Dispepsia e infeccion por H. Pylori

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  • muy buena tu presentación, me preguntaba si estuvieras en la posibilidad de pasármela. Sería de mucha ayuda, para un proyecto que tengo, si se utiliza se te notificará con los debidos créditos hacia tu persona...Muchas gracias de antemano. mi correo es rodrigo.cano.med@gmail.com
    Saludos.
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  • La presencia de pirosis-regurgitación de forma predominante asociada a molestias epigástricas no debe considerarse como dispepsia, sino como enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
  • Dispepsia no investigada; Entran dentro de este grupo todos los pacientes que presentan por primera vez síntomas de dispepsia y aquellos pacientes que presentan síntomas recurrentes y a los cuales no se ha realizado una endoscopia y no existe un diagnóstico concreto. Dispepsia orgánica; Cuando existen causas orgánicas que explican los síntomas de dispepsia y éstas han sido diagnosticadas a partir de pruebas. Se han identificado diversas causas de dispepsia orgánica7, las cuales se describen en la tabla 1. La úlcera péptica no es la única causa de dispepsia orgánica, por lo que se debe evitar el término de dispepsia ulcerosa como sinónimo de dispepsia orgánica. Dispepsia funcional; Cuando tras realizar pruebas (incluida la endoscopia) al paciente con dispepsia no se le observa ninguna causa orgánica o proceso que justifique la sintomatología. En este caso no es apropiado el término de dispepsia no ulcerosa, ya que ésta es un diagnóstico de exclusión una vez descartadas las diversas enfermedades orgánicas posibles.
  • La mayoría de las GPC y documentos de consenso recomiendan la utilización de los signos y síntomas de alarma como predictores de patología orgánica.
  • Después de una primera aproximación a partir de la historia clínica, es tomar la decisión de investigar la posible existencia de una lesión que justifique los síntomas (endoscopia, detección de la infección por H. pylori ) o iniciar un tratamiento empírico. Hasta la incorporación de la detección y tratamiento del H. pylori , el tratamiento empírico ha sido la estrategia más utilizada. ( barato, disminuye sintomas pero cuidado peligro de demorar diagnósticos)
  • La prueba del aliento con urea C13 se considera de elección en el control tras el tratamiento :erradicador del H. pylori en el paciente con úlcera duodenal. Ulcera gástrica, el control tras el tratamiento erradicador puede realizarse mediante el test rápido de la ureasa en endoscopia de control.
  • El tratamiento de erradicacion esta avalado por numerosos grupos de consenso en todo el mundo y en general es seguro y bien tolerado. Dificil dar recomendaciones para evitar la infeccion ya que no se conoce la fuente de la infección exacta Dispepsia no investigada : primera vez que tienen síntomas de dispepsia y otros que presentan síntomas recurrentes y no se ha realizado una endoscopia y no existe un diagnóstico definitivo.
  • La finalidad del tratamiento es curar la enfermedad de ulcera peptica y reducir el riesgo de cancer gastrico en el curso de la vida. OCA: en poblaciones con indice de resistencias < 20% Recordar: el IBP una semana, es suficiente para la correcta cicatrización de la ulcera duodenal , no es necesario proloongar su uso a 4-8 semanas. Existen dudas sobre si prolongarlo en úlcera gástrica mayores de un cm (4-8 semanas.) Si fallan todos: IBP + AMOXICILNIA+ rifabutina
  • Pautas largas de 10-14 dias de tto erradicador son mas eficaces. Pero la de 7 dias es más coste-efectiva. (II Consenso) III consenso en España tendencia a pautas de 10 días. 3,No existe gran beneficio , además tttos largos mal tolerados por los paciente. 4. Tto secuencial sbt en italia
  • La prueba del aliento con urea C13 se considera de elección en el control tras el tratamiento erradicador del H. pylori en el paciente con úlcera duodenal. En el caso de úlcera gástrica, dado que se precisa repetir la endoscopia para comprobar la cicatrización puede realizarse el test rápido de la ureasa para confirmar la erradicación.
  • La exploración física . La anamnesis y un tratamiento empírico pueden ser suficientes sin necesidad de exploraciones complementarias en la mayoría de ocasiones, como en el caso del paciente joven, primeros síntomas dispépticos sin síntomas de alarma y buena respuesta al tratamiento. La endoscopia digestiva alta , por su alta especificidad y porque además permite tomar muestras para biopsias y para el estudio de Hp. El estudio radiológico baritado (TEGD o tránsito esofagogastroduodenal) es mucho menos sensible y específico. Analítica general , en caso de sospecha de hemorragia digestiva o para la detección de otras patologías (hemograma, velocidad de sedimentación, ferritina, o enzimas hepáticas, amilasas). Sangre oculta en heces ; es simple, pero su positividad no indica el origen del sangrado ni su negatividad implica un sangrado previo. Otras; (radiografía, ecografía abdominal, electrocardiograma). La exploración física . La anamnesis y un tratamiento empírico pueden ser suficientes sin necesidad de exploraciones complementarias en la mayoría de ocasiones, como en el caso del paciente joven, primeros síntomas dispépticos sin síntomas de alarma y buena respuesta al tratamiento. La endoscopia digestiva alta , por su alta especificidad y porque además permite tomar muestras para biopsias y para el estudio de Hp. El estudio radiológico baritado (TEGD o tránsito esofagogastroduodenal) es mucho menos sensible y específico. Analítica general , en caso de sospecha de hemorragia digestiva o para la detección de otras patologías (hemograma, velocidad de sedimentación, ferritina, o enzimas hepáticas, amilasas). Sangre oculta en heces ; es simple, pero su positividad no indica el origen del sangrado ni su negatividad implica un sangrado previo. Otras; (radiografía, ecografía abdominal, electrocardiograma).
  • Dispepsia e infeccion por H. Pylori

    1. 1. DISPEPSIA E INFECCION POR HELICOBACTER PYLORI Montse Gomila R3 MFyC UD Menorca 24/02/2012
    2. 2. DISPEPSIA <ul><li>Dolor o malestar localizado en la parte central del hemiabdomen superior. </li></ul><ul><li>La duración de los síntomas al menos en un 25% de los días, durante las últimas 4 semanas. </li></ul><ul><li>Puede estar asociado a sensación de plenitud, saciedad precoz, distensión, eructos, náuseas y vómitos. </li></ul><ul><li>Los pacientes suelen referir el concepto dispepsia como maldigestión, digestión lenta o pesada, gases… </li></ul>Criterios consensuados en la segunda reunión internacional de Roma (Roma II)
    3. 3. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Estudio internacional DIGEST 10 ; </li></ul><ul><li>La prevalencia de dispepsia en población general (considerando todo tipo de síntomas que afectaran al hemiabdomen superior en los últimos 6meses) es del 40%, y un 28% si se consideran síntomas graves presentes al menos una vez por semana. </li></ul><ul><li>La prevalencia es de un 8% de los pacientes atendidos en Atención Primaria (AP), aunque sólo un 20-25% de los pacientes con síntomas dispépticos solicitan consulta médica. </li></ul><ul><li>El estudio DIGEST estima que hasta un 27% de las personas que presentan síntomas gastrointestinales superiores se automedican con antiácidos y/o antagonistas de los receptores H2 (anti-H2). </li></ul>GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEL MANEJO DEL PACIENTE CON DISPEPSIA
    4. 5. CLASIFICACION <ul><li>Dispepsia no investigada; </li></ul><ul><li>Pacientes que presentan por primera vez síntomas de dispepsia y aquellos pacientes que presentan síntomas recurrentes y a los cuales no se ha realizado una endoscopia y no existe un diagnóstico concreto. </li></ul><ul><li>Dispepsia orgánica; </li></ul><ul><li>Cuando existen causas orgánicas que explican los síntomas de dispepsia y éstas han sido diagnosticadas a partir de pruebas. </li></ul><ul><li>Dispepsia funcional; </li></ul><ul><li>Cuando tras realizar pruebas (incluida la endoscopia) al paciente con dispepsia no se le observa ninguna causa orgánica o proceso que justifique la sintomatología </li></ul>
    5. 7. Cuestionario y escalas de puntuación GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEL MANEJO DEL PACIENTE CON DISPEPSIA
    6. 8. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEL GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEL MANEJO DEL PACIENTE CON DISPEPSIA
    7. 9. CASO CLINICO: María <ul><li>Paciente mujer de 20 años que consulta por presentar desde hace 3-4 meses dolor intermitente en epigastrio con sensación de plenitud e distensión abdominal que no relaciona con las ingestas, acompañado en ocasiones de nauseas y vómitos. Hábito intestinal normal. No disfagia ni anorexia y no ha perdido peso. </li></ul>
    8. 10. ¿Cuando pensar en la posible infección por HP? EPIGASTRALGIA PIROSIS DISPEPSIA Signos y síntomas de alarma Pérdida de peso. Vómitos. Disfagia. Sangrado digestivo. Masa abdominal palpable Historia clínica : Edad AP/AF: - Úlcera péptica, gastritis, ADC. - Cirugía gástrica - Infección HP familiares. Epigastralgia. Pirosis. Dispepsia: • Distensión abdominal. • Saciedad precoz. • Náuseas. • Vómitos. • Pérdida del apetito DERIVAR (endoscopia)
    9. 11. ¿Identificación del H.P? <ul><li>OMS ACONSEJA PARA DISPEPSIA NO ESTUDIADA: </li></ul><ul><li>… Antisecretor  prevalencia de H.P es baja. </li></ul><ul><li>… Si >55 años  Endoscopia. </li></ul><ul><li>RESTO, DECISIÓN: </li></ul><ul><li>2 estrategias de identificación inicial de infección. </li></ul><ul><li>… Detección + endoscopia (test and scope) </li></ul><ul><li>… Detección + erradicación (test and treat ) </li></ul><ul><li>(jóvenes + dispepsia, sin síntomas de alarma: más coste - efectiva ) </li></ul>
    10. 12. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEL MANEJO DEL PACIENTE CON DISPEPSIA- GuiasGastro.net
    11. 13. … continuamos con María <ul><ul><li>ANAMNESIS: </li></ul></ul><ul><ul><li>-NAMC. </li></ul></ul><ul><ul><li>-No Antecendentes personales ni familiares de interés. No IQ. </li></ul></ul><ul><ul><li>-No tratamiento habitual. </li></ul></ul><ul><ul><li>-No fumadora, no ingesta de alcohol. </li></ul></ul><ul><li> EXPLORACION FISICA: </li></ul><ul><ul><li>-Destaca leve dolor a la palpación profunda en epigastrio. </li></ul></ul><ul><ul><li>-Resto de la exploración normal. </li></ul></ul><ul><ul><li>PRUEBAS COMPLEMENTARIAS; </li></ul></ul><ul><ul><li>-Analítica de sangre y orina de hace 2 meses normales. </li></ul></ul>
    12. 14. Se decide… <ul><li>Iniciar tratamiento con IBP durante 4 semanas, tras el cual refiere leve mejoría de la sintomatología. </li></ul><ul><li>Se alarga tratamiento a dosis dobles hasta 8 semanas, sin desaparecer por completo la clínica. </li></ul><ul><li>Se decide investigar infección H.Pylori. </li></ul>
    13. 15. METODOS DIAGNOSTICOS <ul><li>PRUEBAS NO INVASIVAS </li></ul><ul><li>Test del aliento con urea marcada con C13/C14: (Elección si no endoscopia) </li></ul><ul><li>Prueba de Antígenos fecales </li></ul><ul><li>(Elección si anterior no posible) </li></ul><ul><li>Serología de sangre </li></ul><ul><li>(Estudios epidemiológicos ) </li></ul><ul><li>PRUEBAS INVASIVAS </li></ul><ul><li>Test rápido de ureasa </li></ul><ul><li>(Elección si endoscopia) </li></ul><ul><li>Histología (antro, si el anterior es -) </li></ul><ul><li>Cultivo (investigación) </li></ul><ul><li>Enfoque molecular: PCR (experimental) </li></ul>Confirmar que no han tomado: - IBP en las 2 ultimas semanas . - ATB en las 4 últimas semanas.
    14. 17. <ul><li>Se solicita Ag Helicobacter Pylori en heces que resulta positivo. </li></ul>La prueba de antígenos en heces es fiable y adecuada para el diagnóstico de la infección por H. pylori y se recomienda como segunda opción en caso de imposibilidad de realizar la prueba del aliento. (Grado de recomendación: A; Nivel de evidencia: 1a). Indicaciones, métodos diagnósticos y tratamiento erradicador de H. pylori. Recomendaciones de la II Conferencia Española de Consenso
    15. 18. <ul><li>La estrategia “test and treat” tiene más eficacia que el tratamiento antisecretor en pacientes con dispepsia e infección por H. pylori. </li></ul><ul><li>(Grado de recomendación: A; Nivel de evidencia: 1b). </li></ul><ul><li>La estrategia “test and treat” tiene la misma eficacia que la endoscopia inicial en pacientes con dispepsia sin síntomas ni signos de alarma y con una reducción en número de endoscopias. (Grado de recomendación: A; Nivel de evidencia: 1b). </li></ul><ul><li>La estrategia “test and treat” tiene la misma eficacia que la endoscopia inicial en pacientes con dispepsia sin síntomas ni signos de alarma y con una mejor relación coste-efectividad. (Grado de recomendación: B; Nivel de evidencia: 2c). </li></ul>
    16. 19. Metaanálisis que incluyó 5 estudios aleatorizados y 2000 pacientes. Se observó que la estrategia endoscopia inicial, que incluía biopsia para H. Pylori y tratamiento erradicador, fue un 5% más eficaz que “ Test and treat” en mantener a los pacientes libres de síntomas al año Gastroenterolgy 2005; 128:1838-44. Lassen et al, observaron que tras 6 años de seguimiento, las dos estrategias seguían siendo igualmente efectivas y “test and treat” había evitado un 60% de endoscopias. Gastroenterology 2004;126 Suppl 2:A-83. En España, Bareyns et al, han demostrado que la prevalencia de infección por H.p en los pacientes dispépticos es alrededor del 60% y que el 20-30% de éstos presenta una úlcera. En nuestro medio, la estrategia “test and treat” resulta claramente más coste-efectiva. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000;12:1275-82.
    17. 20. <ul><li>En los pacientes infectados por H.P el tratamiento erradicador, es más efectivo que el tratamiento antisecretor. </li></ul><ul><li>Tres ensayos clínicos compararon el tratamiento erradicador (TE), frente el tratamiento antisecretor (AS), en pacientes con infección por H.P demostrada por test del aliento. En los tres se observó una reducción de las recidivas sintomáticas, disminución en la sintomatología y mejoría de la calidad de vida en aquellos pacientes que siguieron TE previo. </li></ul><ul><li>Gastroenterology 2001;120 Suppl 1:A 50. Scand J Gastroenterol 2004;39:327-35. BMJ 2002;324:10012-20) </li></ul>
    18. 21. Indicaciones de Tratamiento <ul><li>ESTABLECIDAS: </li></ul><ul><li>Úlcera gástrica, duodenal. </li></ul><ul><li>Linfoma tipo MALT. </li></ul><ul><li>Tras resección Ca. Gástrico. </li></ul><ul><li>Gastritis atrófica. </li></ul><ul><li>Dispepsia no investigada </li></ul><ul><li>AF de Ca. Gástrico. </li></ul><ul><li>CONTROVERTIDAS: </li></ul><ul><li>ERGE </li></ul><ul><li>Uso de AINE s </li></ul><ul><li>Anemia ferropénica inexplicada </li></ul>OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ERRADICADOR : EVITAR LAS RECURRENCIAS DE LA ENFERMEDAD ULCEROSA
    19. 24. <ul><li>María inicia tratamiento con OCA durante 7 días, con mejoría subjetiva tras el tratamiento. </li></ul>
    20. 25. 7 días : más coste-efectiva 10 días: más eficaz
    21. 27. Otras alternativas <ul><li>TRIPLE TERAPIA : ¿Alargarla a 14 días? </li></ul><ul><li>TERAPIA SECUENCIAL : Metaanalisis (Italia): </li></ul><ul><li>- 5 días: omeprazol 20 mg+ amoxicilina 1g/12 h </li></ul><ul><li>- 5 días :IBP + claritromicina 500 + metronidazol 500/12h </li></ul><ul><li>TERAPIA CONCOMITANTE . Es igual que las secuencial pero a la vez durante 7 días. Misma eficacia </li></ul>
    22. 28. Reacude María… <ul><li>La paciente reacude al cabo de 2 meses con los mismos síntomas. </li></ul><ul><li>No se había realizado confirmación de erradicación de H.Pylori. </li></ul><ul><li>Se solicita de nuevo Ag en heces que es POSITIVO. </li></ul>
    23. 29. en este punto me planteo que hacer con María.. <ul><li>Se explica la necesidad de realizar otro tratamiento, llamado de 2ª línea. </li></ul><ul><li>La paciente no está de acuerdo y exige ser derivada al especialista de digestivo. </li></ul><ul><li>Hago IC a digestivo; al cabo de 2 meses es visitada por digestivo (coincidiendo con mi rotación). </li></ul><ul><li>Se indica tratamiento erradicador de 2ª línea con OLA. </li></ul>
    24. 30. ¿Se debe confirmar la erradicación de H.Pylori? GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEL MANEJO DEL PACIENTE CON DISPEPSIA
    25. 31. ¿Se debe confirmar la erradicación de H.Pylori? <ul><li>Test de Aliento 13 C- Ureasa; </li></ul><ul><li>Técnica de elección para confirmar la erradicación. </li></ul><ul><li>Suspender al menos 30 días antes los ATBS. </li></ul><ul><li>Suspender al menos 14 días antes IBPs. </li></ul><ul><li>Antagonistas Rc H2 no interfieren en el diagnóstico de infección. </li></ul><ul><ul><ul><li>Antígeno H.P. en heces; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Útil tanto para el diagnóstico como para la confirmación de la erradicación. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se deben suspender ATBS 4 semanas antes y IBP 2. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Los antagonistas Rc H2 no interfieren. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Serología Ag H.P; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No útil para la erradicación. Periodo de latencia entre erradicación y descenso de título de Ac (6-18 meses). </li></ul></ul></ul>Test del aliento/ Ag fecales : 1 mes tras erradicación. Si úlceras gástricas: Test de la Ureasa.
    26. 32. <ul><li>Al cabo de 4 semanas de acabar el tratamiento se solicita Test de Aliento. </li></ul><ul><li>Se pauta anti-H2 si sintomatología a la espera de comprobación de la erradicación. </li></ul><ul><li>La paciente refiere el uso puntual de ranitidina durante el último mes. </li></ul><ul><li>Test de Aliento a las 4 semanas resultó NEGATIVO. </li></ul>
    27. 33. ¿Qué Hacemos ante la DISPEPSIA? <ul><li>1º : Historia clínica </li></ul><ul><li>2º : Investigar la posible existencia de una lesión o iniciar un tto empírico. </li></ul><ul><li>En nuestro medio 1º: tratamiento empírico antisecretor (coste-efectiva.) 4 semanas. </li></ul><ul><li>Valorar : si los síntomas han remitido  interrumpir tratamiento. </li></ul><ul><li>En el caso de que los síntomas no mejoren  SINTOMAS PREDOMINANTES: </li></ul><ul><li>- Si tipo dismotilidad  procinéticos 4 semanas. </li></ul><ul><li>- Si tipo ulceroso  doblar dosis de los IBP 4 semanas. </li></ul><ul><li>Valorar : si los síntomas han remitido  STOP tratamiento. </li></ul><ul><li>Si recidivas sintomáticas  ¿endoscopia o investigación del H. pylori y erradicación? </li></ul><ul><li>¿Cuándo derivar?; Si paciente mayor de 50 años, si presenta síntomas o signos de alarma, si fracaso de tto médico / persistencia de molestias tras tto adecuado. </li></ul>
    28. 34. CONCLUSIONES <ul><li>Antes de tratar empíricamente con antisecretores, debe establecerse una correcta aproximación clínica por anamnesis. </li></ul><ul><li>Descartar signos y síntomas de alarma. </li></ul><ul><li>Pensar en Infección HP ante epigastralgia, pirosis y dispepsia persistente. </li></ul><ul><li>Evaluar los síntomas de dispepsia : leve o esporádicos  higiénico-dietéticas y/o el tto sintomático puntual (antiácidos, anti-H2 o IBP). </li></ul><ul><li>Confirma r que no han tomado IBP ni ABT previos a la prueba. </li></ul><ul><li>Pruebas de elección: </li></ul><ul><ul><ul><li>Test del aliento con urea marcada con C13/C14 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Test rápido de ureasa </li></ul></ul></ul><ul><li>Si la prevalencia muy elevada :suponer infección y dar tto empírico. </li></ul><ul><li>La triple terapia : 1º Elección : OCA; 2º Elección : OLA. </li></ul><ul><li>La pauta de 7 días es la más aceptada por su mayor simplicidad, mejor cumplimentación y menor número de efectos secundarios. </li></ul>
    29. 35. U GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEL MANEJO DEL PACIENTE CON DISPEPSIA
    30. 36. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEL MANEJO DEL PACIENTE CON DISPEPSIA
    31. 37. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEL MANEJO DEL PACIENTE CON DISPEPSIA
    32. 38. Bibliografía <ul><li>http://www.guiasgastro.net </li></ul><ul><li>http://www.semfyc.es </li></ul><ul><li>http://www.aegastro.es </li></ul><ul><li>http://www.cochrane.es </li></ul><ul><li>Guias clínicas de Fisterra. </li></ul><ul><li>Guies de Práctica Clínica. ICS. </li></ul><ul><li>Pub-Med. </li></ul><ul><li>Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano. </li></ul>

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