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    Asma complet Asma complet Document Transcript

    • 01 Introducción 11/7/05 16:38 Página 1 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Á R E A A PA R AT O R E S P I R AT O R I O EPOC y Asma
    • 01 Introducción 11/7/05 16:38 Página 2 no de los objetivos fundamentales de una sociedad científica es facilitar la formación U e investigación del colectivo profesional al que dedica sus esfuerzos y acciones. La Formación Médica Continuada, debido a su rápido avance, su dinamismo y gran volumen de conocimientos, debe facilitarse al profesional, de una manera clara, accesible y ordenada. En Atención Primaria este hecho es aún más evidente, debido al gran espectro de áreas competenciales del médico general/de familia. Las sociedades científicas, basándose en la evidencia de las pruebas y los estudios, deben estructurar sus conocimientos para facilitar el acceso de la formación a los profesionales, y de esta manera, sentar las bases de las actuaciones, de forma consensuada, coordinada y basada en el rigor científico. Éste es el objetivo que persiguen los Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), que aquí presentamos. Por primera vez, la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), a través de sus múltiples grupos de trabajo, ha elaborado unos documentos clínicos, que a modo de Guías Basadas en la Evidencia, elabora propuestas de diagnóstico, manejo y tratamiento de múltiples áreas competenciales del médico general/de familia. La elaboración de este material no es obra fácil, ya que exige el esfuerzo coordinado de varios grupos de trabajo a la vez, además de una gran labor de síntesis, consenso y, lo que aún es más importante, de toma de posiciones de nuestra Sociedad en los diversos aspectos que se tratan. En cada uno de los Documentos, se manifiesta la postura, de forma clara y concisa, de SEMERGEN, en aquellos aspectos y controversias que necesitan del asesoramiento al profesional. Estos Documentos son una valiosa herramienta práctica para el médico general/de familia, que de esta manera tendrá la seguridad y respaldo de la opinión de los especialistas de Atención Primaria en las diversas áreas. Quiero felicitar, tanto a los coordinadores, como a los autores, por el gran esfuerzo realizado y por la enorme labor de consenso y definición que les ha llevado a la creación de una herramienta de enorme utilidad. Así como agradecer a Laboratorios Pfizer y Boehringer Ingelheim su inestimable colaboración en la consecución de nuestro objetivo. Estos Documentos, que se editan en versión electrónica y en papel, son vivos y dinámicos, por lo que están abiertos a modificaciones, sugerencias y cambios, en función de los continuos avances que se produzcan en las distintas áreas. Es nuestro deseo que los Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), se conviertan en una herramienta de uso habitual y obligado en las consultas de todos los centros de salud de España. JULIO ZARCO RODRÍGUEZ Presidente Nacional de SEMERGEN
    • 01 Introducción 12/7/05 12:27 Página 3 Índice • INTRODUCCIÓN 5 • EPOC 7 • ASMA BRONQUIAL 27 • OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA. VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA 43 • MANEJO DE INHALADORES 51 • ACTIVIDADES PREVENTIVAS 57 • INDICADORES DE CALIDAD 63 • ÍNDICE DE DIAPOSITIVAS 72 Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista http://www.semergen.es/semergendoc/
    • 01 Introducción 11/7/05 16:38 Página 4 Consejo Editorial Federico Pérez Agudo Equipo de Atención Primaria de Madrid 5 (Madrid) Webmaster Nacional de SEMERGEN Dulce Ramírez Puerta Hospital General Universitario de Guadalajara. SESCAM Coordinadora del Grupo de Calidad de SEMERGEN Ana María de Santiago Nocito Centro de Salud de Meco (Madrid) Coordinadora Nacional de Grupos de Trabajo de SEMERGEN Coordinador Editorial José Antonio Quintano Jiménez Centro de Salud de Lucena (Córdoba) Coordinador del Grupo de Respiratorio de SEMERGEN Autores Brigitte Calle Cabada Vicepresidenta SEMERGEN Madrid Juan Carlos Colmenarejo Hernando EAP Estrecho de Corea I (Madrid) Coordinador del Grupo de Trabajo de Atención al Anciano de SEMERGEN Antonio Hidalgo Requena Centro de Salud de Lucena (Córdoba) Vocal de Investigación de la Junta Directiva Nacional de SEMERGEN Marisa López Díaz-Ufano Centro de Salud Juan de Austria (Madrid) Junta Directiva de SEMERGEN Madrid José Antonio Quintano Jiménez Centro de Salud de Lucena (Córdoba) Coordinador del Grupo de Trabajo de Aparato Respiratorio de SEMERGEN Mercedes Ricote Belinchón Centro de Salud de Daroca II (Madrid) Grupo de Trabajo de Gestión en Calidad de SEMERGEN Presidenta de SEMERGEN Madrid Jesús Vázquez Castro EAP Estrecho de Corea (Madrid) Vocal SEMERGEN Madrid
    • 01 Introducción 11/7/05 16:38 Página 5 Introducción Introducción La asistencia de la gran mayoría de los pacientes con EPOC y asmáticos corre a cargo de la Atención Primaria, por lo que las decisiones clínicas de este colectivo tienen gran importancia y repercusión en el manejo de estos pacientes. SEMERGEN con este módulo quiere apor- tar un impulso en la actualización ante estas enfermedades. Los autores hacen un repaso Hay dos enfermedades respiratorias crónicas que son sistematizado, resumido, actualizado y basa- las más prevalentes: el asma bronquial y la enfermedad do en la evidencia científica, con el apoyo de pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Un 4% de la pobla- tablas y algoritmos, donde se desarrollan los ción adulta padece asma, y un 9% EPOC, esta prevalen- conceptos básicos en cuanto a definición, cia aumenta paulatinamente. La causa en la EPOC es el clasificación, diagnóstico y tratamiento más tabaco, en el asma se desconoce, aunque una hipótesis actual con arreglo a las últimas actualizacio- que se baraja, es la higienista. Este aumento de la pre- nes de guías de práctica clínica de referencia. valencia ocurre a pesar de los últimos avances en el Un capítulo aparte es el de la Oxigenoterapia conocimiento sobre estas enfermedades y el amplio arse- Domiciliaria, herramienta terapéutica que es nal terapéutico existente. El consumo de recursos y el la única que ha evidenciado disminuir la mor- gasto económico es elevado; las consultas de Atención talidad por EPOC; en este capítulo también Primaria atienden diariamente a un número elevado de se abarca la actualidad en la ventilación este tipo de pacientes. A pesar de todo ello, de su cono- mecánica no invasiva. En asma se destaca el cimiento y de la forma de cómo diagnosticarlas, son papel de los alergenos, las pruebas funciona- enfermedades que están infradiagnosticadas, sólo una les diagnósticas, la clasificación, el tratamien- cuarta parte de los EPOC y la mitad de los asmáticos to escalonado, el papel de los corticoides están diagnosticados y en cuanto al tratamiento, éste no inhalados, las medidas de control ambiental, se hace con arreglo a las normativas aceptadas, es decir, la educación y autocontrol en asma. Se abor- estos pacientes están mal tratados y prueba de ello es la da también en este módulo el manejo de los falta de control de estas enfermedades. inhaladores dado que la medicación inhalada Ante este problema de salud pública que son el es la base del tratamiento de enfermedades asma y la EPOC, hay unas líneas de actuación claramen- respiratorias como asma y EPOC y que los te marcadas a nivel mundial y nacional como son las pacientes no hacen bien la técnica inhalato- GOLD y la GINA y, a nivel nacional, la Normativa SEPAR ria. Se hace una puesta al día sobre los dis- en la EPOC o la Guía Española para el Manejo del Asma tintos dispositivos y su manejo, de una (GEMA). Estas guías o recomendaciones tienen como manera que pueda servir al médico de fami- objetivo el promover un mejor conocimiento de estas lia para enseñar a sus pacientes a dominar la enfermedades y marcar las directrices preventivas, diag- técnica inhalatoria, medida básica en todo nósticas y terapéuticas para su mejor control. programa de educación en asma o EPOC. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 5
    • 01 Introducción 11/7/05 16:38 Página 6 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Una parte importante e innovadora de este docu- manejo global de este tipo de pacientes - mento es la que se destina a desarrollar las medidas asma y EPOC- para una práctica clínica con- preventivas y los indicadores de calidad. Tanto en asma secuente; en el documento se enumeran los como en EPOC hay una serie de medidas de prevención criterios de calidad con los grados de cumpli- primaria y secundaria; la EPOC se la considera ya “una miento deseables. enfermedad prevenible y tratable”, la intervención en tabaquismo en la EPOC y sobre los neumoalergenos en José Antonio Quintano Jiménez asma son uno de los ejemplos en prevención. Hay unos Coordinador características de calidad que se deben alcanzar en el 6
    • 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 7 EPOC EPOC José Antonio Quintano Jiménez Antonio Hidalgo Requena El FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) es el índice espirométri- co patrón empleado para el diagnóstico, clasificación y seguimiento de la EPOC. Aunque es el mejor parámetro para el pro- nóstico de la enfermedad, sin embargo, tiene una correlación débil con el grado de disnea y la calidad de vida. La desnutrición es frecuente en la EPOC 1. Últimas evidencias grave, influye negativamente en la función pulmonar, en la evolución de la enfermedad, en la calidad de vida y es causa de un aumento de la morbimortalidad. La EPOC es un proceso inflamatorio que afecta a El abandono del hábito tabáquico es la las vías aéreas, parenquima pulmonar, con un compo- acción más importante y efectiva para evitar nente sistémico. Es prevenible y tratable. el desarrollo de la EPOC y detener su evolu- La prevalencia de la obstrucción al flujo aéreo es ción si ya está establecida, por lo que debe del 9,1 de la población en edades comprendidas entre ser la primera intervención en todos los 40 y 70 años con una relación varón/mujer de 4:1, que pacientes con EPOC. se sitúa en el 16% en los mayores de 60 años. En la actualidad no hay tratamiento far- Es la cuarta causa de muerte en España después de macológico que haya demostrado detener la las enfermedades cardiovasculares y de los accidentes disminución progresiva del FEV1, a pesar de y se prevee que sea la tercera causa próximamente. que existen en marcha ensayos clínicos con La causa principal del desarrollo de la EPOC es el broncodilatadores que tienen como objetivo humo del tabaco, estudios epidemiológicos y clínicos principal el investigar si su uso puede dete- ya clásicos así lo demuestran. ner la progresión de la enfermedad (UPLIFT). Los fumadores susceptibles para el desarrollo de la Los broncodilatadores administrados de EPOC son una quinta parte de los fumadores que forma inhalada son el pilar básico en el tra- comienzan a manifestar los síntomas de la enfermedad a tamiento de la EPOC. partir los 40-50 años. El abandonar el hábito tabáquico Aunque la EPOC es una enfermedad no recupera el FEV1 perdido, pero sí frena su caída, que inflamatoria crónica su tratamiento con cor- desde ese momento, es similar a los no fumadores. ticoides es tema controvertido, tiene su La disnea es el síntoma principal en la EPOC, su indicación en la EPOC grave y con frecuen- valoración es recomendada a lo largo de la enfermedad tes agudizaciones. en las Guías de práctica clínica en la EPOC. El grado de Los corticoides sistémicos deben evitar- disnea evaluado mediante escalas se relaciona bien se en el tratamiento de la EPOC estable por con la calidad de vida del paciente, ha demostrado ser su escasa efectividad y los importantes un predictor independiente de mortalidad y el mejor de efectos secundarios. En las exacerbaciones la utilización de recursos sanitarios. de la EPOC hay evidencia del beneficio de La cuarta parte de los pacientes con EPOC están sin su utilización al conseguir una mejoría más diagnosticar. rápida de la función pulmonar y disminu- La espirometría es la prueba gold estándar para el ción del tiempo de hospitalización. diagnóstico, clasificación, valoración y seguimiento del La combinación de broncodilatadores de paciente con EPOC y se debe realizar a todos los fuma- acción larga y corticoides inhalados mejoran dores o exfumadores mayores de 40 años y con sínto- la función pulmonar y disminuyen el núme- mas respiratorios. ro de exacerbaciones. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 7
    • 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 8 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Los programas de rehabilitación, aunque no modi- El enfisema se caracteriza por el aumen- fican la supervivencia sí mejoran la disnea, la toleran- to anormal y permanente de los espacios cia al ejercicio y la calidad de vida. aéreos distales al bronquiolo terminal, La oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) es la acompañado de destrucción de sus paredes única medida terapéutica aparte de la supresión tabá- y sin fibrosis. quica que ha demostrado mejorar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes EPOC. 4. Epidemiología 2. Introducción La EPOC es una enfermedad con una alta prevalencia, del 9,1 de la población en La EPOC es la enfermedad respiratoria crónica más edades comprendidas entre 40 y 70 años, frecuente, unos 600 millones de personas la padecen en que sobrepasa el 16% en los mayores de 60 todo el mundo, es un problema de salud pública en años. Se estima que es la cuarta causa de aumento por su alta prevalencia, morbimortalidad y mortalidad en España después de las enfer- coste sociosanitario. Es la quinta causa de motivo de medades cardiovasculares y de los acciden- consulta a los médicos generales/de familia (MG/F) y del tes y se espera que sea la tercera causa en 7 al 10 por ciento de los pacientes que acuden a las con- los próximos años. sultas de Atención Primaria (AP) padecen EPOC. La mani- Por su alta prevalencia, cronicidad y festación de su morbilidad viene reflejada por sus fre- morbilidad conlleva un alto consumo de cuentes agudizaciones (exacerbaciones, descompensa- recursos sociosanitarios con un importante ciones) fundamentalmente en la época invernal, y que coste económico. son causa frecuente de ingresos hospitalarios y de muer- te. La alta prevalencia y morbimortalidad de la EPOC en nuestro país ocasiona un alto consumo de recursos y elevado gasto sociosanitario. Pues bien, a pesar de la 5. Patogenia alta prevalencia de la enfermedad y el deterioro de la calidad de vida que conlleva, es una enfermedad infra- Las alteraciones anatomopatológicas diagnosticada. Según estudios epidemiológicos sólo características de la enfermedad vienen están diagnosticados la cuarta parte de los enfermos determinadas por la existencia de un proce- EPOC y reciben tratamiento tan sólo el 19% de ellos. En so inflamatorio crónico que afecta a la vía la actualidad se considera como una enfermedad preve- aérea, al parénquima y a la vasculatura pul- nible y tratable. Los tratamientos actuales están basados monar. Esta inflamación es inducida por la en un amplio arsenal terapéutico farmacológico y no far- inhalación de agentes tóxicos, fundamental- macológico que aunque no detienen la evolución de la mente el humo del tabaco. enfermedad consiguen aliviar los síntomas, mejorar las En la actualidad, existe la evidencia de actividades de la vida diaria y conseguir una mejor cali- una afectación sistémica del proceso infla- dad de vida. matorio de la EPOC, con alteraciones en otros órganos y aparatos del organismo: vasos sanguíneos, músculos esqueléticos, 3. Concepto de EPOC sistema nervioso, riñones, etc. La EPOC se define como el proceso patológico caracterizado por una obstrucción crónica al flujo 6. Fisiopatología aéreo, progresiva y poco reversible, causada por una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partículas o Las principales características fisiopato- gases nocivos, fundamentalmente al humo del tabaco. lógicas de la EPOC son el incremento de la El término EPOC incluye a la bronquitis crónica y al resistencia al flujo aéreo y/o una pérdida del enfisema. No incluye a otros procesos que, aunque cur- componente elástico pulmonar que son los sen con obstrucción al flujo aéreo, tienen una causa, que limitan el flujo aéreo durante la espira- patogenia, pronóstico y tratamiento diferentes –asma ción. En la EPOC aumenta el aire atrapado bronquial, bronquiectasias, fibrosis quística, bronquio- en los pulmones (hiperinsuflación) manifes- litis obliterante-. tado por un aumento del volumen residual La bronquitis crónica se define como la presencia y capacidad residual funcional. La hiperinsu- de tos y expectoración crónica durante tres meses al flación produce aumento del trabajo respira- año, al menos dos o más años seguidos, una vez des- torio y un incremento de la sensación de cartadas otras enfermedades que cursan con tos cróni- disnea en los esfuerzos. ca productiva. 8
    • 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 9 EPOC Tabla 1. Factores de riesgo en el desarrollo de la EPOC • Tabaquismo • Polución atmosférica • Exposición laboral • Infecciones respiratorias • Nivel socioeconómico • Factores genéticos • Déficit de alfa-1-antitripsina • Crecimiento del pulmón • Hiperreactividad bronquial No fumador 100 o no «susceptible» al tabaco 8. Historia natural FEV1 a los 25 años (%) 75 La historia natural de la EPOC es larga y Dejar de fumar silenciosa, apareciendo los síntomas en la a los 45 años 50 quinta década de la vida. Es una enfermedad de fumadores; de los fumadores susceptibles, 25 Dejar de fumar una quinta parte, al abandonar el hábito tabá- Incapacidad a los 65 años quico, el paciente con EPOC no recupera el Muerte FEV1 perdido, pero sí frena su caída, que se 0 25 50 75 hace igual a los no fumadores (figura 1). En el curso de la EPOC hay empeoramiento progre- Edad (años) sivo de los síntomas, y cuanto más avanzada Figura 1. Historia natural de la EPOC. Curva de Fletcher. está la enfermedad las exacerbaciones son frecuentes, motivo de reiterados ingresos hos- pitalarios y de la muerte. La insuficiencia res- 7. Factores de riesgo piratoria crónica, la hipertensión arterial pul- monar y el cor pulmonale corresponde al esta- dio casi final de la enfermedad. La EPOC es una enfermedad de causa multifactorial (tabla 1). Tabaquismo 9. Diagnóstico La causa principal del desarrollo de la EPOC es el La sospecha de la EPOC se tiene ante humo del tabaco, sólo un 15 a 20% de los fumadores fumadores mayores de 45-50 años, y con son susceptibles al humo del tabaco y a desarrollar la clínica de tos, expectoración, infecciones EPOC (figura 1). respiratorias de repetición y disnea (tabla 2). Tabla 2. Indicadores de sospecha de EPOC Exposición a factores Tabaquismo fundamentalmente, polvos y sustancias químicas de riesgo laborales Tos Insidiosa Productiva Predominio matutino Expectoración Mucosa habitualmente (< 60 ml/ día) Purulenta en las agudizaciones Disnea No se presenta hasta la 5ª-6ª década Progresiva hasta hacerse de reposo Se acentúa en las agudizaciones Predomina en el enfisema desde el comienzo de la enfermedad Infecciones respiratorias Frecuentes y predominio invernal SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 9
    • 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 10 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN hasta hacerse invalidante en las etapas avan- Tabla 3. Índice paquetes/año zadas de la enfermedad. La valoración de la disnea es recomendada a lo largo de la enfer- ÍNDICE PAQUETES AÑO = Nº AÑOS FUMANDO X medad en las Guías de práctica clínica en la Nº CIGARRILLOS FUMADOS AL DÍA/20 EPOC y se debe registrar en la historia clíni- ca. Esta medición de la disnea sirve para valorar la evolución de la enfermedad y la Historia clínica evaluación de los resultados del tratamiento. En la historia clínica del paciente que acude a consul- La Exploración física es anodina hasta las ta con sospecha de la EPOC se deben considerar los fases avanzadas de la enfermedad. Los resul- siguientes apartados: tados de la inspección, palpación y ausculta- 1. Factores de riesgo (tabla 1) ción respiratoria que, con un fin didáctico vie- Tabaco: ante todo paciente fumador o exfumador, nen reflejados en la tabla 4 y muestran los se debe incluir en la historia de tabaquismo, cantidad signos típicos de las ya clásicas formas clíni- de tabaco consumido utilizando el índice total paque- cas puras de la EPOC (EPOC tipo A o soplador tes-año (tabla 3). rosado o de hábito enfisematoso y el tipo B 2 Síntomas o abotagado azul o de hábito bronquítico). Los síntomas de la EPOC que aparecen de una Estas formas puras ya no se utilizan en la lite- forma tardía son poco sensibles y específicos. Son ratura ante la evidencia de que el 80-90% de característicos: tos, expectoración y disnea. los pacientes con EPOC presentan anatómica- La disnea es el principal motivo de consulta en los mente un cuadro mixto. Por su interés didác- pacientes con EPOC; tiene un curso lento y progresivo tico se exponen en la tabla. Tabla 4. Semiología de la EPOC RASGOS FÍSICOS BRONQUITIS CRÓNICA ENFISEMA Tórax en tonel A veces Habitual Flujos espiratorios lentos Sí Sí Estertores Suelen faltar Crepitantes a veces Roncus A menudo predominantes Poco o nada Ruidos respiratorios Sólo en episodios severos Habitual disminuidos Frecuentes en la enfermedad Signos de cor pulmonale Posibles avanzada Cianosis Importante Suele faltar Pérdida de peso En enfermedad avanzada Tabla 5. Diagnóstico diferencial de la EPOC ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRÓNICAS NO OBSTRUCTIVAS • Secuelas de tuberculosis - Lesiones tuberculosas cicatriciales - Fibrotórax pleurógenos o posterapéuticos (Toracoplastia) • Anomalías de la caja torácica - Cifoescoliosis - Enfermedades neuromusculares - Obesidad ENFERMEDADES CON OBSTRUCCIÓN CRÓNICA AL FLUJO AÉREO • Asma bronquial • Bronquiectasias • Fibrosis quística • Bronquiolitis obliterante • Neumoconiosis • Sarcoidosis • Enfermedades con obstrucción crónica de la vía aérea superior 10
    • 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 11 EPOC Algoritmo de sospecha y confirmación diagnóstica de EPOC ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN COMPATIBLE > 40 años Tabaquismo PATRÓN NO NORMAL OBSTRUCTIVO ESPIROMETRÍA NO EPOC PATRÓN OBSTRUCTIVO REEVALUACIÓN DERIVACIÓN A NEUMOLOGÍA FEV1/FVC < 70% Valoración anual si Valoración de patología y FEV1 < 80% del teórico persiste tabaquismo restrictiva NEGATIVA POSITIVA PBD PDB + VALORAR TTO CON - Aumento del FEV1 > 15% CORTICOIDES - y > 200ml Respuesta insuficiente REVALORACIÓN FEM Registro domiciliario Variabilidad (-) del FEM Reversibilidad (-) Ensayo terapéutico EPOC FEM Variabilidad (+) ASMA Reversibilidad (+) FEV1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo. FVC: Capacidad vital forzada. FEM: Flujo espiratorio máxi- mo. PBD: Prueba broncodilatadora Fuente: Adaptado de EPOC en AP. Guía de práctica clínica basada en la evidencia. SAMFYC 2002 10. Diagnóstico de EPOC se debe evaluar el grado de severidad y el pronóstico para lo que disponemos confirmación además de los valores espirométricos, en especial el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), de los resultados El diagnóstico de confirmación de la EPOC se hace de otras pruebas (tabla 6). ante la demostración de una obstrucción crónica al flujo aéreo mediante la práctica de la espirometría for- Espirometría zada con prueba broncodilatadora (PBD). El diagnósti- La espirometría es la prueba gold están- co diferencial se hará con otras enfermedades que cur- dar universalmente admitida para el diag- sen con una obstrucción o limitación crónica al flujo nóstico, clasificación valoración y segui- aéreo (tabla 5). Una vez hecho el diagnóstico de la miento del paciente con EPOC. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 11
    • 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 12 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 6. Pruebas diagnósticas en la EPOC INICIALES • Espirometría forzada • Prueba broncodilatadora • Radiografía de tórax ADICIONALES • Hemograma • Electrocardiograma • Gasometría arterial • Pulsioximetría • Determinación de alfa-1-antitripsina OPCIONALES • Test de difusión del monóxido de carbono (DLCO) • Volúmenes pulmonares estáticos (Pletismografía) • TAC torácica • Oximetría nocturna o polisomnografía • Ecocardiograma • Prueba de la marcha de 6 ó 12 minutos • Ergometría respiratoria • Estudio hemodinámico pulmonar • Estudio de la elasticidad pulmonar Se debe realizar a todos los fumadores o exfuma- es inferior al 80% de los valores de referen- dores mayores de 40 años y con síntomas respirato- cia y la relación FEV1/capacidad vital forzada rios. La espirometría es una prueba bien estandariza- (FEV1/FVC) inferior a 0,70 tras la prueba da, indispensable en todo centro de salud. Debe cum- broncodilatadora. plir unos requisitos y criterios de realización con arre- glo a las normativas de sociedades científicas de refe- Prueba broncodilatadora rencia (SEPAR, ATS). Es fundamental para la fiabilidad La prueba broncodilatadora (PBD) con- de los resultados un personal formado y los controles siste en la repetición de la espirometría un periódicos de mantenimiento. La técnica a emplear es tiempo después (10 minutos) de la inhala- la de la espirometría forzada, seguida de la prueba ción de una dosis establecida de un fárma- broncodilatadora. co broncodilatador (0,4 mg de salbutamol o El patrón ventilatorio espirométrico que aparece en equivalente) y la comparación con espiro- la EPOC es el de tipo obstructivo (figura 2). Se admite metría basal. Se considera positiva si FVC o que existe una obstrucción al flujo aéreo cuando el FEV1 es mayor del 12% o aumentan 200 ml valor del volumen espirado en el primer segundo (FEV1) al valor previo de la inhalación del bronco- dilatador y se debe realizar siempre en la valoración inicial paciente EPOC. La prueba positiva es característica del asma bron- quial, aunque puede observarse hasta en el 20% de los pacientes con EPOC. Espirometría y diagnóstico precoz La realidad nos demuestra que el diag- nóstico de la EPOC se hace en fases avan- zadas de la enfermedad, cuando ya la fun- ción respiratoria se ha reducido a la mitad. La espirometría utilizada como cribaje en pacientes de riesgo de padecer EPOC, como los fumadores, tiene rendimiento diagnósti- Figura 2. Curva flujo-volumen co, como lo demuestran los estudios que La figura de la izquierda corresponde a la curva flujo-volumen apoyan la realización de la espirometría en de una persona normal. La de la derecha representa la curva pacientes fumadores mayores de 40 años y en un caso de EPOC grave, comparada con la curva normal con un índice de más de 20 paquetes año. 12
    • 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 13 EPOC Tabla 7. Signos radiológicos de la EPOC SIGNOS RADIOLÓGICOS SUGERENTES DE BRONQUITIS CRÓNICA • Engrosamiento de las paredes vasculares - Imágenes tubulares o en "vía de tranvía" - Imágenes en anillo • Acentuación de las marcas broncovasculares ("Tórax sucio") • En los estadios más avanzados podemos ver: - Signos de hiperinsuflación - Tráquea en vaina de sable o en desfiladero - Signos de hipertensión pulmonar: • Prominencia hiliar bilateral • Aumento de la arteria pulmonar interlobar derecha mayor de 16 mm. SIGNOS RADIOLÓGICOS SUGERENTES DE ENFISEMA • Hiperinsuflación (el criterio más fiable en el diagnóstico de enfisema) - Diafragmas bajos y aplanados - Aumento del espacio retroesternal - Ángulo costofrénico obtuso - Abombamiento anterior del esternón - Silueta cardíaca estrecha y vertical - Aumento de la cifosis torácica y costillas separadas y horizontalizadas • Oligohemia: reducción del número y tamaño de los vasos, más en la periferia • Bullas: espacios quísticos de contenido aéreo, desde 1 cm. de diámetro hasta todo un hemitórax • Signos de hipertensión pulmonar (en la enfermedad muy evolucionada) Radiología Pulsioximetría La radiología de tórax (Rx) -en proyección antero- Con la medición de la saturación de oxi- posterior y lateral- se recomienda en todas las norma- hemoglobina mediante la pulsioximetría se tivas en la valoración inicial del paciente, para el diag- puede sospechar la existencia de insuficien- nóstico diferencial o de complicaciones. No hay signos cia respiratoria y podría sustituir a la gaso- radiológicos patognomónicos de la EPOC, sino suge- metría arterial en ciertas de las situaciones rentes (tabla 7). No se deben hacer Rx rutinariamente que se plantean en AP (tabla 8). Una satu- a los pacientes con EPOC. ración de oxígeno superior al 95%, según la curva de disociación de la hemoglobina, Gasometría arterial indica una PaO2 mayor de 80 mmHg y si es La gasometría arterial es la prueba que permite inferior al 90% equivale a una PaO2 menor diagnosticar la insuficiencia respiratoria que aparece en de 60 mmHg. la EPOC grave. Debe solicitarse siempre que el FEV1 sea menor del 40% del valor teórico o haya signos suge- Electrocardiograma y ecocardio- rentes, insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardía- grama ca derecha. Es imprescindible para la indicación y el El ECG es una prueba a solicitar en la eva- control de la oxigenoterapia. luación de los pacientes con EPOC tanto en la Tabla 8. Empleo de la pulsioximetría en la EPOC • Medida incruentra de la oxigenación arterial • Mide la saturación de sangre arterial (SaO2) • SaO2 > 95% indica PaO2 > 80 mmHg • Alternativa a la gasometría en la EPOC moderada (*) - Si SaO2 < 92 está indicada gasometría • Equivalencias PaO2-SaO2 (**) PaO2 55 mmHg = 88% SaO2 PaO2 55-59 mmHg = 89% SaO2 PaO2 60 mmHg = 90% SaO2 (*) European Respiratory Society (**)American Thoracic Society SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 13
    • 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 14 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 9. Indicaciones para la determinación de alfa-1-antitripsina • Bronquitis crónica con obstrucción al flujo aéreo en pacientes no fumadores • Bronquiectasias • Inicio temprano de la EPOC • Predominio de enfisema basal • Asma que no responde a tratamiento en personas menores de 50 años • Historia familiar de déficit de alfa-1-antitripsina • Historia familiar de la EPOC antes de los 50 años de edad • Cirrosis hepática sin factores de riesgo etapa inicial, como en fases más avanzadas ante la sos- sificación de la gravedad de la EPOC y se pecha cor pulmonale, trastornos del ritmo cardíaco o car- recomienda incluirla de forma habitual en la diopatía isquémica. evaluación del paciente. Tomografía axial computerizada Valoración de la disnea La tomografía axial computerizada (TAC) está indica- Existen varias escalas de medida de la da para estudios de enfisema, estudios pre-cirugía y disnea del paciente con EPOC; por su senci- diagnóstico diferencial. llez y reproductivilidad se recomienda la modificada de British Medical Research Hemograma Council (MCR) (tabla 10). El grado de disnea Aunque es prueba de rutina en la práctica del médi- evaluado mediante escalas tiene en la EPOC co de familia, está siempre indicado en pacientes con una relación débil con el grado de obstruc- EPOC en estadio avanzado. Una poliglobulia nos hará ción, en cambio se relaciona bien con la cali- sospechar la existencia de una insuficiencia respirato- dad de vida del paciente y ha demostrado ser ria crónica. Es patológico todo aumento del hematocri- un predictor independiente de mortalidad y to más del 52% en hombres y del 47% en mujeres. de la utilización de recursos sanitarios. Calidad de vida Determinación de alfa-1-antitripsina El impacto de la EPOC sobre la calidad Sus valores normales en suero son: 90-200 mg/dL. de vida de los pacientes lo podemos medir Hay una serie de indicaciones en que se recomienda su utilizando cuestionarios de calidad de vida determinación, aunque a todos los pacientes con relacionada con la salud (CVRS) como son EPOC se les debe medir al menos en una ocasión St George´s Respiratory Questionaire (tabla 9). (GSRQ) y el Chronic Respiratory Questionaire (CRQ) que están traducidos al Prueba de los 6 minutos marcha español. Son de aplicación en los progra- (6MWD; 6 min walking distance) mas de rehabilitación para valorar la res- Es una prueba fácil de realizar, bien tolerada y la puesta al tratamiento farmacológico y en el que mejor refleja las actividades de la vida diaria. Se análisis de la pérdida de calidad de vida. mide distancia recorrida en una marcha de 6 min. Tiene buena correlación con la percepción de la disnea y con Estado nutricional la calidad de vida relacionada con la salud, siendo un La prevalencia de la desnutrición en los predictor de supervivencia independiente. Se emplea pacientes con EPOC llega hasta un 50% en en los programas de rehabilitación; es uno de los pará- los estadios graves, sobre todo en aquellos metros que se plantean actualmente a la hora de la cla- pacientes en los que predomina el enfisema. Tabla 10. Escala MRC para disnea Grado 0: No hay disnea, excepto con ejercicio intenso Grado I: Disnea al andar deprisa o subir cuestas ligeras Grado II: Tiene que andar mas despacio que las personas de su edad o tiene que parar a respirar al andar a su paso en llano Grado III: Tiene que parar al andar 100 metros o después de andar pocos minutos por llano Grado IV: No puede salir de casa o tiene disnea al vestirse o desnudarse Modificada de British Medical Research Council 14
    • 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 15 EPOC Tabla 11. Características diferenciales entre EPOC y asma EPOC ASMA Edad de inicio Después de los 40 años A cualquier edad Sexo Predominio masculino Sin diferencias Antecedentes familiares No valorable Frecuentes Tabaquismo Prácticamente siempre Indiferente Enfermedades asociadas Ninguna Rinitis, dermatitis, conjuntivitis Variabilidad de los síntomas Poco variables Muy variables Variabilidad diaria del flujo Muy poca Significativa espiratorio máximo (FEM) Prueba broncodilatadora Habitualmente negativa Significativa (PBD) Repuesta a glucocorticoides Variable Muy buena Se recomienda su valoración periódica mediante el índi- Respiratory Society (ERS) y la American ce de masa corporal (IMC = peso(kg)/altura2(m2)). Un Thoracic Society (ATS). Hay discrepancias valor de IMC menor de 25 se asocia a mayor mortalidad. entre las distintas normativas de referencia en cuanto a los valores de gradación que se traduce en la práctica habitual a la hora de 11. Diagnóstico clasificar a un paciente. La clasificación de la SEPAR es en la que tenemos más expe- diferencial riencia y hábito en nuestro ámbito. La clasi- ficación de la GOLD tiene un carácter unifi- cador y global. El diagnóstico diferencial ante un paciente con sos- Estas clasificaciones de la EPOC, según pecha de EPOC se debe hacer con enfermedades pul- los valores del FEV1 , son arbitrarias y no con- monares crónicas, fundamentalmente con el asma cuerdan con el estado de salud (síntomas, bronquial (tablas 5 y 11). morbilidad, calidad de vida), por lo que se precisa un nuevo sistema de clasificación Asociación de apneas-hiponeas del multidimensional que tenga en cuenta ade- más del FEV1, otros parámetros a valorar sueño (SAHS) y EPOC como el grado de disnea, la tolerancia al ejer- Esta asociación conocida como síndrome Overlap cicio, el estado de nutrición, CVRS, número se debe sospechar en los pacientes con EPOC que tie- de exacerbaciones o ingresos, la comorbili- nen síntomas sugerentes de SAOS (ronquido, somno- dad,… lencia diurna, apneas observadas) y presentan altera- ciones gasométricas que no se correlacionan con el FEV1, o en los que presentan cuadros de policitemia o cor pulmonale con valores de PaO2 mayor de 60 13. Complicaciones mmHg. El diagnóstico se confirma mediante estudios polisomnográficos. Insuficiencia respiratoria La insuficiencia respiratoria (IR) viene defi- 12. Clasificación de la nida por la existencia de un valor de PaO2 infe- rior a 60 mmHg y de PaCO2 igual o superior a EPOC Tabla 12. Clasificación de la gravedad La clasificación de la EPOC nos permite conocer la de la EPOC según FEV1 (SEPAR) gravedad el pronóstico y el tratamiento. Esta clasifica- ción en las distintas guías y normativas viene determi- GRADO FEV1% nada por los valores del FEV1 expresado como porcen- taje de su valor teórico. En la tablas 12, 13 y 14 se reco- Leve 80-60 gen la clasificación de la Sociedad Española de Moderada 59-40 Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), la de la última actualización de GOLD y la conjunta de la European Grave < 40 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 15
    • 02 EPOC 12/7/05 13:12 Página 16 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 13. Clasificación de gravedad de la EPOC (GOLD, actualización 2003) GRADO FEV1/FVC FEV1 OTROS FACTORES O (En riesgo) > 70% > 80% Síntomas crónicos (tos, expectoración) I (Leve) < 70% > 80% Con o sin síntomas crónicos II (Moderada) < 70% 50-80% Con o sin síntomas crónicos III (Severa) < 70% 30-50% Con o sin síntomas crónicos IV (Muy severa) < 70% < 30% o < 50% Más insuficiencia respiratoria Fuente: www.copdgold.com Tabla 14. Clasificación espirométrica de la EPOC (ATS/ERS 2004) GRAVEDAD FEV1/FVC POSTBRONCODILATADOR FEV1 % PRED En riesgo > 0,7 > 80 EPOC leve < 0,7 > 80 EPOC moderado < 0,7 50-80 EPOC severo < 0,7 30-50 EPOC muy severo < 0,7 < 30 50 mmHg, en situación de reposo, a nivel del mar y res- la enfermedad. Se define como la situación pirando aire ambiente. La IR aparece en las etapas más de empeoramiento mantenido del paciente avanzadas en la historia natural de la enfermedad. En un con EPOC en su situación basal de disnea, tos primer estadio sólo existirá una hipoxemia durante el ejer- y/o expectoración, más allá de la variabilidad cicio; a medida que la enfermedad progresa aparece la diaria, que requiere un cambio del tratamien- insuficiencia respiratoria crónica. La hipercapnia da lugar a to habitual (consenso ATS-ERS). El 75% de las una acidosis respiratoria compensada, manifestada en la agudizaciones de la EPOC son de causa infec- gasometría arterial por pH normal y bicarbonato alto. ciosa, de ellas las tres cuarta partes la etiolo- Cuando en este estado ocurre una exacerbación de la gía es bacteriana y en el resto la causa es fun- EPOC se entra generalmente en la situación de insuficien- damentalmente vírica. En las exacerbaciones cia respiratoria crónica agudizada que se refleja en la el germen más frecuente aislado es el H. gasometría por un empeoramiento de la hipoxemia y de influenzae seguido por el S. pneumoniae y la la hipercapnia, un pH bajo, persistiendo el bicarbonato M. catarrhalis. alto. Hay una serie de síntomas y signos que nos infor- man de la gravedad de la IR como los debidos a la hipoxemia (cianosis y taquicardia) y/o la hipercapnia 14. Tratamiento (cefalea, somnolencia, desorientación, sudoración, hipertensión arterial) Los objetivos del tratamiento de la EPOC vienen reflejados en la tabla 15. El tratamiento de la EPOC, aceptado por Cor pulmonale las recomendaciones SEPAR y GOLD, ATS/ERS El cor pulmonale se define como la hipertrofia y/o y NICE, debe plantearse de forma escalonada, dilatación del ventrículo derecho secundario a trastornos según el grado de gravedad funcional y la sin- de los pulmones, del fuelle torácico o del control de la tomatología, así como la respuesta obtenida respiración. Se manifiesta por los signos de insuficiencia en cada nivel de tratamiento. Se debe comen- ventricular derecha, y de la insuficiencia respiratoria. Hay zar con la intervención en tabaquismo si el unos criterios electrocardiográficos, que son poco sensi- paciente aún persiste en el hábito o como bles, pero sí específicos y predictores de mortalidad: intervención de refuerzo. Desviación a la derecha del QRS, onda P > 0,20 mV y patrón S1 S2 S3. Exacerbación de la EPOC Es una de las complicaciones más frecuente de la EPOC su incidencia es de una a tres exacerbaciones por paciente y año, estando en correlación con el estadio de 16
    • 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 17 EPOC Tabla 15. Objetivos del tratamiento de la EPOC (GOLD 2001) • Prevenir la progresión de la enfermedad • Aliviar los síntomas • Aumentar la tolerancia al ejercicio • Mejorar el estado de salud • Prevenir y tratar las complicaciones • Prevenir y tratar las exacerbaciones • Reducir la mortalidad Tabla 16. Tratamiento escalonado de la EPOC (GOLD 2003) GRADO DE LA O: EN RIESGO I: LIGERA II: MODERADA III: GRAVE IV: MUY GRAVE EPOC Evitar factores de riesgo. Vacuna antigripal Agonistas β-2 a demanda Uno o más Broncodilatadores de acción prolongada de forma regular Rehabilitación Añadir GI, si exacerbaciones repetidas Oxigenoterapia Valorar tratamiento quirúrgico 15. Intervención en Todas las guías en tabaquismo reco- miendan la asociación de ayudas farmacoló- tabaquismo gicas en el abordaje terapéutico del fuma- dor. Entre la terapia de sustitución con nico- tina (TSN) disponemos actualmente en el El abandono del hábito tabáquico es la intervención mercado de chicles de nicotina, comprimi- más importante y efectiva para evitar el riesgo de des- dos para chupar, spray nasal de nicotina y arrollar la EPOC y detener la progresión de la enfermedad parches transdérmicos. Como fármaco no ya establecida, por lo que debe ser la primera medida nicotínico está el bupropión. terapéutica en todos los pacientes con EPOC. El dejar de Se deben fijar visitas de seguimiento en fumar frena la evolución de la EPOC, sea cual sea la fase los que se evalúa el proceso de deshabitua- de evolución de la enfermedad; hay dos formas de abor- ción tabáquica. Hay evidencia de que los daje del tabaquismo: intervención mínima y el tratamien- controles de seguimiento aumentan la efica- to especializado. La intervención mínima es la realización cia del consejo. de un consejo antitabaco, acompañado de la entrega de En un fumador con EPOC el consejo médi- documentación escrita, apoyo psicológico y seguimiento; co debe ser contundente y apoyándose en la cuando se hace de forma sistemática sea cual fuese el patología que presenta, se le instará a dejar el motivo de consulta del paciente, se entiende entonces tabaco para así mejorar sus estado de salud, como intervención mínima sistematizada en tabaquismo. ofreciéndole ayuda y seguimiento frecuentes. Ésta se basa en una serie de etapas que son: El abordaje del tratamiento del tabaquismo 1. Identificación del fumador 2. Consejo 3. debe ser personalizado, según las característi- Disponibilidad 4. Ayuda 5. Seguimiento cas de cada individuo. La intervención para ayudar al paciente a dejar de fumar consta de los siguientes apartados: 1. Establecimiento y preparación de la fecha para dejar de fumar 2. Proporcionar material de autoayuda (folletos informativos, guías) 3. Enseñar técnicas conductuales 4. Valorar el tratamiento farmacológico adecuado SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 17
    • 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 18 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Anticolinérgicos 16. Tratamiento farmacoló- Son fármacos consolidados en el trata- gico de la EPOC miento de la EPOC que actúan inhibiendo la broncoconstricción vagal. Bromuro de ipratropio es el anticolinérgico Broncodilatadores de acción corta (2 inhalaciones, 4 veces al día) Los broncodilatadores (BD) administrados de forma utilizado hasta ahora como fármaco de prime- inhalada son el pilar básico en el tratamiento de la ra elección en el tratamiento de la EPOC. EPOC en todas las Recomendaciones y Guías sobre la Bromuro de tiotropio es, en la actuali- EPOC. Su empleo está justificado porque mejoran los dad, el anticolinérgico de acción prolongada síntomas, la tolerancia al ejercicio, el estado de salud (duración de acción:32 horas), que con una y número de exacerbaciones. Aunque no consigan una toma al día consigue un efecto broncodila- variación importante en el descenso progresivo del tador mayor y más sostenido, una mejoría FEV1, si modifican la mecánica pulmonar mejorando la de la disnea y de la calidad de vida, así hiperinsuflación pulmonar con una reducción del volu- como una reducción mayor en el número de men residual y un aumento de la capacidad inspirato- exacerbaciones en comparación con ipratro- ria. En la tabla 16 se describen los BD existentes en pio. Estudios recientes también demuestran nuestro país y sus características: que reducen la hiperinsuflación dinámica. Dada su eficacia y cómoda posología, bro- ß-2 adrenérgicos muro de tiotropio constituye la primera Los agonistas adrenérgicos ß-2 de acción corta (sal- opción terapéutica en el tratamiento de butamol, terbutalina, fenoterol) tienen una duración mantenimiento de la EPOC. del efecto que oscila entre las 4-6 horas. Están indica- El efecto secundario a destacar de los anti- dos como tratamiento sintomático a demanda. colinérgicos es la sequedad de boca que se Los agonistas adrenérgicos ß-2 de acción larga trata de un efecto de clase terapéutica, y que (sameterol y formoterol), tienen una efectividad igual a desaparece con el uso continuado. los de acción corta pero con una duración mayor de la acción (unas 12 horas). Existe clara evidencia que mejo- Teofilinas ran los síntomas, la capacidad de ejercicio y la calidad de Las teofilinas tienen un efecto broncodi- vida. Están indicados cuando los síntomas son ya persis- latador menor que los agonistas β-2 y antico- tentes, solos o asociados a anticolinérgicos. Los efectos linérgicos. Han quedando como tratamiento secundarios de los ß-adrenérgicos son el temblor, y a de segunda línea en la EPOC, al presentar fre- dosis altas la hipopotasemia y arritmias. cuentes efectos secundarios (náuseas, vómi- tos, arritmias, temblor) e interacciones farma- cológicas. Su empleo es mediante la fórmula Tabla 17. Dosis, pauta de prescripción y forma de administración de los broncodilatadores inhalados DOSIS INICIO DURACIÓN DE FÁRMACO PRESENTACIÓN DOSIS MÁXIMA MEDIA/INTERVALO DE ACCIÓN ACCIÓN β-2 adrenérgicos MDI: 100 mcg/inh 200 mcg/4-6 h Salbutamol 1600 mcg/día 40-50 seg. 3-6 h NL: 100 mcg/inh 200 mcg/4-6 h MDI: 250 mg/inh 500 mcg/4-6 h Terbutalina 6000 mcg/día 40-50 seg. 3-6 h TH: 500 mg/inh 500 mcg/4-6 h MDI: 25 mcg/inh 50 mcg/12 h Salmeterol 200 mcg/día 18 min 12 h AH: 50 mcg/inh 50 mcg/12 h MDI: 12,5 mcg/inh 12,5 mcg/12 h Formoterol TH: 9,0 mcg/inh 12,5 mcg/12 h 48 mcg/día 1-3 min 12 h AL: 12,5 mcg/inh 12,5 mcg/12 h Anticolinérgicos Bromuro de MDI: 20 mcg/inh 20-40 mcg/6-8 h 320 mcg/día 15 min 4-8 h ipratropio CI: 40 mcg/inh Bromuro de HH: 18 mcg/inh 18 mcg/24 h 18 mcg/24 h 15 min 32 h tiotropio MDI: inhalador de cartucho presurizado NL: novolizer TH: turbuhaler AH: accuhaler AL: aerolizer CI: cápsulas inhaladas HH: handihaler 18
    • 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 19 EPOC de liberación sostenida asociadas a los otros broncodila- cada en el paciente EPOC al disminuir la tadores cuando no hay mejoría de la sintomatología. morbimortalidad durante las epidemias. La vacuna antineumocócica, aunque se Glucocorticoides recomienda para prevenir la neumonía neu- Aunque la EPOC es una enfermedad inflamatoria mocócica, no hay evidencia en la prevención crónica su tratamiento con corticoides es tema contro- de exacerbaciones. vertido. Hay estudios que demuestran que con los cor- Tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitrip- ticoides inhalados (CI) en la EPOC hay mejoría de la sina. Está indicado en pacientes jóvenes con calidad de vida, de los síntomas y una disminución de enfisema y niveles bajos de alfa-1-antitripsina. las exacerbaciones; sin embargo no han demostrado Los mucoloticos no se recomiendan de que frenen la progresión de la enfermedad. forma generalizada, pueden ser de ayuda en Las guías clínicas sobre la EPOC recomiendan su indi- pacientes con esputo viscoso. cación en los casos de la EPOC grave con exacerbaciones Se debate que los antioxidantes como la frecuentes que precisen tratamiento con corticoides ora- N-acetilcisteina pueden reducir el número de les o antibióticos o cuando el ensayo terapéutico ha sido exacerbaciones en pacientes con EPOC leve y favorable, o hay respuesta broncodilatadora positiva. Los moderada. Un estudio reciente multicéntrico efectos secundarios de los CI en la EPOC son leves, concluye que la N-acetylcisteina es inefectiva dependiente de la dosis y el tipo de corticoide. para la prevención del deterioro de la función Los corticoides orales no están indicados en el tra- pulmonar y de las exacerbaciones. tamiento a largo plazo del paciente con EPOC por sus Los antitusivos y narcóticos están con- efectos secundarios (osteoporosis, cataratas, miopa- traindicados en el tratamiento de la EPOC tía). Cada vez hay más evidencias que el ensayo tera- estable, aunque los opioides pueden tener péutico con corticoides orales –30-40 mg de predniso- su indicación en el contexto de los cuidados na 2 ó 3 semanas–, tiene escaso valor predictivo para paliativos. la respuesta posterior con corticoides inhalados. Parece más conveniente hacer la prueba con los corti- coides inhalados durante 6 a 12 semanas. Si hay evi- dencia del beneficio de la utilización de corticoides sis- 17. Tratamiento no témicos en las exacerbaciones de la EPOC al conseguir una mejoría más rápida de la función pulmonar y dis- farmacológico minución del tiempo de hospitalización. Rehabilitación Terapia combinada Los programas de rehabilitación aunque La combinación de un anticolinérgico y un β-2 ago- no modifican la supervivencia sí mejoran la nista ha mostrado ser superior al empleo aislado de disnea, la tolerancia al ejercicio y la calidad cualquiera de ellos. La combinación de adrenérgicos β- de vida (tabla 17). Están indicados en pacien- 2 de acción larga y corticoides inhalados aunque ha tes con EPOC moderada o grave, que están motivo de debate, estudios recientes demuestran la sintomáticos a pesar del tratamiento farmaco- mejoría de la función pulmonar, síntomas, número de lógico. Son programas multidisciplinarios que exacerbaciones y calidad de vida con la terapia combi- se inician en el hospital y se continúan de nada budesonida-formoterol o fluticasona-salmeterol forma ambulatoria. Deben ser individualiza- en comparación con dichos fármacos de forma separa- dos e incluir una variedad de intervenciones da. Esta asociación está indicada en pacientes EPOC (tabla 19). Aunque los programas más efica- con un FEV1< 50% del teórico. ces serán los que contengan todas las facetas comentados, en todo paciente con EPOC y Otros tratamientos farmacológicos desde el ámbito de la Atención Primaria se pueden obtener resultados favorable combi- La vacuna antigripal con virus inactivados está indi- Tabla 18 . Evidencias de la rehabilitación pulmonar • Mejoran la tolerancia al ejercicio (A) • Mejoran la disnea (A) • Mejoran la calidad de vida (A) • Reduce el número de hospitalizaciones (A) • Reduce ansiedad y depresión (A) • Disminuye la utilización de servicios sanitarios (B) Fuente: GOLD SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 19
    • 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 20 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 19. Intervenciones de un programa de rehabiltación Evaluación Tratamiento farmacológico V. psicosocial Educación Rehabilitación Nutrición Oxigenoterapia Ventilación mecánica domiciliaria Fisioterapia entrenamiento Tabla 20. Contenidos de un programa de educación en la EPOC • Conocimientos sobre el pulmón y la respiración • Conocimientos sobre las enfermedades respiratorias crónicas más comunes • Conocimientos sobre los factores de riesgo y hábitos que empeoran su estado • Conocimientos y adiestramiento en: - Tratamiento farmacológico - Técnica inhalatoria - Oxigenoterapia - Ventilación domiciliaria • Conocimientos de las técnicas de ahorro de energía, de relajación y de control de la disnea • Conocimientos de los recursos de la comunidad nando una buena educación y la práctica de ejercicio de recomendada en todas las guías clínicas. una forma regular. Existe una gran variedad de sistemas de inhalación y diversas normativas sobre su Educación manejo e indicaciones. El paciente debe CONOCER la enfermedad que padece, aprender las habilidades sobre el manejo del Oxigenoterapia crónica domici- tratamiento y adoptar una actitud participativa para liaria afrontar la enfermedad. Los programas de educación La oxigenoterapia crónica domiciliaria tienen que estar dirigidos al paciente y también a la (OCD) es la única medida terapéutica apar- familia, deben ser individualizados con unos conteni- te de la supresión tabáquica que ha demos- dos como los que recoge la tabla 20. trado mejorar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes EPOC con insuficiencia Cumplimentación de la técnica inhala- respiratoria crónica. El objetivo de la OCD toria es mantener una PaO2 mayor de 60 mmHg, que se corresponde con una saturación de Uno de los objetivos de la rehabilitación dentro de oxígeno aproximada del 90%. Con esta la educación sanitaria es el cumplimiento terapéutico. medida terapéutica se consigue prevenir la Una forma de falta de cumplimiento no intencionado policitemia, la hipertensión pulmonar, una es la utilización incorrecta de los inhaladores, prácti- mejoría de la capacidad de ejercicio, de las ca muy habitual de los enfermos respiratorios, según condiciones neuropsicológicas y disminu- múltiples estudios. Una buena cumplimentación de la ción de los ingresos hospitalarios. La indica- medicación inhalada en la EPOC se observa entre el ción de la OCD procede tras la realización 40 y el 77% de los pacientes. En la actualidad la vía de una gasometría arterial, estando el inhalatoria es la forma más generalizada de adminis- paciente en situación estable y con un tra- tración de los medicamentos básicos –broncodilata- tamiento correcto (tablas 21, 22 y 23). La dores y corticoides– en el tratamiento de la EPOC y la pulsioximetría no sustituye a la gasometría 20
    • 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 21 EPOC Tabla 21. Indicaciones de la oxigenoterapia Tabla 23. Manejo de la OCD domiciliaria (OCD) • Pacientes con una PaO2 basal < 55 mmHg • Requisitos básicos para la prescripción: - Situación estable los últimos tres • Pacientes con una PaO2 basal entre meses 55 y 59 mmHg con alguno de estos criterios: - Tratamiento médico correcto - Hipertensión pulmonar - Abstención del hábito tabáquico - Hematocrito > 55% • Dosis: 1-2 l/m con gafas nasales - Insuficiencia cardíaca congestiva Tiempo: 15 horas como mínimo, - Presencia de cor pulmonale incluyendo las nocturnas - Trastornos del ritmo cardíaco - Reducción del intelecto • Formas de suministro: - Bombonas de presión - Concentrador de oxígeno Tabla 22. Contraindicaciones de la oxigenoterapia - Oxígeno líquido domiciliaria (OCD) • Tabaquismo activo 18. Tratamiento • Falta de apoyo familiar/ vivienda inadecuada • Alcoholismo escalonado de la • Rechazo del paciente EPOC a la hora de prescribir la OCD, es sólo orientativa y la Es aceptado por las recomendaciones descarta a partir de valores del 93%. SEPAR y GOLD que el tratamiento farmaco- lógico de la EPOC debe plantearse de forma Ventilación mecánica no invasiva escalonada, según el grado de gravedad y La ventilación mecánica no invasiva tiene indica- la sintomatología, Las diferencias entre las ción como tratamiento hospitalario en algunos casos recomendaciones SEPAR y GOLD son esca- de descompensación de la EPOC. En la actualidad no sas, aunque hay que destacar que en la últi- hay evidencias para poder usar la ventilación mecánica ma actualización de la GOLD se hace una de forma continuada en el paciente con EPOC estable. recomendación expresa de los β-2 de acción prolongada, tiotropio, corticoides inhalados Tratamientos quirúrgicos y sus combinaciones (tablas 16 y 24). En la En pacientes graves que no mejoren con el trata- tabla 25 se exponen unos puntos clave de miento médico óptimo, pueden beneficiarse de los evidencia científica recogidos de las reco- siguientes tratamientos quirúrgicos: trasplante pulmo- mendaciones GOLD en el tratamiento de la nar, bullectomía, cirugía de reducción de volumen. EPOC estable. EPOC leve En este nivel de la enfermedad no hay síntomas o son escasos. El tratamiento se basa en los broncodilatadores de acción corta a demanda y a la intervención en tabaquis- mo. La actuación para la cesación en el hábi- to tabáquico y la vacunación antigripal se rea- lizará en todos los grados de la EPOC. EPOC moderada En este nivel ya los síntomas son fre- cuentes y progresivos. Se precisa tratamien- to farmacológico para el control de los sínto- mas, sobre, todo para la disnea. Hay que prescribir broncodilatadores de forma pauta- da. Se puede empezar con bromuro de tio- tropio y añadir β-2 adrenérgicos de acción prolongada si no hay control de los sínto- mas. Si no hay mejoría se valorará la intro- ducción de corticoides inhalados y también de teofilinas si procediera. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 21
    • 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 22 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 24. Tratamiento escalonado en la EPOC (SEPAR 2001) CRVP Trasplante OCD Rehabilitación GCI Teofilinas (Si respuesta favorable) Anticolinergico inhalado de larga duración y/o β -2 larga duración Agonistas β-2 de corta duración a demanda Abandono del tabaco Leve Moderada Grave FEV1 CRVP: cirugía de reducción de volumen OCD: oxigenoterapia crónica domiciliaria GCI: glucocorticoides inhalados FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo Fuente: Modificado de Guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva cróni- ca. Arch Bronconeumol 2001;37:297-316. Tabla 25. Evidencias para el tratamiento de la EPOC estable (Grado de evidencia científica A) • La cesación tabáquica es la medida más coste-efectiva para evitar el desarrollo y la progresión de la enfermedad • Ningún tratamiento farmacológico ha demostrado incidir en la progresión de la EPOC • Los broncodilatadores son la piedra angular en el tratamiento farmacológico • Los broncodilatadores de acción prolongada son más efectivos y convenientes en el tratamiento regular de la EPOC que los de acción corta, aunque más caros • Los corticoides inhalados en adición a los broncodilatadores están indicados en pacientes con FEV1 < 50% y exacerbaciones repetidas • Los corticoides sistémicos deben evitarse por su escasa efectividad y los importantes efectos secundarios • La rehabilitación respiratoria mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida • La oxigenoterapia durante más de 15 horas diarias mejora la supervivencia en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica Fuente: GOLD EPOC grave La asistencia y manejo al paciente EPOC, El tratamiento en esta fase es el mismo que en la es una responsabilidad compartida entre AP EPOC moderada al que se añadirá oxigenoterapia si y Neumología, siendo fundamental la comu- existen criterios de indicación y rehabilitación respira- nicación y coordinación entre ambos niveles toria. asistenciales para la mejor asistencia y seguimiento del paciente (tablas 27 y 28). Este seguimiento debe realizarse mediante 19. Seguimiento de la protocolos consensuados entre los niveles de asistencia. En la atención al paciente con EPOC EPOC están implicados los profesionales médicos y de enfermería; el médico de fami- lia será responsable fundamentalmente del La EPOC es una enfermedad con un deterioro pro- diagnóstico, tratamiento, registro y deriva- gresivo de la función pulmonar. Todas las guías de ción; el consejo antitabaco y la educación práctica clínica resaltan la importancia y los objetivos serán responsabilidad compartida con el del seguimiento de la EPOC y el papel que juega el enfermero dentro del contexto de los cuida- médico de familia (tabla 26). dos de enfermería para el paciente EPOC. 22
    • 02 EPOC 12/7/05 12:33 Página 23 EPOC Tabla 26. Objetivos en el seguimiento del Tabla 29. Actividades de seguimiento del paciente EPOC paciente EPOC • Mejorar los síntomas y la calidad de vida • Consejo antitabaco • Aumentar la supervivencia • Valoración de síntomas y signos • Reducir el deterioro de la función pulmonar • Detectar complicaciones • Minimizar los efectos adversos de la medicación • Valorar exploraciones complementarias • Prevenir y tratar las complicaciones • Valorar adherencia al tratamiento y detectar efectos secundarios • Verificar técnica de inhalación Tabla 27. Atención del paciente EPOC • Evaluar calidad de vida y aspectos psicosociales A T E N C I Ó N P R I M A R I A Actividades de seguimiento Los pacientes con EPOC deben estar incluidos en el registro de morbilidad del cen- tro de salud y en la historia clínica debe estar recogido el diagnóstico de EPOC, su grado de severidad, las complicaciones y el hábito tabáquico, los valores espirométricos, el trata- N E U M O L O G Í A miento farmacológico, el número de exacerba- EPOC Leve EPOC Moderada EPOC Grave ciones, y el plan de cuidados si precisa. Las actividades de seguimiento del paciente EPOC Fuente: Guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de la así como la frecuencia de las visitas con las enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol pruebas a realizar vienen recogidas en las 2001;37:297-316. tablas 29 y 30. Tabla 28. Derivación desde AP a Neumología DERIVACIÓN ORDINARIA DERIVACIÓN PREFERENTE • EPOC moderada o grave • Exacerbación leve, de causa no aclarada • Indicación de OCD • Seguimiento de la respuesta al • Diagnóstico de enfisema en menores de tratamiento de la exacerbación 45 años o sospecha de déficit de moderada-grave alfa-1-antitripsina • Dudas en diagnóstico y tratamiento • Descenso acelerado del • Mala respuesta al tratamiento FEV1 ( > 30-50 ml/año) • Presencia de signos de cor pulmonale • Tratamiento del tabaquismo por fracasos previos • Infecciones bronquiales recurrentes • Valoración de programa de rehabilitación • Valoración de cirugía de reducción de volumen, bullectomia o trasplante pulmonar Tabla 30. Propuesta de calendario de seguimiento en EPOC EPOC LEVE EPOC MODERADA EPOC GRAVE Visita Anual 6-12 meses 3 meses Espirometría Anual 6-12 meses 6 meses Gasometría -- 6-12 meses 6-12 meses ECG -- 6-12 meses 6-12 meses Fuente: Adaptado de Recomendaciones para la atención del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva cróni- ca. Aten Primaria 2001.28(7):491-500. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 23
    • 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 24 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Lectura recomendada • Alonso S, Díaz-Maroto JL. Abordaje diagnóstico y • Conferencia de consenso: Documento de terapeútico del tabaquismo desde AP. SEMERGEN. Consenso. Enfermedad pulmonar obs- Nº 26.200. tructiva crónica. Arch Bronconeumol • Alsaeedi A, Sin DD, McAlister FA. The effects of 2003;39(Supl 3):5-6. inhaled corticosteroids in chronic obstructive pul- • Connet JE, Bjornson-Benson WM, monary disease: A systematic review of randomized Daniels K. Recruitment of participants in placebo-controlled trials. Am Jmed 2002,113:59-65. the Lung Health Study :II. Assesment of • Álvarez-Sala JL, Cimas E, Masa JF, Miravitlles M, recruiting strategies: Lung Health Study Molina J, Nacerán K, et al. Recomendaciones para la Research Group. Control Clin Trials atención del paciente con enfermedad pulmonar 1993;14:38S-51S. obstructiva crónica. Aten Primaria 2001.28 (7):491- • Crockett AJ, Cranston JM, Moss JR, Alpers 500. JH. Domicilary oxygen for COPD • American Thoracic Society. Standardization of spiro- (Cochrane Review). In: The Cochrane metry. Am J Respir Crit care Med 1995;152:1107- Library,4, 2000.Oxford Update Software. 1136. • de Lucas P, de Miguel J, López S, • American Thoracic Society. Standards for the diag- Rodríguez JM. EPOC: normativas, guias, nosis and care of patients with chronic obstructie vías clínicas... Arch Bronconeumol pulmonary disease Am J Crit Care Med, 2004;40(Supl1):9-15. 1995;152:77S-121S. • de Lucas P, Martínez Y. Como valorar • Anthonisen NR. The Lung Health Study: effects of adecuadamente al paciente EPOC en la smoking intervention and the use of an inhaled clínica: ¿solo FEV1?. Arch Bronconeumol anticholinergic bronchodilator on the rate of decli- 2001;37(Supl 5):25-29. ne of FEV1. JAMA 1994;272:1497-1505. • de Lucas P, Santacruz A. Organización de • Barbera JA, Peces Barba G, Agustí AG, Izquierdo JL, un programa de rehabilitación respirato- Monso E, Montemayor T, et al. Guía clínica para el ria: componentes, equipo y modelos. diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmo- En: Rehabilitación Respiratoria SEPAR nar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 1999:73-89. 2001;37:297-316. • Estudio UPLIFT (Understanding Potential • British Thoracic Society. Guidelines for the manage- Longterm Impacts on Function with ment of chronic obstructive pulmonary disease. Tiotropium) Thorax 1997;52(Supl 5):1-28. • Ferguson GT, Enright PL, Buist AS, • Calverley P, Pauwels R, Vestbo J, Jones P, Pride N, Higgins MW. Office spirometry for lung Gulsvik A, et al. Combined salmeterol anf fluticaso- health assesment in adults: A consensus ne in the treatment of chronic obstructive pulmo- statement from the National Lung Healt nary disease: a randomised controlled trial. Lancet Education Program. Chest 2000;117(4): 2003;361:449-456. 1146-1161. • Casaburi R, Mahler DA, Jones PW, Wanner A, San • Fishman AP. Hipertensión pulmonar y cor Pedro G, ZuWallac RL, et al. A long- term evaluation pulmonale. En: tratado de Neumología. of once daily inhaled tiotropium in chronic obstructi- Fishman AP. Ediciones Doyma 1991:931- ve pulmonary disease. Eur Respoir J 2002;19:217-224. 976. • Cazola M, Donner CF, Matera MG. Long acting B2 • Fletcher C, Peto R, Tinker C. The natural his- agonist and tophylline in stable Chronic Obstructive tory of chronic bronchitis and emphysema. Pulmonary Disease. Thorax 1999;54:730-736. Oxford University Press. Oxford. 1976. • Celli B, Cote C, Marín M, Montes de Oca M, • Fletcher C, Peto R: The natural history of Casanova C, Méndez R. The SCORE: a new COPD chronic airflow obstruction. BMJ stating system combining 6MWD, MRC dyspnea, 1977;1:1645-1648. FEV1, and PaO2 as predictor of health care resour- • Giner J, Basualdo LV, Casán P, Hernández ces utilization (HCUR). Am J respir Crit Care Med C, Macián V, Martínez I, et al. Normativa 2000;161:A749. sobre la utilización de fármacos • Celli BR, Cote CG, Marín JM, Casanova C, Montes de inhaladosArch Bronconeumol. 2000; Oca M, Méndez RA, et al. The Body-Mass Index, 36(1):34-43. Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity • Giner J, Macian V, Hernández C y grupo Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N EDEN. Estudio multicéntrico y prospecti- Engl J Med. 2004 Mar 4;350(10):1005-1012. vo de educación y enseñanza del proce- • Celli BR, MacNee W, Agusti A, Anzueto A et al. dimiento de inhalación en pacientes res- Standar for the diagnosis and treatment of patiens piratorios (estudio EDEN). Arch Bronco- whith COPD: a summary of the ATS/ERS position neumol 2002;38:300-305. paper. Eur Respir J 2004;23:932-946. • Giner J, Marante F. Educación del pacien- 24
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    • 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 26
    • 03 ASMA BRONQUIAL 11/7/05 17:17 Página 27 Asma bronquial Asma bronquial María Luisa López Díaz-Ufano mente en respuesta a diferentes estímulos (“hiperreactividad”), y que determina episo- dios sintomáticos recurrentes por obstruc- ción bronquial. Su prevalencia oscila alrededor del 5- 7%, con cifras variables, desde el 7% en la Comunidad de Madrid, hasta el 15% de Huelva o el 5% de Galdakao. Actualmente en España su mortalidad 1. Introducción oscila alrededor de 2,8/100.000 habitantes /año. El asma es una enfermedad crónica que afecta a todas Asma en el niño-adolescente las edades. Su prevalencia en población es elevada. Enfermedad crónica de las vías aéreas, Según datos publicados recientemente por la OMS, caracterizada por inflamación acompañada se estima que a escala mundial la enfermedad podría de hiperreactividad de las vías respiratorias. estar afectando entre 100 y 150 millones de personas Con sintomatología más o menos típica, y ocasionar una mortalidad directa anual a 2 millones asociada a una obstrucción reversible del de personas. flujo de aire a través de las vías respirato- En el estudio IBERPOC, un 4.9% de la población entre rias intratorácicas. Es la enfermedad crónica más frecuente 40 y 69 años declaró haber sido diagnosticada de asma. en la infancia y adolescencia. En España, los datos del Estudio Europeo de Salud El Estudio ISACC (1998) da como preva- Respiratoria mostraron que un 52% de las personas lencia de Asma Activa en población de 13-14 con asma no habían sido diagnosticadas y que, entre años del 9,9%, con una prevalencia acumu- aquellas con síntomas frecuentes, un 26% no seguía lada: 10,2-19,5%. ningún tratamiento. En el año 2000, su mortalidad global En España, la tasa estandarizada de mortalidad por por asma en España fue de un 2,4/100.000 asma para todas las edades disminuyó de 37,8 muertes habitantes. por millón de hombres en 1980-1981 a 10,1 en 1996, mien- tras que en las mujeres la tasa pasó de 19,5 a 13,2. La trascendencia de esta patología sobre Atención Primaria viene determinada por varios factores entre los 3. Diagnóstico que sin duda destaca su elevada prevalencia, la cronici- dad de su evolución y su gran variabilidad tanto entre En el adulto los distintos pacientes como en un mismo individuo. Los síntomas principales son variables, tanto entre pacientes como en el mismo paciente, e inespecíficos y, por tanto, no 2. Definición son exclusivos de la enfermedad: • Disnea • Sibilancias Asma en el adulto • Tos El asma es un proceso respiratorio crónico, de etio- • Opresión torácica logía no del todo conocida, que cursa con inflamación Pueden presentarse juntos o aislados y de las vías aéreas, motivo por el que se estrechan fácil- pueden empeorar por la noche o con el ejer- SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 27
    • 03 ASMA BRONQUIAL 11/7/05 17:17 Página 28 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 31. Pruebas para el estudio de las características funcionales del asma CARACTERÍSTICAS FUNCIONALES PRUEBAS QUE LAS OBJETIVAN OBSTRUCCIÓN - Espirometría forzada - Medición del flujo espiratorio máximo (FEM) REVERSIBILIDAD - Prueba Broncodilatadora (PBD)* - Prueba terapéutica con corticoides - Pruebas inespecíficas: - Test de carrera libre - Prueba de provocación bronquial con HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL histamina o metacolina - Pruebas específicas: Provocación con alergenos VARIABILIDAD - Registro domiciliario del FEM (RDFEM)** ESPIROMETRÍA FORZADA FEV1/FVC <70%=OBSTRUCCIÓN Positiva si el resultado es supe- * PBD: Repetir espirometría 20 rior al 12%, siempre que FEV1 minutos después de realizar 4 FEV1 post-FEV1 pre x 100 postbroncodilatador –FEV1 pre- inhalaciones de un broncodilata- FEV1 pre dor de corta duración. broncodilatador mayor de 200 ml en valores absolutos. Variabilidad positiva si el resul- ** RDFEM: Realizar 2 determina- tado es superior al 20% al FEM mejor-FEM peor x 100 ciones del FEM, mañana y menos 3 días de cada una de las FEM mejor noche, durante 15 días. 2 semanas, y un cambio mínimo de 60ml Antecedentes familiares de asma y atopia cicio. Su presentación puede ser atípica y con periodos Situación de la vivienda silentes. 1. Años de la casa, localización, cale- La presencia de cualquiera de estos síntomas, inde- facción, aire acondicionado, humidi- pendientemente de la forma de presentación, junto con ficadores. la demostración de una obstrucción reversible al flujo 2. Presencia de moquetas, alfombras, aéreo, constituyen la base sobre la que se sustenta el cortinas, animales domésticos. diagnóstico de asma. 3. Descripción de la habitación del paciente: almohada, colchón, man- Anamnesis personal y familiar tas, revestimiento del suelo, objetos Antecedentes personales que acumulan polvo. Historia de la enfermedad 4. Exposición pasiva al humo de tabaco. 1. Edad de inicio de los síntomas y diagnóstico previo de asma. Exploración física 2. Patrón, frecuencia y gravedad de los síntomas. Debe realizarse auscultación pulmonar y Frecuencia de crisis. Ingresos. cardíaca, además de explorar piel, ojos y 3. Tratamientos previos y respuesta a ellos. nariz. Se anotará la talla y el peso del 4. Limitaciones en la actividad social y laboral. paciente. 5. Impacto de la enfermedad en el paciente y su familia. Exploraciones complementarias Patologías asociadas Una vez realizado el diagnóstico de sos- Rinitis, conjuntivitis, sinusitis, poliposis nasal, der- pecha, debe confirmarse mediante una matitis atópica. correcta exploración funcional respiratoria, Factores de riesgo que permite estudiar las características fun- Genéticos, alergenos, humo del tabaco, contami- cionales básicas en el asma: la obstrucción, nantes ambientales. la reversibilidad, la variabilidad y la hiperre- actividad bronquial (tabla 31). 28
    • 03 ASMA BRONQUIAL 11/7/05 17:17 Página 29 Asma bronquial En el niño-adolescente Niños mayores Su diagnóstico dependerá de la edad: Signos y síntomas • Niños mayores o colaboradores en pruebas fun- Preguntas básicas: cionales: como en adultos. ¿Han aparecido en al menos tres ocasio- • Niños preescolares o lactantes (no colaborado- nes o al menos dos veces en el último año res). o al menos dos veces con necesidad de hospitalización en uno de los casos... 1. Respiración sibilante? 2. Sensación de opresión torácica? Algoritmo diagnóstico El algoritmo diagnóstico pretende orientar y racionalizar el proceso, iniciado siempre desde la sos- pecha clínica. SOSPECHA CLÍNICA Espirometría forzada. PBD Patrón Normal Patrón Obstructivo Patrón Obstructivo PBD negativa PBD positiva PBD negativa RDFEM Prueba terapéutica con corticoides Variabilidad > 20% Variabilidad Normalización del < 20% patrón funcional Persiste Estudio de hiperreactividad + Obstrucción bronquial. - Test de carrera libre (< de 20 años) - Prueba de provocación Valorar otros bronquial inespecífica diagnósticos o derivar — Valorar otros diagnósticos o derivar ASMA PBD: Prueba boncodilatadora RDFEM: Registro domiciliario de FEM Adaptado de Protocolos clínicos Coordinados Área 3 IMSALUD Madrid SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 29
    • 03 ASMA BRONQUIAL 11/7/05 17:17 Página 30 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 3. Disnea, dificultad respiratoria? Criterios menores 4. Tos (más frecuentemente por la noche o al levan- • Presencia de rinitis alérgica. tarse)? • Sibilancias fuera de episodios catarra- Cualquiera de esos síntomas inducidos por el ejerci- les. cio, risa o emociones, o por exposición a irritantes o aler- • Eosinofilia mayor del 4% al final del genos conocidos, aumentan la probabilidad de asma. primer año. Anamnesis 1. ¿Aparición espontánea a exposición a algún desen- cadenante? 2. ¿Predominio estacional? 3. ¿Respuesta a broncodilatadores? Lactantes En lactantes: antecedentes de tres o más episodios de enfermedad de vías respiratorias bajas con sibilan- cias, y que satisfagan al menos un criterio mayor o al menos dos criterios menores de los siguientes: Criterios mayores • Asma diagnosticado por un médico en alguno de los padres. • Dermatitis atópica. Algoritmo diagnóstico clínico funcional Clínica compatible + Diagnóstico diferencial Diagnóstico provisional de ASMA Obstrucción reversible al flujo aéreo (en espirometría o FEM) Sí Tratar y ver evolución No Siguen síntomas Siguen síntomas Confirmar diagnóstico diferencial Confirmar diagnóstico diferencial Variabilidad FEM negativo Siguen los síntomas negativo Confirmar diagnóstico diferencial Diagnóstico de ASMA Valorar otros estudios positivo (provocación) Fuente: Guías Clínicas sobre Asma Infantil en MEDLINE 30
    • 03 ASMA BRONQUIAL 11/7/05 17:17 Página 31 Asma bronquial Algoritmo diagnóstico etiopatogénico Niño-adolescente con diagnóstico de asma Realizar estudio alergológico 1.-Historia clínica para identificar participación de alergenos en la enfermedad asmática del niño adolescente 2.-Prick test como método de elección en el diagnóstico de sensibilización a neumoalergenos Prick Test Prick Test Prick test NO POSIBLE POSITIVO NEGATIVO (no disponible, contraindicaciones, etc) paciente alérgico Valorar solicitar de forma complementaria IgE total, 3.- Protocolo IgE +PHADIATOP específicas y eosinofilia (Phadiatop infant en < 6 años) IgE total alta y IgE total normal y IgE total alta y IgE total normal y Phadiatop + Phadiatop + Phadiatop - Phadiatop - Paciente alérgico Otras orientaciones Alergia improbable diagnósticas / o edad Indigar otras temprana orientaciones diagnósticas Ampliar estudio a las IgE específicas a neumoalergenos Fuente: Guías Clínicas sobre Asma Infantil en MEDLINE SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 31
    • 03 ASMA BRONQUIAL 12/7/05 12:36 Página 32 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Medidas generales 4. Clasificación y • Aconsejar no fumar y evitar la exposi- tratamiento ción al humo de otros fumadores, sobre todo en el domicilio. • Evitar exponerse al polvo de la casa y a otros irritantes como lacas, insecticidas, En el adulto pinturas, colonias, humos... Una vez realizado el diagnóstico, debe encuadrarse • Evitar tener animales domésticos en el al paciente en el nivel de gravedad que le corresponde domicilio. con objeto de realizar el tratamiento adecuado en cada • Evitar la administración de fármacos que caso. La forma más frecuente de clasificar el asma es pueden producir asma. aquella que considera la enfermedad en su fase esta- ble. Esta clasificación es dinámica, de forma que se revisará el nivel en que debe ser encuadrado el pacien- Consejos educativos. Educación sanitaria te en controles periódicos (tabla 32). • Conocer los fármacos empleados en el El objetivo fundamental del tratamiento es realizar tratamiento, la forma correcta de admi- una vida sin limitaciones. El infradiagnóstico y un tra- nistrarlos y la diferencia entre los de res- tamiento inadecuado son los principales factores que cate y los preventivos. contribuyen a la morbilidad y mortalidad por asma. • Evitar los desencadenantes del asma. Tabla 32. Clasificación del asma según la gravedad SÍNTOMAS DIURNOS SÍNTOMAS NOCTURNOS FUNCIÓN PULMONAR FEM o FEV > 80% máximo 1 Intermitente 2 días a la semana 2 veces/mes Variabilidad < 20% > 2 días a la semana FEM o FEV > 80% máximo 1 Persistente Leve > 2 veces/mes pero no diario Variabilidad 20-30% FEM o FEV 1 Diarios 60-80% máximo Persistente Moderado > 1 vez/sem Afectan a la vida normal Variabilidad > 30% Continuos FEM o FEV < 60% 1 Actividad física diaria Persistente Grave Frecuentes muy alterada Variabilidad > 30% Crisis frecuentes Tabla 33. Tratamiento en el adulto TRATAMIENTO PARA EL ALIVIO DE LOS TRATAMIENTO DE FONDO O DE MANTENIMIENTO SÍNTOMAS Y DE ELECCIÓN EN LAS CRISIS Antiflamatorios: Fármacos de alivio rápido: - Corticoides inhalados - β2 agonistas de acción rápida inhalados - Antileucotrienos - Corticoides orales - Cromonas Broncodilatadores: Fármacos para las crisis: - β2 agonistas de vida media larga - β2 agonistas de vida media corta inhalados - Teofilina retardada - Bromuro de ipratropio - Corticoides sistémicos - Oxígeno Adaptado de GEMA 2003. 32
    • 03 ASMA BRONQUIAL 11/7/05 17:17 Página 33 Asma bronquial Tabla 34. Tratamiento del asma según el nivel de gravedad NIVEL DE GRAVEDAD TRATAMIENTO RECOMENDADO - β2 agonistas de corta duración inhalados a demanda. Intermitente - β2 agonistas de corta duración o cromoglicato antes del ejercicio o de la exposición a posibles alergenos Opciones: - Corticoides inhalados (< 500 mcg/día) o antileucotrienos (10 mg/día). Persistente Leve - Se pueden añadir β2 agonistas de larga duración, especialmente si persisten los síntomas nocturnos. - Y β2 agonistas de corta duración inhalados únicamente a demanda. - Corticoides inhalados (500-1200 mcg/día) y antileucotrienos (10 mg/día) o Persistente Moderado - β2 agonistas de larga duración. - Y β2 agonistas de corta duración inhalados únicamente a demanda. - Corticoides inhalados a dosis altas (1200-4000 mcg/día) y - Antileucotrienos (10 mg/día) y - β2 agosnistas de larga duración y Persistente Grave - Corticoides orales. - Añadir, si es preciso, bromuro de ipratropio inhalado o teofilinas de acción retardada. - β2 agonistas de corta duración inhalados a demanda. Adaptado de GEMA 2003. • Conocer los signos y síntomas que se deben con- En el niño-adolescente trolar para determinar el estado de su enfermedad El objetivo fundamental es que el niño en cada momento. realice una vida normal sin limitaciones. El • Saber qué medidas tomar cuando se está iniciando infradiagnóstico y un tratamiento inadecua- una crisis. do son los principales factores que contribu- yen a la morbilidad y mortalidad por asma. Tratamiento farmacológico El objetivo principal del tratamiento farma- Se basa en la utilización de medicamentos de control cológico es combatir la inflamación (trata- a largo plazo, cuyo objetivo principal es combatir la infla- miento de fondo o de mantenimiento), y en mación (tratamiento de fondo o de mantenimiento), y en el uso de medicamentos de acción rápida, el uso de medicamentos de acción rápida, para el alivio par el alivio de los síntomas (tratamiento de de los síntomas (tratamiento de rescate) (tablas 33 y 34). rescate) (tabla 36). Paciente no controlado Tratamiento no farmacológico El tratamiento debe modificarse de forma escalona- da en función de los síntomas para conseguir el con- Prevención Primaria trol óptimo con la menor medicación posible. - Medidas encaminadas a reducir la expo- La tabla 35 nos sugiere posibles decisiones a tomar sición ambiental a los ácaros de polvo en pacientes que no tienen controlada la enfermedad doméstico y epitelio de gato, especial- a pesar de un tratamiento previo, teniendo en cuenta mente en niños con riesgo de enferme- que si persisten los síntomas, persiste la inflamación, dades atópicas. que siempre hay que comprobar el cumplimiento del - Evitar exposición al humo del tabaco. tratamiento, le técnica de inhalación y las normas bási- - Medidas encaminadas a reducir la conta- cas o específicas de evitación. minación ambiental especialmente por Todos los pacientes deben tener un β2 de corta dura- los vehículos. ción como prevención/tratamiento de crisis de asma. - Control del embarazo encaminado a dis- CI: Corticoides inhalados. minuir incidencia de prematuridad y β2-LD: beta-2 de larga duración. bajo peso al nacimiento. - Evitar infecciones virales en primera infan- cia puesto que, aunque no hay evidencias SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 33
    • 03 ASMA BRONQUIAL 11/7/05 17:17 Página 34 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 35. Tratamiento en paciente no controlado DECISIÓN AÑADIR AUMENTAR AÑADIR AÑADIR CI SITUACIÓN ANTILEUCOTRIENOS DOSIS DE CI β - LD 2 BASAL Dosis bajas de CI Opción para cubrir Antes confirmar Cuando hay sín- (< 500 mcg) todas las vías de la cumplimiento y téc- tomas nocturnos inflamación nica adecuadas Dosis altas de CI Opción para cubrir Especialmente (> 1000 mcg) todas las vías de la para síntomas inflamación. Permite nocturnos. No intentar reducir reduce la infla- dosis de CI. mación Antileucotrienos Para cubrir Si persiste mal con- todas las vías trol de los síntomas de la inflama- ción CI+Antileucotrienos Si dosis bajas de CI Alternativa si mal (< 500 mcg) control CI + β2 -LD Opción para cubrir Alternativa si dosis todas las vías de la bajas de CI (< 500 inflamación mcg) Adaptado de GEMA 2003. de que causen asma, sí pueden contribuir a su des- siguiente tabla nos sugiere posibles decisio- arrollo (daño del epitelio bronquial o promoviendo nes a tomar en pacientes que no tienen mecanismos de hipersensibilidad mediada por IgE). controlada la enfermedad a pesar de un tra- tamiento previo, teniendo en cuenta que si Control de desencadenantes persiste los síntomas, persiste la inflama- - Medidas de control ambiental, encaminadas a la ción y que siempre hay que comprobar el reducción de alergenos animales, ácaros, cucara- cumplimiento del tratamiento, la técnica de chas, hongos ambientales, contacto con pólenes, inhalación y las normas básicas o específi- alergenos ocupacionales e irritantes ambientales cas de evitación (tabla 39). (aerosoles, humo de tabaco, polución atmosférica). - Otras medidas: recomendación de actividad depor- tiva regular, evitar contacto con personas con infec- ciones respiratorias, protección del frío y de evita- 5. Crisis asmática ción del hábito tabáquico. Inmunoterapia En el adulto - Nunca debe reemplazar al tratamiento farmacológi- Las crisis de asma son episodios de co ni otras medidas de control. empeoramiento de los síntomas, acompaña- - Indicada en asmáticos sensibilizados a un solo dos de un deterioro de la función pulmonar. alergeno, cuyo control no se consiga con las medi- Su gravedad es muy variable pero, en cual- das de evitación y el tratamiento farmacológico y quier caso, debe considerarse un aconteci- que no sea un asma grave. miento urgente que debe atenderse con - Debe indicarla y responsabilizarse de ella siempre rapidez. La morbimortalidad de las crisis de el especialista o alergólogo, tanto del momento del asma se asocia en gran medida a la infrava- inicio, como su composición, pauta de administra- loración de su gravedad y/o a una inadecua- ción y sus variaciones, así como de su duración da actuación inicial al realizar un tratamien- (tablas 37 y 38). to poco enérgico o incorrecto. Paciente pediátrico no controlado Diagnóstico El tratamiento debe modificarse de forma escalona- Clínica da en función de los síntomas para conseguir el con- Empeoramiento de alguno o de todos trol óptimo con la menor medicación posible. La los síntomas de la enfermedad. Una peor 34
    • 03 ASMA BRONQUIAL 11/7/05 17:17 Página 35 Asma bronquial Tabla 36. Clasificación de asma según la gravedad Pacientes menores de 5 años EPISÓDICO INFRECUENTE EPISÓDICO FRECUENTE PERSISTENTE Frecuencia < 1 cada 4-6 semanas > 1 cada 4-6 semanas Episodios frecuentes ≥ 1 Crisis y < 1 al mes al mes Gravedad Habitualmente graves Frecuentemente Precisan hospitalización problemáticas Síntomas intercrisis Asintomático Síntomas presentes Requiere agonistas β2 < 1 vez por semana > 3 veces por semana Ejercicio Normal o sibilancias míni- Sibilancias con ejercicio Sibilancias al mínimo mas después de ejercicio moderado prevenibles esfuerzo intenso con agonistas β2 o cro- monas Función pulmonar Normal entre episodios Normal o cerca de la Habitualmente se objeti- normalidad entre episo- va la limitación al flujo dios aéreo entre episodios Prevención Generalmente no precisa Generalmente necesaria Obligatoria Fuente: 3er Consenso Internacional Pediátrico. Tabla 37. Tratamiento farmacológico EPISÓDICO INFRECUENTE EPISÓDICO FRECUENTE PERSISTENTE β2 agonista A demanda A demanda A demanda inhalado Antiinflamatorio Si requiere β2 más de 3 Corticoide inhalado a Dos opciones : veces por semana: dosis de 400/día* Corticoide inhalado corticoide inhalado o 800/día* 100-200 / día* montelukast oral Corticoide a dosis montelukast oral 4 mg/día media (400/día)* aso- 4 mg/día ciado a uno de los siguientes: montelukast oral 4 mg/día o β2 agonista de acción prolongada. Si no responde en 4 sema- Si no responde en 4 Si es mala la respuesta, nas, iniciar protocolo de semanas, iniciar protocolo aumentar dosis de cor- asma episódico frecuente de asma persistente ticoide inhalado. *Budesonida en MDI Fuente: 3er Consenso Internacional Pediátrico. Reducción de dosis: Cuando se estabilice la situación clínica y funcional se planteará la posibilidad de ir bajando en el escalonamiento terapéutico planteado. tolerancia al esfuerzo habitual, el aumento del uso de la situación de los músculos accesorios de la broncodilatadores de rescate, o el descenso del FEM, respiración, con idea de determinar la grave- son indicadores que deben hacer pensar en una agudi- dad de la crisis y descartar signos y síntomas zación. de extrema gravedad, que obligan al traslado inmediato del paciente al hospital. Exploración física Evaluar el nivel de conciencia, la capacidad para ter- Signos y síntomas de extrema gravedad minar frases durante la entrevista, la frecuencia y auscul- - Bradicardia tación respiratoria y cardíaca, la presencia de cianosis y - Hipotensión SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 35
    • 03 ASMA BRONQUIAL 11/7/05 17:17 Página 36 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 38. Pacientes mayores de 5 años DATOS PREVIOS ESCALÓN 1 ESCALÓN 2 ESCALÓN 3 ESCALÓN 4 AL TRATAMIENTO LEVE INTERMITENTE LEVE PERSISTENTE MODERADA GRAVE Síntomas ≤ 2 veces a la sema- > 2 veces a la sema- Diarios Continuos na na y < 1 vez al día Asintomático con Uso diario de β2 Actividad física FEM intercrisis nor- limitada mal Las exacerbaciones Las exacerbacio- Exacerbaciones bre- pueden afectar a la nes afectan a la A g u d i z a c i o n e s ves (horas o pocos actividad actividad frecuentes días), la intensidad puede variar Síntomas ≤ 2 veces al mes < 2 veces al mes > 1 vez a la Frecuentes nocturnos semana Función VEMS o FEM 80% VEMS o FEM ≥ 80% VEMS o FEM 60- VEMS o FEM pulmonar del valor teórico del valor teórico 80% del valor teó- ≤ 60% del valor rico teórico Variabilidad del FEM Variabilidad del < 20% FEM 20-30% Variabilidad del Variabilidad FEM > FEM > 30% 30% Tratamiento No necesario Corticoide inhalado Corticoide inhalado Corticoide inhala- mantenimiento. 200-400 mg bude- 400-800 mg bude- do > 800 mg Alcanzado y man- sonida polvo seco sonida polvo seco budesonida polvo tenido el control o antileucotrieno o o corticoide inhal seco más uno o durante al menos cromona o teofilina +antileucotrieno o más de los 3 meses, intentar de liberación retar- corticoide inhal siguientes: reducción gra- dada +β2 de larga dura- Antileucotrieno o dual para identi- ción o corticoide β2 larga acción o ficar el tratamien- inhal + teofilina corticoide oral o to mínimo para liberación retarda- teofilina de libe- mantener el con- da ración sostenida trol Fuente: GINA/NAEPP 2002. Todos los pasos: además del tratamiento, β-2 agonistas de vida media corta según necesidad, para aliviar los síntomas, pero no debieran ser necesarias más de 3 ó 4 veces al día. 1. La presencia de una sola característica clínica basta para incluir al paciente en el escalón correspon- diente. 2. Cada paciente debe asignarse a la categoría más grave en la que posea una característica clínica. 3. En cualquier escalón, los pacientes pueden tener agudizaciones leves, moderadas o graves. 4. Niños con asma intermitente pero crisis graves deben ser tratados como si tuviesen asma persis- tente moderada. - Cianosis Tratamiento - Dificultad para pronunciar palabras El abordaje adecuado es la rápida valo- - Deterioro del nivel de consciencia ración del grado de intensidad (para deter- - Silencio auscultatorio minar el nivel asistencial necesario), segui- - Signos acusados de fracaso muscular: movimien- do de un tratamiento precoz. to tóraco-abdominal paradójico La actuación en Atención Primaria dependerá de la situación clínica del pacien- Exploraciones complementarias te y de la determinación del FEM (tabla 40). La medición del flujo espiratorio máximo, y los cri- terios clínicos, son los fundamentos para valorar la gra- En el niño-adolescente vedad de una crisis de asma. La espirometría forzada El tratamiento de la crisis de asma en no es una prueba de urgente realización. niños y adolescentes se basa en los siguien- tes puntos: 36
    • 03 ASMA BRONQUIAL 11/7/05 17:17 Página 37 Asma bronquial 1. Identificación precoz de la crisis por parte del 3 administraciones de salbutamol (0,2- paciente y su familia. 0,4 mg) a intervalos de 20 minutos. Se 2. Conocimiento exacto por parte de la familia del cir- debe modificar las dosis y los tiempos cuito o red asistencial prevista para el caso de cri- en función de la gravedad de la crisis y sis y la existencia de un plan común de actuación de la respuesta al tratamiento. en los servicios médicos. En mayores de 1 año de edad, es igual 3. Uso precoz de β2 agonista de acción rápida vía de eficaz administrar salbutamol en inhalatoria. inhalador presurizado con cámara espa- 4. Manejo precoz de corticoide oral cuando la crisis ciadora que con nebulizador. actual sea moderada o grave o la biografía perso- La vía subcutánea o la intravenosa no son nal del paciente indique presencia de crisis habi- superiores a la vía inhalatoria, y deben tualmente moderadas o graves (tabla 41). reservarse exclusivamente para niños con nula capacidad de colaboración. Tratamiento de la crisis en el niño-adolescente - Glucocorticoides. Se recomienda el tra- - Oxígeno. Obligatorio cuando la Sat de O2 es inferior tamiento precoz con GC cuando el enfer- a 91%. - Agonistas adrenérgicos- β de corta acción: Tabla 39. Decisión AÑADIR AÑADIR AUMENTAR DOSIS AÑADIR β2 DE SITUACIÓN BASAL LEUCOTRIENOS CORTICOIDES CORTICOIDES LARGA Cromonas Opción a considerar: Opción inicial, inhaladas cada 6-8 h cambiar por antileu- retirando las cotrienos cromonas Dosis bajas de Cubrimos todas las Alternativa. corticoides vías de la inflama- Confirmación ción previa de buen cumplimiento. Dosis altas de Cubrimos todas las Alternativa válida corticoides vías de la inflama- de cara a síntoma- ción y puede permitir tología reducir dosis de corticoides Antileucotrienos Cubrimos 2ª opción si per- todas las vías sisten los síntomas de la inflama- ción corticoides + Alternativa si las Alternativa si ya Antileucotrienos dosis de corti- tiene dosis mode- coides son bajas rada o altas de corticoides corticoides + β2 de Cubrimos todas las Alternativa si larga vías de la inflama- persisten los ción síntomas Teofilinas + Cubrimos todas las 2ª opción si per- corticoides vías de la inflama- sisten los síntomas ción. Requiere con- trol de teofilinemia Fuente: Guías Clínicas sobre Asma Infantil MEDLINE. Siempre debe tener un β2 de corta para prevención/tratamiento de crisis. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 37
    • 03 ASMA BRONQUIAL 11/7/05 17:17 Página 38 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN mo no responde de forma rápida y completa a β2 agonistas adrenérgicos inhalados. La prednisona 6. Indicadores de oral, en dosis de 0,5-1 mg/kg de peso, es segura y eficaz. calidad En niños incapaces de aceptar la vía oral para la administración de glucocorticoides, pueden admi- Los criterios más utilizados a la hora de nistrarse por vía inhalatoria o intramuscular. evaluar el éxito-fracaso de la actuación - Bromuro de Ipratropio. Su uso se debe restringir en sobre los pacientes con asma son: las unidades de urgencias, asociado a salbutamol, - evolución de la función pulmonar en crisis moderadas y graves. - número de crisis Inhalado en dosis de 0,5 mg asociado a la 2ª y 3ª - número de visitas imprevistas en un tanda de salbutamol. mismo episodio - número de ingresos - Sulfato de magnesio. Su administración está indica- - efectos secundarios de los tratamientos. da en crisis asmáticas graves. Dosis intravenosas - adherencia terapéutica de 25-75 mg/kg (dosis máxima de 2,5 g). - síntomas nocturnos (en especial tos) - calidad de vida autocomunicada (cues- tionarios de calidad de vida) Tabla 40. Gravedad de la crisis de asma GRAVEDAD RIESGO DE LEVE MODERADA GRAVE PARADA SIGNO RESPIRATORIA Gran dificultad Disnea Andando Hablando En reposo para terminar palabras Frecuencia Normal o Aumentada > 30/minuto > 30/minuto respiratoria aumentada Frecuencia < 100/minuto 100-120/minuto > 120/minuto Bradicardia cardíaca (Hipotensión) Uso de músculos No Frecuente Habitual Movimiento tora- accesorios de la coabdominal respiración paradójico Sibilancias Moderadas Intensas Intensas Silencio auscultatorio Estado de alerta Agitación a veces Agitación Agitación Sopor o estupor habitualmente FEM > 70% Entre el 50 y el < 50% o mejoría < 50% o mejoría (% del teórico) 70% con β2 agonistas con β2 agonistas que dura menos de que dura menos 2 horas de 2 horas PaO2 Normal > 60 mmHg < 60 mmHg Cianosis evidente PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg Sat.O2% > 95% 91-95% < 90% Adaptado de GEMA 2003. 38
    • 03 ASMA BRONQUIAL 11/7/05 17:17 Página 39 Asma bronquial Algoritmo de tratamiento de las crisis de asma Valoración clínica Deterioro del nivel de conciencia Tórax silente. Cianosis Incapacidad para hablar Ausentes Presentes Crisis muy grave FEM > 70% FEM 50-70% FEM < 50% Crisis leve Crisis moderada Crisis grave β2-adrenérgico β2-adrenérgico inhalado inhalado Esteroides 30 minutos 30 minutos FEM > 70% FEM < 70% FEM > 70% FEM < 70% UVI móvil β 2-adrenérgico inhalado 30 minutos Alta β2 -adrenérgicos inhalados FEM < 70% a demanda Esteroides inhalados Citar en 48 horas Alta β2-adrenérgicos inhalados Trasladar al hospital a demanda β2 -adrenégicos inhalados Esteroides inhalados Esteroides parenterales Pauta de esteroides orales Oxígeno Citar en 48 horas Fuente: Guías Clínicas sobre Asma Infantil en MEDLINE SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 39
    • 03 ASMA BRONQUIAL 11/7/05 17:17 Página 40 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 41. Severidad de la crisis LEVE MODERADA GRAVE Muy exageradas o puede Sibilancias Presentes Audibles sin fonendo no haber(*) Prefiere estar sentado. El El niño se inclina adelante, Dificultad para la Ninguna lactante llanto corto y no puede caminar. El lac- vida normal débil tante deja de comer. Frases cortas de 3 a 5 Lenguaje Habla normal Palabras aisladas palabras Frec. cardíaca y Muy aumentadas. Puede Normales o aumentadas Aumentadas respiratoria bradicardia(*) Nivel de conciencia Normal Normal – agitado Agitado o somnoliento(*) Uso de musculatura Signos de distress Nunca Idem + tiraje subcostal accesoria Cianosis No No Sí Alrededor del 75% o FEV – PEF 1 50-80% Menos del 50% mayor Sat. O 2 Mayor del 95% 91-95% Menor del 91% (*) Estos tres signos pueden indicar parada respiratoria inminente: somnolencia, bradicardia y ausencia de sibi- lancias. Fuente: Guías clínicas sobre Asma Infantil en MEDLINE. 40
    • 03 ASMA BRONQUIAL 11/7/05 17:17 Página 41 Asma bronquial Lectura recomendada • Acute asthma. Clinical review. Extracts from “Clinical Evidence”. Octubre 2001. BMJ 2001;323;841-845. • Directrices GINA de 2003. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Workshop Report 2003. • Family therapy for asthma in children (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3,2001. • Global Strategy for Asthma. Magement and Prevention. Workshop Report. National Institute of Health,2002. Disponible en www.ginasthma.com • Grupo Español para el manejo del Asma (GEMA). Guía española para el Manejo del Asma. Barcelona: GEMA/Mayo 2003. • INE, www.ine.es • Informe del Estado de Salud de la Población de Madrid. Madrid:Comunidad de Madrid;2003. • NZGG: The diagnosis and treatment of adult asthma. Best practice evidence-based guideline. Wellington; NZGG;2002. • SEPAR. Manual SEPAR de Procedimien-tos. Módulo 3. Procedimientos de evaluación de la función pul- monar. Madrid: Luzán 5;2002. • Soler M, Chatenoud L, Negri E, La Vecchia C. Trends in asthma mortality in Italy and Spain, 1980-1996. Eur J Epidemiol 2001;17:545-549. • Treating children with asthma. West J Med 2001;174;415-420. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 41
    • 03 ASMA BRONQUIAL 11/7/05 17:17 Página 42
    • 04 ASMA Oxigenación Domiciliaria 11/7/05 17:25 Página 43 Oxigenoterapia domiciliaria. Ventilación mecánica no invasiva Oxigenoterapia domiciliaria. Ventilación mecánica no invasiva Juan Carlos Colmenarejo Hernando Brigitte Calle Cabada Jesús Vázquez Castro • No se ha demostrado beneficio en la supervivencia ni en la hipertensión pul- monar, en pacientes sin hipoxemia basal pero con desaturaciones nocturnas. • Tampoco está clara la indicación en pacientes que presentan hipoxemia exclusivamente durante el ejercicio. • Se necesitan más estudios sobre oxige- noterapia durante la realización de ejer- cicios de fisioterapia respiratoria. Así pues, para obtener beneficios de la 1. Últimas evidencias OCD es necesario ajustarse a las indicacio- nes, cosa que no siempre se da ni en nues- tro medio ni en otros países. Se debe apli- car a pacientes estables (sin reagudización Oxigenoterapia en situaciones agudas durante los últimos tres meses) que sigan • Crisis asmática con PEF < 50%, transportar al hos- un tratamiento farmacológico correcto, pital con O2 al 40-60% si Sat O2 < 92%. debe mantenerse durante al menos 16 • Parada cardíaca o respiratoria, distrés respiratorio horas al día, incluyendo el sueño nocturno (frecuencia respiratoria > 24/min), hipotensión (TA y mejor aún durante 20 horas (grado de sistólica < 100 mmHg), hipoxemia (sat O2 < 90%) evidencia A). usar como dosis de inicio una fracción de O2 en el aire inspirado del 100%, otras fracciones exigen Ventilación mecánica a conocer la PaCO2 para su ajuste y por tanto, medio hospitalario. domicilio • Existen dos modalidades: la ventilación mecánica invasiva a través de traqueos- Oxigenoterapia continua domiciliaria tomía y la no invasiva que se efectúa a (OCD) través de una máscara con presión posi- • Junto con la abstención del tabaco, es la única tiva. medida que ha demostrado mejorar la superviven- • No debe emplearse en pacientes con cia de pacientes con EPOC (evidencia A); también alteración de conciencia ni riesgo de ha demostrado reducción de la policitemia y de la aspiración. progresión de la hipertensión pulmonar; parece • Reduce la disnea en reposo, mejora la mejorar así mismo la situación neuropsicológica, la calidad de vida y disminuye la PCO dia- 2 calidad de vida, la tolerancia al ejercicio y la nece- ria (grado de evidencia D). sidad de hospitalización. No obstante serían nece- • Es el tratamiento inicial de elección en sarios más estudios en pacientes con diversas satu- pacientes que han desarrollado insufi- raciones de oxígeno, ya que quienes más parecen ciencia respiratoria hipercápnica en el beneficiarse son los enfermos con hipoxemia más curso de una exacerbación aguda (grado grave. de evidencia A), empleándose en domi- • No se ha demostrado que la OCD tenga efectos cilio como continuación del tratamiento beneficiosos en la supervivencia de pacientes con hospitalario en la fase estable de la enfermedad pulmonar intersticial, son necesarios insuficiencia respiratoria hipercápnica, más estudios. por lo que los pacientes que se benefi- SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 43
    • 04 ASMA Oxigenación Domiciliaria 11/7/05 17:25 Página 44 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN cian de este tratamiento son los que presentan ciones y valorar los efectos a largo plazo patología restrictiva. de estas técnicas aplicadas en el domi- • La posibilidad de ajustar de forma independiente la cilio de los pacientes. presión inspiratoria y espiratoria (BiPAP) facilita la tolerancia. • Se necesitan más estudios para ajustar las indica- Tabla 42. Niveles de evidencia científica CLASIFICACIÓN EVIDENCIAS FUNDAMENTACIÓN DE LAS EVIDENCIAS A Ensayos clínicos aleatorizados; información abundante B Ensayos clínicos aleatorizados; información limitada C Estudios observacionales no aleatorizados D Paneles de consenso Tabla 43. Condiciones de uso de la oxigenoterapia continua domiciliaria REQUISITOS DE LOS CANDIDATOS • Tratamiento médico correcto y completo • Abandono hábito tabáquico: consejo reiterado, programas específicos • Situación clínica estable (más de 3 meses desde última reagudización, si hubiere) CRITERIOS DE INDICACIÓN • PO2 < 55 mmHg (evidencia clase A) • PO2 entre 55 y 60 mmHg, con situación estable y (evidencia clase A): - Policitemia - Cor pulmonale crónico - Insuficiencia cardíaca congestiva - Hipertensión arterial pulmonar - Arritmias graves NORMAS DE USO • Flujo que asegure una SaO2 90% (pulsioximetría de seguimiento grado de evidencia D) • Empleo entre 15 y 20 horas al día, incluyendo el sueño (grado de evidencia A) • Observancia (¿programas específicos de control?) SUPRESIÓN DEL TRATAMIENTO • PO2 = 60 ó SaO2 = 92% • Efectuar seguimiento estrecho para descartar que estas cifras sean un hecho aislado en • el curso de la IRC 44
    • 04 ASMA Oxigenación Domiciliaria 11/7/05 17:25 Página 45 Oxigenoterapia domiciliaria. Ventilación mecánica no invasiva Algoritmo oxigenoterapia continua domiciliaria Tratamiento correcto y completo Paciente candidato Supresión de tabaquismo Gasometría arterial basal Espirometría Hematocrito Rx tórax Electrocardiograma Cumplimiento de criterios Dosis y horario de administración Prescripción Obtener PO2 = 60 ó SaO2 = 90% ¿apoyo domiciliario? Mensual los tres primeros meses Efectuar control Trimestral el resto del primer año Posteriormente semestral ¿Persiste la indicación? ¿Se objetiva efecto del tratamiento? ¿La cumplimentación y adaptación son adecuadas? ¿Precisa apoyo domiciliario? Tabla 44. Objetivos de la ventilación mecánica domiciliaria no invasiva • Mejorar la supervivencia • Reducir las estancias hospitalarias • Mejorar las condiciones sociales • Mejorar la calidad de vida • Mejorar los gases arteriales, la calidad del sueño y la tolerancia al ejercicio SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 45
    • 04 ASMA Oxigenación Domiciliaria 11/7/05 17:25 Página 46 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 45. Ventajas de la ventilación no invasiva respecto de la invasiva • Ausencia de complicaciones asociadas a la intubación o traqueostomía • Preservación de funciones: habla, deglución, expectoración • Permite comunicación con el entorno Tabla 46. Contraindicaciones de la ventilación no invasiva ABSOLUTAS • Falta de cooperación del paciente • Cirugía facial, esofágica o gástrica reciente • Riesgo elevado de aspiración • Anomalías anatómicas nasofaringeas RELATIVAS • Ansiedad extrema • Obesidad masiva • Gran volumen de secreción traqueobronquial Tabla 47. Seguimiento domiciliario de la ventilación mecánica • Control técnico por la empresa suministradora • Control sanitario por parte del equipo que efectúa el seguimiento • Red sociosanitaria de soporte • Disponible en el domicilio del paciente: - Informe con tipo de ventilador, cuidados de mantenimiento y parámetros ventilatorios óptimos seleccionados - Nombre y teléfono de suministrador - Teléfono o vía de contacto con el equipo sanitario que efectúa el seguimiento - Información sobre cuidado del material fungible - Calendario de renovación de mascarillas - En pacientes con traqueostomia, aspirador eléctrico y aspirador portátil con batería, así como ambú manual; eventualmente segundo ventilador de respuesto 46
    • 04 ASMA Oxigenación Domiciliaria 11/7/05 17:25 Página 47 Oxigenoterapia domiciliaria. Ventilación mecánica no invasiva Tabla 48. Técnicas de oxigenoterapia FUENTES DE OXÍGENO • Balones a presión: O2 al 100% a alta presión, para pacientes que precisan flujos bajos • Concentradores: proporcionan gas con una concentración de O2 de más del 90% (alta inversión inicial) • Oxígeno líquido: O2 a baja presión y temperatura, permite traspasar a reservorios portá- tiles livianos (sistema costoso) ENTREGA DE O2 • Cánula vestibular binasal: principal desventaja la falta de control de FiO2 (en pacientes estables l l/min aumenta FIO2 a 24%, 2 l/min a 28%, 3l/min a 32% y 4 l/min a 35%) • Mascarillas con sistema Venturi: aseguran FIO2 constante HUMIDIFICACIÓN • Humidificadores de burbuja: para flujos inferiores a 5 l/min • Humidificadores de cascada: calientan el agua, aumentando la evaporación, para flujos altos de O2 Tabla 49. Educación sanitaria: objetivos • Proporcionar/mejorar el conocimiento acerca de la enfermedad • Proporcionar/mejorar las habilidades en el manejo del tratamiento (oxigenoterapia, inhaladores...) • Mejorar la calidad de vida: convivir con la enfermedad y mejorar el estado de salud (dieta, ejercicio...) • Controlar los factores de riesgo (tabaquismo...) SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 47
    • 04 ASMA Oxigenación Domiciliaria 11/7/05 17:25 Página 48 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 50. Consejos sobre oxigenoterapia continua domiciliaria para pacientes y familiares NORMAS DE USO • El oxígeno es un medicamento, deben respetarse los horarios de administración y la dosis prescrita • Ajuste adecuadamente su mascarilla o “gafas” • No modifique el flujo de oxígeno sin indicación de su médico • Duerma con el oxígeno puesto, pero no tome medicaciones que produzcan sueño sin indi- cación de su médico • No se quede sin oxígeno • Acuda a las revisiones prescritas • Realice mantenimiento y limpieza del sistema PRECAUCIONES DE USO • No fume ni permita que fumen, el tabaco anula la eficacia del tratamiento y puede dar lugar a una explosión de la bombona • Mantenga la bombona en un lugar bien ventilado, lejos de lugares donde pueda haber llamas, calor excesivo o material inflamable • No intente mover la bombona • Siga las instrucciones de limpieza, nunca use aceite para limpiar o desatascar las válvulas INSTRUCCIONES DE MANTENIMIENTO (SISTEMA BALA DE OXÍGENO) • Limpiar el equipo dos veces cada semana • Fregar en agua caliente con detergente el humidificador • Sumergir la mascarilla o gafas durante 15 minutos en agua caliente con detergente • Eliminar cualquier cosa que se haya adherido al equipo • Sumergir el equipo durante 20 minutos en una mezcla a partes iguales de vinagre blanco y agua hervida y luego secar al aire • Recolocar el equipo cuando esté seco 48
    • 04 ASMA Oxigenación Domiciliaria 11/7/05 17:25 Página 49 Oxigenoterapia domiciliaria. Ventilación mecánica no invasiva Lectura recomendada • Alvear Téllez G. Guía de EPOC. En: Guías clínicas • Marín Trigo JM, Alonso Muñoz JA. 2001;1(9). Disponible en: www.fisterra.com/guias2/ Ventilación no invasiva (VNI) en la exa- epoc.htm. cerbación aguda de la EPOC (EA-EPOC)”. • Amilibia Alonso J, Sobradillo Peña V. Oxigenoterapia Arch Bronconeumol 2001;37 (supl. continua domiciliaria: un buen tratamiento si se 4):36-42. hace bien. An Med Interna 2004;21:53-55. • Programa Integral de Control de la EPOC • Antón Albisu, A. Ventilación no invasiva en la EPOC. en Neumología y Atención Primaria en Pulmón 2003;3(1):3-12. Madrid (PRICE). NEUMOMADRID, • Barberá JA, Peces-Barba G, Agustí AGN, Izquierdo JL, SMMFYC, SEMERGEN Madrid, Grupo Aars Monso E, Montemayor T, et al. Normativas SEPAR. XXI de Comunicación, Barcelona 2005. Guía clínica para el diagnóstico y el tratamiento de • Ram FSF, Wedzicha JA. Oxígeno ambula- la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch torio para la enfermedad pulmonar obs- Bronconeumol 2001;37(6):297-316. tructiva crónica (revisión Cochrane tra- • Bateman NT, Leach RM. Acute oxygen therapy. BMJ ducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus 1998;317:798-801. 2005. Oxford, Update Software Ltd. • Breijo Márquez, F. El Asma. En: CoEduca. Ciencia y Disponible en : http://www.update-soft- Tecnología/Medicina. Disponible en: http://bibliote- ware.com. ca.msd.es. • Sebastián Ariño AF, Costan Galicia JC, • Crockett AJ, Cranson JM, Antic N. Oxígeno domicilia- Ugedo Urruela J, Masa Jiménez JF. rio para la enfermedad pulmonar intersticial Ventilación mecánica no invasiva en la (Revision Cochrane traducida). En: La Biblioteca EPOC estable. ¿Han cambiado las indica- Cochrane número 2, 2005. Oxford, Update Software ciones?. Arch Bronconeumol 2001;37 Ltd. Disponible en: http://www.update-software.co (supl. 4):43-46. • Crockett AJ, Cranston JM, Moss JR, Alpers JH. Oxígeno domiciliario para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Revisión Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus, número 2, 2005. Oxford, Update SoftwaRE Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. • Echave-Susaeta JM, Villena Garrido MV, Pérez González V. Nuevos avances el tratamiento de la EPOC. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 2002;26(2):34-43. • Esain Larrambe A, Cenzano Inestrillas A, Sanmartín Rodríguez L. Oxigenoterapia domiciliaria. Clínica Universitaria de Navarra 2002; Disponible en: http://www.viatusalud.com.htm • Estopa Miro R, Villasante Fernández-Montes C, de Lucas Ramos P, Ponce de León Martínez L, Mosteiro Añon M, Masa Jiménez JF, et al. Normativa sobre ventilación mecánica a domicilio. Normativas SEPAR. Arch Bronconeumol 2001;37(3):142-149. • Grupo MBE Galicia, Núñez Temas M, Penin España S, Moga Lozano S. EPOC. En: Guías Clínicas 2004;4(8); Disponible en: www.fisterra.com/Guía de EPOC.htm. • Guía Española para el manejo del asma. Grupo Español para el manejo del asma, 2003. Disponible en: www.gemasma.com. • Gómez Seco J, Rodríguez Nieto MJ, Heili S, Sabillon O, Fernández I, Ortega A, et al. Fiabilidad de los sis- temas de Venturi en la oxigenoterapia. Arch Bronconeumol 2003;39(6):256-260. • Manresa JM, Caballol R, Sena F. El control de la oxi- genoterapia domiciliaria en un hospital comarcal. Arch Bronconeumol 2001;37(7):237-240. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 49
    • 04 ASMA Oxigenación Domiciliaria 11/7/05 17:25 Página 50
    • 05 ASMA Manejo de inhaladores 11/7/05 17:41 Página 51 Manejo de inhaladores Manejo de inhaladores Juan Carlos Colmenarejo Hernando Brigitte Calle Cabada (Protocolo de Montreal de 1987) de reducir paulatinamente las emisiones de gases clo- rofluorurocarbonados (CFC). No olvidar que las cámaras espaciado- 1. Últimas evidencias ras, amén de su utilidad para facilitar la inhalación en niños (respiración nasal, fre- cuencia respiratoria rápida) aumentan el Las guía clínicas nacionales e internacionales depósito pulmonar hasta un 20%. recomiendan la vía inhalatoria como modalidad tera- La mejora de la adhesión y destreza de péutica fundamental en numerosas enfermedades los pacientes en el uso de inhaladores pasa respiratorias, tanto agudas como crónicas (asma, necesariamente por un adecuado conoci- EPOC...), en razón de que la dosis necesaria para miento teórico-práctico de éstos por los producir el mismo efecto por vía oral, im o iv es profesionales, por lo que se recomienda for- hasta 40 veces superior, con los consiguientes efec- mación específica en atención primaria tos secundarios. sobre el manejo de la terapia inhalada. La elección del sistema de inhalación dependerá de Los programas educativos para pacien- la dosis del fármaco, la habilidad del paciente para su tes (y familiares en el caso de niños, ancia- utilización y los recursos para supervisar la administra- nos y minusválidos) disminuyen el número ción del tratamiento. de ingresos hospitalarios, las visitas no pro- En el momento actual, no se dispone de evidencia gramadas y el absentismo laboral y escolar. suficiente que apoye la superioridad de ninguno de los sistemas de inhalación sobre otros. La implantación de los sistemas de inhalación de polvo seco parte de la decisión de algunos países Tabla 51. Tipos de dispositivos para inhalación disponibles en el mercado DISPOSITIVO CARACTERÍSTICAS Nebulizador Vaporización de la mezcla con aire o gas, su uso se limita a los menores de 4 años, minusválidos psíquicos y agudización del asma; los fármacos se administran a una concentración mayor que en el resto de dispositivos. Presurizado Cartucho con unos 10 ml de medicamento activo en suspensión, Dosis Controlada propelente de freon, válvula dosificadora y por lo general un (PDC) espaciador cónico o tubular, que enlentece la velocidad y evapo- ración de las partículas y el depósito orofaríngeo de las mismas. Inhaladores de El medicamento en forma de polvo, es liberado de la cápsula Polvo Seco que lo contiene por corte o punción y se aplica por aspiración (IPS) directa, precisa flujos inspiratorios de más de 30 L/min, (excep- to el HandiHaler, que es efectivo con flujos inspiratorios meno- res) por lo que no son útiles en niños o en obstrucción seve- ra y aguda de la vía aérea. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 51
    • 05 ASMA Manejo de inhaladores 11/7/05 17:41 Página 52 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 52. Factores que influyen e la elección del dispositivo para inhalación FACTORES NEBULIZADOR* PDC IPS Rapidez de acción @@ @@@@ @@@@ Efectos secundarios @@ @ @ Disponibilidad del fármaco @ @@@@ @@ Coste @@@ @ @@ Participación activa paciente _ @@@@ @@ Necesidad de personal @@@ _ _ * Reseñar que en este caso existe la posibilidad de contaminación de los equipos. Tabla 53. Ventajas e inconvenientes de los dispositivos de inhalación en cartucho presurizado (PDC) DISPOSITIVO VENTAJAS INCONVENIENTES PDCconvencional • Ligero, portátil, acoplable • Técnica de inhalación a cámaras compleja • Dosificación muy exacta • Necesidad de personal y • Percepción del fármaco tiempo para el adiestra- • Eficaz con flujos bajos miento • Conservación sencilla • No control dosis restantes • Económico • Efecto irritante por aditivos y propelentes PDC activado • No es preciso coordinar • Más voluminosos que los por la inspiración activación-inspiración convencionales PDC con cámara • Reducen la necesidad de • Voluminosos coordinar activación • No todos los PDC se aco- • Inspiración plan con todas las cámaras • Posibilidad de acoplar • Precisan limpieza periódica mascarillas • Reducción efectos adversos • Locales (“frío”...). • Aumento disponibilidad pulmonar del fármaco • Funcionan con flujos ins- piratorios aún menores Tabla 54. Ventajas e inconvenientes de los dispositivos para inhalación de polvo seco (IPS) DISPOSITIVO VENTAJAS INCONVENIENTES IPS • Ligeros, portátiles • Precisan flujo inspiratorio Unidosis • No necesitan coordinar la más elevado que PDC activación-inspiración • No percepción de la inhala- • Sin CFC, ni efecto frío ción del fármaco • Control dosis restantes • Manipulación complicada (algunos) IPC • Como los anteriores y • Flujo inspiratorio más ele- Multidosis control dosis restantes vado que PDC; sin percep- • Fácil manejo ción de la inhalación • La humedad extrema puede apelmazar las partículas 52
    • 05 ASMA Manejo de inhaladores 11/7/05 17:41 Página 53 Manejo de inhaladores Tabla 55. Ventajas e inconvenientes de los nebulizadores DISPOSITIVO VENTAJAS INCONVENIENTES Tipo “jet” o chorro de aire • No necesitan coordinar la • Más costosos que el resto ultrasónicos activación-inspiración úti- de dispositivos poco mane- les en pacientes incons- jables por su volumen y cientes o no colaborado- peso res. • Precisan fuente de energía exigen limpieza minuciosa para evitar contaminación Tabla 56. Educación del paciente ESTABLECER UN BUEN CLIMA DE COMUNICACIÓN EN LA CONSULTA • Crear una relación de confianza desde el principio • Investigar las expectativas y preocupaciones del paciente • Pactar los objetivos del tratamiento • Motivar, informar, usar el refuerzo positivo y resolver las dificultades que vayan surgiendo DOTAR DE CONOCIMIENTOS Y HABILIDADES AL PACIENTE • Conocimientos básicos sobre la enfermedad • Reconocimiento y evitación de factores de riesgo y desencadenantes • Reconocimiento de los síntomas de deterioro y plan de actuación • Conocimiento de la importancia de la vía inhalada • Conocimiento de las distintas posibilidades de sistemas de inhalación • Enseñanza del sistema elegido mediante placebo REVISAR • Reforzar y ampliar la información sobre la enfermedad • Revisar el uso de inhaladores • Valorar y reforzar el cumplimiento terapéutico • Revisar el plan terapéutico y su comprensión Tabla 57. Técnica de inhalación con cartuchos presurizados • Colocar el inhalador en posición de inhalación (válvula abajo) y quitar el tapón • Agitar el inhalador inmediatamente antes de uso • Exhalar todo el aire y colocar el inhalador en posición de inhalación • Activar el inhalador al comienzo o inmediatamente después de iniciada la inspiración, presio- nando el cartucho • Inspirar lentamente, hasta la máxima capacidad • Hacer una pausa inspiratoria de 5 a 10 segundos • Exhalar lentamente el aire • Tapar el cartucho SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 53
    • 05 ASMA Manejo de inhaladores 11/7/05 17:41 Página 54 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 58. Técnica de inhalación con cámara espaciadora • Quitar el tapón al inhalador y agitar inmediatamente antes de su uso • Insertar el inhalador en la cámara • Colocarse la cámara para inhalar • Presionar el cartucho una sola vez • Realizar una inspiración lenta y profunda • Contener la respiración al menos 10 segundos • Antes de efectuar otra inhalación, esperar por lo menos 30 segundos Tabla 59. Técnica de inhalación con sistemas de polvo seco unidosis (Handihaler™) • Abrir la tapa exterior, levantar la boquilla e introducir una cápsula de medicamento en la cámara • Presionar en el pulsador lateral para pinchar la cápsula • Exhalar el aire fuera de la boquilla • Colocar la boquilla en los labios e inspirar lenta y profundamente • Contener la respiración por lo menos 10 segundos • Exhalar el aire lentamente • Levantar la boquilla, desechar la cápsula vacía y cerrar el HandiHaler™ Tabla 60. Técnica de inhalación con sistemas de polvo seco unidosis (Aerolizer™) • Retirar el capuchón y girar hacia un lado la boquilla • Depositar la cápsula en el inhalador. Girar la boquilla al contrario y cerrar • Apretar los botones laterales y soltar (se rompe la cápsula) • Exhalar todo el aire de los pulmones (fuera de la boquilla) • Colocar la boquilla entre los dientes y cerrar los labios • Hacer una inspiración profunda y lenta • Contener la respiración por lo menos 10 segundos • Exhalar el aire lentamente • Abrir el inhalador, tirar la cápsula y cerrar Tabla 61. Técnica de inhalación con sistemas de polvo seco multidosis (Accuhaler™) • Abrir el dispositivo • Deslizar la palanca hasta el tope, hasta escuchar un “clic” • Exhalar todo el aire fuera del dispositivo, colocar la boquilla entre los labios e inspirar inten- sa y profundamente • Mantener una pausa inspiratoria de 10 segundos, retirando el sistema de inhalación de la boca • Exhalar el aire lentamente • Cerrar el dispositivo 54
    • 05 ASMA Manejo de inhaladores 11/7/05 17:41 Página 55 Manejo de inhaladores Tabla 62. Técnica de inhalación con sistemas de polvo seco multidosis (Turbuhaler™) • Desenroscar la tapa, manteniendo el envase hacia arriba • Preparar la dosis girando la rosca inferior a izquierda y derecha hasta oir un “clic” • Exhalar el aire fuera del dispositivo, colocar la boquilla entre los labios e inspirar lenta y profundamente • Mantener una pausa inspiratoria de 10 segundos, retirando el sistema de inhalación de la boca • Exhalar el aire lentamente • Cerrar el inhalador Tabla 63. Técnica de inhalación con sistemas de polvo seco multidosis (Novolizer™) • Quitar el tapón • Apretar pulsador: la señal roja se cambia a verde • Exhalar todo el aire fuera del aparato, colocar la boquilla entre los labios • Hacer una inspiración intensa, se escucha un clic y se continua inspirando profundamente • Mantener una pausa inspiratoria de 10 segundos, retirando el sistema de inhalación de la boca • Exhalar el aire lentamente • Poner el tapón Tabla 64. Cámaras de inhalación disponibles en el mercado y compatibilidad con inhaladores de cartucho presurizado CÁMARA CARACTERÍSTICAS COMPATIBILIDAD Aeroscopic™ 750 ml, plegable Total según fabricante con mascarilla Fisonair™ 750 ml, sin mascarilla Total según fabricante Volumatic™ 750 ml, sin mascarilla Atrovent™, Becloforte™, Beglan™, Betamican™, Betsuril™,Broncivent™ Decasona™, Flixotide™, Flusonal™, Foradil™, Inalacor™, Inaladuo™, Inaspir™, Neblik™, Plusvent™, Seretide™, Serevent™,Trialona™, Ventolin™, Viani™ Nebuhaler™ 750 ml, sin mascarilla Brionil™, Butoasma™, Cetimil™, Cromoasma™, Olfex™, Pulmicort™, Pulmictan™, Terbasmin™, Tilad™ Inhalventus™ 750 ml, sin mascarilla Becloasma™, Budesonida Aldo-Union™, Butoasma™, Butosol™, Cromoasma™, Olfex™, Pulmicort™, Pulmictan™ Babyhaler™ 350 ml, con mascarilla Igual a Volumatic™ Nebuchamber™ 250 ml, metálica Brionil™, Cetimil™, Pulmicort™, con mascarilla Terbasmin™, Tilad™ Dynahaler™ 60 ml, sin mascarilla Total según fabricante Modificado de Dispositivos de inhalación para el manejo del asma y EPOC. INFAC 2003;11(1) SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 55
    • 05 ASMA Manejo de inhaladores 11/7/05 17:41 Página 56 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Lectura recomendada • Breijo Márquez FR. El Asma. En: CoEduca 1-23; Disponible en: http://www:c1653coeduca. • Burgos F. Terapia inhalada sin educación, un fraca- so anunciado. Arch Bronconeumol 2002;38:297- 299. • Calvo Corbella E, García Burriel L, Hernández Aragón MF, Hernández Huet E, Jorge Barreiro F, Llauger Roselló MA, et al. Manejo del asma en Atención Primaria. Aten Primaria 1998;21(8):557-584. • Dispositivos de inhalación para el manejo del asma y epoc. INFAC 2003;11(1). • Gascón Jiménez JA, Dueñas Herrero R, Muñoz del Castillo F, Almoguera Moriana E, Aguado Taberne C, Perula de Torres LA. Efectividad de una intervención educativa para el uso correcto de los sistemas inha- ladores en pacientes asmáticos. Medicina de Familia 200;1(2):132-136. • Gibson PG, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Bauman A, Hensley MJ et al. The effects of selfma- nagement education and regular practitioner review in adults with asma: Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD001117. Disponible en: Medline. • Giner J, Torrejón M, Ramos A, Caasan P, Granel C, Plaza V, et al. Patient preference in the choice of dry powder inhalers. Arch Bronconeumol2004;40(3): 106-109. • Grupo MBE Galicia; Núñez Temes M, Penin España S; Moga Lozano S. EPOC. En Guías Clínicas 2004;4(8):1-19; Disponible en: http://www.Guía de EPOC.htm. • Giner J, Torrejón M, Ramos A, Casan P. Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA). Grupo Español para el Manejo del Asma. Ediciones Mayo SA, España 2003. Disponible en: www.gemasma.con. • Madueño Caro AJ, Martín Olmedo PJ, García Martí E, Benítez Rodríguez E. Evaluación del conocimiento teórico-práctico de los sistemas de inhalación en médicos de atención primaria, posgrados en forma- ción y pregrado. Aten Primaria 2000;25(9):639-643. • Programa Integral de Control de la EPOC (PRICE) en Neumología y Atención Primaria de Madrid. NEUMO- MADRID, SMMFYC, SEMERGEN Madrid, 2005. • Sauret Valet J. To breath or not to breath. Ancora SA, Barcelona, 1995. 56
    • 06 ASMA Actividades 11/7/05 17:55 Página 57 Actividades preventivas Actividades preventivas Mercedes Ricote Belinchón Globalmente los gastos derivados de la EPOC equivalen al 0,2% del producto inte- rior bruto. El pronóstico de esta enfermedad está relacionado con la edad, el índice de masa corporal, la función pulmonar y la presencia de cor pulmonale o de otras enfermedades asociadas. Factores de riesgo El factor de riesgo más importante para 1. Actividades preventivas el control de la EPOC es la inhalación de los componentes del humo del tabaco. Los en la EPOC fumadores de cigarrillos presentan una pre- valencia más alta de trastornos de la fun- Definición ción pulmonar con una mayor disminución del FEV1 y mayor tasa de muerte que los no La EPOC es un proceso patológico, prevenible y tra- fumadores. Los estudios de Fletcher demos- table, que se caracteriza por la limitación al flujo aéreo traron que existe una población susceptible crónica y poco reversible, generalmente progresiva, al humo del tabaco que presenta una dismi- causada por una reacción inflamatoria pulmonar a par- tículas y gases nocivos, generalmente el tabaco. nución más acelerada del FEV1. Otros factores de riesgo para padecer Epidemiología EPOC son: La EPOC es la cuarta causa de muerte en Europa y • Déficit de alfa-1-antitripsina Estados Unidos. La mortalidad entre mujeres se ha • Exposición laboral a polvos y sustan- duplicado en los últimos 20 años. cias químicas En España el estudio IBERPOC (1999) nos mostró • Exposición pasiva al humo del tabaco una prevalencia de EPOC 9,1% en población entre 40- • Contaminación ambiental en espacios 70 años, con una relación hombre/mujer del 4/1. abiertos y cerrados Además, en nuestro país existe un infradiagnóstico ya • Infecciones respiratorias durante la que sólo un 22% de los pacientes identificados en el infancia IBERPOC, habían sido diagnosticados previamente. • Hiperreactividad bronquial Las tasas de mortalidad son de 33/100.000; siendo en mayores de 75 años de 176/100000. Es la cuarta causa de muerte en España y en el mundo. El 50% de Prevención de la EPOC los pacientes mueren en los siguientes 10 años del diagnóstico. Prevención primaria: abandono del En cuanto a la morbilidad, la EPOC representa el hábito tabáquico 10% de las consultas de Atención Primaria y el 35% de Tenemos que tener en cuenta que el las consultas de Neumología y el 7% de los ingresos tabaquismo es el responsable etiológico de hospitalarios. Junto con los trastornos cerebrovascula- la mayoría de los casos de EPOC. El control res es el proceso no quirúrgico cuya atención hospita- del hábito tabáquico es fundamental para laria genera mayor coste. prevenir la aparición de esta enfermedad y SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 57
    • 06 ASMA Actividades 11/7/05 17:55 Página 58 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN frenar su progresión. El cese del tabaquismo es la inter- realizar una espirometría forzada para con- vención más efectiva y rentable para reducir el riesgo firmar el diagnóstico. de desarrollar la EPOC. Además en los pacientes diagnosticados, La estrategia para el abandono del hábito tabaqui- para mejorar su evolución, debemos realizar co es la intervención breve que consiste: en el conse- educación sanitaria para conseguir: jo médico apoyado con material informativo y segui- • Que realicen una dieta equilibrada, miento. La intervención breve está produciendo unas con un aporte de líquido adecuado tasas de abstinencia del 5-10% anual, con un nivel A (1,5 litros) y aumentando el aporte de de evidencia clínica. calcio cuando esté con corticoides, Si la intervención es más amplia combinando con- evitando alimentos flatulentos, el con- sejo sanitario, material informativo, seguimiento y tra- sumo excesivo de hidratos de carbono tamiento farmacológico y apoyo conductual, las tasas y el estreñimiento de abstinencia son superiores. • Suprimir el tabaquismo, controlar el En cada visita los fumadores deben recibir como alcoholismo y otros factores de riesgo mínimo un consejo breve de la necesidad de abando- exposicional nar el hábito tabáquico que, para que sea eficaz, debe • Practicar ejercicio físico regular, adap- incluir: tado a las posibilidades y a la limita- • Debe ofrecerse con amabilidad, pero con firmeza ción funcional, con incrementos pro- y seriedad gresivos • Hay que transmitir con palabras sencillas que el • Vacunación antigripal anual abandono del hábito tabáquico será la decisión • Vacunación antineumocócica cada 5-7 más saludable que tome años • No debe prolongarse más de tres minutos • Utilización correcta de la medicación • Debe acompañarse de material de apoyo inhalada El tratamiento farmacológico debe realizarse mediante terapia sustitutiva con parches de nicotina y chicles y/o hidrocloruro de bupropio (nivel A de eviden- cia) (tabla 65). Los pacientes con gran dependencia o 2. Actividades pre- historia de fracasos en el abandono del hábito tabáqui- co deben ser derivados a unidades especializadas. ventivas en asma Prevención secundaria: diagnóstico precoz Definición El Programa Integral para el Control de la EPOC El asma es una enfermedad respiratoria (PRICE) propone para un diagnóstico precoz, que se crónica caracterizada por la inflamación de considere el diagnóstico de la EPOC en cualquier las vías aéreas, hiperrespuesta a una gran paciente con síntomas característicos o historia de variedad de estímulos y obstrucción bron- exposición a factores de riesgo: quial reversible. • Tos crónica, de forma intermitente o todos los días, con frecuencia se presenta durante todo el día y raramente es nocturna Epidemiología • Aumento crónico de la producción del esputo En el adulto la prevalencia del asma es • Disnea progresiva o persistente que empeora con alta, el estudio Europeo de Salud el esfuerzo o con las infecciones respiratorias Respiratoria (Community Respiratory Health • Historia de exposición a factores de riesgo de la Survey – ECRHS-) demostró que a mediados enfermedad, en nuestro medio fundamentalmen- de los noventa un 4,5% de la población de te el hábito tabáquico 20 a 44 años tenía asma. Las tasas de pre- Ante un paciente fumador mayor de 40 años con valencia en España fueron bajas, con una síntomas respiratorios (tos, disnea, infecciones respira- gran variabilidad entre provincias. torias frecuentes) hay que sospechar EPOC, y debemos En el estudio IBERPOC, realizado en Tabla 65. Pautas para la terapia con bupropion (comprimidos de 150 mg) • La primera semana 1 comprimido diario • A partir de la segunda semana 2 comprimidos diarios separados más de 8 horas • Fijar fecha para dejar de fumar al inicio del tratamiento (entre 8 a 12 días depuse de haber comenzado) • Vigilar las posibles interacciones farmacológicas y los efectos adversos • Mantener entre 8 – 12 semanas 58
    • 06 ASMA Actividades 11/7/05 17:55 Página 59 Actividades preventivas España, un 4,9% de la población entre 40 a 69 años constatado la existencia de un polimorfismo declaró haber sido diagnosticada de asma bronquial, que afecta a genes que codifican la citocina siendo esta prevalencia más elevada en mujeres. proinflamatoria y a su receptor. Además, en España la incidencia de asma está aumen- tando en las últimas décadas con una intensidad simi- 2. Factores ambientales: algunos actúan lar a otros países europeos. como factor de riesgo y otros como factor Actualmente se cree que una menor exposición a de protección. agentes infecciosos durante los primeros años de vida • ALERGENOS: es el factor ambiental de se relaciona con una mayor prevalencia de atopia y una mayor riesgo en el asma. Aunque la mayor susceptibilidad al asma. alergia no es causa de asma, parece En el niño la prevalencia es muy variable de unas que hay un origen común de ambas zonas a otras. Según el International Study of Asthma patologías. and Allergy in Childhood (ISAAC) en 1994, en España la Parece que el momento de la vida en prevalencia de asma en la población infantil varía de que se produce la exposición alergéni- unas zonas a otras, era un 5,5% en Pamplona y un ca y la dosis a la que ha estado 15,4% en Cádiz. expuesto tiene gran importancia a la La prevalencia de asma en el niño parece que va en hora de padecer asma. aumento. En España se ha visto que no hay una varia- • HIPÓTESIS DE LA HIGIENE: diversos ción en la prevalencia en el grupo de 11 a 14 años, estudios han puesto de manifiesto mientras que hay un aumento claro en el grupo de 6- que distintos marcadores de contacto 7 años de edad. con agentes infecciosos como el número de hermanos, la asistencia a Historia natural la guardería, el contacto con endoto- El asma es una enfermedad crónica cuyo curso se xinas bacterianas en granjas o el extiende a todas las etapas de la vida. polvo doméstico, las dietas macrobió- Actualmente no se dispone de indicadores con ticas o el padecimiento de algunas valor predictivo alto como para identificar a los niños enfermedades infecciosas se relacio- que padecerán sibilancias permanentes y asma a lo nan con una menor prevalencia de largo de su vida. asma. En un estudio longitudinal realizado con una • FACTORES NUTRICIONALES: determi- amplia cohorte en el Reino Unido, se demostró que nados oligoelementos por exceso o una pequeña proporción de personas con asma pade- por defecto, el elevado consumo de cían los síntomas de una forma continua, mientras que grasas saturadas así como el deficien- en la mayoría de los casos de asma los síntomas eran te aporte de vitamina C se han asocia- intermitentes. do a un aumento de la prevalencia del Los motivos que determinan la persistencia de sín- asma. La obesidad, especialmente en tomas no están establecidos pero podrían ser: la ato- mujeres parece ser un factor de riesgo pia, los antecedentes familiares de atopia, la exposi- de asma. ción pasiva al tabaco, la presencia tardía de los prime- • FACTORES NEONATALES: determina- ros síntomas, bronquiolitis por virus respiratorio sinci- das circunstancias del embarazo y del tial en los primeros meses de vida, el bajo peso al parto parece que se han asociado a nacer y la prematuridad, la gravedad y la persistencia mayor riesgo de asma. de episodios y la reducción persistente de la función • TABACO Y CONTAMINACIÓN: el hábito pulmonar en la infancia. tabáquico materno incrementa el ries- Los varones son más susceptibles a padecer asma go de asma hasta en un 37% hasta (2 varones:1 mujer) hasta la adolescencia, donde los 6 años y hasta en un 13% des- ambos géneros se igualan. pués. La polución atmosférica parece En la segunda fase del estudio ISAAC se vio que el influir poco en el riesgo de padecer antecedente de madre asmática constituyó un factor de asma. riesgo para tener asma tanto en niños alérgicos como en no alérgicos, mientras que el padre asmático sólo 3. Factores desencadenantes: varían de per- fue un factor de riesgo entre los niños alérgicos y el sona a persona y en la misma persona depen- bajo peso al nacer entre los no alérgicos. diendo los momentos. En cuanto a la mortalidad en España por asma, las • DIRECTOS: tasas estandarizadas son del 10,1% de fallecimiento en - Las infecciones respiratorias virales varones y del 13,2% en mujeres por millón de habitantes. son el factor desencadenante más directo, sobretodo en el niño. - Irritantes inespecíficos puestos en Factores de riesgo de asma contacto con el bronquio inflamado, 1. Genética: el riesgo relativo de padecer asma entre como el humo del tabaco. familiares de primer grado oscila entre 2,5 a 6%. Se ha - Cambios metereológicos adversos SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 59
    • 06 ASMA Actividades 11/7/05 17:55 Página 60 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN como la temperatura muy baja y la humedad ros constituyen la medida más eficaz, muy alta. nivel de evidencia B. • INDIRECTOS: Otras medidas como aspirar, el evitar - La contaminación atmosférica (inversión térmi- peluches o libros en la habitación tie- ca) o el aumento de alergenos (tormenta). nen un nivel de evidencia menor, y el - Expresiones extremas de emoción. uso de acaricidas químicos puede ser - Alergenos alimentarios, conservantes o coloran- perjudicial. tes o fármacos. • HONGOS: existen pocas evidencias - Otros: embarazo, menstruación, reflujo gastroe- sobre la utilidad de aplicar medidas sofágico. preventivas contra los hongos para mejorar el control del asma. Prevención del asma • ALERGENOS ANIMALES: todos los ani- Si los dos mecanismos del asma son: la predisposi- males de sangre caliente, incluidos ción genética y los estímulos ambientales, podríamos pen- pequeños roedores y pájaros, despren- sar que la prevención del asma podría ir encaminada a: den productos potencialmente alergéni- 1. identificar a los sujetos susceptibles, cos. La mejor medida es retirar las mas- 2. a evitar la sensibilización alérgica (prevención cotas del domicilio, si no se puede, evi- primaria) y tar que el animal entre en la habitación 3. a eludir las reagudizaciones con el autocuidado, del paciente, manteniendo siempre la control del entorno y el tratamiento (prevención puerta cerrada. secundaria). • CUCARACHAS: los individuos que viven en casa infectadas de cucara- Prevención primaria chas padecen asma con más frecuen- Medidas a tomar para evitar la sensibilización alér- cia y gravedad que los que no. gica en sujetos susceptibles : • PÓLENES: el paciente debe saber en • Evitar que fumen las embarazadas, pues la expo- que época es la polinización de las sición al humo durante el periodo gestacional es plantas a las que es alérgico y evitar un factor que se ha correlacionado con la apari- durante esta época las actividades al ción posterior de asma. aire libre, no dormir con las ventanas • La elevación de los niveles de IgE en un niño abiertas y no bajar las ventanillas supone un riesgo de 10-20 veces de padecer cuando viaja en automóvil. asma bronquial y la sensibilización alérgica se produce en los primeros años de vida, aunque 2. Deshabituación tabáquica: el tabaco predis- sólo un 20-30% de estos pacientes tendrán asma. pone a la aparición de asma y dificulta el con- • La lactancia materna protege contra el asma al trol de la enfermedad. La intervención sobre el disminuir los niveles de IgE durante la lactancia tabaco en estos pacientes se basa en: y la adolescencia. • Informar al entorno del paciente de • Todo lo que haga posponer la sensibilización a que el humo del tabaco es perjudicial alergenos domésticos, retrasará la aparición de para su enfermedad. asma sobre todo en niños con antecedentes per- • Aconsejar del abandono del tabaco a sonales o familiares de atopia. los fumadores activos (nivel de evi- • Desaconsejar la posesión de mascotas en niños dencia A). El consejo no debería pro- con riesgo atópico, pues podrían producirse una longarse más de cinco minutos (inter- sensibilización precoz a epitelio de gatos, perros, vención mínima), y preguntarle en roedores... cada visita al paciente sobre el estado de tabaquismo. Ofreciéndose en todo Prevención secundaria momento a ayudarle a realizar un Evitar las reagudizaciones con el autocuidado, con- intento de abandono del tabaco y los trol del entorno y el tratamiento. Algunas de estas métodos que existen para facilitarlo. medidas serían: • Cuando hayan decidido abandonar el tabaco hay que determinar el grado 1. Medidas de evitación a la exposición a alergenos: de dependencia a la nicotina con tres aunque la evitación de la exposición a alergenos que preguntas: número de cigarrillos dia- provocarían asma, disminuirían los ataques, la eviden- rios, tiempo transcurrido desde que se cia que se tiene sobre esto es escasa. Además el con- levanta hasta que enciende el primer trol ambiental es complejo y caro. cigarrillo y cuál es el que más necesita. Los alergenos contra los que podemos actuar son: Si la respuesta son 20 o más cigarri- • ÁCAROS: las medidas físicas para reducir el llos día, menos de 30 minutos desde número de ácaros en la habitación son las más que se levanta y que el que más nece- útiles: el uso de cobertores y almohadas antiáca- sita es el primero del día, éste es un 60
    • 06 ASMA Actividades 11/7/05 17:55 Página 61 Actividades preventivas paciente con una gran dependencia y necesita Una de las habilidades básicas que debe medidas farmacológicas. tener el paciente es saber hacer cambios en su tratamiento para poder hacer mejorar cual- 3. Evitación de fármacos desencadenantes: quier deterioro de su enfermedad y así evitar • ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO Y AINES: en un 4-28% las crisis. Para esto el uso de los PLANES DE de los adultos, es excepcional en niños, se puede AUTOCONTROL; se ha comprobado que es producir un cuadro de exacerbación de asma con una medida eficaz para mejorar la morbilidad la ingesta de ácido acetil salicílico y AINES; sobre y la mortalidad de la enfermedad. todo en pacientes con poliposis nasal y sinusitis. Los planes de autocontrol pueden estar Los episodios son graves, e incluso mortales, por basados en síntomas más mediciones del lo que está contraindicados en los que presenta- flujo máximo espiratorio (PEF), pero siempre ron episodios previos de intolerancia. deben ser individualizados y realizados con Se puede utilizar: paracetamol (sin superar 1 g), la colaboración del paciente, escritos y aso- tramadol, destropropoxifeno, codeína y deriva- ciados a tratamiento óptimo y a revisiones dos morfínicos. regulares de los pacientes (nivel de eviden- • BETABLOQUEANTES: tanto de forma oral como cia A). tópica pueden producir broncoespasmo o Los planes de autocontrol deben incluir: aumentarlo en pacientes que padecen asma. el tratamiento de mantenimiento, cuándo Deben evitarse. usar el adrenérgico de rescate, cuándo • OTROS FÁRMACOS: cocaína, contrastes radiológi- aumentar la dosis de esteroides inhalados, cos, dipiridamol, heroína, hidrocortisona, IL-2, cuándo y cómo iniciar una pauta de corticoi- nitrofurantoina, propafenona, protamina, vim- des orales y cuándo pedir ayuda médica. blastina, fármacos nebulizados: blecometasona, pentamidina, propelenes. 9. Ejercicio físico: no debe evitar el ejercicio físico, en caso necesario prevenir los sínto- 4. Inmunoterapia: podría considerarse su uso en mas con un adrenérgico inhalado previo al pacientes asmáticos leves, con sensibilización única a ejercicio. un alergeno, en el que las medidas ambientales y el tratamiento adecuado no controlen los síntomas. 5. Vacuna antigripal y antineumocócica: • VACUNA ANTIGRIPAL: aunque no se dispone de suficiente evidencia, se recomienda en pacientes con asma persistente moderada a grave. • VACUNA ANTINEUMOCÓCICA: no existe evidencia para recomendarla a asmáticos menores de 65 años. 7. Homeopatía y medicinas alternativas: • HOMEOPATÍA: no existe evidencia científica para recomendarla. • ACUPUNTURA: no existe evidencia científica para recomendarla. 8. Educación del paciente con asma: la información y las habilidades básicas que debe conocer un paciente con asma son: • Conocer que es una enfermedad crónica que necesita tratamiento a largo plazo aunque no tenga molestias. • Conocer la diferencia entre inflamación y bronco- dilatación; entre fármacos controladores y alivia- dores. • Reconocer los síntomas de la enfermedad. • Usar correctamente los inhaladores. • Identificar los desencadenantes y saber evitarlos. • Monitorizar síntomas y flujo espiratorio máximo (PEF). • Reconocer signos y síntomas de empeoramiento. • Actuar ante el deterioro para evitar una nueva crisis. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 61
    • 06 ASMA Actividades 11/7/05 17:55 Página 62 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Lectura recomendada • Álvarez Salas JL, Cimas E, Miravitlles M, Molina J, • Programa integral para el control de la Naberan K, Simonet P, et al. Recomendaciones para EPOC (PRICE), Madrid 2005. la atención del paciente con enfermedad pulmonar Neumomadrid, SMMYYC, SEMERGEN- obstructiva crónica. Arch. Bronconeumol. MADRID. 2001;37:269-278. • SEPAR. Recomendaciones para la aten- • Barbera et al. Guía para el diagnóstico y tratamien- ción del paciente con asma 2003.http:// to de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. www.separ.es Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol 2001;37:297- • Segui Díaz M, Linares Pou L, Asuin 316. Olivera A. Asma bronquial desde el • GEMA. Guía Española para el Manejo del Asma. Médico de Familia. SEMERGEN Asociación Asmatológica Catalana (AAC), Grupo 2004;30:(10)514-523. Respiratorio de Atención Primaria (GRAP), Sociedad • Sobradillo V, Miravitlles M, Jiménez CA, Española de Medicina Rural y Generalista (SEMER- Gabriel R, Viejo JL, Masa JF et al. Estudio GEN), Sociedad Española de Neumología Pediátrica IBERPOC en asma prevalencia de sínto- (SENP), Sociedad Española de Neumología y mas respiratorios habituales y de limita- Cirugía Pediátrica (SEPAR). ción crónica al flujo aéreo. Arch • Global Iniciative for Asthma. Global Strategy for Bronconeumol 1999;35:159-166. Asthma manegement and prevention NHLB1/WHO • Sociedad Española de Neumología y workshop Report 2002. http://www.ginasthma.com Cirugía Torácica. Conclusiones y recomen- • Grupo Español del Estudio Europeo del Asma. daciones finales para el diagnóstico y tra- Estudio Europeo de Asma. Prevalencia de síntomas tamiento de la enfermedad pulmonar obs- relacionados con asma en cinco regiones de tructiva crónica. Conferencia Consenso. España. Med Clin (Barc) 1995;104(13):487-492. Madrid 25-26 de Octubre del 2002. Arch • García Hernández G. Asma en España, Allergol Bronconeumol 2003;39,supl. 3 Inmunopathol 2004;32(3)99. • Global strategy for the diagnosis, manegament and prevention of Chronic Obstructive Lung Disease. 2003 update. www/goldcolpd.com • Jimena Ruiz CA, de Grande Oliva JL, Solano Reina S, Carrión Valero S, Romero Palacios P, Barrueco Ferrero M. Normativa sobre el tratamiento del Tabaquismo. SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica). Barcelona Doyma 2002. 62
    • 07 Indicadores de calidad 11/7/05 18:07 Página 63 Indicadores de calidad Indicadores de calidad Mercedes Ricote Belinchón • Se debe realizar una espirometría forza- da seguida de una prueba broncodilata- dora a todos los fumadores o exfumado- res mayores de 40 años y con síntomas respiratorios. • El patrón ventilatorio espirométrico que aparece en la EPOC es el de tipo obs- 1. Indicadores de calidad tructivo. Existe una obstrucción al flujo aéreo cuando el valor del volumen espi- en la EPOC rado en el primer segundo (FEV1) es inferior al 80% de los valores de referen- cia y la relación FEV1/capacidad vital for- Criterio 1: diagnóstico de sospecha zada (FEV1/FVC) inferior a 0,70 tras la de la EPOC prueba broncodilatadora. • La prueba broncodilatadora (PBD) con- siste en la repetición de la espirometría Aclaraciones: un tiempo después (10 minutos) de la Sospecharemos EPOC en fumadores mayores de 45-50 inhalación de una dosis establecida de años, y con clínica de tos, expectoración, infecciones un fármaco broncodilatador (0,4 mg de respiratorias de repetición y diseña (tabla 2). salbutamol o equivalente) y la compara- ción con espirometría basal. Excepciones: Ninguna. • Se considera positiva si FVC o FEV1 es mayor del 12% o aumentan 200 ml al Indicador: valor previo de la inhalación del bronco- dilatador y se debe realizar siempre en Pacientes fumadores mayores de 45-50 años, y con la valoración inicial paciente EPOC. La clínica de tos, expectoración, infecciones respiratorias prueba positiva es característica del de repetición y disnea asma bronquial, aunque puede obser- Pacientes diagnosticados de sospecha de EPOC varse hasta en el 20% de los pacientes con EPOC. Estándar: 80% Excepciones: Ninguna. Criterio 2: diagnóstico de confir- Indicador: mación Nº pacientes diagnosticados de EPOC con espirometría forzada con prueba Aclaraciones: broncodilatadora (PBD) El diagnóstico de confirmación de la EPOC se hace ante Nº de pacientes diagnosticados de EPOC la demostración de una obstrucción crónica al flujo aéreo mediante la práctica de la espirometría forzada Estándar: 100% con prueba broncodilatadora (PBD). SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 63
    • 07 Indicadores de calidad 11/7/05 18:07 Página 64 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Criterio 3: pruebas de evaluación • Bronquitis crónica con obstrucción al flujo aéreo en pacientes no fumadores. inicial de todo paciente con EPOC • Bronquiectasias. • Inicio temprano de la EPOC. Aclaraciones: • Predominio de enfisema basal. En la evaluación inicial de todo paciente con EPOC • Asma que no responde a tratamiento, debemos realizar: en personas menores de 50 años. • Espirometría forzada • Historia familiar de déficit de alfa-1- • Prueba broncodilatadora antitripsina. • Radiografía de tórax • Historia familiar de EPOC antes de los 50 años de edad. Excepciones: Ninguna. Indicador: Excepciones: No indicación de la prueba. Nº pacientes diagnosticados de EPOC con Indicador: espirometría forzada, prueba broncodilatadora y radiografía de tórax Paciente diagnosticado de EPOC con Nº pacientes diagnosticados de EPOC alguna de estas pruebas diagnósticas: gasometría, ECG, hemograma, TAC o Estándar: 90% determinación de alfa-1-antitripsina Paciente diagnosticado de EPOC Estándar: 60% Criterio 4: realización de otras pruebas diagnósticas en el paciente diagnosticado de EPOC Criterio 5: diagnóstico dife- rencial Aclaraciones: Realizaremos: Aclaraciones: • Gasometría arterial: siempre que el FEV1 sea menor A todo paciente con diagnóstico de EPOC se del 40% del valor teórico o haya signos sugerentes realizará diagnóstico diferencial; se hará con insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardíaca otras enfermedades que cursen con una derecha. Es imprescindible para la indicación y el obstrucción o limitación crónica al flujo control de la oxigenoterapia. aéreo (tabla 5). • Pulsioximetria: con la medición de la saturación de oxihemoglobina mediante la pulsioximetría se Excepciones: Ninguna. puede sospechar la existencia de insuficiencia res- piratoria y podría sustituir a la gasometría arterial Indicador: en ciertas de las situaciones que se plantean en AP. • Electrocardiograma: en la evaluación de los pacien- Paciente diagnosticado de EPOC con tes con EPOC tanto en la etapa inicial, como en diagnóstico diferencial de enfermedades fases más avanzadas y ante la sospecha cor pulmo- que cursen con una obstrucción o nale, trastornos del ritmo cardíaco o cardiopatía limitación crónica al flujo aéreo isquémica. Paciente diagnosticado de EPOC • Tomografía axial computarizada (TAC): está indica- da para estudio de enfisema, estudios pre-cirugía y Estándar: 100% diagnóstico diferencial. • Hemograma: está siempre indicado en pacientes EPOC en estadio avanzado. Una poliglobulia nos hará sospechar la existencia de una insuficiencia respiratoria crónica. Es patológico todo aumento del hematocrito más del 52% en hombres y del 47% en mujeres. • Determinación de alfa-1-antitripsina: sus valores normales en suero son: 90-200 mg/dL. A todos los pacientes con EPOC se les debe medir al menos en una ocasión aunque estas son las indicaciones, se recomienda su determinación: 64
    • 07 Indicadores de calidad 11/7/05 18:07 Página 65 Indicadores de calidad Criterio 6: evaluación del grado de Criterio 8: oxigenoterapia severidad y del pronóstico crónica domiciliaria (OCD) en pacientes con EPOC Aclaraciones: En todo paciente diagnosticado de EPOC evaluaremos Aclaraciones: el grado de severidad y el pronóstico; para lo que dis- La indicación de la OCD procede tras la rea- ponemos además de los valores espirométricos, en lización de una gasometría arterial, estando especial el volumen espiratorio forzado en el primer el paciente en situación estable y con un segundo (FEV1), de los resultados de otras pruebas. tratamiento correcto. Para evaluar el grado de severidad utilizaremos cual- Las indicaciones son: quiera de las clasificaciones que aparecen en las tablas • Pacientes con una PaO2 basal < 55 12, 13 y 14. mmHg Excepciones: Ninguna. • Pacientes con una PaO2 basal entre 55 y 59 mmHg con alguno de estos criterios: Indicador: - Hipertensión pulmonar - Hematocrito > 55% Nº pacientes con evaluación del grado de severidad - Insuficiencia cardíaca congestiva y pronóstico según alguna de las clasificaciones - Presencia de cor pulmonale anteriores - Trastornos del ritmo cardíaco Nº pacientes diagnosticados de EPOC - Reducción del intelecto Estándar: 90% Excepciones: Cuando existe contraindicación de oxigenoterapia domiciliaria: • Tabaquismo activo • Falta de apoyo familiar/vivienda inade- Criterio 7: tratamiento farmacoló- cuada gico en los pacientes con EPOC • Alcoholismo • Rechazo del paciente Aclaraciones: Todo paciente diagnosticado de EPOC deberá seguir Indicador: para su tratamiento las recomendaciones de la SEPAR y GOLD. El tratamiento farmacológico de la EPOC debe Nº pacientes con EPOC con OCD plantearse de forma escalonada, según el grado de Nº pacientes con EPOC con indicación gravedad y la sintomatología (tablas 16 y 24): de OCD • EPOC leve: el tratamiento se basa en los broncodi- latadores de acción corta a demanda. Estándar: 70% • EPOC moderada: prescribir broncodilatadores de forma pautada. Se puede empezar con bromuro de tiotropio y añadir β-2 adrenérgicos de acción pro- longada si no hay control de los síntomas. Si no hay mejoría, se valorará la introducción de corticoi- des inhalados y también de teofilinas si procediera. • EPOC grave: el tratamiento, en esta fase, es el mismo que en la EPOC moderada al que se añadi- rá oxigenoterapia (según indicaciones). Excepciones: Ninguna. Indicador: Nº pacientes con EPOC con tratamiento escalonado según los criterios de la SEPAR 2001 o de la COLD 2003 Nº pacientes diagnosticados de EPOC Estándar: 100% SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 65
    • 07 Indicadores de calidad 11/7/05 18:07 Página 66 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Criterio 9: tratamiento no farmaco- Indicador: lógico de la EPOC. A todo pacien- Paciente fumador con EPOC que ha recibido consejo te con EPOC se le incluirá en pro- y tratamiento del tabaquismo gramas de rehabilitación respirato- Paciente fumador con EPOC ria y de educación sanitaria Estándar: 100% Aclaraciones: • Los programas de rehabilitación aunque no modifi- can la supervivencia si mejoran la disnea, la tole- rancia al ejercicio y la calidad de vida; están indi- Criterio 11: derivación del cados en pacientes con EPOC moderada o grave, paciente con EPOC a que están sintomáticos a pesar del tratamiento far- macológico. Neumología • Los programas de educación tienen que estar diri- Aclaraciones: gidos al paciente y también a la familia, deben ser individualizados. El paciente debe CONOCER la • Derivación ordinaria: derivaremos a un enfermedad que padece, aprender las habilidades paciente con EPOC a Neumología cuan- sobre el manejo del tratamiento y adoptar una acti- do: tud participativa para afrontar la enfermedad. - EPOC moderada o grave - Indicación de OCD Excepciones: Ninguna. - Diagnóstico de enfisema en menores de 45 años o sospecha de déficit de Indicadores: alfa-1-antitripsina - Descenso acelerado del FEV1 (> 30-50 ml/año). Tratamiento del tabaquismo Nº pacientes con EPOC moderada o grave en por fracasos previo rehabilitación - Infecciones bronquiales recurrentes Nº pacientes con EPOC moderada/grave - Valoración de programa de rehabilita- ción - Valoración de cirugía de reducción de Nº pacientes con EPOC moderada o grave en volumen, bullectomía o trasplante programas de educación pulmonar Nº pacientes con EPOC moderada/grave • Derivación preferente: derivaremos de forma preferente a un paciente con Estándar 1: 80% EPOC cuando: Estándar 2: 100% - Exacerbación leve, de causa no aclarada - Seguimiento de la respuesta al trata- miento de la exacerbación moderada- grave Criterio 10: intervención en el - Dudas en diagnóstico y tratamiento - Mala respuesta al tratamiento tabaquismo en los pacientes con - Presencia de signos de cor pulmonale EPOC Excepciones: No cumplan ningún criterio de derivación. Aclaraciones: En un fumador con EPOC el consejo médico debe ser Indicador: contundente y apoyándose en la patología que presen- ta, se le instará a dejar el tabaco para así mejorar sus Paciente con EPOC con derivación a estado de salud, ofreciéndole ayuda y seguimiento fre- Neumología cuentes. Paciente con EPOC con indicación de El abordaje del tratamiento del tabaquismo debe ser per- derivación a Neumología sonalizado, según las características de cada individuo. Estándar: 90% Excepciones: Paciente con EPOC no fumador. 66
    • 07 Indicadores de calidad 11/7/05 18:07 Página 67 Indicadores de calidad 2. Indicadores de calidad Criterio 3: diagnóstico en asma etiopatogénico de asma Aclaraciones: Criterio 1: diagnóstico de asma en En el niño adolescente diagnosticado de asma hay que realizar un estudio alergoló- el adulto gico: • Historia clínica para identificar a los aler- Aclaraciones: genos A todo paciente con disnea tos y/o obstrucción toráci- • Prick test como método de elección para ca, independientemente de la forma de presentación, el diagnóstico de sensibilización a realizaremos una espirometría forzada, una medición neumo-alergenos del flujo espiratorio máximo con el medidor del FEM y una prueba de broncodilatación (PBD), para confirmar Excepciones: Prick test no disponible o con- el diagnóstico de asma. traindicaciones. Excepciones: Imposibilidad física del paciente para rea- Indicador: lizar las pruebas. Nº niños con diagnóstico etiopatogénico Indicador: de asma Nº niños con diagnóstico de asma Nº pacientes diagnosticados de asma Nº pacientes con clínica y exploración funcional Estándar: 80% respiratoria Estándar: 90% Criterio 4: clasificación del Criterio 2: diagnóstico de asma en asma según su gravedad en el niño y lactante el adulto Aclaraciones: Aclaraciones: Su diagnóstico dependerá de la edad: Una vez realizado el diagnóstico, debe - Niños mayores o colaboradores en pruebas fun- encuadrarse al paciente en el nivel de gra- cionales: como en adultos. vedad que le corresponde, con objeto de - Niños preescolares (no colaboradores) o lactan- realizar el tratamiento adecuado en cada tes, se seguirán los siguientes criterios: antece- caso. Según la clasificación del asma según dentes de tres o más episodios de enfermedad su gravedad adaptada de la GEMA 2003 de vías respiratorias bajas con sibilancias, y que (tabla 32). satisfagan al menos un criterio mayor o al menos dos criterios menores de los siguientes: Excepciones: Ninguna. Criterios mayores. • Asma diagnosticado por un médico en algu- Indicador: no de los padres • Dermatitis atópica Nº pacientes con clasificación de la Criterios menores. gravedad de asma • Presencia de rinitis alérgica Nº pacientes diagnosticados de asma • Sibilancias fuera de episodios catarrales • Eosinofilia mayor del 4% al final del primer año Estándar: 90% Excepciones: Ninguna. Indicador: Nº niños preescolares o lactantes que cumplen los criterios de diagnóstico de asma Nº niños preescolares o lactantes diagnosticados de asma Estándar: 100% SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 67
    • 07 Indicadores de calidad 11/7/05 18:07 Página 68 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Criterio 5: clasificación del asma Criterio 7: tratamiento del en el niño según su gravedad asma en el niño Aclaraciones: Aclaraciones: En el niño menor de 5 años seguiremos la clasificación El tratamiento del asma en el niño deberá de asma según su gravedad del 3er Congreso incluir: Internacional Pediátrico (tabla 36). • Tratamiento no farmacológico con: 1.-Prevención Primaria: Excepciones: Ninguna. - Medidas encaminadas a reducir la exposición ambiental a los ácaros de polvo doméstico y epitelio de gato, Indicador: especialmente en niños con riesgo de enfermedades atópicas. Nº niños menores de 5 años con clasificación según - Evitar exposición al humo del tabaco. gravedad - Medidas encaminadas a reducir la Nº niños menores de 5 años con diagnóstico de asma contaminación ambiental especial- mente por los vehículos. - Control del embarazo encaminado a Estándar: 100% disminuir incidencia de prematuridad y bajo peso al nacimiento. - Evitar infecciones virales en primera Criterio 6: tratamiento del asma en infancia puesto que, aunque no hay evidencias de que causen asma, sí el adulto pueden contribuir a su desarrollo (daño del epitelio bronquial o promo- Aclaraciones: viendo mecanismos de hipersensibili- El tratamiento de estos pacientes tendrá: dad mediada por IgE). • Tratamiento no farmacológico: 2.-Control de desencadenantes: - Medidas generales: Aconsejar no fumar y evitar la - Medidas de control ambiental, enca- exposición al humo de otros fumadores, sobre todo minadas a la reducción de alergenos en el domicilio. Evitar exponerse al polvo de la casa animales, ácaros, cucarachas, hongos y a otros irritantes como lacas, insecticidas, pintu- ambientales, contacto con pólenes, ras, colonias, humos... Evitar tener animales alergenos ocupacionales e irritantes domésticos en el domicilio. Evitar la administración ambientales (aerosoles, humo de de fármacos que pueden producir asma. tabaco, polución atmosférica). - Consejos educativos. Educación sanitaria: Conocer - Otras medidas: recomendación de los fármacos empleados en el tratamiento, la forma actividad deportiva regular, evitar con- correcta de administrarlos y la diferencia entre los tacto con personas con infecciones de rescate y los preventivos. Evitar los desencade- respiratorias, protección del frío y de nantes del asma. Conocer los signos y síntomas evitación del hábito tabáquico. que se deben controlar para determinar el estado 3.- Inmunoterapia: de su enfermedad en cada momento. Saber qué - Nunca debe reemplazar al tratamiento medidas tomar cuando se está iniciando una crisis. farmacológico ni otras medidas de control. • Tratamiento farmacológico: - Debe indicarla y responsabilizarse de Según el nivel de gravedad del paciente, clasifica- ella siempre el especialista o alergólo- ción de la GEMA 2003 (tabla 34). go, dato del momento del inicio, como su composición, pauta de admi- Excepciones: Ninguna. nistración y sus variaciones, así como de su duración. Indicador: • Tratamiento farmacológico según grave- Nº pacientes adultos con asma en tratamiento dad del asma farmacológico según gravedad y no farmacológico - Para niños mayores de 5 años según Nº pacientes adultos en tratamiento por asma la clasificación de la GINA-NAEPP 2002 (tabla 38). Estándar: 80% - En menores de 5 años según el con- senso del 3º Congreso Internacional Pediátrico (tabla 37). 68
    • 07 Indicadores de calidad 11/7/05 18:07 Página 69 Indicadores de calidad Excepciones: Ninguna. Criterio 10: Crisis asmática Indicador: en el adulto Nº niños con asma en tratamiento farmacológico Aclaraciones: según gravedad y no farmacológico Ante un paciente con crisis de asma se eva- Nº niños en tratamiento por asma luara la severidad de la crisis según la tabla adaptada de la GEMA 2003 (tabla 40) y se Estándar: 100% realizará tratamiento según el esquema de la pág 39. Criterio 8: paciente asmático en Excepciones: Ninguna. tratamiento no controlado Indicador: Aclaraciones: Nº pacientes adultos con evaluación clínica La tabla 35 nos sugiere posibles decisiones a tomar en y tratamiento de la crisis según criterios pacientes que no tienen controlada la enfermedad a anteriores pesar de un tratamiento previo, teniendo en cuenta Nº pacientes adultos con crisis asmática que siempre hay que comprobar el cumplimiento del tratamiento, le técnica de inhalación y las normas bási- Estándar: 95% cas o específicas de evitación. Criterio 11: crisis asmática Excepciones: Pacientes no cumplidores en los cuales se reforzará el tratamiento farmacológico y no farmacoló- en el niño-adolescente gico habitual. Aclaraciones: Indicador: Para el tratamiento de la crisis asmática en el niño-adolescente deberemos: Pacientes asmáticos en tratamiento no controlados • Oxígeno. Obligatorio cuando la Sat de O2 en los que se hace una modificación del es inferior a 91%. tratamiento según los criterios anteriores • Agonistas adrenérgicos-β de corta acción: Pacientes asmáticos en tratamiento no controlados administraciones de salbutamol (0,2-0,4 mg) a intervalos de 20 minutos. Se debe Estándar: 95% modificar las dosis y los tiempos en fun- ción de la gravedad de la crisis y de la respuesta al tratamiento. Criterio 9: niño asmático en trata- En mayores de 1 año de edad, es igual de eficaz administrar salbutamol en inhala- miento no controlado dor presurizado con cámara espaciadora que con nebulizador. Aclaraciones: La vía subcutánea o la intravenosa no son El tratamiento debe modificarse de forma escalonada superiores a la vía inhalatoria, y deben según la tabla 39, previamente siempre hay que compro- reservarse exclusivamente para niños con bar el cumplimiento del tratamiento, la técnica de inha- nula capacidad de colaboración. lación y las normas básicas o específicas de evitación. - Glucocorticoides. Se recomienda el tratamiento precoz con GC cuando el Excepciones: Pacientes no cumplidores en los cuales se enfermo no responde de forma rápida reforzará el tratamiento farmacológico y no farmacoló- y completa a β2 agonistas adrenérgi- gico habitual. cos inhalados. La prednisona oral, en dosis de 0,5-1 mg/kg de peso, es Indicador: segura y eficaz. En niños incapaces de aceptar la vía Pacientes pediátricos asmáticos en tratamiento no oral para la administración de gluco- controlados en los que se hace una modificación del corticoides, pueden administrarse por tratamiento según los criterios anteriores vía inhalatoria o intramuscular. Pacientes pediátricos asmáticos en tratamiento no - Bromuro de ipratropio. Su uso se controlados debe restringir en las unidades de urgencias, asociado a salbutamol, en Estándar: 95% crisis moderadas y graves. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 69
    • 07 Indicadores de calidad 11/7/05 18:07 Página 70 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Inhalado en dosis de 0,5 mg asociado a la 2ª y Criterio 2: ventilación 3ª tanda de salbutamol. - Sulfato de magnesio. Su administración está indi- mecánica no invasiva cada en crisis asmáticas graves. Dosis intraveno- sas de 25-75 mg/kg (dosis máxima de 2,5 g). Aclaraciones: Es el tratamiento inicial de elección en Excepciones: Ninguna. pacientes que han desarrollado insuficiencia respiratoria hipercápnica en el curso de una Indicador: exacerbación aguda (grado de evidencia A), empleándose en domicilio como continua- Nº niños-adolescentes con tratamiento de la crisis ción del tratamiento hospitalario en la fase según criterios anteriores estable de la insuficiencia respiratoria hiper- Nº niños-adolescentes con crisis asmática cápnica, por lo que los pacientes que se benefician de este tratamiento son los que Estándar: 95% presentan patología restrictiva. Excepciones: No debe emplearse en pacien- tes con alteración de conciencia ni riesgo de 3. Indicadores de calidad aspiración o cuando esté contraindicada en oxigenoterapia • Contraindicaciones Absolutas: Falta de cooperación del paciente, cirugía facial, esofágica o gástrica reciente, riesgo eleva- Criterio 1: uso paciente con oxige- do de aspiración, anomalías anatómicas nasofaríngeas. noterapia domiciliaria • Contraindicaciones Relativas: Ansiedad extrema, obesidad masiva, gran volumen Aclaraciones: de secreción endotraqueal. Los pacientes con oxigenoterapia domiciliaria deberán cumplir: Indicador: • Requisitos de los candidatos: • Tratamiento médico correcto y completo. Nº pacientes con ventilación mecánica • Abandono hábito tabáquico: consejo reiterado, en el domicilio como continuación del programas específicos. tratamiento hospitalario en la fase • Situación clínica estable (más de 3 meses desde estable de la insuficiencia respiratoria última reagudización, si hubiere). hipercápnica • Criterios de indicación Nº pacientes con insuficiencia respiratoria • PO2 < 55 mmHg (evidencia clase A) hipercápnica en el curso de una • PO2 entre 55 y 60 mmHg, con situación estable y exacerbación aguda (evidencia clase A): - Policitemia Estándar: 90% - Cor pulmonale crónico - Insuficiencia cardíaca congestiva - Hipertensión arterial pulmonar - Arritmias graves • Se deberá suprimir el tratamiento cuando PO2 = 60 o SaO2 = 92% Excepciones: Negativa del paciente o del cuidador. Indicador: Nº pacientes con oxigenoterapia domiciliaria Nº paciente con criterios para oxigenoterapia domiciliaria Estándar: 90% 70
    • 07 Indicadores de calidad 11/7/05 18:07 Página 71 Indicadores de calidad 4. Indicadores de calidad para el uso de inhaladores Criterio 1: a todo paciente que se le prescriba un inhalador recibirá educación sanitaria para su uso Aclaraciones: Se establecerá un buen clima de comunicación en la consulta: • Crear una relación de confianza desde el principio • Investigar las expectativas y preocupaciones del paciente • Pactar los objetivos del tratamiento • Motivar, informar, usar el refuerzo positivo y resolver las dificultades que vayan surgiendo Se dotará al paciente de habilidades y conocimientos: • Conocimientos básicos sobre la enfermedad • Reconocimiento y evitación de factores de riesgo y desencadenantes • Reconocimiento de los síntomas de deterioro y plan de actuación • Conocimiento de la importancia de la vía inhalada • Conocimiento de las distintas posibilidades de siste- mas de inhalación • Enseñanza del sistema elegido mediante placebo Se revisará periódicamente: • Reforzar y ampliar la información sobre la enferme- dad • Revisar el uso de inhaladores • Valorar y reforzar el cumplimiento terapéutico • Revisar el plan terapéutico y su compresión Excepciones: Ninguna. Indicador: Nº pacientes que han recibido educación sanitaria (según criterios anteriores) para el uso de inhaladores Nº pacientes en tratamiento con inhaladores Estándar: 95% SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 71
    • 07 Indicadores de calidad 11/7/05 18:07 Página 72 SEMERGEN DoC Índice de diapositivas Documentos Clínicos SEMERGEN Índice de Diapositivas • EPOC 3-37 • ASMA BRONQUIAL 38-70 • OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA. VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA 71-92 • MANEJO DE INHALADORES 93-109 • ACTIVIDADES PREVENTIVAS 110-134 Las diapositivas contenidas en el CD, que sintetizan el texto del documento y lo complementan, pueden utilizarse en presentaciones o publicaciones siempre que se referencie el documento de pro- cedencia, SEMERGEN DoC en EPOC y Asma. http://www.semergen.es/semergendoc/
    • 07 Indicadores de calidad 11/7/05 18:07 Página 73