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El uso de la monitorización fetal
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El uso de la monitorización fetal

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  • 1. 5 profesión matr nas RESUMEN La monitorización fetal durante el parto es necesaria para asegurar el bienestar fetal. Para auscultar el latido fetal pueden utilizarse dife- rentes métodos, como el estetoscopio de Pinard, el Sonicaid y la mo- nitorización electrónica. El propósito de esta revisión bibliográfica es examinar la evidencia científica más reciente sobre el uso de la moni- torización fetal durante el parto: monitorización fetal continua frente a monitorización fetal intermitente. Los trabajos encontrados coinci- den en señalar que la monitorización fetal continua en gestantes de bajo riesgo durante el parto está asociada a un aumento significativo de la tasa de cesáreas y de partos instrumentados. Por otra parte, no se ha demostrado una disminución en las admisiones neonatales ni en los resultados del test de Apgar. Por tanto, la monitorización fetal de elección en gestantes de bajo riesgo es la monitorización intermi- tente, y debe realizarse siguiendo unas pautas previamente estableci- das y basadas en la evidencia científica. Palabras clave: monitorización fetal, monitorización electrónica fe- tal, embarazo de bajo riesgo, parto normal, práctica basada en la evi- dencia ABSTRACT Intrapartum fetal monitoring is necessary to ensure that the fetus is not exposed to harm.There are a number of techniques for the auscultation of the fetal heartbeat, including the Pinard stethoscope, the Sonicaid system and electronic monitoring. The purpose of this review of the lit- erature was to examine the latest scientific evidence on the use of fetal monitoring during labor, focusing on continuous fetal monitoring and intermittent fetal monitoring. The reports found agree in that continu- ous intrapartum fetal monitoring in low-risk pregnancies is associated with an increase in the rate of cesarean sections and instrumented de- liveries. On the other hand, there is no evidence of a decrease in neona- tal admissions or changes in the results of the Apgar Score. Thus, intermittent fetal monitoring is the technique of choice in low-risk preg- nancies and should be performed in accordance with established, evi- dence-based guidelines. Key words: fetal monitoring, electronic fetal monitoring, low-risk preg- nancy, normal labor, evidence-based practice El uso de la monitorización fetal durante el parto en gestantes de bajo riesgo The use of intrapartum fetal monitoring in low-risk pregnancies Marta Jiménez,Anna Pérez Matronas. Sala de partos. Corporació Sanitària Parc Taulí. Hospital de Sabadell INTRODUCCIÓN A principios del siglo XIX, en Europa, empezó a escu- charse el latido fetal como diagnóstico de vida intraute- rina. Al principio, se escuchaba el latido fetal poniendo la oreja en el abdomen de la mujer y, más tarde, fueron apareciendo las primeras formas de estetoscopios, pero no fue hasta 1876 cuando se utilizó el estetoscopio de Pinard1 . A lo largo del siglo XIX fue creciendo el interés por identificar la existencia no sólo de latido, sino tam- bién de patrones de frecuencia cardiaca compatibles con el bienestar fetal. Los criterios de la frecuencia car- diaca fetal normal se introdujeron a finales del siglo XIX, y, a principios del siglo XX, la auscultación fetal era una práctica establecida en Europa2 . En 1960, se introduje- ron los electrodos fetales y, ese mismo año, en Alemania se empezó a utilizar el pH de calota fetal1 . En 1964, se definió el efecto Doppler y la monitorización de la fre- cuencia cardiaca fetal experimentó un importante desa- rrollo; cuatro años más tarde, apareció el primer moni- tor electrónico fetal que utilizaba este principio1 . Los cambios socioeconómicos y los avances médicos durante los siglos XIX y XX transformaron los cuidados durante el parto, y éstos se centraron en la detección de la hipoxia fetal. Actualmente, la monitorización fetal se utiliza para evaluar el bienestar fetal durante el trabajo del parto y disminuir las tasas de morbilidad fetal y ma- Revisión Correspondencia: Marta Jiménez. Correo electrónico: marta.jim@gmail.com. Matronas Prof. 2008; 9 (2): 5-11 Jiménez M, Pérez A. El uso de la monitorización fetal durante el parto en gestantes de bajo riesgo. Matronas Prof. 2008; 9(2): 5-11 05-11 REVISION EL.indd 505-11 REVISION EL.indd 5 25/7/08 11:11:2125/7/08 11:11:21
  • 2. 6 Matronas Prof. 2008; 9 (2): 5-11 terna3 . El objetivo principal de la monitorización fetal intraparto es identificar la acidosis hipóxica fetal, a fin de corregirla o evitarla antes de que se produzcan efec- tos irreversibles1,3 . Sin embargo, se ha demostrado que muchas de las lesiones cerebrales se producen antes del parto1,4 . A pesar de ello, la auscultación de la frecuencia cardiaca fetal ha de ser capaz de detectar a los fetos en situación de riesgo, por lo que constituye una pieza cla- ve en el control de la salud fetal1 . La monitorización electrónica fetal continua se intro- dujo en las salas de partos, a partir de los años cincuen- ta, ya que, como se ha explicado, se buscaba una mejora de los resultados perinatales1 . De todos modos, su uso sistemático, tanto en el parto de gestantes de bajo ries- go como en el de gestantes de alto riesgo, ha dado lugar a resultados contradictorios, puesto que sólo ha demos- trado como beneficio significativo una disminución de las convulsiones neonatales, sin ninguna influencia en las tasas de mortalidad perinatal3 . Por el contrario, se ha producido un aumento en las intervenciones médicas como cesáreas y partos vaginales operatorios5-7 . El objetivo de esta revisión bibliográfica es analizar la evidencia científica más reciente sobre el uso de la mo- nitorización fetal durante el parto y diferenciar su utili- zación, según criterios científicos, en los partos de bajo riesgo. La auscultación intermitente se define como la observación del latido fetal durante el parto, mediante un estetoscopio de Pinard o un Sonicaid, durante unos periodos de tiempo previamente establecidos1,8 . METODOLOGÍA Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de da- tos de la Cochrane Library, Cinahl, Medline y MIDIRS de los siguientes términos: fetal monitoring, electronic fe- tal monitoring, low risk pregnancy, normal birth y evi- dence-based practice. Los estudios encontrados habían sido publicados entre 1975 y 2005. Además, a través de los buscadores de la red se consultaron fuentes científi- cas de interés, de ámbito nacional e internacional, co- mo la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO), el Royal College of Obstetricians and Gynae- cologists (RCOG), el American College of Obstetricians and Gynaecologist (ACOG), la Society of Obstetricians and Gynaecologist of Canadá (SOGC), el Royal Colle- ge of Midwives (RCM) y la International Confedera- tion of Midwives (ICM). RESULTADOS Se hallaron numerosos estudios que hacían referencia a la monitorización fetal (MF) y, tras analizarlos críticamen- te, se clasificaron según su nivel de evidencia (tabla 1)9 . Se obtuvieron dos revisiones sistemáticas de ensayos clí- nicos comparativos y aleatorizados (nivel de evidencia Ia)6,10 , y ocho ensayos clínicos (Ib): tres de ellos incluían sólo embarazos y partos de riesgo11-13 , y los cinco res- tantes comparaban el uso de la monitorización fetal continua con la intermitente en partos de bajo ries- go7,14-17 . También se encontraron tres estudios prospec- tivos comparativos sin aleatorizar (IIa)18-20 y cinco pro- tocolos clínicos3,8,21-23 . Utilización de la monitorización fetal en el parto de bajo riesgo La auscultación intermitente ha sido estudiada frente a la auscultación continua en numerosos ensayos clíni- cos7,14-17 y en revisiones sistemáticas realizadas por la Cochrane Library6 . La bibliografía más reciente reco- mienda que, en un parto de bajo riesgo (mujer sana sin complicaciones médicas durante el embarazo), se tiene que utilizar la monitorización fetal intermitente (grado de recomendación A y nivel de evidencia Ib; tabla 1). La utilización sistemática de la auscultación fetal conti- nua, en comparación con su empleo selectivo en partos Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación del NICE9 Clasificación de las recomendaciones en función del nivel de evidencia disponible Ia La evidencia científica procede de metanálisis de ensayos clínicos comparativos y aleatorizados Ib La evidencia científica procede de, al menos, un ensayo clínico comparativo y aleatorizado IIa La evidencia científica procede de, al menos, un estudio prospectivo comparativo, bien diseñado y sin aleatorizar IIb La evidencia científica procede de, al menos, un estudio casi experimental, bien diseñado III La evidencia científica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados, como estudios comparativos, de correlación o de casos y controles IV La evidencia científica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio Grados de recomendación A Existe buena evidencia basada en la investigación para apoyar la recomendación (Niveles de evidencia Ia y Ib) B Existe moderada evidencia basada en la investigación para apoyar la recomendación (Niveles de evidencia IIa, IIb y III) C La recomendación se basa en la opinión de expertos o en un grupo de consenso (Nivel de evidencia IV) 05-11 REVISION EL.indd 605-11 REVISION EL.indd 6 25/7/08 11:11:2125/7/08 11:11:21
  • 3. 7 RevisiónEl uso de la monitorización fetal durante el parto en gestantes de bajo riesgo M. Jiménez, A. Pérez de bajo riesgo, se asocia a un incremento de la tasa de partos vaginales instrumentados (30%)13,15,17 y a un au- mento significativo de la tasa de cesáreas (30%), sin ninguna reducción de la mortalidad perinatal y neona- tal7,13,15,17 . No se ha demostrado científicamente que el uso de la monitorización fetal continua en mujeres de bajo riesgo disminuya las admisiones en las unidades de neonatos, mejore los resultados del test de Apgar11,15 o mejore la morbimortalidad neonatal24 . Asimismo, tam- poco se ha demostrado que la determinación en sangre de pH de cuero cabelludo fetal junto con la monitori- zación fetal continua disminuyan los falsos positivos, y consecuentemente las tasas de cesáreas6 , ni que reduz- can la mortalidad perinatal11,15 y la incidencia de paráli- sis cerebral en partos de bajo riesgo13 . La auscultación intermitente tiene también como ventaja que no limita la movilidad de la mujer durante el parto. La posibilidad de adoptar diferentes posturas durante el periodo de dilatación y expulsivo se ha aso- ciado con una mejor tolerancia al dolor, una menor uti- lización de anestesia epidural, una reducción del perio- do de dilatación y expulsivo, y una disminución de registros patológicos4,25 . Cómo y cuándo utilizar la auscultación fetal intermitente El RCOG1 , el ACOG21 , la SOGC22 y la SEGO3 reco- miendan utilizar la auscultación intermitente en los si- guientes intervalos de tiempo: • Durante la fase de dilatación, el latido fetal se tendría que auscultar y registrar cada 15 minutos. • Durante la fase de expulsión, el latido fetal se debería auscultar y registrar cada 5 minutos. Los puntos importantes que han de tenerse en cuenta durante la auscultación intermitente son los siguientes1,22 : 1. El latido fetal debe ser auscultado durante 60 segun- dos inmediatamente después de una contracción, pa- ra poder identificar la línea basal y posibles decelera- ciones. 2. El pulso materno tiene que ser medido y registrado para diferenciarlo del pulso fetal. 3. Es imprescindible que la auscultación fetal intermi- tente la lleve a cabo un profesional experimentado en la técnica de auscultación, en la palpación de las con- tracciones uterinas y en la interpretación del latido fetal. 4. Es necesario que la matrona ofrezca un cuidado con- tinuo a la mujer durante el trabajo de parto. 5. La evidencia científica1,6,24 recomienda sustituir la auscultación intermitente por la continua si se pre- sentan las siguientes situaciones: • Latido fetal cardiaco inferior a 110 latidos por mi- nuto o superior a 160 latidos por minuto. • Presencia de deceleraciones. • Aparición de algún factor de riesgo durante el tra- bajo de parto (tabla 2). 6. Tiene que existir un plan de actuación para cuando se detecten anormalidades durante la auscultación intermitente del latido fetal (figura 1). La auscultación fetal intermitente debería realizarse con un estetoscopio de Pinard o con un Sonicaid. Es de elección el Sonicaid, ya que en algunos estudios el este- toscopio de Pinard presentó dificultades en la ausculta- ción fetal8 . Es imprescindible que se realice un registro exhaustivo de la auscultación intermitente, anotando cada 15 minutos, si se trata del periodo de dilatación, o cada 5, si se trata de la fase de expulsivo. Deben regis- trarse el latido fetal, la presencia o ausencia de acelera- ciones y de deceleraciones, y la duración de la ausculta- ción1,22 . Dos protocolos clínicos3,26 mencionan la posibilidad de realizar una monitorización cardiotocográfica conti- nua en periodos de 20 minutos, cada hora («ventanas»). Sin embargo, no se ha encontrado ningún ensayo clíni- co ni revisión sistemática que respalde esta práctica. Además, como se ha especificado antes, la bibliografía científica ha demostrado que el hecho de efectuar una monitorización cardiotocográfica continua en una ges- tante de bajo riesgo durante el parto aumenta innecesa- riamente las intervenciones médicas6,7,13,15,17 . Por tanto, Tabla 2. Indicaciones de la monitorización electrónica fetal continua Factores de riesgo Periodo antenatal Durante el parto Condiciones maternas Hipertensión-preeclampsia Diabetes Metrorragias Condiciones maternas Metrorragias Infecciones intrauterinas Analgesia epidural Cesárea anterior Rotura prematura de membranas Inducción del parto Hiperdinamia uterina Enfermedades maternas Enfermedades cardiacas Anemia severa Hipertiroidismo Enfermedad vascular Enfermedad renal Condiciones del feto Retraso de crecimiento intrauterino Prematuridad Oligodramnios Dopplers anormales Embarazos múltiples Presentaciones podálicas Condiciones fetales Meconio Anormalidades en la auscultación fetal intermitente Embarazo prolongado 05-11 REVISION EL.indd 705-11 REVISION EL.indd 7 25/7/08 11:11:2225/7/08 11:11:22
  • 4. 8 Matronas Prof. 2008; 9 (2): 5-11 Esimportanteconsiderarlaspreferenciasyprioridadesdelamujer ClasificacióndelRegistroCardiotocográfico(RCTG) Clasificacióndellatidofetalsegúnsuscaracterísticas •Normal: UnRCTGenelcuallas4característicasseannormales •Preocupante: UnRCTGenelcualunadelascaracterísticasestédentro lacategoríadepreocupanteylas3restantesenlanormalidad •Patológico: UnRCTGenelcualdosomáscaracterísticas esténdentrodelacategoríadeanormalidad FCFBasalVariabilidadDeceleracionesAceleraciones •Normal110-160≥5NopresentesPresentes •Preocupante100-109<5en≥40minDeceleracionesprecoces 161-180Deceleracionesvariables Bradicardiaprolongada Máx.3min.Duración •Patológico<100<5en≥90minDeceleraciones >180variablesatípicas PatrónDeceleracionesatípicas sinusoidalBradicardiaprolongada ≥10min>3min.Duración Laausenciade reactividadaún conunpatrón cardiotocográfico normaltiene unsignificado incierto Monitorizaciónelectrónicafetalcontinua Deteccióndeanormalidades FCFbasal≤110L/Mo≥160L/M Presenciadedesaceleraciones Auscultaciónintermitente Duranteunminutodespués delacontracciónyalmenoscada •15minutosduranteladilatación •5minutosduranteelexpulsivo No OfreceryrecomendarMEFcontinua Factoresderiesgoduranteelparto •Estimulaciónconoxitocina •Anestesiaepidural •Pérdidahemáticavaginal •Hipertemiamaterna •Aparicióndemeconio Sí Criteriodeadmisión ¿Hayalgúnfactorderiesgo? Factoresderiesgosmaternos •Cesáreaanterior •Preeclampsia •Gestaciónprolongada(>42semanas) •Roturaprolongadademembranas(>24h) •Induccióndelparto •Diabetes •Hemorragiaanteparto •Otrosproblemasmédicos Factoresderiesgofetales •Retrasodelcrecimientointrauterino •Prematuridad •Oligoamnios •AnormalidadenDopplerarterial •Gestaciónmúltiple •Meconio •Presentacióndenalgas 05-11 REVISION EL.indd 805-11 REVISION EL.indd 8 25/7/08 11:11:2225/7/08 11:11:22
  • 5. 9 RevisiónEl uso de la monitorización fetal durante el parto en gestantes de bajo riesgo M. Jiménez, A. Pérez •Llamaralanestesistayalpediatra •Laurgenciadelpartodependerádelagravedaddela anormalidaddelaFCFydelosfactoresmaternosrelacionados •Elperiododetiempoaceptableenelqueelfeto debeserextraídoesde30minutos Figura1.Elusodelamonitorizaciónfetalelectrónica.RCTG:Registrocardiotocográfico.L/M:Latidosporminuto.MEF:MonitorizaciónElectrónicaFetal.EFI:ElectrodoFetalInterno.FCF:FrecuenciaCardiacaFetal.TA: tensiónarterial.ReproducidoconelpermisodelRoyalCollegueofObstetriciansandGynaecologists.Evidence-basedClinicalGuidelineNumber8.London:RCOGPress,2001. Esimportanteasegurarunbuenregistrodellatidofetalydelascontracciones Asegurarquelamujerestéinformadayparticipedetodaslasdecisiones PatróncardiotocográficopatológicoPatróncardiotocográficopreocupante •Asegúresedequelamujer noestáenposiciónsupina •Aconsejaralamujeraadoptarla posiciónlateralizquierda •Comprobartensiónarterial maternayadministrar500mL defluidossiesnecesario Sielpatróncardiotocográficocontinúasiendopreocupante,seguirobservando lascaracterísticasdellatidofetalytenerenconsideraciónotrosfactoresclínicos Resultadodelamicrotoma sanguíneafetal(pH)Acciónsubsiguiente •≥7,25LamicrotomasedeberíarepetirsipersistenlasanormalidadesenlaFCF •7,21-7,24Repetirlamicrotomaen30minoconsiderarlaextracciónfetal sielresultadomuestraundescensorápidodesdelaúltimatoma •≤7,20Indicacióndepartourgente Losresultadosdelamicrotomasanguíneaenelfetodeberíanserinterpretadosteniendoen consideraciónelpHobtenidopreviamente,elprogresodepartoyelestadoclínicomaternofetal Indicación departourgente Despuésdelparto,deberíaobtenerseelpHdelcordónumbilicalyrealizareltestdeApgaralosminutos1y5 Losresultadostienenqueregistrarseenlahistoriaclínica •Comprobarpulsomaterno •Comprobarlaposición deltrasductorexterno/EFI •ConsiderarlacolocacióndeEFI •Detenerlaadministración deoxitocina •Considerarlaadministración detocolíticos •0,25mgdeterbutalinasubcutánea •Tªmaterna≥37,8ºCconsiderar hemocultivosytratamiento •Pulsomaterno≥140L/Mdisminuir laadministracióndetocolíticos •Comprobartensiónarterial maternayadministrar500mL defluidossiesnecesario •Aconsejaralamujeraadoptar laposiciónlateralizquierda •TomarlaTAyadministrar 500mldefluidos siesnecesario Microtoma sanguínea fetal indicada •Aconsejaralamujeraadoptar laposiciónlateralizquierda •TomarlaTAyadministrar 500mLdefluidos siesadecuado Microsoma sanguínea fetal inapropiada Calidadinadecuadadelpatrón cardiotocográfico •Pococontactodeltrasductorexterno •Elelectrodofetalinterno(EFI) nofunciona Hiperdinamiauterina •Utilizacióndeoxitocina •Utilizaciónreciente deprostaglandinas Taquicardia/hipertermiamaterna •Infecciónmaterna •Administracióndetocolíticos •Deshidrataciónmaterna Otrosfactoresmaternos •Posiciónmaterna •Hipotensiónarterial •Examinaciónvaginal •Síncopevasovagal •Anestesiaepidural 05-11 REVISION EL.indd 905-11 REVISION EL.indd 9 25/7/08 11:11:2425/7/08 11:11:24
  • 6. 10 Matronas Prof. 2008; 9 (2): 5-11 la monitorización cardiotocográfica continua en un parto de bajo riesgo está contraindicada1,8 (figura 1). Registro cardiotocográfico al ingreso de la gestante en trabajo de parto El monitor de ingreso es una práctica común utilizada en nuestro país. Cuando una mujer llega al hospital con dinámica uterina, en muchos centros hospitala- rios es habitual realizar una monitorización fetal con- tinua durante 30 minutos. El objetivo de este procedi- miento es la identificación de un posible riesgo de hipoxia fetal intraparto. Sin embargo, la bibliografía científica no apoya este procedimiento10,27-29 . Los es- tudios citados advierten que no existe evidencia que respalde que el monitor de ingreso es beneficioso en mujeres de bajo riesgo. Este procedimiento es poco fiable en la predicción del compromiso fetal durante el parto. Además, se asocia con un incremento de las intervenciones obstétricas, sin que mejoren las tasas de morbimortalidad neonatal. En cambio, en los em- barazos y partos de alto riesgo (tabla 2) la monitoriza- ción fetal al ingreso es una práctica sumamente reco- mendada1,10 . Indicaciones para el uso de la monitorización fetal continua Numerosos estudios han demostrado la correlación en- tre diferentes factores de riesgo durante el embarazo y el parto, y la aparición de encefalopatías neonatales, pará- lisis cerebral y muerte perinatal18-20 . La monitorización electrónica fetal continua tendría que ofrecerse y reco- mendarse en los embarazos y partos de riesgo (tabla 1). La bibliografía también recomienda utilizar la monito- rización electrónica continua en las inducciones y esti- mulaciones del parto en que se usa oxitocina30 , ya que ésta aumenta el riesgo de hipercontractibilidad uterina, y en mujeres que utilicen la analgesia epidural8 . Importancia de utilizar un protocolo clínico basado en la evidencia científica Un protocolo clínico es un documento donde se esta- blecen unas pautas recomendadas que han de seguir sistemáticamente todos los profesionales, con el objeti- vo de homogeneizar la práctica clínica diaria y promo- ver una atención sanitaria equitativa y de alta calidad23 . El Department of Health and the National Institute for Clinical Excellence (NICE) fue pionero en elaborar un protocolo de ámbito nacional, para todo el Reino Unido, sobre el uso de la monitorización fetal durante el parto8 . Este protocolo fue desarrollado por un equi- po multidisciplinario que incluyó a representantes de las sociedades científicas, comités gubernamentales y asociaciones de consumidores1 . El protocolo del NICE ha sido puesto en práctica en todos los hospitales y centros sanitarios del Reino Unido. Su utilización ga- rantiza una práctica basada en la evidencia y, en conse- cuencia, una alta calidad asistencial. Además, la mujer tiene el derecho a participar activamente en la toma de decisiones sobre su proceso de parto, por lo que, a la hora de utilizar la monitorización fetal, se la debe in- formar de las diferentes opciones existentes y sus bene- ficios31 . Conclusiones e implicaciones para la práctica Es responsabilidad de los profesionales que están al cuidado de la mujer durante el parto conocer y poner en práctica la evidencia científica más reciente. Es in- dispensable una correcta utilización e interpretación de la monitorización fetal, así como su uso apropiado. La auscultación fetal continua no se debe emplear en partos de bajo riesgo, ya que aumenta el índice de ce- sáreas y partos instrumentados, y no mejora la morbi- mortalidad perinatal y neonatal. Por lo tanto, en los partos de bajo riesgo, el método de elección es la aus- cultación intermitente mediante un Sonicaid. En cam- bio, en los partos de riesgo se debe utilizar la monito- rización fetal continua. El monitor de ingreso no tendría que usarse de forma sistemática mientras no se disponga de estudios científicos que justifiquen su uso y beneficio. La mujer tiene el derecho a participar ac- tivamente en la toma de decisiones sobre su proceso de parto y, por tanto, al utilizar la monitorización fe- tal, se la debe informar de las diferentes opciones exis- tentes y sus beneficios. La monitorización fetal nunca tendría que sustituir o interferir con el cuidado y el soporte emocional de la mujer durante el parto. BIBLIOGRAFÍA 1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. The Use of Electronic Fetal Monitoring. The use of interpretation of cardiotopography in intrapartum fetal surveillance. Londres: Royal College of Obstetricians and Gynaecologist, 2001. 2. Gillmer MD, Combe D. Intrapartum fetal monitoring practice in the United Kindom. BJOG. 1979; 86: 753-8. 3. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Recomendaciones sobre la asistencia al parto. Madrid: SEGO, 2007. 4. 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  • 7. 11 RevisiónEl uso de la monitorización fetal durante el parto en gestantes de bajo riesgo M. Jiménez, A. Pérez 8. National Institute for Clinical Excellence. The Use of Electronic Fetal Monitoring. Londres: NICE, 2003. 9. National Institute for Health and Clinical Excellence. Guideline Development Methods: Information for National Collaborating Centres and Guideline Developers. Londres: NICE, 2005. 10. Blix E, Reinar LM, Klovning A, Øian P. Prognostic value of labour admission test and its effectiveness compare with auscultation only: a systematic review. BJOG. 2005; 112: 1.595-1.604. 11. Haverkamp AD, Thompson HE, McFee JG, Cetrulo C. The evaluation of continuous fetal heart rate monitoring in high-risk pregnancy. AJOG. 1976; 125: 310-20. 12. Renou P, Chang A, Anderson I, Wood C. Controlled trial of fetal intensive care. AJOG. 1976; 126: 470-6. 13. Luthy DA, Shy KK, Van Belle G. A randomized trial of electronic fetal monitoring in preterm labor. Obstet Gynecol. 1987; 69: 687-95. 14. MacDonald D, Grant A, Sheridan-Pereira M, Boylan P, Chalmers I. The Dublin randomized controlled trial of intrapartum fetal heart rate monitoring. AJOG. 1985; 152: 524-39. 15. Wood C, Renou P, Oats J, Farrell E, Beischer N, Anderson I. A controlled trial of fetal heart rate monitoring in a low-risk obstetric population. AJOG .1981; 141: 527-34. 16. Neldam S, Osler M, Hansem PK, Nim J, Smith SF, Hertel J. Intrapartum fetal heart monitoring in a combined low and high-risk population: a controlled clinical trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1986; 23: 1-11. 17. Haverkamp AD, Orleans M, Langerdoerfer S, McFee J, Murphy J, Thompson HE. A controlled trial of the differential effects of intrapartum fetal monitoring. AJOG. 1979; 134: 399-412. 18. Nelson KB, Ellenberg JH. Antecedents of cerebral palsy. Multivariate analysis of risk. N Engl J Med. 1986; 315: 81-6. 19. Gaffney G, Sellers S, Flavell V, Squier M, Johnson A. Case-control study of intrapartum care, cerebral palsy and perinatal death. BMJ. 1994; 308: 743-50. 20. Adamson SJ, Alessandri LM, Badawi N, Burton PR, Pemberton PJ, Stanley F. Predictors of neonatal encephalopathy in full term infants. BMJ. 1995; 311: 598-602. 21. American College of Obstetrics and Gynecologists. Fetal heart rate patterns: monitoring, interpretation and management. ACOG Thecnical Bulletin. Julio 1995; 207; Int J Gynaecol Obstet. 1995; 51: 65-74. 22. Society of Obstetricians and Gynaecologist of Canada. Fetal health surveillance in labour. Executive sumary. Ottawa: SOGC, 1995. SOGC Policy Statement n.º 41. 23. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Protocol d’assistència al part i al puerperi i d’atenció al nadó. Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social, 2003. 24. Grant A. Monitoring the fetus during labour. En: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJ, eds. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989; 846-82. 25. Gupta JK, Hofmeyr GJ. Position for women during second stage of labour. Cochrane Review. The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Oxford: Update Software. 26. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Protocol per a l’assistència natural al part normal. Barcelona: Direcció General de Salut Pública, 2007. 27. Ingemarsson I, Arulkumaran S, Ingemarsson E, Tambyraja RL, Ratnam SS. Admission test: a screening test for fetal distress in labor. Obstet Gynecol. 1986; 68: 800-6. 28. Umstad MP. The predictive value of abnormal fetal heart rate patterns in early labour. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1993; 33: 145-9. 29. Kulkarni AA, Shrotri AN. Admission test: a predictive test for fetal distress in high risk labour. J Obstet Gynaecol Res. 1998; 24: 255-9. 30. American College of Obstetricians and Gynecologists. Induction of Labour. Washington DC: ACOG, 1999. 31. Page L, Beake S, Vail A, McCourt C, Hewison J. Clinical outcomes of one-to-one midwifery practice. BJM. 2001; 9: 700-6. 05-11 REVISION EL.indd 1105-11 REVISION EL.indd 11 25/7/08 11:11:2825/7/08 11:11:28