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Cobros terceros pp
 

Cobros terceros pp

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    Cobros terceros pp Cobros terceros pp Presentation Transcript

    • COBROS A TERCEROS La asistencia sanitaria constituye uno de los elementos principales del sistema de protección social existente en la actualidad en España, que tiene su origen en lo establecido por la Constitución española de 1977, reconociendo en su artículo 43.1 el derecho a la protección de lasalud como un derecho inherente a la condición deciudadano, desarrollado posteriormente por la LeyGeneral de Sanidad del año 1986 y por la Ley de Salud de Andalucía de 1998.
    • COBROS A TERCEROS En este escenario, los ciudadanos se muestran cada día más exigentes con su sistema sanitario debido a los derechos reconocidos legalmente y porque contribuyen con sus impuestos a su mantenimiento. Pero al margen de este derecho a la asistencia sanitaria,¿existen supuestos y circunstancias en que debamos reclamar el pagodel coste de los servicios prestados?
    • COBROS A TERCEROS A esta pregunta podemos contestar con un sí rotundo,en base a diferentes referencias legislativas, entre las que figura el Real Decreto 63/1995, sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud que relaciona los supuestos enque los servicios de salud reclamarán a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones oprestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas, incluidos los transportes sanitarios, atenciones de urgencia, asistencia sanitaria
    • COBROS A TERCEROS Los podemos agrupar con carácter general de la siguiente forma:3. Privados/Particulares4. Accidentes de Tráfico5. Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales6. Tasas.7. Convenios Internacionales.
    • COBROS A TERCEROS1. Privados/Particulares:1.1. Los Mutualistas, MUFACE (Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado), MUGEJU (Mutualidad General Judicial) e ISFAS (Instituto de las Fuerzas Armadas), que no hayan sido adscritos a recibir asistencia sanitaria de la red sanitaria de la Seguridad Social, sino por entidades aseguradoras Privadas como Asisa, Adeslas, Sanitas, etc.1.2. Privados que asumen la asistencia sanitaria en régimen de autoaseguramiento.1.3. Seguros Obligatorios, como el escolar, deportistas federados, viajeros, conciertos, convenios, etc.
    • COBROS A TERCEROS1.1. Los Mutualistas:La relación del SAS con los mutualista, viene recogida en una resolución de 24/02/2004, que se haprorrogado anualmente, la última se publico en el BOE el 21 de febrero 2012.Hay que destacar que el convenio ha pesar de decir en su Cláusula Primera “que el SAS prestará serviciossanitarios en municipios de menos de 20.000 habitantes”, pero dichos servicios no son generalizados, elmismo convenio los distingue, dividiendo las prestaciones según el municipio donde resida el mutualista(Anexo I y II) del convenio. MUNICIPIOS ANEXO I MUNICIPIOS ANEXO II (en nuestra zona) (en nuestra zona) Archez Algarrobo Canillas Albaida Cómpeta Sayalonga
    • COBROS A TERCEROS Servicios Sanitarios ANEXO I Para los mutualistas y beneficiarios que residan en ellos. Los servicios serán los que prestan los médicos generales, pediatras y personal deenfermería de los Equipos Básicos de Atención Primaria, incluidos los servicios deurgencias. Quedan expresamente excluidas como prestaciones a facilitar por losEquipos Básicos de A.P., las correspondientes a los Dispositivos de Apoyo. Servicios Sanitarios ANEXO II Se atenderán exclusivamente los servicios sanitarios de urgencias.El convenio no acoge, en ningún caso, la prestación farmacéutica,que continuara estando a cargo de las MutualidadesLos informes, solicitudes de pruebas, etc, deben ir en modelos decada mutualidad y el mutualista es el que debe tramitarla ante surespectiva Entidad de Seguro de Asistencia Sanitaria.
    • COBROS A TERCEROSA MODO INFORMATIVO ESTO ES LO QUE LAS MUTUALIDADES ABONAN AL SERVICIO ANDALUZ DE SALUD POR LA ASISTENCIA A SUS MUTUALISTAS. RESIDENTES EN MUNICIPOS DEL ANEXO I Precio por persona de MUFACE < 60 años: 14,98 euros/mes en el 2012. Precio por persona de MUFACE ≥ 60 y < 70 años: 16,63 euros/mes en el 2012. Precio por persona de MUFACE ≥ 70 años: 17,77 euros/mes en el 2012 Precio por persona de ISFAS < 65 años: 14,98 euros/mes en el 2012. Precio por persona de ISFAS ≥ 65 años: 17,77 euros/mes en el 2012. Precio por persona de MUGEJU: 14,98 euros/mes en el 2012. RESIDENTES EN MUNICIPIOS ANEXO II Precio por persona de MUFACE < 60 años: 1,28 euros/mes en el 2012. Precio por persona de MUFACE ≥ 60 y < 70 años: 1,42 euros/mes en el 2012. Precio por persona de MUFACE ≥ 70 años: 1,52 euros/mes en el 2012. Precio por persona de ISFAS < 65 años: 1,28 euros/mes en el 2012. Precio por persona de ISFAS ≥ 65 años: 1,52 euros/mes en el 2012. Precio por persona de MUGEJU: 1,28 euros/mes en el 2012
    • COBROS A TERCEROS1.2. PRIVADOS:Somos un servicio sanitario público, nodebemos actuar como una entidad privada,pero en ocasiones se nos demandanactuaciones a usuarios que no están en elsistema, (habitualmente urgencias), se lesrellena una ficha de prestaciones marcandola opción “particular”.Es muy importante que se entienda bien elnombre y la dirección postal, para poderenviar factura.
    • COBROS A TERCEROS FICHA DE PRESTACIONES Expediente:………….. Centro de Salud / Consultivo:………………………… Factura:…………. Particular: (Con o sin autorización de la Compañía) Accidente de Tráfico (Rellenar Parte de Accidente) Accidente Laboral (Aportar Parte de Accidente) DATOS DEL ENFERMON.º S..S. ………………… Titular: SI NOApellidos y nombre:…………………………………………………………………………………D.N.I. ………………………… Edad: ………………….. Teléfono: ……………………………..Domicilio: (*) ………………………………………………. Localidad: …………………………Código Postal: …………… Provincia: ………………… País:…………………………………… CUMPLIMENTARFecha Asistencia: ………………………….. Hora Asistencia: …………………………………… CON LETRA CLARAAsistencia Prestada: Consulta Médica Consulta a domicilio Médica Enfermería C. Enfermería Curas Traslado Ambulancia a: Domicilio Rayos Hospital Educación Maternal Centro de SaludOtras asistencias: …………………………………………………………………………………… (*) Pacientes no residentes, señalar domicilio completo del país de residencia.Domicilio: …………………………………………………………País: …………………………. COMPROMISO DE PAGOApellidos y Nombre ………………………………………………………………………………...Parentesco: …………………………………………………………………………………………. Me comprometo a satisfacer el importe de las asistencias y honorarios facultativos que se origine por elenfermo anteriormente mencionado, si posteriormente se comprobase no tener derecho a ser asistido por cuente de laSeguridad Social, renunciando a su Fuero originario sometiéndose expresamente a la jurisdicción de los Tribunales deMálaga respecto de los procedimientos necesarios relativos al abono del importe de la asistencia que solicita: …………………………..de ……………….de………………… Fdo.:Este impreso ha sido cumplimentado por el/los trabajador/es: .........................................................………………………………………………………………………………………………………
    • COBROS A TERCEROS1.3. SEGUROS OBLIGATORIOS:Se cumplimenta también ficha de prestaciones, cabe destacar porser los más habituales:1.3.1. Accidentes escolares1.3.2. Accidentes deportivos federados.1.3.3. Accidentes cazadores.1.3.4. Accidentes ocurridos en un acto en recinto como unconcierto, un cine, un teatro, etc.1.3.5. Accidentes ocasionados en un medio público de transporte,tranvía, taxi, autobús, tren, avión,…En estos casos es necesario junto a la ficha de prestaciones aportaruna copia de la hoja de consulta, o bien indicar el diagnóstico en lapropia ficha donde se indica “Otras asistencias”.
    • COBROS A TERCEROS2. Accidentes de TráficoEn el caso de ACCIDENTE DE TRÁFICO no hay mutuas, son compañías de seguros y es el Servicio Andaluz de Salud es quien se hará cargo de la asistencia sanitaria, según Convenio Marco de Asistencia Sanitaria Pública. (2011-2012-2013, a vuestra disposición en SAC Algarrobo)Destacamos que todas las actuaciones deben ser facturadas, consultas, curas, …, absolutamente todas, no sólo la primera.
    • COBROS A TERCEROS3. Accidentes de Trabajo y EnfermedadesProfesionales.Las MÚTUAS son las encargadas de la atención,cuidados y seguimiento de la persona accidentada.En caso de ser atendidos (por urgencias) ennuestros servicios se cumplimentará una ficha deprestaciones indicando el diagnóstico.
    • COBROS A TERCEROS4. Tasas Art.17. CONSEJERÍA DE SALUD Y SERVICIOS SOCIALES Tasa 17.01 por servicios sanitariosReconocimiento o examen de salud yentrega de certificado, sin incluir las tasasautorizadas por análisis, radioscopias,radiografías o exploraciones especiales.
    • COBROS A TERCEROS
    • COBROS A TERCEROS5. Convenios InternacionalesCualquier ciudadano comunitario tiene garantizado suderecho a la asistencia sanitaria al viajar por la UE a la vezque hay establecidas vías de gestión financiera pararecuperar los costes incurridos por prestársela. El objetivofinal es que los EE.MM. reciban como reembolsos totales el100% del gasto “adelantado” por cada uno para que el costeasumido por los cuidados transfronterizos prestados seacero. Por tanto, las consecuencias de una facturacióninadecuada y de la falta de los reembolsos económicoscorrespondientes no son imputables al Derecho comunitario,sino a una gestión nacional y de las CC.AA. inadecuada.
    • COBROS A TERCEROSNuevos ReglamentosReglamento (CE) Nº 883/2004 sobre la coordinación de lossistemas de seguridad social.Reglamento (CE) Nº 988/2009 modificativo del anterior.Reglamento (CE) nº 987/2009 que adopta sus normas deaplicación.Al tratarse de reglamentos son normas vinculantesque tienen que ser respetados por todas lasinstituciones y se aplican directamente en todoslos EE.MM
    • COBROS A TERCEROSLas normas comunitarias sobre coordinación de la seguridad social en la UEse aplican a las legislaciones nacionales en materia de prestaciones por:• Enfermedad• Maternidad y equivalentes de paternidad• Accidentes de trabajo• Enfermedades profesionales• Prestaciones de invalidez• Pensiones de jubilación• Supervivencia• Subsidios de defunción• Desempleo• Prejubilación• Prestaciones familiaresEn el caso que nos ocupa nos centramos sólo en las siguientes prestacionesen especie por enfermedad:1. Asistencia sanitaria2. Tratamientos médicos
    • COBROS A TERCEROSRESIDENTES1 RECONOCIMIENTO POR EL INSS2 SOLICITUD DE BDU EN CENTRO SALUD3 RECIBIRÁN TARJETA COMO CUALQUIER OTRO RESIDENTE. El ciudadano comunitario asegurado que reside en España tiene derecho a asistencia sanitaria completa igual que los españoles. España recibirá por atenderle una cantidad mensual fija.
    • COBROS A TERCEROS Estancia temporal portadores de TSE, CPS, E112/S2, E120/S1, E123/DA1, o los inscritos con E106/S1El ciudadano comunitario asegurado que está temporalmente en Españatiene derecho a la asistencia sanitaria necesaria para impedir que tengaque regresar anticipadamente a su país.España recibirá por atenderle los gastos reales facturados.
    • COBROS A TERCEROSHay una situación especial de atención sanitaria apacientes en estancia temporal que precisaautorización previa. Es el caso de recibirtratamiento médico previsto o programado.En este supuesto no es válida la TSE. Elcertificado de derecho es el formulario E112 obien el nuevo documento S2. El titular decualquiera de ellos podrá recibir las prestacionessanitarias en igualdad de condiciones con losasegurados en España, para continuar untratamiento médico ya iniciado o para recibir untratamiento específico y programado.
    • COBROS A TERCEROS En el caso de viajar a España para recibir un tratamiento previsto, no es válida la TSE.El certificado de derecho al tratamiento previsto es el Formulario E112 o S2.
    • COBROS A TERCEROS Documentos portátiles para prestaciones por enfermedad. Derecho a la prestación sanitaria necesaria TSE ó CPS durante estancia temporal E106 E109 Registro para cobertura S1 E120 de asistencia sanitaria E121 Derecho a un S2 E112 tratamiento previstoFormulario E106: trabajadores y miembros de su familia que residen en un Estado miembro distinto del competente(el de afiliación) y miembros de la familia del trabajador desempleado que residen en Estado miembro distinto delcompetente (el que abona prestación por desempleo).Formulario E109: miembros de la familia del trabajador que residen en un Estado miembro distinto del competente(no residen con el trabajador).Formulario E120: solicitantes de pensión y miembros de su familia que residen en Estado miembro distinto delcompetente.Formulario E121: pensionistas y miembros de su familia que residen en un Estado miembro distinto del competente(el deudor de la pensión) y familiares del pensionista que residen en un Estado miembro distinto del competente ( noresiden con el pensionista).Formulario E112: el titular podrá recibir las prestaciones sanitarias en igualdad de condiciones con los asegurados enEspaña, para continuar un tratamiento médico ya iniciado o para recibir un tratamiento especifico y programado.
    • COBROS A TERCEROSDERECHOS Y OBLIGACIONES DE LOS CIUDADANOS EUROPEOS QUESOLICITAN ASISTENCIA SANITARIA EN EL SSPA.• Igualdad de trato y de no discriminación. En el caso de España hay que recordar que la universalidad de la asistencia sanitaria no es incondicional. Se necesita alguno de los siguientes requisitos: 1. Un vínculo con la Seguridad Social como titular o como miembro de su familia. 2. Reconocimiento del derecho de aseguramiento en otro Estado miembro. (Caso de los reglamentos comunitarios que nos ocupan). 3. Reconocimiento del derecho de asistencia sanitaria por falta de medios económicos. (En virtud del RD 1088/1989 y siempre condicionado a que no se tenga derecho a la misma por otro título). 4. Los extranjeros que se encuentren en España inscritos en el padrón del municipio en el que viven habitualmente, con independencia de la situación legal de su residencia, tienen derecho a la asistencia sanitaria completa en las mismas condiciones que los ciudadanos nacionales, (en virtud de la Ley Orgánica 4/2000 sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social).
    • COBROS A TERCEROS Es muy importante tener en cuenta que a los ciudadanos de la UE que se desplazan a España no se les debe aplicar ni el Real Decreto (RD) 1088/1989, ni la Ley Orgánica 4/2000. En estos casos prevalece la normativa comunitaria y debe aplicarse la Directiva 2004/38/CE, que establece el derecho a residencia por más de tres meses condicionado a tener recursos suficientes para no ser una carga social para el país de acogida y a tener un seguro de enfermedad. La flexibilidad y permisividad en la aplicación de la ley (puntos 3 y 4) o un concepto erróneo sobre la universalidad de la cobertura sanitaria, reconociendo derecho de asistencia sanitaria a ciudadanos comunitarios sin aseguramiento en otro Estado miembro, producen una carga económica no reembolsable y que puede y debe evitarse.El ciudadano comunitario tiene derecho a establecer su residencia enEspaña, condicionado a tener recursos suficientes para no ser una cargasocial y a tener un seguro de enfermedad.(Directiva 2004/38/CE)
    • COBROS A TERCEROSPROCESO DE ACREDITACIÓN, PRESTACIÓN Y FACTURACIÓN
    • COBROS A TERCEROSCuando un ciudadano solicite asistencia sanitaria en alguno de los centros sanitarios delSSPA, (centro de salud, servicio de urgencias o centro hospitalario), se actuará de la siguientemanera:EL PACIENTE DEBERÁ1. Identificarse mediante pasaporte o tarjeta de residente.2. Acreditar su derecho a la asistencia mediante los documentos portátiles pertinentes.3. Acreditar su condición de pensionista para que las recetas que se le extiendan esténexentas de pago (“rojas”).EL CENTRO SANITARIO DEBERÁ1. Comprobar la acreditación personal.2. Guardar copia legible del pasaporte o tarjeta de residente.3. Guardar copia legible de la acreditación personal.4. Comprobar fecha de caducidad de los documentos portátiles. Guardar copia legiblede la acreditación del derecho a la asistencia.5. Darle la asistencia sanitaria correspondiente al derecho acreditado.6. Extender las recetas necesarias y en el formato adecuado a la situación acreditada(“recetas rojas” si ha acreditado ser pensionista. Extender “recetas verdes” si no fueseasí).7. Si se trata de una estancia temporal (TSE/CPS); tratamiento previsto (E112) otrabajador desplazado (E106), se factura la asistencia prestada en FISS-WEB. Seincluyen todos los servicios y gastos incurridos: consulta (médica y de enfermería),recetas extendidas y tratamiento suministrado, pruebas complementarias.8. Si se trata de una residencia acreditada como tal, no se factura. (Los costes serecuperarán por cuota global).9. Si no se acredita el derecho, se presta la atención pero se cobra al paciente por elprocedimiento de cobros a terceros.
    • COBROS A TERCEROSEJEMPLOS DE CÓMO RESPONDER EN EL DÍA A DÍA A LA DEMANDA DEASISTENCIA SANITARIACASO 1: Ciudadano inglés que trabajó en su país de origenhasta hace 8 años, fecha en que se jubiló. Desde entoncesvive en Málaga, aunque no tiene residencia legal en España.Ocasionalmente vuelve a Londres a ver a la familia.Acredita su derecho con TSE emitida por su país. A efectos legaleses un supuesto de estancia temporal, actúa como si estuviese deturismo en España.No se le incluirá en ninguna lista de espera para tratamientoposterior. No se le incluirá en ningún programa de crónicos ni deactividades preventivas.
    • COBROS A TERCEROS CASO 2: Ciudadano alemán, trabajador en activo, que reside legalmente en su país de origen donde está asegurado y pasa temporadas de vacaciones en España. Quiere aprovechar su estancia en Andalucía para hacerse una intervención de corazón y además pide los medicamentos de su tratamiento a cargo del SSPA para los meses en que estará en Alemania.De nuevo se trata de una persona en estancia temporal. Tiene sóloderecho a la asistencia temporal básica que resuelva un problema desalud surgido durante el viaje. No tiene derecho a una intervenciónmédica o quirúrgica para paliar o solventar un problema ya existente. Nodebe ser incluido en ninguna lista de espera para consulta o tratamiento.No debe ser incluido en ningún programa de crónicos.No recibirá medicamentos ni recetas del SSPA más allá de los necesariospara el tratamiento de la situación aguda que haya surgido durante suestancia temporal en Andalucía. Sólo se darán recetas de medicamentospara el tiempo de su estancia temporal.
    • COBROS A TERCEROS CASO 3: Ciudadano alemán jubilado que está empadronado en un municipio de Andalucía y reclama asistencia sanitaria al amparo de la Ley de extranjería.El ciudadano puede acudir a los centros del SSPA a recibir asistenciamédica.En BDU se le da de alta como paciente privado mientras no acredite elderecho. Si no demuestra su derecho a la asistencia se le cobra comopaciente privado por el procedimiento habitual de cobros a tercerosobligado a pago.Los ciudadanos comunitarios residentes en España deben tener los medioseconómicos suficientes para vivir aquí sin suponer una carga social ydeben tener un seguro médico. Prevalece la aplicación de la normativacomunitaria sobre la ley nacional de extranjería y la falta de recursos no esuna causa que pueda alegar este ciudadano para ser atendido. El centrosanitario no tiene que reconocer el derecho a la asistencia por esa razón.
    • COBROS A TERCEROS CASO 4: Ciudadano francés que acude temporalmente a Andalucía para recibir tratamiento quirúrgico previsto.Necesita autorización previa de la entidad competente de su propio paísque se acredita con el certificado de derecho E112 o S2.Recibirá tratamiento, como si de un asegurado en España se tratase, por elperiodo de tiempo que figure en su acreditación.El centro hospitalario o centro de salud facturará por gasto real enFISSWEB todos los costes incurridos. Si no aportase el certificado dederecho se le considerará paciente privado y por tanto se le cobrará a él laasistencia prestada.
    • COBROS A TERCEROS CASO 5: Ciudadano inglés que reside legalmente o está temporalmente en España y, bien esté en activo o retirado, no tiene un sistema de aseguramiento público sino un seguro privado.Puede acudir a centros del SSPA a recibir asistenciamédica, pero se le cobrarán los servicios prestados. Altener un seguro con compañía privada se trata de unaasistencia prestada que se factura por el procedimientohabitual de cobros a terceros obligados al pago. Será elpaciente quien reclame si lo desea, la devolución de loscostes a su seguro.
    • COBROS A TERCEROS CASO 6: Ciudadano belga, jubilado, que reside legalmente en su país donde está asegurado. Pasa temporadas de vacaciones en Andalucía. Padece una patología crónica por la que precisa de forma regular tratamiento médico específico, oxigenoterapia y diálisis.Tiene sólo derecho a la asistencia básica que resuelva un problema surgidodurante su viaje para evitar que se vea obligado a volver anticipadamentepor esa causa. No tiene derecho a ser incluido en lista de espera (i.etrasplante) o en ningún programa de crónicos. Sólo recibirá medicamentospara el tratamiento durante su estancia en Andalucía. Para recibir recetasexentas de pago (“recetas rojas”) debe acreditar su condición depensionista.Como se trata de una persona con patología preexistente se requiere unacuerdo entre partes previo al viaje. El paciente debería haber concertadocon el centro sanitario que le prestará la asistencia los servicios queprecisará durante su estancia.
    • COBROS A TERCEROS IDEAS CLARAS Un ciudadano en estancia temporal (TSE oUn ciudadano comunitario en estancia CPS) NO debe recibir medicamentos nitemporal. (TSE o CPS) NO debe ser recetas más allá de los necesarios para elincluido en lista de espera médica o tratamiento de la situación aguda que surjaquirúrgica durante su viaje.Todos los ciudadanos comunitarios El ciudadano comunitario tiene derecho aatendidos en centros del SSPA que no establecer su residencia en España,acrediten su aseguramiento, se condicionado a tener recursos suficientesconsideran pacientes privados y se para no ser una carga social y a tener unfactura su asistencia por el seguro de enfermedad.procedimiento de cobro a terceros. (Directiva 2004/38/CE) Para recibir un tratamiento previsto, se necesita autorización previa. documento E112 o S2 - No vale TSE. El centro sanitario factura en FISS- WEB los costes reales.
    • COBROS A TERCEROSPRECIOS PÚBLICOS MÁS HABITUALES EN A.P.CONSULTA MÉDICA EN EL CENTRO ………….. 43,5EN DOMICILIO ……………………………………… 60,03CONSULTA ENFERMERÍA EN EL CENTRO ……. 20,88EN EL DOMICILIO …………………………………. 29,15CIRUGÍA MENOR …………… ENTRE 353,44 Y 1.060,33ATENCIÓN URGENTE SIMPLE ………………….. 144,24PRECISAN OBSERVACIÓN ………………………. 392,03BIOPSIAS Y CITOLOGÍAS MÁS COMUNES …… 27,51ESPIROMETRÍA SIMPLE …………………………. 40,57CON BRONCODILATADORES …………………… 60,49ELECTROCARDIOGRAMA ………………………. 16,23ASISTENCIA EQUIPO S. V. AVANZADO ……...... 313,21TRANSPORTE SANITARIO …………… 165.00 + 2.20 km.PRESTACIÓN FARMACEÚTICA: USUARIOS ACTIVOS …….. 60% PVP PENSIONISTAS ……………100% PVP