PAPPS<br />Programa de Actividades Preventivas de Promoción de la Salud<br />Actualización<br />
El PAPPS es un proyecto de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFyC) que pretende promover las ac...
Objetivos<br />Estimular la calidad asistencial en los centros de atención primaria de salud (APS).<br />Detectar las difi...
Datos de morbimortalidad
Recursos disponibles
Resultado de las evaluaciones</li></ul>Promover la formación y la investigación sobre la prevención en APS.<br />
L a parte técnica, que elabora las recomendaciones del PAPPS, diseña la elaboración y analiza sus datos, trata los siguien...
RECOMENDACIONES PREVENTIVAS CARDIOVASCULARES (PAPPS 2009)<br />	Séptima actualización, que con periodo bienal, presenta el...
Objetivo: Reducir el Riesgo Cardiovascular y no un control de los factores de riesgo de forma aislada.</li></li></ul><li>M...
En 2007 causaron 124.126 muertes        32% de toda las defunciones (28% hombres;36% mujeres): Tasa Bruta de Mortalidad 27...
Los dos principales componentes (casi 60% mortalidad cardiovascular total) son:
Enfermedad isquémica del corazón (30%)
Enfermedad cerebrovascular (27%)</li></ul> 37% hombres<br /> 24% mujeres<br />25% hombres<br />28% mujeres<br />
Mortalidad y morbilidad cardiovasculares <br />Morbilidad Cardiovascular (Datos 2007)<br /><ul><li>Tasa de morbilidad hosp...
Enfermedad isquémica 317x100.000
Enfermedad cerebrovascular 258x100.000 </li></ul>447 hombres<br />189 mujeres<br />280 hombres<br />236 mujeres<br />
CRIBADO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL<br />Prueba de Cribado:  La prueba de la tensión arterial en el consultorio<br />Reduc...
Se ha demostrado que el tratamiento es eficaz en la reducción del ictus, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, mor...
El efecto preventivo de los antihipertensivos depende de la reducción de la presión arterial y no de los efectos pleiotróp...
Si la primera toma es igual o superior 140/90 mmHg se debe mirar la PA por lo menos en tres ocasiones separadas en el tiempo.
En cada visita se tomará la presión arterial como mínimo dos veces, separadas entre sí más de un minuto.</li></ul>Recomend...
CRIBADO DE LA DISLIPEMIA<br />Objetivo:  Reducir la enfermedad cardiovascular, en mayor medida la cardiopatía isquémica, y...
Estatinas: Relación lineal    cLDL con estatinas y reducción del riesgo cardiovascular.</li></ul>       39 mg/dl cLDL     ...
CRIBADO DE LA DIABETES MELLITUS<br />Objetivos: La reducción del riesgo cardiovascular se basa en la prevención de la diab...
Complicaciones de la diabetes<br />Microangiopatía. Afectación de los vasos de pequeño calibre<br />• Nefropatía. Microalb...
CRIBADO DE LA DIABETES MELLITUS<br />Prueba diagnóstica:  Glucemia basal<br />Futuro      Biomarcadores: muestran modifica...
CRIBADO DE LA DIABETES MELLITUS<br />Reducción del riesgo cardiovascular<br />La mayoría de sujetos con nuevo diagnóstico ...
CRIBADO DE LA DIABETES MELLITUS<br />Recomendaciones<br />	• No se recomienda la realización de cribado poblacional para l...
CRIBADO DE LA OBESIDAD ABDOMINAL<br />Objetivo:Detección de la obesidad abdominal mediante La medición del perímetro abdom...
54% más con perímetro ≥106 cm  </li></li></ul><li>CRIBADO DE LA OBESIDAD ABDOMINAL<br />Recomendaciones<br />	Medir el per...
CRIBADO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA <br />Objetivo: Reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y retrasar la progre...
CRIBADO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA <br />Reducción del riesgo cardiovascular<br />Se asocia a una importante morbimort...
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  1. 1. PAPPS<br />Programa de Actividades Preventivas de Promoción de la Salud<br />Actualización<br />
  2. 2. El PAPPS es un proyecto de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFyC) que pretende promover las actividades preventivas en los centros de salud.<br /> Comenzó más formalmente a finales de 1988 con un esquema similar a los programas de prevención y promoción desarrollados por la Canadian Taste Force (1978) y la UnitedStates Taste Force (1984).<br />
  3. 3. Objetivos<br />Estimular la calidad asistencial en los centros de atención primaria de salud (APS).<br />Detectar las dificultades de su implantación e identificar las necesidades de infraestructura y personal.<br />Generar:<br /><ul><li>Recomendaciones periódicas de prioridades y métodos preventivos
  4. 4. Datos de morbimortalidad
  5. 5. Recursos disponibles
  6. 6. Resultado de las evaluaciones</li></ul>Promover la formación y la investigación sobre la prevención en APS.<br />
  7. 7. L a parte técnica, que elabora las recomendaciones del PAPPS, diseña la elaboración y analiza sus datos, trata los siguientes ámbitos:<br />Recomendaciones preventivas cardiovasculares<br />Recomendaciones sobre el estilo de vida<br />Estrategias de prevención del cáncer<br />Prevención de las enfermedades infecciosas<br /> Prevención en los trastornos de salud mental<br />Actividades preventivas en los mayores<br />Actividades preventivas en la mujer<br />Actividades preventivas en el climaterio y menopausia<br />Actividades preventivas en el embarazo<br />Prevención de embarazos no planificados<br />Recomendaciones de actividades preventivas en la infancia y la adolescencia<br />
  8. 8. RECOMENDACIONES PREVENTIVAS CARDIOVASCULARES (PAPPS 2009)<br /> Séptima actualización, que con periodo bienal, presenta el grupo de prevención cardiovascular del PAPPS.<br /><ul><li>El Riesgo Cardiovascular se considera elemento básico para establecer las prioridades de prevención , el seguimiento y las indicaciones de tratamiento.
  9. 9. Objetivo: Reducir el Riesgo Cardiovascular y no un control de los factores de riesgo de forma aislada.</li></li></ul><li>Mortalidad y morbilidad cardiovasculares <br />Mortalidad Cardiovascular<br /><ul><li>Las enfermedades del sistema circulatorio son la primera causa de muerte en la población española. Valores más altos en Canarias, sur y Levante.
  10. 10. En 2007 causaron 124.126 muertes 32% de toda las defunciones (28% hombres;36% mujeres): Tasa Bruta de Mortalidad 277x100.000 habitantes
  11. 11. Los dos principales componentes (casi 60% mortalidad cardiovascular total) son:
  12. 12. Enfermedad isquémica del corazón (30%)
  13. 13. Enfermedad cerebrovascular (27%)</li></ul> 37% hombres<br /> 24% mujeres<br />25% hombres<br />28% mujeres<br />
  14. 14. Mortalidad y morbilidad cardiovasculares <br />Morbilidad Cardiovascular (Datos 2007)<br /><ul><li>Tasa de morbilidad hospitalaria de las enfermedades del sistema circulatorio: 1360x100.000 habitantes:
  15. 15. Enfermedad isquémica 317x100.000
  16. 16. Enfermedad cerebrovascular 258x100.000 </li></ul>447 hombres<br />189 mujeres<br />280 hombres<br />236 mujeres<br />
  17. 17. CRIBADO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL<br />Prueba de Cribado: La prueba de la tensión arterial en el consultorio<br />Reducción del riesgo cardiovascular:<br /><ul><li>Existe relación directa entre la evaluación de la presión arterial y el beneficio que se obtiene al reducirla.
  18. 18. Se ha demostrado que el tratamiento es eficaz en la reducción del ictus, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, mortalidad cardiovascular y total.
  19. 19. El efecto preventivo de los antihipertensivos depende de la reducción de la presión arterial y no de los efectos pleiotrópicos específicos de cada fármaco. </li></li></ul><li>CRIBADO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL<br />Recomendaciones:<br />Criterio de definición:<br /><ul><li>Se considera hipertensión arterial cuando la presión arterial es igual o superior a 140 mmHg de sistólica y/o 90 mmHg de diastólica.
  20. 20. Si la primera toma es igual o superior 140/90 mmHg se debe mirar la PA por lo menos en tres ocasiones separadas en el tiempo.
  21. 21. En cada visita se tomará la presión arterial como mínimo dos veces, separadas entre sí más de un minuto.</li></ul>Recomendación:<br /> Se recomienda tomar la PA, al menos, una vez hasta los 14 años; cada 4 ó 5 años desde los 14 hasta los 40 años, y cada 2 años a partir de los 40 sin límite superior de edad.<br />
  22. 22. CRIBADO DE LA DISLIPEMIA<br />Objetivo: Reducir la enfermedad cardiovascular, en mayor medida la cardiopatía isquémica, y en pacientes de riesgo alto, la mortalidad cardiovascular y total.<br />Prueba diagnostica: Determinación del colesterol total y cHDL.<br />Reducción del riesgo cardiovascular:<br /><ul><li>Dieta: Reducción del colesterol <15%
  23. 23. Estatinas: Relación lineal cLDL con estatinas y reducción del riesgo cardiovascular.</li></ul> 39 mg/dl cLDL 21% episodios cardiovasculares mayores con dosis estándares de estatinas.<br /><ul><li>Otros hipolipemiantes: Resina y ezetimiba ( cLDL), Niacina ( cHDL) y Fibratos ( TG) Disminuyen riesgo conorario, pero no afectan a la enfermeda d cerebrovascular o mortalidad total.</li></li></ul><li>CRIBADO DE LA DISLIPEMIA<br />Criterio de definición<br />Se considera que un paciente presenta hipercolesterolemia<br />límite cuando tiene unas cifras de colesterol sérico<br />entre 200 y 249 mg/dl, e hipercolesterolemia definida<br />a partir de cifras iguales o superiores a 250 mg/dl.<br /> • Se recomienda una determinación de colesterol total<br /> sérico y cHDL al menos una vez en los hombres antes<br /> de los 35 años y en lasmujeres antes de los 45 años de<br /> edad. Después, cada 5 o 6 años hasta los 75 años<br /> de edad.<br /> • En las personas mayores de 75 años se realizará una<br /> determinación si no se les había practicado ninguna<br /> anteriormente.<br />
  24. 24. CRIBADO DE LA DIABETES MELLITUS<br />Objetivos: La reducción del riesgo cardiovascular se basa en la prevención de la diabetes mellitus tipo 2, evitando su aparición, o en disminuir el riesgo de sus complicaciones.<br />
  25. 25. Complicaciones de la diabetes<br />Microangiopatía. Afectación de los vasos de pequeño calibre<br />• Nefropatía. Microalbuminuria. Proteinuria. Insuficiencia renal.<br />Diálisis<br />• Retinopatía. No proliferativa. Maculopatía. Proliferativa. Ceguera<br />• Neuropatía<br />Macroangiopatía. Afectación de los vasos de mediano y gran calibre<br />• Cardiopatía isquémica<br />• Arteriopatía periférica<br />• Enfermedad cerebrovascular<br />• Afectación de otros territorios: estenosis de la arteria renal,<br />aneurisma de la arteria aorta<br />
  26. 26. CRIBADO DE LA DIABETES MELLITUS<br />Prueba diagnóstica: Glucemia basal<br />Futuro Biomarcadores: muestran modificaciones 3-6 años antes del diagnóstico.<br />Cribado más coste efectivo<br />Para evitar realizar glucemias plasmásticas innecesarias<br />Grupo 40-70 años, especialmente 50-70<br />Subgrupo hipertensos y/o obesos<br />Utilidad de la glucemia capilar<br />Cuestionario (Finrisk el más usado)<br />
  27. 27.
  28. 28.
  29. 29. CRIBADO DE LA DIABETES MELLITUS<br />Reducción del riesgo cardiovascular<br />La mayoría de sujetos con nuevo diagnóstico de diabetes detectados en un programa de cribado presentan riesgo cardiovascular alto.<br />Diversos estudios demuestran que actuar sobre los estilos de vida (dieta, ejercicio…) o con fármacos (metformina, acarbosa, glitazonas, entre otros) en pacientes de riesgo pueden evitar o retrasar la aparición de la diabetes hasta un 50% de los casos (DPS, DPP, STOP-NIDDM).<br />Estudio UKPDS muestra el “efecto memoria”, que tiene el buen control precoz, lo que apoya el beneficio de un diagnóstico precoz para permitir un tratamiento lo más pronto posible y evitar o disminuir así complicaciones y mortalidad.<br />
  30. 30. CRIBADO DE LA DIABETES MELLITUS<br />Recomendaciones<br /> • No se recomienda la realización de cribado poblacional para la diabetes tipo 2.<br /> • En personas con riesgo, como antecedentes familiares de primer grado; sobrepeso u obesidad; hipertensión arterial; dislipemia; antecedentes de diabetes gestacional o malos antecedentes obstétricos; trastornos de la regulación de la glucosa, como glucemia basal alterada o tolerancia alterada de la glucosa o miembros de etnias de alta prevalencia, se debe realizar cribado mediante glucemia basal. Si fuera normal, se recomienda repetirlo cada 3 años.<br /> • Se recomienda la realización de ejercicio físico y modificaciones dietéticas como medidas para controlar el peso en aquellos pacientes con riesgo aumentadode padecer diabetes tipo 2.<br /> • En relación con la edad, se recomienda realizar la determinación<br /> de glucemia basal a la vez que el resto de factores de riesgo cardiovascular que correspondan.<br />
  31. 31. CRIBADO DE LA OBESIDAD ABDOMINAL<br />Objetivo:Detección de la obesidad abdominal mediante La medición del perímetro abdominal para corregirla y reducir así el riesgo de enfermedad cardiovascular.<br />Prueba diagnóstica:Medición del perímetro abdominal.<br />Reducción del riesgo cardiovascular:La obesidad abdominal se ha asociado con un mayor riesgo de mortalidad total en hombres de 60 a 79 años de enfermedad cardiovascular, diabetes o hipertensión arterial.<br /><ul><li>32% más con perímetro 103-105 cm
  32. 32. 54% más con perímetro ≥106 cm </li></li></ul><li>CRIBADO DE LA OBESIDAD ABDOMINAL<br />Recomendaciones<br /> Medir el perímetro abdominal a los pacientes que presenten un abdomen prominente de forma visual, para determinar si tienen o no obesidad abdominal (perímetro abdominal >102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres) y en caso positivo, proceder a la intervención sobre los estilos de vida, dieta y actividad física. <br />
  33. 33. CRIBADO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA <br />Objetivo: Reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y retrasar la progresión a una enfermedad renal terminal.<br />Prueba diagnóstica: El mejor índice disponible en la práctica clínica para evaluar la función renal es la estimación del filtrado glomerular mediante ecuaciones.<br />MDRD<br />filtrado glomerular estimado = 186x(creatinina [mg/<br />dl])-1,154x(edad)-0,203x(0,742 si mujer)x(1,210 si raza negra)<br />Cockcroft-Gault<br />Ccr= [(140 – edad)x peso (kg)] / [Crs (mg/dl)x72]x0,85<br />en mujeres<br />
  34. 34. CRIBADO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA <br />Reducción del riesgo cardiovascular<br />Se asocia a una importante morbimortalidad cardiovascular. El riesgo aumenta con el estadio evolutivo y es mayor que el riesgo de progresión a una insuficiencia renal avanzada<br />Está infradiagnósticada:<br /><ul><li>Pocos controles de función renal.
  35. 35. La enfermedad permanece oculta (creatinina sérica normal).</li></ul>La detección precoz, el control de los factores de riesgo o la enfermedad subyacente y la remisión a nefrología cuando está indicado permite disminuir la progresión de la enfermedad renal, reducir la morbimortalidad cardiovascular asociada a la insuficiencia renal, y eventualmente, preparar al paciente para la diálisis.<br />
  36. 36. CRIBADO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA <br />Recomendaciones<br />El cribado de la enfermedad renal crónica debe realizarse anualmente en pacientes que presentan factores de riesgo cardiovascular (diabetes, hipertensión arterial u obesidad) o una nueva enfermedad cardiovascular establecida.<br />La evaluación del paciente con enfermedad renal crónica o sospecha e padecerla debe incluir la estimación del filtrado glomerular mediante la fórmula del MDRD, un sedimento de orina y la determinación de albuminuria en muestra simple de orina.<br />
  37. 37. CRIBADO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA<br />Objetivo:<br /><ul><li>Diagnóstico de la enfermedad arterial periférica.
  38. 38. Detección de sujetos con alto riesgo cardiovascular que requieren una intensificación del control de sus factores de riesgo.</li></ul>Prueba diagnóstica: Índice tobillo-brazo.<br />IT/B<br />Comparado con la angiografía; un IT/B <0.9 tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad >95% para detectar una estenosis de al menos el 50%de la luz arterial.<br /><ul><li> < 0.9 es sinónimo de enfermedad arterial obstructiva periférica aunque más del 80% estén asintomáticos.
  39. 39. ≥ 1.4 o arteria incompresible indica alto riesgo cardiovascular.
  40. 40. 0.9-1.4 puede ser normal y, en caso de sospecha de patología precisaría otras exploraciones complementarias.</li></li></ul><li>CRIBADO ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA<br />Reducción del riesgo cardiovascular<br />La diabetes, el tabaco y al edad son los factores que más estrechamente se asocian con un índice IT/B disminuido; en población con diabetes, el riesgo de deasarrolar un EAP depende fundamentalmente de la edad y de la duración de la enfermedad.<br />Un metaanálisis ha mostrado que la medición del IT/B puede mejorar la estimación del riesgo cardiovascular realizada con tablas de predicción del riesgo (Framingham).<br />
  41. 41. CRIBADO ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA<br />Recomendación<br /> El cribado de la EAP mediante el índice tobillo-brazo debería realizarse principalmente en personas con diabetes o fumadores cuya edad se encuentra entre 50 y 69 años.<br />
  42. 42. Antiagregación<br />Reducción del riesgo cardiovascular<br />Está bien establecido que el beneficio del tratamiento antiagregante en prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular supera el riesgo de los efectos indeseables.<br />Especialmente en prevención primaria, los beneficios deben ponerse en la balanza con el riesgo aumentado de hemorragias mayores.<br />Recomendación<br /> En todos los pacientes con enfermedad cardiovascular, a menos que haya contraindicación formal, se recomienda tratamiento de por vida con dosis bajas de AAS (75-150mg/dia).<br /> En prevencion primaria debe ser una decisión individualizada considerando el riesgo cardiovascular y el riesgo de hemorragia.<br />
  43. 43. RIESGO CARDIOVASCULAR<br />Método para calcular el riesgo cardiovascular<br /> El PAPPS recomienda la tabla del SCORE para calcular el riesgo.<br />
  44. 44. RIESGO CARDIOVASCULAR<br />Concepto de riesgo cardiovascular<br /> La tabla SCORE estima el riesgo de mortalidad cardiovascular, es decir, la probabilidad de morirse por una enfermedad cardiovascular, coronaria o no, en los próximos 10 años.<br />Prioridades en prevención cardiovascular<br /> Ayuda a ordenar las actuaciones en razón de la eficacia y la magnitud del beneficio.<br />Prioridades en prevención cardiovascular<br />1. Pacientes con riesgo muy alto cardiovascular: enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovasculararteriosclerótica (ictusisquémico o ataque isquémicotransitorio)<br />2. Pacientes con riesgo alto cardiovascular:<br /> • Riesgo cardiovascular ≥ 5% según las tablas<br /> • Elevación acusada de un factor de riesgo:<br /> – Colesterol total ≥ 320 mg/dl o cLDL ≥ 240 mg/dl<br /> – Presión arterial ≥ 180/110 mmHg.<br /> • Diabetes tipo 1 conmicroalbuminuria o diabetes tipo 2<br />3. Pacientes con riesgo cardiovascular moderado: presentan tabaquismo o algún factor de riesgo con una elevación menos intensa (dislipemia, hipertensión arterial) y un riesgo cardiovascular < 5%<br />4. Pacientes con riesgo cardiovascular bajo: sin factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, hipertensión arterial, dislipemia o diabetes)<br />
  45. 45. RIESGO CARDIOVASCULAR<br />Modificadores del riesgo cardiovascular<br /> El riesgo cardiovascular puede ser mayor que el mostrado en las tablas del SCORE en las siguientes situaciones:<br /> • Personas que se aproximan a la siguiente categoría de edad.<br /> • Evidencia preclínica de arteriosclerosis: por ejemplo mediante ecografía, tomografía computarizada u otras técnicas de imagen.<br /> • Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura: de enfermedad cardiovascular en familiares de primer grado, padres o hermanos, antes de los 55 años de edad en familiares hombres y antes de los 65 años en familiares mujeres.<br /> • Hipertrofia ventricular izquierda electrocardiográfica o ecográfica.<br /> • Cifras bajas de cHDL: menor de 40 mg/dl en hombres y de 46 mg/dl en mujeres (se recomienda utilizar la tabla del SCORE que utiliza el cociente colesterol total/cHDL).<br /> • Glucemia basal alterada.<br /> • Obesidad abdominal o sedentarismo.<br /> • Proteína C-reactiva (ultrasensible) elevada.<br /> • Síndrome metabólico (criterios según la clasificación de la ATP III)101: obesidad abdominal (definida por un perímetro de la cintura mayor de 102 cm en hombres y de 88 cm en mujeres), hipertrigliceridemia (TG > 150mg/dl), cHDL bajo (< 40mg/dl en hombres y < 50mg/dl en mujeres), hipertensión arterial (> 130/85 mmHg) o uso de fármacos antihipertensivos, y glucemia basal alterada, definida por una concentración de glucosa de 100 mg/dl o mayor, o uso de fármacos antidiabéticos.<br />
  46. 46. ACTUACIÓN SEGÚN EL RIESGO CARDIOVASCULAR<br /> Las actuaciones de educación sanitaria son la base de la intervención para la prevención de la enfermedad cardiovascular. Son de aplicación universal ante cualquier riesgo, aunque deben intensificarse en los pacientes de mayor riesgo. Por otro lado, la indicación del tratamiento farmacológico depende del riesgo del paciente y del nivel del factor del riesgo. <br />
  47. 47. ACTUACIÓN EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, RIESGO ALTO Y MODERADO<br />
  48. 48. ACTUACIÓN EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, RIESGO ALTO Y MODERADO<br />Riesgo moderado<br /><ul><li>TA ≥ 150/95: Cambios estilos de vida varios meses antes de tratamiento.
  49. 49. TA ≥ 180/110: Inicio tratamiento-
  50. 50. Lesión órganos diana: Hipertrofia ventricular izquierda, Cr plasmática 1.2-1.5 mg/dl en hombres y 1.2-1.4 en mujeres, FG<60 ml/min, microalbuminuria 30-300 mg/día, hemorragias retinianas o exudados con o sin papiledema: Tratamiento cuando TA ≥ 140/90.
  51. 51. Enfermedad renal: Cr plamática > 1.5 mg/dl en hombres y > 1.4 en mujeres o proteinuria >300 mg/día: Tratamiento cuando TA ≥ 130/80.
  52. 52. Si proteinuria > 1g/día: TA ≥ 125/75.</li></li></ul><li>ACTUACIÓN EN LAS PERSONAS CON RIESGO CARDIOVASCULAR BAJO<br /> Acciones integradas en el marco de un programa de examen periódico de salud, que incluye vigilancia sobre tabaco, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, alimentación, obesidad, diabetes mellitus, actividad física y consumo de alcohol.<br />
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