Convulsiones

convulsiones Aproximación a la epilepsia En atención primaria Urgente

definición
Convulsión
Crisis epiléptica
Epilepsia

Etiología
Deprivación alcohólica
Lesiones agudas SNC
Lesiones antiguas del snc
Alteraciones metabólicas
Suspensión del tratamiento
Sobredosis o drogas que disminuyen el
umbral
Epilepsia crónica idiopática
Encefalitis crónica
Alteraciones genéticas

clasificación
Crisis focales o parciales :
- simples : sin alteración de conciencia
- complejas : con alteración de conciencia
- parcial secundariamente generalizada .

Crisis primariamente generalizadas
Ausencias : - típicas ( pequeño mal )
- atípicas
Tónico-clónicas ( gran mal )
Atónicas
Mioclónicas
Tónicas

Crisis parciales simples
No hay alteración del nivel de conciencia
Los síntomas dependen del lóbulo y área cortical afectada:
- motores
- sensitivos
- vegetativos
- psíquicos

Crisis parciales motoras
Los movimientos son en el lado contralateral al córtex afecto de breve duración (< 20 sg) y estereotipados
Lo más fr. son mov. Clónicos o tónicos asincrónicos como desviación forzada de cabeza y ojos .
En algunos pacientes se manifiestan como “ crisis Jacksonianas ”
pue den seguirse de “ parálisis de Todd ”
A veces se prolongan horas o incluso días con mala respuesta al tratamiento “ epilepsia parcial contínua ”
Ejemplo: “ epilepsia Rolándica ” o epilepsia focal benigna de la infancia

Crisis parciales complejas
Hay pérdida de conciencia, automatismos complejos y con frecuencia confusión postcrítica
Aura frecuente
Formas clínicas:
- cognitivas
- psiquiátricas
- psicosensoriales
- psicomotoras
- disfasias
Ejemplo típico: “ epilepsia del lóbulo temporal”

Parcial secundariamente generalizada
Inicio focal con posterior generalización, habitualmente de tipo tónico-clónica
Importante distinguir de las primariamente generalizadas ( pronóstico, origen, tratamiento…)

Epilepsia generalizada
Se afectan simultaneamente amplias regiones cerebrales de forma bilateral y simétrica
La pérdida de conciencia ocurre desde el primer instante del ataque

ausencias
Pérdida de conciencia de muy breve duración (segundos) sin convulsiones ni pérdida del tono postural
Suelen acompañarse de signos motores bilaterales sutiles
No hay aura ni periodo postcrítico

Ausencias típicas (pequeño mal)
Comienzo a lo 4-8 años. 60-70 % ( remiten espontáneamente durante la adolescencia)
Suelen desencadenarse por hiperventilación e hipoglucemia
A veces se asocian a parpadeo

Ausencias atípicas
Suelen asociarse a anomalías estructurales del cerebro
Los signos motores son más evidentes :
automatismos gestuales, mioclonías de cara y cuerpo que a veces llevan a la pérdida del tono corporal y caída del niño

Tónico- clónicas (gran mal)
Es la más frecuente
Pródromos
fase tónica
Fase clónica
Recuperación

atónicas
Pérdida del tono corporal
Suele aparecer a los 6 meses – 7 años

mioclónicas
Mioclonías
Las crisis mioclónicas suelen coexistir con otras formas de epilepsia generalizada.
Algunos síndrome s con mioclonías son:
- Mioclonías benignas de la 1ª infancia
- Epilepsia mioclónica juvenil
- Epilepsia mioclónica progresiva
- Síndrome de West …

Status epiléptico
Crisis prolongadas (> 30 min) o 2 o más crisis sin recuperación del nivel de conciencia entre ellas.
Puede ser convulsivo o no convulsivo
Status refractario : persiste después de 60 min a pesar del tratamiento

manejo
Medidas generales
Monitorización
Canalizar 2 vías periféricas
Pruebas complementarias
Tratamiento farmacológico

Medidas generales
Cuidar posición de la cabeza para asegurar vía aérea y administrar O2
Evitar traumatismos

monitorización
Frecuencia cardiaca, EKG, TA, pulsioximetría, temperatura
EEG si hubiera disponible

Pruebas complementarias
Hemograma y coagulación
Bioquímica
Orina
Tóxicos en sangre y orina
Niveles de antiepilépticos
Etanolemia
T4, TSH, prolactina
EKG, EEG
TAC y RMN si procede
Punción lumbar si procede

Tratamiento farmacológico protocolo secuencial
0-5 min : diagnosticar, medidas generales, determinar glucemia capilar ( si hipoglucemia tiamina 100mg y glucosmon 50% 50ml iv; en niños 2ml/Kg de glucosa 25% )
5-10 min : Diazepan 0.15 mg/kg iv ( máximo 20 mg ), si cede la crisis se puede usar Fenitoína para prevenir recurrencia (el diazepan es efectivo durante unos 20-30 min). Vigilar hipotensión y depresión respiratoria

10-30 minutos
Fenitoína 15-20 mg/Kg iv ( disuelto en salino) a velocidad menor de 50mg/min (1 mg/Kg/min en niños).
Ejemplo: 1gr de fenitoína en 100 ml de fisiológico a pasar en 20 min
Vigilar efectos adversos: hipotensión, alargamiento QT, arritmias cardiacas. ( monitor)
si no cede se pueden administrar otras 2 dosis de 5 mg/Kg hasta completar 30 mg/Kg

30-60 minutos
Fenobarbital : 20 mg/Kg iv a 50-100 mg/min
Ampollas de Luminal 200 mg/ml diluir en agua esteril 1/10 y administrar en bolo lento.
Si continúa se pueden repetir 5-10 mg/Kg
Vigilar depresión respiratoria, puede ser necesaria intubación

> 60 minutos
Se trata de un status refractario y hay que inducir anestesia con:
- Midazolam : carga de 0.2 mg/Kg en bolo iv lento, seguido de infusión 0.05-0.4 mg/Kg/h
- Propofol: carga de 2 mg/Kg en bolo hasta 10 mg/Kg, seguido de infusión de 2-10 mg/Kg/h inicialmente y reducir a 1-3 mg/Kg/h
- Tiopental sódico: (pentothal, viales de 0.5 y 1 g).
Bolos de 75-125 mg seguidos de perfusión 1-5 mg/Kg/h

Tratamiento del status no convulsivo
Ausencias : benzodiazepinas iv seguido de valproico de mantenimiento ( se puede iniciar iv con dosis de carga de 15 mg/Kg seguida de infusión de 1mg/Kg/h a los 30 min de la carga). 200mg vo/8h y subir 200 mg /día cada 3 días (max 2.5 mg/día)
Parcial compleja: similar al status convulsivo

Criterios de remisión a hospital
Cualquier paciente que llegue al centro con convulsiones o en estado postcrítico inmediato
Paciente que, después de haber sufrido crisis y recuperarse, tiene algún signo neurológico
Status epiléptico

No se olviden de llamar al 112 es un consejo de la DGS y del excelentísimo cabildo de Lanzarote

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