Montse Gomila R3 MFyC Menorca 21-10-2011
CASO CLINICO Motivo de consulta <ul><li>EPISODIO PRESINCOPAL CON POLICONTUSIONES </li></ul><ul><li>Es traída al servicio d...
CASO CLINICO Anamnesis <ul><li>Mujer de 32 años. </li></ul><ul><li>Natural de Bolivia (reside en España desde hace 8 años ...
CASO CLINICO Enfermedad actual <ul><li>Refiere  CEFALEA HOLOCRANEAL INTENSA (diferente a la migraña que padece habitualmen...
Exploración física <ul><li>Consciente y orientada en TEP. Glasgow 15/15. TA 133/86. Afebril. </li></ul><ul><li>AC; TC rítm...
Pruebas complementarias <ul><li>Análisis: H 10,2. Leucos 9300(70%N, 9.8% eosinófilos). Plaq 288000, TP 100%. Gluc 98. Urea...
EVOLUCIÓN <ul><li>Tras su estancia en UOU (8h), mejoría subjetiva y clínica del dolor lumbar pero persistencia de la CEFAL...
CASO CLINICO Diagnóstico <ul><li>TAC Craneal: </li></ul><ul><li>Ausencia  de  surcos  corticales  cerebrales. </li></ul><u...
NEUROLOGIA <ul><li>EF; ..Fondo de ojo con oftalmoscopio directo edema de papila bilateral. </li></ul><ul><li>..Marcha con ...
CASO CLINICO Diagnóstico <ul><li>Ingresa a cargo de neurología con diagnóstico de HIDROCEFALIA TETRAVENTRICULAR CON DATOS ...
ELABORACIÓN DE LAS PREGUNTAS <ul><li>¿El dolor que refería en el último mes era el mismo que el que refirió ese día? </li>...
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE <ul><li>Estudiar el manejo de las cefaleas en urgencias y su  diagnostico diferencial. </li></ul...
MANEJO CEFALEAS EN URGENCIAS <ul><li>¿Es una cefalea primaria o secundaria? </li></ul><ul><li>¿Aguda o crónica? </li></ul>...
 
 
 
¿Es primaria o secundaria? <ul><li>Entre 80-90% en práctica clínica son primarias  </li></ul><ul><li>Nos basamos en anamne...
Actitud diagnós
¿ES AGUDA O CRONICA?
<ul><li>CRITERIOS DE ALARMA (1): según características epidemiológicas. </li></ul><ul><li>Cefalea nueva o reciente en mayo...
<ul><li>CRITERIOS DE ALARMA (2): según características temporales. </li></ul><ul><li>Cefalea de presentación brusca. </li>...
<ul><li>CRITERIOS DE ALARMA (3): según síntomas y signos asociados. </li></ul><ul><li>Fiebre no explicada por proceso sist...
Pruebas complementarias <ul><li>VSG en debut de cefalea o cambio del patrón habitual en > 50 años </li></ul>
Criterios de derivación <ul><li>Criterios de derivación a Urgencias:   </li></ul><ul><ul><li>Cefalea aguda de presentación...
 
DIAGNOSTICO final <ul><li>CISTICERCOSIS DEL IV VENTRICULO + HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVA. </li></ul>
CISTICERCOSIS  <ul><li>La tenia del cerdo,  T. solium , puede causar dos formas distintas de infección en seres humanos:  ...
ETIOLOGIA Y PATOGENIA <ul><li>La tenia adulta suele residir en la parte superior del yeyuno. Su escólex se adhiere por med...
 
<ul><li>El ser humano contrae las infecciones que dan origen a los  gusanos intestinales  por la ingestión de  carne  de c...
MANIFESTACIONES CLINICAS <ul><li>Las  infecciones intestinales por  T. solium  pueden ser asintomáticas. Los pacientes adv...
 
DIAGNOSTICO <ul><li>El diagnóstico de la  infección intestinal  por  T. solium  se establece a través de la detección de  ...
DIAGNOSTICO <ul><li>Pruebas de imagen (TAC, RMN..) </li></ul><ul><li>Los análisis de detección de  antígenos  que utilizan...
 
DIAGNOSTICO <ul><li>El  diagnóstico se confirma  cuando </li></ul><ul><li>El paciente tiene  un solo criterio absoluto  o ...
TRATAMIENTO <ul><li>La infección  intestinal  por  T. solium  se trata con  una  sola  dosis de prazicuantel  (10 mg/kg). ...
TRATAMIENTO <ul><li>Para el tratamiento de pacientes con cisticercos en el parénquima cerebral, la mayoría de los autores ...
TRATAMIENTO <ul><li>En la  hidrocefalia obstructiva  es preferible los antiparasitarios y extraer todos los cisticercos po...
PREVENCION <ul><li>Las medidas para la prevención de la  infección intestinal  por  T. solium  consisten en aplicar al con...
Bibliografía. <ul><li>Servcio de Neurología del HGMO. </li></ul><ul><li>Harrison on-line. </li></ul><ul><li>Up to date. </...
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  1. 1. Montse Gomila R3 MFyC Menorca 21-10-2011
  2. 2. CASO CLINICO Motivo de consulta <ul><li>EPISODIO PRESINCOPAL CON POLICONTUSIONES </li></ul><ul><li>Es traída al servicio de urgencias por la TEM, en tabla y collarín rígido. </li></ul>
  3. 3. CASO CLINICO Anamnesis <ul><li>Mujer de 32 años. </li></ul><ul><li>Natural de Bolivia (reside en España desde hace 8 años y no ha vuelto a su país) </li></ul><ul><li>No hábitos tóxicos. </li></ul><ul><li>Alergia a PENICILINA. </li></ul><ul><li>Niega HTA, DM, Dislipemia, bronco y cardiopatías. </li></ul><ul><li>Sobrepeso. </li></ul><ul><li>Migraña desde la juventud (TAC en su país tras un TCE que según comenta fué normal). </li></ul><ul><li>IQ; fibroadenomas de mamas, apendicectomía y 3 cesáreas, la última hace 1 mes con infección de la herida quirúrgica (en tratamiento antibiótico hasta hace 1 semana). </li></ul><ul><li>Tratamiento actual; Hierro oral y AINES. </li></ul>
  4. 4. CASO CLINICO Enfermedad actual <ul><li>Refiere CEFALEA HOLOCRANEAL INTENSA (diferente a la migraña que padece habitualmente) que le provoca &quot;desvanecimientos “, el último esta noche con posterior caída por las escaleras (15 escalones) con &quot;pérdida de conocimiento“. </li></ul><ul><ul><li>Inicio de los sintomas desde parto por cesárea, hace un mes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Con mal descanso nocturno y empeoramiento con el esfuerzo. </li></ul></ul><ul><ul><li>No diplopía. </li></ul></ul><ul><ul><li>No relajación de esfínteres. </li></ul></ul><ul><ul><li>Refiere dificultad para la marcha. </li></ul></ul><ul><ul><li>Refiere naúseas y algún vómito aislado. </li></ul></ul><ul><li>Revisando el historial clinico se observa que ha acudido recientemente al servicio de urgencias varias veces en este último mes, al Hospital en 5 ocasiones y a su Centro de Salud en 3, por este motivo y para la cura de la herida de cesarea por el que ha seguido tratamiento médico con antibiótico hasta hace 1 semana y AINES para la cefalea ( desketoprofeno, metamizol, paracetamol e ibuprofeno) sin mejoría. </li></ul>
  5. 5. Exploración física <ul><li>Consciente y orientada en TEP. Glasgow 15/15. TA 133/86. Afebril. </li></ul><ul><li>AC; TC rítmicos, no ausculto soplos. FC 58lpm. </li></ul><ul><li>AR; MVC sin ruidos sobreañadidos. </li></ul><ul><li>ABD; blando y depresible, no masas ni megalias, no doloroso, no signos de irritación peritoneal. Cicatriz suprapúbica de la cesárea reciente con leve supuración serosa en margen derecho. </li></ul><ul><li>Neurolog; Lenguaje normal, pares craneales normales, pupilas isocóricas y normoreactivas, no hemianopsia. Mueve las 4 extremidades. No alteración sensitivo motora en extremidades. ROT presentes. Reflejos plantares flexores. No dismetrías. No signos de irritación meníngea. </li></ul><ul><li>EEII; no edemas., no signos de TVP ni flebitis. </li></ul><ul><li>No se observan lesiones dérmicas ni hematomas en superficie corporal. </li></ul><ul><li>Tras la realización de Rx columna y cráneo y descartar fracturas: </li></ul><ul><li>Columna cervical; buena movilidad, ligera contratura paracervical derecha. No rigidez de nuca. </li></ul><ul><li>Cráneo: no se palpan puntos dolorosos, no heridas. </li></ul><ul><li>Columna dorsal; no dolor a la palpación de apófisis espinosas. </li></ul><ul><li>Columna lumbo-sacra; dolor a la palpación a nivel lumbar bajo. </li></ul>
  6. 6. Pruebas complementarias <ul><li>Análisis: H 10,2. Leucos 9300(70%N, 9.8% eosinófilos). Plaq 288000, TP 100%. Gluc 98. Urea 20. Creat 0,58. Na 141. K 3,5. RX columna: sin fracturas. RX torax: normal. </li></ul><ul><li>ECG; Rítmico, sinusal a 47 x´, PR = 0,16 sg, QRS = 60º, no signos de isquemia, lesión ni necrosis. </li></ul><ul><li>Combur-test; Normal. </li></ul><ul><li>Pasa a UOU con diagnóstico de CEFALEA Y CONTUSION LUMBAR, para control de la sintomatología y evolución. </li></ul>
  7. 7. EVOLUCIÓN <ul><li>Tras su estancia en UOU (8h), mejoría subjetiva y clínica del dolor lumbar pero persistencia de la CEFALEA que le ha impedido dormir a pesar de la analgesia. </li></ul><ul><li>Exploración física sin cambios respecto al día anterior. </li></ul><ul><li>Solicito TAC craneal </li></ul>
  8. 8. CASO CLINICO Diagnóstico <ul><li>TAC Craneal: </li></ul><ul><li>Ausencia  de  surcos  corticales  cerebrales. </li></ul><ul><li>Marcada  dilatación  </li></ul><ul><li>generalizada  y homogénea,  </li></ul><ul><li>de  todo el sistema  ventricular. </li></ul><ul><li>OD: HIDROCEFALIA. </li></ul>
  9. 9. NEUROLOGIA <ul><li>EF; ..Fondo de ojo con oftalmoscopio directo edema de papila bilateral. </li></ul><ul><li>..Marcha con aumento de base de sustentación. </li></ul><ul><li>AF; varias muertes en su familia asociadas con fuertes dolores de cabeza. </li></ul>
  10. 10. CASO CLINICO Diagnóstico <ul><li>Ingresa a cargo de neurología con diagnóstico de HIDROCEFALIA TETRAVENTRICULAR CON DATOS DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL A ESTUDIO. </li></ul><ul><li>Dada la clínica y la importante hidrocefalia, se decide traslado a Hospital de referencia para estudio, vigilancia y tratamiento. </li></ul>
  11. 11. ELABORACIÓN DE LAS PREGUNTAS <ul><li>¿El dolor que refería en el último mes era el mismo que el que refirió ese día? </li></ul><ul><li>¿Cómo pudo influir sus “múltiples demandas” en el último mes para realizar una orientación diagnóstica errónea y de menor gravedad? </li></ul><ul><li>¿Conozco el manejo de las cefaleas en urgencias? </li></ul><ul><li>¿Conozco como debo realizar el diagnóstico diferencial de las cefaleas? </li></ul>
  12. 12. OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE <ul><li>Estudiar el manejo de las cefaleas en urgencias y su diagnostico diferencial. </li></ul><ul><li>Sistematizar las exploraciones físicas, en este caso la neurológica. FO. </li></ul><ul><li>Mejorar mi formación en el abordaje de los pacientes que pueden resultar difíciles por ser muy demandantes. </li></ul>
  13. 13. MANEJO CEFALEAS EN URGENCIAS <ul><li>¿Es una cefalea primaria o secundaria? </li></ul><ul><li>¿Aguda o crónica? </li></ul><ul><li>¿Existen signos de alarma? </li></ul><ul><li>¿Necesita pruebas complemantarias? </li></ul><ul><li>¿Presenta criterios de hospitalización? </li></ul>
  14. 17. ¿Es primaria o secundaria? <ul><li>Entre 80-90% en práctica clínica son primarias </li></ul><ul><li>Nos basamos en anamnesis y exploración física y neurológica. </li></ul>
  15. 18. Actitud diagnós
  16. 19. ¿ES AGUDA O CRONICA?
  17. 20. <ul><li>CRITERIOS DE ALARMA (1): según características epidemiológicas. </li></ul><ul><li>Cefalea nueva o reciente en mayores de 50 años. </li></ul><ul><li>Cefalea reciente en paciente con neoplasia. </li></ul><ul><li>Cefalea reciente en pacientes con SIDA u otra causa de inmunodepresión. </li></ul><ul><li>Cefalea reciente en pacientes anticoagulados. </li></ul><ul><li>Otros: cefalea en pacientes con conectivopatías, poliquistosis renal o antecedentes familiares de HSA. </li></ul>
  18. 21. <ul><li>CRITERIOS DE ALARMA (2): según características temporales. </li></ul><ul><li>Cefalea de presentación brusca. </li></ul><ul><li>Cefalea reciente o subaguda (< 3 m. de evolución) con aumento progresivo en intensidad. </li></ul><ul><li>Cambio importante de aparición reciente en las características de una cefalea previa (&quot;cefalea distinta&quot;), en especial sin una causa evidente que lo justifique (por ejemplo, estrés, trastorno afectivo o abuso de medicación en caso de una migraña o una cefalea de tensión). </li></ul><ul><li>Cefalea persistente en paciente sin antecedente de cefalea habitual. </li></ul><ul><li>Cefalea que despierta al paciente (excluidas migraña, cefalea en racimos o hípnica). </li></ul>
  19. 22. <ul><li>CRITERIOS DE ALARMA (3): según síntomas y signos asociados. </li></ul><ul><li>Fiebre no explicada por proceso sistémico, en especial si se asocia a rigidez de nuca o alteración del estado mental o el nivel de conciencia </li></ul><ul><li>Vómitos (no explicables por una migraña). </li></ul><ul><li>Cefalea asociada a rigidez de nuca u otros signos meníngeos. </li></ul><ul><li>Dolor asociado a alteración del estado mental. </li></ul><ul><li>Cefalea asociada a anisocoria o alteración del campo visual. </li></ul><ul><li>Dolor asociado a focalidad neurológica/crisis epilépticas. </li></ul><ul><li>Cefalea asociada a papiledema. </li></ul><ul><li>Dolor asociado a signos de arteritis temporal. </li></ul><ul><li>Cefalea en relación con ejercicio, tos o Valsalva; cefalea que empeora con movimientos (excluida migraña). </li></ul><ul><li>Cefalea sin características distintivas de migraña, cefalea de tensión, cefalea por abuso de analgésicos o cefalea en racimos </li></ul>
  20. 23. Pruebas complementarias <ul><li>VSG en debut de cefalea o cambio del patrón habitual en > 50 años </li></ul>
  21. 24. Criterios de derivación <ul><li>Criterios de derivación a Urgencias: </li></ul><ul><ul><li>Cefalea aguda de presentación brusca y causa no aclarada tras evaluación inicial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefalea acompañada de alteración del nivel de conciencia o del estado mental. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefalea acompañada de signos o síntomas neurológicos focales (alteración de pares craneales, paresia, ataxia, asimetría de reflejos). </li></ul></ul><ul><ul><li>Sospecha clínica de cefalea por hipertensión intracraneal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Persistencia de una cefalea aguda tras la instauración de una pauta analgésica adecuada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estatus Migrañoso. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefalea migrañosa con aura prolongada o persistente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Primer episodio de migraña con aura (individualizar). </li></ul></ul>
  22. 26. DIAGNOSTICO final <ul><li>CISTICERCOSIS DEL IV VENTRICULO + HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVA. </li></ul>
  23. 27. CISTICERCOSIS <ul><li>La tenia del cerdo, T. solium , puede causar dos formas distintas de infección en seres humanos: teniosis adulta del intestino o formas larvarias en los tejidos ( cisticercos ). </li></ul><ul><li>T . solium se encuentra en todo el mundo, pero su prevalencia es máxima en Latinoamérica, África subsahariana, China, sudeste asiático y este de Europa. </li></ul>
  24. 28. ETIOLOGIA Y PATOGENIA <ul><li>La tenia adulta suele residir en la parte superior del yeyuno. Su escólex se adhiere por medio de dos ventosas y dos hileras de ganchos. En general, sólo se observa un gusano adulto, que puede vivir años. </li></ul><ul><li>Los huevecillos sobreviven en el ambiente durante varios meses. Después de ser ingeridos por el hospedador intermediario, las larvas salen de los huevos, atraviesan la pared intestinal y son transportados a numerosos tejidos; tienen predilección por el músculo estriado del cuello, la lengua y el tronco. </li></ul>
  25. 30. <ul><li>El ser humano contrae las infecciones que dan origen a los gusanos intestinales por la ingestión de carne de cerdo poco cocinada portadora de cisticercos . </li></ul><ul><li>Las infecciones causantes de la cisticercosis humana son secundarias a la ingestión de huevos de T. solium, por lo general durante el contacto estrecho con un portador de la tenia. </li></ul>
  26. 31. MANIFESTACIONES CLINICAS <ul><li>Las infecciones intestinales por T. solium pueden ser asintomáticas. Los pacientes advierten a veces la eliminación de las proglótides con las heces. Son raros otros síntomas. </li></ul><ul><li>Los cisticercos se pueden encontrar en cualquier parte del cuerpo, pero se alojan con mayor frecuencia en el cerebro, líquido cefalorraquídeo (LCR), músculo esquelético, tejido subcutáneo y ojo. </li></ul><ul><li>Las manifestaciones más frecuentes son las neurológicas; convulsiones, hidrocefalia (Con signos de aumento de la presión intracraneal: cefalea, náusea, vómito, alteraciones de la visión, inestabilidad, ataxia y confusión), meningitis o aracnoiditis crónica, hidrocefalia comunicante o accidentes cerebrovasculares. </li></ul>
  27. 33. DIAGNOSTICO <ul><li>El diagnóstico de la infección intestinal por T. solium se establece a través de la detección de huevos o proglótides . </li></ul><ul><li>En la cisticercosis puede ser más difícil. </li></ul><ul><li>..El diagnóstico de certeza sólo será posible si se demuestra en forma definitiva la presencia del parásito (criterio absoluto). </li></ul><ul><li>..El diagnóstico de certeza no es posible en la mayor parte de los casos, en los cuales se establece un diagnóstico clínico basado en la combinación de la sintomatología, los estudios radiográficos, las pruebas serológicas y los antecedentes de exposición. </li></ul>
  28. 34. DIAGNOSTICO <ul><li>Pruebas de imagen (TAC, RMN..) </li></ul><ul><li>Los análisis de detección de antígenos que utilizan anticuerpos monoclonales para detectar antígenos del parásito en sangre o líquido cefalorraquídeo pueden facilitar el diagnóstico. </li></ul>
  29. 36. DIAGNOSTICO <ul><li>El diagnóstico se confirma cuando </li></ul><ul><li>El paciente tiene un solo criterio absoluto o una combinación de dos criterios principales, uno menor y uno epidemiológico . </li></ul><ul><li>El diagnóstico de probabilidad se apoya en la presencia de: </li></ul><ul><li>1) un criterio mayor y dos menores; </li></ul><ul><li>2) un criterio mayor más uno menor y un criterio epidemiológico, o </li></ul><ul><li>3) tres criterios menores más uno epidemiológico. </li></ul>
  30. 37. TRATAMIENTO <ul><li>La infección intestinal por T. solium se trata con una sola dosis de prazicuantel (10 mg/kg). </li></ul><ul><li>En los pacientes que sufren cisticercosis concomitante no diagnosticada, este fármaco puede provocar una respuesta inflamatoria del sistema nervioso central. </li></ul><ul><li>El tratamiento inicial de la neurocisticercosis se debe dirigir al tratamiento de los síntomas como convulsiones (antiepilépticos) o hidrocefalia. </li></ul>
  31. 38. TRATAMIENTO <ul><li>Para el tratamiento de pacientes con cisticercos en el parénquima cerebral, la mayoría de los autores recomiendan el uso de fármacos antiparasitarios; </li></ul><ul><li>..prazicuantel (50 a 60 mg/kg/día en tres dosis divididas por 15 a 30 días) ó </li></ul><ul><li>..albendazol (15 mg/kg/día por ocho a 28 días) </li></ul><ul><li>..glucocorticoides en dosis altas. </li></ul><ul><li>..cimetidina. </li></ul>
  32. 39. TRATAMIENTO <ul><li>En la hidrocefalia obstructiva es preferible los antiparasitarios y extraer todos los cisticercos por cirugía endoscópica realizando previamente una derivación ventriculoperitoneal. </li></ul><ul><li>Cuando existe edema cerebral e hipertensión endocraneal el tratamiento es con glucocorticoides. </li></ul>
  33. 40. PREVENCION <ul><li>Las medidas para la prevención de la infección intestinal por T. solium consisten en aplicar al consumo de la carne de cerdo una cocción adecuada de la carne; la exposición a temperaturas de 56°C durante 5 min destruirá los cisticercos. También la refrigeración o la salazón durante periodos prolongados, así como la congelación a –10°C durante nueve días, destruyen los cisticercos de la carne. </li></ul><ul><li>La prevención de la cisticercosis implica reducir la posibilidad de ingerir huevos procedentes de las heces por medio de una buena higiene personal, la eliminación eficaz de las excretas y el tratamiento y prevención de las infecciones intestinales humanas. </li></ul>
  34. 41. Bibliografía. <ul><li>Servcio de Neurología del HGMO. </li></ul><ul><li>Harrison on-line. </li></ul><ul><li>Up to date. </li></ul><ul><li>Fisterrae. Incidente crítico. </li></ul><ul><li>Cefaleasib. http://www.cefaleasib.com </li></ul><ul><li>Servicio de urgencias de HUSE. </li></ul><ul><li>CAP. Formación SEMFYC. </li></ul>

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