11. PATRÓN RISER - Varón 55 años. HTA resistente con DOS sin ECA. - Motivo MAPA: HTA resistente. Discordancia AMPA/PAC. Ver grado control 24 h. - Tto. antihipertensivo: HCTZ 50 (1-0-0) / TARKA (1-0-0) / EMCONCOR COR 5 ( ½ -0- ½ )
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Editor's Notes
OBJETIVO: revisión de las estrategias de tto. que llevamos a cabo con nuestros pacientes hipertensos, aprovechando la información que en este sentido nos puede ofrecer la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), prueba que podemos realizar en nuestro centro de salud.
Recientes estudios demuestran que aproximadamente el 89% de los pacientes hipertensos toma toda su medicación antihipertensiva (ya sea monoterapia o combinoterapia) en horario matinal (poco después del despertar). Ello demuestra que en el manejo de los hipertensos se ha intentado simplificar al máximo el tratamiento farmacológico para facilitar el mismo al paciente y conseguir así un mejor cumplimiento y adherencia al mismo, dando una importancia menor a los ritmos biológicos relacionados con la enfermedad y su potencial importancia clínica.
Si la respuesta fuera afirmativa entonces probablemente la administración matutina de la medicación antihipertensiva sería una herramienta válida. Pero sabemos que la respuesta a estas dos preguntas NO ES AFIRMATIVA en un buen porcentaje de hipertensos.
Conociendo la importancia fisiopatológica del PATRÓN CIRCADIANO en cuanto al riesgo que implica la ausencia del descenso nocturno suficiente de la PA –demostrado en muchos estudios de investigación- nos habremos de preguntar si la administración matutina de la medicación antihipertensiva es el camino correcto o si en determinados pacientes otros esquemas de administración serían más adecuados.
Incremento matutino: dos picos situados entre las 4 y 12 h después de levantarse. Descensos: Pequeña bajada post-prandial y descenso más profundo durante el sueño (> 10%). Dichos cambios se asocian con un incremento de la actividad del SNS, de la concentración de Adrenalina, del tono vascular, de la f.c., de la contractura muscular, de la agregación plaquetaria y con la disminución de la actividad fibrinolítica. Durante las primeras horas de la mañana se produce un aumento de la actividad física con elevación de los niveles de Catecolaminas y Corticoides que llevan a una elevación de la PA, FC y ACTIVIDAD DEL MIOCARDIO. Hay mayor respuesta de los vasos a las Catecolaminas y se produce un incremento de la concentración de Renina y Corticoides, fenómenos que favorecen la trombosis y reducen el umbral de isquemia del Miocardio.
Se han utilizado diferentes índices para determinar la magnitud del descenso uniforme y el efecto de diversos fármacos sobre la variabilidad de la PA. FDA: propuso el índice V/P (cociente entre el descenso de PA inducido por un fármaco antihipertensivo al final del intervalo entre dosis, justo antes de la siguiente dosis (efecto valle) y el descenso de PA conseguido en el momento de su efecto máximo (efecto pico). Cuanto más próximo a la unidad, más uniforme es la respuesta. COMPLEJO. GRUPO DE MILÁN: índice de homogeneidad SI (COCIENTE ENTRE EL CAMBIO HORARIO MEDIO DE LA PA EN UN PERÍODO DE 24 H Y LA DESDESVIACIÓN ESTANDAR DE ESA MEDIA). A MAYOR ÍNDICE, MAYOR UNIFORMIDAD. Otras posibilidades para evaluar la homogeneidad en la respuesta antihipertensiva: -análisis por bloques horarios del descenso de la PA. -estudio prolongado más allá de las 24 h de una dosis de fármaco.
El uso de la MAPA ha permitido la caracterización de varios perfiles de comportamieno de la PA a lo largo de las 24 horas. DIPPER: descenso nocturno de la PA que oscila entre un 10-20% en relación a los valores diurnos. Es el comportamiento más fisiológico de la PA. NON-DIPPER: no se produce ese descenso nocturno o es < 10%. RISER: no solo no se produce el descenso nocturno, si no que la PA nocturna supera a la PA diurna. DIPPER EXTREMO (HIPER-DIPPER): descenso exagerado de la PA durante la noche (> 20%).
MAPA: Valor pronostico del perfil circadiano Dr. Alejandro de la Sierra 22/03/2006 El estudio Ohasama, dirigido por Y. Imai (Imai Y, Nagai K, Sakuma M, Sakuma H, Nakatsuka H, Satoh H et al. Ambulatory blood pressure of adults in Ohasama, Japan. Hypertension1993; 22: 900-12.) es uno de los principales estudios epidemiológicos destinados a evaluar el valor pronóstico de la MAPA en una población natural, que en este caso se sitúa en una comunidad japonesa. El estudio ha dado lugar a más de 50 publicaciones, aunque supongo que tus preguntas hacen referencia al artículo de T. Ohkubo et al, publicado en Journal of Hypertension en 2002 y que analizaba el valor pronóstico del perfil circadiano con independencia de la severidad de la elevación de la PA. Los autores demuestran en este artículo el valor pronóstico del perfil circadiano y, concretamente, del descenso nocturno de presión, lo que se ha venido en llamar perfil “dipper” o “non-dipper”. La afirmación de que existe una relación lineal inversa entre el descenso nocturno de presión y la mortalidad cardiovascular indica que cuanto mayor es la caída nocturna de presión (perfil “dipper” más acusado) menor es el riesgo de morir por enfermedad cardiovascular y, viceversa, cunato menos desciende la presión durante la noche, o mejor durante el descanso, (perfil “non-dipper” mayor es el riesgo. La siguiente afirmación, de redacción algo barroca, tiene el mismo significado, es decir, a menor descenso nocturno, mayor riesgo. Estos resultados han sido recientemente confirmados por el mismo grupo en un seguimiento de los sujetos del estudio Ohasama que presentaban ictus (Metoki H, et al. Hypertension 2006; 47: 149-154). http://hyper.ahajournals.org/content/47/2/149.abstract?ijkey=557e3e5c2c4bf0d2221b3e5ac211a4ae0978ac57&keytype2=tf_ipsecsha Nuevamente un descenso nocturno inferior al 10% (perfil “non-dipper”) se asocia a un mayor riesgo de ictus isquémico.
Si la respuesta fuera afirmativa entonces probablemente la administración matutina de la medicación antihipertensiva sería una herramienta válida. Pero sabemos que la respuesta a estas dos preguntas NO ES AFIRMATIVA en un buen porcentaje de hipertensos y conociendo la importancia fisiopatológica del PATRÓN CIRCADIANO en cuanto al riesgo que implica la ausencia del descenso nocturno suficiente de la PA –demostrado en muchos estudios de investigación- nos habremos de preguntar si la administración matinal de la medicación antihipertensiva es el camino correcto o si en determinados pacientes otros esquemas de administración serían más adecuados.
La variedad de comportamientos circadianos de la PA asociada a que los fármacos antihipertensivos no siempre aseguran un eficiente control de la PA durante las 24 h, y conociendo la importancia fisiopatológica del PATRÓN CIRCADIANO en cuanto al riesgo que implica la ausencia del descenso nocturno suficiente de la PA –demostrado en muchos estudios de investigación- nos habremos de preguntar si la administración matinal de la medicación antihipertensiva es el camino correcto o si en determinados pacientes otros esquemas de administración serían más adecuados. nos hace pensar que tal vez un mismo esquema terapéutico no sea útil en todos los pacientes y tengamos que plantearnos otros esquemas que RESPETEN o CORRIJAN estos patrones porque: “ La homogeneidad en el control de la PA a lo largo de las 24 h del día es crucial para redicir el daño orgánico a sociado a la HTA y la morbimortalidad a largo plazo”. Esto es lo que ha dado en llamarse CRONOTERAPIA.
Acaban de publicar en la revista Chronobiology Internacional , los resultados del estudio prospectivo a largo plazo MAPEC ( M onitorización A mbulatoria de la P resión arterial en la predicción de E ventos C ardiovasculares), realizado por investigadores del Laboratorio de Cronobiología de la Universidad de Vigo , diseñado específicamente para investigar si la ingesta de al menos un medicamento antihipertensivo antes de acostarse proporciona mejores resultados clínicos ( prevención de eventos cardiovasculares ) frente a la toma de todos los fármacos a primera hora de la mañana. La población participante pertenece al área sanitaria de Santiago de Compostela, incluyendo a mayores de 18 años con hipertensión que era o no tratada o mal controlada. Un total de 2.156 pacientes hipertensos, 1044 hombres/1112 mujeres (55,6±13,6 años), fueron asignados aleatoriamente a ingerir todos sus medicamentos para la hipertensión prescrito al despertar o uno o más de ellos antes de acostarse. Los autores concluyen que la administración de al menos un medicamento antihipertensivo al irse a dormir dio un mejor control de la presión arterial y una disminución de riesgo de ECV , y recomiendan que esta cronología del tratamiento de la hipertensión sería una intervención coste-efectiva , con beneficios significativos en los resultados clínicos. Por lo tanto, la cronoterapia antihipertensiva aporta soluciones en el marco de un tratamiento más individualizado , en función del perfil circadiano de presión arterial de cada paciente, y supone un avance en la optimización del control de la hipertensión arterial y en la reducción del riesgo cardiovascular del paciente hipertenso. No obstante, hay que advertir que no se puede decir que todos los pacientes deben tomar sus tratamientos a la misma hora.
Los estudios destinados a evaluar diferencias en la efectividad terapéutica según el horario de administración de los fármacos han sido y siguen siendo escasos. No obstante se han hecho algunos y en base a ellos daremos unas pinceladas de Cronoterapia con los diferentes grupos de fármacos antihipertensivos.
Descenso más significativo y sostenido de la PA nocturna cuando se administran por la tarde o primeras horas de la noche que cuando su administración es matutina. PARADIGMA: estudio HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) (Ramipril al acostarse): efecto protector CV significativo interpretado como independiente de su efecto antihipertensivo sobre la base de mediciones casuales. Un pequeño subestudio demostró diferencias significativas en el descenso nocturno de la PA en pacientes tratados con ramipril, lo que ha puesto en tela de juicio los resultados globales del estudio en cuanto a si se deben a efectos propios del fármaco independientes de su efecto antihipertensivo o a la restauración de un ritmo circadiano normal de la PA generado por el mayor descenso de la PA nocturna inducido por el Ramipril. Excepción a esta regla: IMIDAPRIL (no diferencias significativas en cuanto al horario de administración).
Sólo un estudio con Valsartán.
El efecto sobre la PROFUNDIDAD no se modifica con la administración matinal, mientras que con la administración nocturna se generan cambios con algunos fármacos (DILTIAZEM, NITRENDIPINO) y se mantuvo inalterable con la mayor parte de ellos.
No hay estudios que evalúen la eficacia antihipertensiva de los BB administrados a diferentes horas del día. Mayor tono simpático durante el día. NEVIBOLOL (BB nuevo con efectos vasodilatadores): no diferencias significativas en el patrón circadiano de 24 h., se administre por la mañana o por la noche. El efecto sobre la PA diurna fue predominante lo que generó en consecuencia una disminución relativa del descenso nocturno de la PA.
El efecto de los AB sobre las resistencias periféricas es mayor en las primeras horas de la mañana. El efecto de a administración al despertar de Doxazosina GITS no alcanzaba valores significativos a expensas de un escaso efecto en los valores de la PA nocturna
La reducción de la PA fue mayor con la adm. Nocturna que con la adm. Matutina. El porcentaje de pacientes con PA ambulatoria controlada tb. Fue casi el doble con la adm. nocturna vs matutina. Las curvas de eficacia indican una cobertura terapéutica de 24 horas, sólo cuando el fármaco se administró a la hora de acostarse.
No hay estudios sobre cronoterapia y combinoterapia. Un estudio piloto en pacientes que recibían 3 fs. antihipertensivos, todos ellos en adm. Matutina con el esquema básico de combinación IECA o ARA II + DIURÉTICO +BCC DH o AB. Se hicieron 2 grupos. Uno con el esquema básico y en otro trasladando uno de los fs. (BCC DH o AB) a la nohe. Para aportar resultados en salud, acaban de publicar en la revista Chronobiology Internacional , los resultados del estudio prospectivo a largo plazo MAPEC ( M onitorización A mbulatoria de la P resión arterial en la predicción de E ventos C ardiovasculares), realizado por investigadores del Laboratorio de Cronobiología de la Universidad de Vigo , diseñado específicamente para investigar si la ingesta de al menos un medicamento antihipertensivo antes de acostarse proporciona mejores resultados clínicos ( prevención de eventos cardiovasculares ) frente a la toma de todos los fármacos a primera hora de la mañana. Los autores concluyen que la administración de al menos un medicamento antihipertensivo al irse a dormir dio un mejor control de la presión arterial y una disminución de riesgo de ECV , y recomiendan que esta cronología del tratamiento de la hipertensión sería una intervención coste-efectiva , con beneficios significativos en los resultados clínicos.
![INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN EL PACIENTE HIPERTENSO ,[object Object],[object Object]](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)