Agora docente.Top 10 diabetes mellitus 2012
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  • La insulina glargina y el estudio ORIGIN La glucemia es un factor independiente de riesgo cardiovascular, por ello todo lo que se haga por ajustarla a los objetivos que propugnan las Guías de Práctica Clínica (GPC) disminuirá de alguna manera este riesgo. La utilización de insulinas basales (IB) ayuda a mantener la glucosa basal (GB) en estos objetivos, por lo que de alguna manera ayudaría a disminuir los eventos cardiovasculares (ECV), sin embargo esto no ha sido probado; más al contrario en algún estudio el ajuste intensivo aumentó la mortalidad (ACCORD), habida cuenta el riesgo de hipoglucemia. Sin embargo, el seguimiento del United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) mostró una reducción del 15% en infarto agudo de miocardio (IAM) y un 13% en la mortalidad de diabéticos recién diagnosticados, lo que sugeriría que la insulina en último término, al ayudar a normalizar la glucemia, ayudaría a disminuir los ECV incidentes. Para estudiar esta hipótesis se utilizó el Outcome Reduction with an Initial Glargine Intervention (ORIGIN) trial. Un estudio realizado 2x2, en un brazo, insulina glargina (IG) con objetivo glucémico de ≤95 mg/dl en individuos mayores de 50 años con prediabetes (PD) o diabetes (DM) incidente con otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), frente a un tratamiento convencional según Guía Clínica local; y en el otro, ácidos grasos omega 3 frente a placebo . Este último estudio se publica separadamente. Los objetivos primarios fueron IAM, accidente vásculo-cerebral no fatal (AVC), o muerte cardiovascular (MCV) y secundarios compuestos por estos más revascularización, hospitalización por insuficiencia cardíaca, además de resultados microvasculares y casos incidentes de DM2 (en aquellos con PD). Se enrolaron a 12 537 individuos con una media de edad de 63.5 años (35% mujeres) de 40 países, excluyendo a 75, y con un seguimiento medio de 6.2 años (5.8-6.7). Al año, el 50% del grupo de la IG tuvo una GB ≤95 mg/dl que se mantuvo en el tiempo. Tras el seguimiento de 6,2 años las tasas de los objetivos primarios fueron similares entre el grupo de la IG (2.94 /100 personas/año) que en el grupo del tratamiento convencional (2,85/100 personas/año), teniendo un hazard ratio (HR) 1.02 (IC 95% 0.94-1.11; P = 0.63). De igual forma, las tasas de los objetivos secundarios fueron las mismas en el grupo de IG (5.52 /100 personas/año) que en aquellas del tratamiento convencional (5.28/100 personas/año), presentando una HR 1.04 (IC 95% 0.97-1.11; P = 0.27). En cuanto a los nuevos casos de DM2 tres meses después de acabar el estudio fue del 30% vs 35% de un grupo frente a otro, en los 1456 participantes sin DM2 previa, odds ratio (OR) 0.80 (IC 95% 0.64 - 1.00; P = 0.05). En cuanto a las hipoglucemias se encontró 1.0 vs 0.3 personas/año en ambos grupos. El peso medio se incrementó en 1.6% en el grupo de la IG frente a una caída de 0,5 kg en el grupo estándar. No hubieron diferencias significativas en las tasas de cáncer, HR, 1.00 (IC 95% 0.88- 1.13; P = 0.97). Por lo que, concluyen que manteniendo el objetivo glucémico durante más de 6 años, la IG tiene un efecto neutral en los objetivos cardiovasculares y en el cáncer. Y aunque reduce los nuevos casos de DM2 incrementa el riesgo de hipoglucemia y modestamente peso. Las conclusiones de alguna manera son buenas noticias para la IG. The ORIGIN Trial Investigators. Basal Insulin and Cardiovascular and Other Outcomes in Dysglycemia. N Engl J Med. 2012 Jun 11. [Epub ahead of print]
  • Nueva entrega del ADDITION. Escasos beneficios del cribado de la diabetes tipo 2 Del cribado de la diabetes hemos hablado en otras ocasiones. Al margen de las evidencias, sabemos que la American Diabetes Association (ADA) recomienda se realicen pruebas diagnósticas en todos los adultos con sobrepeso, o en todos los adultos mayores de 45 años cada 1-3 años. Sin embargo, este como otros organismos se hacen eco que la justificación de la misma se encuentra en el diagnóstico precoz para a la sazón prevenir complicaciones. En este sentido, es lógico pensar que cuanto antes se actúe sobre la glucemia y sobre los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), menor será su repercusión ulterior sobre la morbimortalidad del diabético tipo 2 (DM2). Como vimos el año pasado, el estudio Anglo-Danish-Dutch Study of Intensive Treatment In People with Screen Detected Diabetes in Primary Care (ADDITION-Europe ), siguiendo estos principios, estudió si un tratamiento multifactorial intensivo podía mejorar los resultados entre aquellos DM2 detectados por cribado, frente a aquellos diagnosticados clínicamente. Para ello, como vimos, se diseñaron dos fases. Una fase de cribado mediante un ensayo paralelo en Dinamarca, Holanda y UK, en pacientes entre 40-69 años sin diabetes conocida en base a cuestionarios y un test de glucosa capilar, o test de tolerancia oral a la glucosa (SOG), con los que diagnosticar la DM2. Y una segunda, cuando estos DM2 fueron aleatorizados a un tratamiento convencional de su DM2 o un tratamiento multifactorial intensivo en un ratio 1/1. La metodología del tratamiento multifactorial intensivo se hizo en base a las condiciones aplicadas básicamente en el estudio Steno-2, junto con un apoyo sanitario. En este sentido, se acaban de publicar en Lancet por Simmons et al, los resultados del ADDITION británico (ADDITION-Cambridge), realizado en 33 centros de atención primaria (CAP) del este de Inglaterra. En estos, los CAP fueron aleatorizados por centros de cribado y de no cribado (control) (5). Los de cribado se hizo un tratamiento focalizado en el control glucémico y de los FRCV, pero de maneras distintas : o un tratamiento multifactorial intensivo (15) o un tratamiento convencional siguiendo las recomendaciones de las guías de práctica clínica (GPC) (13). De los 16 047 individuos de alto riesgo entre 40-69 años (media 58 años), 15 089 fueron invitados al cribado entre 2001-6, donde 466 (3%) fueron diagnosticados de DM2 y 4137 fueron seguidos como controles. Durante 10 años se recabaron 184 057 personas/año en el seguimiento , donde hubieron 1532 defunciones en las CAP de cribado y 377 en las de control, hazard ratio de mortalidad (HRM) 1,06 (IC 95%, 0,90–1,25). No encontrándose reducción en los eventos cardiovasculares HR 1,02 (IC 95%, 0,75–1,38), ni del cáncer HR 1,08 (IC 0,90–1,30), ni de la mortalidad relacionada con la DM2 HR 1,26 (IC 95% 0,75–2,10) en el grupo que se invitó al cribado . Todo ello parece indicar que el cribado de la DM2 en individuos de riesgo a los que se les realiza una intervención multifactorial intensiva de los FRCV y de la glucemia tras el diagnóstico precoz no se traducen en beneficios claros en términos de salud . Queda abierto en cualquier caso, dado el escaso tiempo transcurrido, su influencia en las complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía…). Señalan que el grupo de intervención acusó levemente manifestaciones del tipo ansiedad, depresión, al tiempo que tuvo pocos efectos beneficiosos en los cambios de los estilos de vida, aunque si una leve mejoría en los hábitos dietéticos. Se hacen eco de la baja prevalencia de la DM2 no diagnosticada (3%), algo que influiría en la magnitud de los beneficios si los comparáramos con países de alta prevalencia en este aspecto. Griffin SJ, Borch-Johnsen K, Davies MJ, Khunti K, Rutten GE, Sandbæk A, Sharp SJ, Simmons RK, van den Donk M, Wareham NJ, Lauritzen T.Eff ect of early intensive multifactorial therapy on 5-year cardiovascular outcomes in individuals with type 2 diabetes detected by screening (ADDITION-Europe): a cluster-randomised trial. Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):156-67. Epub 2011 Jun 24. Simmons RK, Echouffo-Tcheugui JB, Sharp SJ, Sargeant LA, Williams KM, Prevost AT, Kinmonth AL, Wareham NJ, Griffin SJ. Screening for type 2 diabetes and population mortality over 10 years (ADDITION-Cambridge): a cluster-randomised controlled trial. Lancet. 2012 Oct 3. pii: S0140-6736(12)61422-6. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61422-6. [Epub ahead of print]
  • Resultados de la aplicación del Diabetes Prevention Program (DPP) a la Atención Primaria Del Diabetes Prevention Program (DPP) hemos hablado en otras ocasiones . Sabemos por ello que el DPP se diseñó para estudiar la prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) a partir de introducir cambios en los estilos de vida o la adicción de metformina (MET) en individuos con sobrepeso y prediabéticos (PREDIAB). Este estudio se inició en 24 clínicas de EEUU entre 1996-99, sobre 3.234 individuos, mostrando como pérdidas modestas de peso en este tipo de individuos mediante cambios dietéticos y en la actividad física, modificaban el pronóstico de ser DM2 con el tiempo. La MET por su parte, también mostró esta capacidad pero más modestamente. Los primeros datos de dicho estudio fueron publicados hace ahora 10 años (2002). El grupo de estilos de vida recibió un entrenamiento intensivo en la modificación de la dieta (menos calorías y grasas), en la actividad física (150 minutos semanales) y en los estilos de vida, con el objetivo de reducir y mantener el peso corporal al menos 7% más bajo. El grupo de MET recibió 850 mg/12 horas. El grupo placebo solo recibió tabletas sin principio activo. Tanto el grupo de MET como el de placebo recibieron consejos sobre la dieta y ejercicio pero sin ser intensivo. Hubo un 4º grupo, que fue interrumpido, con troglitazona, dado los efectos secundarios graves a nivel hepático de este medicamento. En concreto, el DPP mostró que la MET redujo la aparición de DM2 en un 31% de los pacientes a los 2,8 años de seguimiento. En este lapso de tiempo se perdió una media de 2,1 kg de peso. En el grupo de la modificación de los estilos de vida la reducción de la incidencia de la DM2 fue incluso mayor llegando al 58%, siendo en éste como en aquel la pérdida de peso el mayor predictor de la DM2. Este aspecto ha sido trasladado a la atención primaria de salud (APS) y abordado en este artículo que comentamos. Sí se intervino sobre 241 individuos de un centro de atención primaria de Silicon Valley (área de San Francisco, EEUU) con una edad media de 52,9 años , con sobrepeso u obesidad (índice de masa corporal medio (IMC) =32) con PREDIAB (54%) o síndrome metabólico (SM) (87%), o ambos (41%), en tres grupos aleatorizados, uno con entrenador personal (n=79), otro según autocontrol generado por información facilitada por un programa informático, escalas de peso y pedómetro (n=81) y el tercero según tratamiento habitual (n=81). Habiendo una fase de tres meses de tratamiento intensivo de pérdida de peso, seguido de una de mantenimiento (12 meses) con consejos sobre los estilos de vida con apoyo electrónico vía e-correo. El principal objetivo fue evaluar la pérdida de peso según el IMC, desde el inicio a los 15 meses de la intervención. Según éste a los 15 meses la media de reducción del IMC fue de -2.2 ± 0.3 en el grupo del entrenador grupal frente a -0.9 ± 0.3 en el grupo de tratamiento habitual (p inferior a 0,001) y de -1.6 ± 0.3 del grupo de autocontrol con información frente al tratamiento habitual (p=0,02). Que traducido en peso perdido, fue de 6,3 kg en el grupo con entrenador, 4,5 kg en el de autocontrol y 2,4 kg en el del tratamiento habitual. En cuanto al porcentaje de individuos que perdieron y mantuvieron el 7% del peso, según objetivo del DPP, fueron 37,0% (p=0,003) en el grupo del entrenador grupal y del 35,9% (p= 0,004) en el del autocontrol informativo frente al 14,4% del tratamiento habitual. Al propio tiempo ambos grupos de intervención mejoraron en el perímetro abdominal y en sus niveles de glucemia basal. Concluyen que en un medio como es la APS la aplicación de una intervención sobre los estilos de vida como es la del DPP es capaz de generar cambios saludables en la población PREDIAB . Un estudio pequeño, en integrantes y tiempo estudiado, que no aporta nada nuevo a lo ya conocido pero que tiene el valor de dar un elemento a la APS para intensificar las iniciativas sobre los estilos de vida en post de la prevención de la DM2 Ma J, YankV, Xiao L, Lavori PW, Wilson SR, Rosas LG, Stafford RS. Translating the Diabetes Prevention Program Lifestyle Intervention for Weight Loss Into Primary Care: A Randomized Trial. Arch Intern Med. 2012 Dec 10:1-9. doi:10.1001/2013.jamainternmed.987. [Epub ahead of print]
  • A vueltas con el diagnóstico de la diabetes tipo 2 con la HbA1c La incorporación de la HbA1c en el arsenal diagnóstico de la diabetes tipo 2 (DM2) ha hecho correr ríos de tinta . Sin embargo, la cuestión primordial que se plantea es que el método para la detección o etiquetaje del paciente como DM2 que se elija, permita identificar los pacientes más susceptibles de tener un riesgo aumentado de enfermedad microvascular. Por ello , ¿cuál es la prueba que mejor identifica este riesgo?, pues la HbA1c identifica DM2 que no siempre son los mismos que se identificarían con otros métodos (glucemia basal -GB-, o test de tolerancia oral a la glucosa -SOG), por lo que podrían quedar DM2 sin diagnosticar . Por otro lado, la SOG sigue representando el gold standard en el diagnóstico de la DM, cuando en el diagnóstico de la DM no existe realmente un gold standard al identificar cada método un porcentaje de DM2 distintos, a la vez que la SOG, según algunos manifiestan, no sería más que una manipulación del comportamiento de la GLU, con grandes limitaciones y la menos reproducible en la práctica clínica. En el Evaluation of Screening and Early Detection Strategies for Type 2 Diabetes and Impaired Glucose Tolerance (DETECT-2), en el que se compararon y relacionaron los tres test diagnósticos (HbA1c, GB, SOG) en 44 623 individuos, con la presencia de retinopatía, se sugirió que la SOG a las 2 horas sería la que tendría menor valor predictivo de riesgo microvascular (retinopatía) de las tres pruebas. Las otras dos pruebas (GB, HbA1c) presentaron unos claros puntos de inflexión (6,5 mmol/l de GLU y 6,5% de HbA1c) a partir de los cuales el riesgo de retinopatía se elevó clarament e. Por ello, se opina que la SOG no es válida para el diagnóstico de la DM, y que debería ser abandonada. Se deja claro que los criterios diagnósticos están definidos solo para corregir el riesgo microvascular pero no el macrovascular. El macrovascular en el DM2 recién diagnosticados se encontraría por debajo del considerado “equivalente coronario”. Sin embargo, si de alguna manera la glucemia puede influir en el RCV del DM2, ¿cuál de los tres parámetros estaría más relacionado con los eventos CV?. Hemos visto en otros estudios -post anteriores- como la HbA1c se relaciona con los eventos CV en pacientes sin DM, lo que de alguna manera hace chirriar los limites a partir de los cuales consideramos a los individuos como DM2, en este aspecto. Por otro lado, señalan que dado que todos los parámetros glucémicos acabaran elevándose con el tiempo no tiene mucho sentido continuar comparándolos, aunque sí sería importante determinar si diagnosticando a los DM mediante la HbA1c ayudaríamos a diagnosticarlos más pronto, como muestra un reciente estudio español*. Por otro lado, se plantea la disyuntiva de solicitar o no la HbA1c en todos los pacientes con RCV elevado, y con ello ayudar a evaluar a estos, o solo solicitarlo en aquellos con riesgo de debutar como DM2. Una interesante reflexión. Sattar N, Preiss D.HbA(1c) in type 2 diabetes diagnostic criteria: addressing the right questions to move the field forwards. Diabetologia. 2012 Mar 8. [Epub ahead of print] Bernal-Lopez MR, Santamaría-Fernandez S, Lopez-Carmona D, Tinahones FJ, Mancera-Romero J, Peña-Jimenez D, Jansen-Chaparro S, Baca-Osorio AJ, Cuesta-Muñoz AL, Serrano-Rios M, Gomez-Huelgas R. HbA(1c) in adults without known diabetes from southern Europe. Impact of the new diagnostic criteria in clinical practice. Diabet Med. 2011 Nov;28(11):1319-22. doi: 10.1111/j.1464-5491.2011.03317.x. Epub 2011 Apr 16.
  • Objetivo: analizar la diferencia de prevalencias de diabetes y de disglucemia utilizando los criterios basados en los niveles de glucosa basal plasmática y de la HbA1c Métodos: estudio analítico transversal sobre una muestra aleatoria de 2144 individuos (con edades comprendidas entre 18-80 años) sin diabetes conocida del primer nivel asistencial sanitario de Málaga (España). La disglucemia fue definida como glucemia basal plamática (GB) entre 5,6–6,9 mmol ⁄l (101-125 mg/dl) o como HbA1c entre 39–46 mmol⁄mol (5,7–6,4%); y la diabetes como GB ≥ 7% mmol ⁄l (≥126 mg/dl) o una HbA1c ≥48 mmol ⁄mol (≥ 6,5%) Resultados: la proporción de individuos que fueron normoglucémicos fue significativamente más alta utilizando la GB que la HbA1c (83,5 vs. 65%) (P < 0,0001). De la misma forma, en comparación con la GB, la HbA1c detectó más casos de disglucemia (32 vs.14,8%) (P < 0.0001) y de diabetes (3 vs. 1,7%) (P < 0,0001). Conclusiones: Se concluye que en nuestro medio la utilización de la HbA1c para el diagnóstico de prediabetes y de diabetes podría incrementar la cantidad de población susceptible de aplicar medidas preventivas y terapéuticas. Se precisan, no obstante, más estudios en coste efectividad para poder recomendar el diagnóstico mediante la HbA1c Comentario: Los estudios de prevalencia en diabetes son importantes porque permiten conocer la frecuencia real de esta enfermedad en la sociedad y poder planificar los recursos y actividades que permitan su prevención y tratamiento. En este sentido, las prevalencias varían según países y estas variaciones se achacan tanto a factores socioeconómicos, raciales, culturales, como a la metodología utilizada. En España son numerosos los estudios en este sentido, de tal modo que la prevalencia actual varía desde un 10 a un 15% dependiendo de la zona y del método aplicado. En este sentido, el recientemente publicado estudio Di@bet.es 1, un estudio transversal con 5072 participantes de 100 centros (número equivalente a cada región) sobre variables demográficas, clínicas, de estilo de vida y con la prueba de tolerancia oral a la glucosa (SOG), mostró que el 30% de la población española tiene alguna alteración glucémica, y que la diabetes tiene una prevalencia del 13.8% (IC 95%, 12.8-14.7%), donde la mitad es diabetes desconocida. Los trastornos de regulación de la glucosa, disglucemia o prediabetes, entendiendo con ello los conceptos de glucosa basal alterada (GBA) y de intolerancia a la glucosa (ITG) representaron 3.4% (IC 95% 2.9-4.0%) y el 9.2% (IC 95% 8.2-10.2%), respectivamente. Sin embargo, desde que la American Diabetes Association (ADA), la International Diabetes Federation (IDF) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) propusieran la incorporación de la HbA1c al diagnóstico en el 2009, estos valores de prevalencia están en discusión, pues la utilización de un método, sea la GB o la SOG, o más recientemente la HbA1c, permiten identificar a más o menos individuos según la prueba, susceptibles de etiquetaje de diabetes. Individuos a los que se pudieran aplicar medidas preventivas de complicaciones micro y macrovasculares. Sin embargo, cada prueba identifica, no solo a distinta cantidad de diabéticos, si no que estos pueden ser diferentes, pues no todas identifican a los mismos individuos, por lo que dependiendo de la prueba, pudieran quedar diabéticos sin diagnosticar. Por otro lado, la SOG sigue representando el gold standard en el diagnóstico de la diabetes, cuando en sensu extricto no existiría, por lo dicho, un gold standard, al identificar cada método un porcentaje de diabéticos distintos, habida cuenta que la SOG no representa más que una manipulación del comportamiento de la glucemia; una prueba con grandes limitaciones y la menos reproducible en la práctica clínica. Por el contrario, la HbA1c, además de ser una manera de expresar el valor glucémico medio, es la que tiene menor variabilidad biológica, no precisa ayuno, no se afecta por los valores extremos de la glucosa, y es hoy por hoy, el valor de referencia para controlar el tratamiento2-3. En el macro estudio “Evaluation of Screening and Early Detection Strategies for Type 2 Diabetes and Impaired Glucose Tolerance (DETECT-2)”4, en el que relacionaron los tres test diagnósticos (HbA1c, GB, SOG) en 44 623 individuos con la presencia de retinopatía, se sugirió que la SOG a las 2 horas sería la que tendría menor valor predictivo de riesgo microvascular (retinopatía) de las tres pruebas. Las otras dos pruebas (GB, HbA1c) presentaron unos inequívocos puntos de inflexión (6,5 mmol/l de GB y 6,5% de la HbA1c) a partir de los cuales el riesgo de retinopatía se incrementó. A partir de este estudio se sugiere que la SOG sería el método menos válido para el diagnóstico de la diabetes, y que por ello no debería utilizarse. Con todo, habida cuenta que todos parámetros glucémicos acabaran elevándose con el tiempo no tiene mucho sentido continuar comparándolos, aunque si sería importante determinar si diagnosticando a los pacientes diabéticos mediante la HbA1c ayudaríamos a diagnosticarlos más pronto, como muestra el estudio de Bernal-Lopez MR et al. En este, como hemos visto, se plantean el impacto de los nuevos criterios diagnósticos de la diabetes y de la prediabetes en base a la HbA1c, en la prevalencia de ambos estados glucémicos. Para ello analizan la prevalencia utilizando los límites de HbA1c y se los comparan con los criterios glucémicos en adultos sin diabetes previa diagnosticada en Atención Primaria en Málaga (España). Hay que decir que se trata de un estudio epidemiológico transversal sobre una muestra aleatoria de 2492 individuos entre 18-80 años (n= 29 818), excluyendo a los diabéticos. Los individuos fueron entrevistados, se les examinó físicamente (peso, altura, perímetro cintura…) y se les determinó en dos ocasiones la HbA1c siguiendo los criterios del National Glycohemoglobin Standardization Program (normalidad: 4–5.9%). Según la GB detectada, se consideró como normalidad < 5.6 mmol⁄ l, entre 5.6-6.9 mmol⁄ l como GBA, y superior a 7 mmol⁄ l como diabetes; y de la misma forma, en la HbA1c, la normalidad estuvo en < 5.7% , entre 5.7-6.4% la GBA, y a partir de ≥ 6.5% la diabetes. Tras aplicar los criterios de inclusión, quedó una muestra de 2270 personas, con una edad media de 42.5 ±15.2 años, con un índice de masa corporal (IMC) de 26.7 ± 5 kg⁄m2, y con una GB media de 5.0 ± 0.8 mmol⁄ mol, y de 5.5 ± 0.5% en cuanto a la HbA1c. Se observo que la proporción de individuos con normoglucemia fue significativamente más alto si se utilizó la GB que la HbA1c (83.5 vs. 65%, P < 0.0001); y de la misma forma la HbA1c identificó más individuos con disglucemia (prediabetes) (32 vs. 14.8%, P < 0.0001) y diabetes (3 vs. 1.7%, P < 0.0001) que la GB. Los 152 individuos diagnosticados de diabetes mediante la HbA1c, 90 (60.3%) tuvieron una GB ≥ 7 mmol⁄ l, 50 (32%) GBA y 12 (7.7%) una GB normal. De los 717 con GBA mediante HbA1c, 509 (71%) tuvieron una GB normal, y 186 (25.9%) GBA y 22 (3.1%) rango diabetes. Por lo que concluyen, que la utilización de la HbA1c en el diagnóstico en “condiciones normales”, aumenta la prevalencia de prediabetes y de diabetes en comparación con la utilización de la GB. O, lo que es lo mismo, en una población sin diabetes, la utilización de la HbA1c en el diagnóstico detecta 2.2 veces más prediabetes y 1.8 veces más diabetes que la GB. Según los autores, el retraso en el procesado de la GB en “condiciones normales” en nuestro medio, podría ser la causa de estas diferencias, por lo que la utilización de la HbA1c aportaría mayor estabilidad al diagnóstico por un menor error preanalítico. Como contrapunto, señalar que un reciente estudio de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)5 examinado la prevalencia de la diabetes desconocida y la de los individuos con alto riesgo de padecer diabetes en la población americana entre los años 2003-6 comparándolos con aquellos publicados entre 1988-1994 y 1999-2002, muestra que los tres criterios GB, SOG y HbA1c clasifican al mismo tiempo al 1,2% de toda la población (el 23% de los no diagnosticados). Sin embargo, utilizando solo el criterio de la HbA1c el diagnostico es menor, 1.6% del total de la población, o del 30% del grupo de los diabéticos no diagnosticados. También en el estudio DE-PLAN-CAT realizado en Catalunya en 2287 pacientes con riesgo elevado de diabetes, que fueron sometidos a cribado, la definición de diabetes con una determinación de HbA1c resultó en una menor prevalencia de la enfermedad (1,3%) con respecto a los criterios de GB (2,8%) y muy especialmente con respecto a la SOG (8,6%)6. Por todo ello, las conclusiones de Bernal-Lopez MR et al deben ser tomadas con cautela y siempre relacionadas con el medio de donde se extrajeron, es decir, en Atención primaria. Aunque señalan en UK que existen estudios que con HbA1c ≥6.5% (≥48 mmol ⁄ mol) mantienen parecidas prevalencias que con criterios glucémicos , solo la mitad de estos individuos serían diagnoticados con ambos criterios a la vez. Estudios en UK, señalan que dan resultados diversos dependiendo de las variaciones regionales debidas a los grupos étnicos y la edad de la población. Bernal-Lopez MR, Santamaría-Fernandez S, Lopez-Carmona D, Tinahones FJ, Mancera-Romero J, Peña-Jimenez D, Jansen-Chaparro S, Baca-Osorio AJ, Cuesta-Muñoz AL, Serrano-Rios M, Gomez-Huelgas R. HbA(1c) in adults without known diabetes from southern Europe. Impact of the new diagnostic criteria in clinical practice. Diabet Med. 2011 Nov;28(11):1319-22. doi: 10.1111/j.1464-5491.2011.03317.x. Epub 2011 Apr 16.
  • ADA 2012:- En cuanto a la diabetes gestacional (DG) se recomienda el cribado de la DM no diagnosticada en la embarazada en la primera vista prenatal si existen factores de riesgo (B), utilizando los criterios generales de DM, y cribado en su caso de la DG a las 24-28 semanas de gestación utilizando la sobrecarga de 75 gr de glucosa (B ). Si persiste la DM a las 6-12 semanas del parto utilizar otro test que no sea el de la HbA1c (E). En toda mujer con el antecedente de DG se debe practicar el cribado de la DM al menos cada 3 años (B), y si se encontrara en el grupo de prediabetes, recibirá consejos sobre cambios de los estilos de vida o(¿?) metformina para prevenir la DM2 (A). La influencia del The Hyperglycemia and Adverse PregnancyOutcomes (HAPO) study –ya comentado- en estas recomendaciones, y las conclusiones del International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) en 2009 (un solo valor positivo basta, frente a los anteriores criterios que eran dos determinaciones) se mantiene, aún en ausencia de estudios de intervención y del riesgo de sobrediagnóstico.
  • Grandes diferencias en la prevalencia de la diabetes gestacional según los criterios diagnósticos aplicados Grandes diferencias en la prevalencia de la diabetes gestacional según los criterios diagnósticos aplicados La diabetes gestacional (DG) es un asunto controvertido sobre el cual no se acaban de poner de acuerdo las asociaciones y agencias internacionales, pues definido inicialmente como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se detectara inicialmente en el embarazo, se ha asentado como una entidad independiente, fundamentalmente para la prevención de la macrosomía en el recién nacido . Sin embargo, no existe un enfoque unitario que permita ponerse de acuerdo en como abordar dicha entidad, de tal modo que según las definiciones la prevalencia puede variar del 1 al 22%. La International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) propuso en el 2009 unos nuevos criterios basados en el conocido estudio Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study en el que se mostró una relación continua entre la glucemia materna y los efectos adversos fetales, de tal modo que el punto de corte se relacionó con una odds ratio (OR) de al menos 1.75 de efectos adversos en el feto , como hemos comentado en otras ocasiones. Por tanto, los puntos de corte del IADPSG fueron más bajos que los habitualmente utilizados, y además un solo valor de la glucemia (GLU) (tanto basal como en sobrecarga) por encima de este es suficiente para diagnosticar la DG, a la vez que se recomienda el cribado universal y no solo de los grupos de riesgo. El objetivo de este estudio se basó en determinar la prevalencia de la DG y sus factores de riesgo (FR) según la definición de la OMS y de la IADPSG ligeramente modificado, por la falta de un valor de GLU a la 1º hora, a la vez que relacionar el origen étnico con dichos criterios . La población cohorte del estudio se reclutó en tres hospitales públicos de Oslo (Noruega) entre el 6 de mayo del 2008 y el 15 de mayo del 2010. Se reclutaron a 823 mujeres representativas (59% de minorías étnicas ) de la población a las que se les estudió mediante cuestionarios, medidas antropométricas (IMC), y determinaciones glucémicas antes de las 20 y a las 28±2 semanas de gestación (test de sobrecarga oral con 75 gr glucosa, TSOG). Siendo diagnosticadas de DG según criterios de la OMS (GB ≥7.0 mmol/l, o TSOG 2 horas ≥ 7.8 mmol/l) y del IADPSG modificado (GB ≥5.1 mmol/l, o TSOG 2 horas ≥ 8.5 mmol/l). De las 823 mujeres, 18 (2%) tuvieron un aborto o parto prematuro antes de la 28 semana, y 33 (4%) no se asistieron, además de las 772 (93.8%), 13 no completaron la TSOG. De ellas, el número de mujeres diagnosticadas de DG mediante los criterios de la OMS fue de 99 (13.0%) y con los de la IADPSG modificado 239 (31.5%). Según origen racial se encontraron que, si bien las diferencias entre las oriundas del oeste europeo y las de las razas minoritarias, la prevalencia no mostró diferencias significativas (p=0.14) con la definición de la OMS (10.9 vs 14.6%), sí que lo hizo con la de la IADPSG modificado (24 vs 36.8%, p inferior a 0.001). La DG se incrementó hasta 2.8 veces en las asiáticas del sur y de 2.2 en las del oeste europeo o medio este europeo (2.4), aplicando un criterio frente a otro. Con los criterios de la IADPSG modificado el 24.2% fueron diagnosticados de DG exclusivamente con una GB de ≥ 5.1 mmol/l. En fin, se trataría del primer estudio que compararía las prevalencias según los distintos criterios en distintas poblaciones, y que tal como señalamos al hablar de los Standards of Medical Care in Diabetes 2012, la prevalencia se dispara (2-4 veces mayor) al utilizar los nuevos criterios del IADPSG, a la vez de la enorme influencia de la raza y del sobrepeso en el diagnóstico. Señalar que la prevalencia de DG en este estudio supera a las del HAPO (17.8%) tomado como referencia, aunque en este la influencia de los grupos étnicos fue mínima. En mi opinión los nuevos criterios no hacen más que dar alas a los que creen que la DG es una disease mongering Jenum AK, Mørkrid K, Sletner L, Vangen S, Torper JL, Nakstad B, et al. Gestational diabetes with the WHO and modified International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups criteria: Impact of ethnicity. A population-based cohort study. Eur J Endocrinol. 2011 Nov 22. [Epub ahead of print]
  • El estudio Look AHEAD ha sido detenido prematuramente El estudio Look AHEAD ha sido detenido prematuramente La pérdida de peso en corto espacio de tiempo tiene efectos beneficiosos en prácticamente todos los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), especialmente en la hipertensión arterial (HTA) y las dislipemias (DLP) . Sin bien es cierto, no se conocen a ciencia cierta sus efectos a largo plazo, sobre todo la mortalidad, pudiendo ser incluso paradójicos (aumento de la mortalidad). Por ello, en el 1997 el National Institutes of Health (NIH) y el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) propusieron el estudio Look AHEAD (Action For Health in Diabetes) con el que examinar los beneficios y riesgos de la pérdida de peso en diabéticos tipo 2 (DM2) y poder dar, a la sazón, recomendaciones generales en salud pública. El estudio Look AHEAD es un ensayo clínico aleatorizado (ECA) multicéntrico cuyo objetivo fue determinar los efectos de la intervención sobre los estilos de vida, sobre la meta de alcanzar y mantener la pérdida de peso, a lo largo del tiempo, mediante la restricción calórica y el ejercicio físico en DM2. Los 5145 pacientes , proceso de estudio, estaban afectos de DM2 y obesidad (IMC ≥ 30) o sobrepeso (IMC 25-29), y sus objetivos estuvieron relacionados con la prevención de la morbi-mortalidad cardiovascular a lo largo del tiempo. Sin embargo, según leemos el Look AHEAD Trial ha sido detenido al no poder reducir o prevenir los eventos cardiovasculares (ECV) en los DM2. Ha fracasado, de alguna manera, al no encontrar beneficios entre las tasas de infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculocerebral (AVC) u hospitalización por angina de pecho, entre los pacientes aleatorizados a tratamiento intensivo sobre los estilos de vida, frente a aquellos controles que siguieron exclusivamente consejos. Y todo ello independientemente de la reducción de peso y la mejora en la condición física de los DM2. Según a lo que hemos tenido acceso, la intervención sobre la pérdida de peso fue de un 10% en el primer año, una reducción del 6,5% los siguientes tres años y de 5%, al finalizar los 11 años de seguimiento. En este sentido, tanto la HbA1c, la tensión arterial (TA), como la HDL-colesterol, y los triglicéridos mejoraron en el brazo de intervención sobre los estilos de vida; sin embargo, la LDL-colesterol permaneció invariable entre ambos grupos . Lo que explicaría la falta de diferencias entre los ECV de los grupos. Si bien es cierto que la modificación de los estilos de vida previene o retrasa la DM2, la reducción de peso exclusivamente, con dieta y ejercicio, no mejoraría el riesgo de ECV del DM2, según apuntan. Malas noticias para aquellos que creemos firmemente en la utilidad de la modificación de los estilos de vida en la prevención de las complicaciones macrovasculares del DM2, y un paso más, aunque no lo queramos, hacia la medicalización del DM2, al no afectar estas medidas al LDL-colesterol, al parecer la responsable del fracaso del ECA. Lo peor, el mensaje de que el esfuerzo en la modificación de los estilos de vida no se traduzca en mejoras evidentes a nivel cardiovascular. Habrá que “esperar y ver” como acaba este asunto. Ryan DH, Espeland MA, Foster GD, Haffner SM, Hubbard VS, Johnson KC, Kahn SE, Knowler WC, Yanovski SZ; Look AHEAD Research Group. Look AHEAD (Action for Health in Diabetes): design and methods for a clinical trial of weight loss for the prevention of cardiovascular disease in type 2 diabetes. Control Clin Trials. 2003 Oct;24(5):610-28.
  • El estudio Look AHEAD ha sido detenido prematuramente Según a lo que hemos tenido acceso, la intervención sobre la pérdida de peso fue de un 10% en el primer año, una reducción del 6,5% los siguientes tres años y de 5%, al finalizar los 11 años de seguimiento. En este sentido, tanto la HbA1c, la tensión arterial (TA), como la HDL-colesterol, y los triglicéridos mejoraron en el brazo de intervención sobre los estilos de vida; sin embargo, la LDL-colesterol permaneció invariable entre ambos grupos. Lo que explicaría la falta de diferencias entre los ECV de los grupos. Si bien es cierto que la modificación de los estilos de vida previene o retrasa la DM2, la reducción de peso exclusivamente, con dieta y ejercicio, no mejoraría el riesgo de ECV del DM2, según apuntan. Malas noticias para aquellos que creemos firmemente en la utilidad de la modificación de los estilos de vida en la prevención de las complicaciones macrovasculares del DM2, y un paso más, aunque no lo queramos, hacia la medicalización del DM2, al no afectar estas medidas al LDL-colesterol, al parecer la responsable del fracaso del ECA. Lo peor, el mensaje de que el esfuerzo en la modificación de los estilos de vida no se traduzca en mejoras evidentes a nivel cardiovascular. Habrá que “esperar y ver” como acaba este asunto. Ryan DH, Espeland MA, Foster GD, Haffner SM, Hubbard VS, Johnson KC, Kahn SE, Knowler WC, Yanovski SZ; Look AHEAD Research Group. Look AHEAD (Action for Health in Diabetes): design and methods for a clinical trial of weight loss for the prevention of cardiovascular disease in type 2 diabetes. Control Clin Trials. 2003 Oct;24(5):610-28.
  • ¿Aumentan el riesgo cardiovascular las dietas proteinadas? Mucho se ha escrito sobre las dietas proteinadas (DP). Las dietas disociadas, las dietas cetogénicas, útiles para perder peso al inicio del tratamiento dietético, pero de las que no se sabe a ciencia cierta cual es su repercusión en términos de salud a lo largo del tiempo. Tal como vimos en un artículo de revisión publicado en Av de Diabetología de Pelaz y Calle, denominamos a una DP a aquella en que las proteínas se encuentran entre 25-35% del contenido calórico, en contraste con una dieta equilibrada, donde este porcentaje rondaría el 15%. Esto hace que el contenido en hidratos de carbono (HC) sea bajo, o inferior al 30%, por lo que estas dietas también son denominadas, como “bajas en hidratos de carbono”. Esta baja proporción de HC genera un estado de cetosis , que es el responsable de la sensación de saciedad precoz que las diferencia de las dietas más equilibradas, lo que las haría más soportables. Sin embargo, la diferencia ponderal al cabo del tiempo entre ambas, no es significativa, como se ha visto en algún estudio y su repercusión a nivel de los parámetros de salud no es del todo conocida, aun existiendo estudios de cohortes que han intentado estudiar este particular. Comentan, que como en el conocido Nurses Health Study en Estados Unidos, estos tipos de dietas no se asociaron con incrementos en la enfermedad isquémica del corazón, mientras otras cohortes de pequeño tamaño, en esta parte del atlántico (dos de ellos realizados en Suecia y otro en Grecia) mostraron incrementos significativos de la mortalidad cardiovascular (MCV). Se apunta que las diferencias a un lado u otro del atlántico fueron debidas al tipo de proteínas ingeridas (animal frente a vegetal) y a la prevalencia de la obesidad. El estudio del que hablamos tuvo como objetivo determinar la repercusión de estas dietas en la MCV. Se trata de un estudio prospectivo de cohortes - Swedish Women ’s Lifestyle and Health Cohort- sobre 43 396 mujeres de Suecia de 30 a 49 años, residentes en Uppsala entre 1991-92 . Inicialmente la cohorte propuesta fue de 96 000 mujeres que fueron aleatorizadas y seleccionadas por estratos de edad (30-34, 35-39, 40-44, y 45-49) e invitadas por e-correo a participar respondiendo a un cuestionario. Finalmente, solo se recibieron 49 261 cuestionarios . A éstas se les hizo un seguimiento medio de 15,7 años, mediante encuesta dietética y registros poblacionales, y a partir de éstos se determinó la asociación de enfermedad cardiovascular (ECV) incidente, según descenso en deciles de ingesta en HC y en incremento en deciles en la ingesta de proteínas, y con la combinación de ambas variables ajustado por ingesta de energía, de grasas saturadas y de insaturadas . El resultado fue que por cada decil que se descendía en HC o se incrementaban en proteínas, o por cada dos unidades de incremento en la puntuación de porcentajes bajos HC y altos en proteínas, existía una asociación estadísticamente significativa con el incremento en la incidencia de ECV (n=1270). La razón de tasas de incidencia de ECV se estimó en 1.04 (IC 95% 1.00 -1.08), 1.04 (1.02 -1.06), y 1.05 (1.02 -1.08), respectivamente. Viéndolo en términos absolutos se generarían 4 o 5 casos de ECV por cada 10.000 mujeres y año que realizaran una DP frente a aquellas que su dieta fuera equilibrada en HC. O visto de otro modo se incrementaría un 4% el RCV con solo disminuir la ingesta de HC en 20 g (un panecillo) o un 5% si se aumentara la ingesta de proteínas en 5 gr (el equivalente a un huevo hervido). No se encontró heterogeneidad entre estas asociaciones de las puntuaciones con los cinco objetivos cardiovasculares: enfermedad isquémica del corazón (n=703), accidente vásculo-cerebral (AVC) trombo-embolico (n=294), AVC hemorrágico (n=70), hemorragia subaracnoidea (n=121), y enfermedad arterial isquémica periférica (n=82 ). Con ello, concluyen que las DP, sin considerar las características de los HC o de las proteínas a lo largo del tiempo, se asocian con un incremento de la ECV. Con todo, se vierten críticas a este estudio por llegar a unas conclusiones, muy débiles por otra parte, con una sola evaluación de la dieta (al inicio) y buscar asociaciones a los 15 años, cuando es difícil garantizar este tipo de dietas en el tiempo. Además, señalan, que existiría gran cantidad de factores confusionales que no habrían sido tenidos en cuenta. Lagiou P, Sandin S, Lof M, et al. Low carbohydrate-high protein diet and incidence of cardiovascular diseases in Swedish women: Prospective cohort study. BMJ 2012; DOI:10.1136/bmj.e4026. Floegel A and Pischon T. Low carbohydrate-high protein diets. BMJ 2012; DOI:10.1136/bmj.e3801. Pelaz-Berdullas, Laura; Calle-Pascual, Alfonso Luis. Dieta proteinada en la diabetes de tipo 2. Av Diabetol. 2012;28:27-31. - vol.28 núm 01
  • Guía de Práctica Clínica de The American College of Physicians sobre antidiabéticos orales Acaba de aparecer una nueva Guía de Práctica Clínica (GPC) de The American College of Physicians (ACP) publicada en el Annals of Internal Medicine, en la que recoge toda la evidencia comparativa hasta el momento referente a la efectividad de las distintas medicaciones orales utilizadas en el tratamiento de la DM2 que han sido aprobadas por la US Food and Drug Administration (FDA) (metformina –MET-, sulfonilureas –SU-, meglitinidas, glitazonas –GLI-, inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), y los antagonistas de los receptores de los glucagon-like peptidos-1 [GLP-1]), pero excluyendo a los inhibidores de las αglucosidasas, utilizando, para ello, los grados de evidencia del American College of Physicians. Esta revisión actualiza una anterior del 2007 que discutía los distintos objetivos en cada una de las medicaciones hasta el 2006. La actual, realiza además una comparación directa entre fármacos (head-to-head) tanto en monoterapia como en biterapia, pero no entra en la triple terapia . Es por tanto, una revisión sistemática de la literatura desde 1966 hasta la fecha (abril 2010) utilizando bases de datos de MEDLINE ( diciembre del 2010), EMBASE, y la Cochrane Central Register of Controlled Trials, evaluando resultados del tipo morbimortalidad por cualquier causa, morbimortalidad cardiovascular, cerebrovascular, neuropatía, nefropatía, y retinopatía. Sobre ello se vuelve a recalcar lo ya conocido, de "utilizar la terapia farmacológica, cuando la intervención sobre la modificación sobre los estilos de vida (dieta, ejercicio, y disminución de peso) falla en su objetivo de buen control glucémico". Para ello, recomiendan prescribir metformina (MET) como primera opción y añadir otra medicación cuando esta falla en su propósito de controlar la glucemia . En ello se hacen eco de lo que ya comentamos en el estudio de Russell-Jones et al, que aunque todas las medicaciones reducen los niveles de glucemia con similar potencia, la MET destacaría como la más efectiva, tanto utilizada en solitario como en combinación . Se destaca la potencialidad de hipoglucemias con las SU, y el similar bajo riesgo de las MET y las GLI en este sentido, de tal modo que la asociación de MET con SU incrementa hasta en 6 veces el riesgo de hipoglucemia que la combinación de MET-GLI . Recalcan la falta de calidad de la evidencia en cuanto a la comparación entre las distintas medicaciones con respecto a la morbimortalidad, sea por cualquier causa o cardio/cerebro vascular, o complicaciones microvasculares, a la vez que faltan evidencias según la edad, sexo, o raza en relación a las distintas medicaciones. Qaseem A, Humphrey LL, Sweet DE, Starkey M, Shekelle P; for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2012 Feb 7;156(3):218-231.
  • La metformina cuando existe alteración de la función renal Sobre la seguridad de la metformina (MET) hemos hablado muchas veces. Su comportamiento fisiopatológico y su ratio riesgo/beneficio la han hecho posicionarse en el primer lugar en el tratamiento del individuo con diabetes tipo 2 (DM2). Sin embargo, la utilización de ésta, según muestran las principales Guías de Práctica Clínica (GPC), está condicionada en los individuos con alteración de la función renal. La US Food and Drug Administration requiere para su utilización niveles de creatinina plasmática inferiores a 1,4 mg/dl en mujeres y de 1,5 mg/dl en varones , la United Kingdom's National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), menos restrictiva, desde el 2010, permite utilizar la MET si la creatinina no excede de 1,5 mg/dl o tasa de filtrado glomerular (TFG) por debajo de 45 ml/minuto/1,73 m2 en general, y recomienda suspenderla inmediatamente si esta TFG se encuentra por debajo de 30 ml/minuto/1,73m2. Por ello, faltaba clarificar el comportamiento de la MET en aquellas situaciones en las que existe enfermedad renal crónica . Para ello, hemos echado mano a un importante estudio observacional de 3,9 años de duración realizado entre julio del 2004 y diciembre del 2010, sobre 51 675 individuos con diabetes tipo 2 (DM2) de Suecia . Pacientes captados del Swedish National Diabetes Register que se encontraban bajo tratamiento de antidiabéticos orales (ADO) o insulina (ISN) al menos desde 12 meses anteriores. La edad media de estos fue de 65,3 años (rango 40-84), con una duración media de 9,4 años, una HbA1c media de 7,3%, y el 21,4% tenían historia anterior de enfermedad CV. De estos, el 38% percibían MET sola, 24% ISN sola, y el 10% otro tipo de ADO solos. El resto se encontraban recibiendo combinaciones de medicación antidiabética incluyendo MET y/o ISN (80% sulfonilureas- SU). Para ello, se evaluó el riesgo de enfermedad cardiovascular (CV), la mortalidad por cualquier causa, acidosis metabólica, y la infección asociada a cada régimen terapéutico. A su vez, éstos fueron analizados en subgrupos dependiendo de la diferente TFG. Comparando la MET en monoterapia con otros ADO combinados, los hazard ratios (HR) de enfermedad CV fatal/no fatal fueron de 1,02 (IC 95% 0,93-1,12), y por cualquier causa de mortalidad del 1,13 (1,01-1,27). Si los mismos HR se refieren a ISN en monoterapia, los HR fueron 1,18 (1,07 -1,29) y 1,34 (1,19 -1,50) respectivamente (todas las p fueron inferiores a 0,001). Si se comparaba la MET con otros tratamientos, se observó que existía una reducción del riesgo de acidosis e infección grave, HR ajustado de 0,85 (IC 95% 0,74 -0,97), y de cualquier causa de mortalidad, HR 0,87 (IC 95% 0,77-0,99), en pacientes con TFG con 45–60 ml/min/1.73 m2 (p inferiores a 0,05). Si la TFG, era inferior, entre 30–45 ml/min/1.73 m2 , tampoco se observó ningún incremento en el riesgo de cualquier causa de mortalidad, de acidosis-infección grave o de enfermedad cardiovascular, si bien no llegó a la significación estadística, dado el pequeño número de casos . Concluyen que la MET presenta menor riesgo de enfermedad cardiovascular y de cualquier causa de mortalidad que la ISN, y un ligero menor riesgo en cualquier causa de mortalidad comparado con otros ADO, durante los casi 4 años que duró el estudio. La utilización conjunta de la MET con la ISN reduce el riesgo de mortalidad y de acidosis-infección grave con respecto al tratamiento con ISN sola. Con respecto a su comportamiento cuando existe enfermedad renal, la MET no incrementa el riesgo de enfermedad CV, la mortalidad por cualquier causa, ni el riesgo de acidosis o enfermedad infecciosa grave. El punto de corte en el que la MET sería superior a otros tipos de tratamientos en la ERC se encontraría con TFG entre 45–60 ml/min/1.73 m2 Un dato más que avala la seguridad de la MET, y un dato más para seguir posicionando a la MET en el primer lugar del tratamiento del individuo con DM2, incluso con alteración de la función renal. Ekström N, Schiöler L, Svensson AM, Eeg-Olofsson K, Miao Jonasson J, Zethelius B, Cederholm J, Eliasson B, Gudbjörnsdottir S. Effectiveness and safety of metformin in 51 675 patients with type 2 diabetes and different levels of renal function: a cohort study from the Swedish National Diabetes Register. BMJ Open. 2012 Jul 13;2(4). pii: e001076. doi: 10.1136/bmjopen-2012-001076. Print 2012.
  • Metaanálisis sobre los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) Es de todos conocidos que en el algoritmo de la American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes del 2009 no aparecían los DPP-4 dado lo limitado de los datos hasta el momento y que posteriormente la National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) en su Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre la diabetes tipo 2 (DM2) introdujo la utilización de los DDP-4 en vez de las sulfonilureas (SU) en el segundo escalón junto con la MET, si existía riesgo de hipoglucemia, o cuando las SU no se toleraban o estaban contraindicadas. Por ello, dado el tiempo trascurrido desde la comercialización de estas moléculas era necesario un metaanálisis, que tuviera el objetivo de evaluar la eficacia de estos fármacos en los DM2 en comparación con la metformina (MET) en monoterapia, y con otros antidiabéticos orales (ADO) en combinación o no con la MET. Se hizo una búsqueda sistemática en formato de metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) a partir de Medline, Embase, Cochrane Library, entre 1980 y 05 de marzo del 2011, y de ECAs a partir de registros y webs farmacéuticos. Los criterios de inclusión fueron ECA que compararan los inhibidores de DDP-4 con la MET en monoterapia, con las SU, pioglitazona (PIO), los agonistas de GLP-1 (glucagon-like peptide-1) y la insulina (ISN) en combinación con la MET en relación con la HbA1c. Los objetivos primarios fueron, por tanto, el cambio en el % de HbA1c, y los secundarios la proporción de DM2 con HbA1c inferior a 7%, cambio de peso corporal, abandono del tratamiento por efectos adversos, mortalidad, hipoglucemia, nasofaringitis, infecciones urinarias, infecciones respiratorias, nauseas-vómitos y diarrea. En total, se identificaron 27 documentos, incluyendo a 7136 pacientes aleatorizados a DPP-4 y 6745 a otros ADO. Los inhibidores de DPP-4 se asociaron con un reducido descenso de la diferencia media ponderada de la HbA1c de 0,2 (IC 95%, 0,08-0,32) y del peso corporal de 1.5 (0.9 -2.11) con respecto a la MET, y parecido a la PIO 0,09% (IC 95%, 0,07-0,24) en la HbA1c y el peso corporal 1,5 (0.9 -2.11). En segunda línea de tratamiento los inhibidores DPP-4 fueron inferiores en reducción de la HbA1c que otros ADO, con una diferencia media de 0,12 (0,04-0,2). Fueron inferiores a los agonistas GLP-1 0.49% (IC 95%, 0,31-0,67) y parecidos a la PIO 0,09 %(IC 95%, 0,07-0,24) en reducción de la HbA1c. Sin embargo, con la PIO esta tuvo mayor posibilidad de mantener la HbA1c inferior a 7%, risk ratio (RR) 1.33, (1.09 -1.63) que los inhibidores DPP-4. No tuvieron ventajas sobre las SU en el mantenimiento del control metabólico 0.07 (0.03 -0.11), sin diferencias a la hora de mantener la HbA1c inferior al 7%, RR 1,06 (0,98-1,14). Aunque si en el control ponderal sobre las SU, con una diferencia ponderal de −1.92 (−2.34 t−1.49) y sobre las PIO −2.96 (−4.13 −1.78), pero no con los agonitas GLP-1 1.56, (0.94 -2.18). En cuanto a los efectos secundarios las hipoglucemias fueron mínimas comparando los inhibidores DPP-1 con la MET como monoterapia, o con la PIO o los agonitas GLP-1 como segunda línea de tratamiento. Si se comparan en segunda linea (+ MET) los DPP-4 con las SU, el riesgo de hipoglucemia fue más alto en el grupo tratado con SU. Aunque ningún ECA estudió la mortalidad no hubo diferencias ni en tasas ni en las causas entre los DPP-4 y sus comparadores. En cuanto a los eventos graves fueron más reducidos en el grupo de los DDP-4 que en el de la pioglitazona RR 0.47 (0.27 -0.82) y parecido a otro tipo de tratamientos En cuanto a las nauseas y vómitos fueron más frecuentes en los grupos de MET o agonistas GLP-1 que en el grupo de inhibidores DPP-4. Y en cuanto a nasofaringitis, infecciones respiratorias vías altas, o de vías urinarias no hubieron diferencias con los comparadores. Se concluye, como era conocido, que los inhibidores DPP-4 son inferiores a la MET en monoterapia y que en paciente en tratamiento con MET, son útiles para controlar la HbA1c en una medida similar a las SU o la PIO, sin efectos sobre el peso corporal. Tienen más baja incidencia en hipoglucemias que las SU y menos efectos secundarios que la PIO. Este metaánalisis no muestra que los DPP-4 incrementen el riesgo de nasofaringitis, infecciones urinarias ni infecciones respiratorias. Karagiannis T, Paschos P, Paletas K, Matthews DR, Tsapas A. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors for treatment of type 2 diabetes mellitus in the clinical setting: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012 Mar 12;344:e1369. doi: 10.1136/bmj.e1369.
  • ¿Supone alguna ventaja asociar la metformina a la insulina? Hace poco nos hicimos eco de un metaanálisis de Boussageon R en PLoS Med que ponía en duda el supuesto efecto protector de la metformina (MET) que el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) propició desde el 1998 y que metaanálisis como el de Saenz A de la Cochrane Database Syst Rev en 2005, entre otros, se encargó de consolidar. Para abundar más en ello el BMJ ha publicado, firmado por Hemmingsen B, una revisión sistemática con metaanálisis sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) en el que incluyen ECAs con insulina (ISN) y de esta en combinación con la MET, intentando comparar los beneficios y daños de la utilización conjunta de ésta frente a la ISN sola. Y es que la MET recomendada por todas las Guía de Práctica Clínica –GPC- desde el primer escalón terapéutico actuaría a priori sobre la acción metabólica de la ISN en el hígado, mejorando el control metabólico y la ganancia ponderal. Por otro lado, la cuestión de si continuar con los ADOs tras la introducción de ISN no está del todo resuelta, según apuntan, pues existen estudios que muestran aumento de mortalidad si a las sulfonilureas (SU) se les asocia ISN, por ejemplo, aunque las GPC recomienden la asociación de ambos tipos de fármacos. Aunque la asociación entre la ISN-MET ha sido recomendada, no está del todo dilucidada su posible acción beneficiosa. Por ello, se hizo una búsqueda a partir de la Cochrane Library, Medline, Embase, Science Citation Index Expanded, Latin American Caribbean Health Sciences Literature, y la Cumulative Index to Nursing y la Allied Health Literature hasta marzo del 2011, sobre ECAs que compararan MET+ISN versus ISN sola en diabéticos tipo 2 (DM2) mayores de 18 años y con una intervención de al menos 12 semanas. Los objetivos primarios fueron mortalidad por cualquier causa y mortalidad cardiovascular; y como secundarios, complicaciones micro (enfermedad renal, retinopatía…) y macrovasculares (infarto de miocardio, accidente vásculocerebral, aneurisma abdominal, amputaciones…), efectos adversos (cáncer, calidad de vida, coste, peso…) Encontrándose a 26 ECAs con 2286 pacientes. Finalmente, se descartaron 3 ECAs y los datos provenientes de 23 ECAS y de 2117 DM2 mostraron que los DM2 con ISN+MET no aportaban beneficios frente al grupo de ISN sola en cuanto a mortalidad global, riesgo relativo (RR) 1.30, (IC 95% 0.57 -2.99) o mortalidad cardiovascular RR 1.70, (IC 95% 0.35- 8.30), al contrario de lo que pudiera parecer. La hipoglucemia grave fue más frecuente en la asociación de MET-ISN que en el grupo de la ISN sola (RR 2.83, IC 95% 1.17 -6.86). Según un modelo de efectos aleatorios la MET+ISN reducirían la HbA1c (diferencia media −0.60%, IC 95% −0.89 −0.31, P inferior 0.001; 20 ECAs)), la ganancia de peso (1 kg) y las dosis de ISN (5 U/día) necesitadas, más que la utilización de la ISN sola. En cuanto a los efectos adversos entre ambas opciones solo 6 ECAs mostraron estas características no encontrando diferencias significativas, RR 1.28, (IC 95% 0.69 -2.37, P=0.003). Y si bien es cierto que los intervalos de confianza dan pie a considerar que se necesitan más ECAs y pacientes para poder sacar conclusiones claras , los datos hasta la fecha no muestran mejoría en la mortalidad global ni cardiovascular con la asociación de MET-ISN en comparación con la ISN sola en DM2. *Saenz A, Fernandez-Esteban I, Mataix A, Ausejo Segura M, Roque´ i Figuls M, et al. (2005) Metformin monotherapy for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD002966. *Boussageon R, Supper I, Bejan-Angoulvant T, Kellou N, Cucherat M, Boissel JP, Kassai B, Moreau A, Gueyffier F, Cornu C. Reappraisal of metformin efficacy in the treatment of type 2 diabetes: a meta-analysis of randomised controlled trials. PLoS Med. 2012 Apr;9(4):e1001204. Epub 2012 Apr 10. *Hemmingsen B, Christensen LL, Wetterslev J, Vaag A, Gluud C, Lund SS, Almdal T. Comparison of metformin and insulin versus insulin alone for type 2 diabetes: systematic review of randomised clinical trials with meta-analyses and trial sequential analyses. BMJ. 2012 Apr 19;344:e1771. doi: 10.1136/bmj.e1771.
  • ¿La terapia intensiva con insulina o con triple terapia oral preserva la función beta-pancreática? Es conocido que la edad, la carga genética y los factores ambientales influyen en la función betapancreática. Que ésta en los diabéticos tipo 2 (DM2) está íntimamente relacionada con la insulinoresistencia, y que va disminuyendo al cabo del tiempo; de tal modo, que a partir de un cierto punto se manifiesta con hipoinsulinemia. Este resultado, se produce a su vez, por los efectos tóxicos de la hiperglucemia (glucotoxicidad) y de los ácidos grasos libres (lipotoxicidad) sobre las células beta-pancreáticas. Por todo ello se cree que todo lo que se haga por disminuir estos efectos tóxicos preservará la función beta-pancreática. En este aspecto existe en nuestras consultas una consolidada inercia terapéutica (no cambiar el tratamiento a pesar de no llegar al objetivo metabólico) que algún estudio ha cuantificado en alrededor de 24 meses el tiempo que el médico tarda, en el DM2 con HbA1c mayores de 8%, en modificar el tratamiento. Con todo y en condiciones ideales, es conocido que en el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), en DM2 recién diagnosticados, la dieta solo consiguió los objetivos metabólicos (HbA1c) en el 25% de los DM2 a los 3 años, y que la insulina (ISN) lo hizo en un 47% y las sulfonilureas (SU) en un 50%, en este mismo lapsus de tiempo. El conocido Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT), comparando tres grupos de antidiabéticos orales (ADO), glibenclamida (glyburide), metformina (MET) y rosiglitazona, mostró que a los 6 meses todas las molécula mejoraban la función betapancreática, pero a partir de entonces, existían diferencias entre ellas. Pocos estudios han estudiado este efecto con el tratamiento precoz con ISN, pero aquellos que lo han hecho, han mostrado una mejoría en la función beta-pancreática a corto plazo, que se mantenía una vez suspendido el tratamiento, llegando a tasas de remisión entre el 45-51% al año. Comparando el tratamiento ADO con la ISN a los 6 meses, ambos grupos mejoraban la función beta-pancreática, pero en mayor grado con la ISN. El estudio que comentamos evalúa el grado de mejoría de la función beta-pancreática en DM2 recién diagnosticados sometidos a la terapia intensiva con ISN+MET frente a aquellos con triple terapia oral (TTO), durante un período de 3.5 años. La TTO se hizo a base de MET, glibenclamida (glyburide) y pioglitazona (PIO). Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) en 58 DM2 recién diagnosticados (45% raza negra y 38% hispánicos), captados entre noviembre del 2003 y junio del 2005, entre 21-70 años que fueron tratados durante 3 meses con ISN+MET, a partir de lo cual fueron aleatorizados en TTO o INS+MET. La función beta-pancreática fue evaluada utilizado un test alimentario “mixed-meal challenge test” (MMCT) con el que tener en cuenta las interacciones incretínicas, a los 6, 12, 18, 30 y 42 meses. El análisis fue por intención de tratar. Tras los 3.5 años el 83% del grupo de ISN y el 72% del TTO terminaron el tratamiento, con un cumplimiento del 87 ± 20% en el grupo de la INS y un 90 ± 15% en el grupo del TTO. La función beta-pancreática se preservó en ambos grupos a los 3.5 años del diagnóstico sin excesivas diferencias entre ellos, según el área debajo de la curva del Péptido-C (p=0.14) o del ratio de péptido C y glucosa (p=0.7). El grado de control se mantuvo correctamente en ambos grupos (al final del estudio la HbA1c fue de 6.35 ± 0.84% en el grupo de la INS frente al 6.59 ± 1.94% del grupo TTO). El peso se incrementó en ambos grupos desde 102.2 ± 24.9 kg a 106.2 ± 31.7 kg en el grupo de la ISN, y de 100.9 ± 23.0 kg a 110.5 ± 31.8 kg en el grupo del TTO, sin diferencias estadísticamente significativas (P = 0.35). Las hipoglucemias disminuyeron con el tiempo (p=0.01) sin haber diferencias entre los grupos (p=0.83). Concluyen que la función betapancreática en los DM2 recién diagnosticados se preserva en el tiempo (al menos 3.5 años) con una terapia intensiva, tanto sea mediante ISN+MET como con TTO. O sea, viene a decirnos que hagamos lo que hagamos lo importante es ajustar el tratamiento a los objetivos metabólicos, de tal modo que evitemos los efectos tóxicos de la hiperglucemia y de los ácidos grasos sobre las células betapancreáticas y con ello preservaremos la función de las mismas. Por lo tanto, la consecuencia sería que habría que ser más estrictos con los objetivos al inicio de la DM2, a la vez que habría hay combatir la inercia terapéutica. El estudio ha sido promovido y financiado por la industria farmacéutica y fue presentado en el último 72º sesión científica de la American Diabetes Association Harrison LB, Adams-Huet B, Raskin P, Lingvay I. β-Cell Function Preservation After 3.5 Years of Intensive Diabetes Therapy. Diabetes Care. 2012 Jul;35(7):1406-12.
  • La cirugía bariátrica mantiene sus beneficios a los 6 años de la operación De la cirugía bariátrica (CB) hemos hablado en otras ocasiones. Este estudio se diferencia de otros comentados por que determina, durante largo tiempo, los resultados en forma de la pérdida de peso y objetivos cardio-metabólicos, de pacientes que presentaban una obesidad severa, a los que se les realizó un bypass en Y de Roux (RYGB), y a los que se comparó con controles, también obesos severos, a los que no se les operó. La hipótesis de partida que se plantearon fue que la pérdida de peso y los objetivos cardio-metabólicos se presentarían a los dos años de la cirugía y que persistirían más allá de 6 años. El estudio de Utah se realizó en 1 156 individuos obesos severos con índice de masa corporal (IMC) ≥ 35 (82% mujeres, con IMC medio 45.9; IC 95% 31.2-60.6), con edades comprendidas entre 18-72 años, entre julio del 2000 y junio del 2011. De estos , 418 pacientes fueron sometidos a CB mediante la RYGB, y cada uno de ellos se compararon con 2 pacientes sin cirugía (controles). Los controles fueron dobles; el grupo control tipo 1 (C1), fueron pacientes incluidos para cirugía pero que no habían sido operados (n=417), y el grupo control 2 (C2), fueron obesos severos no quirúrgicos, seleccionados aleatoriamente (n=321) de la base de datos de Utah. Los grupos control no recibieron ninguna intervención para perder peso, aunque podían, si querían, seguir cualquier tipo de terapia con este propósito. Entre los grupos se compararon la pérdida de peso, la diabetes (DM2), la hipertensión (HTA), dislipemia (DLP) y calidad de vida. A los 6 años, el 92.6% (387/418) del grupo de CB, el 72.9% (304/417) del C1 y el 96.9% (311/321) del C2 se mantuvieron en el seguimiento, aportando datos. Así, en este tiempo tras la CB, el 27.7% (IC 95%, 26.6%-28.9%) perdieron peso de estado inicial, en comparación con el 0.2% (IC 95% , −1.1% -1.4%) ganado en el C1, y el 0% (IC 95%, −1.2%-1.2%) del C2. En este aspecto, el grupo de CB perdió un 34.9% (IC 95%, 33.9%-35.8%) a los dos años, y un 27.7% (IC 95%, 26.6%-28.9%) al sexto año. En cuanto a la remisión de la DM2 a los 2 años tras la CB fue 75% (IC 95%, 63%-87%), y a los 6 años del 62% (IC 95%, 49%-75%) en la RYGB, frente al 8% (IC 95%, 0%-16%) en C1, y al 6% (IC 95%, 0%-13%) en el C2; con remisiones según la odds ratios (ORs) de 16.5 (IC 95% 4.7-57.6; P=0.001) frente C1, y de 21.5 (IC 95%, 5.4-85.6; P=0.001) frente C2. Además de la DM2, también hubo una remisión de la HTA, LDL-colesterol, HDL-coleterol y los triglicéridos. Los ingresos en estos grupos fueron del 33 (7.9%) en los sometidos a CB, 13 (3.9%) en el grupo C1, y 6 (2.0%) en el C2, respectivamente. Concluyen que la CB mediante RYGB en obesos severos en comparación con los pacientes obesos no sometidos a cirugía se asocia a mayores tasas de remisión de la pérdida de peso, DM2 y otros FRCV, y con ello, menor riesgo cardiovascular tras 6 años de seguimiento. Adams TD, Davidson LE, Litwin SE, Kolotkin RL, LaMonte MJ, Pendleton RC, Strong MB, Vinik R, Wanner NA, Hopkins PN, Gress RE, Walker JM, Cloward TV, Nuttall RT, Hammoud A, Greenwood JL, Crosby RD, McKinlay R, Simper SC, Smith SC, Hunt SC. Health benefits of gastric bypass surgery after 6 years. JAMA. 2012 Sep 19;308(11):1122-31.
  • La cirugía bariátrica, los factores de riesgo cardiovascular y los resultados cardiovasculares De la cirugía bariátrica hemos hablado largo y tendido. Sus beneficios son evidentes, pero ello no quita que deban tenerse en cuenta los riesgos que conlleva la operación, dado que aún hoy tiene una morbi-mortalidad alta, nada desdeñable. Con todo, las técnicas quirúrgicas han mejorado y los pronósticos también. Traemos a colación una revisión sobre el particular distinta, quizás, más a largo plazo (alrededor de 5 años), que tiene que ver con la mejora de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) de los individuos obesos, una vez que han sido operados, y su repercusión a nivel cardíaco . Pues, es de todos conocidos que tanto la hipertensión arterial (HTA), como la diabetes mellitus (DM2) como la dislipemia (HLP) aumentan el riesgo cardiovascular (RCV) y son causa de insuficiencia cardíaca (IC). Al mismo tiempo, sabemos que la pérdida de peso disminuye este RCV al actuar sobre dichos FRCV. ¿Cual es el impacto de la cirugía bariátrica (CB) sobre los FRCV y sobre la función cardíaca? Para ello se hizo una búsqueda en PubMed, Medline y la Cochrane sobre estudios clínicos que registraran los FRCV de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica entre enero del 1950 y junio del 2012. De ellos se extrajeron las características de los pacientes, el tipo de operación quirúrgica, la pérdida de peso, los cambios en los FRCV, y los cambios detectados en la función cardíaca tras la operación. Se encontraron 73 estudios que registraron los FRCV, que correspondieron a 19 543 individuos con una edad media de 43 años (76% fueron mujeres) y sin enfermedad cardíaca previa. La prevalencia basal, previa a la cirugía, de la HTA fue del 44%, de la DM2 del 24% y de la HLP del 44%. Se realizó un seguimiento medio de alrededor de 5 años, o 57,8 meses (rango entre 3-176), que constató una pérdida media de peso del 54% (16-87%). Tras ese período se encontró una mejoría o resolución de la HTA en el 63% de los individuos, de la DM2 en el 73% y de la HLP en el 65%. En los 713 individuos en los que se practicó la ecocardiografía se mostraron mejorías significativas de la masa ventricular izquierda, del tiempo de relajación isovolumétrico (de 84 a 72.9 milisegundos),... Los autores, con todo, se percatan de las limitaciones del estudio debidas a la heterogeneidad de los mismos, habida cuenta que los criterios de los distintos FRCV y de los parámetros de las pruebas de imagen no fueron uniformes en todos los estudios. Podríamos decir que es una prueba más de que los beneficios de este tratamiento quirúrgico en individuos obesos se traduce directamente en la mejoría de los FRCV y con ello de la función cardíaca, manifestándose en reducciones significativas de la hipertrofia ventricular y en la mejoría de la función diastólica. Sin embargo, el siguiente paso sería calcular el RCV, pero para este se precisan al menos 10 años de seguimiento, algo que por el momento, hasta lo que conoce este comentarista, no hay excesivos estudios publicados, para realizar una revisión sistemática o metaánalisis. Sí es cierto, que recientemente el Swedish Obese Subjects (SOS) study en Suecia, sobre 2010 personas obesas sometidas a diferentes técnicas de CB, frente a 2037 controles obesos, después de 15 años de seguimiento, ha encontrado reducciones de hasta un 30% en los eventos cardiovasculares y de hasta un 50% en muerte cardiovascular . Concretamente en este estudio la pérdida de peso a los 2, 10, 15 y 20 años fue de -23%, -17%, -16% y -18% en el grupo CB frente a ligerísimos cambios en el grupo control. La CB se asoció a reducción de la mortalidad, razón ajustada de riesgo (hazard ratio (HR) =0,71, (IC 95%, 0,54-0,92, p=0,01), en el infarto de miocardio HR= 0,71, (p=0,02), en el accidente vásculo-cerebral, HR= 0,66 (p=0,008) y en el cáncer en mujeres, HR =0,58 (P= 0,0008). Dos trabajos que inciden en los resultados a medio/largo plazo de esta técnica quirúrgica en los individuos obesos. Sjöström L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial: a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med. 2012 Nov 19. doi: 10.1111/joim.12012. [Epub ahead of print] Vest AR, Heneghan HM, Agarwal S, Schauer PR, Young JB. Bariatric surgery and cardiovascular outcomes: a systematic review. Heart. 2012 Dec;98(24):1763-77. doi: 10.1136/heartjnl-2012-301778. Epub 2012 Oct 17.
  • ¿Es seguro y coste-efectivo el cribado de retinopatía diabética cada dos años? La complicación definitoria del manejo de la diabetes (DM) es la retinopatía (RD). Una complicación microvascular ampliamente extendida que supone la primera causa de ceguera o de pérdida de visión, en el mundo. Su evolución es progresiva, pero su aparición puede ser aminorada o interrumpida según el control glucémico, y sobre todo por la precocidad del tratamiento oftalmológico aplicado; por ello, la aplicación precoz de técnicas de cribado oftalmológicas tales como la retinografía fotográfica digital es útil para detectar el inicio de la RD y la evolución de la misma. A tal efecto , la Guía de Práctica Clínica (GPC) del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) en UK recomienda el cribado de la RD en DM anualmente, o más frecuentemente (3-6 meses) en aquellos DM con lesiones de RD previas o alto riesgo de progresión. Sin embargo, estas recomendaciones generan un gran coste sanitario , habida cuenta la latencia entre el inicio de la DM y la aparición de lesiones de RD; de ahí que se plantee valorar la coste–efectividad y la seguridad de dichas prácticas. ¿Cuál es la frecuencia de cribado de la RD más coste-efectiva?. Si nos atenemos a las evidencias actuales, la GPC de la redGDPS (2010) señala que la revisión del fondo de ojo (FO) será anual si existe RD, y en DM2 sin RD con una evolución inferior a 5 años y sin microalbuminuria se podrá espaciar cada 2-3 años. Aprovechando la colaboración de la “Royal Devon and Exeter National Health Service (NHS) Foundation Trust” (Royal Devon and Exeter) que realiza un cribado de RD anual en una población de 20 000 personas de Devon, se plantean un modelo simulado el “retinopathy screening simulation” (ReSS) con dos escenarios , con el que evaluar el impacto de aplicar dicho cribado cada dos años en DM2 sin RD previa. Descartan en este trabajo a los diabéticos tipo 1 (DM1) pues, según señalan, la evolución de la RD en estos pudiera ser más rápida. Los estudios previos, señalan, que ya han demostrado una coste-efectividad en prolongar el intervalo de cribado en DM2 pero solo en aquellos DM2 sin una RD previa (el 40% de los DM1 y DM2 de esta serie estudiada). Con ello hace una predicción de la proporción de pacientes –inicialmente 5000- que tras desarrollar retinopatía tiene una pérdida de visión (al menos en un ojo) dependiendo si seguían las indicaciones actuales (cribado anual) o cada dos años, y a que coste . Dicha predicción se hace con los datos existentes de incidencia y tasas de progresión de la RD en dicha zona y a los 15 años, comparando ambas actuaciones. Este modelo muestra que el cribado cada dos años en DM2 sin RD no incrementa el riesgo de pérdida de visión (idénticos resultados), al tiempo que esta práctica reduciría el coste hasta en un 25%. Concluyen pues, que realizar un FO cada dos años en DM2 sin RD previa en vez de hacerlo anualmente, es seguro y coste-efectivo, con lo que señalan se deberían modificar las recomendaciones de la GPC NICE para los DM2, referente a UK Chalk D, Pitt M, Vaidya B, Stein K. Can the Retinal Screening Interval Be Safely Increased to 2 Years for Type 2 Diabetic Patients Without Retinopathy?. Diabetes Care. 2012 May 7. [Epub ahead of print]
  • ¿Son las amputaciones un buen método para medir los resultados finales de la atención al diabético? Se admite que la reducción de las amputaciones de extremidades inferiores (AEI) relacionadas con la diabetes (DM) es una prioridad en el tratamiento de la DM. Se señala en este sentido que los resultados finales, tal es el caso de las AEI en los DM, son el mejor indicador de la atención en general de los DM. En el caso de España, los malos resultados abundan en esta cuestión, y contrastan con los resultados intermedios, que no son malos . ¿Por qué las amputaciones son superiores a otros países?. Pero, ¿ nos podemos fiar de las amputaciones como indicador final del todo el proceso asistencial del DM?, ¿son fiel reflejo del control del DM español?. Existen estudios en EEUU que muestran las variaciones en las AEI, que pueden ser hasta de 8,6 veces, depende del acceso a una atención sanitaria efectiva. Sin embargo, en países con un Servicio Nacional de Salud (SNS) estas diferencias entre regiones, estas inequidades, no deberían darse; es por ello, que traemos a colación un artículo realizado fuera de nuestras fronteras, en un SNS parejo (Inglaterra), que se plantea estudiar la variación en las tasas de incidencia de AEI. Para ello comparan la incidencias de AEI entre adultos con DM y sin DM según los hospitales durante un período de 3 años hasta el 31 de marzo del 2010 y correspondiente a 151 Áreas Sanitarias (AS, Primary Care Trusts) de Inglaterra. Cada AS comprende entre 100 000-500 000 individuos que son atendidos por médicos de atención primaria (general practitioners) Encontraron 34 109 AEI y dentro de estas 16 693 correspondieron a pacientes DM, lo que supuso una incidencia de 2,51 por cada 1000 personas/año en personas con DM y de 0,11 por cada 1000 personas/año en personas sin DM, con un riesgo relativo (RR) a favor del DM del 23,3. Sin embargo, la incidencia varió hasta 8 veces, tanto en los DM como en los individuos sin DM según las AS, existiendo un rango de entre 0,64-5,25 AEI por cada 1000 personas/año en DM y de 0,003-0,24 AEI por cada 1000 personas/año sin DM. En este sentido, las AEI concretamente en los DM llegaron a variar hasta en 10 veces, tanto en AEI mayores 0.22–2.20 por cada 1000 personas/año, como en menores 0.30–3.25 por cada 1,000 personas/año. Concluyen que las variaciones entre las AEI son similares entre personas con DM o sin DM lo que reflejaría diferencias en la asistencia sanitaria en general, no exclusivamente de los DM, aunque otros factores (raciales...) pudieran influir. Holman N, Young RJ, Jeffcoate WJ.Variation in the recorded incidence of amputation of the lower limb in England. Diabetologia. 2012 Mar 8. [Epub ahead of print] Wrobel JS, Mayfield JA, Reiber GE. Geographic variation of lower-extremity major amputation in individuals with and without diabetes in the Medicare population. Diabetes Care. 2001 May;24(5):860-4.
  • ¿Mejora el control intensivo de la tensión arterial los resultados en el individuo con diabetes tipo 2? La hipertensión arterial (HTA) es un importante factor de riesgo cardiovascular (FRCV), y su influencia en el riesgo cardiovascular (RCV) del individuo con diabetes tipo 2 (DM2), es superior al individuo no DM2, e incluso superior al mismo control metabólico, de tal modo, que según leemos, entre el 35-75% del RCV de estos sujetos es atribuible a la presencia de la HTA. Las cifras de buen control en el individuo DM2, clásicamente, han sido más estrictas (130/080 mm Hg) que en el no DM2, aún en ausencia de evidencias claras, como vimos en otros post anteriores. Sin embargo, si bien el umbral del 130/080 mmHg se basa en estudios observacionales, estudios recientes, tipo ensayos clínicos aleatorizados (ECA), como en el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes– Blood Pressure (ACCORD-BP) han hecho dudar de este umbral. En concreto, el ACCORD-BP mostró como un control más estricto de la TA no reduce el RCV o la mortalidad, aunque si influye en el riesgo del accidente vásculocerebral (AVC). Al tiempo que mostró que la cantidad de efectos adversos es sensiblemente mayor en los tratamientos intensivos que en los convencionales. Por otro lado, el umbral de control no es un asunto baladí, pues para conseguirlo se precisan de media 3-4 fármacos antihipertensivos, con todo lo que supone de efectos adversos, costes... Por ello, era interesante desarrollar un metaánálisis que estudiara los efectos clínicos en el DM2 de los distintos puntos de corte del control de la TA, y sus posibles efectos adversos. Este reciente metaánalisis que comentamos, se basa en ECA que comparan, en forma de intención de tratar, los efectos de un tratamiento intensivo (límite superior de 130/80 mm Hg) frente a uno convencional (límite superior de 140-160/85-100 mm Hg) en individuos con DM2. Se hizo para ello una búsqueda en bases de datos electrónicas, MEDLINE, EMBASE, y CENTRAL, hasta mediados del 2011, de ECA realizados en individuos con DM2, que compararan límites tensionales con los resultados. De las bases electrónicas se seleccionaron 3494 estudios, de éstos, 55 estudios cumplieron criterios para poder ser revisados, siendo al final, solo 5 los estudios y 7312 pacientes, los que cumplieron los criterios de inclusión, para ser evaluados e incluirlos en el metaanálisis. Como objetivos, se calculó la mortalidad por cualquier causa, objetivos macrovasculares, como mortalidad cardiovascular, infarto agudo de miocardio (IAM), AVC e insuficiencia cardíaca; y como microvasculares, la retinopatía, nefropatía y la neuropatía. Tras ello , se encontró que la fijación de objetivos más estrictos no se asociaba con una disminución significativa del riesgo de mortalidad, riesgo relativo (RR) 0,76; (IC 95%, 0,55-1,05), o del IAM, RR 0.93 (IC 95% 0,80-1,08), pero sí se asoció con una pequeña disminución del riesgo de AVC, RR 0,65 (IC 95% 0,48-0,86). Analizando las diferencias de riesgo según umbrales estrictos, estos mostraron, una mejoría absoluta en la disminución del riesgo de AVC, y una diferencia absoluta de riesgo de -0,01(IC 95%, de −0.02 a −0.00). No habiendo diferencias estadísticamente significativas entre las diferencias de riesgo con respecto a la mortalidad o en el IAM. La mortalidad cardiovascular, por su parte, fue recogida en 3 de los estudios, y fue significativamente más baja en el brazo intensivo del HOT, pero no en otros estudios como el ABCD, o el ACCORD-BP. No encontraron diferencias en cuanto a la insuficiencia cardíaca, ni en el ACCORD-BP ni en el ABCD. Si que hubo diferencias a nivel microvascular, aunque no en el riesgo de enfermedad renal terminal. En el estudio ABCD-N, pero no el ABCD-H, se demostró una suave prevención en la progresión de la microalbuminuria. El estudio ACCORD-BP, por su parte, finalizó con menos casos de macroalbuminuria en el brazo intensivo (6,6% vs 8,7%, P = 0,009). Con la retinopatía, no hubo diferencias aparentes. Los datos sobre los efectos adversos, solo los aporta el estudio ACCORD-BP, mostrando tasas más altas en el grupo intensivo (3.3% vs 1.7%, P =0,001), incluso efectos adversos graves, del estilo, hipotensión (0.7% vs 0.04%), bradicardias y arritmias (0.5% vs 0.13%), hiperpotasemia (0.4% vs 0.04%). Concluyen, que si bien es cierto que un control más estricto es capaz de disminuir ligera, pero significativamente, el riesgo de AVC en los individuos DM2, no se encontraron evidencias que estos umbrales redujeran el riesgo de mortalidad o de IAM. En mi opinión nada nuevo que no aportara el ACCORD-BP, visto la cantidad de pacientes y los pocos estudios de una cierta heterogeneidad que se utilizan para este metaánalisis. Por lo tanto, continua una cierta incertidumbre al respecto. McBrien K, Rabi DM, Campbell N, Barnieh L, Clement F, Hemmelgarn BR, Tonelli M, Leiter LA, Klarenbach SW, Manns BJ. Intensive and Standard Blood Pressure Targets in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: Systematic Review and Meta-analysis. Arch Intern Med. 2012 Aug 6:1-8. doi: 10.1001/archinternmed.2012.3147. [Epub ahead of print]
  • Evolución del control de la hipertensión arterial en España. El PRESCAP 2002-2010 No cabe duda que la hipertensión arterial (HTA) es uno, o quizás el mayor, factor de riesgo cardiovascular (RCV), que puede presentar el individuo en general; de tal modo que se señala que el 54% de los accidentes vásculo-cerebrales (AVC) y el 47% de la enfermedad isquémica del corazón (EIC), estaría relacionado con este factor de riesgo. En nuestro país, la prevalencia de HTA, según nos señala el documento comentado, sería del 35% en los adultos, aumentando con la edad. Por ello, no es de extrañar que la HTA sea un importante FRCV que genere una importante demanda al sistema sanitario, lo que se traduce en un coste farmacológico y asistencial nada desdeñable. Todo lo que se haga para prevenir, por un lado, y para tratar la HTA correctamente, por otro, redundará en una mejora en la morbimortalidad y en la costeeficiencia del tratamiento de estos individuos. Así pues, en el seguimiento de los diversos puntos de corte (2002, 2006, 2010) del PRESCAP (PRESión arterial en la población española en los Centros de Atención Primaria), se presenta en el Journal of Hypertensión de este mes, la evaluación de la HTA entre los años 2002-2010, con el fin de describir la evolución del manejo de este FRCV, a partir de estos puntos de corte. Se trata, por tanto, de un estudio descriptivo, transversal, y multicéntrico en el que se incluyen los datos de individuos de más de 18 años que han sido tratados con fármacos antihipertensivos durante, al menos, los tres meses previos a la inclusión en la evaluación. Estos fueron captados por médicos de Atención Primaria (MAP) en distintos lugares de la geografía española durante 3 días consecutivos, en los años 2002, 2006, y 2010. A cada individuo con HTA, que cumplió los criterios de inclusión, se le determinó los niveles de tensión arterial (TA) y se le practicó una encuesta sobre los FRCV, los fármacos utilizados, las complicaciones... Participaron un total de 3426, 2850 y 2494 MAP en los tres cortes. Los niveles de buen control fueron fijados en una TA inferior a 140/090 mmHg, si bien es cierto que en el caso de la diabetes (DM), o enfermedad renal crónica (ERC), o la enfermedad cardiovascular, los niveles fueron fijado en inferior a 130/85mmHg en el PRESCAP 2002 y en inferior a 130/80 mmHg en el PRESCAP 2006, y el PRESCAP 2010 . Se incluyeron 12.754 (63,3±10,8 años, 57,2% mujeres), 10.520 (64,6±11,3, 53,7% mujeres) y 12.961 pacientes (66,3±11,4; 52% mujeres), en los distintos cortes (2002, 2006, 2010). Las tasas de control de la TA, según los distintos cortes, fueron del 36,1% de los pacientes (IC 95% 35,2-36,9%) en el PRESCAP 2002, de 41,4% (IC 95% 40,5-42,4%) en el PRESCAP 2006 y del 46,3% (IC 95% 45,4-47,1%) en el PRESCAP 2010, (P  inferior a  0,0001). En el subgrupo de individuos con DM2 la media de la TA según los cortes fue del 143,5± 15,7/82,4± 9,2mmHg, 139,8± 15,7/80,6± 10,1 mmHg y del 137,7± 15,6/78,9± 10,6 mmHg, respectivamente (P inferior a 0,0001). Sin embargo, las tasas de control se situaron bajas, aunque fueron mejorando en los cortes, así del 9,1% (IC 95% 8,0–10,2%) PRESCAP 2002, el 15,1% (IC 95% 13,8–16,5%) PRESCAP 2006, al 19,7% (IC 95% 18,4–20,9%) en el PRESCAP 2010 (P inferior a 0,05). En el PRESCAP 2002, el 56% de los individuos con HTA se trataban solo con monoterapia, el 35,6% con dos fármacos, y el 8,4% al menos con tres fármacos. En el PRESCAP 2006, estas proporciones pasaron a 44,4%, 41,1% y 14,5%, respectivamente; y en el último corte, el PRESCAP 2010, fueron del 36,4%, 44,1% y 19,5%, respectivamente (P  inferior a  0,0001). Concluyen que las tasas de control de la TA en España han mejorado desde el año 2002 hasta el 2010, lo que atribuyen, según se muestra, al mayor uso de los fármacos antihipertensivos, en particular en combinación. Sin embargo, en el caso de los individuos con DM2 la mejoría, aunque sensible, es claramente insuficiente. Llisterri JL, Rodriguez-Roca GC, Escobar C, Alonso-Moreno FJ, Prieto MA, Barrios V, González-Alsina D, Divisón JA, Pallarés V, Beato P; on behalf of the Working Group of Arterial Hypertension of the Spanish Society of Primary Care Physicians (Group HTASEMERGEN); and the PRESCAP 2010 investigators. Treatment and blood pressure control in Spain during 2002-2010. J Hypertens. 2012 Dec;30(12):2425-2431.
  • Pocas evidencias de que el control intensivo de la glucemia influya en la enfermedad renal Está ampliamente demostrado la relación entre el mal control glucémico y las complicaciones microvasculares, tanto en retinopatía como en nefropatía. En este aspecto el control glucémico intensivo, como han demostrado estudios recientes, y que ya hemos comentado, es capaz de reducir la microalbuminuria (objetivo intermedio), si bien es cierto que no queda del todo claro su influencia en resultados finales renales, tal es el caso del filtrado glomerular. Aun así, las Guías de Práctica Clínica (GPC) recomiendan, a pesar de lo limitado de la evidencia, mantener objetivos metabólicos en HbA1c inferiores al 7% en la prevención de la enfermedad renal. El National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Clinical Practice Guidelines y el Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease, del 2007, junto con las recomendaciones de la American Diabetes Association del 2012 van en este sentido. Sin embargo, el problema que subyace, y del que se hacen eco, es que intensificando el control glucémico podemos aumentar el riesgo de muerte hasta un 22% en determinados pacientes (estudio ACCORD) o no mejorar el riesgo cardiovascular (RCV). De ahí que se propusieran estudiar mediante toda la evidencia hasta la fecha y en forma de metaanálisis si el control intensivo glucémico estaba asociado con beneficios renales clínicamente relevantes. Se hace una búsqueda en MEDLINE, EMBASE, y en la Cochrane Central Register of Controlled Trials desde enero del 1950 al 31 de diciembre del 2010. identificando ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que comparen los efectos de control intensivo glucémico con el convencional y su efecto sobre los objetivos renales intermedios (micro y macroalbuminuria) y los eventos renales en el DM2 (insuficiencia renal crónica, creatinina, enfermedad renal terminal, muerte por enfermedad renal). El metaanálisis incluyó a 7 ECA y 28 065 DM2, con seguimientos entre 2 y 15 años, existiendo diferente niveles en los objetivos del control intensivo de la HbA1c, yendo desde el 7,1% al menos del 6% en el ACCORD. Comparando el tratamiento metabólico convencional con el intensivo se reduce el riesgo de microalbuminuria, tasa de riesgo (RR), 0.86 (IC 95%, 0.76-0.96) y de macroalbuminuria RR 0.74 (IC 95%, 0.65-0.85), no influye en los niveles de creatinina sérica, RR 1.06 ( IC 95% 0.92-1.22), o muerte por enfermedad renal, RR 0.99 (IC 95%, 0.55-1.79), pero levemente en la enfermedad renal terminal RR 0.69 (IC 95% 0.46-1.05). Este metaanálisis muestra que las diferencias (a veces importantes) entre el tratamiento convencional y el intensivo se asocian con beneficios sensibles en la micro y macroalbuminuria , sin embargo no están en consecuencia con los resultados finales en relación con la incidencia acumulada en los niveles de creatinina (inferior al 4%), enfermedad renal terminal (inferior al 1,5%), y muerte por enfermedad renal (inferior al 0,5%). Concluyen por tanto, que en el tiempo en que se desarrollaron estos ECA (insuficiente a todas luces) el control intensivo de la glucemia reduce el riesgo de micro y de macroalbuminuria pero falta evidencia de que pueda reducir las consecuencias finales a nivel renal. En mi opinión el tiempo necesario para producir o prevenir una lesión renal es mayor que el de estos metaanálisis al tiempo que la evolución de las lesiones renales en pacientes evolucionados con alto RCV dificulten la consecución de los resultados. Solo los pacientes del UKPDS fueron recién diagnosticados de DM2 en este metaanálisis, aunque tampoco estos previnieron la enfermedad renal terminal, a pesar de largo del seguimiento. Coca SG, Ismail-Beigi F, Haq N, Krumholz HM, Parikh CR .Role of Intensive Glucose Control in Development of Renal End Points in Type 2 Diabetes Mellitus: Systematic Review and Meta-analysisIntensive Glucose Control in Type 2 Diabetes. Arch Intern Med. 2012 May 28;172(10):761-9.
  • American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2012 . DIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012
  • NJE-AAA123-20090928-
  • Treatment of type 2 diabetes in the elderly.] Gómez Huelgas R, Díez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J, Rodríguez Mañas L, González-Sarmiento E, Menéndez E, Sangrós J; en nombre del Grupo de Trabajo para el Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el anciano. Med Clin (Barc). 2012 Nov 28. pii: S0025-7753(12)00852-4. doi: 10.1016/j.medcli.2012.10.003. [Epub ahead of print]
  • La inercia terapéutica y el cumplimiento terapéutico, dos herramientas fundamentales en el control del diabético Da gusto comentar artículos de compañeros y más si se publican en revistas de gran impacto nacional, como en este caso en Medicina Clínica, y si lo estudiado es diferente a lo habitual. La Dra López Simaro et al se plantean investigar un tema distinto, el tema de la inercia terapéutica en pacientes diabéticos tipo 2 (DM2). Entienden que existen causas no suficientemente estudiadas que influyen en el cumplimiento de las guías de práctica clínica (GPC). Una sería la inercia terapéutica (IT ), o fallo en el inicio o intensificación del tratamiento cuando no se consiguen los objetivos; y la otra, la falta de cumplimiento terapéutico (CT ) por el paciente. Los objetivos en este estudio fueron, por tanto, analizar la IT y el CT y la relación entre ambas en pacientes DM2 que no consiguieran los objetivos terapéuticos. Se realizó entre octubre del 2008 y febrero del 2010 en un equipo de atención primaria (EAP) de Barcelona sobre los datos proporcionados y registrados en un formulario específico a partir de la historia clínica (HC) de 349 DM2, seleccionados tras un proceso de aleatorización a partir de 1.657 individuos con DM2 . Las variables estudiadas fueron desde las sociodemográficas, la exploración física, el laboratorio, los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)...del paciente, las propias del médico relacionadas con su formación y posesión de plaza laboral, hasta las relacionadas con el tratamiento farmacológico (antidiabéticos...). La IT valoró el cumplimiento de la HbA1c, colesterol, ...según último registro y según la modificación del tratamiento en la HC. Se consideró IT cuando existió mal control de los parámetros estudiados y no se había modificado el tratamiento. Y el CT según la cantidad de envases retirados en la farmacia según un sistema informático de la HC, calculando el porcentaje (%) de cumplimiento de cada fármaco. Definiendo al incumplimiento terapéutico cuando el % fue inferior al 80%. De los 320 pacientes finalmente estudiados (rango edad 37-92), se destacó un % de IT en el colesterol-LDL del 86,4%, de la presión arterial (PA) del 76,7%, y de la HbA1c del 40,6%, observándose en estos casos que la IT incurrió en mayor medida en pacientes de mayor edad. En cuanto al CT se observó que el % de pacientes que menos de un 80% de las dosis de los fármacos fueron retirados en la farmacia correspondieron a un 36,1% a antidiabéticos, un 37,5% a antihipertensivos y un 32,0% a hipolipemiantes . En este caso la edad influyó en el cumplimiento, mayor en los de mayor edad, pero no relacionándose la IT con el CT. Se concluye que la IT y la CT serían dos factores muy importantes para asegurar la consecución de los objetivos propuestos en el DM2, destacando en nuestro caso que la IT en el control glucémico se llegó a un 40,6%, y mayor en los de mayor edad, lo que da que pensar la distinta importancia (discriminación según edad) que damos al control a medida que el paciente DM2 envejece. Y el incumplimiento en antidiabéticos, antihipertensivos e hipolipidemiantes llegó globalmente al 35% Sin embargo, según comentan, y al margen de estos datos, no es menos importante la inercia clínica (pacientes que no se les hacen las exploraciones protocolizadas) detectada en este tipo de pacientes. López-Simarro F, Brotons C, Moral I, Cols-Sagarra C, Selva A, Aguado-Jodar A, Miravet-Jiménez S. Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria Med Clin (Barc). 2011 Oct 28. [Epub ahead of print]
  • Evaluación de la diabetes tipo 2 en Cataluña. Una evaluación en clave poblacional y en Diabetes Care Esta ampliamente admitido que las complicaciones de la diabetes tipo 2 (DM 2) dependen del control de la glucemia y de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), por ello todo lo que se haga por el control de estas redundará en la mejoría de aquellas. Desde 1993, el Grup d´Estudi de la Diabetes a l´Atenció Primària de Salut (GEDAPS) publica la ‘Guía para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en la Atención Primaria’ con recomendaciones tanto clínicas como organizativas para el manejo del diabético tipo 2 (DM 2) según la evidencia científica e indicadores de procedimiento y de resultados para su evaluación. Todo ello enmarcado en un programa de mejora continua de calidad (PMCC). Así mismo, el Instituto Catalán de la Salud (ICS) realiza recomendaciones en Guías de Práctica Clínica (GPC) propias. En este aspecto, el estudio que comentamos se basa en el análisis del control metabólico y de los objetivos en los FRCV de los DM2 en los centros de atención primaria (CAP) de la Comunidad Autónoma (CA) de Cataluña. El análisis se realizó a partir de las historias clínicas informatizadas de esta CA (sistema ECAP), y concretamente de la base de datos SIDIAP con los registros anónimos de 5.8 millones de personas del ISC que integra tanto datos del ECAP, como los del laboratorio, de las medicaciones… desde 1998, y generalizado el sistema desde el 2005 a todo ISC. Se incluyeron todos los DM2 entre 31-91 años y las variables introducidas hasta la finalización del 2009. Y teniendo en cuenta los objetivos de control HbA1c ≤ 7%, tensión arterial ≤ 130/80 mm Hg, Triglicéridos (TRIG) ≤ 200 mg/dl y un LDL-colesterol (LDL-c) ≤ 100 mg/dl en prevención secundaria, y LDL-c ≤ 130 mg/dl en prevención primaria. También se evaluaron las medicaciones prescritas a este tipo de pacientes (base de datos CatSalut ). De 3.755.038 personas entre 31-90 años 286 791 fueron clasificadas como DM2, lo que significó una prevalencia de 7.6%. La edad media (+ desviación estándar –DE) fue de 68.2 (DE 11.4) años, la duración media de 6.5 (DE 5.1) años y su índice de masa corporal (IMC) 29.6 (DE 5) Kg/m2. La mayoría (96%) consultaron a sus médicos de cabecera (MC), y el 75% se les practicó una analítica sanguínea y HbA1c, siendo el valor medio (+DE) de 7.15 (1.5)%, encontrándose 56% con HbA1c ≤ 7%. El 85% se le tomó la TA y el 65% de estos su TAS ≤ 140 mm Hg y el 92.5% de la TAD ≤ 90 mm Hg. El colesterol total se le midió al 77.3% de los DM2, siendo el valor medio (+DE) del 192 (38.6) mg/dl y la LDL-c del 112.5 (32.4) mg/dl. En cuanto al tratamiento, el 32% utilizaban solo cambios en los estilos de vida, 46.9% un fármaco antidiabético (FAD), 22.9% dos FAD y 2.8% tres FAD, y el 23.4% insulinoterapia aunque solo un 10% como monoterapia. Concluyen que, al margen de que la proporción de DM2 en buen control (56.1% con HbA1c ≤7%) es inferior a otras evaluaciones españolas, debido probablemente a problemas de estandarización de este parámetro, estos datos no difieren en general de los encontrados en otras evaluaciones previas realizadas en otros lugares de nuestra geografía. Cabe destacar, sin embargo, la importancia de las bases de datos integradoras de toda la información disponible del DM2, tal es el caso de SIDIAP en Cataluña, que permiten realizar evaluaciones de tal calado. Vinagre I, Mata-Cases M, Hermosilla E, Morros R, Fina F, Rosell M, Castell C, Franch-Nadal J, Bolíbar B, Mauricio D. Control of Glycemia and Cardiovascular Risk Factors in Patients With Type 2 Diabetes in Primary Care in Catalonia (Spain). Diabetes Care. 2012 Feb 16. [Epub ahead of print
  • Actualización de la Estrategia en Diabetes, por la Dra Sara Artola* La Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud (SNS), apro¬bada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacio¬nal de Salud (CISNS) el 11 de octubre de 2006, propició a las CCAA el marco de desarrollo de los planes de diabetes. En 2010 se hizo una evaluación y revisión de la Estrategia. El nuevo Documento “Estrategia de la diabetes, Actualización” fue presentado en el Ministerio de Sanidad el 16 de octubre de 2012. La Actualización reconoce el papel importante de la Atención Primaria en la gestión de la diabetes, especialmente la tipo 2. Al documento publicado por el Ministerio, puede accederse a través del link: http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/diabetes.htm El contenido se estructura en tres bloques de contenidos: I) Análisis de Situación, en el que se aborda los datos de pre¬valencia, determinantes en salud, complicaciones, mortalidad y costes. II) El desarrollo de las Líneas Estratégicas: 1) Promoción de estilos de vida saludables y prevención primaria, 2) Diagnóstico precoz, 3) Asistencia inte¬grada, 4) Abordaje de las complicaciones, 5) Diabetes y gestación, 6) For¬mación investigación e innovación. Y III) Evaluación. Con un total de 29 Objetivos y 55 Indicadores para su evaluación. Análisis de situación El análisis de situación presenta cifras y datos sobre la diabetes en el mundo, en Europa y en España. El primer tema es la prevalencia. Hasta la actualidad se tenían una serie de estudios parciales elaborados en los últimos 20 años que cubrían zonas muy concretas, Por otro lado la Encuesta Nacional de Salud que periódicamente pregunta a la población sobre su condición de diabetes, tiene una fiabilidad muy relativa. En esta edición, se aportan los datos del estudio di@betes que estima en un 13,8% de la población española con diabetes. Casi la mitad de esta población ignora que tiene diabetes, es decir un 6% de la población española es diabética sin saberlo, lo cual representa un enorme problema de salud pública. Las complicaciones de la diabetes se analizan a través del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD), es decir del resumen de las altas hospitalarias. Esta fuente de datos se limita a los pacientes ingresados, no cubre ni las urgencias ni las consultas externas ni la actividad de Atención Primaria, con lo cual no se contemplan la mayor parte de las actividades sanitarias que reciben las personas con diabetes. En el futuro se contarán con los registros de la Base de Datos Clínicos de Atención Primaria (BDCAP) que permitirán obtener datos de seguimiento en Atención Primaria Las complicaciones agudas se estiman en 2,9 por 1000 pacientes diabéticos. Las complicaciones crónicas se dividen en macrovasculares y microvascualres. Las primeras incluyen la cardiopatía isquémica, ictus, etc. y en ellas la diabetes es un factor de riesgo junto la hipertensión, dislipemia, tabaquismo y la obesidad y su tratamiento supone cambios importantes en el estilo de vida. Las complicaciones microvasculares son muy limitantes: la retinopatía diabética es la primera causa de ceguera, la nefropatía diabética es la primera causa de hemodiálisis y la neuropatía produce el pie diabético que es la primera causa de amputación no traumática. En 2009 destaca una tasa (por 1.000 personas con diabetes) de 4,7 para hombres y de 1,7 para mujeres. En España la mortalidad por diabetes es el 2,6% del total de fallecimientos, lo que sitúa la diabetes en la sexta causa de mortalidad. El problema con esta cifra es que la diabetes es una causa subyacente de la mortalidad en muchas otras causas, pero no se codifica adecuadamente. Es muy interesante el análisis de la mortalidad entre CCAA, así tenemos que la media nacional es 12,3 fallecimientos por cada 100.000 habitantes, pero mientras en Madrid, que es la Comunidad con menor tasa, es de 6,5; en Canarias, la que la tiene una tasa más alta, es del 38,8; es decir una diferencia de 6 veces. Líneas Estratégicas En este apartado se presentan las acciones que se proponen para resolver los problemas detectados tras el análisis de situación. Las líneas son: 1. Promoción de estilos de vida saludables y prevención primaria 2. Diagnóstico precoz 3. Asistencia integrada a las personas con diabetes 4. Abordaje de complicaciones 5. Diabetes y gestación 6. Formación, innovación e investigación Cada línea tiene un comentario introductorio, seguido por unos objetivos, unas recomendaciones y unos indicadores para evaluar su cumplimiento. El capítulo 1 de estilos de vida saludables recoge aquellas acciones que pueden evitar que aparezcan más casos de diabetes. Se trata de los factores ya conocidos: obesidad, especialmente la abdominal, sedentarismo, nutrición, tabaco. También se indica la importancia de la lactancia materna en la prevención de la diabetes. Las recomendaciones se enfocan para que las administraciones desarrollen campañas y favorezcan mediante políticas del entorno, que la población adopte estilos de vida más saludables. El capítulo 2 de detección precoz es muy importante dado el número elevado de diabetes desconocida, un millón de españoles. No se recomienda un cribado universal sino uno focalizado en grupos de riesgo: personas con sobrepeso, edad avanzada, antecedentes familiares, etc. El tercer capítulo tiene el título de asistencia integrada a personas con diabetes. Este capítulo está dividido en tres partes: modificaciones de los estilos de vida, control glucémico y tratamiento farmacológico y controles de factores riesgo cardiovascular. Insistiendo de forma especial en la coordinación entre Atención Primaria y Atención Especializada, que a veces tienen criterios diferentes en el abordaje de los pacientes con diabetes. Otro aspecto es la pluripatología que afecta a 3 de cada 4 personas con diabetes, y merece un abordaje integral del paciente. Se da importancia a la Educación Terapéutica, recomendándose la educación grupal. En el capítulo 4 que trata el tema de las complicaciones, se destacan dos objetivos: detección precoz de las retinopatías y disminuir la morbilidad por complicaciones. En el apartado de las recomendaciones, se incorpora la accesibilidad a los retinógrafos, y se insiste en los consejos sobre el pie. El capítulo 5 de diabetes y gestación engloba tanto la pregestacional como la gestacional está muy bien desarrollado. Se propone garantizar el cribado del 100% de las mujeres gestantes y la homogeneización de diagnósticos. El capítulo 6 sobre Formación, investigación e innovación recomienda la formación continuada de AP y Atención Especializada y el apoyo al Centro de investigación en red de diabetes y enfermedades metabólicas asociadas (CIBERDEM). Además de la formación continuada, en investigación se prioriza los estudios epidemiológicos longitudinales, cooperativos y multicéntricos y las desigualdades en salud. Evaluación En este apartado se resumen los indicadores que han ido apareciendo en las líneas estratégicas y se presentan las fórmulas de cálculo. Lo fundamental de la evaluación es la publicación de los resultados. En resumen, el documento refleja el resultado del acuerdo alcanzado para implementar su desarrollo y ayudar a mejorar el abordaje integral de la diabetes en toda España. La próxima reevaluación elaborará una nueva actualización que permita ir incorporando los avances y las nuevas vías ne¬cesarias para el objetivo primordial de frenar la progresión y complicaciones de la DM. *Dra. Sara Artola es Coordinadora Científica de la Estrategia en Diabetes del SNS y Coordinadora de la RedGDPS. Trabaja en el C.S. Mª J. Hereza. Madrid Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud - Actualización (2012). MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD. Madrid 2012

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  • Novedades bibliográficasdel 2012Mateu Seguí DíazUBS Es Castell (Menorca)
  • Sumario:1. Artículos en prevención2. Artículos en diagnóstico3. Artículos sobre diabetes gestacional4. Artículos en riesgo cardiovascular5. Artículos sobre tratamiento dietético6. Artículos en tratamiento no insulínico7. Artículos en insulinoterapia8. Artículos sobre Cirugía bariátrica9. Artículos sobre las complicaciones de la DM10. Artículos sobre hipertensión y diabetes11. Artículos sobre diabetes y enfermedad renal12. Consensos y Guías de Práctica Clínica13. Artículos de Diabetes y Cáncer14. Artículos sobre Epidemiología y mortalidad de la diabetes15. Artículos sobre Diabetes y Calidad16. Ideas clave
  • Prevención• Rahman M, Simmons RK, Hennings SH, Wareham NJ, Griffin SJ. How much does screening bring forward thediagnosis of type 2 diabetes and reduce complications? Twelve year follow-up of the Ely cohort. Diabetologia. 2012Jan 12. [Epub ahead of print]• The ORIGIN Trial Investigators. Basal Insulin and Cardiovascular and Other Outcomes in Dysglycemia. N Engl J Med.2012 Jun 11. [Epub ahead of print]• Canadian Task Force on Preventive Health Care. Recommendations on screening for type 2 diabetes in adults. CMAJ.2012;184:1687-1696. Full text• NICE public health guidance 3. Preventing type 2 diabetes: risk identification and interventions for individuals athigh risk (PH38). NICE public health guidance 38 Issued: July 2012• NICE public health guidance 35 Preventing type 2 diabetes: population and community interventions .Preventingtype 2 diabetes: population and community-level interventions in high-risk groups and the general population. IssueDate: May 2011• Simmons RK, Echouffo-Tcheugui JB, Sharp SJ, Sargeant LA, Williams KM, Prevost AT, Kinmonth AL, Wareham NJ,Griffin SJ. Screening for type 2 diabetes and population mortality over 10 years (ADDITION-Cambridge): a cluster-randomised controlled trial. Lancet. 2012 Oct 3. pii: S0140-6736(12)61422-6. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61422-6.[Epub ahead of print]• Ma J, Yank V, Xiao L, Lavori PW, Wilson SR, Rosas LG, Stafford RS. Translating the Diabetes Prevention ProgramLifestyle Intervention for Weight Loss Into Primary Care: A Randomized Trial. Arch Intern Med. 2012 Dec 10:1-9. doi:10.1001/2013.jamainternmed.987. [Epub ahead of print]•1.- Artículos en Prevención View slide
  • The ORIGIN Trial Investigators. Basal Insulin and Cardiovascular and OtherOutcomes in Dysglycemia. N Engl J Med. 2012 Jun 11. [Epub ahead of print]Los objetivos primarios: IAM, AVCo muerte cardiovascular (MCV)Secundarios: revascularización,hospitalización IC, microvascularescasos incidentes de DM2 .2 537 individuos edad m 63.5 añosSeguimiento medio de 6.2 años (5.8-6.7).RESULTADOS: la IG tiene un efecto neutralcardiovascular y en el cáncer.Reduce los nuevos casos de DM2Incrementa el riesgo de hipoglucemia1.- Artículos en Prevención View slide
  • Simmons RK, et al. Screening for type 2 diabetes and population mortalityover 10 years (ADDITION-Cambridge): a cluster-randomised controlled trial.Lancet. 2012 Oct 3. [Epub ahead of print]Una fase de cribado mediante un ensayo paralelo enDinamarca, Holanda y UK, en pacientes entre 40-69 añossin diabetes2º Fase: los DM2 diagnosticados fueron aleatorizados aun tratamiento convencional o un tratamiento multifactorialsegún el estudio Steno-2No encontrándose reducción en los eventoscardiovasculares HR 1,02 (IC 95%, 0,75–1,38), ni delcáncer HR 1,08 (IC 0,90–1,30), ni de la mortalidadrelacionada con la DM2 HR 1,26 (IC 95% 0,75–2,10) en elgrupo que se invitó al cribado.1.- Artículos en Prevención
  • 1.- Artículos en PrevenciónMa J, YankV, Xiao L, Lavori PW, Wilson SR, Rosas LG, Stafford RS.Translating the Diabetes Prevention Program Lifestyle Intervention forWeight Loss Into Primary Care: A Randomized Trial. Arch Intern Med. 2012Dec 10:1-9. doi:10.1001/2013.jamainternmed.987. [Epub ahead of print]...El porcentaje de individuos que perdieron ymantuvieron el 7% del peso, según objetivo delDPP, fueron 37,0% (p=0,003) en el grupo delentrenador grupal y del 35,9% (p= 0,004) en eldel autocontrol informativo frente al 14,4% deltratamiento habitual
  • Diagnóstico• Sattar N, Preiss D. HbA(1c) in type 2 diabetes diagnostic criteria: addressing the right questions to move the fieldforwards. Diabetologia. 2012 Mar 8. [Epub ahead of print]• Bernal-Lopez MR, Santamaría-Fernandez S, Lopez-Carmona D, Tinahones FJ, Mancera-Romero J, Peña-Jimenez D,Jansen-Chaparro S, Baca-Osorio AJ, Cuesta-Muñoz AL, Serrano-Rios M, Gomez-Huelgas R. HbA(1c) in adults withoutknown diabetes from southern Europe. Impact of the new diagnostic criteria in clinical practice. Diabet Med. 2011Nov;28(11):1319-22. doi: 10.1111/j.1464-5491.2011.03317.x. Epub 2011 Apr 16.• John WG; UK Department of Health Advisory Committee on Diabetes. Use of HbA1c in the diagnosis of diabetesmellitus in the UK. The implementation of World Health Organization guidance 2011. Diabet Med. 2012Nov;29(11):1350-7. doi: 10.1111/j.1464-5491.2012.03762.x.2.- Artículos sobre diagnóstico de la DM
  • Sattar N, Preiss D.HbA(1c) in type 2 diabetes diagnostic criteria: addressingthe right questions to move the field forwards. Diabetologia. 2012 Mar 8.[Epub ahead of print..
  • 2.- Artículos sobre diagnóstico de la DMBernal-Lopez MR,et al. HbA(1c) in adults without known diabetes fromsouthern Europe. Impact of the new diagnostic criteria in clinical practice.Diabet Med. 2011 Nov;28(11):1319-22. doi: 10.1111/j.1464-5491.2011.03317.x. Epub 2011 Apr 16.. La proporción de individuos que fueronnormoglucémicos fue significativamentemás alta utilizando la GB que la HbA1c(83,5 vs. 65%) (P < 0,0001).La HbA1c detectó más casos dedisglucemia (32 vs.14,8%) (P < 0.0001) yde diabetes (3 vs. 1,7%) (P < 0,0001).CONTRAPUNTO: el estudio DE-PLAN-CAT la definición de diabetes con unadeterminación de HbA1c resultó en unamenor prevalencia de la enfermedad(1,3%) con respecto a los criterios de GB(2,8%) y muy especialmente con respectoa la SOG (8,6%)Existen estudios que con HbA1c ≥6.5%mantienen parecidas prevalencias que concriterios glucémicos, sin embargo, solo la mitadde estos individuos serían diagnoticados conambos criterios a la vez.
  • Diabetes gestacional• Jenum AK, Mørkrid K, Sletner L, Vangen S, Torper JL, Nakstad B, et al. Gestational diabetes with the WHO andmodified International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups criteria: Impact of ethnicity. Apopulation-based cohort study. Eur J Endocrinol. 2011 Nov 22. [Epub ahead of print]3.- Artículos sobre diabetes gestacional
  • Criterios diagnósticos de diabetesgestacionalCriterio Procedimiento Puntos de corte del TTOG en mg/dL Número devaloresnecesarios0h 1h 2h 3hNDDG Cribado/TTOG 100g3H105 190 160 145 ≥2CC Cribado/TTOG 100g3H95 180 155 140 ≥2IADPSG(ADA)No cribado/TTOG 75g2H92 180 153 ≥1NDDG: National Diabetes Data Group. CC: Carpenter y CoustanIADPSG: International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group, derived of the HAPO studyHAPO: Hyperglycemia and Pregnancy Outcome. TTOG: Test de tolerancia oral a la glucosa3.- Artículos sobre diabetes gestacional International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care, volume 33, number 3, march 2010HAPO Study Cooperative Research Group. The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study. Intl J Gynaecol Obstet 2002;78:69–77HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, Hadden DR, McCance DR, Hod M, McIntyre HD, Oats JJ, Persson B, Rogers MS, Sacks DA, Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991–2002
  • Jenum AK, et al. Gestational diabetes with the WHO and modified InternationalAssociation of Diabetes and Pregnancy Study Groups criteria: Impact of ethnicity. Apopulation-based cohort study. Eur J Endocrinol. 2011 Nov 22. [Epub ahead ofprint]. Hyperglycaemia and Adverse PregnancyOutcome (HAPO) study mostró una relacióncontinua entre la glucemia materna y losefectos adversos fetales, de tal modo que elpunto de corte se relacionó con una oddsratio (OR) de al menos 1.75 de efectosadversos en el fetoDeterminar la prevalencia de la DG y susfactores de riesgo (FR) según la definición dela OMS y de la IADPSG ligeramentemodificadoLa prevalencia se dispara (2-4 vecesmayor) al utilizar los nuevos criterios delIADPSG.Enorme influencia de la raza y delsobrepeso en el diagnóstico.3.- Artículos sobre diabetes gestacional
  • Riesgo cardiovascular• Browning LM, Hsieh SD, Ashwell M. A systematic review of as a screening tool for the prediction of cardiovasculardisease and diabetes: 0•5 could be a suitable global boundary value. Nutr Res Rev. 2010 Dec;23(2):247-69. Epub2010 Sep 7.• Opie LH, Yellon DM, Gersh BJ. Controversies in the cardiovascular management of type 2 diabetes. Heart. 2011 Jan;97(1):6-14. Epub 2010 Nov 23• Sung KC, Jeong WS, Wild SH, Byrne CD. Combined influence of insulin resistance, overweight/obesity, and Fatty liveras risk factors for type 2 diabetes. Diabetes Care. 2012 Apr;35(4):717-22. Epub 2012 Feb 14.• Grundy SM. Pre-diabetes, metabolic syndrome, and cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol. 2012 Feb 14;59(7):635-43.• Tonelli M, Muntner P, Lloyd A, et al. Risk of coronary events in people with chronic kidney disease compared withthose with diabetes: a population-level cohort study. Lancet 2012; DOI: 10.1016/S0140-6736(12)60572-8.• Brownrigg JR, Davey J, Holt PJ, Davis WA, Thompson MM, Ray KK, Hinchliffe RJ. The association of ulceration of thefoot with cardiovascular and all-cause mortality in patients with diabetes: a meta-analysis. Diabetologia. 2012Nov;55(11):2906-12. doi: 10.1007/s00125-012-2673-3. Epub 2012 Aug 14.• Bundó M, Urrea M, Muñoz L, Llussà J, Forés R, Torán P. Correlation between toe-brachial index and ankle-brachialindex in patients with diabetes mellitus type 2. Med Clin (Barc). 2012 May 15. [Epub ahead of print]• Ryan DH, Espeland MA, Foster GD, Haffner SM, Hubbard VS, Johnson KC, Kahn SE, Knowler WC, Yanovski SZ; LookAHEAD Research Group. Look AHEAD (Action for Health in Diabetes): design and methods for a clinical trial ofweight loss for the prevention of cardiovascular disease in type 2 diabetes. Control Clin Trials. 2003 Oct;24(5):610-4.- Artículos sobre riesgo cardiovascular y diabetes
  • 4.- Artículos sobre riesgo cardiovascular y diabetesRyan DH, et al ; Look AHEAD Research Group. Look AHEAD (Action for Health inDiabetes): design and methods for a clinical trial of weight loss for the preventionof cardiovascular disease in type 2 diabetes. Control Clin Trials. 2003;24(5):610-28.Los objetivos primarios: determinar losefectos cardiovasculares de laintervención sobre los estilos de vida,mantener la pérdida de peso en DM2Prevención de la morbi-mortalidadcardiovascular a lo largo del tiempo.Look AHEAD Trial ha sido detenido alno poder reducir o prevenir los eventoscardiovasculares (ECV) en los DM2.La pérdida de peso fue de un 10% enel primer año, una reducción del 6,5%los siguientes tres años y de 5%, alfinalizar los 11 años
  • 4.- Artículos sobre riesgo cardiovascular y diabetesRyan DH, et al ; Look AHEAD Research Group. Look AHEAD (Action for Health inDiabetes): design and methods for a clinical trial of weight loss for the preventionof cardiovascular disease in type 2 diabetes. Control Clin Trials. 2003;24(5):610-28.Tanto la HbA1c, la tensiónarterial (TA), como la HDL-colesterol, y los triglicéridosmejoraron en el brazo deintervención sobre los estilos devida;Sin embargo, la LDL-colesterolpermaneció invariable entreambos grupos. Lo que explicaríala falta de diferencias entre losECV de los grupos.
  • Tratamiento dietético• Bray GA, Smith SR, de Jonge L, Xie H, Rood J, Martin CK, Most M, Brock C, Mancuso S, Redman LM. Effect of dietaryprotein content on weight gain, energy expenditure, and body composition during overeating: a randomizedcontrolled trial. JAMA. 2012 Jan 4;307(1):47-55.• Post RE, Mainous AG 3rd, King DE, Simpson KN. Dietary fiber for the treatment of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis. J Am Board Fam Med. 2012 Jan-Feb;25(1):16-23.• Ebbeling CB, Swain JF, Feldman HA, Wong WW, Hachey DL, Garcia-Lago E, Ludwig DS. Effects of dietary compositionon energy expenditure during weight-loss maintenance. JAMA. 2012 Jun 27;307(24):2627-34.• Lagiou P, Sandin S, Lof M, et al. Low carbohydrate-high protein diet and incidence of cardiovascular diseases inSwedish women: Prospective cohort study. BMJ 2012; DOI:10.1136/bmj.e4026.5.- Tratamiento dietético
  • Lagiou P, Sandin S, Lof M, et al. Low carbohydrate-high protein diet andincidence of cardiovascular diseases in Swedish women: Prospective cohortstudy. BMJ 2012; DOI:10.1136/bmj.e4026.. En términos absolutos se generarían 4 o 5 casos de ECVpor cada 10.000 mujeres y año que realizaran una DP frentea aquellas que su dieta fuera equilibrada en HC.Se incrementaría un 4% el RCV con solo disminuir laingesta de HC en 20 g (un panecillo) o un 5% si seaumentara la ingesta de proteínas en 5 gr (el equivalente aun huevo hervido).
  • Tratamiento no insulínico• Russell-Jones D, Cuddihy RM, Hanefeld M, Kumar A, González JG, Chan M, Wolka AM, Boardman MK; on behalf ofthe DURATION-4 Study Group. Efficacy and Safety of Exenatide Once Weekly Versus Metformin, Pioglitazone, andSitagliptin Used as Monotherapy in Drug-Na ive PatientsWith Type 2 Diabetes (DURATION-4) A 26-week double-blind study Diabetes Care 35:252–258, 2012• Karagiannis T, Paschos P, Paletas K, Matthews DR, Tsapas A. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors for treatment of type2 diabetes mellitus in the clinical setting: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012 Mar 12;344:e1369. doi:10.1136/bmj.e1369.• Boussageon R, Supper I, Bejan-Angoulvant T, Kellou N, Cucherat M, Boissel JP, Kassai B, Moreau A, Gueyffier F,Cornu C. Reappraisal of metformin efficacy in the treatment of type 2 diabetes: a meta-analysis of randomisedcontrolled trials. PLoS Med. 2012 Apr;9(4):e1001204. Epub 2012 Apr 10.• Azoulay L, Yin H, Filion KB, Assayag J, Majdan A, Pollak MN, Suissa S. The use of pioglitazone and the risk of bladdercancer in people with type 2 diabetes: nested case-control study. BMJ. 2012 May 30;344:e3645. doi:10.1136/bmj.e3645.• Ekström N, Schiöler L, Svensson AM, Eeg-Olofsson K, Miao Jonasson J, Zethelius B, Cederholm J, Eliasson B,Gudbjörnsdottir S. Effectiveness and safety of metformin in 51 675 patients with type 2 diabetes and different levelsof renal function: a cohort study from the Swedish National Diabetes Register. BMJ Open. 2012 Jul 13;2(4). pii:e001076. doi: 10.1136/bmjopen-2012-001076. Print 2012.• Roumie CL, Hung AM, Greevy RA, Grijalva CG, Liu X, Murff HJ, Elasy TA, Griffin MR. Comparative effectiveness ofsulfonylurea and metformin monotherapy on cardiovascular events in type 2 diabetes mellitus: a cohort study. AnnIntern Med. 2012 Nov 6;157(9):601-10. doi: 10.7326/0003-4819-157-9-201211060-00003.6.- Artículos sobre tratamiento no insulínico
  • Qaseem A, et al; for the Clinical Guidelines Committee of the AmericanCollege of Physicians Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 DiabetesMellitus: A Clinical Practice Guideline From the American College ofPhysicians. Ann Intern Med. 2012 Feb 7;156(3):218-231...6.- Artículos sobre tratamiento no insulínico
  • Ekström N, et al. Effectiveness and safety of metformin in 51 675 patientswith type 2 diabetes and different levels of renal function: a cohort studyfrom the Swedish National Diabetes Register. BMJ Open. 2012 Jul 13;2(4).pii: e001076. doi: 10.1136/bmjopen-2012-001076. Print 2012....6.- Artículos sobre tratamiento no insulínicoEn enfermedad renal, la MET no incrementa el riesgo deenfermedad CV, la mortalidad, ni el riesgo de acidosis oenfermedad infecciosa grave. El punto de corte en el que la MET sería superior a otrostipos de tratamientos en la ERC se encontraría con TFG entre45–60 ml/min/1.73 m2
  • Karagiannis T, Paschos P, Paletas K, Matthews DR, Tsapas A. Dipeptidylpeptidase-4 inhibitors for treatment of type 2 diabetes mellitus in the clinicalsetting: systematic review and meta-analysis.BMJ. 2012 Mar 12;344:e1369. doi: 10.1136/bmj.e1369...6.- Artículos sobre tratamiento no insulínico
  • Insulinoterapia• Hemmingsen B, Christensen LL, Wetterslev J, Vaag A, Gluud C, Lund SS, Almdal T. Comparison of metformin andinsulin versus insulin alone for type 2 diabetes: systematic review of randomised clinical trials with meta-analysesand trial sequential analyses. BMJ. 2012 Apr 19;344:e1771. doi: 10.1136/bmj.e1771• Garber AJ, King AB, Del Prato S, Sreenan S, Balci MK, Muñoz-Torres M, Rosenstock J, Endahl LA, Francisco AM,Hollander P; NN1250-3582 (BEGIN BB T2D) Trial Investigators. Insulin degludec, an ultra-longacting basal insulin,versus insulin glargine in basal-bolus treatment with mealtime insulin aspart in type 2 diabetes (BEGIN Basal-BolusType 2): a phase 3, randomised, open-label, treat-to-target non-inferiority trial. Lancet. 2012 Apr21;379(9825):1498-507.• The ORIGIN Trial Investigators. Basal Insulin and Cardiovascular and Other Outcomes in Dysglycemia. N Engl J Med.2012 Jun 11. [Epub ahead of print]• - L. Lieverse, 1, M. Rodriguez , L. Czupryniak, W. Landgraf , V. Pilorget , M.-P. Dain , M. Kvapil Improved glycaemiccontrol with once-daily insulin glargine in people with type 2 diabetes inadequately controlled on insulindetemir/OAD combination therapy (RESOLUTE)• Harrison LB, Adams-Huet B, Raskin P, Lingvay I. β-Cell Function Preservation After 3.5 Years of Intensive DiabetesTherapy. Diabetes Care. 2012 Jul;35(7):1406-12.• Gómez-Peralta F, Carramiñana-Barrera F, Félix-Redondo FJ, Fraile-Gómez J; Extreme Rescue Study Group. Glycaemiccontrol in patients with type 2 diabetes switching from premixed insulin to long-acting basal insulin analogue plusoral antidiabetic drugs: an observational study. Int J Clin Pract. 2012 Oct;66(10):959-68. doi: 10.1111/j.1742-1241.2012.03000.x.7.- Artículos sobre insulinoterapia
  •  La influencia de la metformina (MET) sobre eltratamiento insulínico no afecta a la mortalidad La MET junto con la insulina se asocia a mayorreducción de HbA1c, peso, y dosis de insulina Aumenta el riesgo de hipoglucemia Faltan datosHemmingsen B, et al. Comparison of metformin and insulin versus insulinalone for type 2 diabetes: systematic review of randomised clinical trials withmeta-analyses and trial sequential analyses. BMJ. 2012 Apr 19;344:e1771.doi: 10.1136/bmj.e1771....
  • Harrison LB, Adams-Huet B, Raskin P, Lingvay I. β-Cell FunctionPreservation After 3.5 Years of Intensive Diabetes Therapy. Diabetes Care.2012 Jul;35(7):1406-12... La función beta-pancreática en los DM2 reciéndiagnosticados se preserva en el tiempo (al menos 3.5años) con una terapia intensiva, tanto sea medianteISN+MET como con TTO.
  • Cirugía bariátrica• Pournaras DJ, Aasheim ET, Søvik TT, Andrews R, Mahon D, Welbourn R, Olbers T, le Roux CW. Effect of thedefinition of type II diabetes remission in the evaluation of bariatric surgery for metabolic disorders. Br J Surg. 2012Jan;99(1):100-3. doi: 10.1002/bjs.7704. Epub 2011 Oct 21• -Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients withdiabetes. N Engl J Med 2012; DOI:10.1056/NEJMoa1200225.• -Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al. Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2diabetes. N Engl J Med 2012; DOI:10.1056/NEJMoa1200111• - Adams TD, Davidson LE, Litwin SE, Kolotkin RL, LaMonte MJ, Pendleton RC, Strong MB, Vinik R, Wanner NA,Hopkins PN, Gress RE, Walker JM, Cloward TV, Nuttall RT, Hammoud A, Greenwood JL, Crosby RD, McKinlay R,Simper SC, Smith SC, Hunt SC. Health benefits of gastric bypass surgery after 6 years. JAMA. 2012 Sep19;308(11):1122-31.• - Sjöström L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial: a prospective controlledintervention study of bariatric surgery. J Intern Med. 2012 Nov 19. doi: 10.1111/joim.12012. [Epub ahead of print]• Vest AR, Heneghan HM, Agarwal S, Schauer PR, Young JB. Bariatric surgery and cardiovascular outcomes: asystematic review. Heart. 2012 Dec;98(24):1763-77. doi: 10.1136/heartjnl-2012-301778. Epub 2012 Oct 17.8.- Artículos sobre cirugía bariátrica
  • Adams TD, Davidson LE, Litwin SE, Kolotkin RL, LaMonte MJ, Pendleton RC, StrongMB, Vinik R, Wanner NA, Hopkins PN, Gress RE, Walker JM, Cloward TV, NuttallRT, Hammoud A, Greenwood JL, Crosby RD, McKinlay R, Simper SC, Smith SC,Hunt SC. Health benefits of gastric bypass surgery after 6 years. JAMA. 2012 Sep19;308(11):1122-31.La CB –RYGB- en obesos severosfrente a obesos no sometidos a cirugíase asocia a mayores tasas de remisiónde la pérdida de peso, DM2 y otrosFRCV, y con ello, menor riesgocardiovascular tras 6 años deseguimiento.En cuanto a la remisión de la DM2 alos 2 años tras la CB fue 75% (IC 95%,63%-87%), y a los 6 años del 62%(IC 95%, 49%-75%) en la RYGB8.- Artículos sobre cirugía bariátrica
  • Sjöström L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial: aprospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med. 2012 Nov 19. doi:10.1111/joim.12012. [Epub ahead of print]Vest AR, Heneghan HM, Agarwal S, Schauer PR, Young JB. Bariatric surgery andcardiovascular outcomes: a systematic review. Heart. 2012 Dec;98(24):1763-77. doi:10.1136/heartjnl-2012-301778. Epub 2012 Oct 17....A los 5 años, hubo una pérdida de peso del 54%, unaresolución de la HTA del 63% de los individuos, de laDM2 en el 73% y de la DLP en el 65%.Con la ecocardiografía se mostraron mejoríassignificativas de la masa ventricular izquierda, del tiempode relajación isovolumétrico (de 84 a 72.9 milisegundos)…Swedish Obese Subjects (SOS) study, sobre 2010personas obesas después de 15 años hubo reduccionesde hasta un 30% en los eventos cardiovasculares y dehasta un 50% en muerte cardiovascular8.- Artículos sobre cirugía bariátrica
  • Las complicaciones de la DM• Holman N, Young RJ, Jeffcoate WJ. Variation in the recorded incidence of amputation of the lower limb in England.Diabetologia. 2012 Mar 8. [Epub ahead of print]• Chalk D, Pitt M, Vaidya B, Stein K. Can the Retinal Screening Interval Be Safely Increased to 2 Years for Type 2Diabetic Patients Without Retinopathy?. Diabetes Care. 2012 May 7. [Epub ahead of print]• Benjamin A. Lipsky, Anthony R. Berendt, Paul B. Cornia, James C. Pile, Edgar J. G. Peters, David G. Armstrong, et al.Executive Summary: 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis andTreatment of Diabetic Foot Infections. Clin Infect Dis. (2012) 54 (12): 1679-1684• Banerjee C, Moon YP, Paik MC, Rundek T, Mora-McLaughlin C, Vieira JR, Sacco RL, Elkind MS. Duration of Diabetesand Risk of Ischemic Stroke: The Northern Manhattan Study. Stroke. 2012 Mar 1• van den Hurk K, Alssema M, Kamp O, Henry RM, Stehouwer CD, Smulders YM, Nijpels G, Paulus WJ, Dekker JM.Independent Associations of Glucose Status and Arterial Stiffness With Left Ventricular Diastolic Dysfunction: An 8-year follow-up of the Hoorn Study. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1258-64. Epub 2012 Mar 7.• McCoy RG, Van Houten HK, Ziegenfuss JY, Shah ND, Wermers RA, Smith SA. Increased mortality of patients withdiabetes reporting severe hypoglycemia. Diabetes Care. 2012 Sep;35(9):1897-901. Epub 2012 Jun 14.• Callaghan BC, Little AA, Feldman EL, Hughes RA. Enhanced glucose control for preventing and treating diabeticneuropathy. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jun 13;6:CD007543•9.- Artículos sobre complicaciones de la DM
  •  Modelo simulado el “retinopathy screeningsimulation” (ReSS) con dos escenariosUna predicción de la proporción de pacientes –inicialmente 5000- que tras desarrollar retinopatíatiene una pérdida de visión (al menos en un ojo)dependiendo si seguían las indicaciones actuales(cribado anual) o cada dos años, y a que costeEl cribado cada dos años en DM2 sin RD noincrementa el riesgo de pérdida de visión(idénticos resultados), al tiempo que esta prácticareduciría el coste hasta en un 25%.Chalk D, Pitt M, Vaidya B, Stein K. Can the Retinal Screening Interval BeSafely Increased to 2 Years for Type 2 Diabetic Patients WithoutRetinopathy?. Diabetes Care. 2012 May 7. [Epub ahead of print]9.- Artículos sobre complicaciones de la DM
  • 9.- Artículos sobre complicaciones de la DMComparan la incidencias de AEI entreadultos con DM y sin DM según loshospitales durante un período de 3 años, La incidencia varió hasta 8 veces,tanto en los DM como en los individuossin DM según las AS. Concluyen que las variaciones entre lasAEI son similares entre personas con DMo sin DM lo que reflejaría diferencias en laasistencia sanitaria en general, noexclusivamente de los DM, aunque otrosfactores (raciales...) pudieran influir.Holman N, Young RJ, Jeffcoate WJ.Variation in the recorded incidence ofamputation of the lower limb in England. Diabetologia. 2012 Mar 8. [Epubahead of print]
  • Hipertensión arterial y diabetes• Daskalopoulou SS, Khan NA, Quinn RR, Ruzicka M, McKay DW, Hackam DG, et al ; Canadian Hypertension EducationProgram The 2012 Canadian hypertension education program recommendations for the management ofhypertension: blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, and therapy. Can J Cardiol. 2012May;28(3):270-87.• Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. Pharmacotherapy for mild hypertension. Cochrane Database Syst Rev.2012 Aug 15;8:CD006742• Llisterri JL, Rodriguez-Roca GC, Escobar C, Alonso-Moreno FJ, Prieto MA, Barrios V, González-Alsina D, Divisón JA,Pallarés V, Beato P; on behalf of the Working Group of Arterial Hypertension of the Spanish Society of Primary CarePhysicians (Group HTA SEMERGEN); and the PRESCAP 2010 investigators. Treatment and blood pressure control inSpain during 2002-2010. J Hypertens. 2012 Dec;30(12):2425-2431.• McBrien K, Rabi DM, Campbell N, Barnieh L, Clement F, Hemmelgarn BR, Tonelli M, Leiter LA, Klarenbach SW,Manns BJ. Intensive and Standard Blood Pressure Targets in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: SystematicReview and Meta-analysis. Arch Intern Med. 2012 Aug 6:1-8. doi: 10.1001/archinternmed.2012.3147. [Epub aheadof print]10.- Artículos sobre hipertensión arterial y diabetes
  • McBrien K, Rabi DM, Campbell N, Barnieh L, Clement F, Hemmelgarn BR, Tonelli M,Leiter LA, Klarenbach SW, Manns BJ. Intensive and Standard Blood PressureTargets in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: Systematic Review and Meta-analysis. Arch Intern Med. 2012 Aug 6:1-8. doi: 10.1001/archinternmed.2012.3147.. Se encontró que la fijación de objetivos más estrictos no seasociaba con una disminución significativa del riesgo demortalidad, riesgo relativo (RR) 0,76; (IC 95%, 0,55-1,05), odel IAM, RR 0.93 (IC 95% 0,80-1,08), pero sí se asoció conuna pequeña disminución del riesgo de AVC, RR 0,65 (IC 95%0,48-0,86).10.- Artículos sobre hipertensión arterial y diabetes
  • Llisterri JL, Rodriguez-Roca GC, Escobar C, Alonso-Moreno FJ, Prieto MA, BarriosV,et al ; on behalf of the Working Group of Arterial Hypertension of the SpanishSociety of Primary Care Physicians (Group HTASEMERGEN); and the PRESCAP2010 investigators. Treatment and blood pressure control in Spain during 2002-2010.J Hypertens. 2012 Dec;30(12):2425-2431.. En los DM2 las tasas decontrol se situaron bajas. Fueron mejorando en loscortes: 9,1% (IC 95% 8,0–10,2%) delPRESCAP 2002 15,1% (IC 95% 13,8–16,5%)del PRESCAP 2006 19,7% (IC 95% 18,4–20,9%)en el PRESCAP 2010 (P <0,05).10.- Artículos sobre hipertensión arterial y diabetes
  • Diabetes y enfermedad renal• Coca SG, Ismail-Beigi F, Haq N, Krumholz HM, Parikh CR . Role of Intensive Glucose Control in Development of RenalEnd Points in Type 2 Diabetes Mellitus: Systematic Review and Meta-analysisIntensive Glucose Control in Type 2Diabetes. Arch Intern Med. 2012 May 28;172(10):761-9.• Tonelli M, Muntner P, Lloyd A, et al. Risk of coronary events in people with chronic kidney disease compared withthose with diabetes: a population-level cohort study. Lancet 2012; DOI: 10.1016/S0140-6736(12)60572-8.• Grunwald JE, Alexander J, Ying GS, Maguire M, Daniel E, Whittock-Martin R, Parker C, et al Retinopathy and chronickidney disease in the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) study. Arch Ophthalmol. 2012 Sep 1;130(9):1136-44.• Ekström N, Schiöler L, Svensson AM, Eeg-Olofsson K, Miao Jonasson J, Zethelius B, Cederholm J, Eliasson B,Gudbjörnsdottir S. Effectiveness and safety of metformin in 51 675 patients with type 2 diabetes and different levelsof renal function: a cohort study from the Swedish National Diabetes Register. BMJ Open. 2012 Jul 13;2(4). pii:e001076. doi: 10.1136/bmjopen-2012-001076. Print 2012.• Clifford J Bailey and Caroline Day. Diabetes therapies in renal impairment Br J Diabetes Vasc Dis 2012;12:167-17111.- Artículos sobre diabetes y enfermedad renal
  • Coca SG, Ismail-Beigi F, Haq N, Krumholz HM, Parikh CR . Role of IntensiveGlucose Control in Development of Renal End Points in Type 2 Diabetes Mellitus:Systematic Review and Meta-analysis Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes.Arch Intern Med. 2012 May 28;172(10):761-9..11.- Artículos sobre diabetes y enfermedad renal Es conocido que el control glucémico intensivo, es capazde reducir la microalbuminuria (objetivo intermedio), pero noqueda del todo claro su influencia en resultados finalesrenales, tal es el caso del filtrado glomerular. Sin embargo no están demostrados los resultados finalesen relación con la incidencia acumulada en los niveles decreatinina (inferior al 4%), enfermedad renal terminal (inferioral 1,5%), y muerte por enfermedad renal (inferior al 0,5%).
  • Consensos y Guías de Práctica Clínica• American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2012. DIABETES CARE, VOLUME 35,SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012• -Ismail-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, Hirsch IB, Inzucchi SE, Genuth S. Individualizing glycemic targets in type 2diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med. 2011 Apr 19;154(8):554-9.• -Ismail-Beigi F. Clinical practice. Glycemic management of type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2012 Apr5;366(14):1319-27.• -Management of Hyperglycemia in Type2 Diabetes: A Patient-Centered Approach Position Statement of theAmerican Diabetes Association (ADA) andthe European Association for the Study of Diabetes (EASD. Diabetes CarePublish Ahead of Print, published online April 19, 2012• -Alan Sinclair, John E. Morley, Leo Rodriguez-Mañas,Giuseppe Paolisso,Tony Bayer, Andrej Zeyfang, et al. DiabetesMellitus in Older People: Position Statement on behalf of the International Association of Gerontology andGeriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International TaskForce of Experts in Diabetes. JAMDA. Volume 13, Issue 6 , Pages 497-502, July 2012• -Sue Kirkman M, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB, Huang ES, Korytkowski MT, Munshi MN, OdegardPS, Pratley RE, Swift CS. Diabetes in Older Adults: A Consensus Report. J Am Geriatr Soc. 2012 Oct 25. doi:10.1111/jgs.12035. [Epub ahead of print]• [Treatment of type 2 diabetes in the elderly.] Gómez Huelgas R, Díez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J, RodríguezMañas L, González-Sarmiento E, Menéndez E, Sangrós J; en nombre del Grupo de Trabajo para el Documento deConsenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el anciano. Med Clin (Barc). 2012 Nov 28. pii: S0025-7753(12)00852-4. doi: 10.1016/j.medcli.2012.10.003. [Epub ahead of print]12.- Consensos y Guías de Práctica Clínica
  • American Diabetes Association. Standards of Medical Care inDiabetes 2012< 140/80 mm Hg (2013)
  • Algoritmo de tratamiento ADA/EASD 2012Inzucchi et al. Diabetologia 2012;55:1577–9612.- Consensos y Guías de Práctica Clínica
  • 12.- Consensos y Guías de Práctica Clínicael Documento de Consenso sobre el tratamiento de ladiabetes tipo 2 en el anciano. Med Clin (Barc) 2012.
  • Diabetes y cáncer• Blin P, Lassalle R, Dureau-Pournin C, Ambrosino B, Bernard MA, Abouelfath A, Gin H, Le Jeunne C,et al. Insulinglargine and risk of cancer: a cohort study in the French National Healthcare Insurance Database. Diabetologia. 2012Jan 6. [Epub ahead of print]• Colmers IN, Bowker SL, Tjosvold LA, Johnson JA. Insulin use and cancer risk in patients with type 2 diabetes: Asystematic review and meta-analysis of observational studies. Diabetes Metab. 2012 Nov 14. pii: S1262-3636(12)00158-9. doi: 10.1016/j.diabet.2012.08.011. [Epub ahead of print]• Janghorbani M, Dehghani M, Salehi-Marzijarani M. Systematic review and meta-analysis of insulin therapy and riskof cancer. Horm Cancer. 2012 Aug;3(4):137-46. doi: 10.1007/s12672-012-0112-z. Epub 2012 Apr 24.• Azoulay L, Yin H, Filion KB, Assayag J, Majdan A, Pollak MN, Suissa S. The use of pioglitazone and the risk of bladdercancer in people with type 2 diabetes: nested case-control study. BMJ. 2012 May 30;344:e3645. doi:10.1136/bmj.e3645.• Noto H, Goto A, Tsujimoto T, Noda M (2012) Cancer Risk in Diabetic Patients Treated with Metformin: A SystematicReview and Meta-analysis. PLoS ONE 7(3): e33411. doi:10.1371/journal.pone.003341113.- Artículos de diabetes y cáncer
  • Epidemiología y mortalidad de la diabetes• Whiting DR, Guariguata L, Weil C, Shaw J. IDF diabetes atlas: global estimates of the prevalence of diabetes for 2011and 2030. Diabetes Res Clin Pract. 2011 Dec;94(3):311-21. Epub 2011 Nov 12.• Fernández-Bergés D, Cabrera de León A, Sanz H, Elosua R, Guembe MJ, Alzamora M, Vega-Alonso T, Félix-RedondoFJ, Ortiz-Marrón H, Rigo F, Lama C, Gavrila D, Segura-Fragoso A, Lozano L, Marrugat J. Metabolic Syndrome in Spain:Prevalence and Coronary Risk Associated With Harmonized Definition and WHO Proposal. DARIOS Study. Rev EspCardiol. 2012 Mar;65(3):241-248. Epub 2012 Feb 3.• Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, Lamoureux EL, Kowalski JW, Bek T,; for the Meta-Analysis for Eye Disease (META-EYE) Study Group. Global Prevalence and Major Risk Factors of Diabetic Retinopathy. Diabetes Care. 2012Mar;35(3):556-564. Epub 2012 Feb 1.• Gregg EW, Cheng YJ, Saydah S, Cowie C, Garfield S, Geiss L, Barker L .Trends in death rates among u.s. Adults withand without diabetes between 1997 and 2006: findings from the national health interview survey. Diabetes Care.2012 Jun;35(6):1252-7.• Campbell PT, Newton CC, Patel AV, Jacobs EJ, Gapstur SM. Diabetes and cause-specific mortality in a prospectivecohort of one million u.s. Adults. Diabetes Care. 2012 Sep;35(9):1835-44. Epub 2012 Jun 14.• Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiú E, Calle-Pascual A, Carmena R et al . Prevalence of diabetes mellitus andimpaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study. Diabetologia. 2012 Jan;55(1):88-93. Epub 2011 Oct 11.• Regidor E, Franch J, Seguí M, Serrano R, Rodríguez-Artalejo F, Artola S. Traditional Risk Factors Alone Could NotExplain the Excess Mortality in Patients With Diabetes: A national cohort study of Spanish older adults. DiabetesCare. 2012 Aug 8. [Epub ahead of print]14.- Artículos sobre epidemiología de la diabetes
  • Diabetes y calidad• Mata-Cases M, Roura-Olmeda P, Berengué-Iglesias M, Birulés-Pons M, Mundet-Tuduri X, Franch-Nadal J, Benito-Badorrey B, Cano-Pérez JF; on behalf of the Diabetes Study Group in Primary Health Care (GEDAPS: Grup d’Estudi dela Diabetis a l’Atenció Primària de Salut, Catalonian Society of Family and Community Medicine) Fifteen years ofcontinuous improvement of quality care of type 2 diabetes mellitus in primary care in Catalonia, Spain. Int J ClinPract. 2012 Mar;66(3):289-298. doi: 10.1111/j.1742-1241.2011.02872.x.• Vinagre I, Mata-Cases M, Hermosilla E, Morros R, Fina F, Rosell M, Castell C, Franch-Nadal J, Bolíbar B, Mauricio D.Control of Glycemia and Cardiovascular Risk Factors in Patients With Type 2 Diabetes in Primary Care in Catalonia(Spain). Diabetes Care. 2012 Feb 16. [Epub ahead of print]• Malanda UL, Welschen LM, Riphagen II, Dekker JM, Nijpels G, Bot SD. Self-monitoring of blood glucose in patientswith type 2 diabetes mellitus who are not using insulin. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jan 18;1:CD005060.• Pérez A, Franch J, Cases A, González Juanatey JR, Conthe P, Gimeno E, Matali A. Relationship between the degree ofglycemic control and diabetes characteristics and hyperglycemia treatment in type 2 diabetes. DIABES Study. MedClin (Barc). 2012 May 5;138(12):505-11. Epub 2011 Nov 25.• López-Simarro F, Brotons C, Moral I, Cols-Sagarra C, Selva A, Aguado-Jodar A, Miravet-Jiménez S. Inercia ycumplimiento terapéutico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria Med Clin (Barc). 2011 Oct28. [Epub ahead of print]• Currie CJ, Peyrot M, Morgan CL, Poole CD, Jenkins-Jones S, Rubin RR, Burton CM, Evans M. The impact of treatmentnoncompliance on mortality in people with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1279-84. Epub 2012 Apr17.• Canale SD, Louis DZ, Maio V, Wang X, Rossi G, Hojat M, Gonnella JS. The Relationship Between Physician Empathyand Disease Complications: An Empirical Study of Primary Care Physicians and Their Diabetic Patients in Parma,Italy. Acad Med. 2012 Sep;87(9):1243-1249• Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud - Actualización (2012). MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOSSOCIALES E IGUALDAD. Madrid 201215.- Artículos sobre calidad en Diabetes
  • López-Simarro F, Brotons C, Moral I, Cols-Sagarra C, Selva A, Aguado-Jodar A, Miravet-Jiménez S. Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2en atención primaria Med Clin (Barc). 2011 Oct 28. [Epub ahead of print]15.- Artículos sobre calidad en DiabetesDe los 320 pacientes estudiados (rango edad 37-92),se destacó un % de inercia T en el colesterol-LDL del86,4%, de la presión arterial (PA) del 76,7%, y de laHbA1c del 40,6%,Cumplimiento T se correspondió a un 36,1% aantidiabéticos, un 37,5% a antihipertensivos y un 32,0%a hipolipemiantes
  • Vinagre I, Mata-Cases M, Hermosilla E, Morros R, Fina F, Rosell M, Castell C, Franch-NadalJ, Bolíbar B, Mauricio D. Control of Glycemia and Cardiovascular Risk Factors in PatientsWith Type 2 Diabetes in Primary Care in Catalonia (Spain). Diabetes Care. 2012 Feb 16.[Epub ahead of print286 791 fueron clasificadas como DM2, una prevalencia de7.6%. La edad media) fue de 68.2 (DE 11.4) años, la duraciónmedia de 6.5 (DE 5.1) años y su índice de masa corporal (IMC)29.6 (DE 5). La proporción de DM2 en buen control (56.1% con HbA1c≤7%) es inferior a otras evaluaciones españolas debidoprobablemente a problemas de estandarización de esteparámetro.
  • Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud -Actualización (2012). MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOSSOCIALES E IGUALDAD. Madrid 2012 Un documento que refleja elresultado del acuerdoalcanzado para implementar eldesarrollo de la Estrategia enDiabetes del SNS y ayudar amejorar el abordaje integral dela diabetes en toda España
  • Ideas Clave
  • Ideas clave 1:1. En el ORIGIN la IG tiene un efecto neutral cardiovascular y en el cáncer. Reduce los nuevoscasos de DM22. ADDITION mediante tratamiento multifactorial según el estudio Steno-2 no existe reducción enlos eventos cardiovasculares3. Con HbA1c ≥6.5% existen DM con parecidas prevalencias que con la GB, pero solo el 50% seríandiagnosticados con ambos criterios a la vez.4. En la DG La prevalencia se dispara (2-4 veces mayor) al utilizar los nuevos criterios del IADPSG.5. Look AHEAD Trial fue detenido al no reducir los eventos cardiovasculares (ECV) en los DM2, aúnconsiguiendo reducciones del peso de un 5% a los 11 años6. La MET es el AO más efectivo y no incremente la enfermedad CV, incluso en IRC entre 45-60 ml/7. Los DPP-4 parecida eficacia a las SU en combinación con la MET y son útiles en IRC.8. No existe influencia de la MET sobre la ISN en la mortalidad, pero sí en el peso, dosis e hipos9. La función betapancreática se preserva con cualquier terapia intensiva10. La CB disminuye los FRCV , la remisión de la DM2 a los 6 años y el RCV a los 15 años11. El cribado cada dos años de la RD no incrementa el riesgo de pérdida de visión y reduce costes12. Las amputaciones son un mal indicador final13. La fijación de objetivos más estrictos de TA no se asociaba con una disminución significativa delriesgo de mortalidad
  • Ideas clave 2:1. Solo el 20% de los DM2 tienen su TA controlada (PRESCAP)2. El ADA 2013 admite objetivos tensionales de 140/80 mmHg3. El control glucémico intensivo reduce la microalbuminuria pero no están demostrados losresultados finales: niveles de creatinina, enfermedad renal terminal, o muerte por enfermedadrenal.4. Individualizar el tratamiento del DM2 según ADA/EASD y GPC paciente anciano5. Menor riesgo de cáncer con la MET6. La insulina aumenta el riesgo de cáncer al principio luego se estabiliza7. La pioglitazona aumenta el riesgo de cáncer de vejiga con el tiempo y acumulación de dosis8. Existe una inercia terapéutica de la HbA1c del 40.6% en los DM29. El buen control metabólico solo se manifiesta en el 56.1% de los DM2 en Cataluña