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Prevenciòn de la

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  • 1. Diabetes Mellitus en el mundo Una epidemia crecienteEstimatedprevalence(millions) 80 Year 1995 2000 2025 70 21% 60 Retinopatía 50 18% 40 20% Nefropatía 30 Disfunción eréctil 20 12% 10 0 Neuropatía Africa America Eastern Europe Southeast Western Mediterranean Asia Pacific En la DM tipo 2 el riesgo de padecer insuficiencia renal es 25 veces superior World Health Organization. The World Health Report 1997.
  • 2. Afectación Renal en la Diabetes 30-40% DM tipo 1 25-40% DM tipo 2* Nefropatía diabética (proteinuria, HTA y progresivo función renal) 20 - 40 veces mortalidad CV* El “riesgo renal” es competitivo con el riesgo CV Remuzzi G. Nefrología 2000.
  • 3. Definición de microalbuminuria para riesgo de nefropatía Muestra Aislada Nocturna 24 horas mg/24 h 30-299 mg/min 20-199Unidades mg/mmol Cr 3-29 mg/g Cr 30-299
  • 4. ¿CÓMO SE MIDE LA MICROALBUMINURIA?– Orina de 24 horas. (Gold Estándar)– Orina nocturna– Cociente albúmina / creatinina en orina (primera orina de la mañana) (preferible esta técnica).– Coste: 1,76€
  • 5. DIABETES CREATININA-FILTRADO DIABETES ORINA COMPLETA TIPO 1 TIPO 2Diagnóstico MICROALBUMINURIA 5 año ?? Descartar Negativa NegativaProteinuria Positiva Positiva ANUAL Repetir 2 veces 3 mesesNEFROPATÍA NEFROPATÍA CLÍNICA INCIPIENTE 2 positivas
  • 6. NEFROPATÍA DIABÉTICA Factores que alteran la microalbuminuria Infección urinaria  Insuficiencia cardiaca Flujo vaginal  Fiebre Crisis hipertensiva Diabetes  Ingesta aumentada descompensada proteínas  Hematuria  Drogas  Ejercicio
  • 7. Significado de la MicroalbuminuriaEn Diabetes mellitus En Hipertensión Arterial En población general- Marcador precoz de daño renal Marcador de riesgo vascular- Marcador de riesgo vascular
  • 8. Conceptos Nefropatìa diabética: Es una complicaciòn microvascular crònica especifica de la diabetes, que produce una serie de alteraciones funcionales y estructurales a nivel glomerular y tubular. Desarrollo y teorìas: -Teoria metabòlica :(hiperglucemia) -Teoria gènetica : (DMID, cotransporte NA/LI) -Teorìa hemodinàmica: (hiperflitracion)
  • 9. NEFROPATÌA DIABÈTICA FISIOPATOGENIAAlteraciones Metabólicas : Hiperglucemia-Alteración de la células endoteliales- Engrosamiento de la M. Basal Glomerular y Vasoconstricción- Celulas a) síntesis de la Matriz mesangial Mesangiales B) respuesta ante vasoconstrictores ( Angiotensina II )
  • 10. NEFROPATÌA DIABÈTICA PATOGENIA ALTERACIONES HEMODINÁMICAS HIPERFILTRACIÓN: Mesangio - Estadios tempranos de la N.D MBG - Génesis y Progresión de la Nefropatìa Esclerosis - Influye la P.A. y la P. Intraglomerular - Hormonas: IGF-1 , H.C. , Glucagón , PGE , Sorbitol, GEA - Reabsorciòn de Na - Fosfatos - Retroalimentaciòn túbulo-glomerular B. Brenner y Cols., 1988
  • 11. NEFROPATÌA DIABÈTICA PATOGENIA ALTERACIONES HEMODINÀMICAS - Hipertensiòn Arterial - Hormonas Vasoactivas intrarenales : - Renina Plasmàtica Presión - - Péptido natriuretico Intraglomerular - Prostaglandinas Esclerosis - Oxido Nítrico - Glomerulopresina Kobrin SM : Medicine 1999
  • 12. NEFROPATÌA DIABÈTICA PATOGENIA FACTORES GENÈTICOSRiesgo de Nefropatìa Herencia ( Diferentes etnias: indios americanos ) Tasa mayor de ND en familias diabéticas Asociado a determinados Loci ( Alelo G B -3825T ) DM II Aumento del Co- Transporte Na – Li Polimorfismo ( Gen Receptor de la Insulina o de la ECA ) Barnes DJ: Oxford University Press, 1998.
  • 13. Historia natural de la ND Mogensen (1983). Estadio I: Hipertrofia e hiperfiltraciòn glomerular. Estadio II: Lesiones glomerulares sin enfermedad clínica. Estadio III: Nefropatía incipiente, ( Microalbuminurìa, aumento de la PA , disminuciòn de TFG .(reversible). Estadio IV: Nefropatía diabética manifiesta (proteinurìa, HTA, disminuciòn de la TFG). Estadio V: Uremia. Cr >2mg/dl , proteinuria. Nefropatía terminal.
  • 14. Patología Renal en la Enfermedad Renal Diabética
  • 15. Grados de proteinurìa en la DM MICRO- PROTEINURIANORMAL ALBUMINURIA RANGO Nefropatía Nefropatía NEFRÓTICO diabética diabética INCIPIENTE ESTABLECIDAI - II III IV V
  • 16. DIABETES NEFROPATÍA NEFROPATÍA CLÍNICA UREMIA INCIPIENTEMELLITUS  5 años  10-15 años  23 años Normo- 2 % ANUAL Micro- 2,8 % ANUALalbuminuria albuminuria 2.3% ANUAL Proteinuria 3% ANUAL 4.6% 1.4 % ANUAL Insuficiencia ANUAL renal RIESGO DE MUERTE 19.2% ANUAL GENETICO Historia Natural de la DRD HEMODINÁMICO METABÓLICO
  • 17. Nefropatía en la Diabetes : Progresión Fases evolutivas Nefropatía incipiente Nefropatía establecida Microalbuminuria Proteinuria IRCT Muerte cardiovascular 0 2 5 10 20 30 Diagnóstico de la diabetes Años Marín R
  • 18. Mortalidad anual según los estadíos de Nefropatía Diabética No nefropatia 1.4% (1.3% to 1.5%) Microalbuminuria 3.0% (2.6% to 3.4%) Macroalbuminuria 4.6% Elevada creatinina plasmática o terapia de reemplazo renal 19.2%Adler et al. Kidney Int. 2003;63:225-232.
  • 19. Aquí pasa algo El riñón informa acerca del resto del árbol vascular . La albuminuria es un mensaje precoz del riñón acerca del estado del árbol vascular.
  • 20. Factores de riesgo / marcadores parael desarrollo de Nefropatía diabética. Normoalbuminuria (sobre la media) Microalbuminuria Sexo Historia familiar de ND Predisposición a la HTA Incremento del cotransporte Na+-Li+ Factores étnicos Establecimiento de la DM antes de los 20 años de edad /
  • 21. Factores de riesgo / marcadores para eldesarrollo de Nefropatía diabética.  Control de la Glucemia  Hiperfiltración  Efecto pro-renina  Hábito de fumar  Hipercolesterolemia  Retinopatía presente /
  • 22. 
  • 23.
  • 24. Prevenciòn primariaRecomendación AA -Crontol Metabòlico estricto. -Pesquisa y manejo de la HTA. Abandono del tabaquismo. La cuantificaciòn de EUA En DM 1 a los 5 años de evoluciòn de la enfermedad y DM 2 ,se le realizará ,desde el momento del diagnòstico.
  • 25. Prevenciòn secundaria Fase de microalbuminurìa.(Nefropatìa incipiente) Control metabòlico , Hb A1c < 7% Control de PA.(Objetivo <130/80 mmhg) Uso IECA (hipertensos, como Normotensos con Microalb.),en caso de intolerancia usar ARAII. Si no se consigue un buen control usar: diurèticos– calcioantagonistas(Nivel evid 2)—bloqueadores B o Alfa. Dieta baja en proteinas (0,8 gr/kg/dìa) -- Nivel evid 1 Perdida de peso, y ejercicio.
  • 26. Fase proteinurìa ( prevenciòn) EUA >300 mg/dìa , o Indice Alb/Cr >300mg/g ,detectada en 2 ocasiones con un intervalo de tres meses.--- ND establecida. Dieta baja en proteinas, <0,8 gr/kg/dìa. Control Pa: Objetivo 125/75 mmhg. Fàrmacos de 1º elecciòn ,Irbesartan 300 mg, o losartan 100 mg en DM2+ proteinurìa. Control del perfil lìpidico.
  • 27. Tabaquismo Los efectos adversos del tabaquismo en Enfermedades Renales en Diabéticos y no Diabéticos están establecidos. Pacientes con Diabetes tipo 2 fumadores tienen > riesgo de microalbuminuria y una tasa de progresión a ER más rápida En DM tipo 1 existe evidencia de progresión más lenta en la pérdida de la función renal con el abandono del hábito tabáquico
  • 28. Como actuar hoy sobre laMicroalbuminurìa ? Mediante un adecuado controle la TA, con cifras objetivo menor de 130 /85 mmhg, tratando de llegar a la presiòn arterial òptima 125/75 mmhg. Bloqueando el SRA,(IECAS o ARAII) Objetivo álbumina cero. Control de la glucemia Uso de estatinas.
  • 29. CONTROL DE LA MICROALBUMINURIA Normotenso Hipertenso IECA – AT1 IECA – AT1 + Agregar medicación ObjetivoComenzar con dosis baja < 130- 80 mmHgControl a los tres meses Proteinuria (1gr/ 24horas) Reevaluar dosis <125- 75 mmHg
  • 30. Nefropatia diabetica y Tratamiento American Diabetes Association En pacientes con DM2, HTA y MAU, se ha demostrado que los IECA y los ARA II enlentecen la progresión a macroalbuminuria (A) En pacientes con DM2, HTA y macroalbuminuria e insuficiencia renal, se ha demostrado que los ARA II enlentecen la progresión de la nefropatía (A) Diabetes Care 2004;27 (Supp 1)
  • 31. Conclusiones respecto al TratamientoEl tratamiento con bloqueadores del receptor de la angiotensinaestá asociado con • Reducción de la progresión hacia la nefropatía • Reducción del UAE • Recuperación de la normoalbuminuria • Conservación de la TFGLos efectos son independientes de la reducción de la PAEl tratamiento es seguro y bien tolerado
  • 32. DERIVACIÓN AL NEFRÓLOGO Aumento o persistencia de la microalbuminuìa en DM1 y DM 2 a pesar del tto instaurado. Presencia de macroalbuminurìa,a pesar de adecuado Tto y control de la TA ,en DM 1 y DM 2. HTA no controlada a pesar del tratamiento. Con creatinina de 1.5 mg/dl y 1.3 mg/dl o clearence de creatinina < 60 ml/min. Con nefropatía clínica avanzada < 30ml/min la atención debe ser coordinada por el nefrólogo  elección de modalidad de tratamiento sustitutivo  confección de acceso con 20 ml/ min  ingreso a diálisis con 15ml/ min  ingesta proteica espontánea menor de 0.6g/ kg/día
  • 33. National Kidney Foundation practice guidelines forchronic kidney disease: evaluation, classification,and stratification. Derivación al Nefrólogo con FG de 30 ml/ min 1.73m2, ya que existe evidencia de mejoría en morbimortalidad cuando el paciente ingresa a terapia de Reemplazo Renal . Ann Intern Med 139:137–147, 2003
  • 34. Evidencias en ND- Estudios como el ABPCP (Schrier),el Cooperativo Americano, HOT ,HOPE MICROHOPE y el UKPDS: Demostraron que el control adecuado de la tensiòn arterial podrían frenar la evolución de la ND en DM1 y 2 .
  • 35. Evidencias en ND Estudio IRMA, en DM 2 con Microalb.,550 pac. (150 -300 mg Irbesartan) disminuye la progresiòn de NI a NE ,beneficio independiente del adecuado control de la TA. Estudio IDNT (Irbesartan,Amlodipino) y Estudio RENAAL (Losartan y placebo) en NE , disminuyen la Proteinuria y frenan la progresiòn de la enf renal. Estudio ADVANCE (Perindopril màs Indapamida)en DM2 , disminuyen la microalbuminurìa y proteinurìa.
  • 36. Evidencias en ND DIRECT (Candesartan )y BENEDICT (Trandolapril )en DM2 , previenen la microalbuminuria. AVOID, en DM2 y ND establecida (150-300 mg Aliskiren mas 100mg Losartan ) se disminuye la proteinurìa. ROADMAP Study, (Europeo, 4400 ptes.) con Olmesartan, en DM2 , demostrò que se puede retrasar o prevenir la apariciòn de la Microalbuminurìa (NEJM ;2011)
  • 37. Evidencias en ND Estudios como el IDNT y el IRMA 2 forman el programa Prime ,demuestran la capacidad del Irbersartan para prevenir La progresiòn de NI a NE en DM2, hipertensos y con microalbuminurìa . TRENDY , Demostrò que el telmisartan y Ramipril mejoraron la funciòn endotelial en pac DM 2 +HTA+NI ,aumentando el FPR y disminuyendo la resistencia vascular y Albuminurìa.
  • 38. Evidencias en ND Estudio ONTARGET :3 grupos paralelos (23400 pac de 40 paîses en 5,5 años). 10 mg Ramipril, 80 mg telmisartan ,10 mg ramipril + 80mg telmisartan. Conclusiòn: Se destaca la falta de beneficio adicional de la combinaciòn de ramipril + Telmisartan.
  • 39. EVIDENCIAControl Intensivo de la TA y bloqueo del SRA Diabetes tipo 1 y 2, numerosos estudios demostraron que el tratamiento antihipertensivo, INDEPENDIENTEMENTE de la droga utilizada produjo efecto beneficioso sobre la microalbuminuria (1). El bloqueo del SRA con IECA o ARAII confiere beneficio adicional Sobre la función renal, efecto renoprotector Independiente de la TA. El uso de IECA o ARAII es recomendado como terapia de primera línea para diabetes tipo 1-2 con microalbuminuria, aún estando normotensos
  • 40. Bibliografìa American Diabetes Associatiòn. Clinical Practice Recomendations 2002. Diabetes Care 2002. Diagnòstico y abordaje del riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2.AMF 2009;5(1):4-10. Directrices y guìas de concenso para el manejo de la ND.Nefrologìa .Volumen 25,suplemento 4. 2005. Documento de Consenso 2002 sobre pautas de detecciòn y tratamiento de la Nefropatìa diabètica en España. Sociedades Española de Diabetes, Endocrinologìa-Nutriciòn, Medicina Familiar y Comunitaria.Nefrologia 1997. El 7º Report of The Joint National Committe on prevention ,Detection,Evaluation and Treatment of high blood pressure.1997. Evaluaciòn Clínica de la Nefroprotecciòn de los bloqueadores de angiotensina II.Acta médica
  • 41. Bibliografìa Evaluaciòn Clínica de la Nefroprotecciòn de los bloqueadores de angiotensina II.Acta médica Costarrincense .vol 45 nùmero 002.Año:2003. Guìa Terapeutica en Atenciòn primaria.basada en la evidencia Guìa KDOQI. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease (2006) Nefropatìa diabètica:Prevenciòn o retraso por el médico general integral VS lamentos del Nefròlogo.Rev.Cubana Med.1997. Nefrologìa.Conceptos básicos en atenciòn primaria.Capitulo 6 .2009 Prevenciòn y Progresiòn de la Nefropatìa diabetica II.Atencion primaria.Medware.Año VI,Nº2.Marzo 2006. NICE. Clinical Guideline. Management of type 2 diabetes: Retinopathy, screening and early management. London: National Institute for Clinical Excellence; 2002.
  • 42. “Saber no es suficiente, debemos aplicar.Desear no es suficiente, debemos hacer” J.W. Von Goethe MUCHAS GRACIAS