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  • 1. PAPPS
    Programa de Actividades Preventivas de Promoción de la Salud
    Actualización
  • 2. El PAPPS es un proyecto de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFyC) que pretende promover las actividades preventivas en los centros de salud.
    Comenzó más formalmente a finales de 1988 con un esquema similar a los programas de prevención y promoción desarrollados por la Canadian Taste Force (1978) y la UnitedStates Taste Force (1984).
  • 3. Objetivos
    Estimular la calidad asistencial en los centros de atención primaria de salud (APS).
    Detectar las dificultades de su implantación e identificar las necesidades de infraestructura y personal.
    Generar:
    • Recomendaciones periódicas de prioridades y métodos preventivos
    • 4. Datos de morbimortalidad
    • 5. Recursos disponibles
    • 6. Resultado de las evaluaciones
    Promover la formación y la investigación sobre la prevención en APS.
  • 7. L a parte técnica, que elabora las recomendaciones del PAPPS, diseña la elaboración y analiza sus datos, trata los siguientes ámbitos:
    Recomendaciones preventivas cardiovasculares
    Recomendaciones sobre el estilo de vida
    Estrategias de prevención del cáncer
    Prevención de las enfermedades infecciosas
    Prevención en los trastornos de salud mental
    Actividades preventivas en los mayores
    Actividades preventivas en la mujer
    Actividades preventivas en el climaterio y menopausia
    Actividades preventivas en el embarazo
    Prevención de embarazos no planificados
    Recomendaciones de actividades preventivas en la infancia y la adolescencia
  • 8. RECOMENDACIONES PREVENTIVAS CARDIOVASCULARES (PAPPS 2009)
    Séptima actualización, que con periodo bienal, presenta el grupo de prevención cardiovascular del PAPPS.
    • El Riesgo Cardiovascular se considera elemento básico para establecer las prioridades de prevención , el seguimiento y las indicaciones de tratamiento.
    • 9. Objetivo: Reducir el Riesgo Cardiovascular y no un control de los factores de riesgo de forma aislada.
  • Mortalidad y morbilidad cardiovasculares
    Mortalidad Cardiovascular
    • Las enfermedades del sistema circulatorio son la primera causa de muerte en la población española. Valores más altos en Canarias, sur y Levante.
    • 10. En 2007 causaron 124.126 muertes 32% de toda las defunciones (28% hombres;36% mujeres): Tasa Bruta de Mortalidad 277x100.000 habitantes
    • 11. Los dos principales componentes (casi 60% mortalidad cardiovascular total) son:
    • 12. Enfermedad isquémica del corazón (30%)
    • 13. Enfermedad cerebrovascular (27%)
    37% hombres
    24% mujeres
    25% hombres
    28% mujeres
  • 14. Mortalidad y morbilidad cardiovasculares
    Morbilidad Cardiovascular (Datos 2007)
    • Tasa de morbilidad hospitalaria de las enfermedades del sistema circulatorio: 1360x100.000 habitantes:
    • 15. Enfermedad isquémica 317x100.000
    • 16. Enfermedad cerebrovascular 258x100.000
    447 hombres
    189 mujeres
    280 hombres
    236 mujeres
  • 17. CRIBADO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
    Prueba de Cribado: La prueba de la tensión arterial en el consultorio
    Reducción del riesgo cardiovascular:
    • Existe relación directa entre la evaluación de la presión arterial y el beneficio que se obtiene al reducirla.
    • 18. Se ha demostrado que el tratamiento es eficaz en la reducción del ictus, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, mortalidad cardiovascular y total.
    • 19. El efecto preventivo de los antihipertensivos depende de la reducción de la presión arterial y no de los efectos pleiotrópicos específicos de cada fármaco.
  • CRIBADO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
    Recomendaciones:
    Criterio de definición:
    • Se considera hipertensión arterial cuando la presión arterial es igual o superior a 140 mmHg de sistólica y/o 90 mmHg de diastólica.
    • 20. Si la primera toma es igual o superior 140/90 mmHg se debe mirar la PA por lo menos en tres ocasiones separadas en el tiempo.
    • 21. En cada visita se tomará la presión arterial como mínimo dos veces, separadas entre sí más de un minuto.
    Recomendación:
    Se recomienda tomar la PA, al menos, una vez hasta los 14 años; cada 4 ó 5 años desde los 14 hasta los 40 años, y cada 2 años a partir de los 40 sin límite superior de edad.
  • 22. CRIBADO DE LA DISLIPEMIA
    Objetivo: Reducir la enfermedad cardiovascular, en mayor medida la cardiopatía isquémica, y en pacientes de riesgo alto, la mortalidad cardiovascular y total.
    Prueba diagnostica: Determinación del colesterol total y cHDL.
    Reducción del riesgo cardiovascular:
    • Dieta: Reducción del colesterol <15%
    • 23. Estatinas: Relación lineal cLDL con estatinas y reducción del riesgo cardiovascular.
    39 mg/dl cLDL 21% episodios cardiovasculares mayores con dosis estándares de estatinas.
    • Otros hipolipemiantes: Resina y ezetimiba ( cLDL), Niacina ( cHDL) y Fibratos ( TG) Disminuyen riesgo conorario, pero no afectan a la enfermeda d cerebrovascular o mortalidad total.
  • CRIBADO DE LA DISLIPEMIA
    Criterio de definición
    Se considera que un paciente presenta hipercolesterolemia
    límite cuando tiene unas cifras de colesterol sérico
    entre 200 y 249 mg/dl, e hipercolesterolemia definida
    a partir de cifras iguales o superiores a 250 mg/dl.
    • Se recomienda una determinación de colesterol total
    sérico y cHDL al menos una vez en los hombres antes
    de los 35 años y en lasmujeres antes de los 45 años de
    edad. Después, cada 5 o 6 años hasta los 75 años
    de edad.
    • En las personas mayores de 75 años se realizará una
    determinación si no se les había practicado ninguna
    anteriormente.
  • 24. CRIBADO DE LA DIABETES MELLITUS
    Objetivos: La reducción del riesgo cardiovascular se basa en la prevención de la diabetes mellitus tipo 2, evitando su aparición, o en disminuir el riesgo de sus complicaciones.
  • 25. Complicaciones de la diabetes
    Microangiopatía. Afectación de los vasos de pequeño calibre
    • Nefropatía. Microalbuminuria. Proteinuria. Insuficiencia renal.
    Diálisis
    • Retinopatía. No proliferativa. Maculopatía. Proliferativa. Ceguera
    • Neuropatía
    Macroangiopatía. Afectación de los vasos de mediano y gran calibre
    • Cardiopatía isquémica
    • Arteriopatía periférica
    • Enfermedad cerebrovascular
    • Afectación de otros territorios: estenosis de la arteria renal,
    aneurisma de la arteria aorta
  • 26. CRIBADO DE LA DIABETES MELLITUS
    Prueba diagnóstica: Glucemia basal
    Futuro Biomarcadores: muestran modificaciones 3-6 años antes del diagnóstico.
    Cribado más coste efectivo
    Para evitar realizar glucemias plasmásticas innecesarias
    Grupo 40-70 años, especialmente 50-70
    Subgrupo hipertensos y/o obesos
    Utilidad de la glucemia capilar
    Cuestionario (Finrisk el más usado)
  • 27.
  • 28.
  • 29. CRIBADO DE LA DIABETES MELLITUS
    Reducción del riesgo cardiovascular
    La mayoría de sujetos con nuevo diagnóstico de diabetes detectados en un programa de cribado presentan riesgo cardiovascular alto.
    Diversos estudios demuestran que actuar sobre los estilos de vida (dieta, ejercicio…) o con fármacos (metformina, acarbosa, glitazonas, entre otros) en pacientes de riesgo pueden evitar o retrasar la aparición de la diabetes hasta un 50% de los casos (DPS, DPP, STOP-NIDDM).
    Estudio UKPDS muestra el “efecto memoria”, que tiene el buen control precoz, lo que apoya el beneficio de un diagnóstico precoz para permitir un tratamiento lo más pronto posible y evitar o disminuir así complicaciones y mortalidad.
  • 30. CRIBADO DE LA DIABETES MELLITUS
    Recomendaciones
    • No se recomienda la realización de cribado poblacional para la diabetes tipo 2.
    • En personas con riesgo, como antecedentes familiares de primer grado; sobrepeso u obesidad; hipertensión arterial; dislipemia; antecedentes de diabetes gestacional o malos antecedentes obstétricos; trastornos de la regulación de la glucosa, como glucemia basal alterada o tolerancia alterada de la glucosa o miembros de etnias de alta prevalencia, se debe realizar cribado mediante glucemia basal. Si fuera normal, se recomienda repetirlo cada 3 años.
    • Se recomienda la realización de ejercicio físico y modificaciones dietéticas como medidas para controlar el peso en aquellos pacientes con riesgo aumentadode padecer diabetes tipo 2.
    • En relación con la edad, se recomienda realizar la determinación
    de glucemia basal a la vez que el resto de factores de riesgo cardiovascular que correspondan.
  • 31. CRIBADO DE LA OBESIDAD ABDOMINAL
    Objetivo:Detección de la obesidad abdominal mediante La medición del perímetro abdominal para corregirla y reducir así el riesgo de enfermedad cardiovascular.
    Prueba diagnóstica:Medición del perímetro abdominal.
    Reducción del riesgo cardiovascular:La obesidad abdominal se ha asociado con un mayor riesgo de mortalidad total en hombres de 60 a 79 años de enfermedad cardiovascular, diabetes o hipertensión arterial.
    • 32% más con perímetro 103-105 cm
    • 32. 54% más con perímetro ≥106 cm
  • CRIBADO DE LA OBESIDAD ABDOMINAL
    Recomendaciones
    Medir el perímetro abdominal a los pacientes que presenten un abdomen prominente de forma visual, para determinar si tienen o no obesidad abdominal (perímetro abdominal >102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres) y en caso positivo, proceder a la intervención sobre los estilos de vida, dieta y actividad física.
  • 33. CRIBADO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
    Objetivo: Reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y retrasar la progresión a una enfermedad renal terminal.
    Prueba diagnóstica: El mejor índice disponible en la práctica clínica para evaluar la función renal es la estimación del filtrado glomerular mediante ecuaciones.
    MDRD
    filtrado glomerular estimado = 186x(creatinina [mg/
    dl])-1,154x(edad)-0,203x(0,742 si mujer)x(1,210 si raza negra)
    Cockcroft-Gault
    Ccr= [(140 – edad)x peso (kg)] / [Crs (mg/dl)x72]x0,85
    en mujeres
  • 34. CRIBADO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
    Reducción del riesgo cardiovascular
    Se asocia a una importante morbimortalidad cardiovascular. El riesgo aumenta con el estadio evolutivo y es mayor que el riesgo de progresión a una insuficiencia renal avanzada
    Está infradiagnósticada:
    • Pocos controles de función renal.
    • 35. La enfermedad permanece oculta (creatinina sérica normal).
    La detección precoz, el control de los factores de riesgo o la enfermedad subyacente y la remisión a nefrología cuando está indicado permite disminuir la progresión de la enfermedad renal, reducir la morbimortalidad cardiovascular asociada a la insuficiencia renal, y eventualmente, preparar al paciente para la diálisis.
  • 36. CRIBADO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
    Recomendaciones
    El cribado de la enfermedad renal crónica debe realizarse anualmente en pacientes que presentan factores de riesgo cardiovascular (diabetes, hipertensión arterial u obesidad) o una nueva enfermedad cardiovascular establecida.
    La evaluación del paciente con enfermedad renal crónica o sospecha e padecerla debe incluir la estimación del filtrado glomerular mediante la fórmula del MDRD, un sedimento de orina y la determinación de albuminuria en muestra simple de orina.
  • 37. CRIBADO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
    Objetivo:
    • Diagnóstico de la enfermedad arterial periférica.
    • 38. Detección de sujetos con alto riesgo cardiovascular que requieren una intensificación del control de sus factores de riesgo.
    Prueba diagnóstica: Índice tobillo-brazo.
    IT/B
    Comparado con la angiografía; un IT/B <0.9 tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad >95% para detectar una estenosis de al menos el 50%de la luz arterial.
    • < 0.9 es sinónimo de enfermedad arterial obstructiva periférica aunque más del 80% estén asintomáticos.
    • 39. ≥ 1.4 o arteria incompresible indica alto riesgo cardiovascular.
    • 40. 0.9-1.4 puede ser normal y, en caso de sospecha de patología precisaría otras exploraciones complementarias.
  • CRIBADO ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
    Reducción del riesgo cardiovascular
    La diabetes, el tabaco y al edad son los factores que más estrechamente se asocian con un índice IT/B disminuido; en población con diabetes, el riesgo de deasarrolar un EAP depende fundamentalmente de la edad y de la duración de la enfermedad.
    Un metaanálisis ha mostrado que la medición del IT/B puede mejorar la estimación del riesgo cardiovascular realizada con tablas de predicción del riesgo (Framingham).
  • 41. CRIBADO ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
    Recomendación
    El cribado de la EAP mediante el índice tobillo-brazo debería realizarse principalmente en personas con diabetes o fumadores cuya edad se encuentra entre 50 y 69 años.
  • 42. Antiagregación
    Reducción del riesgo cardiovascular
    Está bien establecido que el beneficio del tratamiento antiagregante en prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular supera el riesgo de los efectos indeseables.
    Especialmente en prevención primaria, los beneficios deben ponerse en la balanza con el riesgo aumentado de hemorragias mayores.
    Recomendación
    En todos los pacientes con enfermedad cardiovascular, a menos que haya contraindicación formal, se recomienda tratamiento de por vida con dosis bajas de AAS (75-150mg/dia).
    En prevencion primaria debe ser una decisión individualizada considerando el riesgo cardiovascular y el riesgo de hemorragia.
  • 43. RIESGO CARDIOVASCULAR
    Método para calcular el riesgo cardiovascular
    El PAPPS recomienda la tabla del SCORE para calcular el riesgo.
  • 44. RIESGO CARDIOVASCULAR
    Concepto de riesgo cardiovascular
    La tabla SCORE estima el riesgo de mortalidad cardiovascular, es decir, la probabilidad de morirse por una enfermedad cardiovascular, coronaria o no, en los próximos 10 años.
    Prioridades en prevención cardiovascular
    Ayuda a ordenar las actuaciones en razón de la eficacia y la magnitud del beneficio.
    Prioridades en prevención cardiovascular
    1. Pacientes con riesgo muy alto cardiovascular: enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovasculararteriosclerótica (ictusisquémico o ataque isquémicotransitorio)
    2. Pacientes con riesgo alto cardiovascular:
    • Riesgo cardiovascular ≥ 5% según las tablas
    • Elevación acusada de un factor de riesgo:
    – Colesterol total ≥ 320 mg/dl o cLDL ≥ 240 mg/dl
    – Presión arterial ≥ 180/110 mmHg.
    • Diabetes tipo 1 conmicroalbuminuria o diabetes tipo 2
    3. Pacientes con riesgo cardiovascular moderado: presentan tabaquismo o algún factor de riesgo con una elevación menos intensa (dislipemia, hipertensión arterial) y un riesgo cardiovascular < 5%
    4. Pacientes con riesgo cardiovascular bajo: sin factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, hipertensión arterial, dislipemia o diabetes)
  • 45. RIESGO CARDIOVASCULAR
    Modificadores del riesgo cardiovascular
    El riesgo cardiovascular puede ser mayor que el mostrado en las tablas del SCORE en las siguientes situaciones:
    • Personas que se aproximan a la siguiente categoría de edad.
    • Evidencia preclínica de arteriosclerosis: por ejemplo mediante ecografía, tomografía computarizada u otras técnicas de imagen.
    • Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura: de enfermedad cardiovascular en familiares de primer grado, padres o hermanos, antes de los 55 años de edad en familiares hombres y antes de los 65 años en familiares mujeres.
    • Hipertrofia ventricular izquierda electrocardiográfica o ecográfica.
    • Cifras bajas de cHDL: menor de 40 mg/dl en hombres y de 46 mg/dl en mujeres (se recomienda utilizar la tabla del SCORE que utiliza el cociente colesterol total/cHDL).
    • Glucemia basal alterada.
    • Obesidad abdominal o sedentarismo.
    • Proteína C-reactiva (ultrasensible) elevada.
    • Síndrome metabólico (criterios según la clasificación de la ATP III)101: obesidad abdominal (definida por un perímetro de la cintura mayor de 102 cm en hombres y de 88 cm en mujeres), hipertrigliceridemia (TG > 150mg/dl), cHDL bajo (< 40mg/dl en hombres y < 50mg/dl en mujeres), hipertensión arterial (> 130/85 mmHg) o uso de fármacos antihipertensivos, y glucemia basal alterada, definida por una concentración de glucosa de 100 mg/dl o mayor, o uso de fármacos antidiabéticos.
  • 46. ACTUACIÓN SEGÚN EL RIESGO CARDIOVASCULAR
    Las actuaciones de educación sanitaria son la base de la intervención para la prevención de la enfermedad cardiovascular. Son de aplicación universal ante cualquier riesgo, aunque deben intensificarse en los pacientes de mayor riesgo. Por otro lado, la indicación del tratamiento farmacológico depende del riesgo del paciente y del nivel del factor del riesgo.
  • 47. ACTUACIÓN EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, RIESGO ALTO Y MODERADO
  • 48. ACTUACIÓN EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, RIESGO ALTO Y MODERADO
    Riesgo moderado
    • TA ≥ 150/95: Cambios estilos de vida varios meses antes de tratamiento.
    • 49. TA ≥ 180/110: Inicio tratamiento-
    • 50. Lesión órganos diana: Hipertrofia ventricular izquierda, Cr plasmática 1.2-1.5 mg/dl en hombres y 1.2-1.4 en mujeres, FG<60 ml/min, microalbuminuria 30-300 mg/día, hemorragias retinianas o exudados con o sin papiledema: Tratamiento cuando TA ≥ 140/90.
    • 51. Enfermedad renal: Cr plamática > 1.5 mg/dl en hombres y > 1.4 en mujeres o proteinuria >300 mg/día: Tratamiento cuando TA ≥ 130/80.
    • 52. Si proteinuria > 1g/día: TA ≥ 125/75.
  • ACTUACIÓN EN LAS PERSONAS CON RIESGO CARDIOVASCULAR BAJO
    Acciones integradas en el marco de un programa de examen periódico de salud, que incluye vigilancia sobre tabaco, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, alimentación, obesidad, diabetes mellitus, actividad física y consumo de alcohol.

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