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Tiroides (leslie)

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  • 1. Patología tiroidea, no tumoral, en adultos Manejo en atención primaria Dra. Leslie Gozá Alfonsolunes 7 de febrero de 2011
  • 2. PATOLOGIA TIROIDEA TUMORAL BOCIO NO TUMORAL Ecografía Despistaje END Estudio bioquimico Hipo - Hiper Clínico - SubClínicolunes 7 de febrero de 2011
  • 3. Regulación de la función tiroidea Hipotálamo TRH + Feedback Sangre Receptores de TSH TSH Tiroglobulina Residuos a.a tirosina Peroxidasas Monoyodados y Diyodados T3 Captación de yodo por las células foliculares TBG T4 Globulinas transportadoras T3 TBG de H. tiroideas T4lunes 7 de febrero de 2011
  • 4. Algoritmo diágnostico de las alteraciones funcionales del tiroides (Fisterra. Guías clínicas, 2009)lunes 7 de febrero de 2011
  • 5. Patrones de función tiroidea (UpToDate, 06/2010) TSH T4 sérica libre T3 sérica Diag. / Conducta Función hipotalamica-hipofisiaria NORMAL Normal Normal Normal Eutiroideo Normal Normal o Alta Normal o Alta Hipertiroxinemia eutiroidea Normal Normal o Baja Normal o Baja Hiportiroxinemia eutiroidea Eutiroideo: Terapia c/ Normal Baja Normal o Alta triyodotironina Eutiroideo: Terapia c/ Normal Normal baja o Baja Normal o Alta extracto tiroideo Alta Baja Normal o Baja Hipotiroidismo primario Alta Normal Normal Hipotiroidismo subclínico Baja Alta o Normal Alta Hipertiroidismo Baja Normal Normal Hipertiroidismo subclínico Función hipotalamica-hipofisiaria ANORMAL Hipertiroidismo mediado Normal o Alta Alta Alta por TSH Normal o Baja Baja o Normal bajo Baja o Normal Hipotiroidismo Centrallunes 7 de febrero de 2011
  • 6. DESPISTAJElunes 7 de febrero de 2011
  • 7. Dónde buscar patología tiroidea APP o APF de: - Enf. Autoinmunes asociadas. (Vitiligo, Anemia perniciosa, Insuf. adrenal, DM I, Insuf. ovárica, Enf. celiaca, Sind. de Sjögren) . - Hipertensión pulmonar primaria. - Esclerosis múltiple. - Pacientes tratados con: • Yodo radiactivo, • Radiación de cabeza y/o cuello, - APF de Enf. Tiroidea. • Medicamentos que afectan la función tiroidea. - También se sugiere el despistaje universal de hipotiroidismo en mujeres embarazadas o aquellas que estén buscando un embarazo. - Pacientes con alteraciones radiológicas ó analíticas que pudieran ser causadas por patología tiroidea: • Hiperlipidemia o cambios en el perfil lipídico (hipotiroidismo) • Hiponatremia secundaria a SIADH (hipotiroidismo) • Elevación de la CPK • Anemia macrocitica • Derrame pericárdico o pleural • Alteraciones hipotalamico - Hipofisiarialunes 7 de febrero de 2011
  • 8. Evidencia: Solo recomendaciones de expertos contradictorias La Academia Americana de Medicina Familiar (AAFP) y la Asociación americana de Endocrinólogos clínicos (AACE): Recomiendan estudios periódicos de la función tiroidea en mujeres de edad avanzada. El Colegio Americano de Médicos (ACP) lo sugiere en mujeres mayores de 50 años. La Asociación Americana de Tiroides (ATA) establece en sus guías, la determinación de TSH a partir de 35 años y c/5 años y particularmente en mujeres. El grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos de los Estados Unidos NO recomiendan el despistaje de rutina para enfermedad tiroidea en niños o adultos. El Instituto de Medicina ha declarado que no considera este screening coste- efectivo en población anciana. Grupos de consenso: Sociedad de Endocrinología, ATA y AACE se manifiestan en contra del despistaje poblacional, pero aclaran que es razonable realizar el despistaje en mujeres mayores de 60 años y en aquellas con alto riesgo de disfunción tiroidea.lunes 7 de febrero de 2011
  • 9. DISFUNCION TIROIDEA SUBCLINICAlunes 7 de febrero de 2011
  • 10. El concepto “SUBCLINICO” indica que se trata de situaciones asintomáticas u oligosintomáticas en las que la exactitud de las determinaciones del laboratorio desempeña un papel crucial o definitivo. Las consecuencias de la Disfunción Tiroidea Subclínica (DTS) (TSH: 0,1-0,45 mU/l o 4,5-10 mU/l) son escasas y no se puede recomendar el tratamiento rutinario de estos pacientes. La DTS comprende tanto la HIPERFUNCION como la HIPOFUNCION tiroideas. Diagnóstico basado en determinaciones bioquímicas, es importante que cada laboratorio defina sus propios valores de normalidad para su población de referencia y se realice una segunda determinación para confirmar el diagnóstico.lunes 7 de febrero de 2011
  • 11. Disfunción Tiroidea Subclínica TSH 4,5-10 mU/l 0,1-0,45 mU/l Hipotiroidismo subclínico Hipertiroidismo subclínico Anticuerpos antirreceptor de TSH Anticuerpos antitiroideos • TSI, TBII, TRAb) • Antiperoxidasa (AcTPO) Diagnóstico diferencial del hipertiroidismo • Antitiroglobulina (AcTg) • Distinguir la enfermedad de Graves- Basedow de otros trastornos tales como la tirotoxicosis facticia, la tiroiditis subaguda o posparto y el bocio nodular tóxico.lunes 7 de febrero de 2011
  • 12. Prueba de despistaje Determinación de TSH Situaciones en las cuales la determinación de TSH puede no ser la prueba mas útil en el diagnóstico de hipotiroidismo. 1- Enf. hipotalámica - hipofisiaria (sospechada o confirmada). 2- Pacientes hospitalizados 3- Pacientes tratados con MEDICAMENTOS que DISMINUYEN la secreción de TSH: • Dopamina, Altas dosis de glucocorticoides, Fenitoína, y análogos de la somatostatina (octreótido) 4- Pacientes tratados con MEDICAMENTOS que AUMENTAN la secreción de TSH • Antagonistas de la Dopamina (Metoclopramida o Domperidona), Aminodarona, contrastes yodados.lunes 7 de febrero de 2011
  • 13. HIPOTIROIDISMO CLINICO - SUBCLINICOlunes 7 de febrero de 2011
  • 14. Hipotiroidismo La afectacion tiroidea primaria representa mas del 95% de los casos de hipotiroidismo Frecuente en la población adulta. NO EXISTE EVIDENCIA de que la detección temprana y el tratamiento con tiroxina (T4) se traduzca en mejoría clínica significativa en individuos diagnosticados por screening. El tratamiento con T4 tiene algunos efectos secundarios dosis- dependientes; el exceso de hormona tiroidea por tratamiento se asocia con efectos adversos óseos y cardiovasculares en ancianos.lunes 7 de febrero de 2011
  • 15. HIPOTIROIDISMOlunes 7 de febrero de 2011
  • 16. Cribado Hipotiroidismo Aunque el rango normal de T4 libre es amplio aprox. 0.7 - 1.48 ng/dl (HGFV), cada persona tiene un punto de corte propio que indica su concentración óptima. La secreción de TSH aumenta cuando la concentracion de T4 libre cae por debajo de ese nivel.lunes 7 de febrero de 2011
  • 17. Hipotiroidismo clínico y subclínicolunes 7 de febrero de 2011
  • 18. HIPOTIROIDISMO CLINICO Y SUBCLINICO Diagnósticolunes 7 de febrero de 2011
  • 19. HIPOTIROIDISMO CLINICO Y SUBCLINICO Diagnóstico Analítica de rutina: (Colesterol, CPK, LDH, GOT) Valorar anemia perniciosa ECG: FC, amplitud del QRS, onda T TSH y T4 libre (Hipotiroidismo hipofisiario) Ac. AntiTPO, Ac AntiTGBlunes 7 de febrero de 2011
  • 20. HIPOTIROIDISMO CLINICO Y SUBCLINICO Diagnóstico Analítica de rutina: (Colesterol, CPK, LDH, GOT) Valorar anemia perniciosa ECG: FC, amplitud del QRS, onda T TSH y T4 libre (Hipotiroidismo hipofisiario) Ac. AntiTPO, Ac AntiTGB Manejolunes 7 de febrero de 2011
  • 21. HIPOTIROIDISMO CLINICO Y SUBCLINICO HIPOTIROIDISMO PRIMARIO CONFIRMADO Diagnóstico Analítica de rutina: (Colesterol, CPK, LDH, GOT) Valorar anemia perniciosa ECG: FC, amplitud del QRS, onda T TSH y T4 libre (Hipotiroidismo hipofisiario) Ac. AntiTPO, Ac AntiTGB Manejolunes 7 de febrero de 2011
  • 22. Manejo del Hipotiroidismo subclínico 1Blunes 7 de febrero de 2011
  • 23. Manejo del Hipotiroidismo subclínico Con TSH entre 4,5 y 10 mU/l parece razonable tratar en pacientes con etiología conocida del hipotiroidismo (tiroiditis autoinmunitaria, irradiación del tiroides, etc.) y coexistencia de otros procesos autoinmunitarios ya que, en estos casos, existe una mayor tasa de progresión al hipotiroidismo clínico. (2C) 1Blunes 7 de febrero de 2011
  • 24. Manejo del Hipotiroidismo subclínico Con TSH entre 4,5 y 10 mU/l parece razonable tratar en pacientes con etiología conocida del hipotiroidismo (tiroiditis autoinmunitaria, irradiación del tiroides, etc.) y coexistencia de otros procesos autoinmunitarios ya que, en estos casos, existe una mayor tasa de progresión al hipotiroidismo clínico. (2C) 1B Realizar una prueba terapéutica con levotiroxina durante algunos meses, controlando la evolución de los síntomas y continuar o interrumpir el tratamiento según la respuesta.lunes 7 de febrero de 2011
  • 25. HIPERTIROIDISMO CLINICO Y SUBCLINICOlunes 7 de febrero de 2011
  • 26. Hipertiroidismo clínico y subclínicolunes 7 de febrero de 2011
  • 27. Manejo del Hipertiroidismo subclínico Guía clínica del diagnóstico y tratamiento de la disfunción tiroidea subclínica. Endocrinol Nutr. 2007;54(1):44-52lunes 7 de febrero de 2011
  • 28. BOCIOlunes 7 de febrero de 2011
  • 29. BOCIOlunes 7 de febrero de 2011
  • 30. BOCIO Aumento de tamaño del tiroides • Grado 0: No visible, ni palpable • Grado 1: Palpable, no visible • Grado 2:Visible y palpablelunes 7 de febrero de 2011
  • 31. BOCIO Aumento de tamaño del tiroides • Grado 0: No visible, ni palpable • Grado 1: Palpable, no visible • Grado 2:Visible y palpable Bocio simple, o no toxico, difuso o multinodular: eutiroideo, no debido a procesos inflamatorios ni a neoplasias malignaslunes 7 de febrero de 2011
  • 32. BOCIO Aumento de tamaño del tiroides • Grado 0: No visible, ni palpable • Grado 1: Palpable, no visible • Grado 2:Visible y palpable Bocio simple, o no toxico, difuso o multinodular: eutiroideo, no debido a procesos inflamatorios ni a neoplasias malignas Clínica Hipotiroidismo o hipertiroidismo en casos determinados. Bocio simple: Función tiroidea normal. Clínica dependiente del tamaño: - disfagia - opresión cervical - disnea - ronqueralunes 7 de febrero de 2011
  • 33. BOCIO Aumento de tamaño del tiroides • Grado 0: No visible, ni palpable • Grado 1: Palpable, no visible • Grado 2:Visible y palpable Bocio simple, o no toxico, difuso o multinodular: eutiroideo, no debido a procesos inflamatorios ni a neoplasias malignas Clínica Hipotiroidismo o hipertiroidismo en casos determinados. Bocio simple: Función tiroidea normal. Clínica dependiente del tamaño: - disfagia - opresión cervical - disnea - ronquera Diagnóstico • TSH • Ac. Antitiroideos (Autoinmunidad) • Eco. cervical • Rx Torax • TAC / RMN (Bocio endotorácico) • GmG (Endocrinología) Investigar nódulos de bocio multinodularlunes 7 de febrero de 2011
  • 34. Bibliografía 2007 The Diagnosis and Management of Primary Hypothyroidism. 11/2008 Manual de Endocrinología y nutrición. Colectivo de Autores. 2008 Guía clínica del diagnóstico y tratamiento de la disfunción tiroidea subclínica Endocrinol Nutr. 2007;54(1):44-52lunes 7 de febrero de 2011
  • 35. Gracias...lunes 7 de febrero de 2011