Abordaje apneas sueño en AP

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  • Actualización publicada en la FMC (formación médica contínuada) que destaca la posición de privilegio que tiene el MAP para el Dx precoz y posterior seguimiento del SAHS
  • Alteración anatómico-funcional que consiste en la aparición de…
  • Microdespertares que dan lugar a:
  • Qué tiene que ver esto con el SAHS?
    De forma paralela al crecimiento de las ENT ha habido un aumento en la prevalencia de los TRS y en particular del SAHS con la particularidad de que esta condición comparte…
  • En el sistema de salud, los MAP tienen un rol preponderante en la detención y sospecha diagnóstica de las enfermedades prevalentes que aquejan a la población
  • Se estima que el 90%... Aún están sin diagnosticar
    Factores médicos y poblacionales
  • Es una enfermedad que hemos de ir a buscar intencionadamente
  • No se tiene acceso a una unidad del sueño en todos lados.
  • Afecta sensiblemente la CALIDAD DE VIDA
  • Es compleja y todavía no se conoce bien
  • Es compleja y todavía no se conoce bien
  • Es compleja y todavía no se conoce bien
  • Es compleja y todavía no se conoce bien.
    Reflejos protectores que mantienen la coordinación durante el sueño.
  • Otro esquema en el q se observa como influye el SAHS en la HTA
  • La mayoría de los roncadores no padecen SAHS. Un 40% hombre y 20% de mujeres roncan. La presencia de ronquidos no es suficiente para solicitar una prueba del sueño o sospechar un SAHS.
    La apnea observada constituye un síntoma más específico.
  • Tipos de Apnea:
    Obstructiva: relajación de los tejidos blandos de la faringe, bloquea el paso del aire (más frecuente)
    Central: disfunción de los centros respiratorios. El cerebro deja de enviar estímulos respiratorios durante cortos períodos de tiempo que provoca irregularidad en la respiración (menos frecuente y no hay esfuerzo respiratorio, es decir no se perciben movimientos toracoabdominales).
    Mixta: inicia como central y termina como obstructiva
  • Indagar otras causas de somnolencia diurna
  • Por otra parte el exceso de sueño diurno también puede ser debidos a… aunque es menos frecuente
    En ocasiones se puede solapar con estados depresivos lo que complica la cosa
    Por eso hay que descartar cuidadosamente otras causas de excesiva somnolencia antes de atribuirlos al SAHS
  • Una forma objetiva de medir la cantidad de somnolencia es…
    Una puntuación igual o mayor a 12 indica hipersomnia patológica
  • Cuántas veces nos dicen estos síntomas en la consulta?
  • Otras situaciones de riesgo que pueden asociarse al SAHS en las que habría que hacer una anamnesis de síntomas compatibles
  • Es importante recoger
  • Clase I: paladar blando, fauces, úvula y pilares amigdalinos
    Clase II: paladar blando, fauces, úvula parcialmente (contacta con la base de la lengua)
    Clase III: paladar blando y base de la úvula
    Clase IV: únicamente paladar duro
  • Derivar ante la sospecha de SAHS. De forma prioritaria a SAHS + riesgo CV elevado y SAHS + profesiones de riesgo (conductores)
  • Derivar ante la sospecha de SAHS. De forma prioritaria a SAHS + riesgo CV elevado y SAHS + profesiones de riesgo (conductores)
  • Se deriva a Unidad del sueño… y qué sigue??
    EEG, Electrooculograma, EMG, pulsioximetría, esfuerzo respiratorio, flujo nsaobucal (neumotocógrafo)
    Registros de : flujo de aire, esfuerzo ventilatorio, oxigenación sanguínea, frecuencia cardíaca, fases del sueño.
  • IAH >15 se asocia a riesgo CV
  • Objetivos del tto es mejorar el IAH, normalizar la estructura del sueño y mejorar los síntomas asociados así como minimizar el riesgo de accidentes y la enfermedad CV
  • Prótesis de avance mandibular
  • Abordaje apneas sueño en AP

    1. 1. Abordaje de las apneas del sueño en atención primaria Cuauhtémoc Bracho, R4 MFyC Unidad Docente de Menorca Mahón, 26 de mayo de 2014
    2. 2. Definición de SAHS • Episodios repetidos de obstrucción de las VAS durante el sueño, provocando: – descenso de la saturación de la oxihemoglobina (SaO2) – microdespertares
    3. 3. Definición de SAHS • Sueño no reparador • Somnolencia diurna excesiva • Trastornos neuropsiquiátricos • Trastornos respiratorios • Trastornos cardíacos • Disminución de la calidad de vida
    4. 4. ¿Qué hace tan especial esta enfermedad? • Factores de riegos comunes con las ECV y DM – Edad – Sexo masculino – Mujeres posmenopáusicas – Obesidad • La relación del SAHS con la ECV, DM y obesidad es lo que hace relevante su abordaje en AP
    5. 5. Factores de riesgo para SAHS Sexo masculino Edad aumentada (>40 años) Mujer postmenopáusica Obesidad o sobrepeso Circunferencia de cuello aumentada (Mujer >38 cm; hombre >40 cm) Alteraciones craneofaciales (micro o retrognatia, prognatismo) Obstrucción nasal Paladar hendido y dientes apiñados Hipertensión arterial Enfermedad cerebrovascular Enfermedad arterial coronaria Tabaquismo Alcoholismo Uso de sedantes
    6. 6. ¿Por qué es tan desconocida? • Actualmente un 90% de pacientes con SAHS sigue sin diagnosticar • Pueden ser factores que expliquen el infradiagnóstico: – Falta de formación y sensibilidad hacia la enf – Considerarla como enf de control hospitalario – Desconocimiento de la población general
    7. 7. • Síntomas permitidos: ronquidos, somnolencia
    8. 8. • Síntoma tolerados: cansancio, apatía, tristeza, cambios de humor
    9. 9. • Síntomas que no se ven: mal control de enfermedades como HTA y arritmias
    10. 10. ¿Por qué es tan desconocida? • Escasa atención médica (10%) • Escasez de medios • Retraso diagnóstico con consecuencia • No tratar cuesta 3-4 veces más que tratar
    11. 11. ¿Consecuencias del SAHS no tratado? • CARDIOVASCULARES – HTA, arritmias, C. isquémica, ictus • ACCIDENTES – tráfico, laborales, domésticos • NEUROLÓGICAS – deterioro cognitivo • PSIQUIÁTRICAS – ansiedad, depresión, trastornos de personalidad
    12. 12. Fisiopatología • La estabilidad del calibre de la VAS depende de la acción de los músculos dilatadores orofaríngeos y abductores, que son activados de forma rítmica durante cada respiración
    13. 13. Fisiopatología • La VAS se colapsa cuando la fuerza de estos músculos es sobrepasada por presión negativa generada por la actividad inspiratoria del diafragma y los músculos intercostales
    14. 14. Fisiopatología • La presión tisular inductora del colapso se denomina “presión crítica del colapso” (Pcrit) • VAS normal: Pcrit negativa – Es más baja en sujetos normales que en roncadores – Es más alta en paciente con SAHS
    15. 15. Fisiopatología • El aumento de la Pcrit puede deberse a: – Factor anatómico (aumentan la resistencia al paso del aire) – Factor muscular (desaparición de la actividad de los m. Dilatadores) – Factor neurológico (defecto en los reflejo protectores)
    16. 16. Presentación clínica • ¿qué signos y síntomas pueden ayudar a diferenciar a los roncadores simples de los pacientes con alta posibilidad de SAHS?
    17. 17. Presentación clínica • ¿qué signos y síntomas pueden ayudar a diferenciar a los roncadores simples de los pacientes con alta posibilidad de SAHS? • Triada clásica: – Roncopatía crónica – Apneas observadas – Hipersomnia diurna
    18. 18. Presentación clínica • Exceso de somnolencia diurna es elevada en la población general y es secundaria a múltiples causas: – sueño insuficiente – trabajo por turnos – uso de fármacos sedantes – enfermedades del SNC – alteraciones del ritmo circadiano – sueño de mala calidad secundario a enf médica
    19. 19. Presentación clínica • Trastornos primarios del sueño – Narcolepsia – Hipersomnia diurna idiopática – Hipersomnias recurrentes – Síndrome de piernas inquietas
    20. 20. Escala de somnolencia: test de Epworth
    21. 21. SAHS en la mujer • Menos prevalente • Mayor infradiagnóstico (la clínica puede diferir de la del hombre) – Depresión – Ansiedad – Cansancio – Falta de energía y cefalea • La prevalencia se iguala después de la menopausia
    22. 22. Situaciones con riesgo de asociarse a SAHS Obesidad (IMC >35) Insuficiencia cardíaca Fibrilación auricular HTA refractaria DM 2 Arritmias nocturnas Accidentes cerebrovasculares Hipertensión pulmonar Individuos con alto riesgo de accidente
    23. 23. Exploración física • IMC • Exploración de la vía aérea superior – obstrucción nasal, presencia de cuello corto (distancia hioides-mandíbula) • Calidad de la mordida • Evaluar retromicrognatia (cociente mentón- mandíbula) • Descartar hipertrofia amigdalar y Mallampati • Exploración cardiopulmonar
    24. 24. Exploración física • Grados de Mallampati
    25. 25. Estudios complementarios • AS (hemograma, bioquímica, perfil lipídico y tiroideo) • Rx Torax, ECG, Espirometría (si patología asociada)
    26. 26. ¿Cuándo hay que derivar a la unidad del sueño y con qué celeridad? La sospecha de SAHS puede clasificarse: • Baja (derivación normal) – Roncador + apneas observadas – Test de Epworth <12 sin comorbilidad CV • Moderada (derivación preferente) – Roncador + apneas observadas – Test de Epworth entre 12 y 15 o IMC >30 – Sin comorbilidad CV ni riesgo de accidentalidad
    27. 27. ¿Cuándo hay que derivar a la unidad del sueño y con qué celeridad? La sospecha de SAHS puede clasificarse: • Alta (derivación urgente) – Roncador + apneas observadas – Test de Epworth >15 – Comorbilidad CV – Profesiones de riesgo de accidentabilidad
    28. 28. Polisomnografía • Evalúa variables neurofisiológicas y cardiorrespiratorias • Permite el diagnóstico de SAHS y graduar severidad • Evalúa calidad y cantidad del sueño • Mide el índice apnea- hipopnea (IAH)
    29. 29. Polisomnografía Clasificación de la gravedad de los IAH Leve 5-15 Moderada 15-30 Severa >30
    30. 30. Poligrafía Alternativa a la PSG • Económica • Accesible • Uso fácil • Estudio domiciliario • Útil en el diagnóstico de SAHS • Elevada fiabilidad
    31. 31. Tratamiento • Medidas higiénico-dietéticas – bajar de peso – evitar fármacos sedantes – evitar consumo de alcohol y tabaco – medias posturales (evitar decúbito supino) – descongestión nasal • Quirúrgicos – si anomalías anatómicas
    32. 32. Tratamiento • Método mecánicos – CPAP (presión continua positiva de la la vía aérea superior) – Tto elección del SAHS – Pacientes con IAH >30 ó <30 si patología asociada, hipersomnia diurna limitante – Al menos durante 4 hrs por la noche de manera indefinida
    33. 33. CPAP • Lo tolera el 70-80% de los individuos • Mejora la hipersomnia • Desaparece el ronquido • Reduce la demanda sanitaria • Reduce morbimortalidad CV • Reduce riesgo de accidentes • Mejora la calidad de vida y capacidad de atención
    34. 34. CPAP • Efectos secundarios – Congestión nasal – Epistaxis – Sequedad faríngea – Irritación cutánea – Conjuntivitis – Sensación de frío – Cefalea, insomnio, aerofagia, claustrofobia • Posible solución – Corticoides/descongest – Humidificación – Humidificación – Cambio de mascarilla – Ajuste de mascarilla – Aire templado – Analgesia, pasajero, cama levantada, adaptación progresiva
    35. 35. Tratamiento • Métodos mecánicos – Dispositivos intraorales – Aumentan en el espacio de la vía aérea superior – Indicado en pacientes con intolerancia al CPAP • Médico – Modafinilo para mejorar la somnolencia residual, en ningún caso es un tto sustitutivo de CPAP
    36. 36. Resumen SAHS • Se considera factor de riesgo para la cardiopatía isquémica • Factor independiente para la HTA • Relación con arritmias nocturnas, IC, FA, hipertensión pulmonar, resistencia a la insulina y DM2 • La AP juega un papel fundamental en el diagnóstico precoz, adherencia al tratamiento con CPAP y las recomendaciones higiénico- dietéticas
    37. 37. Bibliografía • El síndrome de la apnea-hipopnea del sueño. Irma Castellà Dagà. AMF 2014;10(2):81-88. • Abordaje de las apneas del sueño en atención primaria. Carlos Javier Egea S. FMC. 2013; 20(3): 134-43.

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