Vulvovaginitis
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Vulvovaginitis Vulvovaginitis Presentation Transcript

  • LEUCORREA Pautas generales en el diagnóstico clínico y tratamiento de vulvovaginitisR2 MFyC Cuauhtémoc Bracho Mahón, 18 de enero de 2013
  • Generalidades• Vulvovaginitis: proceso inflamatorio que generalmente se acompaña de leucorrea• Es un motivo frecuente de consulta ginecológica en atención primaria (25%)• La vaginitis infecciosa es la causa mas habitual de leucorrea• Las causas de origen no infeccioso suponen un 15% del total.
  • EtiologíaDiagnóstico diferencial según la causaa) Leucorrea no infecciosa (15%)• Psicológica• Ectopia cervical• Cuerpos extraños: tapón retenido, DIU, pesarios• Dermatitis de vulva: productos higiénicos, espermicidas, ropa interiorb) Leucorrea infecciosa (85%)• ITS - Vaginitis por Chlamydia trachomatis - Vaginitis por Neisseria gonorrhoeae - Vaginitis por Tricomonas vaginalis 15-20% - Vaginitis por Herpes• No ITS - Vaginosis bacteriana (Gardnerella vaginalis) 40-50% - Vaginitis candidiásica 20-25%
  • Generalidades/Etiología• Se estima que un 75% de las mujeres sufren un episodio de candidiasis vulvovaginal en algún momento de su vida (5% presenta episodios recurrentes)• La vaginosis bacteriana es la 1ra causa de vaginitis en Europa, entre el 30-60% de las mujeres afectadas están asintomáticas
  • Generalidades/Etiología• Es una alteración del equilibrio de la flora vaginal por aumento del pH local con crecimiento de otros microorganismos• La vaginitis por Trichomonas se transmite vía sexual y está presente hasta en el 80% de las parejas sexuales masculinas de las mujeres infectadas
  • Diagnóstico Metodología sistemática inicial!!!
  • Diagnóstico1. Antecedentes1. Síntomas locales (cuadro clínico)1. Examen físico1. Estudios complementarios
  • Antecedentes• Edad y gestación (niña, menarca, edad reproductiva, embarazo, puerperio, menopausia)• Momento del ciclo• Patología asociada (diabetes, incontinencia urinaria, obesidad, inmunodepresión)• Medicación (antibióticos recientes, inmunosupresores, corticoides, THR)• Anticoncepción (DIU, ACO, preservativos, jaleas, espermicidas)
  • Antecedentes• Higiene (mal realizada, por exceso o por defecto, utilización de jabones perfumados)• Síntomas relacionados con el coito (ardor, disuria post-coital, aumento de la fetidez post-coital)• Conductas de riesgo (descartar ETS)• Sintomatología en el varón• Episodios anteriores (recurrencias, tratamientos previos, cultivos de flujo previo)
  • Antecedentes• Ante una paciente que consulte por leucorrea debemos averiguar si se acompaña de: – Prurito, inflamación, disuria, dispareunia – Aumento de la clínica con la menstruación – Hábitos higiénicos excesivos y/o cambios en productos de higiene íntima – Múltiples parejas sexuales o cambio de la pareja habitual – Episodios previos de vaginitis (habitual en la candidiásica) – Antecedentes de DM
  • Diagnóstico1. Antecedentes1. Síntomas locales (cuadro clínico)1. Examen físico1. Estudios complementarios
  • Cuadro clínico Cándida Vaginosis Tricomo- nasSíntoma Prurito, Fetidez, Flujopredomi- quemazón olor a maloliente,nante pescado ardor, pruritoSíntomas X --- XurinariosAspecto Grumoso Lechoso Espumoso
  • Cuadro clínico Cándida Vaginosis Tricomo- nas Blanco- Amarillo- Blanco- grisáceo Color verdoso amarillento Amarro- Blanco nado Prurito XXXX X/----- XX/----- ------ XXXX XX/----- Olor Escasa- Cantidad Moderada Aumentada moderada
  • Cuadro clínico• Clásicamente se ha descrito la asociación de las características del flujo vaginal con la etiología del proceso• Sin embargo los datos de anamnesis sobre los síntomas asociados, color u olor percibido por la paciente permiten determinar poco la causa (CP <3)
  • Cuadro clínico• Qué puede ser útil preguntar? – Presencia de prurito – Color y aspecto del flujo vaginal – Antecedentes previos de candidiasis
  • Diagnóstico1. Antecedentes1. Síntomas locales (cuadro clínico)1. Examen físico1. Estudios complementarios
  • Examen físico• Exploración genital (inspección)• Especuloscopia SIEMPRE !!! (visualización)• Tacto vaginal• Ex. abdominal Condicionado por sospecha• Ex. física general de otra patología
  • Examen físico Cándida Vaginosis Tricomonas EritemaCompromiso Edema Escaso Eritemavulvar Fisuras Flujo lechoso LagunaEspeculoscopia Placas grumosas adherente espumosaEpitelio afectado Vulvar Vaginal Cervicalfrecuentemente Vaginal Cervical Vaginal
  • Examen físico Micótica
  • Examen físico Vaginosis
  • Examen físico Tricomoniasis
  • Examen físico Herpética
  • Examen clínico• Qué puede ser útil explorar? – Color del flujo vaginal (amarillento o blanquecino) – Fluidez del flujo blanquecino (espeso) – Olor del flujo – Edema o inflamación de la vulva – pH del flujo vaginal
  • Diagnóstico1. Antecedentes1. Síntomas locales (cuadro clínico)1. Examen físico1. Estudios complementarios
  • Estudios complementarios• Determinación de pH vaginal• Test de aminas• Microscopia directa• Cultivo• Determinación de antígenos y/o anticuerpos “Los estudios dependen del lugar de trabajo, por lo tanto se debe identificar previamente con qué recursos se cuentan”
  • Estudios complementarios Candidiasis Vaginosis Tricomoniasis pH < 4,5 > 4,5 > 4,5 Test de ----- +++++ ++/-----aminas (KOH) Pseudohifas Células Guía FlageladosMicroscopia >40% >90% 60% Marcada Respuesta Escasa Variable Abundantesinflamatoria Escasos PMN PMNDiagnóstico Vulvitis Tricomoniasis Vaginosisdiferencial Alérgica
  • Categorización de los niveles de estudiodel flujo vaginal- Clínica- pH vaginal Nivel A- Test de aminas- NIVEL A + microscopia en fresco Nivel B- Nivel B + Gram y/o cultivos y/o detección de antígenos Nivel C
  • Tratamiento• La elección del tto dependerá:- Gravedad de los síntomas- Curso de embarazo- Patologías asociadas- Candidiasis recurrentes
  • Vulvovaginitis micótica• Antecedentes de toma de antibióticos• Síntomas pre-menstruales• Toma de ACO• Embarazo• Diabetes Mellitus• Inmunodepresión• Investigar recurrencias
  • Vulvovaginitis micótica • Clotrimazol • Miconazol Tratamiento • Isoconazol tópico • Tioconazol - Óvulos o cremas vaginales - Por 7 días o tto cortos (monodosis) - SIEMPRE medidas higiénicas
  • Vulvovaginitis micótica • Fluconazol 150 mg Tratamiento oral - Monodosis - Contraindicado en embarazo - Tto a la pareja SÓLO si es sintomático - Misma efectividad entre el tto tópico y oral - No hay diferencias de efectividad entre los distintos antimicóticos
  • Vulvovaginitis micótica • Formas complicadas: - Infección recurrente - Sintomatología grave - Especies no albicans - DM mal controlada - Inmunodepresión - Embarazo Cualquier azol en óvulos o crema: 1/24 h, 7-14 días Fluconazol 150 mg: dos dosis separadas por 72 h (EXCEPTO EMBARAZADAS)
  • Vaginosis bacteriana• Complejo GAMM (Gardnerella, Anaerobius, Micoplasma, Mobiluncus)• Alteración ecosistema vaginal• Se relaciona con resultados adversos del embarazo e infecciones ginecológicas• Favorece adquisición de otras infecciones
  • Vaginosis bacteriana• Metronidazol oral - 500 mg c/12 hrs por 7 días• Metronidazol Tratamiento tópico• Clindamicina• NO se recomienda el tratamiento a la pareja
  • Tricomoniasis• Es una ITS• Varón suele ser asintomático• Deben investigarse otras ITS• El tto siempre es por vía oral y es obligatorio el tratar a la PAREJA SEXUAL• Metronidazol 2 gr monodosis• Metronidazol 500 mg c/12 hrs por 7 días
  • Vulvovaginitis no infecciosas• Atrófica: THS (estrógenos vía vaginal 1/día durante 2-4 semanas• Por cuerpo extraño: extracción del objeto y valorar sobreinfección• Alérgica: identificar el agente causal y suspender su uso. Ciclo breve de esteroides tópicos si fuese necesario
  • Vulvovaginitis no infecciosas• Autoinmunitaria e inflamatoria: derivar a dermatología para confirmación diagnóstica y tto según etiología• Idiopática: medidas de soporte instrucciones sobre buena higiene, conductas sexuales dirigidas a minimizar riesgos y evitar factores que puedan exacerbar los síntomas
  • Aspectos claves• El diagnóstico clínico presuntivo de la leucorrea puede inducir a errores• No existen características “patognomónicas” de la leucorrea para el diagnóstico correcto• La presencia de leucorrea amarillenta orienta al diagnóstico de Trichomonas• La presencia de un flujo espeso con inflamación vulvar supone un VPP muy elevado para candidiasis
  • Algunas consideraciones• Evaluar el concepto del paciente hacia la enfermedad (tópicos culturales)• Elegir pautas cortas de tto e informar vía de administración y posibles efectos• Evitar relaciones sexuales cuando la terapia exija cumplimiento de pareja hasta que hayan terminado el tto y ambos estén asintomáticos
  • Algunas consideraciones• Las cremas y óvulos de base oleosa pueden debilitar o dañar los condones y el diafragma• Ante una ITS es importante informar adecuadamente ya que esto supone una amenaza a las parejas que se consideran a si mismas monógamas• El metronidazol y tinidazol son fármacos con efecto antabus (recomendar evitar el alcohol 48-72 hrs tras la última toma)
  • Bibliografía• Hidalgo I, Sánchez M. Mi paciente consulta por leucorrea. Manual de exploración física basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. 1ª Ed. Semfyc Ediciones. Barcelona 2012; p. 314-19.• Del Cura González MI, Paino Arteaga C, Gutiérrez Teira B. Vulvovaginitis. AMF 2007; 3(5):249-58.• Perinetti C. Pautas generales en el diagnóstico clínico de las infecciones del tracto genital inferior. Hospital Italiano de Mendoza. 2011.• Venegas López J. Protocolo de diagnóstico y manejo de vaginitis. Departamento de ginecología y obstetricia del Hospital universitario de San José. 2009.