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  • 1. Minerva Talavera MartínMIR 2 Medicina Familiar y Comunitaria Enero 2013
  • 2.  Se define la depresión como una alteración del estado de ánimo en la que destaca una tristeza desproporcionada, falte de energía y/o pérdida de interés o de la capacidad para disfrutar u obtener placer (anhedonía), que afecta a la vida de la persona, durante la mayor parte del día y durante al menos 2 semanas.
  • 3. Son necesarios al menos cinco de los siguientes síntomas, y la aparición de al menos uno de los dosprimeros (indicado por observación o información propia): Comportamiento deprimido la mayor parte del día, casi diario durante al menos 2 semanas Pérdida de interés y de capacidad para el placer en casi todas las actividades la mayor parte del tiempo Aumento o descenso del apetito la mayor parte del tiempo Insomnio (más frecuente) o hipersomnia Agitación o enlentecimiento psicomotor persistente (observable) Falta de energía, cansancio y fatiga persistentes Sentimientos de inutilidad o de culpabilidad excesiva o inadecuada la mayor parte del tiempo Capacidad disminuida para pensar, concentrarse o tomar decisiones Pensamientos de muerte, ideación o tentativa suicidas No se realiza el diagnóstico de episodio depresivo mayor si los síntomas cumplen los criterios para un episodio mixto (síntomas de episodios maníacos junto con síntomas de episodios depresivos durante 1 semana) Hasta en los casos leves ha de haber un malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo El episodio no es debido a los efectos fisiológicos de drogas, fármacos, tóxicos o enfermedad médica
  • 4.  Según la gravedad:- Leve: sólo 5 ó 6 criterios y una incapacidad leve- Moderada: gravedad intermedia- Grave sin síntomas psicóticos: presentan la mayoría de los criterios y una incapacidad evidente y observable- Grave con síntomas psicóticos: aparición de ideas delirantes o alucinaciones generalmente auditivas- En remisión parcial: quedan síntomas de una depresión pero no se cumplen todos los criterios- En remisión total: sin signos/síntomas en los últimos dos meses- No especificado Según su curso:- Crónica: permanencia de los criterios de depresión al menos 2 años- Con síntomas catatónicos- Con síntomas melancólicos (endógena): anhedonía total- Con síntomas atípicos: aumento de apetito y de peso, hipersomnia, abatimiento, y extrema sensibilidad a la percepción de rechazo interpersonal en las 2 semanas de inicio de una depresión- Depresión postparto: en las 4 primeras semanas del parto
  • 5. Se considera de origen multifactorial:- Factores genéticos: Mayor componente genético en la depresión bipolar y en los de curso más grave. Existe 3 veces más riesgo si familiares con antecedentes de depresión unipolar.- Factores psicosociales: acontecimientos vitales, factores estresantes crónicos, falta de apoyo social, falta de estrategias de enfrentamiento- Personalidad y trastornos del humor: los pacientes que presentan un cuadro depresivo en edades tempranas tienen peor evolución y menor respuesta a tratamiento, cuando quedan síntomas residuales o hay peor funcionamiento social.
  • 6.  Depresión secundaria: Pensar en ella cuando existe una asociación temporal entre el inicio, la remisión o la exacerbación del trastorno afectivo y el consumo, intoxicación o abstinencia de una sustancia; edad de inicio >45-50 años; ausencia de antecedentes personales/familiares; síntomas atípicos o infrecuentes; cambios de carácter o personalidad asociados; indicios de deterioro cognitivo asociadoEnfermedades endocrinas y metabólicas: alt tiroideas, diabets, Sd Cushing,…Enfermedades infecciosas: gripe, hepatitis, mononucleosis infecciosa, neurosífilis….Enfermedades neurológicas: Tm intracraneales, Alzheimer, Parkinson, EM….Enfermedades hematológicas: déficit de ácido fólico, anemia perniciosaEnfermedades digestivas: carcinoma de cabeza de páncreasColagenopatías: Arteritis de células grandes, LES, ARIntoxicaciones: Plomo, Mercurio, Monóxido de Carbono Depresión debida a fármacos o abuso de sustancias:AntiHTA (digoxina, BB), Neurológicos y psicofármacos(levodopa, disulfiram, carbamacepina, antipsicóticos), AINE(Indometacina, ibuprofeno), ATB y antifúngicos(metronidazol, clotrimazol), Esteroides y hormonas(ACO, cortis, ACTH), Antineoplásicos, Acetozolamida, tiazidas
  • 7.  Trastorno adaptativo : tras acontecimiento vital estresante los últimos 3 meses y se alteración de menos de cinco criterios A de distimia. Pueden sufrir deterioro de su rendimiento social, laboral e interpersonal, pero se suelen recuperar tras haber superado el estrés. Duelo: tras una pérdida importante (ser querido, nivel de salud, etc.), los síntomas depresivos deben atribuirse a un duelo, incluso si se cumplen los criterios de depresión siempre que no persistan mas de 2 meses, aparezcan síntomas psicóticos o ideación suicida. Demencia: difícil diferenciar de una depresión sobretodo en personas mayores Periodos de tristeza: no se cumplen los criterios necesarios Trastorno bipolar: aparece al menos un episodio maníaco o algún episodio hipomaniaco Ansiedad
  • 8. Ansiedad DepresiónÁnimo centrado en el futuro Ánimo centrado en el pasadoActitud hipervigilante Enlentecimiento psicomotorSe mantienen o aumentan los Pérdida de interésinteresesRaro depresión previa Posibles depresiones previasAlteraciones de la personalidad Curso fásicoAgravamientos frecuentesSin ritmo circadiano Agravamiento matutinoInsomnio de conciliación Insomnio tardíoSueños angustiosos Sueños tristes o violentosMejoran con ansiolíticos Mejoran con antidepresivos
  • 9. A. Estado de ánimo depresivo de forma crónica, la mayor parte del día, la mayoría delos días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2añosB. Presencia, mientras está deprimido, de dos o más de los siguientes síntomas: Pérdida o aumento del apetito Insomnio o hipersomnia Falta de energía o fatiga Escasa autoestima Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones Sentimientos de desesperanzaC. Durante esos 2 años el sujeto no ha estado sin síntomas de los criterios A yB, durante más de 2 meses seguidosD. No ha presentado episodio depresivo mayor, episodio maniaco, trastornopsicótico, ni los síntomas se deben a ninguna sustanciaE. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro social o deotras áreasEspecificar: Si inicio temprano: es antes de los 21 años, tardío si se produce a los 21años o más. Si presenta síntomas atípicos
  • 10.  ANAMNESIS:- Antecedentes familiares (suicidio, depresión, alcoholismo, enfermedades psiquiátricas)- Antecedentes personales (episodios previos, valoración y tratamiento de los mismos, edad primer episodio)- Enfermedad actual: explicación directa del estado de ánimo del paciente o sospecha por parte del médico (depresión enmascarada).- Importante determinar cómo afecta al rendimiento laboral, personal.- Examinar apoyo familiar/social- Cuestionarios (test EADG, Hamilton)- Preguntar siempre por la ideación suicida y por la ingesta de sustancias (medicinales o de abuso). EXPLORACIÓN FÍSICA: destinada a descartar enfermedades somáticas que pudieran justificar tal estado de ánimo COMPLEMENTARIAS: analítica (función hepática y tiroidea, serologías, vitamina B12 y folatos). Pruebas de imagen si sospecha de patología cerebral.
  • 11. Debe plantearse en 3 fases de tratamiento:Inicio: enfocado a la remisión completa de los síntomasContinuación: evitar las recaídas (dosis óptimas 4-5 meses) Mantenimiento: evitar nuevos episodios depresivos o recurrencias (dosis óptima por3 años).Los criterios para el establecimiento de esta fase del tratamiento son:– Tres o más episodios depresivos.– Dos o más episodios depresivos junto a:a) Historia familiar de trastorno afectivo.b) Edad de inicio avanzada.c) Ciclado rápido (más de cuatro episodios en 1 año).d) Depresión doble, psicótica, resistente o persistente.e) Comorbilidad con ansiedad o abuso de sustancias
  • 12.  NO FARMACOLÓGICO- El mismo acto médico es positivo en sí mismo (explicar carácter temporal de ladepresión, empatía, buena evolución,…)- Psicoterapia de apoyo: consiste ena) Relación empática que permita expresar los síntomas, problemas y temoresb) Explicación racional de los síntomasc) Información sobre tratamiento y pronóstico de la enfermedadd) Establecer objetivos realistas. Estimular al paciente a realizar actividades el las que la obtención de beneficios sea probable.- Terapia cognitiva: síntomas cognitivos como sentimientos de culpa,… Su objetivo es controlar los pensamientos irracionales y distorsionados.- Terapia interpersonal: ayuda a mejorar la autoestima, encontrar estrategias de afrontamiento
  • 13.  FARMACOLÓGICO: Generalidades- Útiles para depresión moderada y grave. El fármaco de elección será el que haya sido eficaz en episodio anterior. Si primer episodio, elegiremos en función del perfil farmacológico y EA.- Se iniciará con dosis bajas y aumentaremos en la primera semana hasta obtener dosis efectiva- Noradrenérgicos y dopaminérgicos aumentan afectos positivos (placer, felicidad…). Serotoninérgicos disminuyen los negativos (miedo, irritabilidad, tristeza)- Valorar respuesta 4-6 semanas. Si remisión: continuar igual. Si respuesta parcial: aumentar hasta dosis máxima terapéutica y revalorar a las 8 semanas. Si no respuesta: aumentar o cambiar (no asociar, derivar a PSQ)- En T. adaptativos y T. ansioso-depresivo: asociar antidepresivo + BDZ. Cuando obtengamos respuesta disminuir dosis de BDZ.- Principales EA: anticolinérgicos (sequedad boca, estreñimiento, retención urinaria…) para ATC; Serotoninérgicos (náuseas, vómitos, disfunción sexual, cefalea…) para ISRS
  • 14. Grupo Sedación Efectos Indicación anticolinérgicos ATC ++++ ++++ 2ª elección por EAHeterocíclicos +++ -/+ mirtazapina: atípicos facilita sueño ISRS -/++ - Moderada-grave* ISRSN + +/- Moderada-grave# ISRN - +/- Melancólicas IRND - 2ª elección. Síntomas negativos
  • 15. - Heterocíclicos atípicos:Mirtazapina: 15-45 mg/d. Aumento del apetito, potente antiH1. Facilita el sueño,disminuye la disfunción sexual- ISRS:Fluoxetina (PROZAC): 20-80 mg/d. Anorexia, interacciones medicamentosasParoxetina (SEROXAT): 20-50 mg/d. Sudoración, sedación , disfunción sexualSertralina (BESITRAN): 50-200 mg/d. DiarreaCitalopram: 20-40 mg/d. Cefalea, náuseas, diarreaEscitalopram (ESERTIA): 10-30. Igual que citalopram pero en menor medida- ISRSN:Venlafaxina R (DOBUPAL/VANDRAL): 75-375 mg/d. Náuseas, disminución de peso,cefalea. Aumento de TA si dosis >300 mg/dDuloxetina (CYMBALTA/XERISTAR): 40-120 mg/d. Náuseas, somnolencia,estreñimiento
  • 16.  Urgente: ante la presencia clara de riesgo suicida , alta gravedad del cuadro o comorbilidad mental orgánica con rápido deterioro. Normal:– Comorbilidad mental orgánica.– Elevada gravedad del cuadroclínico (síntomas psicóticos y/omelancolía).– Resistencia al tratamiento.– Presencia de bipolaridad ohipomanía.– Necesidad de tratamientopsicoterapéutico (reglado).– Demanda del paciente.
  • 17.  Sexo: +1 si varones Edad: +1 si <19 años ó > 45 años Depresión Intentos autolíticos previos Abuso de alcohol Trastornos cognitivos Ausencia de apoyo social Plan organizado de suicidio Sin pareja estable Enfermedad somáticaUn punto por cada ítem hasta un total de 10.0-2 puntos: Sin riesgo. Alta con seguimiento ambulatorio3-4: Riesgo bajo. Seguimiento ambulatorio intensivo. Considerar ingreso en SM5-6 puntos: Riesgo medio. Si no hay apoyo familiar estrecho debe internarse7-10 puntos: Riesgo alto. Ingreso. Riesgo de intento inminente
  • 18.  EDUCACIÓN SANITARIA: Enseñar técnicas de afrontamiento de estrés y estilos de vida saludables FAMILIA: Fomento de distintas tareas según la etapa del ciclo vital familiar en que se encuentre PACIENTE: Atención a grupos de riesgo especial mediante PAPPS- Atención a mujer y niño durante embarazo y puerperio- Embarazo adolescente- Hijos de familias monoparentales- Niños de padres con alteraciones psiquiátricas- Pérdida de familiares o allegados- Pérdida de funciones psicofísicas importantes- Paciente terminal- Jubilación- Prevención de suicidio- Diagnóstico precoz de trastornos ansiosos y depresivos
  • 19. • Infundir serenidad, escucha y confianza hacia el paciente.• Explorar todos los aspectos físicos, psíquicos y relacionales delpaciente.• Dejar que sea el paciente quien, en caso posible, relacione sussíntomas con alguna causa específica.• Estar familiarizado con un pequeño número de antidepresivosde distintos grupos farmacológicos.• Informar al paciente y a la familia sobre el carácter deenfermedad de la depresión y de la eficacia del tratamientoantidepresivo.• Antes de llegar al diagnóstico de depresión posparto, valorarsiempre los trastornos tiroideos.
  • 20. • Tratar farmacológicamente todo estado de ánimo depresivo ode tristeza, lo que facilita la cronificación de estos procesos.• Identificar acontecimientos como vitales/estresantes cuando elpaciente no los valora así.• Disminuir de dosis o suspender el tratamiento tras la mejoríade los síntomas antes de finalizar un período de continuación/mantenimiento.• Conformarse con una mejoría parcial, sin alcanzar la remisióncompleta.• No evaluar correctamente el riesgo suicida.• Pedirle al paciente que levante el ánimo, lo que aumenta lossentimientos de culpabilidad.
  • 21. 1. Roca M, Cervera S, Baca E. Trastornos del humor. Madrid: MédicaPanamericana; 2000.2. National Institute for Clinical Excellence (NICE) (2007). Depression:management of depression in primary and secondary care. Clinicalguideline 23. Disponible en: URL: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG23fullguideline.pdf3. Álvarez E, Gastó C. Sintomatología depresiva en Atención Primaria.Algoritmos diagnósticos y terapéuticos. Barcelona: MD/Médica; 2003.4. Managing depression in primary care. Disponible en: URL:http://www.nps.org.au/site.php?content=/html/ppr.php&ppr=/resources/Prescribing_Practice_Reviews/ppr32.5. Qaseem A, Snow V, Denberg TD, Forciea MA, Owens DK, ClinicalEfficacy Assessment Subcommittee of American College of Physicians.Using second-generation antidepressants to treat depressive disorders: aclinical practice guideline from the American College of Physicians. AnnIntern Med. 2008 Nov 18;149(10):725-33.6. Guías de actuación en primaria. SEMFYC. 4º edición