Uso de hormonas anticonceptivas y enfermedad cardiovascular

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Uso de hormonas anticonceptivas y enfermedad cardiovascular

  1. 1. Uso de Hormonas Anticonceptivas y Enfermedad Cardiovascular Mª Carmen Suárez Cabello R2 MFyC 27/08/2009 Contraceptive Hormone Use and Cardiovascular Disease Journal of the American College of Cardiology Vol. 53, Nº.3, 2009
  2. 2. <ul><li>Los Anticonceptivos hormonales, ( los más usados son los ACO) previenen: ovulación, implantación y embarazo. </li></ul><ul><li>Se sugiere que las hormonas anticonceptivas tienen efectos antiateromatosos. </li></ul><ul><li>La nueva generación de anticonceptivos no indican un aumento del riesgo IAM, sino un aumento del riesgo de tromboembolismo venoso (TEV). </li></ul><ul><li>En mujeres >35 años, hay que evaluar los FRCV como HTA, tabaquismo, DM, nefropatía, enfermedades vasculares (migraña) antes del uso de los anticonceptivos. </li></ul><ul><li>No existen datos sobre la relación anticonceptivos-aterosclerosis y los eventos cardiovasculares. </li></ul><ul><li>En el seguimiento a largo plazo de mujeres menopáusicas con enfermedad cardiovascular, respecto al uso de anticonceptivos para regular el ciclo ovulatorio, se hace necesario valorar la presencia de condiciones hiperandrogénicas o trastornos genéticos protrombóticos </li></ul>
  3. 3. <ul><li>En EEUU, los ACO son el método de control de natalidad más comúnmente prescrito, usado por 11,6 millones (19% mujeres). </li></ul><ul><li>Desde la década de 1960, los ACO han sido utilizados por 80% mujeres en EEUU ( usados para impedir la ovulación, implantación y el embarazo). </li></ul><ul><li>Debido a su fácil uso, </li></ul><ul><li>baja frecuencia de efectos 2º </li></ul><ul><li>seguridad relativa . </li></ul>Su uso se ha generalizado
  4. 4. <ul><li>Estudios observacionales demuestran que las mujeres jóvenes tienen menos riesgo que los hombres. </li></ul><ul><li>El RCV aumenta después de menopausia, lo que supone que las hormonas endógenas reproductivas tienen un papel protector. </li></ul><ul><li>Se ha demostrado que: </li></ul><ul><ul><li>L a interrupción del ciclo de la ovulación </li></ul></ul><ul><ul><li>(x deficiencia estrógenos y disfunción hipotalámica) </li></ul></ul><ul><ul><li>Las irregularidades menstruales </li></ul></ul><ul><ul><li>El ciclo premenopáusico </li></ul></ul>Aumentan el riesgo cardiovacular
  5. 5. <ul><li>El concepto de que el uso de ACO en premenopausia puede ser protector para aterosclerosis es atractivo. </li></ul><ul><li>Datos publicados recientemente sobre mortalidad por enfermedad cardiovascular demuestran que desde el año 2000 han aumentado la tasa de mortalidad en mujeres entre 35-44 años por: </li></ul><ul><ul><ul><li>Aumento tasa de obesidad. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tabaquismo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disminución de actividad física. </li></ul></ul></ul><ul><li>Existen pocos estudios sobre el uso de ACO y enfermedad cardiovascular. </li></ul><ul><li>The Women´s Health Initiative demostró un aumento del riesgo cardiovascular con la terapia hormonal entre las mujeres con enfermedad cardiovascular previa. </li></ul>
  6. 6. Fisiología de los Estrógenos y la Progesterona: <ul><li>Estrógenos endógenos (producidos por los ovarios) generan 17B-estradiol </li></ul><ul><li>Existen 2 receptores ( alfa y beta ), que activan 2 vías: </li></ul><ul><li>* Genómica : el esteroide pasa la membrana lipídica y actúa a nivel del núcleo, activando o reprimiendo la transcripción de genes. </li></ul><ul><li>* No genómica : es la vía rápida de activación de receptores en la membrana celular liberando mensajeros intracelulares (óxido nítrico (ON), calcio, cinasas ) </li></ul><ul><li>Ej: ON sintetasa produce vasodilatación arterial aguda. </li></ul><ul><li>Progesterona endógena después de ovulación, en la fase lútea </li></ul><ul><li>y cae en momento de menstruación. </li></ul>
  7. 7. Hormonas anticonceptivas: <ul><li>Comenzaron a usarse en 1960 </li></ul><ul><li>Evitan la ovulación y la implantación del óvulo. </li></ul><ul><li>La Píldora (ACO) tienen administración cíclica (28 días con 3 semanas de dosis de Estrógenos y Progesterona y 1 semana de placebo) </li></ul><ul><li>Hay 3 grandes evoluciones en los anticonceptivos: </li></ul><ul><ul><li>Dosis y tipos de hormonas </li></ul></ul><ul><ul><li>Formulación y calendario de dosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Forma de uso </li></ul></ul>
  8. 10. Mecanismos de acción de estrógenos y progesterona en el Sistema Cardiovascular: <ul><li>Los receptores de estrógenos están en todo el cuerpo en hombres y mujeres. </li></ul><ul><li>En modelos animales, la administración de estrógenos directamente impide la arteriosclerosis. </li></ul><ul><li>Vías específicas del sistema cardiovascular activan receptores alfa sobre células endoteliales del miocardio y produce un efecto antioxidante y mejora recuperación de las lesiones de células endoteliales. </li></ul><ul><li>Los receptores de estrógenos también activan una rápida respuesta de vasodilatación del ON. </li></ul><ul><li>Efectos a largo plazo de la vía genómica: crecimiento de células endoteliales e inhiben la proliferación del músculo liso. </li></ul><ul><li>Estrógenos : LDL-C, oxidación y agregación plaquetaria y actividad de la COX2 </li></ul><ul><li>Los efectos de la progestina y progesterona son menos conocidos. </li></ul>
  9. 11. Lipoproteínas: <ul><li>Los anticonceptivos alteran el perfil lipídico por la vía genómica. </li></ul><ul><li>Mujeres que usan 20 picogramos de Etinilestradiol (EE)/100 picogramos de Levonorgestrel (GNL) han demostrado: </li></ul><ul><ul><ul><li>HDL-C </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>LDL-C </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Triglicéridos </li></ul></ul></ul>
  10. 12. Presión Arterial y ACO: <ul><li>La mayoría de los estudios demuestran un de la presión arterial </li></ul><ul><li>2 estudios demostraron un aumento de 7-8 mm Hg de TA sistólica. </li></ul><ul><ul><li>Estudio 120 mujeres: </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>EE/Drospirenona </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>EE/GNL </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Estudio con 80 mujeres sanas </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>3mg drospirenona / 30- 20- 15- EE 1 a 4 mmHg PAS </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>TA de 107.4 a 103.5 mmHg PAS </li></ul></ul></ul>
  11. 13. Tolerancia a glucosa y DM: <ul><li>Oelkers et al. Estudiaron los niveles de glucosa en 80 mujeres sanas asignadas a 4 grupos: </li></ul><ul><ul><ul><li>3mg drospirenona con 30, 20 ó 15 de EE </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>LNG/30 EE. </li></ul></ul></ul><ul><li>Aunque no es estadísticamente significativo en el grupo drospirenona /30- EE, hubo 19% de empeoramiento de tolerancia a la glucosa. </li></ul><ul><li>No hay evidencias disponibles que demuestren que con el grupo anterior exista un empeoramiento de la diabetes establecida. </li></ul>
  12. 14. Nuevos factores de riesgo: <ul><li>El uso de estrógenos en mujeres menopáusicas los marcadores inflamatorios como Proteína C reactiva (PCR). </li></ul><ul><li>Un estudio de casos y controles encontró un aumento de los niveles de PCR en el 27% de las usuarias de ACO frente al 8,5% en las no usuarias. </li></ul><ul><li>Existen pocos conocimientos en relación con el uso de anticonceptivos hormonales y nuevos factores de riesgo como homocisteina, ácido úrico y otros marcadores inflamatorios. </li></ul>
  13. 15. Trombosis: <ul><li>Los Estrógenos tienen efectos protrombóticos cardiovasculares y eleva el TEV. </li></ul><ul><li>Sidney et al. En un estudio de Casos y controles: </li></ul><ul><ul><ul><li>uso de ACO con < 50 picogramos de EE se correlacionó con 4 veces mayor riesgo de TEV que las no ususarias. </li></ul></ul></ul><ul><li>Jick et al. En un estudio de Casos y controles: </li></ul><ul><ul><ul><li>Dosis <35 picogramos de estrógenos Existe 2 veces mayor </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2ª generación (LNG) o 3ª generación (gestodene) número de TEV no </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ajustado a tabaquismo e IMC: mortales en los de 3ª generación </li></ul></ul></ul>
  14. 16. Vasoconstricción coronaria: <ul><li>La migraña, la enfermedad de Raynaud y la angina de Prinzmetal son más comunes en mujeres que en hombres y puede variar según las hormonas reproductivas endógenas o exógenas. </li></ul><ul><li>Estudios con primates ha demostrado efectos vasoconstrictores a nivel coronario con medroxiprogesterona que no era evidente con progesterona. </li></ul><ul><li>Se necesitan más estudios. </li></ul>
  15. 17. Arritmogénesis: <ul><li>Las mujeres tienen mayor riesgo de muerte súbita por prolongación del QT que los hombres, siendo particularmente evidente en la adolescencia. </li></ul><ul><li>Los andrógenos han demostrado paliar la prolongación del QT, en contraste con los estrógenos que modifican la expresión de los canales de potasio. </li></ul><ul><li>Las mujeres postmenopáusicas en tratamiento con: </li></ul><ul><ul><ul><li>estrógenos sólos producen prolongación del QT </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>mientras que estrógenos + progesterona no tuvo efectos significativos sobre QT. </li></ul></ul></ul><ul><li>No existen estudios dirigidos a los efectos de los ACO y la susceptibilidad inducida por prolongación del QT. </li></ul>
  16. 18. Uso de anticonceptivos hormonales y enfermedad cardiovascular: <ul><li>Estudios en animales ha demostrado que: </li></ul><ul><ul><li>El estrés inducido por la interrupción de la señal hipotálamo-ovario (anovulación e hipoestrogenemia) en primates, produce antes de la menopausia, aterosclerosis. </li></ul></ul><ul><ul><li>El uso de anticoncepción ha demostrado bloquear el efecto aterosclerótico. </li></ul></ul><ul><li>Estudio en macacos evaluó: </li></ul><ul><ul><li>los efectos de los estrógenos y la progesterona sólos o combinados durante 25 meses y con dieta proaterogénica; </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Los tratados sólo con EE frente a placebo: 67% reducción. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En combinados EE/LNG hubo 28% reducción aterosclerosis. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Grupo LNG sólo, no tuvo ningún efecto. </li></ul></ul></ul>
  17. 19. Estudios clínicos: <ul><li>The Nurse´s Health Study : </li></ul><ul><ul><li>Es un estudio prospectivo iniciado en 1976 </li></ul></ul><ul><ul><li>duró 8 años </li></ul></ul><ul><ul><li>evaluó riesgo de IAM y el uso de ACO en mujeres mediana edad (30-55 años) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>No encontró ningún aumento del riesgo entre usuarias y no usuarias. </li></ul></ul></ul><ul><li>Entre las actuales usuarias de ACO se demostró un </li></ul><ul><li>del riesgo relativo de eventos cardiovasculares adversos ( muerte cardiovasc, IAM no mortales y accidentes cerebrovasculares ), en fumadoras activas . </li></ul>
  18. 20. <ul><li>Otros estudios prospectivos mostraron riesgo de IAM entre mujeres con ACO y fumadoras. </li></ul><ul><li>2 estudios de casos y controles evaluaron la asociación entre el uso de ACO e IAM sobre la base de 2ª y 3ª generación de anticonceptivos : </li></ul><ul><ul><li>Dunn et al. En 2176 mujeres, durante 2 años , encontró < riesgo relativo para el IAM con el uso de los de 3ª generación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tanis et al. En 1173 mujeres, durante 6 años, concluyó que el uso de los de 2ª generación el riesgo relativo, mientras que el uso de la 3ª generación no lo aumentaba. </li></ul></ul>
  19. 21. <ul><li>Un estudio prospectivo reciente en Suecia, con 48321 mujeres (30-49 a), durante 11 años, evaluó el riesgo de IAM asociado al uso de ACO: </li></ul><ul><ul><ul><li>Hubieron 190 IAM no mortales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>24 muertes debidas a IAM </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>evaluando edad, HTA, DM, tabaquismo </li></ul></ul></ul>No encontró ningún Aumento del riesgo
  20. 22. Uso de ACO a largo plazo en mujeres postmenopáusicas: <ul><li>Las mujeres con historia de uso de ACO en los años premenopáusicos pueden estar ligeramente protegidas contra la aterosclerosis </li></ul>
  21. 23. Directrices actuales en prescripción de ACO en mujer en RCV elevado (ACOG) <ul><li>HTA : si controlada y <35 años,  ACO </li></ul><ul><li>DLP : hacer perfiles lípidos previo ayuno, si LDL-C > 160 mg/dl  anticonceptivos no hormonales </li></ul><ul><li>DM : si < 35 años y no otros FRCV  ACO </li></ul><ul><li>Fumadora y > 35 años  no ACO </li></ul><ul><li>Obesidad  anticonceptivos no hormonales </li></ul><ul><li>>35 años, con ACO <50 EE, no fumadoras  pueden tomarlo hata 50-55 años, examinando riesgo-beneficio. </li></ul>
  22. 24. Discusión y Recomendaciones: <ul><li>Se sugiere que las hormonas anticonceptivas tienen efectos antiateroscleróticos. </li></ul><ul><li>Datos observacionales de anticonceptivos de 1ª y 2ª generación demuestran pequeños pero significativos aumentos del riesgo de IAM y TEV entre usuarios, en particular las fumadoras, mientras que suspensión o utilización de los de 3ª generación se asocia con reducción del riesgo. </li></ul><ul><li>El mayor riesgo de TEV parece ocurrir en 1º año de uso y está relacionado con la mayor dosis de estrógenos. </li></ul><ul><li>Directrices de ACOG </li></ul><ul><li>No existen datos disponibles para la nueva generación de anticonceptivos, así como para las rutas no orales ( transdérmica y vaginal) </li></ul><ul><li>Los datos existentes sobre la protección de los anticonceptivos en la aterosclerosis es dudosa, siendo necesario estudiar la presencia de condiciones hiperandrogénicas y la presencia de trastornos genéticos protrombóticos para abordar esta importante cuestión. </li></ul>
  23. 25. Yasmin, Yasminelle * EE + drospirenona 30-20mcg(EE)+3mg(D) 13,27 8,12 1,69 24,35 50 mcg(EE)+250 mcg(L) 30 incg(EE)+150 mcg(L) 21 grageas 50 mcg(EE)+250 mcg(L) 3 x 21 grageas Ovoplex 50 mcg(FE)+250 mcg(L) 22 comp 3 x 22 comp Neo-lyndiol 8,59 50 mcg(EE)+250 mcg(L) 21 grageas 3 x 21 grageas Neogynona 7,81 30 mcg(EE)+150 mcg(L) 21 grageas Microgynon # EE + Levonorgestrel 10,93 32,78 30 mcg(EE)+75 mcg (G) 21 grageas 3 x 21 grageas Harmonet, Meliane(*) 9,37 28,10 30 mcg(EE)*75 rncg (G) 21 grageas 3 x 21grageas Minulet, Gynovin(*) # EE + Gestodeno 9,99 28,25 20 mcg(EE)+150 mcg(D) 21 comp 3 x 21 comp Bemasive, Suavuret(*) 10,23 30 mcg(EE)+150 mcg(D) 21 comp 3 x 21 comp Microdiol(*) # E E + Desogestrel 4,43 35 mcg (EE)+2 mg(C) 21 grageas Diane 35 ** MONOFÁSICOS # EE + Ciproterona PRECIO PRESENTACIÓN NOMBRE COMERCIAL COMPOSICIÓN
  24. 26. Gracias... 9,05 30/40/30 mcg (EE) 50/754/125 mcg (L) 21 grageas Triciclor 9,37 30/40/30 mcg (EE) 50/75/125 mcg (L) 21 grageas Triagynon # EE + Levonorgestrel 8,23 24,68 30/40/.30 mcg (EE) 50/70/100 mcg (G) 21 grageas 3 x 21 grageas Ti-minulet(*) 9,37 27,32 30/40/30 mcg (EE) 50/70/100 mcg (G) 21 grageas 3 x 21 grageas Trigynovin(*) ** TRIFÁSICOS # EE + Gestodeno PRECIO PRESENTACIÓN NOMBRE COMERCIAL COMPOSICIÓN

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