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Presentación caso clínico
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Presentación caso clínico

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  • El fin de esta charla, no es presentaros una paciente ahondando en conceptos clínicos,como haría en el hospital. El tiempo que he trabajado aquí con vosotros me ha abrierto los ojos hacia otro plano de la medicina bastante desconocida para la mayoría de los estudiantes.Como he tenido la gran suerte de conocer la historia de Antonia, es un buen ejemplo para resumir por encima las áreas asistenciales de la atención primaria en su conjunto. Abrir los ojos a mis compañeros de facultad como vosotros me los habeis abierto a mi. Competencias esenciales no de la atencion primaria, sino de todo médico competente Esta paciente es un claro ejemplo del enfoque biopsicosocial de esta especialidad, del abordaje socio-familiar, utilización de recursos comunitarios 1.Competencias esenciales Comunicación:informar a los miembros de la familia de las expectativas de salud, opciones terapeuticas, bidireccional: familia quiere acompañar en casa Raz clinico:medicina de calidad, al día Gestión: coordinación con el trabajador social para cama articulada, rehabilitadores, enfemeria-medicina-------- EQUIPO MULTIDICIPLINAR COORDINADO X MEDICO Bioética: 8 minutos, atención continuada durante toda la vida.hacer saber al paciente que nos preoscupa su situacion, no solo su pg organica sino su vida de manera conjunta, intimidad,respeto confidencalidad
  • AI: el paciente no es un solo órgano sino un conjunto, diferencia fundamental con práctica hospitalaria muy especializada. Seguimiento contínuo próximo a lo largo de toda la vida.respetar ceencias, opiniones: libertad de elección.podemos intentar persuadirlo pero nunca forzar AF:Familia como recurso de la salud: formación-instrucción de la misma en adm de analgesia de rescate, medidas posturales e HD, monitorización: temperatura , estado gral, nesesidades y carencias Atencion comunitaria:mi experiencia con sixto:talleres,consulta etc taller instuto sobre el respeto, tb educación sexual, consulta joven….
  • Antonia era paciente de Gladys y de Isa desde hacía 3 años.Clínicamente presentaba la siguiente Historia:
  • Su situación socio-familiar era la siguiente Explicar mi experiencia en la casa cuando fui con gladys: EL 1º dia de mi llegada al centro le acompañé al domicilio de Antonia. Nos dirigimos a una vivienda modesta a pocos metros del hospital. De forma rutinaria, como ya Gladys e Isabel habían estado realizando desde hacia 10 días atrás. Nada más entrar percibo un ambiente tranquilo, antes de llegar a la habitación donde Antonia se encuentra, ya nos abordan parte de esa gran familia, se saludan cálidamente, ya se conocen de largo tiempo atrás. Ella nunca esta sola, siempre le acompañan sus hijas, su esposo , incluso sus nietos se involucran en acompañarla( por las noches los varones, durante el dia hijas y cuñadas;fin de semana todos). Entramos a la habitación, todo esta limpio y ordenado, todo gira en torno a ella. Luz tenue,sus familiares la acompañan desde la distancia próxima. Nos cuenta como ha trascurrido la noche, sin grandes sobresaltos, pero la notan “intranquila, respira rápido, parece que se ahoga”. La DRA le explica que con la terapia analgésica que se le esta aplicando, Antonia no esta sufriendo,pero que se puede ir ajustando el Midazolam según como la vayan encontrando. Una de sus hijas comenta que “ se nos está llendo, está perdiendo su color”, Gladys la tranquililiza, la reconforta, la acompaña. Comentan como va evolucionando la situación , refuerza positivamente el trabajo que toda la familia esta haciendo, y la suerte que Antonia tiene de estar despidiéndose en un ambiente tan íntimo y cercano como es su propia casa. Nos despedimos, Isa pasara a verla a lo largo de la mañana también,mañana volveremos a verla.
  • Crnograma de la morbimortalidad y su relación con las distitas áreas asistenciales
  • Comentar su situación basal:persona mayor de riesgo,sin deterioro cgnitivo, buen apoyo familiar, doble continente, vida cama-sillón, come y duerme bien.camina con agilidad con el andador . -Comunicación asistencial: Infromación sobre HTA como FR, posible evolución y Complicaciones, ttos existentes:pauta, e2º….escucha activa de sus Miedos y preocupaciones. Razonamiento clínico: elección tto más adecuado según las características de nuestra paciente. Gestión de la atención clínica: coordinación con la enfermera para programación de control evolutivo, planificación de actividades preventivas. -bioética: establecimiento de un vínculo médico paciente AI: nivel de estudios para adecuar el discurso
  • Sixto:tramitación de recursos, ayudas, ley de dependencia y porteriormente cama articualda AF:afasia: problemas para la comunicación verbal, hemiplejia handicap físico: movilización, reformas en la casa. Paciencia, soporte emociona COMPETENCIAS: -Comunicación: ser realistas con su situación sus posibilidades de recuperación Gestión de la atención: clinica:: medicina basada en la evidencia, protocolos y guias practicas clínicas, método clínico y gestión clínica centrada en el paciente, uso adecuado de pruebas dx, gestión farmacéutica, gestión de le incapacidad temporal, evaluación económica, estudios de utilización de medicamentos consulta de especialistas sobre secuelas y posibles opciones terapeuticas: neurólogo, cirugía;trabajo en equipo 2. ATENCIÓN AL INDIVIDUO.
  • Buen control del dolor,racheado Buen control del dolor durante todo el 2011: CON Gabapentina, en dosis crecientes, posteriormente requiere tramadol. Anticipación: información realista del pronostico de antonia, de las posibles complicaciones: encamamiento:TVP TEP, úlceras de decubito ( tb por su ppia enfermedad arterial periférica 2. ATENCIÓN AL INDIVIDUO: se ofrece a Antonia la posibilidad de ser ttda en el hospital, pero ella prefiere permanecer en su casa ATENCIÓN A LA FAMILIA:reuniones familiares reiteradas para debatir con ellos los distintos planes de actuación,dandoles siempre la opción de elegir libremente:refuerzo positivo del cuidador.ANTICIPACIÖ escucha activa:familia propone mas fisio -FORMACIÓN: tanto de los sanitarios invlucrados, como de la ppia familia:manejo de analgesia:rescates, medidas posturales….
  • Deterioro sistemico x su pg como por el tto MAL CONTROL DEL DOLOR DESDE 2012: se planteao con la familia la posibilidad de sedación profunda con midazolam antes la presencia de sintomas refractarios. Gestion farmacéutica: abastecimiento a la familia de la medicación,problema inexistente en el ámbito hospitalario. Posible gracias a la actuación de farmacia y de los auxiliares.analgésicos- ---responsabilidad civil y medico-legal AF:Complicaciones: picos febriles.sepsis.Síntomas de exitus: respiración agónica, pausas de apnea.Gestión de calidad,,organización de la documentación para la funeraria AI: antonio el marido de antonia esta decaido, le cuesta asimilar la situación: coordinación con su médico de AP para ponerle tto antidepresivo. Formación: estar preparados como profesionales para afrontar la muerte, no es facil debido al vínculo establecido con el paciente.Hay que sobreponerse y mostrarse seguros ya que somos un modelo para la familia.
  • Vivencia de la muerte : A la mañana siguiente, la familia llama a Gladys para comunicarle que Antonia ha fallecido (7h-----735 llamada). Isofacto se traslada al domicilio para proporcionar apoyo emocional, dar el pésame y retirar vias. EL ambiente está tranquilo, alguno de sus hijos e incluso su marido estaban teniendo dificultades para asimilar la situación en la que Antonia se encontraba. La idea de que estaba sufriendo les atormentaba, a pesar de que el manejo paliativo que se le estaba proporcionando estaba dirigido a evitar eso. Para sorpresa de Gladys todos están tranquilos, muy emocionados, pero tranquilos “ No ha sufrido nada,nada”, afirma uno de aquello hijos. Se fue sin sufrir, Antonia descansa en Paz. A lo largo de esa mañana una de las hijas ( la más implicada en el cuidado de su madre, no sobrecargada gracias al apoyo del resto de la familia) acude a la consulta. Se desploma, pero agradece todo el acompañamiento proporcionado y afirma “ sentirse liberada y en paz, feliz”. Gladys la felicita por como ha manejado toda la situación familiar, ha tirado de todos ellos sin derrumbarse, ya ha pasado lo peor pero hay que seguir unidos y hacer especial atención de su padre.
  • Transcript

    • 1. “COMPETENCIAS ESENCIALESEN EL ÁREA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA, A PROPÓSITO DE UN CASO” NURIA ARRIAGA OCÓN
    • 2. ÁREAS ASISTENCIALES DE LA AP:• COMPETENCIAS ESENCIALES:• Comunicación: fin del paternalismo, relación bidireccional, respeto, libertad de decisión,información.• Razonamiento clínico: juicio clínico, protocolos, guías clínicas, medicina basada en la evidencia.• Gestión de la Atención: Equipo multidisciplinar coordinado: medicina-enfermería, trabajador social, auxiliares, fisioterapia, rehabilitación, especialistas, administración. Gestión y organización de la actividad, Responsabilidad civil y médico legal.• Bioética: Relación médico-paciente: confidencialidad confianza, empatía.
    • 3. 2. ATENCIÓN AL INDIVIDUO: Paciente como un todo: organismo vivo en un marco social, familiar, económico, religioso….3.ATENCIÓN A LA FAMILIA: recurso indispensable, apoyo para el paciente, ayuda para el médico.4.ATENCIÓN COMUNITARIA: a todos los colectivos: actividades de prevención, educación, divulgación de información, apoyo, gestión de recursos.5.FORMACIÓN CONTÍNUA: autoformación, formación de residentes, estudiantes de medicina- enfermería.
    • 4. HISTORIA CLÍNICA DE ANTONIA 80 años-AF: casada, vive con su marido, tiene 6 hijos . Noenfermedades importantes en a familia-AP: Alergia a la penicilina, no hábitos tóxicos,bocio,Sdr.Ryanaud, faringitis crónica, osteoporosis, coxartrosis ycervicoartrosis.-AQ:ninguno-AO:menarquía 14 a, menopausia 50, G7.A0.V6 (1 nacidomuerto)-Problemas fundamentales y secuelas: HTA, DM, no DL.ECVE:ACV con secuelas hemiplejia, hemiparesia dcha yafasia
    • 5. PLANO BIOPSICOSOCIAL-Natural de Fuerteventura, entornosemiurbano .-Trabajó como limpiadora-Vivió con su marido,situación económica estable con acceso a recursos. -Emocionalmente estable.-Soporte familiar: muy buena relación consus hijos,viven cerca de su casa. Muchosnietos y amigos.
    • 6. HTA ACV(2003) TTO DETERIORO MUERTE SINTOMÁTICO (Enero 2012) Abril 2012 (2008-2011)PREVENCIÓN PRIMARIA: PREVENCIÓN SECUNDARIA:-FR CV ya instaurado -Secuelas: hemiplejia-control del resto de los FR dcha,hemiparesia, afasiay evitar nueva aparición - Evitar nuevos episodios- complicacionesTTO SINTOMÁTICO: DETERIORO:-Reagudizaciones del dolor -Tto refractario del dolor-Control de la analgesia -Sedación profunda-Progresión de la ECV -Acompañamiento familiar
    • 7. PREVENCIÓN PRIMARIA HTA:-Medidas HD:dieta, ejercicio fisico.-tto farmacológico: antihipertennsivos.-Control evolutivo.NIVELES AP:1. COMPETENCIAS ESENCIALES:• Comunicación : Información• Razonamiento clínico: elección del tto• Gestión de la atención clínica: coordinación con enfermería para programación de control evolutivo, planificación de actividades.• Bioética: vínculo médico paciente2. ATENCIÓN AL INDIVIDUO: Perfil de Antonia, hábitos y costumbres, nivel socio-cultural
    • 8. PREVENCIÓN SECUNDARIA: ECVE-Diagnóstico precoz de complicaciones:TEP,TVP,úlceras, EAP.-Tto eficaz-Refuerzo de medidas HD-Trabajador social ( andador, silla de ruedas, ley de dependencia),rehabilitación. Fisioterapia, logopeda (secuelas) NIVELES AP:1. COMPETENCIAS:• Comunicación: limitaciones-pérdida de autonomía, realismo en cuanto a posibilidades de recuperación.• Razonamiento clínico: toma de decisiones, pronóstico, adherencia al tto, especialistas: neurólogo, cirugía.• Gestión de la atención: trabajo en equipo• ATENCIÓN AL INDIVIDUO: tener en cuenta su adaptación• ATENCION A LA FAMILIA: limitaciones de la nueva discapacidad física, cambios situación familiar, soporte emocional. Anticipación
    • 9. TTO SINTOMÁTICO:-Tto del dolor neuropático(escalera terapéutica)-Progresión de la EAP: úlceras NIVELES AP•COMPETENCIAS:• Razonamiento clínico•Gestión de la Atención: medicina-enfermería(analgesia, curas). Trabajador social: cama articulada.Especialistas,•ATENCIÓN AL INDIVIDUO: Planteamiento de ser atendidaen el hospital o en su propia casa.•ATENCIÓN A LA FAMILIA: reunión, escucha activaunidad, libertad de decisión, refuerzo positivo delcuidador, anticipación, abordaje de la situación.•FORMACIÓN: medicina-enfermería, familia: rescates, prevención, medidas posturales.
    • 10. DETERIORO: -Cognitivo: somnolencia, desorientación, baja reactividad -De la deambulación: encamamiento, -Sistémico: Progresión del deterior cutáneo (gangrena seca), estreñimiento, incontinencia NIVELES AP3.COMPETENCIAS ESENCIALES:•Razonamiento clínico•Gestión de la atención: medicina-enfermería –auxiliares ,gestión farmacéutica: analgesia, certificado de defunción.2. ATENCIÓN A LA FAMILIA: Acompañamiento en el final de la vida, anticipación, preparación documentos, escucha activa: “La noto intranquila, respira rápido, parece que se ahoga. Se nos está yendo, está perdiendo su color”.•ATENCIÓN AL INDIVIDUO: evitar el sufrimiento. Antonio•FORMACIÓN: vivencia cercana de la muerte
    • 11. MUERTE:"El temor a la muerte, señores,no es otra cosa que considerarsesabio sin serlo,ya que es creersaber sobre aquello que no se sabe.Quizá la muerte sea la mayorbendición del ser humano, nadie losabe, y sin embargo todo el mundole teme como si supiera con absoluta certezaque es el peor de los males". Sócrates
    • 12. MUCHASGRACIAS!! DETRÁS DE LOS PAPELES HAYPERSONAS Y ACTOS MEDICOS…….