Hbpm indicaciones y pautas

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  • Acción antitrombótica relacionada con la capacidad Inh. Xa. Acción Anticoagulante relacionada con la inhibición del factor Iia. Resultado: Igual de eficacez en inhibir la formación del trómbo pero teoricamente menos riesgo de sangrado ( Teoria Contrasta con los estudios)
  • Salvo situaciones particulares
  • Es decir un efecto anticoagulante equivalente a igual dosis, en personas diferentes.
  • Importante tener en cuenta que el riesgo no desaparece con el alta domiciliaria
  • Hbpm indicaciones y pautas

    1. 1. HBPM: Indicaciones y pautas terapeuticas Dra. Nisrine Mouga
    2. 2. HBPM <ul><li>Fragmento de una heparina estándar </li></ul><ul><li>Se obtiene por despolimerización química o enzimática de la heparina no fraccionada </li></ul><ul><li> </li></ul>
    3. 3. Mécanismo de acción <ul><li>Igual que HNF => Activación sistema ATIII </li></ul><ul><li>Relación actividad anti Xa/anti IIa 2-4 veces superior que HNF </li></ul><ul><li>Potencia similar respecto a la inhibición del Factor Xa Vs Potencia menor en relación a la inhibición del F IIa. </li></ul>
    4. 4. HNF
    5. 5. HBPM
    6. 6. Farmacologia <ul><li>Mejor absorción por via cutanea </li></ul><ul><li>Menor unión a proteinas plasmáticas y a la pared endotelial </li></ul><ul><li>Vida media plasmática más larga </li></ul><ul><li>Eliminación renal </li></ul><ul><li>No atraviesa la placenta </li></ul>
    7. 7. <ul><li>Esto hace que: </li></ul><ul><ul><li>Mejor relación dosis : respuesta </li></ul></ul><ul><ul><li>Administración 1 ó 2 veces al día </li></ul></ul><ul><ul><li>No necesidad de monitorización estricta </li></ul></ul><ul><ul><li>De primera elección en embarazadas </li></ul></ul><ul><ul><li>Posibilidad de tratamiento ambulatorio seguro en pacientes seleccionados </li></ul></ul>
    8. 8. Indicaciones <ul><li>Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa </li></ul><ul><ul><li>Valoración del riesgo tromboembólico </li></ul></ul><ul><ul><li>Venous tromboembolism risk factor assessment </li></ul></ul>
    9. 9. Valoración del riesgo
    10. 10. <ul><li>Based on: Geerts WH et al: Prevention of Venous Thromboembolism. Chest 2004;126(suppl 3):338S-400S; Nicolaides AN et al: 2001 International Consensus Statement: Prevention of Venous Thromboembolism, Guidelines According to Scientific Evidence.; Arcelus JI, Caprini JA, Traverso CI. International perspective on venous thromboembolism prophylaxis in surgery. Semin Thromb Hemost 1991;17(4):322-5.; Borow M, Goldson HJ. Postoperative venous thrombosis. Evaluation of five methods of treatment. Am J Surg 1981;141(2):245-51.; Caprini JA, Arcelus I, Traverso CI, et al. Clinical assessment of venous thromboembolic risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost 1991;17(suppl 3):304-12.; Caprini JA, Arcelus JI et al: State-of-the-Art Venous Thromboembolism Prophylaxis. Scope 2001; 8: 228-240.; Caprini JA, Arcelus JI, Reyna JJ. Effective risk stratification of surgical and nonsurgical patients for venous thromboembolic disease. Seminars in Hematology, April 2001;38(2)Suppl 5:12-19.; Caprini, JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care, Dis Mon 2005;51:70-78.; Oger E: Incidence of Venous Thromboembolism: A Community-based Study in Western France. Thromb Haemost 2000; 657-660.; Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI, et al. Fondaparinux vs. Enoxaparin for the Prevention of Venous Thromboembolism in Major Orthopedic Surgery: A Meta-analysis of 4 Randomized Double-Blind Studies. Arch Intern Med 2002; 162(16):1833-40.; Ringley et al: Evalution of intermittent pneumatic compression boots in congestive heart failure. American Surgeon 2002; 68(3): 286-9.; Morris et al. Effects of supine intermittent compression on arterial inflow to the lower limb. Archives of Surgery 2002. 137(11):1269-73.; Sugarman HJ et al, Ann Surg: 234 (1) 41-46, 2001 </li></ul>
    11. 11. Guia PRETEMED 2007
    12. 13. Valoración del riesgo <ul><li>Estas tablas sirven de ayuda en la toma de decisión </li></ul><ul><li>Presentan lagunas y carecen de validación </li></ul><ul><li>Es el medico de familia quien tiene que integrar y reunir la información sobre su paciente y indicar o no la tromboprofilaxis </li></ul>
    13. 14. Casos frecuentes en AP <ul><li>Insuficiencia cardiaca estadio III o IV NYHA sobre todo si coexistencia de otros factores y encamamiento </li></ul><ul><li>EPOC con coexistencia de otros factores </li></ul><ul><li>Traumatismos de los MMII si inmovilización (fracturas o esguinzes) </li></ul><ul><li>Pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria encamados o coexistencia de factores </li></ul>
    14. 15. <ul><li>Sd nefrótico si encamamiento </li></ul><ul><li>Pacientes neoplásicos encamados con enfermedad activa sobre todo si coexisten mas factores de riesgo </li></ul>
    15. 16. Indicaciones: Terapeuticas <ul><li>Tratamiento de la ETEV (TVP O EP) </li></ul><ul><ul><li>Solo se podrián tratar a domicilio los pacientes sin compromiso hemodinámico, con buena función renal, sin coagulopatias y con pesos no extremos </li></ul></ul><ul><ul><li>Importante explicar la enfermedad y el riesgo de la terapia </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento del SCASEST </li></ul><ul><li>Prevención de la coagulación en circuitos de circulación extracorpórea </li></ul>
    16. 17. HBPM y dosificación <ul><li>Para la tromboprofilaxis: </li></ul>* Usar además metodos mecánicos HBPM Riesgo moderado Riesgo alto o muy alto * Enoxaparina sódica 20 mg / 24 h 40 mg / 24 h Dalteparina 2500 UI / 24 h 5000 UI / 24 h Nadroparina cálcica 3800 UI / 24 h 5700 UI / 24 h Tinzaparina 50 UI / kg / 24 h 75 UI / kg / 24 h
    17. 18. HBPM y dosificación Patologia Dosis terapéuticas TVP o EP (dosis anticoagulante) SCASEST Enoxoparina: 1,5 mgr / Kg / 24 h Dalteparina: 200 UI / kg / 24 h Nadroparina: 172 UI / kg / 12 h Tinzaparina: 175 UI / kg / 24 h
    18. 19. Duración <ul><li>En la tromboprofilaxis postoperatoria esta depende del tipo de cirugia </li></ul><ul><ul><li>7 a 10 dias salvo en cirugia ortopédica mayor donde se recomiendan 28 dias </li></ul></ul><ul><li>En pacientes médicos: El riesgo no desaparece con el alta a domicilio  Mantener durante el tiempo que persista el riesgo </li></ul><ul><li>En los pacientes con neoplasias se recomienda mantener la tromboprofilaxis al menos 3 meses y siempre que persista una situación a riesgo (fase activa , Quimio-radioterapia) </li></ul><ul><li>Para el tratamiento de la ETEV. Mantener hasta alcanzar niveles de anticoagulantes orales. </li></ul>
    19. 20. ¿cuándo monitorizar un tratamiento con HBPM? <ul><li>Obesos peso > 120 kg </li></ul><ul><li>Paciente con peso corporal < 45kg </li></ul><ul><li>Insuficiencia renal con aclaramientos de creatinina < a 30 ml / h </li></ul><ul><li>Mujer embarazada </li></ul><ul><li>En estos casos se recomienda medir actividad anti Xa [0,25 – 0,35 UI/ml] </li></ul>
    20. 22. Efectos adversos <ul><li>Hemorragias : </li></ul><ul><ul><li>Las HBPM presentan menor riesgo de sangrado que HNF por su efecto mínimo sobre la trombina </li></ul></ul><ul><ul><li>Más frecuente en pacientes de edad avanzada y en insuficiencia renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Protamina inhibe parcialmente el efecto anti Xa de las HBPM </li></ul></ul>
    21. 23. <ul><li>Trombopenia: </li></ul><ul><ul><li>Precoz: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>antes del 6º dia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Incidencia de 1 a 3% Vs 10% con HNF </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Autolimitada </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Raramente < 100 000 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No suspender tratameinto </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tardia: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tras 7º dia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Exepcional con HBPM Vs 1% con HNF </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Es de origen Autoinmune y Puede ser fatal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trombosis arteriales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se debe suspender el tratamiento </li></ul></ul></ul>
    22. 24. Trombopenia <ul><li>Por ello se recomienda tener al menos un recuento plaquetario antes de iniciar las heparina de bajo peso molecular y realizar otro a los 10 dias. </li></ul>
    23. 25. Efectos indeseables <ul><li>Osteoporosis </li></ul><ul><li>Hipoaldosteronismo </li></ul><ul><li>Necrosis cutáneas </li></ul><ul><li>Reacciones de hipersensibilidad </li></ul><ul><li>Alopecia reversible y transitoria. </li></ul>
    24. 26. Interacciones medicamentosas <ul><li>No se han reportado interacciones medicamentosas de los HBPM </li></ul>
    25. 27. Conclusión <ul><li>La principal diferencia entre la heparina estándar y las de bajo peso molecular consiste en su comportamiento frente al factor Xa y la trombina. </li></ul><ul><li>Las HBPM tienen mayor tiempo de vida media y su efecto es más prolongado, lo que permite su administración una o dos vezes  al día </li></ul>
    26. 28. Conclusión <ul><li>Las HBPM causan menos complicaciones hemorrágicas y  provocan menos trombocitopenia </li></ul><ul><li>Su indicación como tromboprofilaxis debe hacerse siempre en función del riesgo tromboembólico </li></ul><ul><li>No hay concenso sobre duración de tromboprofilaxis en el paciente médico </li></ul>
    27. 29. Conclusión <ul><li>Las HBPM no requieren monitorización salvo en la insuficiencia renal, obesidad y embarazo </li></ul><ul><li>La dosificación de estas heparinas de bajo peso molecular debe ser individual para cada una de ellas </li></ul>
    28. 30. GRACIAS

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