FIBRILACIÓN AURICULARRevisión basada en las “Guías de la práctica      clínica para el manejo de la FA”  (Grupo de Trabajo...
¿Por qué es importante?•Es la arritmia cardiaca más frecuente ( 1-2% de la población general…y va enaumento…)•Aumenta 5 ve...
¿Qué la puede desencadenar?• Las causas más frecuentes son:• Enfermedad cardiaca o valvular:   – Cardiopatía isquémica, re...
¿En quién la sospecho, y cómo la detecto?• Más frecuente en hombres.• El riesgo aumenta con la edad (0.5% a los 40  años a...
DefiniciónECG:*R-R “Absolutamente irregulares”*No hay ondas P (aunque puede verse actividad auricular)*La long. del ciclo ...
¿Cómo se trata? Objetivos del abordaje inicial:-Tratar los síntomas y prevenir   complicaciones      ¡¡VALORAR RIESGO!!- B...
Caso clínico I    Paciente de 74 años ♀, HTA, DM en    tratamiento con enalapril y metformina.    Refiere que hace 2 días...
Caso clínico I    EF: BEG, TA 150/90 FC 90 lpm, RsCs    arrítmicos no soplos, RsRs no agregados.    Resto de examen físic...
Caso clínico I• 1. Es una FA diagnosticada por 1 vez, asociada a AIT. Debe  derivar para estudio por medicina interna.• 2....
Clasificación de las FA
Riesgo de sangrado•   Las hemorragias intracraneales    aumentan con valores de INR >    3,5 - 4,•   No hay aumento del ri...
Caso clínico I• 1. Es una FA diagnosticada por 1 vez, asociada a AIT. Debe  derivar para estudio por medicina interna.• 2....
Caso clínico II    Paciente de 75 años, ♂, obeso, HTA, ICC, y FA    diagnosticada hace 8 años por lo que esta medicado co...
Caso clínico II1. Se trata de una FA permanente con mal control de los   síntomas pese a tratamiento adecuado. Se sugerirá...
• Discrepancias entre los estudios…• Conclusiones:  – Control de la frecuencia     • Pacientes de edad avanzada con pocos ...
Control de la FC a largo plazo• Disminuir los síntomas y  prevenir la  Taquimiocardiopatía.• Control laxo:  < 110 lpm (En ...
Control de la FC a largo plazo• Fármacos:  – Betabloqueadores  – Calcioantagonistas    (verapamilo, diltiazem)  – Digitáli...
Control del ritmo a largo plazo• Objetivo:  -Aliviar los síntomas de la FA.• Consideraciones:  – La eficacia es moderada  ...
Elección del tratamiento antiarrítmico.
Caso clínico II1. Se trata de una FA permanente con mal control de los   síntomas pese a tratamiento adecuado. Se sugerirá...
Caso clínico IIIGuardia de urgencias domingo 11:30 am  ♂ 62 años, HTA, dislipidémico niega otros AP de  importancia, refi...
Caso clínico III1. Se trata de FA diagnosticada por 1º vez, se realizará E.T.E   según lo cual se sopesará posibilidad de ...
Tratamiento agudoSegún la gravedad de los síntomas del paciente  – Compromiso hemodinámico Restablecer RS  – Estable  Co...
Tratamiento: Cardioversión
Cardioversión
Caso clínico III1. Se trata de FA diagnosticada por 1º vez, se realizará E.T.E   según lo cual se sopesará posibilidad de ...
Caso clínico IV    Mujer de 72 años, asiste para traer en informe de alta del    hospital.    Consultó de urgencias por u...
Caso clínico IV2. No requiere seguimiento por primaria ya que una   arritmia es una patología seria que debe ser tratada  ...
Seguimiento clínico1.   ¿Ha cambiado el perfil de riesgo?2.   ¿Se debe continuar la anticoagulación?3.   ¿Han mejorado los...
• El objetivo es tratar la “causa” para prevenir o retrasar  el remodelado cardiaco que conduzca a una nueva FA  (1º) o un...
Tratamiento de la enfermedad causal• IECAs y ARA-II:  –  en ptes con cardiopatía significativa• Antagonistas de la Aldost...
Caso clínico IV1. No requiere seguimiento por primaria ya que   una arritmia es una patología seria que debe ser   tratada...
Bibliografía• Revista española de cardiología. 2010; 63  812):1483.e1-e83  Grupo de Trabajo Para el Manejo de la  Fibrilac...
Guia de practica clínica para el manejo de la FA (ESC)
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  • “ El manejo de los pacientes con FA tiene como objetivo reducir los síntomas y prevenir las complicaciones graves asociadas a la FA”. Hay que perseguir estos objetivos terapéuticos en paralelo especialmente después de la presentación inicial de FA de nuevo diagnóstico. La prevención de las complicaciones relacionadas con la FA se basa en el tratamiento antitrombótico, el control de la frecuencia ventricular y el tratamiento adecuado de las enfermedades cardiacas concomitantes. Puede requerirse el tratamiento adicional de control del ritmo mediante cardioversión, fármacos antiarrítmicos o ablación quirúrgica.
  • Tratamiento antitrombótico. Se ha estudiado que estos factores de riesgo elevan considerablemente la posibilidad de presentar eventos tromboembólicos . Por lo que estos pacientes se beneficiaran en gran medida de tratamiento anticoagulante
  • La decisión de iniciar tratamiento antitrombótico debe basarse en la presencia o ausencia de factores de riesgo para ACV -CHADS&gt;= 2  Tto crónico con ACO  INR 2-3
  • Control de la FC vs. control del ritmo. -Varios estudios clínicos (AFFIRM, RACE, AFCHF) NO han encontrado diferencias en la mortalidad ni en la hospitalización en pacientes a quienes se les controla el ritmo Vs. a pacientes con solo control de la FC -La decisión de controlar el ritmo debe hacerse de forma individual: Teniendo en cuenta el control de los síntomas (puntuación EHRA) -Efectos de la calidad de vida: No se han calculado bien, existe una gran diferencia entre pacientes sanos y con FA -Algunos estudios (RACE) indican que la función ventricular izquierda puede deteriorarse menos o incluso mejorar en pacientes que reciben tratamiento para controlar el ritmo. -El estudio ATHENA sugiere que el mantenimiento del ritmo sinusal puede prevenir algunas consecuencias importantes de la FA
  • *Modificación, en las guías anteriores se recomendaba un control más estricto (80 lpm) no se demostraron beneficios
  • FARMACOS Los betabloqueadores:  tono adrenérgico elevado, isquemia miocárdica sintomática Los calcioantagonistas no dihidropiridínicos:  en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica  Inotrópicos negativos. -La digoxina:  control de la frecuencia cardiaca en reposo, no en ejercicio.  combinadas con betabloqueadores (pacientes con insuficiencia cardiaca. Con los efectos adversos !! Intoxicación. La dromedarona:  control crónico de la frecuencia en reposo y ejercicio. No aprobada para la FA permanente. La amiodarona  iv en pacientes hemodinámicamente inestables, puede usarse en forma crónica si otros no han sido eficaces. !! Función tiroidea y bradicardias ABLACIÓN DEL NODO Logra un bloqueo completo AV por destrucción selectiva del nodo y del has de His con corriente de radiofrecuencia.  control de la Frecuencia. Es irreversible --&lt; Pacientes que han fracasado los medios farmacológicos La elección de marcapasos dependerá del tipo de paciente
  • Pacientes con FA sin cardiopatía: -Betabloqueadores: 1º opción para prevenir recaída SI la FA se relaciona con stress físico o psicológico (FA adrenérgica) Como no son muy útiles en otras FA aisladas, se combinan con flecainida, propaferona, sotalol o dromedarona. Disopiramida: Efectos anticolinérgicos  útil en FA por estimulación vagal. Pacientes con cardiopatía subyacente: -Hipertrofia ventricular izquierda: Dronedarona  segura y bien tolerada, amiodarona (si recurrencias sintomáticas) -Enfermedad Coronaria:  Dronaderona, o sotalol. NO deben recibir flecainida o propaferona. Amiodarona como último recurso. -Insuficiencia cardiaca: Clase funcional NYHA I-II: Amiodarona o dronaderona. Clase funcional III y IV: Amiodarona Pacientes que permanecen sintomáticos a pesar del control farmacológico adecuado : Ablación con cateter para FA
  • Es obligatorio anticoagular antes de una cardioversión electiva &gt;48 hs o en la de duración desconocida AVK por lo menos durante 3 semanas antes (INR 2-3) y continuarse por 4 semanas si factores de riesgo ACV o FA continuar toda la vida &lt; de 48 horas  heparina no fraccionada o HBPM no need posterior Cardioversión guiada por ecocardiograma transesofágico: se puede acortar el periodo de 3 semanas si no se ven trombos, se puede anticoagular con HBPM si hay trombo se espera 3 semanas si persiste se cambia la estrategia de cardioversión por control de la frecuencia
  • En pacientes &gt;48 hs con inestabilidad hemodinámica HBPM y cardioversión inmediata luego AVK y continuar HBPM hasta INR 2-3 la continuación el tratamiento depende de los factores riesgo
  • Nuevos FRCV sobretodo en lo que se refiere a la indicación de la anticoagulación. Ej.: postcaridoversion en un pte con riesgo trómbótico bajo. De no mejorar, considerar otro tratamiento Disminuir dosis o cambiar fármaco antiarritmico. De paroxística a permanente a pesar de los fármacos, ¿Cambiar los fármacos? Se alcanza el objetivo de FC en reposo y ejercicio?
  • Diferentes opciones terapeuticas: ACO, Fármacos de control de la FC, Antiarrítmicos, tratamientos intervencionistas.
  • IECAs y ARA-II : Reducen la FA de reciente comienzo en pacientes con cardiopatía significativa, no tan buena en pacientes con cardiopatía estructural moderada y FA recurrente Antagonistas de la Aldosterona : Espironolactona: Disminuye la incidencia de FA recurrente después de la cardioversión eléctrica en pacientes con HTA y disfunción ventricular izquierda leve. Estatinas: Pueden ser capaces de atenuar el remodelado auricular eléctrico y estructural reduciendo las probabilidades de FA, aunque la evidencia que respalda su uso es insuficiente (excepto en postoperatorios, donde la incidencia de FA es menor). Ácidos grasos poliinsaturados (PUFA): No existe evidencia a favor en la prevención primaria o secundaria.
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    1. 1. FIBRILACIÓN AURICULARRevisión basada en las “Guías de la práctica clínica para el manejo de la FA” (Grupo de Trabajo para el Manejo de la Fibrilación Auricular de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) Paula Sánchez Escobar. R1 Medicina de Familia y Comunitaria UBS ES Castell. CS Verge del Toro. 2012 UDMFyC Menorca
    2. 2. ¿Por qué es importante?•Es la arritmia cardiaca más frecuente ( 1-2% de la población general…y va enaumento…)•Aumenta 5 veces el riesgo de ACV (y estos son de peor pronostico)•De los ACV, 20% son secundarios a FA
    3. 3. ¿Qué la puede desencadenar?• Las causas más frecuentes son:• Enfermedad cardiaca o valvular: – Cardiopatía isquémica, reumática, Sind. WPW…• Causas no cardíacas: – HTA, Tirotoxicosis, Infecciones agudas (neumonía la mayoría de los casos), Depleción electrolítica...• Relacionados con la dieta y estilos de vida: – Sobrecarga emocional o física. Consumo excesivo de cafeína o alcohol, cocaína. Obesidad...• Tras cirugía sobre todo cirugía cardiaca y toracotomía.• Ideopática (11%)
    4. 4. ¿En quién la sospecho, y cómo la detecto?• Más frecuente en hombres.• El riesgo aumenta con la edad (0.5% a los 40 años a 5-15% a los 80)• Pulso irregular, palpitaciones… ASINTOMÁTICO• AIT o ACV isquémico• DX: ECG de 12 derivaciones con DII largo. – Sospecha y no se ven en ECG, puede hacerse un Holter
    5. 5. DefiniciónECG:*R-R “Absolutamente irregulares”*No hay ondas P (aunque puede verse actividad auricular)*La long. del ciclo auricular (si visible) es > 300 lpm
    6. 6. ¿Cómo se trata? Objetivos del abordaje inicial:-Tratar los síntomas y prevenir complicaciones ¡¡VALORAR RIESGO!!- Búsqueda de factores predisponentes- Estimar riesgo de ACV- Síntomas: control de la FC y el Ritmo.
    7. 7. Caso clínico I Paciente de 74 años ♀, HTA, DM en tratamiento con enalapril y metformina. Refiere que hace 2 días se le “durmió” la mano y no podía hablar con claridad, pero que a los pocos minutos se recuperó y que desde entonces, se ha sentido bien. No asistió a urgencias para no molestar a sus hijos, pero como hoy tenía hora para el control del azúcar, le pareció que debía comentarlo.
    8. 8. Caso clínico I EF: BEG, TA 150/90 FC 90 lpm, RsCs arrítmicos no soplos, RsRs no agregados. Resto de examen físico anodino. ECG: FA no alteraciones de la repolarización ni signos de isquemia. Reinterrogando a la paciente refiere que tiene palpitaciones ocasionales hace unos meses pero que no le molestan mucho.
    9. 9. Caso clínico I• 1. Es una FA diagnosticada por 1 vez, asociada a AIT. Debe derivar para estudio por medicina interna.• 2. Es una FA diagnosticada por 1 vez, asociada a AIT. Debe derivar para estudio por medicina interna, previo inicio de anticoagulación.• 3. Es una FA diagnosticada por 1 vez, asociada a AIT. Debe derivar para estudio por internista previo inicio de antiagregación• 4. Es una FA diagnosticada por 1 vez, asociada a AIT. Debe derivar para estudio por medicina interna previo inicio de anti agregación + anticoagulación.
    10. 10. Clasificación de las FA
    11. 11. Riesgo de sangrado• Las hemorragias intracraneales aumentan con valores de INR > 3,5 - 4,• No hay aumento del riesgo de hemorragia con valores de INR en 2-3 respecto a valores de INR inferiores.• Una puntuación ≥ 3 indica «riesgo elevado» y que hay que tener precaución y controlar regularmente al paciente después de iniciar un tratamiento antitrombótico, ya sea con AVK o con aspirina.
    12. 12. Caso clínico I• 1. Es una FA diagnosticada por 1 vez, asociada a AIT. Debe derivar para estudio por medicina interna.• 2. Es una FA diagnosticada por 1 vez, asociada a AIT. Debe derivar para estudio por medicina interna, previo inicio de anticoagulación.• 3. Es una FA diagnosticada por 1 vez, asociada a AIT. Debe derivar para estudio por internista previo inicio de anti agregación• 4. Es una FA diagnosticada por 1 vez, asociada a AIT. Debe derivar para estudio por medicina interna previo inicio de anti agregación + anticoagulación.
    13. 13. Caso clínico II Paciente de 75 años, ♂, obeso, HTA, ICC, y FA diagnosticada hace 8 años por lo que esta medicado con AVK, y digoxina. Refiere que normalmente se encuentra bien pero que al hacer un poco de ejercicio comienza a notar palpitaciones que le obligan a suspender su actividad. Asiste a la consulta preguntando que puede hacer para “frenar” estas palpitaciones. ECG: FA con FC 100 no signos de isquemia, crecimiento ventricular izquierdo EF: IMC 27, Arrítmico, Resto anodinoUd. mira la planificación y la visita más próxima con cardiología es en 5 meses.
    14. 14. Caso clínico II1. Se trata de una FA permanente con mal control de los síntomas pese a tratamiento adecuado. Se sugerirá tratamiento quirúrgico (ablación del nodo AV)2. FA permanente con mal control terapéutico, se cambiará la digoxina por calcio antagonista3. FA persistente de larga duración puede plantearse el inicio de tratamiento antiarritmico con amiodarona4. FA permanente con mal control de la frecuencia con el ejercicio. Está indicado introducir un betabloqueante al tratamiento instaurado5. Lo cita para valoración por medicina interna (sólo a 3 meses ☺)
    15. 15. • Discrepancias entre los estudios…• Conclusiones: – Control de la frecuencia • Pacientes de edad avanzada con pocos síntomas (EHRA = 1) – Control del ritmo • Aceptable para control de síntomas pero… – No se debe suspender el tratamiento de la cardiopatía subyacente o el control de la FC.
    16. 16. Control de la FC a largo plazo• Disminuir los síntomas y prevenir la Taquimiocardiopatía.• Control laxo: < 110 lpm (En reposo)*Si persiste sintomático apesar del control estricto dela FC  Control de ritmo
    17. 17. Control de la FC a largo plazo• Fármacos: – Betabloqueadores – Calcioantagonistas (verapamilo, diltiazem) – Digitálicos. – Otros: amiodarona, dronedarona)• Ablación del nodo AV
    18. 18. Control del ritmo a largo plazo• Objetivo: -Aliviar los síntomas de la FA.• Consideraciones: – La eficacia es moderada – Reducen más que eliminan la recurrencia FA – Si uno “falla” otro puede “servir” – Los efectos 2º y las proarritmias son frecuentes – La elección del fármaco debe ser por la seguridad más que por la eficacia
    19. 19. Elección del tratamiento antiarrítmico.
    20. 20. Caso clínico II1. Se trata de una FA permanente con mal control de los síntomas pese a tratamiento adecuado. Se sugerirá tratamiento quirúrgico (ablación del nodo AV)2. FA permanente con mal control terapéutico, se cambiará la digoxina por calcio antagonista3. FA persistente de larga duración puede plantearse el inicio de tratamiento antiarritmico con amiodarona4. FA permanente con mal control de la frecuencia con el ejercicio. Está indicado introducir un betabloqueante al tratamiento instaurado y se vigilara evolución5. Lo cita para valoración por medicina interna (sólo a 3 meses ☺)
    21. 21. Caso clínico IIIGuardia de urgencias domingo 11:30 am ♂ 62 años, HTA, dislipidémico niega otros AP de importancia, refiere haber tomado unas copas con la cena el día anterior. Hoy mientras jugaba un partido de fútbol presenta “palpitaciones” asociado a dificultad para respirar y malestar general por lo que es traído a consulta EF: REG, diaforético, taquipnéico, TA: 80/55, FC 180lpm RsCs arrítmicos no soplos, no déficit ni focalización neurológica. Resto anodino. ECG: FA
    22. 22. Caso clínico III1. Se trata de FA diagnosticada por 1º vez, se realizará E.T.E según lo cual se sopesará posibilidad de cardioversión previa anticoagulación con HBPM por 2 semanas.2. Se trata de FA paroxística, se deberá controlar la frecuencia con un betabloqueador y luego iniciar anticoagulación con AVK por tiempo indefinido.3. Es una FA diagnosticada por 1º vez en un paciente sin cardiopatía estructural. Lo indicado es revertir a ritmo sinusal utilizando Flecainida 300 mg vo4. Es una FA diagnosticada por 1º vez en un paciente hemodinámicamente inestable. Lo indicado es cardioversión eléctrica inmediata previa heparinización
    23. 23. Tratamiento agudoSegún la gravedad de los síntomas del paciente – Compromiso hemodinámico Restablecer RS – Estable  Control agudo de la frecuencia Ventricular • Betabloqueadores FC 80-100 • Verapamilo – FA, FC baja Cardioversión o marcapasos temporal.
    24. 24. Tratamiento: Cardioversión
    25. 25. Cardioversión
    26. 26. Caso clínico III1. Se trata de FA diagnosticada por 1º vez, se realizará E.T.E según lo cual se sopesará posibilidad de cardioversión previa anticoagulación con HBPM por 2 semanas.2. Se trata de FA paroxística, se deberá controlar la frecuencia con un betabloqueador y luego iniciar anticoagulación con AVK por tiempo indefinido.3. Es una FA diagnosticada por 1º vez en un paciente sin cardiopatía estructural. Lo indicado es revertir a ritmo sinusal utilizando Flecainida 300 mg vo4. Es una FA diagnosticada por 1º vez en un paciente hemodinámicamente inestable. Lo indicado es cardioversión eléctrica inmediata previa heparinización
    27. 27. Caso clínico IV Mujer de 72 años, asiste para traer en informe de alta del hospital. Consultó de urgencias por un cuadro de palpitaciones y le diagnosticaron una FA, por lo que fue ingresada. Al parecer respondió bien al tratamiento, regresando a ritmo sinusal. Le dieron de alta con betabloqueante y ACO. Pregunta que cuales son los pasos a seguir.
    28. 28. Caso clínico IV2. No requiere seguimiento por primaria ya que una arritmia es una patología seria que debe ser tratada por el cardiólogo3. Deberá seguir un control estricto de la coagulación, así como controles periódicos para valorar sintomatología y progresión de la enfermedad4. La próxima visita se realizara en 6 meses para retirar ACO4. Deberá seguir controles con enfermería para valorar ACO
    29. 29. Seguimiento clínico1. ¿Ha cambiado el perfil de riesgo?2. ¿Se debe continuar la anticoagulación?3. ¿Han mejorado los síntomas?4. ¿Hay signos o riesgo de proarritmias?5. ¿Ha progresado la FA?6. ¿Existe un adecuado control de la FC?
    30. 30. • El objetivo es tratar la “causa” para prevenir o retrasar el remodelado cardiaco que conduzca a una nueva FA (1º) o una vez establecida prevenir la recurrencia (2º).• Durante las visitas de seguimiento: – EKG • Alargamiento de los intervalos PR, QRS o QT – Si empeoramiento de los síntomas • A/s, Holter, ecocardiografía – Informar al paciente de los pros/contras de las diferentes opciones terapeuticas
    31. 31. Tratamiento de la enfermedad causal• IECAs y ARA-II: –  en ptes con cardiopatía significativa• Antagonistas de la Aldosterona – Espironolactona  en post cardioversión eléctrica en pacientes con HTA e IC• Estatinas: –  en postoperatorios• PUFA n3 (Omega 3): – No hay evidencia
    32. 32. Caso clínico IV1. No requiere seguimiento por primaria ya que una arritmia es una patología seria que debe ser tratada por el cardiólogo2. Deberá seguir un control estricto de la coagulación, así como controles periódicos para valorar sintomatología y progresión de la enfermedad3. La próxima visita se realizara en 6 meses para retirar ACO4. Deberá seguir controles con enfermería para valorar ACO
    33. 33. Bibliografía• Revista española de cardiología. 2010; 63 812):1483.e1-e83 Grupo de Trabajo Para el Manejo de la Fibrilación Auricular de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)

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