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  • 1. ASISTENCIA AL PARTO EXTRAHOSPITALARIO. Noelia Santana Nuez (MFyC R2).
  • 2. TORREVIEJA Médicos del centro de salud asisten el parto de una paciente La madre, una inmigrante china y su hija, fueron trasladadas al Hospital                                                                                                                 REDACCIÓN Los centros médicos viven situaciones curiosas. Ayer se produjo una de ellas en el centro de salud del Acequión que se resolvió de manera satisfactoria cuando a las 11.00 horas llegó una mujer de raza oriental en un taxi en avanzado proceso de parto. Inmediatamente fue recibida en la sala de Paradas de Urgencias y todos los profesionales del centro se movilizaron para traer al mundo a la criatura, que no podía esperar a llegar al hospital situado a 4 kilómetros. Thaimi Tamayo, médico de planificación familiar, junto a la matrona Nancy Cárcamo y el equipo de auxiliares de enfermería, bajo la supervisión de Miguel Martínez, se pusieron en marcha. Por su parte, el pediatra Romualdo Villanueva, junto al equipo médico, realizaron al bebé una revisión de su estado. La niña pesa 3 kilos. Tras el momento del parto y la revisión del estado de salud, la madre y la hija fueron trasladadas al Hospital de Torrevieja,  
  • 3. ¿Es una urgencia?
    • Se considera parto de urgencia, por que se presenta de forma inesperada y no se ha planeado previamente. Es considerado una emergencia debido a las posibles complicaciones materno-fetales, y al tener que asistirlo sin las condiciones ideales que nos proporciona un paritorio.
  • 4. DIAGNÓSTICO DE ESTABLECIMIENTO DEL PARTO
    • ¿Está la paciente de parto?.
    • 1. ¿Existe actividad uterina regular?. Con simple palpación abdominal objetivamos el endurecimiento de la pared del útero a través de las cubiertas abdominales.Se admite que la frecuencia mínima de contracciones para diagnosticar el establecimiento del parto es de 2 cada 10 minutos.
    • 2. ¿Existe dilatación del cuello del útero?. Por medio de un tacto vaginal, con las mejores condiciones de asepsia posibles, no es difícil establecer, aproximadamente, la dilatación del cuello.Se considera fase activa del parto si existe dilatación cervical mayor de 3 cms.
    • 3. ¿Es progresiva la dilatación del cuello?. La progresión media de la dilatación del cuello es de 1-2 cms/h. Esto nos puede informar sobre el tiempo de dilatación que resta hasta que comience el periodo expulsivo, aunque es bastante variable.
  • 5. Fases del trabajo de parto
    • - 1ª ETAPA : Desde el inicio de las contracciones rítmicas, hasta la dilatación completa. En primípara se diferenciarán:
    • - Fase Latencia : Desde el inicio hasta borramiento completo cuello. La duración del mismo se sitúa entorno a las 8 horas en primíparas, y sobre las 5 horas en multíparas.
    • - Fase Activa : Desde el borramiento hasta dilatación completa (9-10cm). Suele durar unas 5 horas en primíparas, y alrededor de 2 horas en multíparas.
    • En la multípara estas dos etapas suelen yuxtaponerse, dándose a la vez.
  • 6. BORRAMIENTO DEL CUELLO.
  • 7. Figura 1. Mecanismo del borramiento del cuello uterino en las primíparas: el cuello se acorta progresivamente hasta alcanzar el mínimo espesor y luego comienza la dilatación. Izquierda: Antes del parto el cuello es largo, forma un conducto (2) que se continua con la pared del útero (1) y la vagina (3). Derecha: El cuello y el segmento uterino inferior se diferencian.
  • 8. Figura 2. Mecanismo del borramiento del cuello uterino en las primíparas. Izquierda: el cuello se ha borrado (1) y la cabeza comprime su borde; por debajo la vagina (2). Derecha: El cuello comienza a dilatarse(1).
  • 9. Fases del trabajo de parto
    • -2ª ETAPA : Desde la dilatación completa hasta la finalización del periodo expulsivo.
  • 10. Fases del trabajo de parto
    • -3ª ETAPA : Desde la finalización del periodo expulsivo hasta el alumbramiento completo de la placenta.
    • -4ª ETAPA : Desde alumbramiento hasta las 4ª horas posparto. (Periodo en que suelen surgir complicaciones)
  • 11. Asistencia al parto extrahospitalario con expulsivo completado
    • - Asistencia con expulsivo completado;
    • Valoración Neonato:
    • Tª rectal.
    • Glucemia de talón (N+o=50).
    • T. APGAR: al minuto (al nacimiento) y a los 5'.
    • FC>100.
    • T. SILVERMAN-ANDERSON. (Anexo 2)
    • Preguntar sobre las condiciones del parto y del neonato al nacimiento..
  • 12. Test de SILVERMAN-ANDERSON.
    • VALORACIÓN:
    • Se considera una dificultad respiratoria leve cuando hay un puntaje en el test de Silverman de 3 puntos.
    • Se considera una dificultad respiratoria moderada cuando hay un puntaje entre [4-6] puntos.
    • Se considera una dificultad respiratoria severa cuando hay un puntaje de 7 puntos.
  • 13. Asistencia al parto extrahospitalario
    • Reanimación del neonato:
    • Si el recién nacido no requiere cuidados especiales, se le vuelve a aspirar (boca-nariz), se estimula, se recalienta y protege de la hipotermia, y se le da a la madre para favorecer el contacto físico entre ambos.
  • 14. Asistencia al parto extrahospitalario
    • Valoración y filiación de la Madre:
    • Hª Clínica (posibles convulsiones, disnea, sangrado, edemas)
    • Exploración: ACP, ABD, Genital, sig. Shock...
    • Monitorizar Ctes: TA, Tª, FC, FR...
    • Nombre, apellidos, edad.
    • Antecedentes personales, tratamientos importantes, alergias.
    • Antecedentes médicos y obstétricos (menarquia, número de partos, si ha tenido cesáreas, complicaciones en la gestación actual, (HTA o DM inducida en el embarazo), Infecciones (HB, HIV, virus genitales.), RH de la madre.
  • 15. Asistencia al parto extrahospitalario sin expulsivo completado
    • Valorar la posibilidad de traslado a H. Materno de referencia; etapa del trabajo de parto/distancia a Hospital.
    • Proporcionar, dentro de nuestras posibilidades, la mayor comodidad posible a la madre. Tranquilizarla.
    • Valoración Materno-fetal completa.
    • Nombre, apellidos, edad.
    • Antecedentes personales, tratamientos importantes, alergias.
    • Antecedentes obstétricos (menarquia, número de partos, complicaciones, gestación actual). Expulsión del tapón mucoso , rotura de membranas e inicio de las contracciones.
    • Exploración física (pulso, TA, glucemia, auscultación cardíaca y pulmonar, edemas en MMII, temperatura, estado emocional).
    • Infecciones (HB, HIV, virus genitales)
    • Informes o ecografías realizados durante el embarazo.
    • Test de Malinas.
  • 16.  
  • 17. Asistencia al parto extrahospitalario sin expulsivo completado
    • Exploración abdominal .-Debemos valorar:
    • 1- La altura uterina se mide con cinta métrica desde la sínfisis del pubis hasta la curvatura del fondo de saco uterino. A partir de la semana 20 de gestación, los centímetros de la altura uterina se corresponden con amenorrea.
    • 2- Estudiar la situación, presentación y posición fetales mediante la palpación abdominal (maniobras de Leopold).
    • 3- Auscultación del latido fetal. Se considera normal de 120-160 lpm.
    • 4- Valoración clínica de la dinámica uterina: cronometrar, (2- 3 cada 10 minutos).
  • 18. Asistencia al parto extrahospitalario sin expulsivo completado
    • Exploración vaginal :
    • Se realizará un tacto vaginal utilizando el 2º y 3º dedos de la mano derecha. Se habrán de valorar las condiciones del cuello uterino:
    • 1- Dilatación.
    • 2- Posición.- El cuello, al principio del parto es posterior al polo cefálico fetal, y conforme éste desciende se va centrando..
    • 3- Consistencia.- Un cuello rígido tendrá una dilatación más lenta que si tiene una consistencia blanda
    • 4- Borramiento.- Determinar la longitud del cervix que mide 3-4 cms desde orificio cervical externo a orificio cervical interno al comienzo del parto hasta borrarse completamente.
    • Comprobar si las membranas están íntegras; si estuvieran rotas, valorar el color del líquido amniótico.
    • Determinar la presentación: cefálica o podálica.
  • 19. Evaluar la altura a la que se encuentra la presentación en la pelvis ( Planos de Hodge):
    • I plano .- Coincide con el estrecho superior, trazado entre el promontorio y el borde superior del pubis.
    • II plano .- Paralelo al anterior, pasa por el borde inferior de la sínfisis del pubis y el cuerpo de la segunda vértebra sacra; está situado dentro del plano de la excavación.
    • III plano .- Paralelo al anterior a la altura de las espinas ciáticas.
    • VI plano .- Situado en el plano de salida de la pelvis, paralelo al anterior a la altura de la punta del cóccix.
  • 20.  
  • 21. Maniobras de palpación abdominal obstétrica para saber la situación y la presentación fetal
    • Maniobras de Leopold: La mujer debe estar cómoda, acostada en posición supina con el abdomen descubierto. Durante el curso de las primeras tres maniobras el examinador se ubica de pie y de frente a la paciente del lado de la camilla que le resulte mas conveniente; la última maniobra se realiza con el examinador de pie pero de cara a los pies de la paciente.
  • 22. Maniobras de Leopold
    • 1ª MANIOBRA. Después de identificar el contorno uterino y determinar la distancia entre el cartílago xifoides y el fondo uterino con los extremos de los dedos de ambas manos para establecer el polo fetal presente en el fondo uterino. Las nalgas se palpan como un cuerpo nodular voluminoso, mientras que la cabeza es una estructura dura y redondeada con una mayor movilidad.
    • Si fondo uterino está ocupado por uno de los polos; no está en transversa.
  • 23. Maniobras de Leopold
    • 2ª Maniobra: deslizar las manos por los bordes laterales del útero buscando el dorso fetal.
  • 24. Maniobras de Leopold
    • 3ª Maniobra: buscar el polo suprapúbico con mano en tenaza. Verificar si hay peloteo.
  • 25. Maniobras de Leopold
    • 4ª Maniobra. En esta maniobra el examinador se ubica de cara a los pies de la madre y con los extremos de los dedos índice, medio y anular de cada mano ejerce una presión profunda en dirección del eje del estrecho superior de la pelvis. En el caso de una presentación cefálica, la trayectoria de una de las manos se interrumpirá antes que la de la otra por una parte redondeada (la prominencia cefálica), mientras que la otra mano podrá descender con mas profundidad hacia el interior de la pelvis. En el caso de una presentación de vértice, la prominencia cefálica se encuentra del mismo lado que las partes pequeñas; en la presentación de cara la cabeza se encuentra del mismo lado que la espalda. La facilidad con la que se palpa la cabeza indica el grado de descenso fetal. En la presentación de nalgas la información resultante de esta maniobra es menos certera.
  • 26. Asistencia al parto extrahospitalario sin expulsivo completado
    • Coger vía endovenosa y heparinizarla.
    • Vaciado vesical: micción espontánea, o sondaje si está indicado.
    • Limpieza perineal y evitar contaminación con heces en el expulsivo.
    • Rasurado de la zona donde se pueda necesitar hacer la episiotomía.
  • 27. Periodo de dilatacion
    • La dilatación se mide en cm y al principio es lenta; cuando alcanza los 5 cm su velocidad de dilatación aumenta. Cuando se alcanza los 10 cm se dice que la dilatación es completa o suficiente para el paso del feto.
    • Al mismo tiempo que se producen los cambios del cuello uterino, el feto se adapta al canal del parto, rota en su interior y desciende, para finalmente salir al exterior. Primero se desprende la cabeza, luego los hombros y finalmente la pélvis.
  • 28. Figura 3. Mecanismo de encajamiento, descenso y rotación de la cabeza. Izquierda: la cabeza se ha encajado usando un diámetro oblicuo. Derecha: Salida de la cabeza una vez completado el descenso y la rotación de la cabeza.
  • 29. Preparación para Expulsión
    • Comienza en el momento en que la dilatación es completa, es decir permite el paso del feto a su través. Durante el mismo el feto debe completar el descenso, rotación y amoldamiento de la cabeza al canal del parto. Las fuerzas que participan son las contracciones uterinas y la contracción voluntaria de los músculos abdominales que intentan expulsar el contenido uterino
  • 30. ASISTENCIA AL PERIODO EXPULSIVO
    • Se inicia con la dilatación completa y acaba con la expulsión fetal. La duración de este periodo clásicamente se ha considerado que tenía que ser inferior a los 60 minutos en las primíparas y a los 30 en las multíparas.
    • Actualmente se considera normal hasta 2 horas en primíparas y hasta 1 hora en multíparas. A partir de este tiempo se considerará periodo de expulsión prolongado, teniendo en cuenta, sin embargo, que no hay que tener una actitud intervencionista cuando la dinámica uterina es correcta y la tolerancia fetal es buena. Un alargamiento del periodo expulsivo por encima de este margen de tiempo se considera estancamiento del periodo expulsivo y precisa, habitualmente, de una maniobra tocúrgica ( forceps, ventosa o espátulas) si la presentación se encuentra suficientemente baja , ( normalmente en el III plano de Hodge) para terminar el parto. Incluso puede ser necesario realizar una cesárea por desproporción céfalopélvica.
  • 31. Las medidas a realizar para la asistencia al periodo expulsivo son
    • Colocar a la parturienta en posición de Litotomía o semilitotomía (semi-Fowler). (Acostada de espaldas, caderas y rodillas flexionadas parcialmente, muslos en abducción, plantas de los pies apoyadas en el pie de la cama. Colocar cojín o manta doblada bajo las nalgas de la madre para mejor acomodo de la cabeza y hombros del feto en el momento del parto).
    • Desinfección del periné con un antiséptico tópico.
    • Creación de un campo estéril con paños.
    • Control respiratorio. Solo indicar empujar a la paciente coincidiendo con la contracción, que contraiga la prensa abdominal y haga fuerza como si tuviera ganas de defecar. El pujo debe ser intenso y de la mayor duración posible.
    • Procurar que la madre esté relajada y descanse entre contracciones.
    • Utillaje :
    • Lavado de manos y uso de guantes estériles, instrumental estéril (tijeras, pinza de disección, pinzas de Kocher (3), porta agujas, suturas (catgut nº0 y 1), gasas y compresas y material de anestesia local).
  • 32. Salida de la cabeza
    • El mejor sistema para proteger el periné es que los dedos de una mano (generalmente la derecha), protegen el periné, mientras con la otra mano se presiona sobre la cabeza fetal con el fin de controlar la velocidad de salida de ésta, intentando con ello reducir el daño sobre los tejidos perineales. Con esta maniobra se pueden prevenir desgarros sobre el periné, pero a su vez resulta probable que la presión ejercida sobre la cabeza fetal impida el movimiento de extensión de ésta y la desvíe del arco púbico hacia el periné, incrementando así las posibilidades de daño perineal. La práctica de proteger el periné con las manos es más fácilmente aplicable si la mujer se encuentra en posición supina.
  • 33. Salida de la cabeza
    • La práctica de una episiotomía, no está exenta de complicaciones. Además sus teóricos y preventivos beneficios maternos no están rigurosamente comprobados. Sin embargo existen indicaciones evidentes para la práctica de la episiotomía que deben mantenerse (en cirugía vaginal obstétrica y en determinadas situaciones fetales y maternas). Por lo tanto podemos concluir que en el momento actual es aconsejable que la episiotomía se realice después de una valoración clínica selectiva. No existen evidencias que apoyen su empleo sistemático por lo que este criterio no debe recomendarse .
  • 34. Salida de la cabeza
    • La parturienta debe ser informada previamente al periodo expulsivo de las ventajas e inconvenientes de la realización de la episiotomía, así como de sus variedades quirúrgicas, episiotomía media o medio-lateral. De esta forma la parturienta puede tomar una decisión con la suficiente antelación. Pero lógicamente esta decisión debe quedar supeditada en el desarrollo del periodo expulsivo, ya que diversas eventualidades obstétrico-perinatales de última hora pueden influir en la asistencia médica.
    • En un parto eutócico se estima que el momento más oportuno para realizar la episiotomía es cuando la cabeza fetal es visible en el introito vulvar, en un diámetro de 3 - 4 cm., porque la cabeza se apoya en el introito y ya no se eleva del mismo en la pausa contráctil.
  • 35. Salida de la cabeza
    • Dejar salir la cabeza lentamente con el fin de evitar una descompresión brusca y para proteger el periné o la episiotomía de un posible desgarro.
    • La deflexión de la cabeza se consigue con la maniobra de Ritgen: una mano sobre el vértice de la cabeza para controlar el movimiento de la misma hacia delante y la otra sobre el periné buscando el mentón del feto. Con la presión sobre el mentón hacemos que la cabeza salga lentamente.
  • 36. Salida de la cabeza
    • Una vez ha salido la cabeza, tiene que comprobarse que no haya alguna vuelta de cordón en el cuello, y conviene aspirar secreciones de la boca y las fosas nasales (en este orden). En el caso de que haya alguna, se intentará aflojarla haciendo deslizar el cordón por encima de la cabeza o sobre los hombros. En el caso de que esta maniobra no tenga éxito, será necesario el pinzamiento y sección del cordón antes de la salida de los hombros
  • 37. Expulsión de la Cabeza Fetal
  • 38. Salida de los hombros :
    • Tras su salida la cabeza girará, bien a la derecha en caso de una posición inicial izquierda, o bien a la izquierda en el caso de una posición derecha.
    • Asiendo firmemente la cabeza del niño con ambas manos, se la llevará hacia abajo hasta que se libere el hombro anterior bajo la sínfísis púbica.
    • Para sacar el hombro posterior se hace la misma maniobra, pero en sentido inverso (llevando la cabeza hacia arriba), hasta que el hombro salga fuera del periné.
  • 39. Figura 4. Mecanismo de expulsión de los hombros. Izquierda: salida del hombro anterior. Derecha: Salida del hombro posterior
  • 40. Expulsión de los Hombros
  • 41. Salida del tronco y Salida de las caderas :
    • Salir tronco; se tira siguiendo el eje longitudinal de la pelvis.
    • Salida de las caderas: se efectúa de forma similar a la de la salida de la cabeza. Se deja salir primero la cadera anterior por debajo de la sínfisis, lo cual se consigue bajando el tronco. La cadera posterior sale levantando el tronco.
  • 42. Ligadura de cordón
    • Tras la salida del feto, se colocan 2-3 pinzas en el cordón (posibilidad de realizar el pH) dejando al menos libres 10 cm desde la inserción fetal. Se corta el cordón entre las dos pinzas.
    • Si el recién nacido no requiere cuidados especiales, se le vuelve a aspirar (boca-nariz), se estimula, se recalienta y protege de la hipotermia, y se le da a la madre para favorecer el contacto físico entre ambos.
    • Realizar Test de APGAR (al nacimiento y a los 5 mtos.) y Test de Silverman.
  • 43. ASISTENCIA AL PERIODO DE ALUMBRAMIENTO
    • Abarca el periodo comprendido entre la salida fetal y la expulsión de la placenta y de las membranas ovulares.
    • La duración normal es de 30 minutos.
    • Conducta Obstétrica :
    • Comprobar que la pérdida hemática no sea abundante y si lo es, buscar vasos sangrantes en la episiotomía (si se ha practicado), o desgarros en el canal del parto que justifiquen la hemorragia.
    • Si no se constata hemorragia; se espera a que salga la placenta.
    • El desprendimiento placentario se evidencia por la salida de sangre oscura y por el descenso del cordón.
    • En este momento se tracciona ligera y constantemente del cordón hasta la salida de la placenta. La tracción no debe ser excesivamente brusca para no romper el cordón.
    • Junto con la placenta salen las membranas ovulares. Si estas se rompen, se pinzan con un Foster y se tracciona ligeramente rotando la pinza sobre si misma hasta su extracción total.
    • Una vez que sale la placenta, comprobar que el sangrado disminuye y que se forma el globo de seguridad uterino. En caso contrario se efectuará un ligero masaje uterino.
    • Revisión de la placenta y de las membranas por ambas caras para comprobar su integridad. Si hay cotiledones sangrantes o vasos rotos, realizar una revisión manual de la cavidad uterina.
    • Revisión del canal del parto y colocar gasas estériles empapadas en suero fisiológico ocluyendo la episiotomía (caso de haberse practicado). La sutura de la episiotomía, previa una nueva revisión, es recomendable que se efectúe en el Hospital Materno.
  • 44. Periodo expulsivo
    • El vértice de la cabeza asoma por la vulva
  • 45.
    • Protección del periné durante las contracciones,
  • 46.
    • La protusión de la cabeza es cada vez más evidente.
  • 47.
    • Infiltración anestésica
  • 48.
    • La anestesia se distribuye en toda la región
  • 49.
    • La anestesia se aplica en el introito vaginal.
  • 50.
    • Se espera a que la cabeza complete el descenso.
  • 51.
    • Se introducen los dedos índice y medio para proteger al feto y se realiza la episiotomía.
  • 52.
    • Comienza a salir la cabeza lentamente protegiendo el periné para evitar desgarros.
  • 53.
    • Continua la salida de la cabeza.
  • 54.
    • Cede la presión de la mano izquierda para dejar salir la cabeza mientras que la mano derecha deprime el periné.
  • 55.
    • Salida de la cabeza fetal.
  • 56.
    • Comprobación (mano superior) de si existe una vuelta del cordón alrededor del cuello.
  • 57.
    • Se produce la rotación externa de la cabeza: el feto "mira" la pierna derecha de la madre.
  • 58.
    • Se completa la rotación externa de la cabeza.
  • 59.
    • Continua el descenso fetal, asomando el hombro debajo del pubis.
  • 60.
    • Coincidiendo con una contracción uterina se tracciona hacia abajo para ayudar a la salida del hombro anterior.
  • 61.
    • Se cambia el sentido de la tracción, ahora hacia arriba para que salga el hombro posterior.
  • 62.
    • Salida del resto del feto.
  • 63.
    • Se procede a la ligadura y sección del cordón umbilical.
  • 64. Período de alumbramiento
    • Durante el alumbramiento se produce el desprendimiento de la placenta y las membranas del saco amniótico.
  • 65. 1.Se comprueba que la placenta está desprendida. 2.Cuando está desprendida se tracciona suavemente. 3.A punto de salir la placenta.
  • 66.
    • Cuando ha salido la mayor parte de la placenta, se puede girar la placenta para favorecer la salida del saco amniótico.
  • 67. Reanimación del recién nacido
    • La reanimación del recien nacido incluye la asistencia inmediata que se presta para favorecer la respiración del neonato y la prevención de la hipotermia inmediata al parto.
  • 68. 1.Reanimación neonatal inmediata. 2. Aplicación de oxígeno con mascarilla abierta
  • 69. 1.Aplicación de oxígeno con la mascarilla sobre la cara. 2. Aplicación de oxígeno con la mascarilla sobre la cara.
  • 70. Conclusiones:
    • El parto, si evoluciona de manera normal y sin complicaciones, necesita una atención simple, exigiendo una actitud poco intervencionista.
    • Para determinar la fecha probable de parto, es preguntando la fecha de la última regla. Se obtiene restando 3 al mes de la última regla y sumándole 7 al día. Así sabremos si estamos ante un embarazo a término o un parto prematuro
    • Emisión de meconio. Es un signo potencial de sufrimiento fetal.
  • 71.