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Novedades Anticoagulantes Orales
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Novedades Anticoagulantes Orales

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  • 1. Novedades terapéuticas en la anticoagulación. Yaima Zamora Rojas. Residente 2do año MFyC
  • 2.  Las enfermedades tromboembólicas constituyen uno de los mayores problemas de salud en los países desarrollados. Su tratamiento está basado en los fármacos anticoagulantes, que van a evitar la formación de trombos en el árbol arterial, en el venoso y en las cavidades cardiacas.  Durante mas de 50 años, el tratamiento anticoagulante se ha realizado con heparinas seguido de los antagonistas de la vitamina K (AVK), en la actualidad los nuevos anticoagulantes orales (NACO) han demostrado seguridad y eficacia respecto a la warfarina y las heparinas de bajo peso molecular tanto en la profilaxis (prótesis de cadera y rodilla), como en el TTo (FA y Enf. Tromboembólica venosa).
  • 3. Características de un ACO ideal:  Eficaz  Seguro  Cómodo  Barato
  • 4. Ventajas y desventajas de los ACO conocidos: HBPM: Ventajas:  No necesitan monitorización ni ajuste de dosis, dosis según peso.  Efecto predecible y vida media cortas.  Seguras y eficaces en ETV y sind. coronarios agudos Desventajas:  Eliminación por vía renal  La administración por vía parenteral  Desarrollo de trombopenia y osteoporosis con TTo prolongado.  Antídoto (sulfato de protamina) solo neutraliza 50% actividad anti - Xa
  • 5. Ventajas y desventajas de los ACO conocidos AVK (warfarina y acenocumarol) Ventajas:  Fármacos ampliamente conocidos  Seguros y eficaces  Bajo coste  Antídoto: Vit K Desventajas:  Retraso en el inicio de acción  Prolongada duración de su efecto  Interactúan con numerosos fármacos y alimentos  Necesitan monitorización y ajuste de dosis (INR)
  • 6. Indicación de tratamiento anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular no valvular  Como regla general que se recomienda la TAO (tradicionalmente con AVK hasta alcanzar un INR estable en un rango de 2-3) en pacientes con una puntuación CHADS2 ≥ 2.  De la evaluación del riesgo hemorrágico por la escala HAS-BLED no se derivan recomendaciones terapéuticas más allá de realizar un seguimiento más estrecho en pacientes con alto riesgo hemorrágico.
  • 7. Nuevos anticoagulantes orales:  Los cuatro nuevos anticoagulantes con desarrollo clínico más avanzado son dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán
  • 8. Dabigatrán  Es un inhibidor directo de la trombina.  El pico plasmático se consigue en 2 h y la semivida es de 8 h tras una dosis única y de 12-17 h tras múltiples dosis  El 80% se elimina vía renal y un 20% vía biliar  Prolonga el TTPA y tiene un efecto mínimo en el tiempo de protrombina  Contraindicado en pacientes con filtrado glomerular menor de 30ml/min  No es metabolizado por el citocromo P450
  • 9. Rivaroxabán  Inhibidor potente y selectivo del factor Xa  Se absorbe vía oral y la comida no interfiere en su absorción  El pico plasmático se consigue a las 3 h y la semivida es de 5-9 h en adultos jóvenes y 11-13 h en ancianos  Eliminación en 30% fecal y 70% vía renal  Contraindicado si FG menor 15ml/min  Prolonga el tiempo de protrombina y reduce el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA)
  • 10. Apixabán  inhibidor selectivo y reversible del centro activo del factor Xa  Se absorbe vía oral  El pico plasmático se consigue a las 3 h y su semivida puede oscilar entre 8 y 15 h  El 25% se excreta vía renal, mientras el resto aparece en las heces  Prolonga el tiempo de protrombina y reduce el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA).
  • 11. Situaciones en las que los AVK continúan siendo la opción terapéutica recomendada en el marco del SNS  Pacientes ya en tratamiento con AVK y buen control de INR.  Nuevos pacientes con fibrilación auricular no valvular en los que esté indicada la anticoagulación  Fibrilación auricular con afectación valvular , definida como estenosis mitral u otra valvulopatía significativa que requiera tratamiento específico programado o ya efectuado (prótesis, valvuloplastia). Los AVK son de elección. Dabigatrán se encuentra contraindicado en pacientes con prótesis valvulares cardíacas
  • 12. Situaciones en pacientes con fibrilación auricular no valvular en las que los NACO pueden considerarse una opción terapéutica en el marco del SNS  Pacientes con hipersensibilidad conocida o con contraindicación específica al uso acenocumarol o warfarina  Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC) (excepto durante la fase aguda) en los que se valore que los beneficios de la anticoagulación superan el riesgo hemorrágico  Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimagen de alto riesgo de HIC : debido a su menor potencial para inducir HIC  Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios tromboembólicos arteriales graves a pesar de un buen control de INR  Pacientes que han iniciado tratamiento con AVK en los que no es posible mantener un control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento terapéutico
  • 13. Situaciones generales en las que la TAO (ya sea con AVK o NACO) está contraindicada o ésta es inconveniente  Pacientes que no colaboren y no estén bajo supervisión. Por ejemplo: pacientes con deterioro cognitivo significativo, alcohólicos o con trastornos psiquiátricos, no supervisados  Embarazo.  Hemorragia aguda (al menos durante las 2 primeras semanas tras el episodio), incluyendo hemorragia gastrointestinal, intracraneal, urogenital o del sistema respiratorio, pericarditis aguda, derrames pericárdicos y endocarditis infecciosa.  Intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en el sistema nervioso central.  Hipertensión grave y/o no controlada  Enfermedades hepáticas o renales graves (por el riesgo de sangrado) y alteración de la hemostasia (coagulación, fibrinólisis, función plaquetaria)
  • 14. Conclusiones:  Dabigatrán, apixabán o rivaroxaban son las nuevas alternativas de TACO.  Dabigatrán o rivaroxabán son los más usados en Qx de cadera y rodilla  Los NACO tienen limitaciones como manejo antes y después de una cirugia, procedimientos invasivos,anestesia neuroaxial, hemorragía, necesidad de cirugía urgente o reversión urgente sin disponibilidad de antídotos.  Mala adherencia del paciente obstaculizando seguimiento estrecho y perdida de su eficacia y seguridad. Unido al elevado coste.  Las características de los NACO los convierten en opción muy atractiva para sustituir las HBPM y AVK de forma progresiva y prudente, muchos se olvidarán del Tto clásico y otros ni siquiera lo conocerán.

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