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Sesión Clínica Intercentros de la Unidad de Gestión Clínica Provincial de Farmacia de Granada-curso 2012-2013

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  • (disminuyendo gracias a detección precoz, diagnóstico más exacto, ttos más efectivos.La incidencia es 10 veces mayor en países desarrollados que en subdesarrollados.
  • El CCR es el resultado de complejas interacciones entre factores ambientales (sobre todo dietéticos) y susceptibilidad genética heredada. La edad es el mayor factor de riesgo de cáncer colorrectal esporádico. Incidencia en hombres en España es de 50 casos por 100 000 habitantes a los 55 años, pasando a 300 a los 80 años.Dentro de los factores de riesgo de desarrollar un CCR debemos considerar: PoliposisAdenomatosa Familiar (FAP), CáncerColorectal Hereditario No Polipósico (HNPCC), historia personal o familiar de cánceresporádico o de póliposadenomatosos, modifiable risk factors including obesity and lack of physical activity have been consistently identified in observational studies. enfermedad inflamatoria intestinal y otras (diabetes mellitus y resistencia a la insulina, colecistectomia, obesidad, consumo de alcohol, etc). Como factor protector se ha considerado la dieta: rica en frutas y vegetales, calcio, magnesio. Tb aspirina, AINEs, estatinas, sustitución hormonal con estrógenos-progesterona… aunque la influencia de la dieta es controvertida.Aproximadamente del 10 % al 30 % de las personas que desarrolla CCR tiene al menos 1 antecedente familiar de primer grado diagnosticado de CCR antes de los 60 años. Estos individuos tienen un riesgo de 2 a 4 veces superior de desarrollar esta enfermedad13. Aunque los factores genéticos hereditarios son los que incrementan de manera notable el riesgo de desarrollar un cáncercolorectal, la mayoría de estos tumores (75%) son esporádicos, es decir, sin factores hereditarios. Ej: enf de Crohn tiene riesgo 20 veces mayorUPTODATEThe major factors that increase the risk of colon cancer include hereditary forms of colorectal cancer, age, a personal or family history of sporadic colorectal cancer (and possibly large or advanced adenomas), and inflammatory bowel disease. Several potentially modifiable risk factors including obesity and lack of physical activity have been consistently identified in observational studies. (See 'Risk factors' above.) A substantial body of evidence supports a protective effect of aspirin and other nonsteroidalantiinflammatory drugs on the development of colonic adenomas and cancer. Aspirin can be considered in selected patients with Lynch syndrome for chemoprevention of Lynch syndrome-associated cancers. The potential role of aspirin and other NSAIDs in colorectal cancer prevention is discussed elsewhere. (See "NSAIDs (including aspirin): Role in prevention of colorectal cancer".) Other protective factors have also been identified mainly in observational studies, but the strength of these associations is uncertain. (See 'Protective factors' above.) Nevertheless, a protective diet can be defined for clinical purposes to include avoidance of processed and charred red meat, inclusion of vegetables (especially cruciferous), and unprocessed forms of wheat bran (controversial), an adequate amount of intake of folate from food, limited caloric intake, and avoidance of excessive alcohol.
  • Al nivel celular, las células basales de las criptas del intestino son células epiteliales progenitoras, las cuales cuando son estimuladas demasiado intensamente dan lugar a criptas aberrantes y finalmente a póliposadenomatosos. Se pueden utilizar biopsias para demostrar criptas aberrantes como un marcador de riesgo aumentado para desarrollar cáncer de colon. Los PóliposAdenomatosos (adenomas) son lesiones premalignas. Se consideran el primer paso para desarrollar ca colon.A la edad de 50 años, 25% de personas tienen adenomas. Esta cifra aumenta por encima del 50% en personas de 80 años. Pocos adenomas desarrollancáncer (un 0,25%)El tipo histológico más frecuente de ca colon es el adenocarcinoma, DEL 90-95% DE LOS TUMORES MALIGNOS COLORRECTALES SON ADENOCARCINOMA, EN ALGUNA DE SUS VARIANTES. MUCHOS TUMORES SON PRODUCTORES DE MUCINA, QUE PUEDE SER SECRETADA (ADENOC. MUCINOSO, LA MAYORIA) O PERMANECER DENTRO DE LAS CÉLULAS TUMORALES (ADENOC. DE CÉLULAS EN ANILLO DE SELLO, CON PEOR PRONÓSTICO). EXISTEN OTRAS VARIANTES MENOS FRECUENTES.
  • - Dolor abdominalcausadoporobstrucción intestinal, diseminación al peritoneo o perforación intestinal.- Cambio de ritmo intestinal, diarrea, estreñimiento o sensación tenesmo: (43%). - Sangrado mezclado con las heces: oscura o roja intensa (40%). - Astenia o cansancio constantes (20%). Anemia por déficit de hierro sin causa aparente (11%). Pérdida de peso sin causa aparente (6%).- Heces acintadas o máslíquidas de lo normal (recto). Los síntomasclínicos de CCR suelendeberse al crecimiento del tumor dentro del lumen o de estructurasadyacentes. Esporelloque la presentaciónsintomática del CCR es un síntoma de mal pronóstico.
  • Tanto los síntomas como el examen físico con examen rectal, palpación de hepatomegalia o de adenopatías periféricas se incluyen dentro de un estudio inicial en el manejo del CCR, junto con una colonoscopia completa con biopsia, TAC, analítica completa, radiografía completa etcComo los pacientes en estadios iniciales tienen mejor supervivencia que en estadios más avanzados, se realizan programas de screening, que deberán adaptarse a la edad y al riesgo de cada grupo de pacientes. Esnecesariaunaevaluacióncompleta Many conditions cause signs or symptoms that are similar to CRC, including other malignancies as well as benign lesions such as hemorrhoids, diverticulitis, infection, or inflammatory bowel disease. A direct evaluation of the total colonic mucosa is necessary to exclude carcinoma with certainty.
  • STAGING — Once the diagnosis is established, the local and distant extent of disease spread is determined to provide a framework for discussing therapy and prognosis. A review of the biopsy specimen is important prior to making a decision about the need for clinical staging studies and surgical resection, especially for a cancerous polyp. Polyps with an area of invasive malignancy that have been completely removedand lack associated adverse histologic features (positive margin, poor differentiation, lymphovascular invasion) have a low risk of lymphatic and distant metastases; in such patients, polypectomy alone may represent appropriate therapy.TNM staging system — The TNM staging system of the AJCC/UICC (table 2) is the preferred staging system for CRCT1: Tumor invade submucosaT2: Tumor invade muscularis propia T3: Tumor atraviesa hasta la subserosa, tejido perirectal o pericólico sin afectar el peritoneo T4a: Tumor perfora el peritoneo visceral T4b : Invade o esta adherido a otros órganoso estructuras con comprobaciónhistológica
  • erivados del tumor Patológicos:estadio patológico (TNM), fundamentalmente T4 y no ganglios afectos (importante detección de micrometástasis). La existencia de metástasis distantes es el peor factor pronóstico. Persistencia de resto tumoral tras cirugía. Invasión vascular, linfática, perineural. Grado histológico 3, tipo mucinoso, perdida del 18q46, inestabilidad de microsatélites47.   Clínicos:obstrucción, perforación, hemorragia y sangrado metástasis extrahepáticas48.   Analíticos: CEA preoperatorio > 5, Albúmina < 45 g/L, Hb, LDH. 3.2.5.2 Derivadosdelpaciente Edad > 60 años, P.S. > 0, mal estado nutritivo, Intervalo Libre de Enfermedad corto. 3.2.5.3 Derivadosdelostratamientos  Cirugía: urgencia, técnica no radical, escaso no ganglios extirpados (menos de 12), no escisión mesorecto, centro y equipo con poca experiencia.  Quimioterapia: no tratamiento adyuvante, primera línea metástasis, nuevas drogas y esquemas.  Radioterapia sin quimioterapia en recto medio e inferior (por debajo de la reflexión peritoneal).
  • El tratamiento del cáncer colorrectal (CCR) depende de: a) el estadio de la enfermedad;b) y el estado del paciente.
  • Tras el diagnóstico de cáncer de colon, en los casos en los que es posible se indica un tratamiento quirúrgico. En los tumores de recto localizados con afectación ganglionar suele iniciarse el tratamiento con quimio-radioterapia, previas a la extirpación quirúrgica. A efectos prácticos DEBEMOS DISTINGUIR EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE COLON DEL DE RECTO. Tras el diagnóstico de cáncer de colon, siempre que sea posible se debe practicar de inicio una cirugía radical tumoral. La extirpación del tumor y de las vías de drenaje linfático y la exploración quirúrgica permiten al mismo tiempo completar el diagnóstico de extensión y el tratamiento inicial adecuado. Tras esta cirugía se establece la clasificación definitiva de la extensión tumoral. En los casos indicados se establece un tratamiento adyuvante con quimioterapia después de la cirugía. Si existen metástasis puede plantearse un tratamiento con quimioterapia de inicio y valorar posteriormente la resección de las metástasis. La radioterapia no tiene una indicación clara en este tumor, ya que la tolerancia del hígado y de los intestinos a la radioterapia es limitada y conduce a secuelas importantes. En los tumores de recto, puede considerarse un tratamiento quimio-radioterápico previo a la cirugía radical. Además, la quimioterapia puede utilizarse como tratamiento adyuvante tras la cirugía o en enfermedad avanzada. La radioterapia está indicada casi siempre previa a la cirugía o bien posterior a la cirugía de los tumores de recto para prevenir las recidivas presacras. (1) Existencia de metástasis distantes: debemos considerar la resección paliativa del tumor primario; algunas metástasis hepáticas agrupadas pueden ser resecadas por cirugía; en otras ocasiones, pueden ser tratadas mediante radiofrecuencia, crioterapia o quimioembolización. El tratamiento con quimioterapia seguido de cirugía completa de las metástasis hepáticas53, permite obtener largas supervivencias en un tercio de los pacientes intervenidos en que se consigue erradicar todo tumor detectable.
  • EN LA QX SE LLEVA A CABO VISUALIZACION PALPACION Y EVALUACION ECOGRAFICA INTRAOPERATORIA DEL HIGADO PARA DETECTAR EXTENSION A DISTANCIA (METASTASIS)En la actualidad, la radioterapia adyuvante no tiene una función estándar en el tratamiento de los pacientes de cáncer de colon después de la resección curativa, aunque puede desempeñar una función para los pacientes con enfermedad residualLa cirugíaoncológica del cáncer de colon es la única modalidad curativa del cáncer localizado y de algunas metástasis localizadas. Incluye la extirpación del tumor con amplios márgenes de seguridad, así como los ganglios linfáticos regionales. Esta cirugía radical es posible en el 76% de los enfermos49. La evaluación preoperatoria debe incluir la anamnesis con antecedentes familiares, la exploraciónfísica y analítica (hemograma, hemostasia, función renal y hepática, CEA), TAC abdomino-pélvico (o al menos ecografía), Rxtórax y ECG. Si la situación lo permite, debe completarse con colonoscopia completa con biopsia y enema opaca, antes de la cirugía. Extirpacióntumoral con ampliosmárgenes de seguridad (de al menos 5 cm) + Extirpaciónganglioslinfáticosregionales (recomendable: al menos 12 gangliosparahacerunacorrectaestadificación)En la cirugía del CCR es obligatoria:  la visualizaciónquirúrgica,  la palpacióny, en los casos apropiados, la evaluaciónecográficaintraoperatoria del hígado para detectar extensión a distancia (metástasis). preparaciónmecánica del intestino reduce el contenido fecal y bacteriano en la luz intestinal. Con ingesta abundante de líquidos con polietilenglicol o al menos con uno o dos enemas de limpieza antes de la cirugía programada. Habitualmente se administra antibioticoterapiaprofiláctica.
  • The oral fluoropyrimidinecapecitabine generates fluorouracil preferentially in tumor tissue, by way of a three-step enzymatic cascade. The final stage of conversion to fluorouracil is catalyzed by thymidine phosphorylase, which is appreciably more active in tumor than in healthy tissue.Los EA son limitantes dedosis
  • More effective, better tolerated, and more convenient chemotherapy is required, especially for patients older than 65 years, who are less likely to receive rigorous chemotherapy. Moreover, most patients (84 to 89 percent) with cancer would prefer oral chemotherapy, provided efficacy is not compromised.As first-line treatment for metastatic colorectal cancer, capecitabine is an established alternative to the combination of fluorouracil and leucovorin. It achieved response rates superior to those achieved with the Mayo Clinic regimen (26 percent vs. 17 percent), with equivalent progression- free survival and overall survival. Capecitabine was also associated with fewer adverse effects than the Mayo Clinic regimen and reduced the use of med- ical resources.

Transcript

  • 1. CÁNCERCOLORRECTAL Catalina Medarde Caballero R3 H. San Cecilio Granada. Diciembre 2012
  • 2. INTRODUCCIÓN AL CCR Epidemiología y factores de riesgo. Factores genéticos. Desarrollo de CCR y formación de metástasis. Estadíos. Clínica.ABORDAJE GENERAL DEL CCR Manejo de los diferentes estadíos en cáncer de colon. Tratamiento: QT de combinación, terapia dirigida. Cáncer de recto. CÁNCER COLORRECTAL
  • 3. EPIDEMIOLOGIA Próstata Mama Pulmón CCR CCRIncidencia: 58 casos/10000 hab./año Segunda causa de En el diagnóstico, 30% presenta metástasis a distancia muerte
  • 4. FACTORES DE RIESGO EDAD, sexo, nivel socioeconómico • Factores hereditarios (PAF, HNPCC: 5% de los casos) • Factores ambientales (dieta, estilo de vida, tabaco…) • Enfermedades inflamatorias intestinales (Crohn, Colitis Ulcerosa) • FACTORES PROTECTORES. Dieta? Prevención primaria Los factores genéticos aumentan 10-30% tiene al menos considerablemente el riesgo, un antecedente familiar de primer grado (riesgoSin embargo… aumentado 2-4 veces) el 75% son CCR ESPORÁDICOS
  • 5. FACTORES GENÉTICOS 85% inestabilidad cromosómica 10-15% inestabilidad microsatélite MUTACIONES HEREDADAS MUTACIONES GENÉTICAS que aumentan la que se asocian con la progresión de probabilidad de sufrir CCR. pólipo displásico a CCR invasivo. PAF HNPCC Resistencia al tratamiento con Ac monoclonales antiEGFR. COMPROBAR LA PRESENCIA DE K-RAS NATIVO O NO MUTADO PREVIAMENTE al tratamiento con Cetuximab o con Panitumumab
  • 6. Células basales normales DESARROLLO de las criptas del intestino DE CCR BIOPSIA Criptas aberrantes Pequeño adenomaPólipo adenomatoso Adenoma más grande (lesión premaligna) Adenoma con displasia 0,25%  Adenoc. mucinoso Adenoc. de células en ADENOCARCINOMA INVASIVO anillo de sello 90–95 %
  • 7. Diseminación linfática y hematógena, a regiones contiguas y peritoneo. Cáncer de colon Cáncer de rectoFORMACIÓN DE METÁSTASIS
  • 8. CLÍNICA • Dolor Abdominal (44%) • Cambios en el hábito intestinal (43%) • Hematoquecia o melenas (40%) • Astenia (20%) • ANEMIA sin otros síntomas GI (11%) • Pérdida de peso (5%)DIAGNÓSTICO • Tenesmo rectal Los pacientes sintomáticos al diagnóstico tienen peor pronóstico.
  • 9. CLÍNICA Sangrado intermitente. Obstrucción, dolor cólico que empeora con las comidas.Localización másfrecuente de los pólipos.Obstrucción tardía, dolorintenso localizado.Sangrado oculto.Anemia, debilidad. Dolor continuo corrosivo. Tenesmo por infiltración tumoral de los vasos linfáticos. Sangrado rojo intenso.
  • 10. EXPLORACIÓN: examen físico + colonoscopia completa con biopsia + análisis sangre + TAC + Rx de tórax N SECUNDARIA: n de lesiones premalignas y stico precoz del ncer de colon. Historia clínica y examen físico Programas de Bioquímica sanguínea Screening Tacto Rectal Test de sangre oculta en heces Enema Opaco PREVENCIÓN Colonoscopia SECUNDARIA Y Confirmación AP con biopsia DIAGNÓSTICO
  • 11. Estadificación TNM (AJCC y UICC): T: Tumor primario M: metástasis a distancia N: afectación ganglionar nodal M1a/1b (según T1-T4: una o variasestadíos I y II localizaciones de N1 (<3 ganglios)- N2 (>3 ganglios): las M): estadío IV estadío III Supervivencia Estadío 5 años 10 años I >90% 85% II 75-85% 70% III 45-65% 40%ESTADÍOS IV 7% <5%
  • 12. FACTORES PRONÓSTICOS NEGATIVOS • Estadio gico (TNM). TUMOR • Resto tumoral tras la a. • n vascular, tica, perineural. • n, n, hemorragia y sangrado. • CEA preoperatorio > 5.• a: de urgencia, cnica no radical, escaso nºganglios extirpados, centro y equipo con poca experiencia.• Quimioterapia: no tratamiento adyuvante, primera nea stasis, nuevos fármacos y esquemas.• Radioterapia sin quimioterapia (recto) TRATAMIENTOS • Edad > 60 os PACIENTE • Mal estado nutritivo, • Intervalo Libre de Enfermedad corto.
  • 13. PUNTOS CLAVE Los resultados son mejores para pacientes asintomáticos al diagnóstico. El screening poblacional de CCR disminuye de forma significativa la incidencia y la mortalidad. Uno de cada cinco pacientes presenta enfermedad metastásica. Los lugares más comunes de metástasis son hígado, pulmón y peritoneo. La mayor parte son adenocarcinomas endoluminales de la mucosa. El mejor test diagnóstico en enfermos sintomáticos es la colonoscopia. Indicador pronóstico más importante tras la cirugía es el estado patológico de inicio. Los niveles de marcadores deben pedirse antes de la cirugía para evaluar su evolución. Existirá sospecha de enfermedad persistente cuando no se normalicen tras la cirugía.
  • 14. ABORDAJE GENERAL DEL CCR
  • 15. COLON A RADICAL TUMORAL DE INICIO. - Tras qx: n definitiva de la n tumoral. - En los casos indicados se establece QT adyuvante. - Si stasis puede plantearse QT de inicio y valorar posteriormente la n de las stasis. - La radioterapia no tiene una n clara.RECTO QT-RT PREVIAS A CIRUGÍA (>T3 ó N+) - QT puede utilizarse como tratamiento adyuvante tras la a o en enfermedad avanzada. - RT indicada previa o posterior a la a para prevenir las recidivas presacras.
  • 16. CIRUGÍA COLON Principal maniobra terapéutica, única modalidad CURATIVA Ca localizado y estadío M1. Técnica depende de la localización tumoral.Extirpación en bloque con márgenes de seguridad (tumor + ganglios linfáticos regionales) Toma de biopsias, exploración de hígadoCirugía radical posible en el 76% de los enfermos. Tras la cirugía reestablecer el tránsito mediante anastomosis si fuera posible.
  • 17. COLON TRATAMIENTO ADYUVANTETras extirpar el tumor para disminuir recidivas yaumentar la supervivencia. 1) ECOG<2. 2) Estadios III. 3) Estadios II de alto riesgo: - Todos los T4 - Grado de diferenciación G3INDICACIONES - Invasión linfática, vascular o perineural - n y/o perforación intestinal - Escasos (menos de 10) ganglios aislados en la pieza quirúrgica. 4) Estadios II con menos ganglios aislados.
  • 18. Manejo de los diferentes estadíosen Cáncer de Colon. Tratamiento.
  • 19. ESTADIO 0 (CARCINOMA IN SITU) Células anormales en la mucosa de la pared del colon. Pueden volverse cancerosas y diseminarse. ESTADIO IEl tumor se formó en la mucosa de la pared del colon y diseminó hasta la submucosaEl cáncer se puede haber diseminado hasta la capa muscular de la pared del colon. Por su naturaleza localizada tienen una tasa de curación alta.
  • 20. ESTADIO II Desde mucosa A través de lahasta serosa (capa A través de la serosa serosa afectando a más externa) sin afectar a órganos órganos cercanos cercanos
  • 21. ¿QT adyuvante en estadio II? No aumenta la supervivencia  Si se emplea QT adyuvante: global (SG) vs. sólo cirugía Capecitabina: Reducen el riesgo de recidivas según 2500 mgrs/m2/ a x 14 as x 8 ciclos la NSABP (National Surgical Adjuvant T4 : FOLFOX- 4 modificado x 6 ciclos Breast and Bowel Project) (uso compasivo) ESTADIO IIRequiere de discusión con el pacienteValorar la inclusión en Ensayo Clínico DE ALTO RIESGO
  • 22. CA COLON EN ESTADIO III Compromiso de ganglios linfáticos. El número de ganglios linfáticos comprometidos afecta al pronóstico: los pacientes que tienen entre uno y tres ganglios comprometidos tienen una probabilidad significativamente mayor de supervivencia que aquellos con cuatro o más ganglios comprometidos.
  • 23. QT ADYUVANTE: estadios III y IV FÁRMACOS EMPLEADOS 5FUEstadio III CAPECITABINA OXALIPLATINO IRINOTECÁN Estadio IV BEVACIZUMAB CETUXIMAB PANITUMUMAB
  • 24. En 2004, se Antes del año introducen los Ac 2000, 5FU en monoclonales monoterapia era la cetuximab, única QT útil bevacizumab y adyuvante para estadio III panitumumab para tto de CCR metastásico 1960 2000 2004 Desde el año 2000, se- Régimen Levamisol (5FU y introducenlevamisol)- Régimen Mayo Clinic o capecitabina,NCCTG (5FU y leucovorinaen dosis baja) oxaliplatino e- Régimen Roswell Park o irinotecán en QTNSABP (5FU y leucovorina combinada junto conen dosis alta) 5FU y leucovorina.
  • 25. en célulatumoral CAPECITABINA  Demostrada su equivalencia con 5FU en estudios en CCR metastásico Menos… diarrea, N/V, estomatitis, alopecia y neutropenia … que 5FU Más… Sd. mano-pie e hiperbilirrubinemia AJUSTE DE DOSIS
  • 26. CAPECITABINA vs 5FU
  • 27. FOLFOX- 4 modificado x 6 ciclos, esquema FLOX si no se va a poner reservorio, o XELOX. OXALIPLATINO os. SUPERIOR a 5FU solo (SLE) Efectos tóxicos fueron más frecuentes con FOLFOX4: Neutropenia (41% > grado 3) y Neuropatía periférica sensorial reversible (12,4% > grado 3)
  • 28. IRINOTECÁNFOLFOX, FLOX y XELOX sí demuestran beneficio vs. 5FU solo. Sin embargo, Irinotecán no lo demuestra en los estudios comparados para estadio III: Por tanto los esquemas con Irinotecan se recomiendan sólo en CCR metastásico como parte del esquema FOLFIRI
  • 29. ESTADIO IV SICOEl pronóstico de pacientes con CCR metastásico haaumentado considerablemente en los últimos años,llegando a una supervivencia de casi 24 meses. El tratamiento se basa en una fluoropirimidina (5FU o Capecitabina) en diferentes esquemas y combinaciones. TICAS METÁSTASIS PULMONARES
  • 30. 1) Si cirugía descartada… QUIMIOTERAPIA 75-80% Objetivos: prolongar supervivencia ySegún carga y mantener calidad de vida y retrasar localización la progresión del tumor. tumoralMETÁSTASIS 2) Cirugía radical de entrada no es posible… Pero la QT de conversión posibilita la resección de las metástasis. 15-30% 3) Candidatos a qx de metastasis… 20-25% Establecer multidisciplinarmente cual va a ser la mejor secuencia de QT y cirugía.
  • 31. SICO FOLFOX Mayores tasas vs.5FU/LV/Oxaliplatino de respuesta, 5FU/LV SLE y SG FOLFIRI 5FU/LV/Irinotecán Actividad similar pero perfil diferente de toxicidad:  La exposición a los tres fármacos en OXALIPLATINO distintas secuencias y polineuropatía combinaciones consigue la mayor IRINOTECÁN supervivencia. diarrea
  • 32. QT CON VARIOS FÁRMACOS¿Combinada o secuencial? - No se ha demostrado superioridad. - Dependerá del paciente y del objetivo que se persiga.¿Durante cuánto tiempo? - No hay consenso respecto a la duración óptima del tto. - Considerar interrupción si toxicidad acumulativa, metástasis no resecables o control de la enfermedad. - Considerar mantenimiento con 5FU solo tras un periodo inicial de QT de combinación, reintroduciendo si progresión.¿Y si el paciente es resistente a monoterapia con 5FU? - 2ª Línea: FOLFIRI/Monotpia con Irinotecán/FOLFOX o CAPOX/Introducción de Ac monoclonal.
  • 33. AC MONOCLONALES + QTAnti factor de crecimiento Anti receptor del factor deendotelial vascular (VEGF) crecimiento endotelial (EGFR) CETUXIMAB BEVACIZUMAB PANITUMUMAB
  • 34. Incrementa la actividad de la QT activa BEVACIZUMAB ↑supervivencia, SLE, + tasa de respuesta 1 5FU/LV Capecitabina FOLFOX XELOX 1ª línea FOLFIRI 2ª línea 2 El que no se empleó Irinotecán ¡Toxicidad vascular! Hipertensión, poteinuria, trombosis arterial, sangrado, perforación intestinal… > 65 años + historia de eventos trombóticos: riesgo aumentado de trombosis arterial
  • 35. CETUXIMAB Activo en combinación y en monoterapia en CCR metastásico resistente a QT FOLFOX6 FOLFIRI ↑supervivencia, SLE, tasa de respuesta RESECCIÓN DE METÁSTASIS OPUS CRYSTAL Acné, neutropenia, hipomagnesemia, reacciones alérgicas
  • 36. Activo en combinación PANITUMUMAB y en monoterapia en CCR metastásico resistente a QT1ª línea + FOLFOX ↑SLE FOLFIRI vs. QT sola2ª línea ↑RR + FOLFIRI  Opción como monoterapia para pacientes refractarios a la QT tras progresión Acné toxicidad gastrointestinal
  • 37. CETUXIMAB PANITUMUMABSÓLO SI 60%
  • 38. ¿Y SI SE COMBINAN VARIOS AC MONOCLONALES?PACCE Study Cetuximab + Bevacizumab + QTCAIRO 2 1ª líneaStudy Panitumumab + Bevacizumab + QT ¡La combinación de Ac monoclonales no aporta ningún beneficio! … e incluso reduce la PFS e incrementa la toxicidad de grados 3 y 4 de la terapia dirigida
  • 39. Cáncer de Recto
  • 40. RECTO QT-RT preoperatoria para después hacer reestadiaje del tumor con biopsia del área donde se encontraba el tumor. Si no se encuentran células tumorales (ej. se alcanza respuesta completa), no se requeriría terapia, y el paciente debe monitorizarse estrechamente durante 5 años. -Estadíos iniciales: puede realizarse cirugía directamente. Objetivos: -Tumor infiltrante, estadíos más avanzados o alto No dejar enfermedad riesgo de recurrencia: valorar QT-RT residual postoperatoria. Preservar el esfínter anal -Estadíos muy avanzados (T4, N+): RT preop + escisión total mesorrectal.
  • 41. RECTO QUIMIOTERAPIA QT adyuvante puede administrarse en pacientes estadíos III y IV así como en estadío II de alto riesgo, igual que en colon aunque la evidencia científica es menor. La eficacia de la QT adyuvante puede ser menor para aquellos pacientes que no respondieran a la QT-RT preoperatorias. RADIOTERAPIA La cirugía debe llevarse a cabo unas 6-10 semanas tras la RT. RT local = braquitpia, como alternativa a qx local. También puede considerarse la RT intraoperatoria = IORT. RT postoperatoria no se recomienda salvo en pacientes con márgenes afectos o si existe alto riesgo de recaída cuando no se empleó RT preoperatoria.
  • 42. PARA RECORDARColon: cirugía, reestadiaje y QT adyuvante si indicado.Recto: QT-RT neoadyuvante, reestadiaje, cirugía y QT adyuvante si indicadas.QT adyuvante se emplea en estadíos III y IV, y en estadíos II con alto riesgo de recidiva.Consiste en combinaciones de 5FU/Capecitabina (equivalentes) y Oxaliplatino (estadíos II, III y IV) o Irinotecán (IV). La terapia combinada aporta mayores beneficios: FOLFOX4/6, XELOX, FLOX, FOLFIRIPuede llevarse a cabo terapia dirigida con Ac monoclonales (AntiVEGF: Bevacizumab, o AntiEGFR: Cetuximab y Panitumumab: sólo si KRAS nativo)
  • 43. Gracias¡Y FELIZNAVIDAD!