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ESTADIO AL DIAGNÓSTICO      17%15%          68%                                            10–15%       25−30%            ...
ESTADIFICACIÓN TNM
SIGNOS Y SÍNTOMAS  Cáncer Inicial          Cáncer Gástrico Avanzado• Asintomático         Pérdida de peso           92%  ...
DIAGNÓSTICO Anamnesis y examen físico con valoración del peso y estado  nutricional Permormance status ( PS) Hemograma....
TRATAMIENTO Tratamiento endoscópico:       Cirugía: resección de     Gastrectomía   mucosa        Linfadenectomía    (EMR)...
CIRUGÍAÚNICO TRATAMIENTO POTENCIALMENTE CURATIVO  Gastrectomía   Gastrectomía   Gastrectomía    subtotal        polar     ...
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QT NEOADYUVANTE   (peri-operatoria)
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QT-RT ADYUVANTE (QT-RT post-operatoria)        PFS(meses): 19 vs 30.         OS(meses):27 vs 36.        Disminución riesgo...
QT ADYUVANTE
QT ADYUVANTE
QT ADYUVANTE            5FU 425 mg / m2 día x 5 días                        +         LEUCOVORÍN 20 mg / m2 día x 5 días  ...
QT PALIATIVA
QT PALIATIVA   Wagner AD, Grothe W, Behl S, Kleber G, Grothey A, Haerting J, Fleig WE.   Chemotherapy for advanced gastric...
QT PALIATIVA     5 PREGUNTAS                           >501.    Mejor terapia de apoyo vs quimioterapia2.    Monoagente vs...
1. Quimioterapia vs mejor terapia de apoyo           Número           Número de                 MTA                     QT...
2. Monoagente vs combinación           Número           Número de               MonoQT                  PoliQT            ...
Regimen                 3. Combinación CON/SIN 5FU                            Reference   Drug, dose                      ...
4. 5-FU/cisplatino/antraciclina versus 5-    FU/cisplatino (Sin antraciclinas)  Wagner AD, Grothe W, Behl S, Kleber G, Gro...
5 - 5-FU/cisplatino/antraciclina versus 5-      FU/antraciclina (Sin cisplatino)
AGENTES ACTIVOS DOCETAXEL                                IRINOTECAN   Phase III TAX 325 superiority study       Phase ...
QT PALIATIVACONCLUSIONES 1. La quimioterapia es mejor que la mejor terapia de apoyo.2. Los poliagentes son mejores que los...
REAL-2 TRIAL
REAL-2 TRIAL
To-Ga TRIAL      5-FU/Xeloda+CsP   5-FU/Xeloda+CsP +     p                           TrastuzumabSG       11.1 meses       ...
TRATAMIENTO
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO RESECABLEA) TRATAMIENTO PERIOPERATORIO (MAGIC):-ECOG 0-1.-Adenocarcinoma gástrico, de unión gastro...
CASO CLÍNICO        Varón de 62 años que acudió a urgencias por astenia de dossemanas de evolución. Se le detecta anemia m...
CASO CLÍNICO       25/1/12: Se realiza una Ecoendoscopia tras tres ciclos de QT:uT2N1Mo. Se programa cirugía.       10/2/1...
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO RESECABLEB) TRATAMIENTO ADYUVANTE O POSTOPERATORIO(McDonald):- ECOG < 2.- Adecuada función renal, ...
CASO CLÍNICO        Paciente de 56 años remitida a C. Digestivo de modo urgentepor el médico de cabecera por epigastralgia...
CASO CLÍNICO        14/01/10: Se observa en TC una lesión de mal definida deunos 2 cm en el segmento IV del hígado no pres...
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO METASTÁSICOA) En pacientes con ECOG < 2 y adecuada función renal,   hepática, cardiaca y medular: ...
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO METASTÁSICO 2ª LINEA: Tratamiento individualizado en pacientes con buen estado general. Entre otro...
CONCLUSIONES Estadios < II: Cirugía Tumores operados estadio ≥2: QT+RT en esquema McDonald Tumores localmente avanzados...
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  1. 1. ANATOMÍA• Estómago: 5 partes• Según el origen de laneoplasia: síntomas yconsecuencias diferentes.• También afecta al tto.:unión gastro-esofágica ycardias Tto. como cáncerde estómago.• 6 grupos linfáticosperigástricos: Tempranainvasión linfática en 50%.• Órganos cercanos alestómago: el colon, el hígado, HÍGADOel bazo, el intestino delgado yel páncreas.
  2. 2. ANATOMÍA  La pared del estómago tiene cinco Esófago capas. Fondo  La capa más profunda es la mucosa: producción HCl y enzimas digestivos. Origen de la mayoría de los cánceres de estómago.Antro  Bajo ésta una capa de apoyo llamada submucosa, cubierta por la muscularis, una capa dePíloro músculo que mueve y mezcla el contenido del estómago.  Las dos capas externas: subserosa y serosa, actúan como capas que envuelven al estómago.
  3. 3. DEFINICIÓN Y TIPOS Uno de los cánceres más comunes en el mundo, aunque disminuyendo en Occidente. Neoplasia Maligna que se origina en el epitelio gástrico y que progresivamente invade o compromete las diferentes capas de la pared gástrica. El tipo histólogico más frecuente: 96% es el Adenocarcinoma; el 4% restante: Linfomas, Tumores Carcinoides, Sarcoma de partes blandas (GIST). ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
  4. 4. ADENOCARCINOMA:CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA LAUREN • DIFUSO - Incidencia creciente - No localizado - Estómago proximal - Tendencia metástasis - Peor pronóstico • INTESTINAL - Incidencia decreciente - Localizado - Estómago distal - H.Pylori - Mejor pronóstico
  5. 5. FACTORES DE RIESGO Sexo masculino.  mineros, expuestos a Edad avanzada. asbesto y a serrín Habitantes de Japón, Islandia,  Gastritis crónica atrófica. Chile, Colombia, Costa Rica.  Metaplasia intestinal. Dietas con alto contenido de sal y  Factores genéticos ( IL-IB, alimentos ahumados. IFNGR1, MTHF ) Nitrosaminas.  Síndrome de Peutz-Jeghers Consumo de cigarrillos.  Gastrectomía Bajo nivel socio económico ( distal)  Anemia perniciosa Helicobacter pylori.
  6. 6. FACTORES DIETAAMBIENTALES H. PLYLORIPREDISPOSICION GASTRITIS GENETICA CRONICA SUPERFICIAL GASTRITIS CRONICA ATROFICA FACTORES GENETICOS METAPLASIA INTESTINAL CANCER GASTRICO METÁSTASIS
  7. 7. CÁNCER GÁSTRICO HEREDITARIO Representa 1% de todos los casos. Mutación germinal en gen E caderina (CDH1) en un 30 % aproximadamente. Tipo difuso. HELICOBACTER PYLORI LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES CON H.PYLORI NO DESARROLLAN CÁNCER GÁSTRICO !!!! Alta incidencia de H. Pylori en gastritis: papel en iniciar la lesión de la mucosa y desarrollo de gastritis atrófica crónica. Tipo intestinal.
  8. 8. EPIDEMIOLOGÍA Se estiman 988000 casos nuevos en 2008 (7,8% total). Cuarto cáncer más común en el mundo: Pulmón>Mama>Colon-recto>Gástrico. (Sexto en España) > 70% en países desarrollados; 50% en Asia (China). 2ª causa de muerte por cáncer en el mundo (ambos sexos). 736000 muertes (9,7% total). (Quinta en España).
  9. 9. EPIDEMIOLOGÍA : Es más frecuente en hombres que en mujeres, 2:1 : La Incidencia aumenta con la edad a partir de la cuarta década, haciéndose máxima en la séptima. En nuestro medio la edad media al diagnóstico está en torno a los 60 años. similar a Mortalidad. La ha disminuido en los últimos 15 años: la Incidencia ha disminuido pues la Supervivencia apenas ha mejorado. malo (diagnóstico tardío): a los 5 años 20-25%.
  10. 10. ESTADIO AL DIAGNÓSTICO 17%15% 68% 10–15% 25−30% 25–30% 30–35% http://www.ncc.go.jp/en/ncch/annrep/2000
  11. 11. ESTADIFICACIÓN TNM
  12. 12. SIGNOS Y SÍNTOMAS Cáncer Inicial Cáncer Gástrico Avanzado• Asintomático  Pérdida de peso 92%  Dolor abdominal 74%• Anemia  Anorexia 60%• Dispepsia 50%  Náuseas y Vómitos 46%  Plenitud epigástrica 35%  Masa epigástrica palpable 30%  Hemorragia digestiva 20%  Disfagia 20%  Metástasis 10%  Asintomática 2%
  13. 13. DIAGNÓSTICO Anamnesis y examen físico con valoración del peso y estado nutricional Permormance status ( PS) Hemograma. Coagulación. Bioquímica. Marcadores CEA y CA 19.9 ECG Esofagogastroscopia Biopsia gástrica endoscópica TAC toracoabdominal y pélvico Ecoendoscópia. uTNM ¿ laparoscopia? ¿ gammagrafía ósea?
  14. 14. TRATAMIENTO Tratamiento endoscópico: Cirugía: resección de Gastrectomía mucosa Linfadenectomía (EMR) Tratamiento multimodal: Tratamiento- Neoadyuvante paliativo- Adyuvante
  15. 15. CIRUGÍAÚNICO TRATAMIENTO POTENCIALMENTE CURATIVO Gastrectomía Gastrectomía Gastrectomía subtotal polar total superior
  16. 16. CIRUGÍA: CONSECUENCIAS Nutr. Hosp. (2002) 17 (5) 236-239
  17. 17. QT NEOADYUVANTE (peri-operatoria)
  18. 18. QT NEOADYUVANTE (peri-operatoria) Estándar en Europa En pacientes con cáncer gástrico operable oadenocarcinoma de esófago bajo disminuye el tamañodel tumor y el estadio y mejora significativamente TLP y SG.
  19. 19. QT NEOADYUVANTE (peri-operatoria)
  20. 20. QT NEOADYUVANTE (peri-operatoria) PFS(meses): 17 vs 24. OS(meses):20 vs 24. Disminución riesgo muerte 25%
  21. 21. QT-RT ADYUVANTE (post-operatoria)
  22. 22. QT-RT ADYUVANTE (QT-RT post-operatoria) Estándar en EE.UU La RT loco-regional + 5FU/LV mejorasignificativamente la SG y SLE en pacientes con cáncer gástrico operado.
  23. 23. QT-RT ADYUVANTE (QT-RT post-operatoria) PFS(meses): 19 vs 30. OS(meses):27 vs 36. Disminución riesgo muerte: 24%
  24. 24. QT ADYUVANTE
  25. 25. QT ADYUVANTE
  26. 26. QT ADYUVANTE 5FU 425 mg / m2 día x 5 días + LEUCOVORÍN 20 mg / m2 día x 5 días Se considera Enfermedad macroscópica resecada X 1 CICLO adicional al tratamiento No existe enfermedad a distancia potencialmente RT (45 Gy)curativo (cirugía) 5FU 400 mg / m2 Márgenes negativos cuando: LEUCOVORÍN 10 mg / m2 4 primeros días y 3 últimosINDICACIONES: PS < 2. 5FU 425 mg / m2 años. 5 días Edad <70 día x + Adecuada función renal, hepática LEUCOVORÍN 20 mg / m2 día x 5 días y medular. Estadios II - IV. (M0) T3-4, N + X 2 CICLOS (no hacer en T2)
  27. 27. QT PALIATIVA
  28. 28. QT PALIATIVA Wagner AD, Grothe W, Behl S, Kleber G, Grothey A, Haerting J, Fleig WE. Chemotherapy for advanced gastric cancer. The Cochrane Database ofSystematic Reviews: Reviews 2005 Issue 2 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD004064.pub2
  29. 29. QT PALIATIVA 5 PREGUNTAS >501. Mejor terapia de apoyo vs quimioterapia2. Monoagente vs combinación 13 estudios (1522 pacientes)3. Combinaciones Con Fluoruracilo Sin Fluoruracilo 35 estudios (4274 pacientes)4. FU/DDP/Antraciclinas vs FU/DDP5. FU/Antraciclinas/DDP vs sin DDP 10 estudios (1648 pacientes)
  30. 30. 1. Quimioterapia vs mejor terapia de apoyo Número Número de MTA QT de pacientes (meses) (meses) estudiosOS 3 184 4.3 11TTP 2 144 2-2.7 6.5-7.8 Wagner AD, Grothe W, Behl S, Kleber G, Grothey A, Haerting J, Fleig WE. Chemotherapy for advanced gastric cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2005 Issue 2 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD004064.pub2
  31. 31. 2. Monoagente vs combinación Número Número de MonoQT PoliQT de pacientes (meses) (meses) estudiosOS 10 1338 5.9 7.0 Wagner AD, Grothe W, Behl S, Kleber G, Grothey A, Haerting J, Fleig WE. Chemotherapy for advanced gastric cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2005 Issue 2 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD004064.pub2
  32. 32. Regimen 3. Combinación CON/SIN 5FU Reference Drug, dose Cycle duration, days Epirubicin: 50 mg/m2 d1 Cisplatin: 60 mg/m2 d1ECF Findlay, M; 1994 21 days 5 FU: 200mg/m2/day continuous infusion Epirubicin: 50 mg/m2 d1 Cunningham, D; 2008 Cisplatin: 60 mg/m2 d1ECX 21 days (REAL-2) Capecitabine:625 mg/m2 twice daily Epirubicin: 50 mg/m2 d1 Cunningham, D; 2008 Oxaliplatin 130 mg/m2 d1EOX 21 days (REAL-2) Capecitabine: 625 mg/m2 twice daily Docetaxel 75 mg/ m2 d1 Cisplatin 75 mg/m2 d1DCF Van Cutsem, E; 2006 21 days 5-FU: 750mg/m2/day continuous infusion, d1-d5 Cisplatin: 30 mg/m2 weeklyCisplatin/ irinotecan Ajani, J; 2002 Irinotecan: 65 mg/m2 � weekly for 4 of every 6 weeks LV 200mg/m2 over 2 hr d1, d2 5 FU: 400 mg/m2 bolus d1,FOLFIRI Bouche, O; 2004 d2 then 600/m2 over 22 14 days hours d1, d2 Irinotecan: 180 mg/m2 d1
  33. 33. 4. 5-FU/cisplatino/antraciclina versus 5- FU/cisplatino (Sin antraciclinas) Wagner AD, Grothe W, Behl S, Kleber G, Grothey A, Haerting J, Fleig WE. Chemotherapy for advanced gastric cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2005 Issue 2 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD004064.pub2
  34. 34. 5 - 5-FU/cisplatino/antraciclina versus 5- FU/antraciclina (Sin cisplatino)
  35. 35. AGENTES ACTIVOS DOCETAXEL  IRINOTECAN  Phase III TAX 325 superiority study  Phase III V306 (TCF vs CF) non-inferiority study OXALIPLATIN (IF vs CF)  Phase III REAL-2  PACLITAXEL non-inferiority study (EOF vs EOX  Phase II vs ECF vs ECX)  GEMCITABINE  Phase III superiority study (FLO vs FLC)  Phase II ORAL FLUOROPYRIMIDINES  TARGETED BIOLOGICAL (S-1, capecitabine) THERAPIES (eg bevacizumab,  Phase III non-inferiority study (CX cetuximab) vs CF)  Pre-clinical to Phase II
  36. 36. QT PALIATIVACONCLUSIONES 1. La quimioterapia es mejor que la mejor terapia de apoyo.2. Los poliagentes son mejores que los monoagentes.3. El fluoruracilo puede ser remplazado por otro agente, pero seincrementa la toxicidad en forma sustancial, por lo que serecomienda que sea incluido.4. Los tripletes con antraciclinas, cisplatino y fluoruracilo sonmejores que los dupletes con un beneficio de magnitud pequeñapero real con un incremento en la toxicidad a más agentes seanutilizados.
  37. 37. REAL-2 TRIAL
  38. 38. REAL-2 TRIAL
  39. 39. To-Ga TRIAL 5-FU/Xeloda+CsP 5-FU/Xeloda+CsP + p TrastuzumabSG 11.1 meses 13.8 meses 0.0048SLP 5.5 meses 6.7 0.0002
  40. 40. TRATAMIENTO
  41. 41. ADENOCARCINOMA GÁSTRICO RESECABLEA) TRATAMIENTO PERIOPERATORIO (MAGIC):-ECOG 0-1.-Adenocarcinoma gástrico, de unión gastroesofágica o de tercioinferior esofágico.-Estadio ≥ II. Pacientes resecables al diagnóstico.-Buena función hepática, renal, cardiaca y medular.-Pacientes sin sangrado digestivo activo ni obstrucción gástrica ECF: o Epirrubicina: 50 mg/m2 día 1 o Cisplatino: 60 mg / m2 día 1 cada 3 semanas o Fluoracilo 200 mg / m2 /día en IC
  42. 42. CASO CLÍNICO Varón de 62 años que acudió a urgencias por astenia de dossemanas de evolución. Se le detecta anemia microcítica y deriva al S.Digestivo. Se realiza EDA que informa que a nivel del antro hay unagran masa ulcerada sin llegar a estenosar la luz. La biopsia escompatible con adenocacinoma. Otras: Ecoendoscopia confirmatoria.Varias adenopatías. Serología: CEA Y CA19.9 normales. 8/11/11: Derivado a S. Oncología. Juicio Clinico y radiológico:uT3N1Mo: (Estadio IIb). QT NEOADYUVANTE con ECF
  43. 43. CASO CLÍNICO 25/1/12: Se realiza una Ecoendoscopia tras tres ciclos de QT:uT2N1Mo. Se programa cirugía. 10/2/12: Es intervenido mediante Gastrectomía total.Valoración: Adenocarcinoma tipo intestinal, bien diferenciado queinfiltra submucosa sin alcanzar muscularis(pT1). Libres de tumorlas 16 adenopatías (pN0): pT1N0M0.(Estadio IA). 1/3/12: Se reinica tres ciclos QT. 27/5/12: Finaliza QT e inicia revisiones. Actualmente: Continúa con revisones cada tres meses.
  44. 44. ADENOCARCINOMA GÁSTRICO RESECABLEB) TRATAMIENTO ADYUVANTE O POSTOPERATORIO(McDonald):- ECOG < 2.- Adecuada función renal, hepática y medular.- Estadios: pT3-T4 y/o pN+.- Edad menor o igual a 70 años. - 5 ciclos de 5FU-LV (1 ciclo cada 28 días): 1º ciclo: 5FU 425 mg/m2/d e Isovorin 10 mg/m2/d x 5días. 2ª ciclo (4 primeros días de la RT): 5FU 400 mg/m2/d e Isovorin 10 mg/m2/d x 4días. 3ª ciclo (3 últimos días de la RT): 5FU 400 mg/m2/d e Isovorin 10 mg/m2/d x 3días. 4º ciclo: 5FU 425 mg/m2/d e Isovorin 10 mg/m2/d x 5días. 5º ciclo: 5FU 425 mg/m2/d e Isovorin 10 mg/m2/d x 5días. - RT: 45 Gy en 25 fracciones (5 semanas).
  45. 45. CASO CLÍNICO Paciente de 56 años remitida a C. Digestivo de modo urgentepor el médico de cabecera por epigastralgia y hemorragia digestivarealizándose EDA. Hallazgos: En subcardias zona de mucosa conbiopsia + para adenocarcinoma. 30/06/09: Intervenida mediante gastrectomía, omenectomíay esofagoyeyunostomía en Y de Roux. Adenocarcinoma pobrementediferenciado tipo difuso que infiltra pared llegando a serosa (pT3), ymetástasis en 6 de las 18 adenopatías aisladas (pN2) y bordes (-).pT3N2M0: (Estadio IIIa). 30/07/09: En C.Oncología inicia esquema McDonald con 5ciclos de 5FU-LV + RT que finaliza en 12/09. Comienza revisiones.
  46. 46. CASO CLÍNICO 14/01/10: Se observa en TC una lesión de mal definida deunos 2 cm en el segmento IV del hígado no presente en TCanteriores. JC: Progreso de CA Gástrico a nivel hepático. PLAN:Inico QT 2ªlínea con DCX cada 21 días pues ECOG 2. Finaliza en5/10. 10/06/10: Laparotomía con lobectomía izquierda. JC:Enfermedad venoclusiva, no se advierte lesión tumoral. Actualmente: Continúa en seguimiento, sospecha clínicade enfermedad pero sin evidencia de la misma en pruebas de imageny MT normales.
  47. 47. ADENOCARCINOMA GÁSTRICO METASTÁSICOA) En pacientes con ECOG < 2 y adecuada función renal, hepática, cardiaca y medular: ECX x 6-8 ciclos.B) En pacientes con insuficiencia renal, o contraindicación de sobrecarga hídrica: EOX x 6-8 ciclos. Epirrubicina: 50 mg/m2 día 1 cada 3 semanas Oxaliplatino: 130 mg / m2 día 1 Capecitabina 625 mg / m2 /12 horas continuo.C) En pacientes HER-2 neu positivos, valorar: Herceptin 8 mg/kg seguido de 6 mg/kg d1 Cisplatino 80 mg/m2 d1 cada 3 semanas Capecitabina 1000 mg/m2/12 h d1-14 ó Fluoracilo 800 mg/m2 IC dias 1-5 .D) En pacientes con edad avanzada, ECOG > 2, valorar: Capecitabina 1000-1250 mg / m2 /12 h d1-14 cada 3 semanas .
  48. 48. ADENOCARCINOMA GÁSTRICO METASTÁSICO 2ª LINEA: Tratamiento individualizado en pacientes con buen estado general. Entre otros: FOLFIRI DOCETAXEL-CISPLATINO cada 3 semanas: - Docetaxel 75 - 85 mg/m2 dia 1. - Cisplatino 75 mg/m2 dia 1. IRINOTECAN 300 - 350 mg/m2 cada 3 semanas. CAPECITABINA 1250 mg/m2/ 12 horas durante 14 dias cada 21 dias
  49. 49. CONCLUSIONES Estadios < II: Cirugía Tumores operados estadio ≥2: QT+RT en esquema McDonald Tumores localmente avanzados y operables estadio (Estadio II-III ) : QT neoadyuvante con esquema MAGIC. Tumores metastásicos (Estadio IV): QT paliativa
  50. 50. GRACIAS POR VUESTRAATENCIÓN
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