persistente IgE 70—700 ui Peso< 150 Kg Test cutáneos ó RAST neumoalergénico + Mayor respuesta si FEV1 < 60%/ múltiples agudizaciones graves/ uso diario de GCI a altas dosis en asociación a otros tto controladores Dosis: 0,016 mg/kg /IgE subcutáneo cada 2-4 semanas de omalizumab (1 vial= 150 mg de omalizumab), según nomogramas en función de peso y niveles de IgE del paciente INNOVATE Allegy 2005 67
  68. 68. RESUMEN: ALGORITMO TRATAMIENTO REDUCIR AUMENTAR TRATAMIENTO ESCALONADO PASO PASO PASO PASO PASO 1 2 3 4 5 Educación Control ambiental 2 rápido 2 rápido a demanda a demanda Añadir uno Añadir uno Elegir uno Elegir uno o más o ambos GCI dosis baja GCI media/alta Corticoide oral GCI dosis baja + 2 larga + 2 larga (dosis mínima) Opciones Antileucotrieno GCI media/alta Antileucotrieno Anti-IgEmedicación de control GCI baja + Teofilina Antileucotrieno GCI baja + Teofilina 68
  69. 69. AREAS DE MEJORA EN ASMAEducar al paciente de que se trata de una enfermedad crónica que precisa generalmente un tratamiento a largo plazoDiferenciar claramente entre medicamento controlador y aliviador.La vía inhalatoria es la de elecciónEl tratamiento controlador de elección son los corticoides inhalados en asma persistente 69
  70. 70. AREAS DE MEJORA EN ASMAUso racional de otros fármacos controladoresAntes de cualquier modificación de tratamientorevisar la técnica inhalatoria y el cumplimientodel tratamiento.El tratamiento es escalonado a fin de conseguirel control del asma, con revisión periódica paramantener dicho control ( posibilidad de subida óbajada de escalón terapéutico) 70
  71. 71. ASMA INFANTIL 71
  72. 72. SINTESIS EVIDENCIAS-FTLos CORTICOIDES INHALADOS (CI) a dosisbajas son la pieza angular del tratamiento demantenimiento del asma.Si no existe buen control con CORTICOIDESINHALADOS a bajas dosis es mejor asociar UNBRONCODILATADOR DE ACCION LARGA(BAAL) que aumentar la dosis de CI (recordarque los BAAL sólo están indicados en niñosmayores de 4 años) 72
  73. 73. SINTESIS EVIDENCIAS-FT MONTELUKAST en monoterapia, tiene unautilidad limitada en asma leve y no se recomiendaen asma moderada. ZAFIRLUKAST ni siquieratiene aprobada la indicación de monoterapia Nunca utilizar MONTELUKAST en monoterapia si existe una historia reciente de crisis Mas de 3 ciclos de CORTICOIDES ORALES al año es motivo de derivación (PAI ASMA INFANTIL) 73
  74. 74. RINITIS 74

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