Paciente 62 años con dolor en el pie

Sesión Clínica
CS Verge del Toro
Mahón (Menorca)

Paciente de 62 con dolor
recurrente en el dedo gordo del
pie

Mateu Seguí Díaz
UBS Es Castell (Menorca)

Paciente de 62 años con dolor dedo gordo
del pie
 Paciente de 62 años, fumador
 ANTECEDENTES:
30 cig/d, IMC 33  Obesidad. IMC 33
 Hiperuricemia
 Sedentario-  Dislipemia
 Crisis de podagra
 Alcohol (3 cervezas/d, 1 vaso  Hipertensión arterial
de vino, 1 carajillo)  Alteración metabolismo
glucídico (GBA)
 Acude por crisis frecuentes de  DIABETES desde el
podagra 02-03-2010,
 Criterios. SD METABOLICO
 Tratamiento con colchicina 1 mg +
AINE (diclofenaco 50 mg/8h)+
omeprazol

del pie
Analítica (2011): TRATAMIENTO
 HB 17.2,
 CREA 0.84,  alopurinol 300 mg
 COL 247,  enalapril/hct 20/12.5
 HDL 37,  carvedilol 25 mg
 TRIG 338,  omeprazol
 AC URIC 8,
 HBA1C 6.5,
 GLU 139
 TSH 1.7,
 RIESGO VASC %: 18.0 .

del pie
 ¿Estaba bien tratado?  ¿Es correcto tomar
alopurinol 300 mg y
 ¿En el caso de no mantener un nivel de 8
estarlo que hubierais mg/dl de ac urico, para
hecho ? evitar las crisis gotosas?

 Su dieta pudo influir en
su estado

Gota úrica
 La crisis de gota se
produce por la acción de  A partir de > 6.8 mg/dl el
los cristales de acido ac urico puede precipitar
úrico en las articulaciones en cristales y depositarse
en las articulaciones
 Ataques de artritis aguda
en una sola articulación  El 30% de las GU tiene
niveles de ac úrico
 8 millones de pacientes normales
en EEUU
http://www-uptodate-com.proxy1.athensams.net/contents/search?search=gout+treatment&sp
http://www.medscape.org/viewarticle/758628?src=0_mp_cmenl_0

Gota úrica
 El riesgo de GU se eleva  Si mantenemos el ácido
cuando el ácido úrico es úrico < 6.0 mg/dl los
> 6.8 mg/dl cristales desaparecen
 Por ello se debe dar
medicación que reduzca
el ácido úrico < 6.0 mg/
dl
 Con ello los cristales
empiezan a disoverse


Gota úrica
 Más frecuente si existe  El primer ataque se da a
hiperuricemia partir de los 40 años en
los varones y de los 65
 La hiperuricemia es años en las mujeres
más frecuente en
varones a partir de la
pubertad y en mujeres
a partir de la
menopausia
Zhang W, Doherty M, Bardin T, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task
force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;
65:1312.

Diagnóstico de la Gota úrica

 Diagnóstico de certeza:
 Aspirar el líquido sinovial
 Observar cristales bajo la luz polarizada

65:1312.

Diagnóstico de Gota úrica
 Crisis clásica: dolor
agudo con articulación
roja, caliente,
inflamada, muy sensible
con la piel tensa
 Sospecha:
 Monoartritis aguda
 Hiperuricemia
 Rápida respuesta a la
colchicina

Hiperuricemia- Asociación
 Aumenta el riesgo  ASOCIADO:
cardiovascular
 Aumenta el riesgo de  HTA
HTA, AVC, EC renal,  Dislipemia
diabetes y enfermedad
 DM2
cardiovascular
 Asociado con aumento  Obesidad
de la morbimortalidad  Síndrome metabólico
en general  Enfermedad coronaria
65:1312.

Hiperuricemia- Causas
 Carnes rojas,
mariscos ..
 Alcohol (especialmente
la cerveza –más
purinas)

 Fructosa (dieta a base
de monosacáridos)

Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, et al. Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med 2004;
350:1093

Consejos ante la Gota úrica
 Actuar sobre el  Restringir el alcohol
sobrepeso, disminuye  La cerveza incrementa
el ac urico en 2 mg/dl el riesgo de GU por 4
 Los licores por 2
 Pérdida de peso actua  El vino con moderación
sobre otros FRCV (DLP, no afecta
DM2, HTA…)
 Evitar las bebidas de
fructosa

Tratamiento de la comorbilidad y
la hiperuricemia
 Cuidado con los
diuréticos

 Losartan es uricosurico

 Fenofibrato también es
uricosurico

Zhang W, Doherty M, Bardin T, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the
EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006; 65:1312.
Langford HG, Blaufox MD, Borhani NO, et al. Is thiazide-produced uric acid elevation harmful? Analysis of data from the Hypertension Detection
and Follow-up Program. Arch Intern Med 1987; 147:645.

Tratamiento del ataque de Gota
úrica
 Actuar rápidamente
tras los síntomas- la
crisis puede ser
abortada

Antinflamatorios
o AINES
o Colchicina
o Corticosteroides
Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Curhan G. Obesity, weight change, hypertension, diuretic use, and risk of gout in men: the health
professionals follow-up study. Arch Intern Med 2005; 165:742.

La colchicina
 Específica: ayuda a
hacer el diagnóstico
 Tomar 1.2 mg (dos compr
en EEUU)
inmediatamente y 0.6
una hora más tarde es
tan efectivo como tomar
6 compr durante 5
horas. Sin provocar
efectos gastrointestinales

Los Antiinflamatorios y el ataque
de Gota úrica
 Selecionarlos según la
coomorbilidad del
paciente

 Ulcus duodenal, ICC ,
función renal

 Corticoides y DM


Recurrencia de la Gota úrica
 Crisis clásica: dolor agudo  Recurrencia si se ha
con articulación roja, tenido un ataque previo
caliente, inflamada, muy
sensible con la piel tensa  El 60% tiene un segundo
ataque dentro el primer
año del 1 ataque

 El 80% tiene un segundo
ataque durante los 3 años
siguientes.

Los tofos de ácido úrico
 Proceso inflamatorio
que se produce entre
los ataques agudos

 Resultado de la
proliferanción de
células gigantes como
respuesta inflamatoria a
los cristales de ac úrico


Tratamiento de la Hiperuricemia
 Inhibidores de la
xantina oxidasa
 Alopurinol
 Febuxostat
 Agentes uricosúricos
 Probenecid
 Uricasa recombinante
porcina.like
 Pegloticasa (casos
selecionados

Tratamiento-Alopurinol
ALOPURINOL  El alopurinol a dosis de
 Es el más prescrito. ≤ 300 mg solo
“Bueno, bonito y consiguen que un
barato” 30-40% de los pacientes
mantengan niveles de
 El 97% de las
ácido úrico ≤ 6.0 mg/dl
prescripciones son con
dosis de menos de  Escasa adherencia
300mg terapéutica


Hiperuricemia- Alopurinol
 Fármaco de primera  Se pueden llegar a
línea dosis de 800 mg/día
 Una sola dosis al día para alcanzar niveles de
 Efectivo en ácido urico < 6 mg/dl
hiperuricemia por  Se excreta en forma de
sobreproducción oxypurinol (tb inhibidor
 Pocas interacciones de la xantina oxidasa)
 Se afecta con la función
 Es barato –existe
genérico renal


Hiperuricemia- Alopurinol
 Contraindicado en • Efectos
pacientes que toman secundarios:
azatioprina o 6-
mercapatopurina
 Rash
 Síndrome Steven-
 Afecta al INR en
Johnson
pacientes que toman
dicumarínicos  Síndrome de
(warfarina) hipersensibilidad que
puede ser fatal

Hiperuricemia- Febuxotat
 De elección si no se tolera 
Completamente
o existe contraindicación al distinto al alopurinol
alopurinol
 Una vez al día
 Se puede utilizar en la IRC
con FG 30-89 ml/m-
leve/moderada
 Tb interacciona con la
azatioprina y la 6-
mercaptopurina

Hiperuricemia- Probenecid
 Fármaco uricosurico
 NO con AAS
 Baja su actividad si el
FG es < 50 ml/min
 No en litiasis renal
 Se puede usar en
combinación con
alopurinol o febuxostat


Hiperuricemia- Pegloticasa
 Fármaco nuevo y
potente
 Recombinante: uricasa
porcina+moléculas de
polietilene glicol
 VIA INTRAVENOSA cada
15 días
 Casos seleccionados


Ataques de GU al iniciar el tratamiento
con fármacos hipouricémicos
 Empezar profilaxis 2
semanas antes de la
primera dosis del f
hipouricémico –Colchicina,
AINES o corticosteroides
 Tomar diariamente a la
misma hora
 Continuar AINE profilaxis
hasta 6 meses, más si
existen tofos

Estrategia ante los ataques de gota
 Medicación según la • FDA colchicina a bajas
morbilidad del paciente dosis 1.2 mg seguido de
 Empezar con bajas dosis de 0.6 mg una hora más
colchicina o AINES 15 días
tarde hasta llegar a 1.8
antes de los fármacos
hipouricémicos mg el primer día
 Analítica del ac úrico. Si no • The EULAR guideline
< 6.0 mg/dl incrementar la recommended
dosis de los hipouricémicos colchicine 0.5 mg three
y nueva analitica en 15 días times daily
Zhang W, Doherty M, Bardin T, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of
a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann
Rheum Dis 2006; 65:1312.

Ideas clave:
 El acido urico aumenta el riesgo  Actuar sobre el sobrepeso,
de HTA, AVC, EC renal, diabetes y disminuye el ac urico en 2 mg/dl
enfermedad cardiovascular  Cuidado con los diuréticos.
 La crisis de gota se produce por la  El losartan y el fenofibrato son
acción de los cristales de acido uricosuricos
úrico en las articulaciones  Actuar rápidamente tras los
 Sospechar en monoartritis aguda síntomas
con hiperuricemia y rápida  Colchicina es el tratamiento
respuesta a la colchicina específico a la vez que ayuda a
 Se debe dar medicación que hacer el diagnóstico
reduzca el ácido úrico < 6.0 mg/dl  Recurrencia si se ha tenido un
 Restringir carnes rojas, ataque previo
mariscos ..  El alopurinol a dosis de ≤ 300 mg
 Alcohol (especialmente la solo consiguen que un 30-40% de
cerveza –más purinas) y las los pacientes mantengan niveles de
bebidas con fructosa ácido úrico ≤ 6.0 mg/dl

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