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  1. 1. Siempre hay un por qué...Mi preferencia por las urgenciasNúmeros de casos vistos en mis últimas guardiasPetición del Dr.Toscano:”¿tú eres capaz de aclararme los distintos tipos de shock..?.”Así me lo dijo y así lo intenté...
  2. 2. Definición ,clases y TTº de shock
  3. 3. DEFINICIÓN DE SHOCKEscaso aporte de sangre a los tejidosHipoperfusión e hipoxia celularClasificación: Hipovolémico Cardiógenico Obstructivos Distributivos o Vasogénicos.
  4. 4. SHOCK HIPOVOLÉMICOHemorrágicos:traumatismos abiertos o cerradosNo hemorrágicos: Disminución contenido vascular Acumulación líquido en 3º espacio Frecuentes:vómitos,diarreas,fístulas,peritonitis,pa ncreatitis,etc..
  5. 5. SHOCKShock Cardiogénico:secundario a fallomiocárdico intrínseco.Shock Obstructivo:secundario a fallomiocárdico extrínseco.Shock Distributivo:alt. entre contenido ycontinente por vasodilatación(séptico yanafiláctico)
  6. 6. ESTADIOS EVOLUTIVOSS.Compensado: Síntomas escasos,perfusión conservada por control de TA Generalmente Ttº efectivo.S.Descompensado: Alt NRL,cardiacas,oliguria e hipotensión. Actitud terapeútica enérgica.S.Irreversible: Fallo multiorgánico y muerte celular.
  7. 7. CLINICA GENERALHipotensión <90mmhg Pulso radial Tas>80 Pulso femoral Tas >70 Pulso carotídeo TA>60Taquicardia(Fc:>100lpm)/Taquipnea Fr>22Oligoanuria(<500ml/24h o < 0.5 ml/kg/h)Alteraciones piel:cianosis,sudoración fría,y pérdida de recuperación capilar.Alt. estado de conciencia:somnolencia,agitación o coma.
  8. 8. CLÍNICA GENERALAcidosis metabólica(en fases precoces puede haber alcalosis respt. por la hiperventilación.)PVC disminuida(excepto en el cardiogénico)El paciente en shock,es un paciente con MEG,sudoroso,quejoso, taquipneico,pálido...IMPRESIONA DE ENFERMEDAD GRAVE.
  9. 9. CRITERIOS Dx EMPÍRICOSImpresión de MEG o estado mental alteradoFc>100lpmFr>22rpmHipotensión arterial de más de 20´Diuresis <0.5ml/kg/hDéficit de bases en sangre arterial <-5mEq/lDx.Shock:por lo menos 4 de estos criterios.
  10. 10. EXPLORACIÓN FÍSICA ETIOLÓGICAHipovolémico: Sequedad de piel y mucosas No IY PVC disminuida Comienzo con hipotensión postural.Cardiogénico: Disnea ,dolor torácico o palpitaciones Soplos o tonos arritmicos Suele haber IY y PVC alta
  11. 11. EXPLORACIÓN FÍSICAObstructivo: Tonos apagados + IY--->Taponamiemto cardiaco Si Neumotórax a tensión:silencio auscultatorio y desviación de tráquea con enfisema subct.Distributivo: anafilaxia:disnea,tos,habones urticariales sepsis:hematuria,disuria,escalofríos,mialgias,fiebr e,leucocitosis.
  12. 12. PRUEBAS COMPLEMENTARIASHemograma,coagulación con dímero DBioquímica:glucemia,urea,Cr,iones,perfil hepático y Ac.láctico.Si se sospecha de S.Cardiogénico: enz.cardiacas.Si sat02 disminuye:gasometría arterialSi sospecha de sepsis:PCR y procalcitonina.ECG y Rx de tórax.Otras exploraciones según etiología:TAC,Ecocardio,etc..
  13. 13. MEDIDAS GENERALESDecúbito supino y trendelemburg(hipovolémico)MonitorizaciónControl de Fc,Fr,Sat02 ,TA y PVCECGCanalización de dos VVP (14G)SV control horaria diuresisVentimax 50% o reservorioSi sat02 <90%----> valorar VMNI o IOT
  14. 14. TRATAMIENTO DE INICIOReposición de volemia Cristaloides 1000ml en 30´ Coloides 300-400mlSi no hay mejoría hemodinámica:suspenderProfilaxis gástrica:IBPH.B.P.MTransfusión:si 25-30% pérdidas de sangreAlt ácido-base se corrigen si ph<7.2
  15. 15. BOMBEO DE FÁRMACOSDopamina: Amp 5ml con 200mg--->5ug/kg/mto 200mg+250 SG 5%=30ml/h(máx.120ml/h)Noradrenalina Amp 10ml con 10mg--->0.05ug/kg/mto 10mg+250ml SG5%=6ml/h(máx.54ml/h.La Dobutamina si persiste inestabilidad con la Dopamina a dosis máximas.
  16. 16. BOMBEO DE FÁRMACOSDobutamina: Amp 5ml o 20ml con 250 mg-->5ug/kg 250mg+250 SG5%=21ml/h(máx.84ml/h) Su indicación :S.cardiogénico con TAs>80Adrenalina: Amp 1ml con 1mg--->0,05 ug/kg/mto 9mg+250ml SG 5%=6ml/h(máx.48ml/h En caso de shock séptico no poner adrenalina
  17. 17. SHOCK HIPOVOLEMICO- HEMORRAGICOMedidas generalesInfusión invasiva de líquidos hasta control de TA:1-2l de SFControl de respuesta con:TA,diuresis y PVCDopamina y NoradrenalinaHemostasia precoz si existe hemorragiaTransfusión si Htco<27%
  18. 18. SHOCK DISTRIBUTIVO DE ORIGEN SEPTICOCargas de SF hasta control de TAActocortina:bolo de 100-200 mg ivATB precoz: Si desconocemos foco séptico: Gram -: Vancomicina Gram +:cefalosporina de 3ª y 4ª generación y un aminoglucósido.Insulina:glucemias <150mg/dlHPBMIBP
  19. 19. SHOCK CARDIOGÉNICOMedidas generalesEvitar cargas de volumen(si PVC>12)NTG 25-250ug/mto(efecto vasodilatador)Diuréticos del Asa:Seguril 20mg/8hSi es preciso droogas vasoactivas:DOBUTAMINA si Tas>80Ttº etioógico de la causa
  20. 20. file:///mnt/temp/oo/curso%20SVA/IMG_4781.JPG MUCHAS GRACIAS
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