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  1. 1. 01 Introducción 11/7/05 16:38 Página 1 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Á R E A A PA R AT O R E S P I R AT O R I O EPOC y Asma
  2. 2. 01 Introducción 11/7/05 16:38 Página 2 no de los objetivos fundamentales de una sociedad científica es facilitar la formación U e investigación del colectivo profesional al que dedica sus esfuerzos y acciones. La Formación Médica Continuada, debido a su rápido avance, su dinamismo y gran volumen de conocimientos, debe facilitarse al profesional, de una manera clara, accesible y ordenada. En Atención Primaria este hecho es aún más evidente, debido al gran espectro de áreas competenciales del médico general/de familia. Las sociedades científicas, basándose en la evidencia de las pruebas y los estudios, deben estructurar sus conocimientos para facilitar el acceso de la formación a los profesionales, y de esta manera, sentar las bases de las actuaciones, de forma consensuada, coordinada y basada en el rigor científico. Éste es el objetivo que persiguen los Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), que aquí presentamos. Por primera vez, la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), a través de sus múltiples grupos de trabajo, ha elaborado unos documentos clínicos, que a modo de Guías Basadas en la Evidencia, elabora propuestas de diagnóstico, manejo y tratamiento de múltiples áreas competenciales del médico general/de familia. La elaboración de este material no es obra fácil, ya que exige el esfuerzo coordinado de varios grupos de trabajo a la vez, además de una gran labor de síntesis, consenso y, lo que aún es más importante, de toma de posiciones de nuestra Sociedad en los diversos aspectos que se tratan. En cada uno de los Documentos, se manifiesta la postura, de forma clara y concisa, de SEMERGEN, en aquellos aspectos y controversias que necesitan del asesoramiento al profesional. Estos Documentos son una valiosa herramienta práctica para el médico general/de familia, que de esta manera tendrá la seguridad y respaldo de la opinión de los especialistas de Atención Primaria en las diversas áreas. Quiero felicitar, tanto a los coordinadores, como a los autores, por el gran esfuerzo realizado y por la enorme labor de consenso y definición que les ha llevado a la creación de una herramienta de enorme utilidad. Así como agradecer a Laboratorios Pfizer y Boehringer Ingelheim su inestimable colaboración en la consecución de nuestro objetivo. Estos Documentos, que se editan en versión electrónica y en papel, son vivos y dinámicos, por lo que están abiertos a modificaciones, sugerencias y cambios, en función de los continuos avances que se produzcan en las distintas áreas. Es nuestro deseo que los Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), se conviertan en una herramienta de uso habitual y obligado en las consultas de todos los centros de salud de España. JULIO ZARCO RODRÍGUEZ Presidente Nacional de SEMERGEN
  3. 3. 01 Introducción 12/7/05 12:27 Página 3 Índice • INTRODUCCIÓN 5 • EPOC 7 • ASMA BRONQUIAL 27 • OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA. VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA 43 • MANEJO DE INHALADORES 51 • ACTIVIDADES PREVENTIVAS 57 • INDICADORES DE CALIDAD 63 • ÍNDICE DE DIAPOSITIVAS 72 Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista http://www.semergen.es/semergendoc/
  4. 4. 01 Introducción 11/7/05 16:38 Página 4 Consejo Editorial Federico Pérez Agudo Equipo de Atención Primaria de Madrid 5 (Madrid) Webmaster Nacional de SEMERGEN Dulce Ramírez Puerta Hospital General Universitario de Guadalajara. SESCAM Coordinadora del Grupo de Calidad de SEMERGEN Ana María de Santiago Nocito Centro de Salud de Meco (Madrid) Coordinadora Nacional de Grupos de Trabajo de SEMERGEN Coordinador Editorial José Antonio Quintano Jiménez Centro de Salud de Lucena (Córdoba) Coordinador del Grupo de Respiratorio de SEMERGEN Autores Brigitte Calle Cabada Vicepresidenta SEMERGEN Madrid Juan Carlos Colmenarejo Hernando EAP Estrecho de Corea I (Madrid) Coordinador del Grupo de Trabajo de Atención al Anciano de SEMERGEN Antonio Hidalgo Requena Centro de Salud de Lucena (Córdoba) Vocal de Investigación de la Junta Directiva Nacional de SEMERGEN Marisa López Díaz-Ufano Centro de Salud Juan de Austria (Madrid) Junta Directiva de SEMERGEN Madrid José Antonio Quintano Jiménez Centro de Salud de Lucena (Córdoba) Coordinador del Grupo de Trabajo de Aparato Respiratorio de SEMERGEN Mercedes Ricote Belinchón Centro de Salud de Daroca II (Madrid) Grupo de Trabajo de Gestión en Calidad de SEMERGEN Presidenta de SEMERGEN Madrid Jesús Vázquez Castro EAP Estrecho de Corea (Madrid) Vocal SEMERGEN Madrid
  5. 5. 01 Introducción 11/7/05 16:38 Página 5 Introducción Introducción La asistencia de la gran mayoría de los pacientes con EPOC y asmáticos corre a cargo de la Atención Primaria, por lo que las decisiones clínicas de este colectivo tienen gran importancia y repercusión en el manejo de estos pacientes. SEMERGEN con este módulo quiere apor- tar un impulso en la actualización ante estas enfermedades. Los autores hacen un repaso Hay dos enfermedades respiratorias crónicas que son sistematizado, resumido, actualizado y basa- las más prevalentes: el asma bronquial y la enfermedad do en la evidencia científica, con el apoyo de pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Un 4% de la pobla- tablas y algoritmos, donde se desarrollan los ción adulta padece asma, y un 9% EPOC, esta prevalen- conceptos básicos en cuanto a definición, cia aumenta paulatinamente. La causa en la EPOC es el clasificación, diagnóstico y tratamiento más tabaco, en el asma se desconoce, aunque una hipótesis actual con arreglo a las últimas actualizacio- que se baraja, es la higienista. Este aumento de la pre- nes de guías de práctica clínica de referencia. valencia ocurre a pesar de los últimos avances en el Un capítulo aparte es el de la Oxigenoterapia conocimiento sobre estas enfermedades y el amplio arse- Domiciliaria, herramienta terapéutica que es nal terapéutico existente. El consumo de recursos y el la única que ha evidenciado disminuir la mor- gasto económico es elevado; las consultas de Atención talidad por EPOC; en este capítulo también Primaria atienden diariamente a un número elevado de se abarca la actualidad en la ventilación este tipo de pacientes. A pesar de todo ello, de su cono- mecánica no invasiva. En asma se destaca el cimiento y de la forma de cómo diagnosticarlas, son papel de los alergenos, las pruebas funciona- enfermedades que están infradiagnosticadas, sólo una les diagnósticas, la clasificación, el tratamien- cuarta parte de los EPOC y la mitad de los asmáticos to escalonado, el papel de los corticoides están diagnosticados y en cuanto al tratamiento, éste no inhalados, las medidas de control ambiental, se hace con arreglo a las normativas aceptadas, es decir, la educación y autocontrol en asma. Se abor- estos pacientes están mal tratados y prueba de ello es la da también en este módulo el manejo de los falta de control de estas enfermedades. inhaladores dado que la medicación inhalada Ante este problema de salud pública que son el es la base del tratamiento de enfermedades asma y la EPOC, hay unas líneas de actuación claramen- respiratorias como asma y EPOC y que los te marcadas a nivel mundial y nacional como son las pacientes no hacen bien la técnica inhalato- GOLD y la GINA y, a nivel nacional, la Normativa SEPAR ria. Se hace una puesta al día sobre los dis- en la EPOC o la Guía Española para el Manejo del Asma tintos dispositivos y su manejo, de una (GEMA). Estas guías o recomendaciones tienen como manera que pueda servir al médico de fami- objetivo el promover un mejor conocimiento de estas lia para enseñar a sus pacientes a dominar la enfermedades y marcar las directrices preventivas, diag- técnica inhalatoria, medida básica en todo nósticas y terapéuticas para su mejor control. programa de educación en asma o EPOC. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 5
  6. 6. 01 Introducción 11/7/05 16:38 Página 6 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Una parte importante e innovadora de este docu- manejo global de este tipo de pacientes - mento es la que se destina a desarrollar las medidas asma y EPOC- para una práctica clínica con- preventivas y los indicadores de calidad. Tanto en asma secuente; en el documento se enumeran los como en EPOC hay una serie de medidas de prevención criterios de calidad con los grados de cumpli- primaria y secundaria; la EPOC se la considera ya “una miento deseables. enfermedad prevenible y tratable”, la intervención en tabaquismo en la EPOC y sobre los neumoalergenos en José Antonio Quintano Jiménez asma son uno de los ejemplos en prevención. Hay unos Coordinador características de calidad que se deben alcanzar en el 6
  7. 7. 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 7 EPOC EPOC José Antonio Quintano Jiménez Antonio Hidalgo Requena El FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) es el índice espirométri- co patrón empleado para el diagnóstico, clasificación y seguimiento de la EPOC. Aunque es el mejor parámetro para el pro- nóstico de la enfermedad, sin embargo, tiene una correlación débil con el grado de disnea y la calidad de vida. La desnutrición es frecuente en la EPOC 1. Últimas evidencias grave, influye negativamente en la función pulmonar, en la evolución de la enfermedad, en la calidad de vida y es causa de un aumento de la morbimortalidad. La EPOC es un proceso inflamatorio que afecta a El abandono del hábito tabáquico es la las vías aéreas, parenquima pulmonar, con un compo- acción más importante y efectiva para evitar nente sistémico. Es prevenible y tratable. el desarrollo de la EPOC y detener su evolu- La prevalencia de la obstrucción al flujo aéreo es ción si ya está establecida, por lo que debe del 9,1 de la población en edades comprendidas entre ser la primera intervención en todos los 40 y 70 años con una relación varón/mujer de 4:1, que pacientes con EPOC. se sitúa en el 16% en los mayores de 60 años. En la actualidad no hay tratamiento far- Es la cuarta causa de muerte en España después de macológico que haya demostrado detener la las enfermedades cardiovasculares y de los accidentes disminución progresiva del FEV1, a pesar de y se prevee que sea la tercera causa próximamente. que existen en marcha ensayos clínicos con La causa principal del desarrollo de la EPOC es el broncodilatadores que tienen como objetivo humo del tabaco, estudios epidemiológicos y clínicos principal el investigar si su uso puede dete- ya clásicos así lo demuestran. ner la progresión de la enfermedad (UPLIFT). Los fumadores susceptibles para el desarrollo de la Los broncodilatadores administrados de EPOC son una quinta parte de los fumadores que forma inhalada son el pilar básico en el tra- comienzan a manifestar los síntomas de la enfermedad a tamiento de la EPOC. partir los 40-50 años. El abandonar el hábito tabáquico Aunque la EPOC es una enfermedad no recupera el FEV1 perdido, pero sí frena su caída, que inflamatoria crónica su tratamiento con cor- desde ese momento, es similar a los no fumadores. ticoides es tema controvertido, tiene su La disnea es el síntoma principal en la EPOC, su indicación en la EPOC grave y con frecuen- valoración es recomendada a lo largo de la enfermedad tes agudizaciones. en las Guías de práctica clínica en la EPOC. El grado de Los corticoides sistémicos deben evitar- disnea evaluado mediante escalas se relaciona bien se en el tratamiento de la EPOC estable por con la calidad de vida del paciente, ha demostrado ser su escasa efectividad y los importantes un predictor independiente de mortalidad y el mejor de efectos secundarios. En las exacerbaciones la utilización de recursos sanitarios. de la EPOC hay evidencia del beneficio de La cuarta parte de los pacientes con EPOC están sin su utilización al conseguir una mejoría más diagnosticar. rápida de la función pulmonar y disminu- La espirometría es la prueba gold estándar para el ción del tiempo de hospitalización. diagnóstico, clasificación, valoración y seguimiento del La combinación de broncodilatadores de paciente con EPOC y se debe realizar a todos los fuma- acción larga y corticoides inhalados mejoran dores o exfumadores mayores de 40 años y con sínto- la función pulmonar y disminuyen el núme- mas respiratorios. ro de exacerbaciones. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 7
  8. 8. 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 8 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Los programas de rehabilitación, aunque no modi- El enfisema se caracteriza por el aumen- fican la supervivencia sí mejoran la disnea, la toleran- to anormal y permanente de los espacios cia al ejercicio y la calidad de vida. aéreos distales al bronquiolo terminal, La oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) es la acompañado de destrucción de sus paredes única medida terapéutica aparte de la supresión tabá- y sin fibrosis. quica que ha demostrado mejorar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes EPOC. 4. Epidemiología 2. Introducción La EPOC es una enfermedad con una alta prevalencia, del 9,1 de la población en La EPOC es la enfermedad respiratoria crónica más edades comprendidas entre 40 y 70 años, frecuente, unos 600 millones de personas la padecen en que sobrepasa el 16% en los mayores de 60 todo el mundo, es un problema de salud pública en años. Se estima que es la cuarta causa de aumento por su alta prevalencia, morbimortalidad y mortalidad en España después de las enfer- coste sociosanitario. Es la quinta causa de motivo de medades cardiovasculares y de los acciden- consulta a los médicos generales/de familia (MG/F) y del tes y se espera que sea la tercera causa en 7 al 10 por ciento de los pacientes que acuden a las con- los próximos años. sultas de Atención Primaria (AP) padecen EPOC. La mani- Por su alta prevalencia, cronicidad y festación de su morbilidad viene reflejada por sus fre- morbilidad conlleva un alto consumo de cuentes agudizaciones (exacerbaciones, descompensa- recursos sociosanitarios con un importante ciones) fundamentalmente en la época invernal, y que coste económico. son causa frecuente de ingresos hospitalarios y de muer- te. La alta prevalencia y morbimortalidad de la EPOC en nuestro país ocasiona un alto consumo de recursos y elevado gasto sociosanitario. Pues bien, a pesar de la 5. Patogenia alta prevalencia de la enfermedad y el deterioro de la calidad de vida que conlleva, es una enfermedad infra- Las alteraciones anatomopatológicas diagnosticada. Según estudios epidemiológicos sólo características de la enfermedad vienen están diagnosticados la cuarta parte de los enfermos determinadas por la existencia de un proce- EPOC y reciben tratamiento tan sólo el 19% de ellos. En so inflamatorio crónico que afecta a la vía la actualidad se considera como una enfermedad preve- aérea, al parénquima y a la vasculatura pul- nible y tratable. Los tratamientos actuales están basados monar. Esta inflamación es inducida por la en un amplio arsenal terapéutico farmacológico y no far- inhalación de agentes tóxicos, fundamental- macológico que aunque no detienen la evolución de la mente el humo del tabaco. enfermedad consiguen aliviar los síntomas, mejorar las En la actualidad, existe la evidencia de actividades de la vida diaria y conseguir una mejor cali- una afectación sistémica del proceso infla- dad de vida. matorio de la EPOC, con alteraciones en otros órganos y aparatos del organismo: vasos sanguíneos, músculos esqueléticos, 3. Concepto de EPOC sistema nervioso, riñones, etc. La EPOC se define como el proceso patológico caracterizado por una obstrucción crónica al flujo 6. Fisiopatología aéreo, progresiva y poco reversible, causada por una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partículas o Las principales características fisiopato- gases nocivos, fundamentalmente al humo del tabaco. lógicas de la EPOC son el incremento de la El término EPOC incluye a la bronquitis crónica y al resistencia al flujo aéreo y/o una pérdida del enfisema. No incluye a otros procesos que, aunque cur- componente elástico pulmonar que son los sen con obstrucción al flujo aéreo, tienen una causa, que limitan el flujo aéreo durante la espira- patogenia, pronóstico y tratamiento diferentes –asma ción. En la EPOC aumenta el aire atrapado bronquial, bronquiectasias, fibrosis quística, bronquio- en los pulmones (hiperinsuflación) manifes- litis obliterante-. tado por un aumento del volumen residual La bronquitis crónica se define como la presencia y capacidad residual funcional. La hiperinsu- de tos y expectoración crónica durante tres meses al flación produce aumento del trabajo respira- año, al menos dos o más años seguidos, una vez des- torio y un incremento de la sensación de cartadas otras enfermedades que cursan con tos cróni- disnea en los esfuerzos. ca productiva. 8
  9. 9. 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 9 EPOC Tabla 1. Factores de riesgo en el desarrollo de la EPOC • Tabaquismo • Polución atmosférica • Exposición laboral • Infecciones respiratorias • Nivel socioeconómico • Factores genéticos • Déficit de alfa-1-antitripsina • Crecimiento del pulmón • Hiperreactividad bronquial No fumador 100 o no «susceptible» al tabaco 8. Historia natural FEV1 a los 25 años (%) 75 La historia natural de la EPOC es larga y Dejar de fumar silenciosa, apareciendo los síntomas en la a los 45 años 50 quinta década de la vida. Es una enfermedad de fumadores; de los fumadores susceptibles, 25 Dejar de fumar una quinta parte, al abandonar el hábito tabá- Incapacidad a los 65 años quico, el paciente con EPOC no recupera el Muerte FEV1 perdido, pero sí frena su caída, que se 0 25 50 75 hace igual a los no fumadores (figura 1). En el curso de la EPOC hay empeoramiento progre- Edad (años) sivo de los síntomas, y cuanto más avanzada Figura 1. Historia natural de la EPOC. Curva de Fletcher. está la enfermedad las exacerbaciones son frecuentes, motivo de reiterados ingresos hos- pitalarios y de la muerte. La insuficiencia res- 7. Factores de riesgo piratoria crónica, la hipertensión arterial pul- monar y el cor pulmonale corresponde al esta- dio casi final de la enfermedad. La EPOC es una enfermedad de causa multifactorial (tabla 1). Tabaquismo 9. Diagnóstico La causa principal del desarrollo de la EPOC es el La sospecha de la EPOC se tiene ante humo del tabaco, sólo un 15 a 20% de los fumadores fumadores mayores de 45-50 años, y con son susceptibles al humo del tabaco y a desarrollar la clínica de tos, expectoración, infecciones EPOC (figura 1). respiratorias de repetición y disnea (tabla 2). Tabla 2. Indicadores de sospecha de EPOC Exposición a factores Tabaquismo fundamentalmente, polvos y sustancias químicas de riesgo laborales Tos Insidiosa Productiva Predominio matutino Expectoración Mucosa habitualmente (< 60 ml/ día) Purulenta en las agudizaciones Disnea No se presenta hasta la 5ª-6ª década Progresiva hasta hacerse de reposo Se acentúa en las agudizaciones Predomina en el enfisema desde el comienzo de la enfermedad Infecciones respiratorias Frecuentes y predominio invernal SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 9
  10. 10. 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 10 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN hasta hacerse invalidante en las etapas avan- Tabla 3. Índice paquetes/año zadas de la enfermedad. La valoración de la disnea es recomendada a lo largo de la enfer- ÍNDICE PAQUETES AÑO = Nº AÑOS FUMANDO X medad en las Guías de práctica clínica en la Nº CIGARRILLOS FUMADOS AL DÍA/20 EPOC y se debe registrar en la historia clíni- ca. Esta medición de la disnea sirve para valorar la evolución de la enfermedad y la Historia clínica evaluación de los resultados del tratamiento. En la historia clínica del paciente que acude a consul- La Exploración física es anodina hasta las ta con sospecha de la EPOC se deben considerar los fases avanzadas de la enfermedad. Los resul- siguientes apartados: tados de la inspección, palpación y ausculta- 1. Factores de riesgo (tabla 1) ción respiratoria que, con un fin didáctico vie- Tabaco: ante todo paciente fumador o exfumador, nen reflejados en la tabla 4 y muestran los se debe incluir en la historia de tabaquismo, cantidad signos típicos de las ya clásicas formas clíni- de tabaco consumido utilizando el índice total paque- cas puras de la EPOC (EPOC tipo A o soplador tes-año (tabla 3). rosado o de hábito enfisematoso y el tipo B 2 Síntomas o abotagado azul o de hábito bronquítico). Los síntomas de la EPOC que aparecen de una Estas formas puras ya no se utilizan en la lite- forma tardía son poco sensibles y específicos. Son ratura ante la evidencia de que el 80-90% de característicos: tos, expectoración y disnea. los pacientes con EPOC presentan anatómica- La disnea es el principal motivo de consulta en los mente un cuadro mixto. Por su interés didác- pacientes con EPOC; tiene un curso lento y progresivo tico se exponen en la tabla. Tabla 4. Semiología de la EPOC RASGOS FÍSICOS BRONQUITIS CRÓNICA ENFISEMA Tórax en tonel A veces Habitual Flujos espiratorios lentos Sí Sí Estertores Suelen faltar Crepitantes a veces Roncus A menudo predominantes Poco o nada Ruidos respiratorios Sólo en episodios severos Habitual disminuidos Frecuentes en la enfermedad Signos de cor pulmonale Posibles avanzada Cianosis Importante Suele faltar Pérdida de peso En enfermedad avanzada Tabla 5. Diagnóstico diferencial de la EPOC ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRÓNICAS NO OBSTRUCTIVAS • Secuelas de tuberculosis - Lesiones tuberculosas cicatriciales - Fibrotórax pleurógenos o posterapéuticos (Toracoplastia) • Anomalías de la caja torácica - Cifoescoliosis - Enfermedades neuromusculares - Obesidad ENFERMEDADES CON OBSTRUCCIÓN CRÓNICA AL FLUJO AÉREO • Asma bronquial • Bronquiectasias • Fibrosis quística • Bronquiolitis obliterante • Neumoconiosis • Sarcoidosis • Enfermedades con obstrucción crónica de la vía aérea superior 10
  11. 11. 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 11 EPOC Algoritmo de sospecha y confirmación diagnóstica de EPOC ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN COMPATIBLE > 40 años Tabaquismo PATRÓN NO NORMAL OBSTRUCTIVO ESPIROMETRÍA NO EPOC PATRÓN OBSTRUCTIVO REEVALUACIÓN DERIVACIÓN A NEUMOLOGÍA FEV1/FVC < 70% Valoración anual si Valoración de patología y FEV1 < 80% del teórico persiste tabaquismo restrictiva NEGATIVA POSITIVA PBD PDB + VALORAR TTO CON - Aumento del FEV1 > 15% CORTICOIDES - y > 200ml Respuesta insuficiente REVALORACIÓN FEM Registro domiciliario Variabilidad (-) del FEM Reversibilidad (-) Ensayo terapéutico EPOC FEM Variabilidad (+) ASMA Reversibilidad (+) FEV1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo. FVC: Capacidad vital forzada. FEM: Flujo espiratorio máxi- mo. PBD: Prueba broncodilatadora Fuente: Adaptado de EPOC en AP. Guía de práctica clínica basada en la evidencia. SAMFYC 2002 10. Diagnóstico de EPOC se debe evaluar el grado de severidad y el pronóstico para lo que disponemos confirmación además de los valores espirométricos, en especial el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), de los resultados El diagnóstico de confirmación de la EPOC se hace de otras pruebas (tabla 6). ante la demostración de una obstrucción crónica al flujo aéreo mediante la práctica de la espirometría for- Espirometría zada con prueba broncodilatadora (PBD). El diagnósti- La espirometría es la prueba gold están- co diferencial se hará con otras enfermedades que cur- dar universalmente admitida para el diag- sen con una obstrucción o limitación crónica al flujo nóstico, clasificación valoración y segui- aéreo (tabla 5). Una vez hecho el diagnóstico de la miento del paciente con EPOC. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 11
  12. 12. 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 12 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 6. Pruebas diagnósticas en la EPOC INICIALES • Espirometría forzada • Prueba broncodilatadora • Radiografía de tórax ADICIONALES • Hemograma • Electrocardiograma • Gasometría arterial • Pulsioximetría • Determinación de alfa-1-antitripsina OPCIONALES • Test de difusión del monóxido de carbono (DLCO) • Volúmenes pulmonares estáticos (Pletismografía) • TAC torácica • Oximetría nocturna o polisomnografía • Ecocardiograma • Prueba de la marcha de 6 ó 12 minutos • Ergometría respiratoria • Estudio hemodinámico pulmonar • Estudio de la elasticidad pulmonar Se debe realizar a todos los fumadores o exfuma- es inferior al 80% de los valores de referen- dores mayores de 40 años y con síntomas respirato- cia y la relación FEV1/capacidad vital forzada rios. La espirometría es una prueba bien estandariza- (FEV1/FVC) inferior a 0,70 tras la prueba da, indispensable en todo centro de salud. Debe cum- broncodilatadora. plir unos requisitos y criterios de realización con arre- glo a las normativas de sociedades científicas de refe- Prueba broncodilatadora rencia (SEPAR, ATS). Es fundamental para la fiabilidad La prueba broncodilatadora (PBD) con- de los resultados un personal formado y los controles siste en la repetición de la espirometría un periódicos de mantenimiento. La técnica a emplear es tiempo después (10 minutos) de la inhala- la de la espirometría forzada, seguida de la prueba ción de una dosis establecida de un fárma- broncodilatadora. co broncodilatador (0,4 mg de salbutamol o El patrón ventilatorio espirométrico que aparece en equivalente) y la comparación con espiro- la EPOC es el de tipo obstructivo (figura 2). Se admite metría basal. Se considera positiva si FVC o que existe una obstrucción al flujo aéreo cuando el FEV1 es mayor del 12% o aumentan 200 ml valor del volumen espirado en el primer segundo (FEV1) al valor previo de la inhalación del bronco- dilatador y se debe realizar siempre en la valoración inicial paciente EPOC. La prueba positiva es característica del asma bron- quial, aunque puede observarse hasta en el 20% de los pacientes con EPOC. Espirometría y diagnóstico precoz La realidad nos demuestra que el diag- nóstico de la EPOC se hace en fases avan- zadas de la enfermedad, cuando ya la fun- ción respiratoria se ha reducido a la mitad. La espirometría utilizada como cribaje en pacientes de riesgo de padecer EPOC, como los fumadores, tiene rendimiento diagnósti- Figura 2. Curva flujo-volumen co, como lo demuestran los estudios que La figura de la izquierda corresponde a la curva flujo-volumen apoyan la realización de la espirometría en de una persona normal. La de la derecha representa la curva pacientes fumadores mayores de 40 años y en un caso de EPOC grave, comparada con la curva normal con un índice de más de 20 paquetes año. 12
  13. 13. 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 13 EPOC Tabla 7. Signos radiológicos de la EPOC SIGNOS RADIOLÓGICOS SUGERENTES DE BRONQUITIS CRÓNICA • Engrosamiento de las paredes vasculares - Imágenes tubulares o en "vía de tranvía" - Imágenes en anillo • Acentuación de las marcas broncovasculares ("Tórax sucio") • En los estadios más avanzados podemos ver: - Signos de hiperinsuflación - Tráquea en vaina de sable o en desfiladero - Signos de hipertensión pulmonar: • Prominencia hiliar bilateral • Aumento de la arteria pulmonar interlobar derecha mayor de 16 mm. SIGNOS RADIOLÓGICOS SUGERENTES DE ENFISEMA • Hiperinsuflación (el criterio más fiable en el diagnóstico de enfisema) - Diafragmas bajos y aplanados - Aumento del espacio retroesternal - Ángulo costofrénico obtuso - Abombamiento anterior del esternón - Silueta cardíaca estrecha y vertical - Aumento de la cifosis torácica y costillas separadas y horizontalizadas • Oligohemia: reducción del número y tamaño de los vasos, más en la periferia • Bullas: espacios quísticos de contenido aéreo, desde 1 cm. de diámetro hasta todo un hemitórax • Signos de hipertensión pulmonar (en la enfermedad muy evolucionada) Radiología Pulsioximetría La radiología de tórax (Rx) -en proyección antero- Con la medición de la saturación de oxi- posterior y lateral- se recomienda en todas las norma- hemoglobina mediante la pulsioximetría se tivas en la valoración inicial del paciente, para el diag- puede sospechar la existencia de insuficien- nóstico diferencial o de complicaciones. No hay signos cia respiratoria y podría sustituir a la gaso- radiológicos patognomónicos de la EPOC, sino suge- metría arterial en ciertas de las situaciones rentes (tabla 7). No se deben hacer Rx rutinariamente que se plantean en AP (tabla 8). Una satu- a los pacientes con EPOC. ración de oxígeno superior al 95%, según la curva de disociación de la hemoglobina, Gasometría arterial indica una PaO2 mayor de 80 mmHg y si es La gasometría arterial es la prueba que permite inferior al 90% equivale a una PaO2 menor diagnosticar la insuficiencia respiratoria que aparece en de 60 mmHg. la EPOC grave. Debe solicitarse siempre que el FEV1 sea menor del 40% del valor teórico o haya signos suge- Electrocardiograma y ecocardio- rentes, insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardía- grama ca derecha. Es imprescindible para la indicación y el El ECG es una prueba a solicitar en la eva- control de la oxigenoterapia. luación de los pacientes con EPOC tanto en la Tabla 8. Empleo de la pulsioximetría en la EPOC • Medida incruentra de la oxigenación arterial • Mide la saturación de sangre arterial (SaO2) • SaO2 > 95% indica PaO2 > 80 mmHg • Alternativa a la gasometría en la EPOC moderada (*) - Si SaO2 < 92 está indicada gasometría • Equivalencias PaO2-SaO2 (**) PaO2 55 mmHg = 88% SaO2 PaO2 55-59 mmHg = 89% SaO2 PaO2 60 mmHg = 90% SaO2 (*) European Respiratory Society (**)American Thoracic Society SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 13
  14. 14. 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 14 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 9. Indicaciones para la determinación de alfa-1-antitripsina • Bronquitis crónica con obstrucción al flujo aéreo en pacientes no fumadores • Bronquiectasias • Inicio temprano de la EPOC • Predominio de enfisema basal • Asma que no responde a tratamiento en personas menores de 50 años • Historia familiar de déficit de alfa-1-antitripsina • Historia familiar de la EPOC antes de los 50 años de edad • Cirrosis hepática sin factores de riesgo etapa inicial, como en fases más avanzadas ante la sos- sificación de la gravedad de la EPOC y se pecha cor pulmonale, trastornos del ritmo cardíaco o car- recomienda incluirla de forma habitual en la diopatía isquémica. evaluación del paciente. Tomografía axial computerizada Valoración de la disnea La tomografía axial computerizada (TAC) está indica- Existen varias escalas de medida de la da para estudios de enfisema, estudios pre-cirugía y disnea del paciente con EPOC; por su senci- diagnóstico diferencial. llez y reproductivilidad se recomienda la modificada de British Medical Research Hemograma Council (MCR) (tabla 10). El grado de disnea Aunque es prueba de rutina en la práctica del médi- evaluado mediante escalas tiene en la EPOC co de familia, está siempre indicado en pacientes con una relación débil con el grado de obstruc- EPOC en estadio avanzado. Una poliglobulia nos hará ción, en cambio se relaciona bien con la cali- sospechar la existencia de una insuficiencia respirato- dad de vida del paciente y ha demostrado ser ria crónica. Es patológico todo aumento del hematocri- un predictor independiente de mortalidad y to más del 52% en hombres y del 47% en mujeres. de la utilización de recursos sanitarios. Calidad de vida Determinación de alfa-1-antitripsina El impacto de la EPOC sobre la calidad Sus valores normales en suero son: 90-200 mg/dL. de vida de los pacientes lo podemos medir Hay una serie de indicaciones en que se recomienda su utilizando cuestionarios de calidad de vida determinación, aunque a todos los pacientes con relacionada con la salud (CVRS) como son EPOC se les debe medir al menos en una ocasión St George´s Respiratory Questionaire (tabla 9). (GSRQ) y el Chronic Respiratory Questionaire (CRQ) que están traducidos al Prueba de los 6 minutos marcha español. Son de aplicación en los progra- (6MWD; 6 min walking distance) mas de rehabilitación para valorar la res- Es una prueba fácil de realizar, bien tolerada y la puesta al tratamiento farmacológico y en el que mejor refleja las actividades de la vida diaria. Se análisis de la pérdida de calidad de vida. mide distancia recorrida en una marcha de 6 min. Tiene buena correlación con la percepción de la disnea y con Estado nutricional la calidad de vida relacionada con la salud, siendo un La prevalencia de la desnutrición en los predictor de supervivencia independiente. Se emplea pacientes con EPOC llega hasta un 50% en en los programas de rehabilitación; es uno de los pará- los estadios graves, sobre todo en aquellos metros que se plantean actualmente a la hora de la cla- pacientes en los que predomina el enfisema. Tabla 10. Escala MRC para disnea Grado 0: No hay disnea, excepto con ejercicio intenso Grado I: Disnea al andar deprisa o subir cuestas ligeras Grado II: Tiene que andar mas despacio que las personas de su edad o tiene que parar a respirar al andar a su paso en llano Grado III: Tiene que parar al andar 100 metros o después de andar pocos minutos por llano Grado IV: No puede salir de casa o tiene disnea al vestirse o desnudarse Modificada de British Medical Research Council 14
  15. 15. 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 15 EPOC Tabla 11. Características diferenciales entre EPOC y asma EPOC ASMA Edad de inicio Después de los 40 años A cualquier edad Sexo Predominio masculino Sin diferencias Antecedentes familiares No valorable Frecuentes Tabaquismo Prácticamente siempre Indiferente Enfermedades asociadas Ninguna Rinitis, dermatitis, conjuntivitis Variabilidad de los síntomas Poco variables Muy variables Variabilidad diaria del flujo Muy poca Significativa espiratorio máximo (FEM) Prueba broncodilatadora Habitualmente negativa Significativa (PBD) Repuesta a glucocorticoides Variable Muy buena Se recomienda su valoración periódica mediante el índi- Respiratory Society (ERS) y la American ce de masa corporal (IMC = peso(kg)/altura2(m2)). Un Thoracic Society (ATS). Hay discrepancias valor de IMC menor de 25 se asocia a mayor mortalidad. entre las distintas normativas de referencia en cuanto a los valores de gradación que se traduce en la práctica habitual a la hora de 11. Diagnóstico clasificar a un paciente. La clasificación de la SEPAR es en la que tenemos más expe- diferencial riencia y hábito en nuestro ámbito. La clasi- ficación de la GOLD tiene un carácter unifi- cador y global. El diagnóstico diferencial ante un paciente con sos- Estas clasificaciones de la EPOC, según pecha de EPOC se debe hacer con enfermedades pul- los valores del FEV1 , son arbitrarias y no con- monares crónicas, fundamentalmente con el asma cuerdan con el estado de salud (síntomas, bronquial (tablas 5 y 11). morbilidad, calidad de vida), por lo que se precisa un nuevo sistema de clasificación Asociación de apneas-hiponeas del multidimensional que tenga en cuenta ade- más del FEV1, otros parámetros a valorar sueño (SAHS) y EPOC como el grado de disnea, la tolerancia al ejer- Esta asociación conocida como síndrome Overlap cicio, el estado de nutrición, CVRS, número se debe sospechar en los pacientes con EPOC que tie- de exacerbaciones o ingresos, la comorbili- nen síntomas sugerentes de SAOS (ronquido, somno- dad,… lencia diurna, apneas observadas) y presentan altera- ciones gasométricas que no se correlacionan con el FEV1, o en los que presentan cuadros de policitemia o cor pulmonale con valores de PaO2 mayor de 60 13. Complicaciones mmHg. El diagnóstico se confirma mediante estudios polisomnográficos. Insuficiencia respiratoria La insuficiencia respiratoria (IR) viene defi- 12. Clasificación de la nida por la existencia de un valor de PaO2 infe- rior a 60 mmHg y de PaCO2 igual o superior a EPOC Tabla 12. Clasificación de la gravedad La clasificación de la EPOC nos permite conocer la de la EPOC según FEV1 (SEPAR) gravedad el pronóstico y el tratamiento. Esta clasifica- ción en las distintas guías y normativas viene determi- GRADO FEV1% nada por los valores del FEV1 expresado como porcen- taje de su valor teórico. En la tablas 12, 13 y 14 se reco- Leve 80-60 gen la clasificación de la Sociedad Española de Moderada 59-40 Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), la de la última actualización de GOLD y la conjunta de la European Grave < 40 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 15
  16. 16. 02 EPOC 12/7/05 13:12 Página 16 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 13. Clasificación de gravedad de la EPOC (GOLD, actualización 2003) GRADO FEV1/FVC FEV1 OTROS FACTORES O (En riesgo) > 70% > 80% Síntomas crónicos (tos, expectoración) I (Leve) < 70% > 80% Con o sin síntomas crónicos II (Moderada) < 70% 50-80% Con o sin síntomas crónicos III (Severa) < 70% 30-50% Con o sin síntomas crónicos IV (Muy severa) < 70% < 30% o < 50% Más insuficiencia respiratoria Fuente: www.copdgold.com Tabla 14. Clasificación espirométrica de la EPOC (ATS/ERS 2004) GRAVEDAD FEV1/FVC POSTBRONCODILATADOR FEV1 % PRED En riesgo > 0,7 > 80 EPOC leve < 0,7 > 80 EPOC moderado < 0,7 50-80 EPOC severo < 0,7 30-50 EPOC muy severo < 0,7 < 30 50 mmHg, en situación de reposo, a nivel del mar y res- la enfermedad. Se define como la situación pirando aire ambiente. La IR aparece en las etapas más de empeoramiento mantenido del paciente avanzadas en la historia natural de la enfermedad. En un con EPOC en su situación basal de disnea, tos primer estadio sólo existirá una hipoxemia durante el ejer- y/o expectoración, más allá de la variabilidad cicio; a medida que la enfermedad progresa aparece la diaria, que requiere un cambio del tratamien- insuficiencia respiratoria crónica. La hipercapnia da lugar a to habitual (consenso ATS-ERS). El 75% de las una acidosis respiratoria compensada, manifestada en la agudizaciones de la EPOC son de causa infec- gasometría arterial por pH normal y bicarbonato alto. ciosa, de ellas las tres cuarta partes la etiolo- Cuando en este estado ocurre una exacerbación de la gía es bacteriana y en el resto la causa es fun- EPOC se entra generalmente en la situación de insuficien- damentalmente vírica. En las exacerbaciones cia respiratoria crónica agudizada que se refleja en la el germen más frecuente aislado es el H. gasometría por un empeoramiento de la hipoxemia y de influenzae seguido por el S. pneumoniae y la la hipercapnia, un pH bajo, persistiendo el bicarbonato M. catarrhalis. alto. Hay una serie de síntomas y signos que nos infor- man de la gravedad de la IR como los debidos a la hipoxemia (cianosis y taquicardia) y/o la hipercapnia 14. Tratamiento (cefalea, somnolencia, desorientación, sudoración, hipertensión arterial) Los objetivos del tratamiento de la EPOC vienen reflejados en la tabla 15. El tratamiento de la EPOC, aceptado por Cor pulmonale las recomendaciones SEPAR y GOLD, ATS/ERS El cor pulmonale se define como la hipertrofia y/o y NICE, debe plantearse de forma escalonada, dilatación del ventrículo derecho secundario a trastornos según el grado de gravedad funcional y la sin- de los pulmones, del fuelle torácico o del control de la tomatología, así como la respuesta obtenida respiración. Se manifiesta por los signos de insuficiencia en cada nivel de tratamiento. Se debe comen- ventricular derecha, y de la insuficiencia respiratoria. Hay zar con la intervención en tabaquismo si el unos criterios electrocardiográficos, que son poco sensi- paciente aún persiste en el hábito o como bles, pero sí específicos y predictores de mortalidad: intervención de refuerzo. Desviación a la derecha del QRS, onda P > 0,20 mV y patrón S1 S2 S3. Exacerbación de la EPOC Es una de las complicaciones más frecuente de la EPOC su incidencia es de una a tres exacerbaciones por paciente y año, estando en correlación con el estadio de 16
  17. 17. 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 17 EPOC Tabla 15. Objetivos del tratamiento de la EPOC (GOLD 2001) • Prevenir la progresión de la enfermedad • Aliviar los síntomas • Aumentar la tolerancia al ejercicio • Mejorar el estado de salud • Prevenir y tratar las complicaciones • Prevenir y tratar las exacerbaciones • Reducir la mortalidad Tabla 16. Tratamiento escalonado de la EPOC (GOLD 2003) GRADO DE LA O: EN RIESGO I: LIGERA II: MODERADA III: GRAVE IV: MUY GRAVE EPOC Evitar factores de riesgo. Vacuna antigripal Agonistas β-2 a demanda Uno o más Broncodilatadores de acción prolongada de forma regular Rehabilitación Añadir GI, si exacerbaciones repetidas Oxigenoterapia Valorar tratamiento quirúrgico 15. Intervención en Todas las guías en tabaquismo reco- miendan la asociación de ayudas farmacoló- tabaquismo gicas en el abordaje terapéutico del fuma- dor. Entre la terapia de sustitución con nico- tina (TSN) disponemos actualmente en el El abandono del hábito tabáquico es la intervención mercado de chicles de nicotina, comprimi- más importante y efectiva para evitar el riesgo de des- dos para chupar, spray nasal de nicotina y arrollar la EPOC y detener la progresión de la enfermedad parches transdérmicos. Como fármaco no ya establecida, por lo que debe ser la primera medida nicotínico está el bupropión. terapéutica en todos los pacientes con EPOC. El dejar de Se deben fijar visitas de seguimiento en fumar frena la evolución de la EPOC, sea cual sea la fase los que se evalúa el proceso de deshabitua- de evolución de la enfermedad; hay dos formas de abor- ción tabáquica. Hay evidencia de que los daje del tabaquismo: intervención mínima y el tratamien- controles de seguimiento aumentan la efica- to especializado. La intervención mínima es la realización cia del consejo. de un consejo antitabaco, acompañado de la entrega de En un fumador con EPOC el consejo médi- documentación escrita, apoyo psicológico y seguimiento; co debe ser contundente y apoyándose en la cuando se hace de forma sistemática sea cual fuese el patología que presenta, se le instará a dejar el motivo de consulta del paciente, se entiende entonces tabaco para así mejorar sus estado de salud, como intervención mínima sistematizada en tabaquismo. ofreciéndole ayuda y seguimiento frecuentes. Ésta se basa en una serie de etapas que son: El abordaje del tratamiento del tabaquismo 1. Identificación del fumador 2. Consejo 3. debe ser personalizado, según las característi- Disponibilidad 4. Ayuda 5. Seguimiento cas de cada individuo. La intervención para ayudar al paciente a dejar de fumar consta de los siguientes apartados: 1. Establecimiento y preparación de la fecha para dejar de fumar 2. Proporcionar material de autoayuda (folletos informativos, guías) 3. Enseñar técnicas conductuales 4. Valorar el tratamiento farmacológico adecuado SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 17
  18. 18. 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 18 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Anticolinérgicos 16. Tratamiento farmacoló- Son fármacos consolidados en el trata- gico de la EPOC miento de la EPOC que actúan inhibiendo la broncoconstricción vagal. Bromuro de ipratropio es el anticolinérgico Broncodilatadores de acción corta (2 inhalaciones, 4 veces al día) Los broncodilatadores (BD) administrados de forma utilizado hasta ahora como fármaco de prime- inhalada son el pilar básico en el tratamiento de la ra elección en el tratamiento de la EPOC. EPOC en todas las Recomendaciones y Guías sobre la Bromuro de tiotropio es, en la actuali- EPOC. Su empleo está justificado porque mejoran los dad, el anticolinérgico de acción prolongada síntomas, la tolerancia al ejercicio, el estado de salud (duración de acción:32 horas), que con una y número de exacerbaciones. Aunque no consigan una toma al día consigue un efecto broncodila- variación importante en el descenso progresivo del tador mayor y más sostenido, una mejoría FEV1, si modifican la mecánica pulmonar mejorando la de la disnea y de la calidad de vida, así hiperinsuflación pulmonar con una reducción del volu- como una reducción mayor en el número de men residual y un aumento de la capacidad inspirato- exacerbaciones en comparación con ipratro- ria. En la tabla 16 se describen los BD existentes en pio. Estudios recientes también demuestran nuestro país y sus características: que reducen la hiperinsuflación dinámica. Dada su eficacia y cómoda posología, bro- ß-2 adrenérgicos muro de tiotropio constituye la primera Los agonistas adrenérgicos ß-2 de acción corta (sal- opción terapéutica en el tratamiento de butamol, terbutalina, fenoterol) tienen una duración mantenimiento de la EPOC. del efecto que oscila entre las 4-6 horas. Están indica- El efecto secundario a destacar de los anti- dos como tratamiento sintomático a demanda. colinérgicos es la sequedad de boca que se Los agonistas adrenérgicos ß-2 de acción larga trata de un efecto de clase terapéutica, y que (sameterol y formoterol), tienen una efectividad igual a desaparece con el uso continuado. los de acción corta pero con una duración mayor de la acción (unas 12 horas). Existe clara evidencia que mejo- Teofilinas ran los síntomas, la capacidad de ejercicio y la calidad de Las teofilinas tienen un efecto broncodi- vida. Están indicados cuando los síntomas son ya persis- latador menor que los agonistas β-2 y antico- tentes, solos o asociados a anticolinérgicos. Los efectos linérgicos. Han quedando como tratamiento secundarios de los ß-adrenérgicos son el temblor, y a de segunda línea en la EPOC, al presentar fre- dosis altas la hipopotasemia y arritmias. cuentes efectos secundarios (náuseas, vómi- tos, arritmias, temblor) e interacciones farma- cológicas. Su empleo es mediante la fórmula Tabla 17. Dosis, pauta de prescripción y forma de administración de los broncodilatadores inhalados DOSIS INICIO DURACIÓN DE FÁRMACO PRESENTACIÓN DOSIS MÁXIMA MEDIA/INTERVALO DE ACCIÓN ACCIÓN β-2 adrenérgicos MDI: 100 mcg/inh 200 mcg/4-6 h Salbutamol 1600 mcg/día 40-50 seg. 3-6 h NL: 100 mcg/inh 200 mcg/4-6 h MDI: 250 mg/inh 500 mcg/4-6 h Terbutalina 6000 mcg/día 40-50 seg. 3-6 h TH: 500 mg/inh 500 mcg/4-6 h MDI: 25 mcg/inh 50 mcg/12 h Salmeterol 200 mcg/día 18 min 12 h AH: 50 mcg/inh 50 mcg/12 h MDI: 12,5 mcg/inh 12,5 mcg/12 h Formoterol TH: 9,0 mcg/inh 12,5 mcg/12 h 48 mcg/día 1-3 min 12 h AL: 12,5 mcg/inh 12,5 mcg/12 h Anticolinérgicos Bromuro de MDI: 20 mcg/inh 20-40 mcg/6-8 h 320 mcg/día 15 min 4-8 h ipratropio CI: 40 mcg/inh Bromuro de HH: 18 mcg/inh 18 mcg/24 h 18 mcg/24 h 15 min 32 h tiotropio MDI: inhalador de cartucho presurizado NL: novolizer TH: turbuhaler AH: accuhaler AL: aerolizer CI: cápsulas inhaladas HH: handihaler 18
  19. 19. 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 19 EPOC de liberación sostenida asociadas a los otros broncodila- cada en el paciente EPOC al disminuir la tadores cuando no hay mejoría de la sintomatología. morbimortalidad durante las epidemias. La vacuna antineumocócica, aunque se Glucocorticoides recomienda para prevenir la neumonía neu- Aunque la EPOC es una enfermedad inflamatoria mocócica, no hay evidencia en la prevención crónica su tratamiento con corticoides es tema contro- de exacerbaciones. vertido. Hay estudios que demuestran que con los cor- Tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitrip- ticoides inhalados (CI) en la EPOC hay mejoría de la sina. Está indicado en pacientes jóvenes con calidad de vida, de los síntomas y una disminución de enfisema y niveles bajos de alfa-1-antitripsina. las exacerbaciones; sin embargo no han demostrado Los mucoloticos no se recomiendan de que frenen la progresión de la enfermedad. forma generalizada, pueden ser de ayuda en Las guías clínicas sobre la EPOC recomiendan su indi- pacientes con esputo viscoso. cación en los casos de la EPOC grave con exacerbaciones Se debate que los antioxidantes como la frecuentes que precisen tratamiento con corticoides ora- N-acetilcisteina pueden reducir el número de les o antibióticos o cuando el ensayo terapéutico ha sido exacerbaciones en pacientes con EPOC leve y favorable, o hay respuesta broncodilatadora positiva. Los moderada. Un estudio reciente multicéntrico efectos secundarios de los CI en la EPOC son leves, concluye que la N-acetylcisteina es inefectiva dependiente de la dosis y el tipo de corticoide. para la prevención del deterioro de la función Los corticoides orales no están indicados en el tra- pulmonar y de las exacerbaciones. tamiento a largo plazo del paciente con EPOC por sus Los antitusivos y narcóticos están con- efectos secundarios (osteoporosis, cataratas, miopa- traindicados en el tratamiento de la EPOC tía). Cada vez hay más evidencias que el ensayo tera- estable, aunque los opioides pueden tener péutico con corticoides orales –30-40 mg de predniso- su indicación en el contexto de los cuidados na 2 ó 3 semanas–, tiene escaso valor predictivo para paliativos. la respuesta posterior con corticoides inhalados. Parece más conveniente hacer la prueba con los corti- coides inhalados durante 6 a 12 semanas. Si hay evi- dencia del beneficio de la utilización de corticoides sis- 17. Tratamiento no témicos en las exacerbaciones de la EPOC al conseguir una mejoría más rápida de la función pulmonar y dis- farmacológico minución del tiempo de hospitalización. Rehabilitación Terapia combinada Los programas de rehabilitación aunque La combinación de un anticolinérgico y un β-2 ago- no modifican la supervivencia sí mejoran la nista ha mostrado ser superior al empleo aislado de disnea, la tolerancia al ejercicio y la calidad cualquiera de ellos. La combinación de adrenérgicos β- de vida (tabla 17). Están indicados en pacien- 2 de acción larga y corticoides inhalados aunque ha tes con EPOC moderada o grave, que están motivo de debate, estudios recientes demuestran la sintomáticos a pesar del tratamiento farmaco- mejoría de la función pulmonar, síntomas, número de lógico. Son programas multidisciplinarios que exacerbaciones y calidad de vida con la terapia combi- se inician en el hospital y se continúan de nada budesonida-formoterol o fluticasona-salmeterol forma ambulatoria. Deben ser individualiza- en comparación con dichos fármacos de forma separa- dos e incluir una variedad de intervenciones da. Esta asociación está indicada en pacientes EPOC (tabla 19). Aunque los programas más efica- con un FEV1< 50% del teórico. ces serán los que contengan todas las facetas comentados, en todo paciente con EPOC y Otros tratamientos farmacológicos desde el ámbito de la Atención Primaria se pueden obtener resultados favorable combi- La vacuna antigripal con virus inactivados está indi- Tabla 18 . Evidencias de la rehabilitación pulmonar • Mejoran la tolerancia al ejercicio (A) • Mejoran la disnea (A) • Mejoran la calidad de vida (A) • Reduce el número de hospitalizaciones (A) • Reduce ansiedad y depresión (A) • Disminuye la utilización de servicios sanitarios (B) Fuente: GOLD SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 19
  20. 20. 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 20 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 19. Intervenciones de un programa de rehabiltación Evaluación Tratamiento farmacológico V. psicosocial Educación Rehabilitación Nutrición Oxigenoterapia Ventilación mecánica domiciliaria Fisioterapia entrenamiento Tabla 20. Contenidos de un programa de educación en la EPOC • Conocimientos sobre el pulmón y la respiración • Conocimientos sobre las enfermedades respiratorias crónicas más comunes • Conocimientos sobre los factores de riesgo y hábitos que empeoran su estado • Conocimientos y adiestramiento en: - Tratamiento farmacológico - Técnica inhalatoria - Oxigenoterapia - Ventilación domiciliaria • Conocimientos de las técnicas de ahorro de energía, de relajación y de control de la disnea • Conocimientos de los recursos de la comunidad nando una buena educación y la práctica de ejercicio de recomendada en todas las guías clínicas. una forma regular. Existe una gran variedad de sistemas de inhalación y diversas normativas sobre su Educación manejo e indicaciones. El paciente debe CONOCER la enfermedad que padece, aprender las habilidades sobre el manejo del Oxigenoterapia crónica domici- tratamiento y adoptar una actitud participativa para liaria afrontar la enfermedad. Los programas de educación La oxigenoterapia crónica domiciliaria tienen que estar dirigidos al paciente y también a la (OCD) es la única medida terapéutica apar- familia, deben ser individualizados con unos conteni- te de la supresión tabáquica que ha demos- dos como los que recoge la tabla 20. trado mejorar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes EPOC con insuficiencia Cumplimentación de la técnica inhala- respiratoria crónica. El objetivo de la OCD toria es mantener una PaO2 mayor de 60 mmHg, que se corresponde con una saturación de Uno de los objetivos de la rehabilitación dentro de oxígeno aproximada del 90%. Con esta la educación sanitaria es el cumplimiento terapéutico. medida terapéutica se consigue prevenir la Una forma de falta de cumplimiento no intencionado policitemia, la hipertensión pulmonar, una es la utilización incorrecta de los inhaladores, prácti- mejoría de la capacidad de ejercicio, de las ca muy habitual de los enfermos respiratorios, según condiciones neuropsicológicas y disminu- múltiples estudios. Una buena cumplimentación de la ción de los ingresos hospitalarios. La indica- medicación inhalada en la EPOC se observa entre el ción de la OCD procede tras la realización 40 y el 77% de los pacientes. En la actualidad la vía de una gasometría arterial, estando el inhalatoria es la forma más generalizada de adminis- paciente en situación estable y con un tra- tración de los medicamentos básicos –broncodilata- tamiento correcto (tablas 21, 22 y 23). La dores y corticoides– en el tratamiento de la EPOC y la pulsioximetría no sustituye a la gasometría 20
  21. 21. 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 21 EPOC Tabla 21. Indicaciones de la oxigenoterapia Tabla 23. Manejo de la OCD domiciliaria (OCD) • Pacientes con una PaO2 basal < 55 mmHg • Requisitos básicos para la prescripción: - Situación estable los últimos tres • Pacientes con una PaO2 basal entre meses 55 y 59 mmHg con alguno de estos criterios: - Tratamiento médico correcto - Hipertensión pulmonar - Abstención del hábito tabáquico - Hematocrito > 55% • Dosis: 1-2 l/m con gafas nasales - Insuficiencia cardíaca congestiva Tiempo: 15 horas como mínimo, - Presencia de cor pulmonale incluyendo las nocturnas - Trastornos del ritmo cardíaco - Reducción del intelecto • Formas de suministro: - Bombonas de presión - Concentrador de oxígeno Tabla 22. Contraindicaciones de la oxigenoterapia - Oxígeno líquido domiciliaria (OCD) • Tabaquismo activo 18. Tratamiento • Falta de apoyo familiar/ vivienda inadecuada • Alcoholismo escalonado de la • Rechazo del paciente EPOC a la hora de prescribir la OCD, es sólo orientativa y la Es aceptado por las recomendaciones descarta a partir de valores del 93%. SEPAR y GOLD que el tratamiento farmaco- lógico de la EPOC debe plantearse de forma Ventilación mecánica no invasiva escalonada, según el grado de gravedad y La ventilación mecánica no invasiva tiene indica- la sintomatología, Las diferencias entre las ción como tratamiento hospitalario en algunos casos recomendaciones SEPAR y GOLD son esca- de descompensación de la EPOC. En la actualidad no sas, aunque hay que destacar que en la últi- hay evidencias para poder usar la ventilación mecánica ma actualización de la GOLD se hace una de forma continuada en el paciente con EPOC estable. recomendación expresa de los β-2 de acción prolongada, tiotropio, corticoides inhalados Tratamientos quirúrgicos y sus combinaciones (tablas 16 y 24). En la En pacientes graves que no mejoren con el trata- tabla 25 se exponen unos puntos clave de miento médico óptimo, pueden beneficiarse de los evidencia científica recogidos de las reco- siguientes tratamientos quirúrgicos: trasplante pulmo- mendaciones GOLD en el tratamiento de la nar, bullectomía, cirugía de reducción de volumen. EPOC estable. EPOC leve En este nivel de la enfermedad no hay síntomas o son escasos. El tratamiento se basa en los broncodilatadores de acción corta a demanda y a la intervención en tabaquis- mo. La actuación para la cesación en el hábi- to tabáquico y la vacunación antigripal se rea- lizará en todos los grados de la EPOC. EPOC moderada En este nivel ya los síntomas son fre- cuentes y progresivos. Se precisa tratamien- to farmacológico para el control de los sínto- mas, sobre, todo para la disnea. Hay que prescribir broncodilatadores de forma pauta- da. Se puede empezar con bromuro de tio- tropio y añadir β-2 adrenérgicos de acción prolongada si no hay control de los sínto- mas. Si no hay mejoría se valorará la intro- ducción de corticoides inhalados y también de teofilinas si procediera. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 21

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