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Riego cardiovascular mayor de 70 a

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Riego cardiovascular mayor de 70 a Presentation Transcript

  • 1. Factores de RCV en el Adulto Mayor de 70 años Dr. Olsen Aparicio Cao
  • 2. De dónde partimos... Las enfermedades del sistema circulatorio son la primera causa de muerte en la población española. En el año 2007 causaron en España 124.126 muertes (56.998 hombres y 67.128 mujeres), lo que supone el 32% de todas las defunciones (28% en hombres y 36 % en mujeres) Enfermedades del sistema circulatorio Enfermedad isquémica del corazón Enfermedad cerebrovascular 60% de la mortalidad cardiovascular total.
  • 3. Principales Factores de RCV Hipertension arterial Dislipemias Diabetes Obesidad Tabaquismo
  • 4. Hipertensión
  • 5. En pacientes ancianos los beneficios de reducir la presión arterial sistólica por debajo de 140 mmHg son controvertidos. La Guía europea de práctica clínica para el tratamiento de HTA de 2007 recomienda seguir indicaciones generales en el tratamiento de estos pacientes y el objetivo de presión arterial sigue siendo el mismo independientemente de la edad. Sin embargo, en muchos pacientes ancianos se necesitan dos o más fármacos para controlar la presión arterial, y reducirla hasta valores por debajo de 140 mmHg puede ser especialmente difícil de alcanzar. Actualmente no hay suficiente evidencia para bajar la PAS por debajo de 140 mmHg en estos pacientes.
  • 6. Seguimiento de la HTA en el anciano DOCUMENTO DE CONSENSO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL-LIGA ESPAÑOLA PARA LA LUCHA CONTRA LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL, SOCIEDAD ARGENTINA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL, SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GERIATRIA Y GERONTOLOGIA, SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA GERIATRICA Y SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGIA
  • 7.
    • La evaluación del paciente hipertenso anciano tiene seis puntos principales:
    • 1. Efectuar una valoración geriátrica .
    • 2. Confirmar y definir gravedad de la elevación de la presión arterial según los niveles de la Guía Europea HTA.
    • 3. Detectar factores de riesgo cardiovascular . Las siguientes medidas son imprescindibles en todos los pacientes:
    • Investigar el consumo de tabaco y de alcohol.
    • Medir el perímetro abdominal del paciente (es patológico > 102 cm en el varón y > 88 cm en la mujer).
    • Determinar glucemia, colesterol total y fracciones, así como trigliceridos. Se considera patológico un colesterol total > 250, un colesterol-LDL > 155 o un colesterol HDL <40 en el varón o <48 en la mujer.
    • Evaluar la intensidad del daño de órgano diana .
    • Ocasionalmente la detección de la hipertensión arterial puede coincidir con un acontecimiento agudo o subagudo (infarto de miocardio, aneurisma, accidente vascular cerebral, HTA maligna) que requiera ingreso. En el resto de los casos será preciso investigar la presencia de lesiones en órganos diana.
    • 5. Decidir la indicación de tratamiento en el enfermo
    • 6. Valorar la posibilidad de una hipertensión arterial secundaria.
  • 8. Valoración de órgano diana
  • 9. BMJ. 2008 May 17; 336(7653): 1121–1123. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials BMJ. 2008 May 17; 336(7653): 1121–1123. Published online 2008 May 14. doi: 10.1136/bmj.39548.738368.BE . PMCID: PMC2386598 Copyright © BMJ Publishing Group Ltd 2008 Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration Correspondence to: F Turnbull, Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration, George Institute for International Health, University of Sydney, PO Box M201, Sydney, NSW 2050, Australia Efecto de diferentes regimenes para bajar la TA en adultos jóvenes y mayores con eventos cardiovasculares mayores
  • 10. BMJ. 2008 May 17; 336(7653): 1121–1123. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials
  • 11. 31 ensayos, con 190 606 participantes. El meta-análisis no mostró diferencias claras entre los grupos de edad en cuanto a los efectos de reducir la presión arterial o de cualquier diferencia entre los efectos de las clases de drogas en los principales eventos cardiovasculares (todos P ≥ 0,24). Tampoco hubo ninguna interacción significativa entre la edad y el tratamiento cuando la edad se incluyó como una variable continua (todos P> 0,09). Las meta-regresiones no mostraron ninguna diferencia de los efectos de la edad para presencia de eventos de eventos cardiovasculares mayores (<65 v ≥ 65, p = 0,38). Conclusiones: La reducción de la presión arterial produce beneficios en los más jóvenes (<65 años) y mayores (≥ 65 años), adultos, sin evidencia sólida de que la protección contra eventos vasculares mayores que ofrecen las diferentes clases de fármacos, varíe considerablemente con la edad. BMJ. 2008 May 17; 336(7653): 1121–1123. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials
  • 12. JAMA. Author manuscript; available in PMC 2010 September 2. Published in final edited form as: JAMA. 2008 July 9; 300(2): 197–208. doi: 10.1001/jama.300.2.197 . PMCID: PMC2 932628 NIHMSID: NIHMS2 05305 Copyright notice and Disclaimer Ankle Brachial Index Comb ined with Framin gham Risk Score to Pr edict Card iovascular Events and Mortality: A Meta-analysis Ankle Brachial Index Collaboration Correspondence to: Prof F G R Fowkes, Wolfson Unit for Prevention of Peripheral Vascular Diseases, Public Health Sciences, University of Edinburgh, Teviot Place, Edinburgh EH8 9AG, UK, Tel +44-131-650-3220, Fax +44-131-650-6904, Measurement of the ankle brachial index may improve the accuracy of cardiovascular risk prediction beyond the Framingham Risk Score. Development and validation of a new risk equation incorporating the ankle brachial index is warranted.
  • 13. Ankle Brachial Index Combined with Framingham Risk Score to Predict Cardiovascular Events and Mortality: A Meta-analysis 16 estudios de cohortes - 480 325 participantes. La mortalidad cardiovascular a 10 años - hombres con ABI bajo (0,90) ......................18,7% (95% CI, 13.3%-24.1%) con AIB normal (1,11-1,40) ........... 4,4% (95% CI, 3.2%-5.7%) - mujeres con ABI bajo ..................................12,6% (95% CI, 6.2%-19.0%) con ABI normal................................ 4,1% (95% CI, 2.2%-6.1%) el número de hombres cambiar la categoría de riesgo (número de sombra) sería 4106, de 21433 (19%) y en las mujeres sería 8154, de 22486 mujeres (36%).
  • 14. Ankle Brachial Index Combined with Framingham Risk Score to Predict Cardiovascular Events and Mortality: A Meta-analysis 16 estudios de cohortes - 480 325 participantes. Todos los hombres con un ABI bajo (0,90) tenían un riesgo cardiovascular relativamente alto, pero su nivel de riesgo clínicos no pasaría del previsto por la escala de Framingham (FRS). Según este estudio, en las mujeres con FRS bajo (<10%) y ABI bajo o alto (<0,90 ó 0,91 a 1,10 y > 1,40) cambiarían a una categoría de mayor riesgo cardiovascular. También las mujeres en la categoría de FRS intermedio (10% -19%) con ABI bajo (<0.90) se clasificarían en RCV alto (20%).
  • 15. Dislipemias y Tabaco
  • 16. PAAPS Actualización, 2009 Como regla general, con la intervención dietética la reducción del colesterol es moderada, inferior al 15%, y las mejores evidencias del beneficio del tratamiento proceden de los estudios de prevención secundaria
    • Criterio de definición
    • Se considera que un paciente presenta hipercolesterolemia límite cuando tiene unas cifras de colesterol sérico entre 200 y 249 mg/dl, e hipercolesterolemia definida a partir de cifras iguales o superiores a 250 mg /dl.
    • • Se recomienda una determinación de colesterol total sérico y cHDL al menos una vez en los hombres antes de los 35 años y en las mujeres antes de los 45 años de edad. Después, cada 5 o 6 años hasta los 75 años de edad.
    • • En las personas mayores de 75 años se realizará una determinación si no se les había practicado ninguna anteriormente .
    La guía NICE (National Institute for Clinical Excellence) plantea calcular el riesgo cardiovascular en pacientes entre 40 y 74 años utilizando como parámetros lipídicos el colesterol total y el HDL.
  • 17. PAS Colesterol Eurpean Society of Cardiology, 2007
  • 18. Diabetes
  • 19. Lancet. 2010 June 26; 375(9733): 2215–2222. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60484-9 . PMCID: PMC2904878 Copyright © 2010 Elsevier Ltd . All rig hts reserved.. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies The Emerging Risk Factors Collaboration ‡* Las diferencias fueron significativamente mayores en mujeres que en hombres, en 40 a 59 años que a los 70 años de edad o más, para el desarrollo de enfermedad cardiovascular y/o ictus
  • 20. TEMAS DE ACTUALIDAD EN CARDIOLOGÍA 2009 Novedades en hipertensión arterial y diabetes mellitus Rev Esp Cardiol. 2010;63(Supl 1):101-15
  • 21. Principales aclaraciones del documento de consenso de ADA/ACCF/AHA 1. En la enfermedad microvascular : la reducción de HbA1c a menos del 7% ha demostrado reducir las complicaciones microvasculares y neuropáticas en la diabetes mellitus (DM) tipos 1 y 2; por lo tanto, el objetivo de HbA1c en pacientes adultos deberá ser < 7% ( recomendación clase IA ). 2. En la enfermedad macrovascular : los ensayos controlados y aleatorizados que han comparado el control intensivo y el estándar no han demostrado una reducción significativa del riesgo cardiovascular, tanto en DM tipo 1 como de tipo 2. Sin embargo, los estudios observacionales a largo plazo, como el DCCT y el UKPDS, indican que el tratamiento con el objetivo de HbA1c < 7% en los primeros años de tratamiento se asocia a una reducción a largo plazo de las complicaciones macrovasculares. Hasta que se disponga de más evidencia, el objetivo general de menos del 7% parece razonable ( recomendación IIbA ). 3. Se deben individualizar los objetivos de la glucemia. Para algunos pacientes que tienen una evolución corta de DM, larga esperanza de vida y no hay una enfermedad cardiovascular significativa se podrían proponer metas menores que lo señalado (< 7%) ( recomendación IIaC ). 4. Por el contrario, metas menos estrictas del objetivo general de HbA1c < 7% pueden ser apropiadas para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave , esperanza de vida limitada, complicaciones microvasculares y macrovasculares avanzadas, pluripatología o aquellos con diabetes de larga evolución en los que el objetivo general es difícil de alcanzar con adecuados planes de monitorización y autocontrol, uso de agentes hipoglucemiantes, incluida la insulina ( recomendación de clase IIaC ).
  • 22. FRCV no Tradicionales ¿ INDIRECTOS ? Hiperuricemia Artritis Reumatoide Perfil lipídico proaterogénico Mujeres: Lipoproteína sérica A(*) >>> HDL Alteración de función de HDL  Oxidación de LDL [1, 2] [1:Dursunoglu D, Evrengul H, Polat B, et al . Lp(a) lipoprotein and lipids in patients with rheumatoid arthritis: serum levels and relationship to inflammation . Rheumatol Int 2005; 25:241-245 . 2: McMahon M, Grossman J, Fitzgerald J, et al . Pro-inflammatory HDL as a biomarker for atherosclerosis in SLE and RA . Arthritis Rheum 2005; 52:S697-S6 ]
  • 23. La artritis reumatoide podría aumentar el riesgo de placas en los vasos sanguíneos Dr . Jon Giles , MD, Baltimore, MD, Rheumatology. 2010 presentation, American College of Rheumatology annual meeting, Atlanta
  • 24. Se realizaron dos exámenes por ultrasonido de las arterias carótidas en 158 personas que tenían artritis reumatoide. El primer examen se llevó a cabo al comienzo del estudio y el segundo a los tres años después en promedio. 2/3 de los participantes del estudio eran mujeres y su media de edad era de 59 año al inicio del estudio. Los investigadores midieron el grosor de la arteria carótida común y de la arteria carótida interna. Las arterias carótidas suministran al cerebro un flujo de sangre esencial. Según el estudio, entre los exámenes por ultrasonido, el 82 por ciento de las personas tenía algún engrosamiento en la arteria carótida común, mientras que el 70 por ciento tenía un engrosamiento en la arteria carótida interna. Las personas que fueron tratadas con inhibidores del factor de necrosis tumoral (FNT) , como infliximab (Remicade) o adalimumab (Humira), tenían una tasa de engrosamiento 37 por ciento más baja en la arteria carótida común en comparación con las personas que no tomaban estos medicamentos. Los que tomaban corticosteroides, como prednisona , tenían un mayor riesgo de engrosamiento de la carótida, a menos que tomaran también medicamentos conocidos como estatinas para reducir los niveles de colesterol. De acuerdo con el estudio, el uso de estatinas pareció contrarrestar el efecto negativo de los esteroides. Los altos niveles de inflamación en el cuerpo se relacionaron con un incremento de los depósitos de placa La artritis reumatoide podría aumentar el riesgo de placas en los vasos sanguíneos Dr . Jon Giles , MD, Baltimore, MD, Rheumatology. 2010 presentation, American College of Rheumatology annual meeting, Atlanta
  • 25. Hyperuricemia and Risk of Stroke: A Systematic Review and Metaanalysis Arthritis Rheum . 2009 July 15; 61(7): 885–892. doi:10.1002/art.24612
  • 26. Hyperuricemia and Risk of Stroke: A Systematic Review and Meta-analysis
  • 27. Hyperuricemia and Risk of Stroke: A Systematic Review and Meta-analysis
  • 28. RESULTS A total of 16 studies including 238,449 adults were eligible and abstracted. Hyperuricemia was associated with a significantly higher risk of both stroke incidence [N=6 studies, RR 1.41, 95% confidence interval (CI): 1.05–1.76] and mortality [N=6 studies, RR 1.36, 95% CI: 1.03–1.69] in our meta-analyses of unadjusted study estimates. Subgroup analyses of studies adjusting for known risk factors such as age, hypertension, diabetes, and cholesterol still showed that hyperuricemia was significantly associated with both stroke incidence [N=4 studies, RR 1.47, 95% CI: 1.19–1.76] and mortality [N=6 studies, RR 1.26, 95% CI: 1.12–1.39]. The pooled estimate of multivariate RRs did not differ much by gender. Hyperuricemia and Risk of Stroke: A Systematic Review and Meta-analysis El meta-análisis de las estimaciones de estudio sin ajuste para los factores de riesgo, la hiperuricemia se asoció con un riesgo significativamente mayor para la incidencia y la mortalidad por Ictus Los análisis de subgrupos de estudios ajustados por factores de riesgo conocidos como la edad, la hipertensión, la diabetes y el colesterol mostraron resultados similares. La estimación combinada del RR multivariado no difiere mucho según el sexo.
  • 29. NICE Framingham ¿es el Score ideal?
    • Edad
    • Colesterol total / HDL
    • TAS
    • Fumador (fase)
    • Sexo
    • HVI
    • Diabetes tipo II
    • Edad x Diabetes tipo II
    • HIV x Edad
    • Edad x Sexo
    • n = 5573 blancos, (1968 - 1975)
    BMJ. 2010; 340: c2442. Published online 2010 May 13. doi: 10.1136/bmj.c2442 . PMCID: PMC2869403 Copyright © Colli ns et al 2010 An independent and external validation of QRISK2 cardiovascular disease risk score: a prospective open cohort study Gary S Collins, senior medical statistician 1 and Douglas G Altman, director, professor of statistics in medicine 1 1 Centre for Statistics in Medicine, Wolfson College Annexe, University of Oxford, Oxford OX2 6UD n = 1,5 millones, raza (1993 - 2008)
  • 30.
    • Age (continuous)
    • Ratio of total serum cholesterol:high density lipoprotein (continuous)
    • Systolic blood pressure (continuous)
    • Smoking status (current smoker/non-smoker (including former smoker))
    • Body mass index (continuous)
    • Family history of coronary heart disease in first degree relative under 60 years (yes/no)
    • Townsend deprivation score (output area level 2001 census data evaluated as continuous variable)
    • Treated hypertension (diagnosis of hypertension and at least one current prescription of at least one antihypertensive agent) (yes/no)
    • Self assigned ethnicity (white (or not recorded) / Indian / Pakistani / Bangladeshi/other Asian/black African/black Caribbean/other (including mixed))
    • Type 2 diabetes (yes/no)
    • Rheumatoid arthritis (yes/no)
    • Atrial fibrillation (yes/no)
    • Renal disease (yes/no)
    • Age × body mass index
    • Age × Townsend score
    • Age × systolic blood pressure
    • Age × family history of cardiovascular disease
    • Age × smoking current
    • Age × treated hypertension
    • Age × type 2 diabetes
    • Age × atrial fibrillation
  • 31. In total, 90823 male patients (11.6%) would be reclassified , with 1.8% (11231) upgraded from low risk with NICE Framingham to high risk with QRISK2 . The observed risk in these patients was 20.02% (95% confidence interval 16.98% to 23.06%). The average predicted risk with the NICE Framingham equation was 14.73% whereas it was 24.08% with QRISK2. 41126 female patients (5.2%) would be reclassified , with 15748 upgraded from low risk with NICE Framingham to high risk with QRISK2 . The mean observed risk in these patients was 20.07% (18.84% to 21.30%). The average predicted risk with the NICE Framingham equation was 15.19% and with QRISK2 was 23.70%. Likewise, 25478 patients would be downgraded from high risk with NICE Framingham to low risk with QRISK2, with a mean observed risk of 13.36% www.qrisk.org
  • 32. Valoración del RCV en adulto mayor de 70 años PACIENTE PATOLOGÍAS PREVIAS NO FRCV SI NIVEL DE DEPENDENCIA NO DEPENDIENTE DISMINUIR MORTALIDAD DEPENDIENTE PARCIAL DEPENDIENTE TOTAL NIVEL COGNITIVO FRCV PATOLOGÍAS PATOLOGÍAS FRCV PATOLOGÍAS POSTRADO ENCAMADO CALIDAD DE VIDA REAJUSTE DEL TRATAMIENTO
  • 33. Pero a pesar de los esfuerzos... El corazón puede que no soporte estímulos fuertes…
  • 34. Pregunten si quieren.... Gracias
  • 35. (*) La lipoproteína A (LpA), es una lipoproteína aterogénica que ha resultado ser un importante indicador independiente de riesgo para las enfermedades cardiovasculares. La LpA presenta una estructura muy parecida a las lipoproteínas de baja densidad (LDL), ya que como estas contienen apolipoproteína (apo) B-100 y similar composición en fosfolípidos, triglicéridos, colesterol y ésteres de colesterol. Adicionalmente la LpA contiene otra apolipoproteína, la apo (a), la cual se une a la apo B mediante un puente disulfuro. Tradicionalmente se ha reconocido que los altos niveles de colesterol total y unido a las LDL, constituyen un importante factor de riesgo asociado a las enfermedades cardiovasculares.