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¿Por qué hay tantas cesáreas?    El preocupante el aumento injustificado de cesáreas [13] que se lleva registrado enlos úl...
Muchas de estas cesáreas no están realmente justificadas y un tratamiento más correctodel problema es mantener una actitud...
común [30]) y graves que en el parto por vía vaginal, aún a pesar de la gloriosa era deantibióticos en que vivimos[19-20]....
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Los daños asociados a la inducción del trabajo de parto, provienen principalmentede dos fuentes:-       (i) la alteración ...
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La evidencia sostiene que una actuación adecuada ante la sospecha desufrimiento fetal disminuye la tasa de cesáreas innece...
Uso de analgesia epidural    El uso de la anestesia epidural es también per-se un factor que incide en el aumentode la tas...
Los bebés de madres con fiebre intraparto tienen un mayor riesgo de presentartaquicardia [165], fiebre [178], convulsiones...
Sospecha de sepsis intraparto /rotura espontánea de membranas sin inicio de dinámicade parto      La sospecha de sepsis du...
De forma paradójica, el miedo a una infección que lleva a una inducción a menudoprecoz e innecesaria y a un uso excesivo d...
7.     Martin, J., et al., Births: final data for 2003. Natl Vital Stat Rep, 2005. 54: p. 1-       116.8.     Declercq, E....
29.   Lydon-Rochelle, M. and et al., First-birth cesarean and placental abruption or      previa at second birth. Obstet G...
2001. 98(1): p. 9-13.48.      Krantz, M.E., et al., Epidemiological analysis of the increased risk of disturbed         ne...
68.    Kozyrskyj, A., P. Ernst, and A. Becker, Increased risk of childhood asthma from       antibiotic use in early life....
89.    Withiam-Leitch, M., J. Shelton, and E. Fleming, Central Fetal Monitoring:       Effect on Perinatal Outcomes and Ce...
110.   Guntiñas, A., et al., ROTURA UTERINA Y CESÁREA ANTERIOR. REVISIÓN Y       CASUÍSTICA DURANTE EL PERIODO DE 1999 A 2...
131.   Menticoglou, S.M. and P.F. Hall, Routine induction of labour at 41 weeks       gestation: nonsensus consensus. BJOG...
153.   Ryding, E.L., et al., Fear of childbirth during pregnancy may increase the risk       of emergency cesarean section...
172.   Vinson, D., R. Thomas, and T. Kiser, Association between epidural analgesia       during labor and fever. J Fam Pra...
194.   Jacobson, B. and e. al., Opiate addiction in adult offspring through possible       imprinting after obstetric trea...
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Intervencionismo y Cesáreas

  1. 1. EL PARTO MEDICALIZADO Y SU CONTRIBUCIÓN AL AUMENTO DE LASTASAS DE CESÁREASLaura Garcia Carrascosa, PhD.Dra en Bioquímica por la Universidad Autónoma de Madrid. Investigadora del CSIC.Coordinadora del Departamento de Evidencia Científica de la Asociación “El Parto esNuestro”. Colaboradora en la elaboración e implementación de Estrategia de Atenciónal Parto Normal y en la Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva del MSPS.1- INTRODUCCIONLa cesárea en cifrasEn España se llevan a cabo alrededor de 400.000 partos anuales según la OrganizaciónMédica Colegial (OMC). Las tasas de cesáreas son muy dispares ya que oscilan entre un20-25% (hospitales públicos) y más de un 35% (clínicas privadas). Son cifras similaresa los de otros países de nuestro entorno. Así encontramos tasas de cesáreas del 21.5% enInglaterra y Gales [1] o 33% en Italia [2] por citar algunos ejemplos. En EEUU elaumento ha sido espectacular pasando de 5.5% en 1970 a 15.2% en 1978 [3] y al 29%en 2004 [4]. China y Chile presentan la increíble tasa de 40%, seguidos de cerca porBrasil con un 36%. Otros países como Canadá, Nueva Zelanda o Australia reflejantambién valores elevados entre 22 –23% [2].En todos los casos, se obtienen cifras superiores a la del 15% recomendada por laOrganización Mundial de la Salud (OMS) [5]. Esto significa que actualmente una decada cuatro mujeres es considerada incapaz de parir vaginalmente y por tantorequiere de una cesárea para el nacimiento de hijo [6-7] y representa que, con unmillón de mujeres teniendo cesárea cada año, entre 400,000 y 500,000 de estas fueroninnecesarias.De forma alarmante, la incidencia para las madres primerizas puede convertirse hasta enuna de cada tres [8]. Algunos autores hablan de una auténtica epidemia de cesáreas enlos países desarrollados [9-10], a pesar de que, como señalan numerosos expertos enobstetricia, las cesáreas no son operaciones inocuas [11]. La cesárea es una operaciónquirúrgica que como tal, entraña riesgos graves para la madre y el bebé y que por tanto,debe emplearse en motivos altamente justificados que compensen este riesgo. De hecho,los países desarrollados con menor tasa de cesáreas (Holanda, Japón) son precisamenteaquéllos con una menor tasa de mortalidad y morbilidad perinatal. Estos paísespresentan tasas de cesáreas inferiores al 10 por ciento, lo que demuestra el altoporcentaje de cesáreas que pueden ser evitadas y que son por completo innecesarias.Como ejemplo, está Holanda en donde se dan las mejores estadísticas del mundo con lastasas de mortalidad perinatal inferiores al 10 por mil y las tasas de mortalidad maternainferiores al 1 por diez mil y unos porcentajes de cesáreas del orden del 6%. Y todogracias a reducir al máximo el intervencionismo en el parto: uno de cada tres bebés naceen casa, un bebé de cada tres nace en una pequeña policlínica o casa de partos ysolamente uno de cada tres en un servicio de obstetricia convencional. En España, sonpocos los hospitales que han optado por un menor intervencionismo durante el parto,pero los que lo han hecho, como es el caso del Hospital de Huercal-Overa, en Almería,lo han logrado con éxito, sin por ello, aumentar la morbilidad/mortalidad materno-fetal[12]. Es urgente, por tanto, promover el uso racional de la cesárea, lo que equivale aeliminar aquellas que no están justificadas.
  2. 2. ¿Por qué hay tantas cesáreas? El preocupante el aumento injustificado de cesáreas [13] que se lleva registrado enlos últimos años va íntimamente ligado y es consecuencia principal del excesivointervencionismo y medicalización durante el trabajo de parto. Paralelamente se haregistrado un creciente aumento de la cesárea profiláctica (programada anteriormente altrabajo de parto, normalmente antes de la semana 39, sin esperar a que la madre llegue aponerse de parto por si misma), arguyendo supuestos beneficios para la madre y el bebéante casos como supuesta macrosomía, cesárea anterior o presentación podálica [14].Sin embargo la reciente literatura científica pone en evidencia que muchos de estosmotivos no están en realidad justificados y que la incidencia de cesárea pueden serreducida a la mitad [15].El intervencionismo en el parto y su relación con el aumento de cesáreas El excesivo intervencionismo y medicalización en el parto dispara el número decesáreas realizadas intraparto y que surgen como consecuencia de intervencionesinnecesarias que llevan a manejar el parto de forma muy alejada respecto de sufisiología natural requiriendo la realización de partos instrumentales o cesáreas cuandono progresan al ritmo esperado (inducción fallida por falta de progresión de ladilatación) o se constata, entre otros efectos, pérdida del bienestar fetal comoconsecuencia de las mismas. Entre las principales intervenciones o complicaciones intraparto derivadas de éstas,que se asocian a un mayor riesgo de cesárea podemos citar: - Inducción/aceleración del parto - Inducción farmacológica con oxitotóccicos o prostaglandinas - Aminorrexis o rotura artificial de membranas - Maniobra de Hamilton - Monitorización continua / Sospecha de sufrimiento fetal - Uso de analgesia epidural - Restricción de libertad de movimientos - Gestación prolongada - Sospecha de sepsis intraparto / Rotura espontánea de membranas sin inicio dedinámica de parto - Distocia o falta de progresiónAdemás de las cesáreas que surgen intraparto, hay un número de cesáreas que seprograman con antelación al parto y que tienen un supuesto beneficio profiláctico parala madre y el bebé [14] ante problemas como los que se enumeran a continuación y quehan contribuido significativamente a aumentar de forma alarmante y en la mayoría deocasiones de forma innecesaria la tasa de cesáreas [9]: - Pronóstico de macrosomía fetal /Sospecha de distocia de hombros - Presentación podálica - Gestación múltiple - Cesárea anterior - Gestaciones de riesgo derivadas de problemas médicos de la madre durante el embarazo (diabetes gestacional, preclampsia, etc)
  3. 3. Muchas de estas cesáreas no están realmente justificadas y un tratamiento más correctodel problema es mantener una actitud expectante, esperando a que la mujer se pongaprimero de parto resulta más adecuado, siendo la recomendación avalada por laevidencia científica la de recurrir a una cesárea sólo si surgen complicaciones [16].Riesgos de la cesárea para la madre Para la madre, los riesgos asociados a la cesárea son importantes. Las mujerescorren un riesgo de 5-7 veces mayor con una cesárea en comparación con un partovaginal [17-18] y aunque el riesgo de mortalidad es bajo, es entre 2 y tres veces superioren el parto por cesárea respecto del vaginal y conlleva complicaciones infecciosasmucho más numerosas y graves que en el parto por vía vaginal, y ciertas ocasionesobligan a intervenciones terapéuticas muy agresivas (histerectomías, etc.), con unamorbi-mortalidad materna alta, aún a pesar de la gloriosa era de antibióticos en quevivimos [19-20]. A esto se añade que las cesáreas se acompañan de una prolongación dela hospitalización, con un incremento de los costes de todo tipo, etc. y una mayorprobabilidad de que en el futuro se repita la intervención en una nueva gestación [14].Las complicaciones más relevantes incluyen:- Riesgo de complicaciones durante y después de la cirugía: Durante la cirugíaexiste un riesgo de producir lesiones o laceraciones en tejidos y órganos adyacentes alútero, tales como lesión a la vejiga y vasos sanguíneos (2 por 100) y en ciertasocasiones obligan a intervenciones terapéuticas muy agresivas (histerectomías, etc.) quedañan el propio útero (riesgo de histerectomías parciales o totales). También aparece unriesgo de hemorragia y necesidad de transfusión entre una y seis de cada 100 mujeres.Otros riesgos relevantes son los accidentes anestésicos, coágulos en miembros inferiores(6-20 por mil), embolismo pulmonar (1-2 por mil) e intestino paralizado (10 a 20/100ligero,1/100 severo) [21].- Mayor morbilidad e índice de depresión postparto: Una de cada diez mujeresreportan dificultades con actividades normales dos meses después del nacimiento [22],y una de cuatro reportan dolor en el sitio de la incisión como un problema mayor [8].Una de cada catorce aun reportan dolor en la incisión seis meses o más después delnacimiento de sus bebés [8]. Hay el doble de posibilidad de ser re-hospitalizado despuésde una cesárea que de un parto vaginal [23]. Especialmente con cesáreas no planeadas,es más fácil que las mujeres experimenten emociones negativas. Incluyendo bajada deautoestima, sensación de haber fallado, pérdida de control y desconcierto. Puedendesarrollar depresión posparto o síndrome de estrés postraumático [8, 24-26]. Algunasmadres expresan sentimientos dominantes de temor o ansiedad acerca de su cesáreahasta durante los cinco años posteriores y están menos dispuestas para tomar la decisiónde un nuevo embarazo [27]. Como es de esperarse en todas las cirugías abdominales, laszonas de cicatrización interna pueden causar dolor pélvico, dolor a las relacionessexuales y problemas intestinales. Las consecuencias reproductivas comparadas con elnacimiento vaginal incluyen incremento de la infertilidad [27], perdidas fetales [28],placenta previa (placenta que cubre el orificio interno del cervix), desprendimiento deplacenta [29] y partos prematuros.- Mayor riesgo de infecciones y daños derivados del uso de antibióticos: Lacesárea conlleva complicaciones infecciosas mucho más numerosas (50 veces más
  4. 4. común [30]) y graves que en el parto por vía vaginal, aún a pesar de la gloriosa era deantibióticos en que vivimos[19-20]. El uso de antibioterapia para disminuir estos riesgostiene a su vez efectos indeseables para la madre. Entre los riesgos está la aparición dedisbiosis en sus microbiotas intestinal, vaginal y mamaria, siendo un factor de riesgopara el desarrollo de mastitis durante la lactancia[31].- Mayor mortalidad: Para la madre, aunque el riesgo de mortalidad es bajo, es entre 2y tres veces superior en el parto por cesárea respecto del vaginal y conllevacomplicaciones infecciosas mucho más numerosas y graves que en el parto por víavaginal, y ciertas ocasiones obligan a intervenciones terapéuticas muy agresivas(histerectomías, etc.), con una morbi-mortalidad materna alta [19-20]. Dado que lacesárea ha de realizarse inexorablemente bajo una anestesia, se añaden, además, laseventuales complicaciones de la anestesia.Riesgos de la cesárea para el recién nacidoLos riesgos del excesivo uso de cesáreas, van más allá, ya que también se pone enriesgo innecesario al recién nacido.- Problemas respiratorios: Desde el punto de vista fetal, el parto por vía vaginalcomporta toda una serie de beneficios al futuro recién nacido en comparación con elnacimiento por cesárea. Provoca una serie de cambios a nivel pulmonar que favorecenel establecimiento de la respiración extrauterina (aumenta el surfactante disponible,aumenta la reabsorción del líquido alveolar, aumenta la capacidad pulmonar, e inclusodilata los bronquiolos), aumenta el flujo de ciertos órganos vitales, moviliza lassustancias fuel (produce una lipolisis y una neoglucogenolisis), e incluso existenalgunas evidencias que sugieren un incremento de la capacidad sensitiva del bebé(dilatando las pupilas, o incrementando la sensación de alerta). Por ello, el nacimientopor cesárea aumenta de forma notable el riesgo del bebé de sufrir problemasrespiratorios (distress respiratorio) [32-47] que requieren el internamiento en cuidadosintensivos. Estos riesgos son aún más graves y más frecuentes cuando la cesárea se programaantes de que empiece el trabajo de parto y cuando tiene lugar antes de la semana 39 degestación [39-46, 48-49], ya que el trabajo de parto parece aumentar en el bebé el nivelde catecolaminas que le ayudan en la reabsorción de líquido aspirado [50], inhiben lasecreción de líquido en los pulmones y estimulan la producción de surfactante para lamaduración de los pulmones [47, 49]. De hecho, el distress respiratorio es muchomenos frecuente en bebés nacidos por cesárea en la que ha habido trabajo de partoprevio [47].- Aumento de la prematuridad: El aumento de las cesáreas, especialmente lasdenominadas profilácticas o electivas realizadas antes de la semana 39 ha supuesto unincremento en el número de bebés prematuros y de bajo peso al nacer, sin que por otraparte, este aumento de cesáreas haya reducido la mortalidad y morbilidad del parto, enla madre o el recién nacido [51-52].- Efectos en la capacidad materna para formar el vínculo, cuidar del bebé y estableceruna lactancia exitosa: Un efecto muy importante a tener en cuenta en las cesáreas, yque afecta de lleno al recién nacido, es la morbilidad materna tras el parto. El hecho de
  5. 5. que la madre sufra una cesárea afecta mucho a su capacidad para cuidar y dar al pechoal recién nacido, pero, es aún más temprano el daño, ya que el período de reanimaciónde la madre tras la operación implica en un gran número de hospitales la separación deésta de su bebé durante un tiempo que va desde los 30 min hasta varias horas o inclusohasta el día siguiente al momento de parto por esta razón [53]. Durante esta separación,el bebé permanece en observación en neonatología, privándole de los innumerablesbeneficios del contacto piel-con-piel con su madre. En el mejor de los casos se leentrega al padre para que sea él quien realice este piel con piel, pero a estas madres a lasque se les priva del contacto inmediato tras nacer sus bebés, les resulta más difícilformar vínculo con éste mostrándose menos propensas a abrazarlo o amamantarlo, enparte por las dificultades para su cuidado que entraña el proceso de recuperación de unacirugía mayor, y en parte, por el daño que dicha separación ejerció en la formación delvínculo inicial entre la madre y el bebé [24-25]. Un reciente estudio publicado por la Asociación catalana de matronas con motivo dela Semana Europea de la Lactancia Materna (2007), y elaborado con datosproporcionados por matronas, asegura que el inicio precoz de la lactancia no se cumpleen un 58,2% en los casos de parto por cesárea en España. Según esta asociación, el bajoíndice de mujeres que dan el pecho en la primera hora después de dar a luz por cesárease debe a que en muchas maternidades se separa el niño de la madre durante unas horaspor motivos que no responden a las necesidades de las mujeres ni de los recién nacidos[54]. Pero, aun existiendo cualquier razón medica, por la que la madre no pudieramantener un contacto piel-con-piel con el recién nacido, sigue sin existir justificaciónpara separar al bebé y privarle de los beneficios del contacto piel-con-piel, ya que estatarea, también puede ser llevada a cabo por el padre, compensando esta dificultad yrescatando al bebé de los riesgos que implica la estancia separada de sus padres. Estepapel, llevado a cabo por el padre ha demostrado tener igualmente numerososbeneficios para el recién nacido, incluso cuando este presenta problemas como, serprematuro o tener bajo peso al nacer. Sin embargo, por desgracia, son pocos loshospitales que permiten al padre realizar dicho papel [55-58]. Debe tenerse en cuenta,no obstante, que la existencia de esta alternativa de que el padre realice el piel-con-pielinmediato con el bebé, debe ser considerado como una opción excepcional que no puedeeximir a las autoridades sanitarias de realizar un cambio urgente en la manera en que serealizan hoy en día las cesáreas. Al ser el padre una figura diferente de la madre, sesigue afectando drásticamente la formación del vínculo con la madre y la instauraciónde la lactancia, en el momento más crítico y único en la vida del bebé, el denominadoperíodo sensitivo, creando daños que pueden perdurar durante años o incluso toda lavida del recién nacido[59].- Riesgos derivados del uso de anestesia: Dado que la cesárea ha de realizarseinexorablemente bajo una anestesia, se añaden, además, los eventuales riesgos quepuedan derivarse de ésta.- Riesgos derivados del uso de antibióticos (Antibioterapia intraparto): Las cesáreasconllevan la aplicación de antibióticos de amplio espectro (normalmente beta-lactámicos) por vía intravenosa y/o parenteral. Paradójicamente, este factor no ha sidotenido en cuenta en los pocos estudios en los que se ha analizado el papel de la forma denacimiento (parto vaginal frente a cesárea) en la colonización intestinal[60-62]. Encualquier caso, estos estudios indican que el nacimiento por cesárea altera lacolonización del intestino del niño, le priva del contacto con ciertos grupos microbianosy, en consonancia con la teoría de la higiene, provoca que el tejido linfoide asociado a la
  6. 6. mucosa intestinal no madure correctamente. No es una casualidad que recientes meta-análisis hayan señalado que los niños nacidos mediante esta técnica quirúrgica tenganun riesgo significativamente mayor de padecer asma[63] y otros procesos alérgicos[64-65]. La antibioterapia intravenosa durante el parto no es un tratamiento inocuo sino queconlleva ciertos efectos secundarios indeseables para la madre y para el hijo. En el casode la madre, se producen disbiosis en sus microbiotas intestinal, vaginal y mamaria,siendo un factor de riesgo para el desarrollo de mastitis durante la lactancia[31]. En elcaso del niño, provoca el desarrollo de una microbiota anómala[66] que suele tener, a suvez, dos efectos adversos: (i) una mayor predisposición al desarrollo de enfermedades caracterizadas poralteraciones en la respuesta del sistema inmunitario[67-69](ii) la selección de bacterias resitentes a los antibióticos que pueden comprometer eléxito de la antibioterapia en infecciones que pudiera padecer ese niño en el futuro[70].Igualmente preocupa la posibilidad de un aumento de las sepsis neonatales causadas porciertas bacterias como Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp.,estreptococos del grupo A, Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidisresistentes a meticilina, Clostridium difficile, etc. Hasta el momento, parece que no es elcaso[71] pero todos los autores se muestran cautos dada la naturaleza evolutiva de losmecanismos de resistencia a antibióticos.Alternativa respetuosa a la cesárea convencional.Ante los riesgos derivados de la cesárea algunos profesionales han buscado alternativasque permitan “naturalizar” la operación de cesárea, si es que puede denominarse así auna manera tan antinatural de nacer, con el fin de minimizar lo máximo posible algunosde los efectos derivados de la operación en sí, especialmente lo que más afecta alvínculo y la instauración de la respiración pulmonar y de la lactancia materna. Entre elabanico de opciones está la de no separar al bebé y eliminar la estancia separada de lamadre en reanimación permitiendo que ambos permanezcan juntos mientras se procedeal cierre de la herida e incluso que se inicie la lactancia durante ese período[72]. Otrosprofesionales más audaces como el grupo de Fisk [73-74] han cambiado incluso laforma en que se realiza la operación con un protocolo de “manos libres”, quedenominan proceso de EXIT (acrónimo de Ex utero Intrapartum Treatment surgery toestablish the neonatal airway: técnica quirúrgica para establecer la respiración intra-parto fuera del útero). Consiste en dejar que el bebe se auto-reanime solo, suave ydulcemente, sin prisas, sin tirones. El obstetra saca su cabecita y a partir de ahí, manosfuera, el obstetra sólo sostendrá al bebé quien por sí mismo sacará la cabeza y los brazosde la incisión y mientras permanece unido a la circulación placentaria… Es como nocortar el cordón umbilical hasta que deja de latir en un parto normal. El bebé inicia larespiración sin traumas mientras las contracciones del útero materno le ayudan aexpulsar el líquido de sus pulmones con lo que las desagradables prácticas pediátricasde aspiración de las vías aéreas se hacen ahora innecesarias. Durante el proceso, el bebétapona la herida, así que el sangrado materno es mínimo. Es una manera realmentesegura para ambos. Y una vez que respira y nace… directo a los brazos de su madre. Lafigura del padre también es importante, ya que se le permite estar presente y ver elnacimiento junto a la madre bajando la cortinilla que separa el campo estéril pero sincontaminarla. Es un trabajo aún preliminar, e informativo pero con la experiencia demás de 100 cesáreas hechas con-tacto, con piel-con-piel, sin resultados adversos y conunas familias felices. (VER ARTICULO COMPLETO ADJUNTO)
  7. 7. 2- INTERVENCIONES QUE PUEDEN CONTRIBUIR A AUMENTAR LATASA DE CESÁREASInducción / aceleración del trabajo de partoUn elevado porcentaje de partos son inducidos, esto es, se provoca de forma artificial elinicio no espontáneo del trabajo de parto, o se procede a la aceleración de su ritmo odinámica natural por razones de diversa índole y para este tipo de partos se haencontrado un riesgo considerablemente superior frente al parto espontáneo de requeriruna cesárea.Este tipo de inducciones son altamente frecuentes en nulíparas, para las que el riesgo deuna complicación o de que el parto acabe en cesárea es mucho mayor. Así, en nulíparasse estima que el riesgo de cesárea es del doble que para una nulípara con trabajo departo espontáneo [75-78] y que este riesgo está asociado únicamente al proceso deinducción en sí, no a la causa que motivó dicha inducción. En multíparas el riesgo decesárea por inducción también es elevado [79].¿Por qué se inducen/aceleran los partos?Los motivos que constituyen una indicación de inducción/aceleración del parto son muyreducidos y están justificados médicamente sólo en circunstancias concretas. Sinembargo, en muchas ocasiones el uso de maniobras o fármacos con el fin de acelerar oinducir el proceso de parto obedecen a razones diferentes de indicaciones médicasjustificadas. Con demasiada frecuencia responden a necesidades organizativas delpropio centro hospitalario o al seguimiento de protocolos obsoletos que carecen de basecientífica más que a una incapacidad de la madre para parir por si misma o a unproblema médico que lo justifique [80]. Para dar unas cifras, podemos citar que, porejemplo, en Estados Unidos, a una de cada cinco mujeres se le induce o acelera el partopor medio de oxitócicos [7], lo que equivale al 20% de las mujeres de parto. Decir queel 20% de las mujeres tiene problemas para dar a luz por sí misma, resulta cuanto menosalarmante. Los riesgos de inducir o acelerar el trabajo de parto son numerosos y degraves efectos para la madre y el bebé por lo que debería ponerse especial énfasis encuidar los protocolos hospitalarios en materia de inducciones.¿Cuándo está justificada la inducción? La inducción está justificada únicamente en el caso de que el riesgo de que el bebépermanezca dentro del útero sea mayor que estando fuera, lo que tiene lugar- (i) Riesgo de infección: cuando tras romper aguas, el parto no sedesencadena por sí solo en un plazo de tiempo razonable y el riesgo de sufrir unainfección, o de que el bebé sufra algún riesgo de cualquier tipo, comienza a ser elevado.- (ii) Gestación prolongada: Cuando pasada la semana 42, el parto no se hainiciado por sí mismo y se constata envejecimiento de la placenta.- (iii) Gestación de riesgo que ponga en peligro la salud de la madre o elbebé: Cuando la madre sufre algún problema médico que pueda suponer un riesgoelevado para ella o el feto de continuar con el embarazo [81].-Efectos asociados a la inducción del parto
  8. 8. Los daños asociados a la inducción del trabajo de parto, provienen principalmentede dos fuentes:- (i) la alteración de la fisiología natural del parto: El proceso de parto estádeterminado por una compleja cascada de mecanismos que se retroalimentan yrefuerzan unos a otros de una forma exquisitamente compleja y eficaz. Es una elegantey delicada danza de hormonas y otras sustancias entre el bebé, que inicia y controla todoel proceso, y la madre. Cualquier alteración en este proceso puede acarrear seriosproblemas para el bebé y la madre, por alterar este flujo natural de hormonas ydesequilibrar el ritmo natural y fisiológico del parto. A esto, hay que añadir, que dadoque el momento de inicio del parto, lo desencadena el propio bebé cuando se dan unaserie de circunstancias apropiadas, en muchas ocasiones, la aceleración del proceso noconsigue su objetivo y resulta del todo ineficaz, pero con ello se somete sin justificaciónmédica a la madre y al bebé a todo un conjunto de riesgos, cuando una actitud de esperapaciente y respetuosa con el ritmo normal y fisiológico del parto hubiese sido lo másadecuado y seguro para ambos. - (ii) los efectos secundarios derivados del uso de los fármacos/intervencionesempleados para la inducción: Estos fármacos aumentan de forma notable lasprobabilidades de sufrimiento fetal y de que el parto sea instrumentalizado o requierauna cesárea [76, 78, 82-83]. Los riesgos varían en función del método elegido para lainducción (Oxitocina o prostaglandinas).El principal riesgo de la inducción del parto es aumentar de forma notable lasprobabilidades de sufrimiento fetal, lo que implica un aumento de las intervencionesque han de realizarse sobre un parto normal, como la monitorización electrónicacontinua, la necesidad de analgesia y de que el parto sea instrumentalizado o requierauna cesárea [76, 78, 82-83] y este riesgo es mayor cuando se usan agentes para lamaduración de cuello uterino que cuando se emplea oxitocina intravenosa [82]. Otrosriesgos asociados son, que el trabajo de parto se prolongue o estanque (distocia) y seamás doloroso, padecer corioamnionitis, hemorragia post-parto, laceraciones vaginalesy/o requerir episiotomía por el uso de forceps o ventosa, peor recuperación post-partocon mayor tiempo de estancia hospitalaria, y mayor incidencia de ingresos del reciénnacido en unidades de cuidados intensivos [76, 78, 82]. Sea cuál sea el método deelección, el uso de fármacos para inducir el trabajo de parto se ha asociado con unmayor riesgo de aparición de meconio en el liquido amniótico, como respuesta al estrésy al mayor sufrimiento fetal que genera la propia inducción, lo que supone un riesgograve para el bebé, dado que si este lo inhala puede dar lugar a serios problemasrespiratorios [84-86]; Así mismo, el uso de estos fármacos por alterar la el balancehormonal natural del parto y ocasionar una mayor frecuencia de contracciones uterinasestá asociada con mayor dolor y riesgo de necesidad de analgesia epidural con losriesgos asociados que ésta conlleva.Inducción farmacológica con oxitotóccicos o prostaglandinasLos riesgos asociados a la inducción farmacológica son mayores cuando se usan agentespara la maduración de cuello uterino que cuando se emplea oxitocina intravenosa [82].Se ha hallado que el uso de oxitocina y ciertas prostaglandinas (Cervidil, Prepidil, yCytotec) para inducir y acelerar el proceso de parto se ha asociado con un mayor riesgo
  9. 9. de aparición de meconio en el liquido amniótico, como respuesta al estrés y al mayorsufrimiento fetal que genera la propia inducción, lo que supone un riesgo grave para elbebé, dado que si este lo inhala puede dar lugar a serios problemas respiratorios [84-86].Aminorrexix o rotura artificial de membranas para acelerar el parto Resulta muy frecuente en los centros hospitalarios la ruptura artificial demembranas al ingreso de la parturienta para acelerar la dinámica del parto, pese a queexisten serias dudas de su eficacia para acelerar el proceso, máxime cuando el parto noestá en un estadio suficientemente avanzado[87]. Esta maniobra tiene gravesconsecuencias, la primera de ellas, la de aumentar el riesgo de infección para con elbebé y la segunda, la de condicionar el trabajo de parto a un tiempo determinado(habitualmente un máximo de 24h), por estas mismas razones, por lo que, pasado elmismo, la realización de un parto instrumental o de una cesárea es prácticamenteimprorrogable. Una razón que pretende justificar en muchos centros hospitalarios laruptura de la bolsa amniótica es la supuesta necesidad de la monitorización fetal interna.Sin embargo, estudios recientes demuestran que la monitorización fetal continua noreduce la morbilidad perinatal, ni representa beneficio alguno para la madre o el bebé entérminos de seguridad para los mismos cuando se compara con la monitorizaciónexterna intermitente [88-89].Maniobra de HamiltonLa maniobra de Hamilton consiste en la separación de las membranas con el fin deestimular las contracciones uterinas. Es un método más de inducción del parto amenudo realizado cuando la gestación se aproxima a la fecha de parto durante unaexploración rutinaria del control del embarazo. Entre las embarazadas y obstetras esconocida como “la ayudita”, ya que tras la exploración vaginal va seguida normalmentede algún comentario por parte del obstetra del tipo: “te he ayudado un poquito y seguroque te pones pronto de parto”. Entre los obstetras es considerada como inocua y portanto se realiza de forma muy habitual y sin informar previamente a la paciente. Perocomo toda maniobra que pretende acelerar el proceso de parto tiene sus riesgos. Apartede resultar una maniobra dolorosa e innecesaria, uno de los riesgos más frecuentes es elde romper de forma accidental la bolsa amniótica sometiendo a la mujer a un riesgo derequerir antibioterapia intraparto y/o inducción del mismo si no se instaura unadinámica de parto adecuada en un tiempo concreto.Pronóstico de macrosomía fetal / sospecha de distocia de hombros Cuando se sospecha una supuesta macrosomía fetal, en ocasiones se opta poruna inducción del parto o una cesárea profiláctica. En ocasiones, la sospecha de un bebémacrosómico se convierte para muchos obstetras en uno de esos motivos deinducción/cesárea, pretendiendo adelantar el momento del parto para favorecer que elbebé sea de menor tamaño. Se considera que un bebé es macrosómico cuando supera los4000-4500 kg de peso al nacer y que por su tamaño puede presentar mayoresdificultades para nacer por vía vaginal. Entre las dificultades descritas están la de sufrirdistocia de hombros y daños en el plexo braquial, por lo que en muchos hospitales setiene la política de realizar una inducción del parto o una cesárea profiláctica ante lamás mínima sospecha de bebé macrosómico, a pesar de que la incidencia de distociaronda el 1%. Es cierto que hay una relación entre la distocia de hombros y el tamaño del
  10. 10. bebé [90], sin embargo, el tamaño del bebé en si, no es un buen parámetro para prevenireste problema, ya que la mayor parte de los bebés con un peso por encima de los 4500gno desarrollan distocia [91] y más importante aún, el 48% de los casos de distociaocurren en bebés de peso inferior a 4000g [92]. De hecho, se ha encontrado evidenciade que la distocia de hombros está en muchos casos más asociada al uso de maniobrasde tracción excesiva durante el expulsivo, que por el tamaño del bebé en sí [93]. Peroademás, hay que añadir un dato muy importante en la asociación macrosomía-distocia, yes la baja fiabilidad de los métodos empleados para la estimación del peso y tamañofetal. Dicha estimación, se lleva a cabo mediante pruebas ecográficas de escasafiabilidad para la realización de estos cálculos, encontrándose que las estimaciones en eltercer trimestre tienen un 10% de error y una sensibilidad de tan solo el 60%, que tiendesobre todo a sobreestimar el peso del bebé. Como resultado, en la actualidad, se etiquetade macrosómicos a fetos de tamaño y peso perfectamente normales elevando, de estaforma, la tasa de cesáreas [94]. Por esta razón, diversos estudios demuestran que lasospecha de macrosomía no puede ser en ningún caso una razón que justifique lainducción de un parto. La Asociación de ginecología y obstetricia de EEUU (ACOG)así lo recoge en un informe del 2002, donde, tras analizar diversos estudios científicos[95-98], alerta del riesgo de que este tipo de partos terminen en cesárea a causa de lainducción, sin que ello suponga ningún beneficio para la madre o el bebé [99]. Otrosestudios posteriores siguen confirmando el riesgo que supone inducir (cesárea) un partopor este motivo[100-102]. Este problema se resolvería más adecuadamente si en estoscasos de supuesta macrosomía se observara el trabajo de parto y se procediera a lacesárea en caso de no progresión o surgir cualquier problema durante el trabajo departo.Cesárea por presentación podálica La presentación de nalgas es una de las causas más frecuentes para programaruna cesárea. Sin embargo, son varios los estudios científicos que consideran más segurointentar el parto vaginal y recurrir a la cesárea sólo si el parto vaginal no resulta viable.Esta estrategia, sin duda, permitiría reducir el número de cesáreas innecesáreas, ya quemuchos partos de nalgas son perfectamente viables con el apoyo y manejo adecuado deun obstetra que tenga la formación apropiada [14, 103-106]. En estos casos también serecomienda utilizar técnicas que permitan la versión del bebé y que se han demostradoefectivas como la versión externa [107] o la acupuntura, así como la realización dedeterminadas posturas que movilizan la pelvis cambiando sus diámetros y quefavorecen el giro y encajamiento posterior del bebé en posición cefálica. En caso deoptar por la cesárea la opción es la de no programarla por los numerosos beneficios parala madre y el bebé que implica el trabajo de parto y los riesgos de realizar estaoperación antes de instaurarse el trabajo de parto.Cesárea por tener una cesárea anterior El hecho de tener una cesárea previa es a menudo un motivo justificado para quelos siguientes partos se lleven a cabo por la misma vía, ante el miedo de una posiblerotura de útero durante un parto vaginal [14, 108]. Sin embargo el riesgo de rotura deútero está cifrado en 1 de 200 y el riesgo de daño adverso para el feto de 1 en 2000[109]. Paradójicamente, el riesgo de rotura uterina no deja de existir por elegir unacesárea electiva en lugar de la vía vaginal. Un reciente estudio de cohorte realizado en elhospital de La Paz en Madrid arroja el interesante dato de que para una mujer con
  11. 11. cesárea previa el riesgo de rotura uterina con una nueva cesárea fue del 0,44%, mientrasque cuando se intento el parto vaginal, este riesgo sólo fue ligeramente superior0,53%[110]. Para ilustrar de forma más completa la dimensión de este riesgo y que se puedasopesar de forma más global con los beneficios que supone la alternativa de intentar elparto por vía vaginal, podemos resaltar el resultado de la siguiente evidencia científica,la cual es clara acerca de los beneficios del parto vaginal tras cesárea. Así, resultainteresante destacar un estudio que revisó todos los estudios publicados en revistasmédicas anglosajonas entre 1989 y 1999 [111] y seleccionaron los 15 estudios de mayorcalidad sobre PVDC y rotura uterina. Analizaron las roturas uterinas, la mortalidadmaterna, fetal y neonatal, las puntuaciones de APGAR, transfusiones maternas ehisterectomías. Había 28.813 mujeres que intentaron PVDC y 20.746 de ellas lolograron (72,3%). En el grupo que intentó un parto vaginal hubo un 0,4% de roturasuterinas (4 de cada 1000) y en el de cesáreas programadas un 0,2% (2 de 1000). En totalse estima que entre 693 a 3332 mujeres necesitarían tener una cesárea programada paraprevenir una sola muerte fetal o neonatal debida al intento de parto. Entre 347 y 809mujeres necesitarían una cesárea programada para prevenir una sola rotura uterina, porlo que los autores concluían que el intento de parto vaginal puede producir un pequeñoincremento en la tasa de rotura uterina y mortalidad fetal y neonatal frente a la cesáreaprogramada, pero que este incremento se ve contrarrestado con la disminución de lamorbilidad materna en el intento de parto. Igualmente, otro estudio que analizó los datosdel 40% de partos en Suiza entre 1983 hasta 1996 encontró que un 60.64% (17,613 de29,046) de mujeres con cesárea previa intentaron el parto vaginal mientras que el restooptaron por la cesárea programada 39.36% (11,433 de 29,046). En este último grupohubo 22 roturas uterinas de 11,433 (0,19%) mientras que en las que intentaron el partohubo 70 de 17,613 (0,39%). Las mujeres que intentaron el parto PVDC tuvieron por elcontrario menos riesgo de tener una histerectomía (0.16% vs. 0.45%), fiebre (1.5% vs.2.29%), tromboembolismos, (0.22% vs. 0.43%), por lo que los autores concluían que elintento de parto vaginal después de cesárea es seguro y debería ser recomendado en lamayoría de los casos [112]. En cuanto a la seguridad de intentar el parto vaginal tras dos o más cesáreas, unreciente estudio[113] analiza la seguridad del parto vaginal tras dos cesáreas mostrandouna tasa de éxito del 71,1% y un riesgo de rotura del útero ligeramente superior alPVDC. Destaca el riesgo de histerectomia que en el PVD2C es del 0.56% (paraPVDC 0,19%) y sin embargo si se hace cesárea electiva el riesgo es incluso ligeramentesuperior 0.63%. Y lo más llamativo de su conclusión es que encontraron la misma tasade mortalidad perinatal tanto con PVDC como PVD2C como con cesárea electiva. Aesto hay que sumar que por cada parto vaginal que tiene una madre con una o máscesareas previas, se reducen muchos otros riesgos de cara a partos futuros, tales comoriesgos de abortos, placentas previas o acretas, y de sufrir roturas de útero ohisterectomia y se aumenta la tasa de éxito de futuros partos vaginales. Pero lo contrariose puede decir de cada cesárea que añadimos a su historial, que hace que todos esosporcentajes de riesgo se multipliquen y las posibilidades de futuros partos vaginales sereduzcan. Por ello la conclusión es que dado que las complicaciones son similares y latasa de exito alta, que no hay razón para desalentar a una madre que quiereintentar el PVD2C. Lo que hace aún más cuestionable y pone en evidencia loinapropiado y peligroso de someter a las mujeres con cesáreas previas a una nuevacesárea por este motivo. Por ello, el intento de PVDC es una práctica recomendada porla propia SEGO. En el caso de dos o más cesáreas anteriores el riesgo de sufrir una
  12. 12. nueva cesárea es aun mayor a pesar de que estudios recientes demuestran que la víavaginal comporta menos riesgos para la madre y el bebé[113]. La propia SEGO, dehecho, amplia la recomendación de realizar un parto vaginal a mujeres con dos cesáreasprevias [114]. Un estudio holandés publicado en la revista europea de obstetricia [115],investigó la seguridad de intentar el parto después de dos o tres cesáreas. Analizan lahistoria de mujeres con más de una cesárea previa que dan a luz en un intervalo de 10años (1988-1997) en dos hospitales universitarios en Holanda. Hubo de las 246 mujerescon más de una cesárea previa, 187 que optaron por la cesárea programada (76%), 59(24%) intentaron el parto, de estas 49 (83%) tuvieron un parto vaginal. Hubo tresroturas uterinas sin mortalidad materna ni perinatal relacionada, solo una de las tresroturas se produjo durante el intento de parto. La morbilidad materna no difirió entre lasque intentaron el parto y no parieron y las que programaron una cesárea y la mortalidadperinatal no varió por el modo de parto concluyendo que la prueba de parto vaginalpuede ser una opción segura en algunas mujeres después de dos y tres cesáreas [116]. Es más, de la guía para la atención al embarazo y el parto de Enkin ycolaboradores [117], la cual es una revisión de la evidencia científica disponible sobrelos efectos de de las diferentes practicas en las maternidades, se puede extraer, conrespecto al parto vaginal tras múltiples cesáreas lo siguiente: - “ La evidencia disponible muestra que los partos vaginales entre mujeres conmás una cesárea previa, difieren poco respecto de los de aquellas con sólo una cesáreaprevia. Se han constatado trabajos de parto exitosos también en mujeres con tres o máscesáreas previas”. - “ La tasa de dehiscencia uterina en mujeres con más de una cesárea previa esligeramente superior que en aquellas con únicamente una cesárea, pero las dehiscenciasen los estudios revisados tienden a ser asintomáticos y sin implicar secuelas serias. Noexisten datos que demuestren una mayor morbilidad materna o fetal que estéespecíficamente asociada al hecho de tener múltiples cesáreas”. - “ Aunque el número de casos aportados en la evidencia científica es pequeño,nada sugiere que una mujer con más de una cesárea previa deba ser tratada de mododiferente a una mujer con únicamente una cesárea anterior”.Cesárea por gestación múltiple Los embarazos gemelares suponen alrededor del 1% de las gestaciones, si biense ha constatado un aumento entorno al 65% desde 1980, en parte por el avance de lostratamientos de fertilidad, que demasiado a menudo desembocan en gestacionesmúltiples[118-119]. Este tipo de gestaciones están asociadas a una mayor tasa demorbilidad y mortalidad, por lo que se consideran embarazos y partos de riesgo y loscriterios para su manejo están sometidos a continuo debate [120-122]. En general,cuando el parto se presenta con ambos fetos en posición cefálica, la opción más seguray la más generalizada es la de intentar el parto via vaginal, pero cuando el segundogemelo, viene en posición podálica o de nalgas, en más ocasiones de las necesarias, seopta por realizar una cesárea de este segundo gemelo tras el nacimiento vaginal delprimero o directamente se aconseja a la madre la realización de una cesárea electiva. Secalcula, que dos tercios de las cesáreas que actualmente se realizan al segundo gemelopodrían haber sido evitadas si se intentase el parto en podálica, suponiendo la cesáreapara estos casos, un riesgo indudablemente superior que el de intentar un parto vaginal.En estos casos, intentar el parto vaginal es la opción idónea e incluso el intento de una
  13. 13. versión externa del segundo gemelo, es una maniobra recomendable antes de optar poruna cesárea [123-128].Cesárea por gestación prolongada o tras fracaso de inducción por gestaciónprolongada Resulta altamente frecuente que la mujer sea invitada a inducir su parto llegadala semana 40-41, incluso sin constatarse pérdida del bienestar fetal o envejecimiento dela placenta. Esta actitud, puede suponer un riesgo innecesario para la madre y el bebé ydebe evitarse y/o ser evaluada con cautela [129]. La motivación para la inducción o lapropuesta de cesárea es que a partir de la semana 41 hay un mayor riesgo de pérdida delbienestar fetal y de muerte intraútero, sin embargo existen serias dudas de que dichosriesgos sean tales como cuestionan varios artículos científicos [130-133] y por otra partelos riesgos asociados a la inducción deben ser tenidos en cuenta. Por arrojar un dato, lainducción del parto en nulíparas a las 41 semanas de gestación en una hipotéticapoblación de 100.000 daría lugar a entre 3700 y 8200 cesáreas innecesarias [134]. Laopción más recomendable es la de vigilar con frecuencia llegada esta fecha de gestacióny realizar ecografias-Doppler para confirmar el buen funcionamiento de la placentarealizando la inducción únicamente ante cualquier indicio de compromiso del bien estarfetal.Intervenciones intrapartoMonitorización continua /sospecha de pérdida de bienestar fetal Una de las indicaciones absolutas de cesárea es la constatación de sufrimientofetal en el bebé. Para ello, la mujer debe ser monitorizada de modo que se puedanvigilar de forma adecuada las pulsaciones del bebé antes, durante y después de lacontracción. En caso de detectar alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal(bradicardias o taquicardias) se debe aumentar la vigilancia y buscar la mejor manera dedevolver al bebé a un estado de menor estrés o si esto no fuera posible, recurrir a larealización de la cesárea de emergencia. Entre las primeras acciones ante una sospechade pérdida del bienestar fetal estaría en primera opción la de buscar posturas maternasalternativas que permitan mejorar la oxigenación y el aporte sanguíneo al útero. Porejemplo, la posición de litotomía está más asociada a riesgos de sufrimiento fetal ya quehay una mayor compresión de las arterias y vena cava, por lo que tener libertad demovimientos en el que se puedan adoptar posturas verticales o decúbito lateralesdisminuyen considerablemente este riesgo [135]. En caso de que el bebé lleve algunacircular de cordón determinadas posturas pueden ejercer una presión momentánea quesea la causa de la alteración de la frecuencia cardíaca fetal, a veces un ligero cambiopostural devuelve en seguida la frecuencia fetal a la normalidad. Así mismo, laadministración de fármacos para acelerar el trabajo de parto también esta asociada a unmayor riesgo de sufrir sufrimiento fetal, por lo que disminuir la perfusión de oxitocina oretirarla debería ser también una de las opciones prioritarias en estos casos. De persistirla alteración a pesar de estas medidas, la recomendación es la de constatar elsufrimiento fetal mediante un análisis de pH fetal [136]. En caso de confirmación deldiagnóstico el parto debe finalizarse de forma urgente.
  14. 14. La evidencia sostiene que una actuación adecuada ante la sospecha desufrimiento fetal disminuye la tasa de cesáreas innecesarias y permite mejorar la morbi-mortalidad perinatal ya que las secuelas derivadas de un tiempo prolongado desufrimiento fetal puede implicar graves secuelas para el bebé. Por ello, la introducción amediados de los 60 de la monitorización electrónica continua se vaticinó como la granalternativa para prevenir y detectar precozmente los casos de sufrimiento fetal y en pocotiempo se implantó en el medio hospitalario antes de examinarse con rigor losbeneficios/perjuicios de dicha técnica, dejando a un lado la monitorización intermitenterealizada por la matrona con sonicaid o trompetilla [9]. Sin embargo diferentes estudioshan ido demostrando la alta incidencia de falsos positivos y registros erróneos queaumentan las diagnósticos de sufrimiento fetal en bebés perfectamente sanos, con elconsiguiente aumento de las tasas de parto instrumentalizado y cesárea y se cuestionauna posible asociación con una mayor incidencia de cesáreas por el uso de la misma[89], sin que por ello mejorasen las tasas de morbi-moratalidad perinatal, ni representasebeneficio alguno para la madre o el bebé en términos de seguridad para los mismoscuando se compara con la monitorización externa intermitente [88-89, 137]. Se hademostrado que no hay diferencia en los test de Apgar o en el número de ingresos en lasunidades de cuidados intensivos, ni en bebés pretérmino, ni a término. En cambio, se haconstatado un mayor riesgo de sepsis neonatal (riesgo 8 veces superior) en el caso derealizar la monitorización de forma interna[138]. Dado el elevado número de falsos casos de sufrimiento fetal asociados al uso dela monitorización continua, la sospecha debe ser siempre confirmada mediante unanálisis de pH capilar del bebé. Así la guía NICE 2007 sugiere que este tipo demonitorización sólo sea empleada únicamente en unidades en las que se pueda analizarel pH fetal ya que sólo así se reduce el número de cesáreas innecesarias [1, 136]. Deforma inquietante, cuando se revisan los informes y datos publicados en la literaturacientífica en los que se analizan los casos de cesáreas debidos a sufrimiento fetal, seconstata que a pesar de estas recomendaciones, la norma es la de no realizar este análisisde pH como refleja Sauvage en su artículo: “El aumento en las tasas de cesáreas:¿deficiencia de las capacidades obstétricas?[9].Por todo esto, los diferentes artículos científicos alertan del engaño que supone quealgunos hospitales usen la monitorización interna como reclamo para garantizar unamayor seguridad y un mejor resultado del parto para sus pacientes, cuando su usoresponde principalmente a cuestiones organizativas y de mayor comodidad para elpersonal sanitario, que de esta forma puede disponer de un menor número de matronaspara vigilar la evolución del parto de un mayor número de mujeres. Según la propiaOMS: la monitorización fetal electrónica sólo debe efectuarse en casos cuidadosamenteseleccionados por su alto riesgo de mortalidad perinatal, y en los partos inducidos. Seprecisan más estudios sobre la selección de las mujeres que podrían beneficiarse de lamonitorización fetal. Entre tanto, los servicios nacionales de salud deberían abstenersede adquirir nuevos equipos [139-140]. Hay que remarcar también, que este tipo de monitorización, además de requerirla ruptura de la bolsa amniotica y que se le clave un electrodo en la cabeza al bebé,dejándole una herida, obliga a una inmovilización de la paciente obligándole apermanecer en posición de litotomía (acostada sobre su espalda) durante la dilatación yel expulsivo, con las consecuentes desventajas que esta inmovilización conlleva para labuena evolución del parto. Por este motivo, la monitorización interna, es una prácticaintervencionista que introduce serias desventajas en la atención del parto y no justificatampoco el riesgo de romper la bolsa amniótica de forma artificial.
  15. 15. Uso de analgesia epidural El uso de la anestesia epidural es también per-se un factor que incide en el aumentode la tasa de cesáreas ya que su uso está asociado directamente con una mayormedicalización del parto [141]. Su uso se ha extendido considerablemente como elmétodo estándar para el alivio de las molestias del parto porque existe la percepción porparte de la embarazada de que es una práctica que conlleva escasos o raros efectossecundarios y que es muy segura. La anestesia epidural es mucho más frecuente ennulíparas, en parte por el miedo al proceso de parto y al dolor que puedan sufrir yporque éstas son las que con más frecuencia sufren el uso exagerado de oxitocina parala inducción o aceleración de su trabajo de parto [142-159]. De hecho, la cada vez másfrecuente medicalización en el parto, especialmente cuando éste es inducido aumentaconsiderablemente el dolor haciendo que su uso sea prácticamente ineludible. Sin embargo existen numerosos efectos secundarios que afectan y repercuten deforma negativa en el desarrollo del parto:- Enlentecimiento del trabajo de parto: El uso de esta anestesia en partosespontáneos y más aún, cuando se pone antes de los 4-5 cm de dilatación ha demostradoalargar y dificultar el trabajo de parto requiriéndose, en ocasiones, recurrir a laadministración de oxitocina para estimular las contracciones uterinas, con elconsiguiente riesgo asociado que tiene esta intervención.- Restricción de la movilidad: Entre los mayores riesgos de la epidural están losderivados de la falta de movilidad y la realización del proceso de dilatación en posiciónde litotomía (acostada sobre la espalda) que reduce el diámetro de la pelvis, dificultandola progresión del parto, aumentando el riesgo de distocias y de requerir partosinstrumentales [160-163] y de episiotomía o la realización de una cesárea[141], quesuele acompañarse de separación madre-bebé con su repercusión negativa sobre lalactancia y el bienestar materno y del bebé [164].- Aumento de fiebre intraparto y sospecha de sepsis: El uso de este medio deanalgesia se ha asociado también a un mayor número de casos de fiebre intraparto ysospecha de sepsis en el recién nacido, que incide directamente en una mayorseparación del recién nacido para su observación [165-175]. La aparición de fiebreintraparto conlleva un mayor riesgo de que, por ser consideradas estas madres comoportadoras de alguna infección, reciban altas dosis de antibióticos y de que se considerea su bebé en riesgo por dicha supuesta infección [167-168, 174] con el consiguienteriesgo (riesgo tres veces superior) de requerir la realización de una cesárea o de partoinstrumentalizado[176]. Sin embargo, en un alto porcentaje de casos, la fiebre intrapartono obedece a una infección real y parece estar relacionada con un efecto inflamatorioocasionado por la propia anestesia [168, 177]. Así, por ejemplo, según un estudiollevado a cabo por Liberman y colaboradores [167], se encontró que los bebés cuyasmadres han recibido epidural tienen hasta 4 veces más probabilidades de ser separados eingresados en cuidados intensivos y ser tratados con antibióticos por una posibleinfección y de que su ingreso sea ≥ 3 días. En su estudio, de 416 recién nacidossospechosos de tener infección, y que por tanto fueron separados de su madre para suobservación y tratamiento, el 85.6% eran bebés cuyas madres recibieron epidural, yúnicamente 4 tenían una infección real, de los cuales uno procedía de madre que norecibió analgesia epidural y los otros tres, de madre que si la recibió. Es interesantedestacar, que en su estudio, sólo el 1% de las mujeres estudiadas que no recibieronepidural manifestaron fiebre intraparto.
  16. 16. Los bebés de madres con fiebre intraparto tienen un mayor riesgo de presentartaquicardia [165], fiebre [178], convulsiones [175, 179], necesidad de maniobras deresucitación [180] y lesiones cerebrales [181-182].- Efectos en el comportamiento del recién nacido: De cara al comportamiento del reciénnacido, hay que destacar que los bebés nacidos de partos con anestesia epiduralpresentan un menor instinto de succión y responden peor al estímulo de la lactancia[183-184]. Han aparecido algunos estudios que relacionan su uso con dificultades en lasprimeras semanas y menor tasa de lactancia materna a los 6 meses, así como con bebésmás adormilados en los primeros días [185], si bien, el éxito final y la duración de lalactancia materna no está fatalmente comprometida si la madre dispone de lainformación y apoyo necesario y el centro hospitalario promueve y fomenta la lactanciamaterna [184, 186], algo, de lo que por desgracia, carece una gran mayoría de loscentros hospitalarios españoles. En comparación, los bebés nacidos de madres que norecibieron esta analgesia presentan un mayor instinto de succión y con el movimiento dela boca y las manos sobre el pecho estimulan además la producción de oxitocinamaterna. La oxitocina es una hormona, cuya segregación en la madre tras el parto esaltamente beneficiosa para la madre ya que contribuye a la reducción de hemorragiaspost-parto y permite una correcta expulsión de la placenta, al tiempo que fomenta ypermite la formación del vínculo materno y la producción de leche, garantizando, porañadidura, un mayor éxito en la lactancia materna [59, 187-188]. Para tener un correctoinstinto de succión y una lactancia exitosa, además de la ausencia de analgesia, esimprescindible que el bebé no sea separado de su madre tras el nacimiento ypermanezca en permanente contacto piel-con-piel con ella [188].- Riesgos en función del tipo de anestésico que se use: La bupivacaina presenta unmayor rango de seguridad comparado con la lidocaína o mepivacaína, ya que noproduce la disminución del tono y fuerza muscular observada en bebés de madres quereciben lidocaína o mepivacaína[189]. La anestesia epidural combinada o la epiduraltipo “walking” también presenta menos riesgos, ya que permite a la mujer elegir lapostura que desee e incluso deambular, lo que facilita la evolución del parto ydisminuye la frecuencia de partos operatorios. También es frecuente el uso de meperidina, un opioide rápido y barato. Producesedación, depresión respiratoria, y vómitos en la madre, disminución de la variabilidadde la frecuencia cardiaca fetal y sedación en el recién nacido, con disminución delreflejo de succión, retraso la primera toma, interferencia del vínculo madre-hijo ymenores índices de lactancia a largo plazo [190-191]. Lo mismo ocurre con la petidina(Dolantina) que se administraba antes en muchos partos asociada al haloperidol [192-193]. En el caso del uso de opiodes como la dolantina los riesgos pueden aparecerincluso a largo plazo y existen estudios en los que se encuentra una asociación directaentre el uso de opioides, oxido nitroso o barbitúricos para el alivio del dolor del parto yuna mayor tendencia a la adicción a opiáceos en la edad adulta [194-195]. Estudios enanimales sugieren que los fármacos administrados durante largo tiempo al final de lagestación pueden provocar efectos en la estructura y función de determinadas áreas delcerebro del feto que pueden no ser manifiestas hasta la llegada de la adolescencia [196-199]
  17. 17. Sospecha de sepsis intraparto /rotura espontánea de membranas sin inicio de dinámicade parto La sospecha de sepsis durante el parto es un riesgo grave para la continuación delmismo y por tanto la indicación es la de inducirlo o la realización de cesárea urgencia encasos extremos. Ante la sospecha de sepsis existe un mayor riesgo de que, por ser consideradasestas madres como portadoras de alguna infección, reciban altas dosis de antibióticos yde que se considere a su bebé en riesgo por dicha supuesta infección [167-168, 174] queincide directamente en una mayor separación de éste de su madre para su observación[165-175]. Los bebés de madres con fiebre intraparto tienen un mayor riesgo depresentar taquicardia [165], fiebre [178], convulsiones [175, 179], necesidad demaniobras de resucitación [180] y lesiones cerebrales [181-182]. Se suele activar el protocolo de inducción ante la aparición de cualquier signoindicativo de infección como fiebre intraparto o detección de marcadores de infecciónen la analítica materna, o simplemente como protocolo preventivo en caso de roturaespontánea o artificial de membranas sin inicio de dinámica de parto o con progresiónmuy lenta. Cuando la ruptura de membranas ocurre antes de la semana 37, los riesgosasociados a la prematuridad son en general más elevados que los de una posibleinfección por lo que este tipo de partos en general no se inducen hasta que el bebé dejade ser considerado prematuro. Cuando se llega a ese punto o la rotura de membranasocurre en bebés a término, de 37 semanas o más, la idea que prevalece es la de que elriesgo de infección es superior a los riesgos asociados a la inducción del parto, por loque el protocolo que siguen en la mayoría de centros hospitalarios es el de inducir trasun cierto número de horas de bolsa rota con bebé a término si no aparece trabajo departo. Sin embargo, existe una gran discrepancia entre los diferentes protocolos dediferentes centros, encontrándose inducciones a las 12-24h de la ruptura de membranas,típicas en la mayoría de centros españoles, frente a las 72h que se dan en países comoInglaterra. Si bien la sospecha de sepsis es un motivo que justifica la inducción, la faltade criterio para fijar el período de espera razonable para llevarla a cabo aumenta elnúmero de inducciones innecesarias. Evidencia científica reciente muestra que estos casos se pueden manejar demanera expectante ya que el riesgo real de infección es en realidad bajo y que se deberíaevitar la inducción, sin que con ello aumente la morbi-mortalidad perinatal [200-201].En gestaciones a término, el 60% de gestantes inician por sí mismas el trabajo de partoen las siguientes 24h tras la ruptura de aguas y el 95% a las 36h, incluso teniendo cuellouterino desfavorable [202]. Un estudio multicéntrico, prospectivo randomizadorealizado por el grupo internacional TermPROMP comparó los resultados en dosgrupos, el de inducción y el de manejo expectante en el que la inducción en este últimogrupo se llevó a cabo si no aparecía trabajo de parto en el plazo máximo de cuatro díastras la ruptura de aguas. Encontraron que el 77% del grupo expectante entró en trabajode parto antes de cuatro días, por lo que la cuestión es si compensa el riesgo de inducircuando se tiene la certeza de que el parto se desencadenará de forma espontánea encuestión de horas o pocos días. Una reciente revisión de Cochrane muestra que si bien elmanejo expectante conlleva mayor antibioterapia intraparto y un ligero mayor númerode casos de infección materna, desde el punto de vista fetal, no se registró una mayorincidencia de sepsis en comparación con la inducción precoz, por lo que consideran elmanejo expectante como una alternativa adecuada, dejando la elección de una u otraalternativa a criterio de la madre [201].
  18. 18. De forma paradójica, el miedo a una infección que lleva a una inducción a menudoprecoz e innecesaria y a un uso excesivo de antibioterapia intraparto, no disuade sinembargo a los profesionales de la realización de otras maniobras que se sabe a cienciacierta que conllevan un riesgo elevado de causar corioamnionitis y sepsis en el reciénnacido, y que deberían considerarse muy especialmente cuando se presenta una roturade membranas, tales como:- la realización de tactos y exploraciones vaginales (el verdadero riesgo deinfección y la cuenta atrás para inducir el parto por este motivo no empieza tanto con larotura de bolsa en sí, sino más bien con el primer tacto que se le realiza a la mujer, quees lo que verdaderamente aumenta el riesgo de infección. Retrasar esta exploración lomás posible, hasta que la mujer presente una dinámica de parto evidente sería la opciónrecomendable para disminuir riesgos de infección) [203]. En este sentido, algunosespecialistas han optado por no realizar tactos hasta tener una dinámica de parto regulardurante 4h [204]- el uso de monitorización interna (que ha demostrado elevar el riesgo desepsis en más de 8 veces respecto de la monitorización externa[138]- el lavado del vermix que contiene péptidos y proteínas antimicrobianas y queejercen un papel protector frente a infecciones- la separación al nacer del recién nacido que aumenta el riesgo de maladaptaciones metabólicas que deprimen el sistema inmune- el no apoyo a la lactancia materna inmediata tras el nacimiento que se hademostrado que ejerce un papel protector frente a infeccionesPor este motivo es crucial siempre, y especialmente en el manejo expectante de la roturade aguas, extremar las fuentes de riesgo de infección hacia la madre y el bebé por partedel personal sanitario con el fin de reducir la morbi-mortalidad perinatal y materna. Almismo tiempo, realizar analíticas cada 6-8h y vigilancia de cualquier otro síntoma quepueda revelar signos de infección o pérdida de bienestar fetal.REFERENCIAS1. Choudhury, A. and A. Dawson, Trends in indications for caesarean sections over 7 years in a Welsh district general hospital. J Obstet Gynaecol., 2009. 29(8): p. 714-7.2. Churchill, H., W. Savage, and C. Francome, Caesarean birth in Britain. London: Middlesex University Press, 2006.3. US Task Force, Cesarean Childbirth. Report of a Consensus Development Conference. National Institutes of Health., 1981. NIH 82 - 2067. Washington DC: US Institute of Health and Human Services.4. MacDorman, M., et al., Infant and Neonatal Mortality for Primary Cesarean and Vaginal Births to Women with ‘No Indicated Risk’, United States, 1998 - 2001 Birth Cohorts. Birth, 2006. 33: p. 175 - 182.5. WorId Health Organization, Appropriate technology for birth. Lancet, 1985. 2(8452): p. 436-437.6. Martin, J. and et al., Births: preliminary data for 2001. Nat Vital Stat Rep, 2002. 50(10): p. 1-20.
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