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Hipoacusia Hipoacusia Presentation Transcript

  • Explorando la Hipoacusia en Atención Primariadr. Anastasia Scarlatescu R1coordinador dr. Lucia Tejera Pulidooct 2011 Fuerteventura
  • TérminosHipoacusia = disminución leve o moderada deaudiciónSordera = pérdida de audición de mediana y fuerteintensidadCofosis = pérdida de audición es completa o sólo sequedan restos auditivosAcúfenos (tinnitus) = percepción audititva en ausenciade estímulo acústico
  • Términos
  • Términos S/1-E
  • Términos S/1-E 1-S/E
  • TérminosS= la probabilidad de que un individuo enf. tenga un test+ (lacapacidad del test de detectar enfermos).E = la probabilidad de que un individuo sano tenga un test - (lacapacidad del test de detectar sanos).VPP = la proporción de VP entre aque&os que han sido identificadoscomo + en el test.VPN = la proporción de VN entre aque&os que han sido identificadocomo - en el test.CPP (LR+) = la probabilidad de que un resultado + provenga de un S/1-Eenf ente a que provenga de un sano (cuanto más alto sea este valor,mayor será la probabilidad)CPN (LR-) = la probabilidad de que un resultado - provenga de unenfermo ente a que provenga de un sano (cuanto menor sera el valor, 1-S/Emenor será la probabilidad enfermedad)
  • CP+ >10: incrementos importantes de la probabilidad de confirmar laenfermedadCP+ 5-10: incrementos moderados de la probabilidad de confirmar laenfermedadCP+ 2-5 incrementos pequeños de la probabilidad de confirmar laenfermedadCP+ <2: poco probable que cambie la probabilidad de confirmar laenfermedadCP - 0,5-0,1: incrementos moderados de la probabilidad de descartarla enfermedadCP- <0,1: incrementos importantes de la probabilidad para descartar laenfermedadCP- <0,05 : incrementos muy importantes de la probabilidad dedescartar enfermedadCP- <0,01: practicamente descarta enfermedad incluso en situacionesde alta prevalencia
  • Hipoacusia - generalidadesAfecta - >65 años 25-40 % - >85 años 80 %Hipoacusia a) ligera 30-70 dB b) media 71-85 dB c) grave > 86 dBHipoacusia a) neurosensorial (percepción) - la lesión se localiza en la cóclea y en la vía nerviosa -más ecuente y suele ser irreversible b) de transmisión (de conducción) -el origen se encuentra en el OE y OM -la mayoría son potencialmente curables
  • AnamnesisTanto la queja espontánea del pac. sobre su problema auditivocomo la respuesta afirmativa a las preguntas: ¿ tiene alguna dificultad para oír ? ¿ cree ud. que tiene algún problema de audición ? grado de recomendación A S 71%; VPP 48%Test de discapacidad auditiva HHIE-S (gr. de recomendación A) - cuestionario autoadministrado con 10 preguntas - mide el grado de discapacidad social y emocional por la pérdida de audición
  • ATest de discapacidad auditiva del anciano HHIE-S No veces Si 1. ¿Se siente cómodo al conocer gente nueva? 2. ¿Se ha sentido frustrado al hablar con miembros de su fam. por causa de audición? 3. ¿Tiene dificultad para oír cuando alguien le habla susurrando? 4. ¿Se siente limitado por su problema de audición?5. ¿Tiene dificultades a la hora de visitar a sus amigos, familiares o vecinos debido a su problema de audición? 6. ¿Asiste a los servicios religiosos con menos frecuencia de la que le gustaría debido a su audición? 7. ¿Tiene discusiones con miembros de su familia por problemas de audición?8. ¿Tiene dificultades para oír la TV/la radio por problemas de audición?9. ¿Tiene la sensación de que la dificultad de la audición limita u obstaculiza su vida personal?10. ¿Tiene dificultad a la hora de ir a un restaurante con sus familiares o amigos por problemas de audición? No- 0 puntos; A veces-2 puntos; Si- 4 puntos 0-8 sin limitaciones; 10-24 limitación leve moderada; 26-40 limitación grave
  • AF de sorderaAP de problemas de audiciónTto. ototóxicos (aminoglucósidos, salicilatos, diuréticosde asa, quimioterapía)Forma de aparición de la hipoacusia( aguda, progresiva,recurrente)Afectación uni/bi-lateralSíntomas acompañantes
  • Exploración física1) Otoscopía - si es N permite excluir las principales causas dehipoacusia de transmisión OE - tapón de cerumen, otitis externa, cuerpo extraño OM - otitis serosa media, perforación timpánica - sin ha&azgos NO permite descartar la otosclerosis2) La prueba más recomendada por la bibliografía mundial es laprueba de la voz susurrada - gr. de recomendación A - S 90-99% y E 80-87 %3) Test de CALFRAST - gr. de recomendación B4) Pb. de Rinne5) Pb. de Weber
  • Prueba de la voz susurradaEl examinador se sitúa detrás del pac.(para evitar que lea suslabios) a una distancia de 60 cm. Susurra una combinación de 3números y letras y le pide al pac. que las repita.Cada oído se explora independientemente, empezando con el quese siente mejor. El oído contralateral se enmascara ocluyendo eltrago al tiempo que se realizan movimientos circulares con losdedos.Si el pac. responde correctamente, la audición es N (prueba -). Sino es así, el test se repite empleando una combinación diferentede letras y números.La prueba se considera + cuando el pac. no es capaz de repetir almenos 3-6 letras/números. En este caso, se sustenta el dg. depérdida auditiva a un nivel de 30 dB.
  • Prueba de la voz susurrada buscar video
  • Test de CALFRASTEl examinador le pide al pac. que cierre los ojos, y se sitúa ente a él, con losbrazos extendidos, de forma que ambas manos estén a unos 70 cm de cada uno delos oídos.El examinador produce el sonido más intenso posible al rozar el pulgar con elresto de los dedos (CALFRAST fuerte 70). Si el pac. oye el sonido, se le pideescuchar el sonido más débil posible producido con el roce de los dedos(CALFRAST débil 70)Si el pac. no oye el sonido CALFRAST 70, se le somete a estímulos más altos,produciendo roce tras flexionar el codo a 90∘ y situando la mano a 35 cm deloído (CALFRAST fuerte 35 y CALFRAST débil 35).Si el pac. siguie sin oír, el roce se puede aproximar aún más, a 10 cm(CALFRAST fuerte 10 y CALFRAST débil 10) e incluso a 2 cm(CALFRAST fuerte 2 y CALFRAST débil 2) .Si el paciente no oye el sonido CALFRAST débil 70, supone una pérdidaauditiva por debajo por los 21 dB. La ausencia de respuesta al CALFRASTfuerte 35 supone que el umbral está a 46 dB, mientras que el umbral de lapérdida se sitúa en los 59 dB si no responde al CALFRAST fuerte 2.
  • Test de CALFRAST
  • Prueba de RinneEstá indicada para comparar la VO y la V en el mismo oído. ASe activa el diapasón con un golpe seco.Para explorar la VO: se coloca la base del diapasón sobre la mastoidesdel oído a la altura del canal auditivo externo.Para explorar la V rápidamente, y sin que disminuya la intensidad A:de la vibración, se cambia la situación del diapasón, a 2 cm delpabe&ón auricular.Se pregunta al pac. si oye mejor cuando el diapasón está sobre lamastoides (VO) o delante del oído (V A).
  • Prueba de WeberEstá indicada en la hipoacusia unilateral paradiscriminar si es transmisiva o neurosensorial.NO es útil para identificar hipoacusias bilaterales ni paradg. la pérdida auditiva.Con un diapasón se hace vibrar con un golpe seco.Después se coloca la base del diapasón en el vértex (laente, el puente de la nariz, los incisivos superiores).Se pregunta al pac. si el sonido se oye en el centro o silateraliza hacia algún lado.
  • Rinne y Weber
  • Pruebas de Rinne y Weber. Interpretación de resultados Prueba de Rinne Prueba de Weber Sonido en el centro de la cabeza. Tambien en Rinne (+): oye mejorAudición normal hipoacusias bilaterales por la vía aérea neurosensoriales y de transmisión Rinne (+): oye mejor Hipoacusia por la vía aérea, pero Lateraliza al oído sano neurosensorial acortada Hipoacusia de Rinne (-): oye mejor Lateraliza al oído transmisión por la vía ósea afectado
  • Validez diagnostica de las pruebas Respuesta HHIE-S Prueba de Prueba de Test de la Test de afirmativa Weber Rinne voz CALFRA ¿ Tiene susurrada ST problemas de audición? Umbral Umbral Umbral 30 CALFRAS Umbral 30 25dB Umbral NR 30dB dB T débil 70 dB Punto corte CPP 2,4 >8 4,5 1,6 256 Hz 3,9 6,1 3,96IC(95%) (1,6-3,8) Punto corte (1-2,3) 512 Hz 2,7 (4,5-8,4) (3,16-5) >24 4,3 CPN 0,49 Punto corte 0,7 265 Hz 0,01 0,03 0,01IC(95%) (0,41-0,59) >8 0,55 (0,48-1) 512 Hz 0,08 (0-0,24) (0,002-0,04)
  • Ensayo “Utilidad clínica de los tests de Rinne yWeber en el dg. de hipoacusia” - Chile ago. 2009Objetivos: 1) Estudiar la S y E de los test de Rinne y Weber en el dg. de hipoacusia 2) Comparar la S y E de dichos tests realizados por un operador habitual y operador ocasionalMaterial y método: Estudio transversal y ciego en 85 pac.(>4 años) con indicación de audiometría por sospecha dehipoacusia. Todos los pac. se estudiaron con Rinne y Webery se compararon con audiometría.
  • Rinne Operador Habitual Operador OcasionalPor oidos Audiometría Por oidos Audiometría Con Gap Sin Gap Con Gap Sin GapRINNE óseo/aéreo óseo/aéreo RINNE óseo/aéreo óseo/aéreo - 17 1 - 12 4 + 12 133 + 13 100 S E S E 58.62% 99.25% 48.00% 96.15% IC(95%) 40,7% IC(95%) 95,9% IC(95%) 30,0% IC (95%) 90,5% a 74,5% a 99,9% a 66,5% a 98,5%
  • Rinne Operador Habitual Operador Ocasional IC 95% IC 95% 74,2% a 50,5% aVPP 94.44% 99,0% VPP 75.00% 89,8% 86,1% a 81,3% aVPN 91.72% 95,2% VPN 88.50% 93,2% 10,88 aLR(+) 78.55 566,93 LR(+) 12.48 4,39 a 35,45LR(-) 0.42 0,27 a 0,64 LR(-) 0.54 0,37 a 0,80
  • Weber Operador Habitual Operador Ocasional Audiometría AudiometríaLateraliza 27 7 Lateraliza 17 8 No No 7 41 9 26lateraliza lateraliza S E S E 79.41% 85.42% 65.38% 76.47% IC(95%) IC (95%) IC (95%) IC (95%) 63,2% a 72,8% a 46,2% a 60,6% a 89,7% 92,8% 80,6% 87,6%
  • Weber Operador habitual Operador ocasional IC 95% IC 95% 63,2% aVPP 79.41% 48,4% a 89,7% VPP 68.00% 82,8% 72,8% a 57,9% aVPN 85.42% 92,8% VPN 74.29% 85,8%LR(+) 5.45 2,69 a 11,03 LR(+) 2.78 1,43 a 5,42LR(-) 0.24 0,12 a 0,47 LR(-) 0.45 0,26 a 0,80
  • Rinne y Weber Operador Habitual Operador Ocasional Audiometría Audiometría Normal/HSN Normal/HSNDiapasones Anormal simérica Diapasones Anormal siméricaAlterado 29 5 Alterado 25 6 Normal 9 38 Normal 8 23 S E S E 76.32% 88.37% 75.76% 79.31% IC(95%) 60,8% IC(95%) 75,5% IC(95%) 59,0% IC(95%) 61,6% a 87,0% a 94,9% a 87,2% a 90,2%
  • Conclusión según los autoresLos resultados confirman parcialmente la hipótesis de quelos tests de Rinne y Weber representan una herramienta útilen el diagnóstico de la hipoacusia tomando en cuanta suespecificidad y LR+, sin embargo a la luz de los resultados,creen que es necesario el entrenamiento y uso habitual deestos tests para mejorar su rendimiento.Los tests de Rinne y Weber, realizados e interpretados demanera correcta, junto con la clínica del pac., pueden nosólo minimizar los errores de otros tests audilógicos sinoque además nos entregan una visión global del estadoauditivo de nuestro paciente en la consulta (previo a laaudiometría), lo cual ningún otro test puede realizar.
  • AudiometríaEs un método que explora la audición mediante generadoreseléctricos de sonido que permites identificar y clasificar laspérdidas audititvas.Cuantifica la intensidad de la pérdida auditiva .Identifica el tipo de hipoacusia (transmisión, percepción,mixta).Orienta sobre la localización y la patología que la provoca.Se realiza con un aparato que emite sonidos con ecuenciasentre 125-8000 Hz e intensidades de 0-120 dB.Grado de recomendación A
  • Indicaciones audiometría(según al Catálogo de Pruebas Diagnósticas accesibles desde AP en Canarias) Ante sospecha de hipoacusia tanto de transmisión como neurosensorial. Acúfenos Aunque los pacientes que declaren padecer estos síntomas, signos y Síndrome vertiginoso patologías óticas, precisan una audiometría en la primera fase de su dg. y/o en fases posteriores, deben ser Páralisis facial remitidos sin demora al hospital de referencia y ser valorados por el Hipoacusia súbita servicio de Urgencias y/o servicio de ORL, según el circuito protocolizado que se establezca entre AE y AP. Trauma ótico
  • Otras indicaciones de la audiometríaEn la evaluación inicial y el seguimiento de trabajadoresexpuestos a ruido en su ambiente laboral, con utilidad dg.y legal. (normalmente se siguie por la Mutua).En la evaluación inicial y el seguimiento de los pacientesque precisen fármacos ototóxicos.
  • Interpretación El trazado superior siempre corresponde a la VO y el inferior a En las ordenadas, se la VA representa la intensidad (dB) que necesita el paciente para escuchar Se representa en las abscisas la . analizada (Hz) cada tono 125 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz dB 0 10 20 30 40hipoacusia ligera 50 60 70hipoacusia media 80 90hipoacusia grave 100 110 120 Oído derecho El individuo explorado oye en todas las . exploradas entre los 0-30 dB (>65 años hasta 40 dB) en los dos oídos y en las dos vías:las curvas obtenidas por VA y VO aparecen superpuestas y próximas a los 0 dB.
  • OD VO Por consenso internacional, los resultados del OD se anotan en 0 0 VA rojo, utilizando(0) para la V y (<) para la VO; AOI VO El OI en azul, utilizando (x) para la V y (>) para la VO. A 0 0 VA Los datos de unen con un trazo continuo en la V y discontinuo A en la VO. 125 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 Oído izquierdo
  • Si la lesión se localiza en el OI y/o el nervio auditivo, se afectarán las V y VO en valores A similares de pérdida, concurvas superponibles en el audiograma. P.ej.: presbiacusia (>50 años), en traumatismos sonoros cr., en la enf deMénière, el neurinoma del acústico y anteototoxicidad por fármacos.
  • Si la lesión se encuentra en el OE/OM, la audiometríapor V estará alterada pero A por VO será normal (ya que se estimula directamente el OI,evitando la zona lesionada). P.ej.: OMCr. serosa, otoesclerosis, colesteatoma, tapón de cerumen,perforación timpánica, otitis externa.
  • En este caso el déficit es doble, esdecir con afectación del sistemade transmisión y el de persepción.En el audiograma ambas curvasse encuentran por debajo delumbral de normalidad, pero nose ha&an superpuestas (V es Amás afectada que la VO), y ladiferencia de umbrales en ambasvías es superior a 15 dB en .graves y medias, para unirse enforma descendente en . altas.P. ej.: otosclerosis con afectacióncoclear y OM cr. muyevolucionadas.
  • Algoritmo de actuación en hipoacusia Hipoacusia Tapón cera Otitis externa Tto en APS Normal Signos patológicos Otoscopia OM ag-cr. Rinne y Weber Colesteatoma ORL Tumores Rinne+, Weber del lado sano Rinne-, Weber del lado afectado Audiometría Curva VO/VA afectadas Curva VO N y VA alt. H. neurosensorial H. de transmisiónUnilateral Bilateral Impedanciometría. Reflejo estapedial RMH. súbita PEATC Traumatismo Presbiacusia Impedanciome Impedanciometría aplanada. Ototoxicidad tría plana Reflejo estapedial ausente SUH Endococlear Retrococlear OMS Otoesclerosis Neurinoma del ORL Sd. de Méniére acústico; Tumor de Traumatismo base cráneo; Enf. del SNC ORL Tto an APS ORL ORL Urg
  • !Alerta- hipoacusia unilateral ! A) Hipoacusia unilateral tipo neurosensorial de instauración aguda + acúfenos, orientaran el dg. a una sordera súbita . Se considera una URGENCIA MÉDICA y el pac. debe ser transladado al hospital de referencia. B) Hipoacusia unilateral tipo neurosensorial progresiva + acúfenos, hara sospechar neurinoma del acústico. C) Hipoacusia unilateral de transmisión de instauración aguda + rinorrea + congestión nasal unilateral, debe hacer pensar en tumores de cavum.
  • AbreviacionesOE - oído externoOM - oído medioS - sensibilidadE - especificidadVPP - valor predictivo positivoHHIE -S - handicap hearing impairment in the elderly Screening versionCALFRAST -caibrated finger rub auditory screening testAF - antecedentes familiaresAP - antecedentes personales/ atención primariaAE - atención especializadaN - normalVP - verdadero positivoVN - verdadero negativo
  • Bibliografía¿Tiene una hipoacusia? -Ma. Teresa Martinez Ibáñez-AMF 2011Audiometría - Ma. del Canto de Hoyos Alonso - AMP 2009Audiometría - Catálogo de pruebas diagnósticas accesibles desde AP enCanariasUtilidad clínica de los tests de Rinne y Weber en el diagnóstico de hipoacusia - P.Badía, C. Ca&ejas, C. Gonzalez, P. Gajardo, J.L. Anabalón, C. Correa, Rev deOtorrinolaringol. Santiago ago.2009Guía de ayuda al diagnóstico en Atención Primaria- 2 ed. nov 2009Guía para e análisis crítico de estudios que evalúan exámene diagnósticos- C.Vera P-G, L. Ma. Letelier S, J. Carvajal C Ph. D, Rev Chilena Obstr Gine2005¿Tiene una apendicitis aguda? - J. F. Menárguez Puche, J.A. Sánchez Seanchez,AMF 2011