Dr. Jonatha Ortiz

1. MANEJO DE OPIOIDES EN
PACIENTETERMINAL
JONATHANORTIZGONZALEZ (R3)
MEDICINA DE FAMILIA FUERTEVENTURA-

2. GENERALIDADES
• 1/ PRINCIPIOS GENERALES DEL CONTROL DE SINTOMAS
• Evaluar antes de tratar: no atribuir los sintomas (dolor) al hecho de tener cancer y preguntarse el
mecanismo fisiopatologico concreto.Ademas de la causa, evaluar el impacto fisico y emocional.
• Explicar las causas de los sintomas al paciente y a su familia.
• La estrategia terapeutica a aplicar siempre sera mixta: general de la situacion de enfdad terminal y
especifica de cada sintoma
• El tratamiento siempre ha de ser individualizado :hay que discutir las opciones con el pacte.
• Monitorizacion de los sintomas: con instrumentos de medida estandarizados(escalas analogicas,…)
• Dar instrucciones correctas y completas sobre el tratamiento (inteligible, dejar por escrito,…)y de sus
efectos secundarios
• A sintomas constantes, tratamiento preventivo: algunos sintomas son permanentes, en estos casos
los medicamentos seran fijos , nunca a demanda(dolor++)
• Revisar, revisar, revisar: para titular medicamentos, y sus posibles efectos secundarios.Y porque el
cancer es una enfdad progresiva.
• No limitar los tratamientos al uso de farmacos: uso de frio /calor, masajes, dieta,...

3. GENERALIDADES
• 2/ Criterios para el uso de farmacos en pacientes terminales
• El objetivo es el confort: nunca vamos a curar el enfermo, el objetivo del farmaco es mejorar el
bienestar del pacte
• Eficacia comprobada: solo se usan 15-20 medictos para controlar los sintomas en pactes
terminales, no estar cambiando de manera preciîtada a los ultimos farmacos salidos en el
mercado
• Pocos efectos indeseables subjetivos: por las peculiaridades del enfermo terminal, los efectos
secundarios de algun medicto ,si no producen malestar subjetivo, no nos van a preocupar
demasiado (ej cara de luna llena y corticoides);
• Procurar usar la via oral, evitar pastillas grandes y de mal sabor
• UsarVias de administracion alternativas (via subcutanea, transdermica, sublingual,..;)
• Administracion sencilla: simplificar para mejorar cumplimiento(elegir cuando se pueda de
accion prolongada,…). Restringir el numero de farmacos en lo posible.
• No olvidar las medidas no farmacologicas (soporte emocional, medidas fisicas,…)

4. GENERALIDADES
• 3/ Principios generales del uso de analgesicos:
• Cuando el enfermo dice que le duele, es que le duele : "el dolor propio siempre es insufrible, y el ajeno siempre exagerado"
• La potencia del analgesico la determinara la intensidad del dolor y nunca la supervivencia prevista: "como le vamos a empezar a dar morfina si todavia le queda un ano de vida?",
aunque fuera cierto, no es motivo para no comenzar con analgesicos potentes si fuera necesario.
• Siempre que sea posible, usar la via oral: "tomarse una pastilla duele menos que recibir una inyeccion"
• Forman parte de un control multinodal del dolor: "la morfina enviada por correo no es tan efectiva", el medico debe dar soporte, informacion honesta y sincera lo que dara el
maximo efecto analgesico al farmaco; el dolor no es un mero acontecimiento fisiologico, es tbm emocional, cognitivo y social (" es una experiencia sensorial y emocional
desagradable, asociada a una lesion histica presente o potencial o descrita en terminos de la misma",1973). Varios factores alteran el umbral del dolor y hay que tenerlos en
cuenta: sueno/reposo, comprension, ansiedad, estado de animo, …
• A veces es preciso valorar el alivio obtenido y los efectos colaterales: ej, llegar a un acuerdo con el enfermo que prefiere controlar su dolor en un 80% y no tener nauseas o
somnolencia excesiva.
• Generalmente son necesarios farmacos adyuvantes.
• Los farmacos psicotropos no deben usarse por rutina: "el mejor psicofarmaco es un medico atento y disponible": en la 1era consulta es frecuente encontrarse a un pacte abatido;
es mas prudente esperar a que el enfermo tenga controlados los sintomas fisicos y que comprenda que va a recibir ayuda;
• Los analgesicos hay que administrarlos a horas fijas: "el dolor cronico necesita una terapia preventiva": en caso de dolor constante como es el provocado por el cancer, hay que
dar los analgesicos como la insulina a los diabeticos; el intervalo de administracion lo determina la duracion de su efecto(4horas para el sevredol,...) Hay que tener en cuenta que
el dolor: Recuerda la enfdad; una vez reaparece el dolor se precisan dosis mayores para su control; su reaparicion recidivante puede hacerle perder la confianza en el equipo
medico; tbm se evita al pacte la responsabilidad de pedirlo, y a pactes con miedo a volverse adictos, sera mas dificil que piensen en ello.
• Jamas usar un placebo,es etica y clinicamente inaceptable
• No usar medicamentos compuestos, para su correcta titulacion (*aunque puede ser util paracetamol+codeina)
• Las dosis se regularan individualmente, por las diferencias tan tremendas entre los enfermos con cancer;
• El insomnio debe tratarse de manera energica, porque una noche en vela disminuye mucho el umbral del dolor
• SE puede, y con frecuencia se debe mezclar analgesicos perifericos(AAS x ej) con analgesicos centrales(opioides)
• No se deben sin embargo nunca mezclar 2 analgesicos opioides, algunos no son compatibles, y hace dificil su dosificacion.
• A veces es necesario ingresar al enfermo para controlar su dolor

5. LOS MITOS DE LA MORFINA• "Se hara drogadicto": la definicion de la OMS de la drogodependencia excluye el uso de opioides en enfermos con cancer, ya que no es para obtener
un efecto psiquico; a pesar de que varios estudios concluyen que el problema es insignificante y que se trata de un enfermo con expectativas de vida
limitadas, muchos medicos conservan este concepto erroneo y esto influye de forma negativa sobre el alivio del dolor
• "La morfina por via oral, es inefectiva": es igual de efectiva que por via SC o IV, pero dada su pobre biodisponibilidad se requiere de dosis dobles o
triples respectivamente.
• "El pacte usara morfina para suicidarse": 1ero no se suicidan mas que la poblacion general;2ndo, ningun caso de suicidio con morfina ha sido
registrado ; 3ero, puede ser mas probable que se suicide si no se le da morfina( ideas suicidas se multiplican por 2 en pactes con dolor).
• "si tiene morfina en casa, se la robaran": autoridades aclaran que no existe tal problema
• "si a un paciente de cancer le han prescrito morfina, es que se esta muriendo": por desgracia, con demasiada frecuencia al pacte solo se le concede
el beneficio de un analgesico potente cuando es moribundo
• "es una especie de muerto que vive":el uso correcto de opioides si no es demorado hasta que el pacte este agonizando, le permite vivir una vida mas
normal que sufriendo un dolor intenso
• "La morfina provoca euforia":se confunde la euforia con la sensacion de bienestar que experimenta el enfermo al ser aliviado de su dolor.
• "La tolerancia se desarrolla rapidamente y al final ya no sera efectiva": la tolerancia al farmaco hace que muchos digan "como vamos a darle
morfina si todavia le queda un ano de vida": 1ero, lo incierto de esas previsiones, 2ndo, debe comenzarse exactamente en el momento que sea
preciso, ed, cndo los analgesicos del segundo Escalon (opioides debiles) ya no Sean efectivos; 3ero, la morfina es el unico analgesico que no tiene
"efecto techo" pudiendo aumentarse las dosis casi de manera indefinida ( cndo ha de aumentar la dosis se deben 1er lugar al progresivo crecimiento
del tumor, pero tbm a factores que influyen en el umbral del dolor, a dolor insensible a morfina cuando no se prescribe los coanalgesicos oportunos).
Estudios revelan que la gran mayoria se controlan con dosis diarias de entre 90 y 120mg segun los diferentes centros;
• "La morfina provoca depresion respiratoria": el dolor actua como antagonista fisiologico de los efectos depresores centrales de la morfina; mientras
un enfermo tenga dolor y se titule cuidadosamente la morfina, este riesgo es minimo. La insuficiencia respiratoria previa tampoco supone una
contraindicacion al uso de morfina, solo que seran dosis iniciales mas bajas; ademas existe un antidoto(naloxona) , que por experiencia jamas hubo
que usar.

6. TRATAMIENTO DEL DOLOR: ESCALERA De ANALGESICOS
• Medicamentos del 1er Escalon: ASPIRINA (1/2 vida: 3-6h), muy efectiva en dolores oseos;Dmax: 1000mg/4h. PARACETAMOL (1/2 vida:3-
4h) Dmax:1g/4h. METAMIZOL : Dmax 8g/dia, su actividad espasmolitica la hace efectiva en dolores viscerales; IBUPROFENO, buena
analgesia en picos dolorosos; NAPROXENO
• Medicamentos del 2ndo Escalon(OPIOIDES DEBILES): CODEINA, Dmax 60mg/4h,TRAMADOL (opioide debil y IRserotonina)
*asociacion interesante en paliativos: con paracetamol (Zaldiar,CodEfferagan).
• *TAPENTADOL
• Medicamentos de 3er Escalon( OPIOIDES MAYORES):
• -MORFINA: es el farmaco de eleccion:
• -Uso : DOLOR. Disnea.Tos. Diarrea
• -Efectos 2ndarios: Estrenimiento, nauseas y vomitos, sudoracion profusa, confusion con obnubilacion
• -Presentaciones: -Forma Oral solida de liberacion inmediata, Sulfato de Morfina (SEVREDOL): 1/2 vida 4h, se administra cada 4
horas
• Indicada para : -Alivio del dolor intenso que requiera opioides
• -Titulacion de dosis al inicio del tto con morfina
• -Tto de rescate durante el tto con morfina de liberacion controlada
• -Forma oral solida de liberacion controlada:Sulfato de Morfina MST Continus: se administra cada 12 horas
• Indicada: para el tto prolongado del dolor cronico intenso que requiera tto con opioides
• -Forma parenteral: Cloruro Morfico equipotencias segun la via administracion: ORAL 3- SC 1.5- IV 1

7. • FENTANILO: opioide de sintesis, agonista puro de potencia entre 75 y 100 veces superiores a la morfina
• - Uso: el mismo, pero por su liberacion transdermica su uso se reduce al control del dolor cronico intenso en pactes
sintomaticamente estables
• -Vias: ParchesTRANSDERMICOS(DUROGESIC): su efecto dura 72 horas, tarda 15 horas en alcanzar el nivel de
analgesia y al retirarse el parche sigue liberando fentanilo 15h mas
• -existen tablas de conversion de morfina a fentanilo(NB: parche de 25: 25 microgramos/h) ej: morfina 45 mg/dia -
>5mg /dia fentanilo : 20 mcg/h-> parche de 25
• OXICODONA: opioide de sintesis, agonista puro de la morfina; tambien en comprimidos retard o de liberacion rapida.
• *COANALGESICOS: serie de medicamentos que pueden usarse conjuntamente con todos los analgesicos, algunos
incluso son de eleccion en algunos tipos de dolor:
• -Corticoides: Usos: -Generales: aumentan la fuerza; aumentan el apetito; aumentan la sensacion de bienestar
• -Especificos: fiebre y sudoracion; Sindrome deVena Cava Superior
• -Usos como analgesicos: en aumento de presion intracraneal; en compresion nerviosa y
medular; en dolor oseo;
• -DEXAMETASONA 1 ; URBASON (METILPREDNISOLONA) 5 ; DEFLAZACORT 10
• -AntiDepresivos: el mas usado por su efecto analgesico es la AMITRIPTILINA (Triptizol), sbtodo en dolor por
deaferenciacion (ej neuralgia postherpetica) que no responde a morficos; empieza a actuar ras 3-5 dias y hay que
esperar 4 semanas antes de retirarlo por falta de eficacia;
• -AntiConvulsivantes: sbtodo en dolor Neuropatico que se presenta en "latigazos" o en "sacudidas" (ej Neuralgia del
trigemino); CARBAMACEPINA (TEGRETOL) , GABAPENTINA, PREGABALINA (LYRICA);
• -Relajantes musculares : dolores por metastasis en huesos que provocan espasmos musculares;YURELAX o
DIAZEPAN;

8. MANEJO DEL DOLOR POR CANCER CON OPIOIDES
• Cuando el dolor no se controla de forma efectiva, se pasa a un medicto del peldano siguiente hasta llegar al ultimo escalon donde esta la morfina.
• Pautas generales de uso de opioides:
• -prescribir dosis fijas con intervalo regulares y vias de adùministracion apropiados
• -indicar dosis de rescate para prevenir el dolor proxistico
• -realizar una titulacion individualizada y cuidadosa
• -prevenir y manejar los efectos 2narios de los opioides
• -usar adecuadamente los conalgesicos
• -considerar ttos secuenciales de opioides en caso de mal balance analgesia/efectos adversos
• 1/Paciente sin opioide previo:
• -Evaluacion inicial: -descartar causas de dolor no asociadas al cancer
• -evaluar intensidad del dolor
• -Considerar necesidad de ttos especificos segun el mecanismo, ubicacion y el tipo de dolor
• -Evaluar la funcion renal: pacientes con IRenal acumulan metaboltoos toxicos de los opioides
• Inicio y titulacion inicial de los analgesicos:
• Si dolor intenso / elegir
• -morfina 10mg/4h VO + 5mg de rescate
• -oxicodona 5mg /4h VO y dosis de rescate
• -Metadona 5mg VO cada 8-12h
• Ademas iniciar antiemeticos y laxantes y monitorizar frecuentemente efectos adversos

9. • 2/ Pacientes con tto opioide previo:
• Determinar la Dosis Diaria total utilizada (regular+rescates) , incrementar en un 30% , volver a dividir entre 6 dosis diarias; Prescribir
Dosis de rescate del 10% de la nueva dosis diaria.
• Ej: Dtotal diaria: 60 mg + 5 rescates de 5mg. Dtotal: 85 mg ; pacte refiere dolor EVA 7/10
• Aumentar en 30% : 85 mg-> 110mg ; 110/6: 18mg/dosis: 20mg/ 4h
• + d rescate : 10% 110mg: 10mg
• : morfina 20mg/4h +rescates de 10mg hasta cada hora si dolor;laxantes y antiemeticos.
• Si el pacte refiere mal control del dolor pese a aumento de dosis o toxicidad/efectos adversos: tratar los efectos adversos y considerar
posibilidad de cambiar el opioide.
• 3/ Pacte con tto opioide previo y dolor de dificil control: hay que considerar:
• -Abuso de sustancias: evaluar alcoholismo y adiccion a drogas.
• -Ansiedad y depresion: evaluar apoyo psicologico y/o psiquiatrico
• -Somatizacion: hablar sobre la diferencia entre nocicepcion y sufrimiento en la expresion del dolor;
• -Dolor incidental: considerar radioterapis o otros especialistas si necesario
• -Dolor Oseo: considerar AINE , radioterapia e IC aTraumatologo si fractura o riesgo d ella
• -Dolor neuropatico: considerar Amitriptilina , anticonvulsivantes o corticoides
• -si pacte presenta neurotoxicidad por opioides(delirium, alucinaciones,mioclonias,…), cambiar el opioide y asociar haloperidol , risperidona
• La rotacion del opioide ha de hacerse con cuidadosa atencion, de preferencia por un especialista (U;Paliativos);

10. USO DE LA MORFINADOSIS INICIALES:
-Dosis inicial media: 30-60mg diarios por via oral
-dosis inicial mas alta: dolor intenso o incapacitante; dosis tope previas de otros opioides menos potentes
-dosis inicial mas Baja: desnutricion grave, edad muy avanzada, Insuficiencia organica grave(Renal, hepatica, respiratoria)
REFLEXIONES EN EL MOMENTO DE PRESCRIBIR MORFINA:
-He prescrito un laxante? : "la misma mano que prescribe un opioide debe prescribir un laxante"
-He prescrito un antiemetico? : es prudente en todos los enfermos durante los 3-4 1eros dias;
-Debo prescribir un coanalgesico? Antidepresivo, corticoide,…
-HE transmitido fe en mejorar la situacion en los proximos dias? , He dado disposiciones para una nueva cita ? : sistematicamente reevaluar alas 48h para comprobar eficacia y efectos
adversos; 3 posibilidades: respuesta completa (dolor "controlado": EVA <3/10, >3 crisis en 24h), respuesta parcial: es una indicacion de aumento de dosis de 30-50% y posibilidad de
agregar un co analgesico, No respuesta ( por dosis , posologia , via inadecuadas, dolor resistente, no usar coanalgesicos, no prevenir efectos adversos, no informar a enfermo y
familiares, pbmas psicosociales graves, olvidar medidas generales)
-He advertido de los posibles efectos adversos?
-He dado por escrito y con detalles suficientes como seguir el tto farmacologico?
-CUANDO USAR LAS FORMULAS DE LIBERACION RETARDADA?
Solo en situaciones estables(dolor bien controlado) que exige <3 rescates al dia; siempre se empezara por la de liberacion rapida y cndo el dolor este controlado se pasa a la retardada /12h.
Para reajustar dosis medias diarias, por progresion de enfdad, por efecto tolerancia o por aparicion de nuevos sintomas que respondan al la morfina (disnea) , pasar de nuevo a
formula rapida e incrementar entre 30-50% la dosis total diaria;
-CONTROL DEL DOLOR IRRUPTIVO: debe preveerse su control con dosis de resacte de un analgesico de accion rapida/
SEVREDOL, OXICODONA de accion rapida, FENTANILOTRANSMUCOSO (ACTIQ)

11. • 1/INMEDIATOS : la mayoria desaparecen tras los 5-6 primeros dias de tto:
-Nauseas y/oVomitos : se prevendra con antiemeticos: metoclopramida y domperidona; haloperidol y
clorpromazina incluso. Investigar otras causas de nauseas y vomitos en estos enfermos (aumento de PIC,
ansiedad, hipercalcemia,…)
-Boca seca: medidas generales: pequenos sorbos de agua, zumo de frutas con cubitos de hielo,
manzanilla con limon, … cada 2-4h; descartar tambien candidiasis oral
-Somnolencia: si esta somnolencia permanece despues de unos dias, valorar:
-no estara el paciente mas grave de lo que parece?
-esta el paciente recuperandose de un estado de cansancio prolongado?(varias noches sin dormir)
-si tiene Insuficiencia REnal , probar a reducir la dosis de morfina
-Existe una metastasis cerebral y la morfina ha aumentado la Presion IntraCraneal?Anadir
dexametasona?
-Esta cianotico el pacte por una Insuficiencia Respiratoria agravada por la morfina?
-Esta en tto con psicotropos? Son necesarios? Se pueden reducir o interrumpir?
-Astenia
-Sintomas confusionales , por neurotoxicidad . Inestabilidad; Prurito a veces
2/CONSTANTES : los mas frecuentes : ESTRENIMIENTO, NAUSEAS/VOMITOS, SUDORACION, ASTENIA;