Hiperplasia prostatica
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  • 1. HIPERPLASIA PROSTATICA RIVELINO SOTO GARCIA UNIDAD DOCENTE MFyC MENORCA
  • 2. HIPERPLASIA PROSTATICA: CONCEPTO La hiperplasia benigna de la próstata (HBP) incluye elementos histológicos, clínicos y epidemiológicos que, entre todos, matizan su conceptualizacion. Medicine. 2011;10(83):5628-41
  • 3. HIPERPLASIA PROSTATICA: FISIOPATOLOGIA La HBP condiciona obstrucción por dos mecanismos: a)Estático: por la compresión anatómica sobre cuello vesical y b)Dinámico: por aumento y disfunción del tono muscular prostático y vesical mediado por receptores alfaadrenérgicos. Medicine. 2011;10(83):5628-41 Correlación entre las alteraciones fisiopatológicas y la hiperplasia benigna de próstata.
  • 4. DIAGNOSTICO • STUI (Síntomas del Tracto Urinario Inferior): • Descartar otras patologías distintas de la HBP que cursen con STUI. • Establecer la gravedad. • Descartar complicaciones de la HBP
  • 5. EAU NICE
  • 6. • En general la valoración inicial de un paciente con sospecha de HBP debe incluir 4 aspectos: • 1. Sintomatología (anamnesis, incluyendo el IPSS “Índice Internacional de Síntomas Prostáticos”) • 2. Volumen prostático (tacto rectal, pruebas imagen) • 3. Bioquímica sanguínea ( GUC PSA) y TRO (sedimento) • 4. Además debe valorarse la afectación de la calidad de vida y la presencia de complicaciones, comorbilidades u otras patologías que cursen con STUI.
  • 7. • La anamnesis deberá recoger los siguientes datos clínicos: • 1. Antecedentes familiares de patología prostática • 2. Presencia de enfermedades que puedan causar STUI • 3. Tratamiento actual • 4. Cuadro clínico de los STU
  • 8. Descartar otro tipo de patologías distintas de la HBP que cursen con STUI
  • 9. ANAMNESIS ¿ Cuáles son los STUI más frecuentes? • Obstructivos (mecánicos o de • Irritativos (dinámicos o de • • • • • • • • • • vaciado): Dificultad inicial Chorro débil o lento. Goteo post miccional Goteo intermitente. Vaciado incompleto Medicine. 2007;9(83):5365-5368 llenado): Polaquiurea. Nicturia Urgencia miccional Incontinencia de urgencia. Dolor suprapúbico
  • 10. • Ante un paciente con patología urológica, debemos valorar la presencia o ausencia de alteraciones potencialmente graves o de complicaciones de la HBP tales como: • Hematuria (macro y micro) • Dolor. • Fiebre. • Retención de orina (RAO), • Anuria. • Alteración de la función renal. • Síntomas del tracto urinario inferior (STUI) aparentemente menos • graves, pero que pueden alterar de forma significativa la calidad de vida del paciente.
  • 11. (nivel de evidencia III, grado de recomendación B) El IPSS (Índice Internacional de Síntomas Prostáticos) Barry M, Fowler F, O´Learly et al. The american urological association symptom index for benign prostatic hyperplasia. Urology 1992; 148: 15491557
  • 12. EXPLORACION FISICA • Completa, enfocada a identificar signos de patología nefrourológica: • Exploración general • Buscando la presencia/ausencia de edemas, fiebre, ITU, y otros signos de afectación renal (puño percusión en ambas fosas renales). • Abdomen • Para descartar masas y globo vesical. • Periné • Tono muscular, sensibilidad y alteraciones de la inervación (reflejos anal superfi cial y bulbocavernoso). • Escroto • Tamaño, consistencia y sensibilidad de los testículos, presencia de hidrocele, varicocele y masas induradas. • (nivel de evidencia III, grado recomendación C)
  • 13. Tacto rectal • • • • Posición decubito supino: Posición de pie: Posición decubito lateral: Posición rodilla-codo: • (nivel de evidencia III, grado recomendación C)
  • 14. ANALITICA (1) • Tira reactiva de orina • Para descartar la presencia de nitritos, leucocitos, proteínas y microhematuria. • Sistemático de orina, sedimento y anormales (nivel de evidencia IV, grado de recomendación C) • • • • ITU, Hematuria (litiasis o tumor intravesical) Creatinina plasmática (nivel de evidencia IV, grado de recomendación C) La EAU lo En el estudio MTOPS se ha mostrado que el riesgo de desarrollar IR en un varón con STUI es menor del 1%. • Creatinina >1,5), debe solicitarse una ecografía para descartar uropatía obstructiva  Derivacion UROLOGIA /NEFROLOGIA • Glucemia
  • 15. PSA ¿Cuándo solicitarla? • Consulta por STUI y tenga más de 50 años (o antes, a los 40-45 años, si hay AF de CaP). • El nivel alto de este antígeno, ha sido vinculado al aumento de la posibilidad de desarrollar CaP. • El PSA es un marcador de tejido prostático pero no es específico de CaP. • Varias afecciones, además del cáncer, pueden hacer que los niveles del antígeno se eleven; entre estas se pueden mencionar la ITU, el crecimiento de la próstata (HPB), y la prostatitis. • Los pacientes con STUI no tienen un mayor riesgo de CaP. • El PSA puede utilizarse también como un indicador subrrogado del volumen prostático, un valor de PSA de 1,5 ng/mL se correlaciona con un volumen prostático de al menos 30cc y es un factor de progresión de la HBP y es útil para decidir en algunos pacientes sobre el tratamiento más adecuado20. Por este motivo este marcador debe ser utilizado en el diagnóstico de la HBP. • No se recomienda el uso del PSA sin el tacto rectal. La combinación de ambos es el método más efectivo para la detección precoz del CaP. • Aunque en general se considera normal un PSA <4* ng/ml, no podemos olvidar que el 25% de los hombres con CaP tienen valores de PSA <4. • Igualmente, un nivel alto de PSA no confirma la presencia de cáncer. • (nivel de evidencia III, grado recomendación B)
  • 16. VALOR MEDIO DE PSA Y RANGO DE EDAD
  • 17. NOS LLEGA EL PSA ¿Cómo lo valoramos? • Un PSA >10 obliga a la realización de una biopsia guiada por ecografía. • Si el PSA está entre 4 y 10, hay que valorar el cociente PSA libre/total y/o velocidad del PSA: – Un cociente PSA libre/total >0,2 (>20%) sugiere HBP; – Cociente PSA libre/total <0,2 (<20%) sugiere CaP y obliga a practicar una biopsia.
  • 18. • Un aumento del PSA >0,75 ng/ml/año, también sugiere CaP. • Los hombres ya diagnosticados de CaP, que presentan una velocidad de PSA >2,0 ng/ml/año, tienen 9,8 veces más probabilidades de morir de CaP que los que presentan una velocidad de PSA <2 ng/ml/año.
  • 19. ¿Cómo valoro el PSA en pacientes tratados con inhibidores? • En los pacientes tratados con inhibidores de la 5-a reductasa las cifras de PSA se reducen a la mitad a partir de los 6 meses de tratamiento. • Por lo tanto, a partir del 6º mes de tratamiento, se debe multiplicar x2 la cifra de PSA en los pacientes en tratamiento con inhibidores de la 5-a reductasa para conocer la cifra real de PSA. • La cifra obtenida mantiene la sensibilidad y especifi cidad del PSA obtenido.
  • 20. TRATAMIENTO • ¿Cúales son los objetivos del tratamiento en HBP?: – Disminuir los síntomas, mejorar la calidad de vida y evitar la aparición de complicaciones. • ¿Cuáles son las opciones terapéuticas?: – Vigilancia expectante/Medidas higiénico-dietéticas. – Tratamiento médico. – Tratamiento quirúrgico.
  • 21. I. Vigilancia expectante/Medidas higiénico-dietéticas • RECOMENDADA en pacientes que presentan: – Puntuaciones de IPSS <de 8. – Clínica sin complicaciones (hematurias, infecciones, RAO). • Se recomienda cambios en el estilo de vida: – Evitar el sedentarismo y realizar ejercicio físico, – Restricción de líquidos por la noche. – Restricción del consumo de café, alcohol y determinados medicamentos que actúan sobre la fibra muscular lisa (neurolépticos, anticolinérgicos, etc.), y – Modificar los hábitos miccionales.
  • 22. • SEGUIMIENTO: Seguimiento y evaluación anual. • Las mismas pruebas que en la visita de diagnóstico: – – – – – • Anamnesis + IPSS. • Exploración con tacto rectal (TR). • Orina: Tira reactiva (si aparece alterada: sedimento). • Bioquímica: Glucemia, creatinina y PSA. • ECO urológica si micro/macrohematuria o infección recurrente. • Si no hay cambios, revisión al año (con las mismas pruebas). • Si hay cambios al año valorar tratamiento según intensidad de síntomas y presencia de criterios de progresión .
  • 23. II. Tratamiento médico • • RECOMENDADO en pacientes sintomáticos que no presentan una indicación absoluta de cirugía. Según la intensidad de los síntomas, el tamaño prostático y PSA podemos diferenciar 2 situaciones clínicas: • • Puntuaciones de IPSS entre 8 y 19, sin criterios de progresión, se recomienda iniciar tratamiento con -bloqueantes. • • Puntuaciones de IPSS entre 8 y 19, con criterios de progresión, volumen prostático >30cc o tacto rectal II/IV ó próstata grande al tacto rectal, y PSA 1,5 ng/ml: se recomienda iniciar tratamiento combinado de -bloqueantes más inhibidores de la 5-reductasa (dutasterida + tamsulosina).
  • 24. • 1. Agentes fitoterapéuticos (extractos de plantas): • AEU No están recomendados • Cochrane en 2009 , se indicó que la Serenoa repens (Permixon) no era más efectiva que el placebo en el tratamiento de los síntomas urinarios secundarios a HBP. * • Por todos los datos expuestos anteriormente, no está recomendada la fitorerapia para el tratamiento de los síntomas secundarios a la HBP. • * Wilt T, Ishani A, Mac Donald R. Serenoa repens para la hiperplasia benigna de la próstata (Revisión Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus, 2007;
  • 25. • 2.- a-bloqueantes: Estos fármacos son capaces de disminuir los síntomas (IPSS) relacionados con la HBP entre 4 y 6 puntos.
  • 26. • ¿Cómo actúa? • La tensión de la fibra muscular lisa en general está mediada por los receptores a-adrenérgicos (a-2); en la próstata, los receptores identificados son los a-1 (a-1A), su estímulo aumenta la resistencia uretral. • Por el contrario, su bloqueo se traduce en una relajación de la fibra muscular lisa que hace disminuir la resistencia uretral a la salida de la orina.
  • 27. • ¿Qué efecto tiene lo a-bloqueantes sobre el tamaño de la próstata? • NINGUNO: • Los a-bloqueantes no tienen ningún efecto sobre el volumen prostático ni previenen el crecimiento de la próstata.
  • 28. NOCHE
  • 29. Pacientes en tratamiento con un a-bloqueante: • • • SEGUIMIENTO: Los pacientes que carezcan de criterios quirúrgicos deber ser seguidos en Atención Primaria. Seguimiento al 1º y 3º mes. Visita 1º mes: Para valorar tolerancia/efectos adversos. – • Anamnesis. • Si hay intolerancia/efectos adversos, valorar cambio de tratamiento o remitir al urólogo. – No hay cambios citar al 3 mes. • Visita 3º mes: Para valorar eficacia de la medicación. – • IPSS. – Si hay mejoría, revisión al año (las mismas pruebas que en visita de diagnóstico). – Si no hay mejoría o hay empeoramiento, valorar cambio de tratamiento o derivar a urólogo.
  • 30. • 3. Inhibidores de la 5-a reductasa: • La HBP es andrógeno-dependiente y a su vez los estrógenos producidos a partir de los andrógenos juegan un papel importante en la HBP.
  • 31. Inhibidores de la 5-a reductasa • • • • • FINASTERIDA: Inhibidor competitivo de la isoenzima tipo II. DUTASTERIDA Inhibidor de ambas isoenzimas (tipo I y II). ¿Qué función cumple estas isoenzimas ? Conversión de testosterona en dihidrotestosterona (DHT) -metabolito activodentro de la célula prostática.
  • 32. • Disminuye el tamaño prostático hasta en un 30% de los pacientes con HBP. • Tardan en presentar mejoría de síntomas con respecto al placebo un tiempo de entre 3-6 meses. • Ocasionan el descenso del PSA hasta en un 50% de su valor inicial (antes del tratamiento • Los efectos adversos son fundamentalmente alteraciones en la sexualidad: – DSE – Eyaculación retrograda – Disminución de la libido .
  • 33. • Dutasterida ( AVIDART ) – – – – • Inhibe la isoenzima I y II de la 5-reductasa. Mejora los síntomas de forma continuada a lo largo del tiempo y disminuye el riesgo de RAO en un 57% y de cirugía en un 48%. Estudios realizados en pacientes con volumen prostático a partir de 30cc. El nivel de DHT se reduce en >90%. Finasterida (PROSCAR ) – – – – Inhibe la isoenzima II de la 5- reductasa. Mejora los síntomas y reduce el riesgo de RAO y cirugía. Estudios de registro realizados en pacientes con volumen prostático por encima de 40cc. Reduce los niveles de DHT en un 70%.
  • 34. • 4. Tratamiento combinado (a-bloqueante + 5 ARI) • Resultaba más eficaz que el tratamiento con dichos fármacos en monoterapia.
  • 35. ¿A qué tipos de pacientes esta destinado? • En aquellos pacientes que presenten síntomas moderados (18-19) o graves (>20) del TUI, crecimiento prostático demostrable y cifras PSA >1,5 ng/ml, por ser todos ellos factores pronósticos de enfermedad progresiva. • Según los estudios MTOPS3 (Medical Theraphy of Prostatic Symptoms) y CombAT4 (Combination of Avodart and Tamsulosin)
  • 36. • En Mayo de 2010 la Agencia Britanica NICE publicaba sus recomendaciones indicando que se debería ofertar a los pacientes con molestias urinaria y síntomas a partir de moderados con un Volumen protático mayor de 30 o un PSA mayor o igual de 1,5 ng/dl la combinación de un Inhibidor de la 5 Alfa reductasa más un Alfa bloqueante.
  • 37. EN RESUMEN ¿ A QUIENES SE LO DAMOS? • La combinación de dutasterida con tamsulosina como tratamiento de elección en pacientes con IPSS moderado (8-20) y criterios de progresión: • Volumen prostático mayor de II/IV por Tacto Rectal o 30cc por ECO • PSA mayor o igual de 1,5 ngr/dl.
  • 38. • • • Pacientes en tratamiento combinado (-bloqueante y un inhibidor de la 5- reductasa): Seguimiento al 1º y 3º mes. Visita 1º mes: Para valorar tolerancia/efectos adversos. – • Anamnesis. – Si hay intolerancia/efectos adversos, valorar cambio de tratamiento o remitir al urólogo. – No hay cambios citar al 3 mes. • Visita 3º mes: Para valorar efi cacia de la medicación. – • IPSS. – Si hay mejoría, revisión al año (las mismas pruebas que en visita de diagnóstico). – Si no hay mejoría o hay empeoramiento, valorar cambio de tratamiento o derivar a urólogo.
  • 39. CRITERIOS DE DERIVACION A UROLOGIA • • Los pacientes con STUI que tras el diagnóstico diferencial presenten: – – – – – – – • - Tacto rectal patológico: (superfi cie irregular, aumento de la consistencia, existencia de nódulos o límites mal defi nidos) - IPSS grave (>19) con mala calidad de vida o que requiera ampliación de estudio diagnóstico - PSA >10 ng/ml - PSA >4 ng/ml y PSA Libre <20% - Edad <50 y STUI con sospecha HBP - Creatinina elevada >1,5 ng/ml. - Si la ecografía indica uropatía obstructiva (UROLOGIA) Alteración de la FR sin UO (NEFROLOGIA) • Los pacientes que presenten alguna de las siguientes complicaciones: – – – – - Urolitiasis - Divertículos - Uropatía obstructiva - Residuo miccional >150.
  • 40. • • Los pacientes que acudan a consulta con RAO: – – Con sondaje efectivo remitir a Urología Sin sondaje efectivo remitir aurgencias • • Pacientes con signos de retención crónica de orina, valorada por residuo post-miccional, para tratamiento quirúrgico. • • Los pacientes que no presentaran mejoría clínica. • De forma individualizada y si existe riesgo de obstrucción, se aconseja de forma prioritaria, una flujometría y, en su defecto, una ECO reno-vesico-prostática con residuo postmiccional de forma anual.
  • 41. REVISEMOS ESTA HISTORIA CLINICA • Paciente varón de 60 años, sin RAM conocidas, antecedentes patológicos sin relevancia, no intervenciones quirúrgicas. • Acude por aumento de la frecuencia urinaria, nicturia x3, flujo lento y con algo de esfuerzo para el inicio de la micción., sensación de vaciado incompleto. • De paso aqueja DSE. • No refiere disuria, no hematuria, ni episodios de RAO. • Dice que le es “muy incomodo seguir así”
  • 42. • Antes de iniciar la exploración física se le realiza un IPSS de 18 • A la exploración física: sobrepeso. Afebril, normotenso. • Abdomen: Normal. • Genitales externos: normal. • TR: prostata aumentada de tamaño, de unos 30-40 gr aprox., de bordes regulares, simétrica, no dolorosa.
  • 43. • • Se le indica pruebas diagnosticas que reportan: Analitica: Hematologia: normal. Bioquímica: funcion renal normalidad PSA: 1,2ng/ml. • • • • • TRO: algunos hematies pro campo. Cultivo de orina: negativo. Ecografía: Riñones normales y simétricos, vejiga de capacidad normal, paredes lisas, próstata aumentado de tamaño: 4,5cm x 4cm (Vol: 38cc) Flujometría: volumen miccional de 210 con un flujo maximo de 9ml/seg y un flujo medio de 4ml/seg con un tiempo miccional prolongado. La morfologia de la curva miccional es claramente obstructiva en “meseta” Con estos resultados se le indico al paciente realizar un diario miccional, que mostro un volumen urinario medio de 1900cc diarios con nicturia x 3 de 150 cc cada una aproximadamente.
  • 44. DIAGNOSTICO SINDROME DEL TRACTO URINARIO INFERIOR (STUI) POR HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA (HPB). • Tx: SILODOSINA ( 8 mg/día) • Control: El paciente mostró una considerable mejoría tras algunas semanas sin efectos adversos notables, excepto disminución del volumen del eyaculado bien tolerado.
  • 45. PREGUNTAS • ¿ Un STUI con un IPSS de 18 se lo considera como? • Moderado.
  • 46. • • • • • ¿ Esta HBP tiene algún factor de progresión? NO PSA: 1,2ng/ml. Vol prostaticvo menor de 40 gr.
  • 47. • ¿Se ha descartado la poliuria nocturna?, ¿Con que prueba? • SI, con el diario miccional. • Miccional nocturna inferior al 33% del vol diario.
  • 48. • ¿Creen que se debería estudiar la cuantía y morfología de la microhematuria? • Si, solo si fuera isomorfica y persistente ( estudio endoscopico y citologico urinario, valorando el tramo urinario superior)
  • 49. • ¿Creen que haya relación entre la STUI y la DSE? • Si, es muy frecuente, ya que la presencia y severidad de los STUI son factores de riesgo independientes para la DSE.
  • 50. • ¿ Creen ustedes que el tratamiento en monoterapia (abloqueantes) a sido el adecuado? • Si, sería de primera elección en este tipo de pacientes sin factores de • • • • progresión. Las guías reflejan: a- bloqueantes producen mejoría de: Los síntomas (35-40%) - Del flujo máximo (20-24%) Su acción no depende del volumen prostático. La diferencia entre ellos se debe a su perfil de efectos adversos. (nivel vascular por vasodilatación periférica) - Cefalea, mareos, hipotensión ortostática. • Prescribir por lo tanto los Uroselectivos: SILODOSINA.
  • 51. • EN CONCLUSION: • La elección del tratamiento con a-bloq con silodosina en este caso, estaría adaptada al pefil del paciente: • • • • STUI moderado, Afectación en la calidad de vida. PSA <1,4 ng/ml.. Vol prostático < 40 gr.
  • 52. • ¿Hay algún inconveniente en asociar a-bloqueantes con inhibidores de la PDE5? • Silodosina tiene alta selectividad para los receptores a1A (38 veces mas que tamsulosina), este selectividad le proporciona un buen perfil de tolerancia CV y no requiere de ajustes de dosis cuando se administra conjuntamente con inh.PDE5 teniendo en cuenta que nuestro paciente tiene una DSE que requeriría su tratamiento.
  • 53. • ¿ Creen que la aparición de eyaculación retrógrada en los pacientes tratados con a-bloq, sea un indicio de buena respuesta terapéutica? • SI…. • Aunque es el efecto adverso más frecuente (28%), es en los pacientes en los que aparece dicha disfunción eyaculatoria donde hay un mayor porcentaje de pacientes respondedores clínica y flojométrica al tratamiento con silodosina.
  • 54. OTRAS SITUACIONES • Varón de 55 años, con PSA de 0,25 a los 6 meses presenta PSA 0,35 y al año 1,0 ng/ml. • ¿Qué sugiere? • Un aumento del PSA >0,75 ng/ml/año, también sugiere CaP
  • 55. Semergen.2010;36(1):16–26
  • 56. FMC. 2012;19(10):598-600